NGHIÊN cứu sáu THANG điểm mới (GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI, DYNAMIC TIMI, ZWOLLE) và KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG sớm của các THANG điểm TRÊN ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MỸ HẢO

NGHIÊN CỨU SÁU THANG ĐIỂM MỚI
(GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI, DYNAMIC TIMI,
ZWOLLE) VÀ KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG SỚM CỦA
CÁC THANG ĐIỂM TRÊN Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MỸ HẢO

NGHIÊN CỨU SÁU THANG ĐIỂM MỚI
(GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI, DYNAMIC TIMI,
ZWOLLE) VÀ KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG SỚM CỦA
CÁC THANG ĐIỂM TRÊN Ở BỆNH NHÂN

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành: .........
Mã số: ...........
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

Dd

: Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds

: Đường kính thất trái cuối tâm thu

ĐM

: Động mạch

ĐMLTTr

: Động mạch liên thất trước

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

EF

: Phân số tống máu thất trái

FS

: Chỉ số co ngắn cơ tim

GRACE

: Global Registry of Acute Coronary Events
(Biến cố động mạch vành cấp theo sổ bộ toàn cầu

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HCVC

: Hội chứng vành cấp

Hs- CRP

: High- sensibility C – reactive protein
(Protein phản ứng C độ nhạy cao)

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NYHA

: New Yord Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York)

PAMI

: Primary Angioplasty in Myocardial Infartion trials
(can thiệp động mạch vành nguyên phát thì đầu ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp)

THA

: Tăng huyết áp

TIMI

: Thrombosis In Myocardial Infartion

(Huyết khối trong nhồi máu cơ tim)


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả
của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài [1]. Nhồi máu cơ tim là một vấn đề sức
khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu ở các nước công nghiệp phát triển.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 1998 có khoảng 7 triệu người chết vì
NMCT cấp trên toàn thế giới. Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một
người mắc một biến cố liên quan tới bệnh lý động mạch vành, cứ mỗi phút
lại có một người tử vong vì bệnh động mạch vành. Hàng năm, có khoảng 1
triệu BN phải nhập viện vì NMCT cấp và có 220.000 người tử vong do
NMCT cấp [2].
Tại Việt Nam, với sự phát triển của kinh tế xã hội mô hình bệnh tật cũng
thay đổi, trong đó là sự gia tăng của các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp,
rối loạn lipid máu, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim... Theo thống kê của
Phạm Gia Khải và cộng sự tại Viện Tim mạch quốc gia, tần suất bệnh tim
thiếu máu cục bộ (trong đó có NMCT cấp) là 3.42% năm 1994 đã tăng lên
nhanh chóng đến 9.5% năm 1999 [3]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1991 –
9/1999, Lê Thị Thanh Thái và cộng sự đã thấy có 1160 bệnh nhân nhập viện

vì NMCT, chiếm 6.8% số bệnh nhân nhập viện [4]. Mặc dù có nhiều tiến bộ
trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh
nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe doạ tính
mạng người bệnh, vì thế có tỷ lệ tử vong cao [5], [6].
Có nhiều phương pháp giúp đánh giá, tiên lượng cũng như theo dõi bệnh
nhân NMCT cấp, trong đó siêu âm tim, một thăm dò không chảy máu, giúp
đánh giá chức năng tưới máu cơ tim và xác định vị trí tổn thương của ĐMV với
độ nhậy và độ đặc hiệu khá cao [7]. Can thiệp qua đường ống thông (nong và
đặt stent) đã trở thành một thủ thuật điều trị thường quy, an toàn và có hiệu quả


7

cho bệnh lý động mạch vành). Tuy nhiên kĩ thuật chảy máu này vẫn chứa đựng
một nguy cơ biến chứng nhất định trong khi nằm viện cũng như trong giai đoạn
sớm. Hơn nữa, việc tiên lượng bệnh nhân NMCT cũng đóng vai trò rất quan
trọng, vì đây là yếu tố quyết định hướng xử trí, theo dõi bệnh, cũng là cơ sở để
giải thích cho người nhà bệnh nhân. Một số thang điểm đã được xây dựng để
tiên lượng nguy cơ tử vong cũng như biến cố lớn khác trên những bệnh nhân
hội chúng động mạch vành cấp nhằm xây dựng những chiến lược điều trị cũng
như tiên lượng tốt nhất như các thang điểm: GRACE, CADILLAC, PAMI,
TIMI, Dynamic TIMI, ZWOLLE. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử
dụng sáu thang điểm trên để tiên lượng biến cố sớm trong 30 ngày ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp, chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
tìm hiểu về các yếu tố tiên lượng trong nhồi máu cơ tim cấp để việc điều trị,
chăm sóc, theo dõi và dự hậu tốt hơn với hai mục tiêu sau:
1. Đặc điểm sáu thang điểm mới (GRACE, CADILLAC, PAMI, TIMI,

Dynamic TIMI, ZWOLLE) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp điều
trị tại viện tim mạch Việt Nam.

2. Mối liên quan giữa sáu thang điểm trên với biến cố sớm trong 30

ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim
1.1.1. Định nghĩa
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả
của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài [1].
1.1.2. Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim trên thế giới và Việt Nam
1.1.2.1. Trên thế giới
Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có một người mắc một biến cố liên
quan tới bệnh lý động mạch vành, cứ mỗi phút lại có một người tử vong vì
bệnh động mạch vành. Hàng năm, có khoảng 1 triệu BN phải nhập viện vì
NMCT cấp và có 220.000 người tử vong do NMCT cấp. Trong vòng 6 năm kể
từ khi bị NMCT có 18% nam giới và 35% nữ giới bị NMCT tái phát; 7% nam
giới và 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới và 46% nữ giới tiến triển thành suy
tim [2].
Tại Anh, mỗi năm có khoảng 105.000 người tử vong do bệnh lý động
mạch vành [15].
1.1.2.2. Ở Việt Nam
Năm 1960 có 2 trường hợp NMCT được chẩn đoán. Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ năm 1991 đến năm 1995 thấy có 82 ca
NMCT vào nhập viện điều trị [7].
Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân trong 5 năm từ năm 2003 đến năm 2007
kết luận có 3.662 BN nhập viện Tim mạch Việt Nam vì NMCT [16].

Như vậy ở Việt Nam, số lượng BN bị NMCT cấp có xu hướng gia tăng
rất nhanh trong những năm gần đây và NMCT cấp đang trở thành vần đề thời
sự rất được quan tâm.


9

1.1.3. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành [17], [18]
1.1.3.1. Giải phẫu ĐMV
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim. Có hai động mạch vành
(ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là
những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm
mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một
cung lượng vành khá ổn định.
a. ĐMV trái
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV
trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ.
Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3
(thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh
chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên
ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân
thành những nhánh vách và nhánh chéo.
+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích
thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và
chia thành các nhánh nhỏ.
+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.
Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường
hợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn.
ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu
năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho

thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất
phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.
b. ĐMV phải: (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ
(ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của


10

tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái,
ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ
c. Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS:
Coronary Artery Surgery Study).
-

Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ.

-

Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai

-

Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.

-

Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS.
Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong

nghiên cứu này.
1.1.3.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế.
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào
bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn
kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp
dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim


11

co làm tăng áp xuất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng
dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong
thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới
thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ
tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ
oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí,
nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung

lượng vành.
1.1.4. Chẩn đoán NMCT cấp
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp:
Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [19]:
-

Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vành không
đỡ.

-

Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi
hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và / hoặc có biểu hiện
blốc nhánh trái mới hoàn toàn.

-

Tăng men tim CK ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thường.
1.1.4.2. Tiêu chuẩn mới chẩn đoán NMCT
Theo thời gian, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và sinh hóa phát
triển cho phép bác sỹ lâm sàng chẩn đoán được NMCT cấp ngay cả khi một
lượng nhỏ cơ tim bị hoại tử. Vì vậy, việc có một tiêu chuẩn chẩn đoán mới về
NMCT nhằm phục vụ cho việc thực hành lâm sàng, hệ thống chăm sóc sức
khỏe, các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ là rất cần thiết. Năm 2000, Hội Tim
mạch châu Âu (ESC – European Society of Cardiology) và Hội Tim mạch Mỹ
(ACC - American College of Cardiology) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới
về NMCT dựa trên 7 yếu tố: bệnh học, sinh hóa, điện tâm đồ, chẩn đoán hình


12

ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ và chính sách cộng đồng. Đến năm 2007,
Hội Tim mạch châu Âu, Hội Tim mạch Mỹ và Liên đoàn Tim mạch Thế giới
(WHF – World Heart Federation) đã thống nhất và đưa ra tiêu chuẩn chẩn
đoán NMCT cấp như sau: [20] Chẩn đoán NMCT khi bệnh nhân có một trong
các yếu tố sau:
1) Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là troponin) với ít

nhất một giá trị > 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng chứng thiếu
máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau:
-

Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim.

-

Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST mới biến
đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện).

-

Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.

-

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định sự chết của cơ tim là mới
hoặc có bất thường vận động vùng cơ tim.

2) Đột tử bao gồm ngừng tim, thường với triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim,

kèm theo sự mới chênh lên của ST hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện,
và/hoặc bằng chứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi
phẫu thuật tử thi nhưng tử vong xảy ra lúc lấy máu hoặc trước khi xuất hiện
các chỉ điểm tim trong máu.
3) Đối với can thiệp động mạch vành qua da, với bệnh nhân có trị số troponin cơ

bản bình thường, sự gia tăng chỉ điểm tim trên bách phân vị thứ 99 là một chỉ
điểm hoại tử cơ tim khi tiến hành can thiệp. Theo quy ước, sự gia tăng chỉ điểm
tim trên 3 lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên có thể xem như là NMCT liên
quan can thiệp. Một nhóm nhỏ liên quan đến thuyên tắc stent.
4) Đối với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ở bệnh nhân có trị số troponin bình

thường, sự gia tăng các chất chỉ điểm tim trên 5 lần bách phân vị thứ 99 giới
hạn trên kèm theo sóng Q bệnh lý mới xuất hiện hoặc blốc nhánh trái mới có


13

hoặc chụp mạch vành cho thấy tắc rõ động mạch vành mới hoặc cầu nối mới
hoặc chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất tính sống có tim thì có thể xác định
NMCT liên quan phẫu thuật cầu nối.
5) Các dấu chứng bệnh học cho thấy NMCT.

1.1.5. Đại cương về chụp và can thiệp động mạch vành qua da [3]
Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để
khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được
công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất. Can thiệp ĐMV
thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so
với thuốc tiêu sợi huyết. Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp:
-

Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV cấp
cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc
tiêu sợi huyết.

-

Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can thiệp
thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi
được điều trị thuốc tiêu sợi huyết.

-

Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV sớm
sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại.
Can thiệp ĐMV thì đầu.
Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điều trị
thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài tốt hơn ở nhóm bệnh
nhân được can thiệp ĐMV thì đầu.
Những thử nghiệm này cũng cho thấy ưu thế hơn hẳn của can thiệp ĐMV
trong khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng
chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.
Tỷ lệ thành công chung của nong ĐMV bằng bóng đạt khoảng 97%. Tuy
nhiên, hiệu quả nong bằng bóng đơn thuần bị hạn chế do tỷ lệ tái phát triệu
chứng thiếu máu khoảng 10-15%, tỷ lệ tắc lại sớm và tái hẹp muộn chiếm tới
31-45% các trường hợp.


14

Đặt stent trong ĐMV.
Đặt stent được áp dụng rộng rãi để cải thiện kết quả chụp mạch sau nong
bằng bóng đơn thuần và để duy trì kết quả lâu dài. Thử nghiệm ngẫu nhiên
Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) trên 900
bệnh nhân cho thấy stent Palmaz-Schatz bọc heparin có thể đặt thành công ở
99% trường hợp.
Không nên can thiệp ngay những ĐMV không liên quan đến vùng nhồi
máu mà nên can thiệp thì hai. Trong một nghiên cứu hồi cứu 439 bệnh nhân
NMCT cấp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày nếu
can thiệp cả ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu là 4,3% cao hơn so
với tỷ lệ 2,8% ở những bệnh nhân không can thiệp thêm mặc dù không có
khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 1 năm theo dõi.
1.1.6. Một số thang điểm đánh giá tổn thương mạch vành
1.1.6.1. Đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988
Bảng 1.1. Bảng đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988
Týp Đặc điểm tổn thương ĐMV
A

toàn, không có mặt của huyết khối, không phải lỗ vào,

C

ĐMV thành công

Hẹp ngắn < 10 mm, khu trú, lối vào dễ, không gập góc (<
450), viền mềm, không calci hoá, không phải tắc hoàn

B

Tỷ lệ can thiệp

Cao > 85%

không ở chỗ phân nhánh.
Hẹp hình ống (10 - 20 mm), lệch tâm, đoạn trước xoắn
vặn, ít hoặc vừa, gập góc vừa (45 - 90 0), viền không đều,

Trung bình (60 –

calci hoá vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3 tháng, hẹp

80%)

lỗ vào, chỗ phân nhánh, có mặt của huyết khối.
Hẹp dài >20 mm, đoạn đầu soắn vặn nhiều, gập góc
nhiều (>900), tắc hoàn toàn trên 3 tháng, không thể bảo
vệ nhánh phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối (vein graft)
bị thoái hoá

1.1.6.2. Thang điểm Leaman [21]

Thấp < 60%


15

Leaman score được dựa vào mức độ của đường kính đoạn hẹp trên cản
quang và mức độ dòng máu cung cấp cho thất trái của từng động mạch: trong
trường hợp hệ mạch vành ưu năng phải thì RCA cung cấp khoảng 16%, LCA
84% trong đó 66% của LAD và 33% của LCX. Như vậy LCX cung cấp máu

cho thất trái gấp 5 lần RCA (LAD 3,5 và LCX 1,5). Nếu ưu năng trái thì động
mạch vành phải không cung cấp máu cho thất trái. Do vậy động mạch vành trái
cung cấp 100% dòng máu cho thất trái. Sự cung cấp máu cho thất trái của RCA
được thay bằng LCX. Do vậy LAD cung cấp 58% (3,5) và LCX 42% trong
tổng dòng máu đến thất trái. Sử dụng nguyên tắc tương tự của sự cung cấp máu
cho thất trái của tất cả các đoạn mạch vành thành những yếu tố đo lường được:
1.6.3. Thang điểm SYNTAX
- Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 là sự tổng hợp của những
thang điểm trên do các chuyên gia tim mạch xây dựng nên [22].
 Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo SYNTAX
Chia động mạch vành thành 16 đoạn theo hình sau:

Động mạch vành ưu năng trái
Động mạch vành ưu năng phải
Hình 1.1: Hình ảnh động mạch vành ưu năng
Các bước chấm điểm theo theo SYNTAX


16

1. Xác định ưu năng phải hay ưu năng trái của hệ ĐMV
2. Số tổn thương
3. Những đoạn thuộc tổn thương
4. Tắc hoàn toàn
I. Số đoạn bị tắc
II. Thời gian tắc hoàn toàn (>3 tháng)
III. Tắc cụt
IV. Tuần hoàn bàng hệ
V. Đoạn đầu tiên qua chổ tắc nhìn thấy được
VI. Những nhánh bên nào thuộc tổn thương

5. Tổn thương tại chổ chia 3 (Trifurcations)
I. Số nhánh nhỏ tổn thương
6. Tổn thương chia đôi (Bifurcations)
I. Type
II. Góc của đoạn xa với nhánh bên < 70o
7. Tổn thương tại lổ (Aorto-ostial)
8. Tổn thương uốn khúc nặng
9. Tổn thương dài trên 20 mm
10. Canxi hoá nặng
11. Huyết khối
12. Tổn thương lan toả/ mạch nhỏ:
I. Số đoạn tổn thương lan toả và mạch nhỏ

Bảng 1.2. Hệ số tổn thương theo vị trí giải phẩu


17

Đoạn hẹp
1
2
3
4
16a
16b
16c
5
6
7
8

9
9a
10
10a
11
12
12a
12b
13
14
14a
14b
15

Ưu năng phải

RCA đoạn gốc
1
RCA đoạn giữa
1
RCA đoạn xa
1
Đoạn đi xuống phía sau
1
Nhánh sau bên từ ĐMV phải
0,5
Nhánh sau bên từ ĐMV phải
0,5
Nhánh sau bên từ ĐMV phải
0,5

Thân chung ĐMV trái
5
LAD đoạn gốc
3,5
LAD đoạn giữa
2,5
LAD đoạn xa
1
Đoạn 1 diagonal
1
đoạn 1 diagonal (a)
0,5
Đoạn 2 diagonal
0,5
Đoạn 2 diagonal a
0,5
Đoạn gốc ĐM mũ
1,5
Đoạn giữa/trước bên
1
Đoạn ở bờ a
1
Đoạn ở bờ b
1
Đoạn xa ĐM mủ
0,5
Đoạn sau bên trái
0,5
Đoạn sau bên trái a
0,5

Đoạn sau bên trái b
0,5
Đoạn xuống sau
0.
Bảng 1.3. Hệ số tổn thương theo tính chất

Ưu năng trái
0
0
0
0
0
0
0
6
3,5
2,5
1
1
0,5
0,5
0,5
2,5
1
1
1
1,5
1
1
1

1

Mức độ hẹp:
- Tắc toàn bộ
- Tắc có ý nghĩa (50-99%)
Tắc hoàn toàn:

x5
x2

Dài hơn 3 tháng hoặc không biết

+1

Đoạn tắc bị cụt

+1

Có cầu nối bàng hệ

+1

Đoạn đầu tiên nhìn thấy phía xa đoạn +1/cho một đoạn không nhìn
tắc hoàn toàn

thấy


18

Nhánh bên - Có, nhánh bên < 1,5 mm + 1
- Có, tất cả nhánh bên + 1
<&>1,5mm
Tổn thương đoạn chia 3:
- 1 đoạn tổn thương

+3

- 2 đoạn tổn thương

+4

- 3 đoạn tổn thương

+5

- 4 đoạn tổn thương
Tổn thương đoạn chia đôi:

+6

- Type A,B,C

+1

- Type D, E, F, G

+2

- Góc < 70 0

+1
Hẹp tại lổ (Aorto ostial stenosis)
+1
Tổn thương dài > 20 mm
+1
Canxi hoá nặng
+1
Cục huyết khối
+1
Tổn thương lan toả / mạch nhỏ
+1/ một đoạn
1.1.7. Một số yếu tổ ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim
1.1.7.1. Bệnh nhân lớn tuổi
Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim (24%), tổn
thương nhiều nhánh ĐMV (55%), không đạt được mức độ dòng chảy TIMI-3
(15%) sau can thiệp, dễ xuất hiện hiện tượng không có dòng chảy kéo dài
(13%) và có tỷ lệ bị các biến chứng tim mạch chính (MACE) sau 30 ngày cao
hơn (22%) (p ≤ 0,05) [23].
1.1.7.2. Giới nữ
Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao.
Nguyên nhân là do nữ giới thường bị NMCT ở độ tuổi lớn hơn và có nhiều
bệnh phối hợp hơn so với nam giới. Để làm rõ vai trò của can thiệp ĐMV ở
bệnh nhân nữ, 227 bệnh nhân nữ đã được đặt Stent trong thử nghiệm PAMI.


19

Kết quả cho thấy không hề có cải thiện về tỷ lệ tử vong hay các biến chứng.
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nữ cao gấp 5 lần so với nam giới (10% so với
2,4%) còn tỷ lệ các biến chứng nặng cũng gấp đôi (21% so với 10%). Như

vậy, ngay trong kỷ nguyên của Stent cho dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật,
bệnh nhân nữ bị NMCT cấp vẫn còn nguy cơ tử vong cao, NMCT lại hoặc
phải tái can thiệp [24].
1.1.7.3. Đái tháo đường
Bệnh nhân đái tháo đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng không
điển hình. Tỷ lệ tử vong trong viện ở bệnh nhân nam giới bị tiểu đường là
8,7% so với 5,8% ở bệnh nhân không bị tiểu đường, trong khi ở nữ tỷ lệ này
tương ứng là 24% so với 13%. Một nghiên cứu tiến cứu so sánh hai nhóm
bệnh nhân bị tiểu đường và không bị tiểu đường được điều trị nội khoa như
nhau (thuốc chẹn bêta giao cảm, ƯCMC, thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu
statin) và tỷ lệ mở thông ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết như nhau, nhưng tỷ
lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân bị tiểu đường vẫn gấp ba lần nhóm chứng [25].
1.1.7.4. Mức độ suy tim trên lâm sàng
Theo Killip và cộng sự, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái
trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại của Killip:
+ Độ 1 (không có ran ẩm ở đáy phổi; không có nhịp ngựa phi): tử vong 0-5%.
+ Độ 2 (có ran ẩm 2 đáy phổi hay có nhịp ngựa phi): tử vong 10-20%.
+ Độ 3 (có ran lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp): tử vong 35-45%.
+ Độ 4 (sốc tim): tử vong 85-95%.
Trong thử nghiệm SHOCK, sốc tim được chẩn đoán sớm sau khi khởi
phát NMCT cấp (trung bình 5-6 giờ) và có tới 60% là NMCT thành trước. Sau
30 ngày, tỷ lệ tử vong ở nhóm được tái tạo ĐMV (can thiệp ĐMV qua da hoặc
phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành) là 46% so với điều trị nội khoa là 56% (p =
0,11). Tuy nhiên, sau 6 tháng kết quả lần lượt là 50% so với 63% (p = 0,027) [25].


20

1.1.7.5. Chức năng thất trái trên siêu âm tim
Trừ các biến chứng về rối loạn nhịp nguy hiểm như nhanh thất, rung thất,

phần lớn tử vong do NMCT đều phụ thuộc vào phạm vi vùng cơ tim bị thiếu
máu và hoại tử. Rackley thấy có sự liên quan tuyến tính giữa các thông số đặc
hiệu của chức năng thất trái với sự xuất hiện các triệu chứng suy tim trên lâm
sàng như khó thở, sốc tim... [26].
Chức năng tâm thu thất trái, kể cả giai đoạn cấp cũng như di chứng đều
là yếu tố tiên lượng quan trọng về hoạt động chức năng cũng như tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân NMCT. Phân số tống máu (EF) và độ giãn thất trái (Vd
và Vs) là hai yếu tố tiên lượng quan trọng. Có sự tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ
tử vong và phân số tống máu, và với cùng một phân số tống máu thì thể tích
thất trái cuối tâm thu càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao [27].
Phương pháp Simpson được coi là thích hợp nhất để tính thể tích thất trái
(Vd và Vs), đặc biệt là trong NMCT, do có hiện tượng rối loạn vận động vùng
và biến dạng thất trái sau nhồi máu.
* Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF = 65 ± 5 %
* Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50 < EF ≤ 60%
* Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40 < EF ≤ 50%
* Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 30 < EF ≤ 40%
* Chức năng tâm thu thất trái giảm rất nặng EF ≤ 30%
1.1.7.6. Các tình trạng lâm sàng và xét nghiệm khác khi nhập viện
- Troponin: nồng độ troponin > 0,1 ng/dl được chứng minh có tương quan với
tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày và 1 năm ở BN NMCT cấp [28].
- Số lượng bạch cầu trong máu khi nhập viện >15 G/l: trong nghiên cứu TIMI
10 A, B các BN có bạch cầu máu > 15G/l có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm còn
lại (10,4% so với 4,9%) [29].
- Rối loạn nhịp tim như rung nhĩ, tim nhanh thất, rung thất trong vòng 24 đến


21

48 giờ đầu: sự xuất hiện của các rối loạn nhịp tim này gợi ý tiên lượng xấu

cho BN [30].
1.2. Tổng quan về các yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp và các thang điểm đánh giá nguy cơ
1.2.1. Các yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
1.2.1.1. Các yếu tố lâm sàng: phân độ killip, huyết áp tâm thu, tuổi, giới, nhịp
tim nhanh hoặc rối loạn nhịp tim.
1.2.1.2. Các yếu tố cận lâm sàng
1.2.2. Các thang điểm đánh giá nguy cơ
Trước những năm 1990, nghiên cứu GUSTO-Iib khảo sát ở 12.142
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp: trong số bệnh nhân nhồi máu cơ tim
ST chênh lên có 11% nong mạch vành, và ở nhóm NMCT ST không chênh
lên và đau thắt ngực không ổn định được chụp mạch vành và tái tưới máu
chiếm 57 và 34%. Tần suât tử vong ở ba nhóm trong 30 ngày lần lượt là:
6,1%; 5,6% và 2,4%
Bên cạnh đó, trong khảo sát 10.000 bệnh nhân HC ĐMV cấp ở103 bệnh
viện của 25 quốc gia Châu Âu cho thấy: tỉ lệ tử vong bệnh viện ở nhóm
NMCT có ST chênh lên cao hơn nhóm NMCT cấp ST không chênh lên tương
ứng 14% và 12%, và tử vong trong 30 ngày là 11% và 7,4%
Từ đó, các nghiên cứu lớn đã xây dựng các thang điểm để tiên lượng
nguy cơ tử vong trên những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nhằm xây
dựng những chiến lược điều trị tốt nhất
1.2.2.1. Thang điểm nguy cơ GRACE
Thang điểm nguy cơ GRACE được dựa trên thử nghiệm lớn gồm 11.389
bệnh nhân HC ĐMV cấp. Mô hình này được chứng minh trong thử nghiệm
GRACE và GUSTO-IIb, cũng như các thử nghiệm lớn ở Canada và Bồ Đào Nha


22

Có 8 yếu tố được sử dụng trong thang điểm nguy cơ GRACE: Lớn tuổi,

phân độ Killip, huyết áp tâm thu, biến đổi đoạn ST-T, ngưng tim lúc nằm
viện, tăng creatinin huyết thanh, tăng men tim và nhịp tim.
1.2.2.2. Chỉ số nguy cơ CADILLAC
Mô hình nguy cơ can thiệp động mạch vành qua da được xuất phát từ
thử nghiệm CADILLAC ở 2082 bệnh nhân trong nghiên cứu so sánh
abciximab hoặc placebo và đặt stent hoặc nong ĐMV qua da và được đánh
giá qua dữ liệu 900 bệnh nhân trong thử nghiệm Stent- PAMI.
Thang điểm nguy cơ CADILLAC bao gồm 7 yếu tố và được chia thành
3 nhóm nguy cơ (thấp, vừa, nặng): EF<, Killip, suy thận, TIMI sau can PCI 02, tuổi > 65, thiếu máu, tổn thương ba thân ĐMV
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu và trong năm đầu
cao dần theo nhóm nguy cơ
1.2.2.3. Thang điểm nguy cơ PAMI
Qua nghiên cứu 3.252 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
được can thiệp ĐMV qua da trong thử nghiệm PAMI, thang điểm này có liên
quan chặt chẽ với tình trạng tử vong bệnh viện, 1 tháng, 6 tháng và 1 năm. Từ
điểm 0 điểm đến PAMI ≥9, nguy cơ tử vong trong 6 tháng tăng dần đến 33 lần
(p<0,0001).
Thang điểm PAMI bao gồm 5 yếu tố: Tuổi, độ Killip, nhịp tim, đái tháo
đường, nhồi máu cơ tim vùng trước hay block nhánh T
1.2.2.4. Thang điểm nguy cơ Zwolle
Chỉ số nguy cơ Zwolle dựa trên dữ liệu của 1791 BN NMCT ST chênh lên
điều trị nong ĐMV qua da ở Zwolle, Hà Lan từ năm 1994-2001. Tất cả bệnh
nhân được điều trị aspirin và heparin, 50% có đặt stent ĐMV và wafarin hoặc
ticlopidine (trước 1996) hay clopidogrel (sau 1996). Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
đầu là 3,6%. Một số yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa tiên lượng tử vong trong


23

30 ngày được thiết lập trong chỉ số nguy cơ Zwolle bao gồm: độ Killip, phân độ

dòng chảy TIMI sau can thiệp mạch qua da, tuổi, số ĐMV bị tổn thương, vị trí
nhồi máu, và thời gian thiếu máu, nhồi máu cơ tim vùng trước.
Dựa vào chỉ số nguy cơ Zwolle, hơn 2/3 bệnh nhân được can thiệp ĐMV
qua da có nguy cơ thấp. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này là 0.1% trong 2
ngày và 0.2% trong 2-10 ngày sau NMCT. Từ đó đưa ra kiến nghị: những
bệnh nhân nào có chỉ số nguy cơ Zwolle thấp có thể xuất viện sớm một cách
an toàn (48h sau can thiệp)
1.2.2.5. Thang điểm nguy cơ TIMI
Ban đầu chỉ số nguy cơ TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7
yếu tố đánh giá dành cho NMCT không ST chênh lên
Chỉ số này được đánh giá trong thử nghiệm TIMI 11B và nghiên cứu
ESSENCE gồm 2 nhóm điều trị bằng heparin không phân đoạn và
enoxaparin. Sau đóm dựa trên thử nghiệm In-TIMI tiến hành ở 15.000 bệnh
nhân, Morrow DA và cộng sự đưa ra chỉ số TIMI để tiên lượng tử vong trong
30 ngày và 1 năm cho những bệnh nhân NMCT có ST chênh lên.
Chỉ số TIMI có giá trị tiên lượng ngắn hạn và cả dài hạn: càng nhiều chỉ
số nguy cơ TIMI thì tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và sau 1 năm càng cao
Thang điểm nguy cơ TIMI đối với NMCT ST chênh lên bao gồm: tuổi,
huyết áp tâm thu, nhịp tim, độ Killip, ST chênh lên thành trước hay block
nhánh T, tiền sử đái tháo đường, THA, ĐTN, cân nặng, thời gian từ lúc khởi
phát triệu chứng cho đến khi được tái thông mạch vành
Điểm TIMI càng cao thì tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim trong 30
ngày và sau 1 năm ở BN HC ĐMV cấp không có ST chênh lên càng cao
1.2.2.6. Thang điểm nguy cơ Dynamic TIMI
Thang điểm nguy cơ TIMI động này được bắt nguồn từ thang điểm nguy
cơ TIMI cổ điển. Các biến số mới thêm vào bao gồm chủ yếu những biến cố


24

xảy ra trong quá trình nằm viện: rối loạn nhịp tim, chảy máu nặng, đột quỵ,
suy tim ứ huyết, thiếu máu cục bộ tái phát, suy thận
Thang điểm này có giá trị dự báo, tiên lượng tử vong trong năm đầu của
NMCT ST chênh lên từ lúc xuất viện và có thể dùng để theo dõi khi bệnh
nhân xuất viện như một công cụ lâm sàng hữu ích.
Bằng cách tổng hợp các sự kiện trong khi nằm viện, nó có thể xác định
nguy cơ biến cố xảy ra lúc xuất viện cũng như đưa ra chiến lược điều trị lâu
dài tốt hơn


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng trong nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các bệnh nhân được chẩn
đoán NMCT cấp ST chênh lên vào điều trị nội trú tại viện Tim Mạch Quốc
gia Việt Nam theo trình tự thời gian và đã được can thiệp động mạch vành
trong thời gian từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch quốc gia
Việt nam trong thời gian từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018 được
chẩn đoán xác định NMCT cấp (có ST chênh lên) theo tiêu chuẩn năm 2012
bao gồm:
-

Bối cảnh lâm sàng thiếu máu cơ tim

-

Có tăng/ giảm dấu ấn sinh học (Troponin) trên ngưỡng kèm theo một trong
các biểu hiện:
o Triệu chứng lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực

hoặc giảm dung nạp với gắng sức)
o Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST

mới biến đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện).
o Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
o Phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép xác định sự chết của cơ tim

là mới hoặc có bất thường vận động vùng cơ tim.
o Huyết khối trong lòng động mạch vành trên phim chụp chọn lọc ĐMV

qua da
- BN được chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành qua da