Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính não và một số yếu tố tiên lượng chảy máu não thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi

Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội

đo thị hồng hải



nghiên cứu đặc điểm lâm sng, hình ảnh
cắt lớp vi tính não v một số yếu tố tiên
lợng chảy máu não thất thứ phát ở
bệnh nhân trên 50 tuổi



luận văn thạc sĩ Y học















Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội

đo thị hồng hải



nghiên cứu đặc điểm lâm sng, hình ảnh
cắt lớp vi tính não v một số yếu tố tiên
lợng chảy máu não thất thứ phát ở
bệnh nhân trên 50 tuổi

Chuyên ngành: Thần kinh học
Mã số: 60.72.21

luận văn thạc sĩ Y học


Ngời hớng dẫn: GS. TS Lê Văn Thính




H Nội - 2010
Lời cảm ơn

Nhân dịp hon thnh luận văn tốt nghiệp tôi xin tỏ lòng biết ơn
chân thnh v sâu sắc tới:
-GS.TS. Lê Văn Thính
Trởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai
Phó Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam

Chủ tịch Hội Thân kinh học H Nội
Phó trởng bộ môn Thần kinh Đại học Y H Nội
Ngời Thầy đã trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình trong
suốt quá trình lm luận văn. Ngời cũng đã truyền thụ cho tôi những
kiến thức, kinh nghiệm v sự say mê học tập trong suốt thời gian tôi học
tập tại khoa.
-GS.TS.Lê Đức Hinh.
Nguyên Trởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.
Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam.
Ngời đã cho tôi những ý kiến quí báu trong quá trình hon thnh
luận văn. Ngời luôn tâm huyết với nghề, với học trò v l tấm gơng
sáng cho tôi noi theo.
-TS. Nguyễn Văn Liệu
Phó trởng bộ môn Thần Kinh Đại học Y H Nội.
Phó trởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai
Ngời đã giúp đỡ tôi, cho tôi những ý kiến quí báu trong quá
trình hon thnh luận văn tốt nghiệp. Ngời đã trực tiếp truyền thụ
cho tôi kiến thức, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian tôi học tập
tại Bộ môn Thần kinh.
-TS. Lơng Thuý Hiền
Phó trởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.
Ngời đã cho tôi những ý kiến quí báu giúp tôi hon thnh tốt
cuốn luận văn ny. Ngời đã luôn quan tâm, tạo điều kiện tốt nhất cho
tôi trong quá trình học tập tại khoa.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn đối với ton thể các Thầy Cô trong Bộ
môn Thần kinh, ton thể các bác sĩ, y tá khoa Thần kinh Bệnh viện
Bạch Mai, những ngời giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu,
quá trình học tập v lm việc tại khoa.
Tôi xin cám ơn: Phòng Đo tạo sau đại học Trờng Đại học Y
H nội, Phòng Lu trữ hồ sơ v Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện

Bạch Mai đã giúp đỡ tôi hon thnh luận văn ny.
Cuối cùng tôi xin chân thnh cảm ơn:
-Bố mẹ v anh chị em, gia đình tôi, những ngời đã hỗ trợ về vật
chất v tinh thần để tôi hon thnh luận văn ny.
-Tất cả bạn bè tôi, những ngời động viên v giúp đỡ tôi khi tôi
thực hiện đề ti luận văn ny.

H Nội, ngy 10 tháng 11 năm 2010

BS Đo Thị Hồng Hải




Mục lục

ĐặT VấN Đề 1
Chơng 1: 3TổNG QUAN
1.1 Tình hình tai biến mạch não Chảy máu não thất 3
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu 3
1.1.2. Dịch tễ học 4
1.2 Tai biến mạch não - Chảy máu não thất 6
1.2.1 Khái niệm 6
1.2.2. Sơ lợc giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não. 7
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh gây chảy máu não 13
1.2.4. Nguyên nhân gây chảy máu não thất thứ phát 14
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu não - não thất 17
1.2.6. Phân loại bệnh mạch máu não 20
1.2.7. Biểu hiện lâm sàng chảy máu não thất thứ phát 21
1.2.8. Biểu hiện cận lâm sàng 22

1.2.9. Hớng xử trí chảy máu não thất thứ phát 26
1.2.10. Một số yếu tố tiên lợng 28
Chơng 2: ĐốI TƯợNG V PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 30U
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30
2.2. Đối tợng nghiên cứu 30
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.3. Phơng pháp nghiên cứu 31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 31
2.3.3. Các bớc tiến hành 31
2.3.4. Biến số nghiên cứu 31
2.4. Xử lý và phân tích số liệu 36
Chơng 3: KếT QUả NGHIÊN CứU 37U
3.1. Đặc điểm chung 37
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới 37
3.1.2. Hoàn cảnh, thời gian, cách khởi phát chảy máu não thất thứ phát 38
3.2. Biểu hiện lâm sàng 41
3.3. Biểu hiện cận lâm sàng 44
3.3.1. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi chụp CLVT não 44
3.3.2. Vị trí khối máu tụ 45
3.3.3. Kích thớc và thể tích khối máu tụ 46
3.3.4. Mức độ di lệch đờng giữa 48
3.3.5. Mức độ chảy máu vào não thất 49
3.3.6. Mức độ ứ giãn não thất 50
3.3.7. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 51
3.3.8. Các nguyên nhân gây chảy máu não thất thứ phát 52
3.4. Một số yếu tố tiên lợng chảy máu não thất thứ phát 52
3.4.1. Mối tơng quan đơn biến giữa các biến lúc nhập viện và tiến triển. 52
3.4.2. Phân tích hồi qui đa biến với biến phụ thuộc là tình trạng bệnh

nhân khi ra viện.
57
Chơng 4: 60Bn luận
4.1. Đặc điểm chung của chảy máu não thất thứ phát 60
4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới 60
4.1.2. Hoàn cảnh, thời gian, cách khởi phát tai biến 61
4.1.3. Tiền sử bệnh 62
4.2. Biểu hiện lâm sàng chảy máu não thất thứ phát 63
4.2.1. Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện 63
4.2.2. Biểu hiện lâm sàng 64
4.3. Biểu hiện cận lâm sàng 65
4.3.1. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi chụp CLVT não 65
4.3.2. Vị trí khối máu tụ 66
4.3.3. Kích thớc khối máu tụ 67
4.3.4. Thể tích khối máu tụ 68
4.3.5. Mức độ di lệch đờng giữa 68
4.3.6. Mức độ chảy máu vào não thất 68
4.3.7. Mức độ ứ giãn não thất 69
4.3.8. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 69
4.3.9. Các nguyên nhân gây chảy máu não thất thứ phát 70
4.4. Một số yếu tố tiên lợng chảy máu não thất thứ phát 71
4.4.1. Mối tơng quan đơn biến giữa các biến số lúc nhập viện và tiến
triển.
71
4.4.2. Các yếu tố tiên lợng tiến triển xấu và tốt của chảy máu não thất
thứ phát
73
Kết luận 75
Ti liệu tham khảo
Phụ lục

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CMN : Chảy máu não
NMN : Nhồi máu não
TBMN : Tai biến mạch não
CLVT : Cắt lớp vi tính
HATB : Huyết áp trung bình
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới
Danh mục các bảng

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi và giới 37
Bảng 3.2: Hoàn cảnh xảy ra chảy máu não thất thứ phát 38
Bảng 3.3: Thời điểm xảy ra tai biến 39
Bảng 3.4: Thời gian nhập viện 39
Bảng 3.5: Cách khởi phát 40
Bảng 3.6: Tiền sử bệnh 40
Bảng 3.7: Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện 41
Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng khởi phát 42
Bảng 3.9: Triệu chứng lâm sàng toàn phát 43
Bảng 3.10: Thời điểm chụp cắt lớp vi tính não 44
Bảng 3.11: Vị trí khối máu tụ 45
Bảng 3.12: Vị trí khối máu tụ và rối loạn ý thức 45
Bảng 3.13: Kích thớc và thể tích khối máu tụ 46
Bảng 3.14: Kích thớc và thể tích khối máu tụ trong chảy máu não thất thứ
phát từ chảy máu não trên lều
47
Bảng 3.15: Kích thớc ổ máu tụ trong chảy máu não thất thứ phát từ chảy máu
não dới lều

48
Bảng 3.16: Mức độ di lệch đờng giữa 48
Bảng 3.17: Mức độ chảy máu vào não thất 49
Bảng 3.18: Mức độ chảy máu não thất từ chảy máu não trên lều 49
Bảng 3.19: Mức độ chảy máu não thất và rối loạn ý thức 50
Bảng 3.20. Các đặc điểm về thể tích, kích thớc khối máu tụ, độ lệch đờng
giữa, mức độ chảy máu vào não thất (điểm Graeb) và ứ giãn não
thất (điểm Diringer)
51
Bảng 3.21: Một số xét nghiệm cận lâm sàng 51
Bảng 3.22: Nguyên nhân gây chảy máu não thất thứ phát 52
Bảng 3.23: Tuổi và tiến triển bệnh 52
Bảng 3.24: Giới với tiến triển của bệnh 53
Bảng 3.25: Tiền sử bệnh với tiến triển. 53
Bảng 3.26: Dấu hiệu sinh tồn và tiến triển 54
Bảng 3.27: Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện với tiến triển của bệnh 55
Bảng 3.28: Vị trí tổn thơng với sự tiến triển bệnh 56
Bảng 3.29: Thể tích, kích thớc khối máu tụ, độ lệch đờng giữa, mức độ xuất
huyết vào não thất (điểm Graeb), ứ giãn não thất (điểm Diringer)
với tiến triển của bệnh
57
Bảng 3.30: Kết quả phân tích trên nhóm lâm sàng bằng phơng pháp đa vào
hết một lần
58
Bảng 3.31: Kết quả phân tích trên nhóm chụp cắt lớp vi tính não bằng phơng
pháp đa vào hết một lần
59

Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 1: Phân bố theo giới 38
Biểu đồ 2: Triệu chứng lâm sàng khởi phát 42
Biểu đồ 3: Thời điểm chụp CLVT não 50
Biểu đồ 4: Mức độ giãn não thất 50




1
ĐặT VấN Đề

Tai biến mạch não (TBMN) là bệnh lý thờng gặp nhất trong thực hành
lâm sàng thần kinh, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba (sau bệnh
ung th và bệnh tim mạch) trên thế giới. TBMN bao gồm chảy máu não
(CMN) và nhồi máu não (NMN), trong đó CMN chỉ chiếm 10-15% tổng số
trờng hợp TBMN nhng có tỷ lệ tử vong và tàn tật cao nhất trong các thể tai
biến, tử vong chung của chảy máu não từ 27% đến 64,5%. Chỉ có 38% bệnh
nhân CMN sống sót sau năm đầu tiên và những trờng hợp sống sót thờng để
lại di chứng nặng nề về thần kinh nh vận động, chức năng, tâm trí
[16].
Theo phân loại của TCYTTG (1992), CMN đợc chia làm nhiều loại, trong đó
có chảy máu não thất. Tỷ lệ chảy máu não thất so với CMN có sự khác nhau
giữa trong và ngoài nớc. Theo Findlay [34] là 30%, theo Trần Viết Lực, Lê
Văn Thính (2000) [15] là 17%. Chảy máu não thất là hiện tợng có máu trong
hệ thống não thất, bao gồm hai loại: chảy máu não thất nguyên phát và chảy
máu não thất thứ phát. Chảy máu não thất nguyên phát thờng do chảy máu từ
lới mạch của não thất, hiếm gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 3% CMN (Darby và
cộng sự 1996). Chảy máu não thất thứ phát do tổn thơng từ các chảy máu ở
khu vực khác trong não tràn vào não thất, hay gặp hơn, thờng gặp trong
CMN vùng nhân xám trung ơng và nguyên nhân thờng do tăng huyết áp

[32]. Tuổi của bệnh nhân CMN do tăng huyết áp thờng trên 50
[22].
Ngoài nguyên nhân tăng huyết áp, chảy máu não thất thứ phát còn do
nguyên nhân dị dạng động - tĩnh mạch não, u não. Việc phát hiện sớm và điều
trị triệt để nguyên nhân có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng.
Mặt khác, theo các tài liệu cổ điển, có máu vào não thất là tiên lợng xấu,
tử vong 100% nếu có lụt não thất. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật, đặc biệt là khi có chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hởng từ, chụp
cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò (MSCT), chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) ra

2
đời và qua đối chiếu lâm sàng thấy máu vào não thất không luôn luôn đi kèm
với tiên lợng xấu [35] . Không ít trờng hợp chảy máu não thất mức độ nặng
có thể hồi phục tốt, thậm chí hồi phục hoàn toàn, nhất là trong chảy máu não
thất tiên phát.
Trong chảy máu não thất thứ phát, có nghiên cứu thấy rằng tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân đợc cải thiện sau khi ổ máu tụ vỡ vào não thất. Phải
chăng hiện tợng tràn máu vào trong não thất có tác dụng giảm bớt thể tích
máu tụ trong nhu mô não, đồng nghĩa với việc làm giảm choán chỗ của ổ máu
tụ đối với các tổ chức lân cận [3 ] [14].
Các dấu hiệu có giá trị tiên lợng TBMN và CMN đã đợc các nớc
nghiên cứu và đa vào tài liệu giảng dạy. Tuy nhiên ở Việt Nam cha có nhiều
công trình đi sâu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng nh
nguyên nhân và các yếu tố tiên lợng của chảy máu não thất thứ phát, đặc biệt
ở bệnh nhân trên 50 tuổi.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính no và một số yếu
tố tiên lợng chảy máu no thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi". Nhằm
hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính no của

chảy máu no thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi.
2. Đánh giá một số yếu tố tiên lợng của chảy máu no thất thứ
phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi.

3
Chơng 1
TổNG QUAN

1.1 Tình hình tai biến mạch não Chảy máu não thất
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu
[12]
Từ nhiều thập kỷ qua,đã có nhiều công trình nghiên cứu về các khía
cạnh khác nhau của TBMN, làm phong phú thêm kinh nghiệm lâm sàng, chẩn
đoán, theo dõi và điều trị.
* Năm 1676 Willis đã phát hiện ra đa giác Willis mở đầu cho những
nghiên cứu về TBMN.
Năm 1718 Dionis mô tả lân đầu tiên bệnh cảnh lâm sàng của chảy máu
dới nhện.
* Năm 1740 Haller, sau đó là Riser (1936), Lazorthes (1961), Guiraud
(1974) đã nghiên cứu về giải phẫu, sinh lý của tuần hoàn não.
* Năm 1868, Charcot và Bouchart lần đầu tiên giải thích cơ chế của
CMN là do vỡ các vi phình mạch.
* Năm 1891 Serve phân chia chảy máu dới nhện theo vùng ngập máu.
* Năm 1960 Fisher đã mô tả NMN gây thiếu máu ở vùng giáp ranh giữa
các khu vực của các động mạch não.
* Năm 1971 Hounsfield và Ambrose phát minh ra máy chụp CLVT tạo
một bớc đột phá trong chẩn đoán y học, mang lại những kết quả to lớn trong
chẩn đoán và điều trị TBMN nói chung và chảy máu não thất nói riêng. Sau
khi máy chụp CLVT sọ não ra đời nhiều công trình nghiên cứu chảy máu
não thất đã đợc thực hiện. Năm 1985 P Kerr nghiên cứu chảy máu não

thất chiếm 17,14% số bệnh nhân chảy máu trong sọ. Năm 1989 Minoru
Hayashi nghiên cứu các biện pháp xử trí chảy máu não thất và đa ra bảng
phân loại chảy máu não thất dựa vào kết quả chụp CLVT sọ não.

4
* ở Việt Nam nghiên cứu về TBMN nói chung và CMN nói riêng chỉ
mới thực sự tiến hành từ năm 1960. Tháng 2 năm 1991 chiếc máy chụp CLVT
đầu tiên của nớc ta bắt đầu hoạt động tại Bệnh viện Hữu Nghị, giúp cho việc
chẩn đoán và điều trị ngày càng hiệu quả.
1.1.2. Dịch tễ học
ắ Trên thế giới
Theo TCYTTG năm 1979 cứ 100.000 dân mỗi năm có 127-746 bệnh
nhân TBMN. Tỷ lệ hiện mắc bệnh có sự khác biệt giữa các nớc và khu
vực trên thế giới:
Tại Pháp tỷ lệ hiện mắc bệnh TBMN là 600/100.000 dân và hàng năm có
140.000 trờng hợp mới mắc [4]. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ TBMN thờng gặp là
794/100.000 dân, 5% dân số trên 65 tuổi bị TBMN, tỷ lệ mới mắc là
135/100.000 dân [7].
ở Châu á tỷ lệ hiện mắc trung bình hằng năm có sự khác biệt, cao nhất là
Nhật Bản 340-532/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân, riêng thủ đô
Bắc Kinh là 370/100.000 dân [48].
Tỷ lệ TBMN ở các nớc đang phát triển tăng hàng năm trong các thập kỷ
qua. Tại Thái Lan năm 1930 tỷ lệ mới mắc là 137/100.000 dân, đến năm 1984
tỷ lệ này là 187/100.000 dân. ở ấn Độ tỷ lệ mắc khoảng 424/100.000 dân đến
842/100.000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 17,2% số ngời mắc TBMN [48].
Tỷ lệ tử vong do TBMN thay đổi ở các nớc khác nhau. Tỷ lệ tử vong cao
nhất ở Đông Âu và Bồ Đào Nha. ở Hoa Kỳ từ 1972 đến 1990 tử vong do
TBMN giảm 5,5% mỗi năm và so với năm 1972 tỷ lệ tử vong đã giảm tới
60%. Nhật Bản có tốc độ giảm tỷ lệ tử vong nhanh nhất (7% mỗi năm) [56].
Sự giảm tỷ lệ tử vong do TBMN những năm gần đây nhờ sự ra đời của

chụp CLVT, giúp cho sự phân biệt nhanh chóng giữa chảy máu não và nhồi

5
máu não để có biện pháp điều trị kịp thời. Đồng thời chụp CLVT giúp phát
hiện nhiều trờng hợp nhồi máu não nhỏ mà trớc đây không phát hiện đợc,
điều này giải thích tỷ lệ mắc TBMN có triệu chứng tăng lên.
TBMN tăng lên theo tuổi, theo TCYTTG thì TBMN có thể gặp ở mọi lứa
tuổi nhng phổ biến nhất là 60-80 tuổi, ở Hoa Kỳ phần lớn là sau tuổi 55.
Theo nghiên cứu đã đợc công bố, CMN gặp nhiều ở tuổi 50-60 và tỷ lệ
thờng thấp hơn NMN. ở các nớc phát triển tỷ lệ CMN chiếm 10-15%
TBMN, NMN chiếm 85-90%. ở Châu á tỷ lệ CMN cao hơn nhng không bao
giờ chiếm u thế so với NMN [37].
Tỷ lệ hiện mắc đa dạng phụ thuộc vào tuổi, sắc tộc và địa lý. Nghiên cứu
cơ bản trong cộng đồng gần đây nhất sử dụng chụp cắt lớp vi tính xác định tỷ lệ
chảy máu trong não chiếm từ 13 đến 15 /100.000 dân, nam trội hơn nữ.
ắ ở Việt Nam
Vấn đề dịch tễ học TBMN ở Việt Nam chỉ mới đợc quan tâm từ những
năm 90 của thế kỷ XX. Tại các tỉnh miền Bắc và miền Trung tỷ lệ hiện mắc
khoảng 115/100.000 dân, tỷ lệ tử vong khoảng 21/100.000 dân
[3]. Theo Lê
Văn Thành và cộng sự CMN chiếm 40,42%, NMN chiếm 59,58%, tỷ lệ tử
vong chung của TBMN là 30%.
Tại Việt Nam TBMN cũng tăng lên theo tuổi nhất là sau tuổi 50 và nam
cao hơn nữ, thành thị nhiều hơn nông thôn, trong đó tỷ lệ CMN dới 50 tuổi
là 28,7%, trên 50 tuổi là 71,2%, đặc biệt tỷ lệ CMN cao nhất ở nhóm tuổi
51- 60 tuổi.
Tỷ lệ mắc và tử vong cao ở các nớc đang phát triển liên quan đến việc
quản lý các yếu tố nguy cơ. Nhiều tác giả cho rằng nếu khống chế tăng huyết
áp thì tỷ lệ tử vong do TBMN các nớc đang phát triển sẽ giảm.

6
1.2 Tai biến mạch não - Chảy máu não thất
1.2.1 Khái niệm
[7]
Tai biến mạch não (TCYTTG 1990) là một hội chứng thiếu sót chức
năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử
vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não.
TBMN gồm có hai thể chính: chảy máu não và nhồi máu não.
Chảy máu não là hiện tợng máu chảy ra khỏi thành mạch đọng lại
trong mô não.
Chảy máu não thất gồm :
* Chảy máu não thất tiên phát: Là chảy máu trực tiếp vào trong buồng
não thất từ một nguồn hoặc một tổn thơng tiếp xúc với thành não thất.
* Chảy máu não thất thứ phát: Là những chảy máu có nguồn gốc từ
chảy máu trong não, lách qua nhu mô não vào trong não thất.
* Chảy máu não thất trào ngợc (Reflux intraventricular hemorrhage):
Từ chảy máu dới nhện, máu đi ngợc lại vòng tuần hoàn bình thờng của
dịch não - tuỷ, qua não thất IV để vào các buồng não thất.
Theo Erbayraktar và cs [32], CMNT tiên phát là những chảy máu nằm
trong buồng não thất hoặc nằm cách thành não thất không quá 15 mm. Chảy
máu não thất thứ phát là những chảy máu nằm cách thành não thất quá 15 mm.
Findlay và cs [34] cho rằng máu chảy ngợc từ khoang dới nhện qua
não thất IV vào trong các buồng não thất có thể coi là chảy máu não thất thứ
phát (chảy máu não thất trào ngợc). Tuy nhiên máu trong khoang dới nhện
cũng có thể do máu trong não thất đi vào các bể não theo vòng tuần hoàn bình
thờng của dịch não - tuỷ, và vì thế máu trong bể não không nhất thiết chỉ ra
một tổn thơng mạch máu nằm ngoài não thất.

7
1.2.2. Sơ lợc giải phẫu và sinh lý tuần hoàn no.

1.2.2.1. Hệ thống động mạch não
[2] [7]
Não đợc cung cấp máu bởi hai hệ thống động mạch:
- Hệ thống động mạch cảnh trong phía trớc.
- Hệ thống động mạch đốt sống thân - nền ở phía sau.
Hai hệ thống này nối với nhau tạo nên đa giác Willis.
ắ Hệ thống động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong đi vào hộp sọ, lớt qua xơng đá để vào xoang
hang, đi tiếp vào khoang dới nhện và cho một nhánh đi vào hốc mắt, có tên là
động mạch mắt và tiếp đó chia thành bốn ngành tận: động mạch não trớc,
động mạch não giữa (động mạch Sylvius), động mạch mạch mạc trớc và
động mạch thông sau.
* Động mạch não trớc (hình 1.1)
- Ngành sâu (động mạch đậu - vân giữa): cấp máu cho đầu nhân đuôi
và cánh tay trớc bao trong.
- Ngành nông: cấp máu cho bốn phần năm mặt trong bán cầu, cực trán
và phần trớc của thể chai.
* Động mạch não giữa:
- Ngành sâu (động mạch đậu - vân bên): cấp máu cho nhân đậu, nửa
ngoài thể nhạt, cánh tay sau bao trong và nhân đuôi. Động mạch Charcot
(còn gọi động mạch chảy máu) thuộc động mạch não giữa, hay bị vỡ do
tăng huyết áp gây chảy máu não lớn cổ điển.
- Ngành nông: cấp máu cho mặt ngoài bán cầu, mặt dới thuỳ trán.
* Động mạch thông sau: là thành phần cấu tạo nên đa giác Willis.
* Động mạch mạch mạc trớc: cấp máu cho phần trong bèo nhạt, phần dới
của hai phần ba sau cánh tay sau bao trong.

8
Đặc điểm quan trọng: Khu vực nông ở ngoại vi và khu vực sâu không
lệ thuộc nhau. Các ngành nông nối với nhau tạo màng lới phủ khắp vỏ não,

do sự chia nhánh nhiều, chịu áp lực thấp nên thờng gây nhũn não. Các ngành
sâu (ngành trung ơng) có các nhánh tận không nối thông nhau, thờng phải
chịu áp lực cao nên khi vỡ hay gây chảy máu não ở vị trí sâu.
ắ Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền
Có hai động mạch đốt sống, đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ, đi
quanh đốt đội đi tiếp vào lỗ chẩm, tại đây cung cấp máu cho nhánh động mạch
tiểu não sau dới, các nhánh cho mặt bên hành tuỷ. Hai động mạch đốt sống gặp
nhau tại rãnh hành - cầu làm thành động mạch thân nền.
* Động mạch thân nền: Có hai nhánh tận là hai động mạch não sau.
* Động mạch no sau:
Từ đoạn cuối của động mạch thân nền, chia thành hai động mạch não sau,
vừa rời khỏi chỗ bắt gặp động mạch thông sau, nối với động mạch não giữa.
Động mạch não sau chia thành các nhánh:
Những nhánh bàng hệ tới máu cho não vầ đồi thị, động mạch mạch mạc sau
những nhánh tận tới máu mặt dới và trong thuỳ thái dơng, phần sau của
thuỳ chai, thể gối ngoài và mặt trong thuỳ chẩm (rãnh cựa).
Những con đờng bổ sung bằng ba cách
Sự bố trí tự nhiên của hệ thống mạch máu nhằm đảm bảo cho sự tuần hoàn
đợc thích hợp, nhờ những con đờng bổ sung bằng ba cách:
* Vòng Willis (hình 1.1)
- Động mạch thông trớc nối thông hai động mạch não trớc.
- Động mạch thông sau nối hai hệ động mạch cảnh trong và động mạch đốt
sống - thân nền.

9
Hình 1.1: Hệ thống mạch máu não nhìn từ mặt dới của não.
(
Theo Frank H. Netter , Atlas giải phẫu ngời, Nguyễn Quang Quyền dịch, 1997)

* Nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh trong qua hệ động mạch

mắt và động mạch hàm trong
* Những đờng nối trên vỏ não bán cầu
Trên các vùng khác nhau của vỏ não đợc nối thông bằng tận tận,
hoặc bằng chia các nhánh các động mạch khác nhau đan lại.
Nhờ các con đờng nối thông này, khi một động mạch não nào đó bị
tắc, nghẽn, hệ thống khác có thể dẫn máu tới bổ sung.

10
1.2.2.2.
Hệ thống não thất [1]
Hệ thống não thất gồm bốn phần: Hai não thất bên, não thất III và não thất IV.
* Não thất bên:
Nằm ở trung tâm của bán cầu tơng ứng, thông với não thất III qua lỗ
Monro, chia bốn phần: sừng trán, sừng chẩm, thái dơng và thân não thất bên.
Sừng trán: Trong là vách trong suốt,phía ngoài là đầu nhân đuôi.
+ Thành trên hay vòm ứng với mặt dới lõm của thân thể chai.
+ Thành dới liên quan đầu nhân đuôi, gối thể chai.
+ Thành trong là vách trong suốt có hình dấu phảy.
+ Bờ ngoài ở chỗ nối của mặt dới thể trai và phần lồi của đầu nhân đuôi.
Thân no thất bên: dẹt từ trên xuống dới
+ Thành trên lõm quay xuống dới từ trớc ra sau, tạo thành bởi mặt dới
của thân thể chai.
+ Thành dới liên quan thân nhân đuôi, mặt trên đồi thị, mặt trên thể
tam giác
+ Thành trong là một bờ dọc theo đờng nối của thể chai và thể tam giác. ở
phía trớc, chỗ nối với thành dới có lỗ Monro. ở đây đám rối mạch mạc
giữa nối tiếp với đám rối mạch mạc bên, tĩnh mạch thể vân nối vào tĩnh
mạch của vách trong suốt và tĩnh mạch mạch mạc bên để tạo thành tĩnh
mạch Galen.
+ Bờ ngoài tơng ứng chỗ nối của thể chai và phần ngoài của nhân đuôi.

Sừng chẩm: hình cong lõm quay vào trong.
+ Thành trên ngoài hay vòm: lõm quay vào bên trong, tơng ứng với các
bó chất trắng nh: bó lớn thể chai, bó trên của sợi thị giác, bó dọc dới.
+ Thành dới trong: liên quan với phần trong của bó lớn thể chai và cựa
Morand.
+ Đầu sau đợc bao bọc bởi hai nhánh ngoài và trong của bó lớn thể chai.


11
Sừng thái dơng:
+ Thành trên ngoài lõm quay xuống dới và vào trong, liên quan với đuôi
nhân đuôi, mặt dới nhân đậu và vùng dới đậu.
+ Thành dới trong : lồi ra ngoài và liên quan với hồi hải mã.
+ Bờ ngoài có bó liên hợp dọc dới ( bó chẩm - trán ).
+ Bờ trong là màng ống nội tuỷ.
* Não thất III
Là não thất giữa, ở trung tâm não, giữa hai đồi thị, ở dới các mép liên bán
cầu và màng mạch mạc trên, ở trên vùng dới đồi thị.
Thông với não thất bên qua lỗ Monro và não thất IV qua cống Sylvius.
* Não thất IV
Là sự giãn to của ống nội tuỷ, giữa hành tuỷ và cầu não ở phía trớc, tiểu
não ở phía sau. Não thất IV thông ở phía trên với não thất III qua cống Sylvius
và ở dới với ống nội tuỷ của tuỷ sống. Nó cũng thông với khoang dới nhện
qua lỗ Magendie và Luschka. Sàn não thất IV là nơi tập trung các nhân dây
thần kinh sọ, ở cạnh đờng giữa là nhân vận động, ngoài cùng là nhân cảm
giác, còn bốn cột nhân ở giữa là thuộc về thần kinh thực vật, đặc biệt là cột
nhân dây X. Hai góc bên của não thất IV có đám rối mạch mạc tham gia việc
điều tiết dịch não- tuỷ.

Hình 1.2: Hệ thống no thất nhìn từ mặt trong của no.

12
1.2.2.3. Điều hoà cung lợng máu não
[7]
Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hoà cung lợng máu não (hiệu
ứng Bayliss): cơ chế này sinh ra từ cơ trơn thành mạch, tuỳ thuộc vào huyết áp
trong lòng mạch. Ngời bình thờng cung lợng máu não luôn cố định là
55ml/100g/1phút. Cung lợng này không biến đổi theo cung lợng tim. Khi
huyết áp tăng cao, máu lên não nhiều thì các cơ trơn thành mạch co lại và
ngợc lại khi huyết áp hạ các mạch lại giãn ra để máu lên đủ hơn. Cơ chế này
mất tác dụng sẽ xảy ra tai biến.
Huyết áp động mạch trung bình đợc coi là huyết áp để đẩy máu lên não
đợc tính theo công thức:
HATTr
HATTrHATT
HATB +

=
3

Bình thờng huyết áp trung bình giao động trong khoảng 60-150 mmHg.
Khi huyết áp trung bình thấp dới 60mmHg hoặc cao hơn 150 mmHg sẽ mất
hiệu ứng Bayliss, cung lợng máu não sẽ thay đổi theo cung lợng tim.
Ngoài ra sự điều hoà cung lợng máu não còn chịu ảnh hởng của đậm độ
CO
2
, H
+
, O
2

trong máu và sự điều hoà thần kinh giao cảm mạch máu.
1.2.2.4: Sinh lý tuần hoàn dịch não tuỷ [7]
* Lu thông dịch não tuỷ: Dịch não - tuỷ đợc tiết ra trung bình 0,2
đến 0,35 ml/phút, phần lớn là do các đám rối màng mạch của não thất, chủ yếu là
từ não thất bên và não thất IV. ở ngời khoẻ mạnh, dung tích của não thất bên
và não thất III là 20 ml. Tổng lợng dịch não - tuỷ của ngời lớn là 120 ml. Từ
các đám rối màng mạch, dịch não tuỷ vào não thất bên, qua lỗ Monro, não
thất III, cống Sylvius, não thất IV, qua lỗ Luschka và lỗ Magendie để vào
khoang dới nhện quanh não, tới các hạt màng nhện, xoang cứng và cuối cùng
vào dẫn lu tĩnh mạch. Tại đây dịch não - tuỷ đợc hấp thu trở lại. Nh vậy có
hai khoang dịch não - tuỷ: một ở sâu là các não thất nơi tiết ra dịch, và một ở
nông dới nhện là nơi tiêu đi [38
].

13

Hình 1.3: Sơ đồ lu thông dịch no tuỷ.
(Theo Frank H. Netter , Atlas giải phẫu ngời, Nguyễn Quang Quyền dịch, 1997)
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh gây chảy máu no

Cho đến nay, có hai thuyết chính giải thích cơ chế sinh bệnh của CMN: [2] [7]
Thuyết vỡ phình mạch vi thể: do Charcot J.M và Bouchard.C đa ra.
Năm 1868 Charcot và Bouchard mô tả những vi phình mạch dạng hạt kê
(mililary aneurysm) trên tiêu bản não những bệnh nhân chảy máu não do tăng
huyết áp. Tăng huyết áp kéo dài làm tổn thơng lớp nội mạc mạch máu, chủ yếu
các động mạch nhỏ có đờng kính dới 250 nm. Tại các mạch máu này có sự
thoái biến kính và Fibrin tạo các vi phình mạch. Khi huyết áp tăng đột ngột, các
vi phình mạch này dễ bị vỡ gây ra chảy máu não. Bên cạnh những phình mạch
đợc tạo thành do tổn thơng thành mạch trong tăng huyết áp, khoảng 7% đến

14
20% những vi phình mạch có thể gặp ở ngời không tăng huyết áp. Khi chúng vỡ
ra cũng gây chảy máu não.
Thuyết xuyên mạch (Rouchoux, 1884).
Thuyết này giải thích cơ chế chảy máu não ở những vùng trớc đó đã bị
nhồi máu não. Khi tuần hoàn vùng thiếu máu đợc tái lập, hồng cầu thoát ra
khỏi thành mạch của những mạch máu đã bị tổn thơng do thiếu máu vào nhu
mô não, biến một ổ nhồi máu nhạt thành nhồi máu đỏ (nhồi máu chảy máu).
Thuyết này đã đợc khẳng định bằng thực nghiệm.
Tuy có những điểm khác nhau nhng cả hai thuyết đều thống nhất vai
trò của thành mạch. Cả hai thuyết vẫn tồn tại, bổ sung cho nhau trong giải
thích cơ chế chảy máu não.
Nhận xét về hai thuyết này, Boudouresques (1970) cho rằng thuyết
Rouchoux đã xoá nhoà ranh giới giữa chảy máu và nhồi máu vì đó chỉ là hai
giai đoạn của một hiện tợng. Thuyết này còn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật
nối mạch và điều trị chống đông trong nhồi máu não. Tuy có những điểm khác
nhau trong hai thuyết trên nhng lại có những điểm thống nhất rất quan trọng
là yếu tố thành mạch bị vỡ do các túi phình vi thể, hậu quả của thoái hoá do
tăng huyết áp và thành mạch kém chất lợng để thoát bào hồng cầu.
1.2.4. Nguyên nhân gây chảy máu no thất thứ phát

* Chảy máu não do tăng huyết áp: Chảy máu não do tăng HA hay gặp nhất
là chảy máu đồi thị, chảy máu thể vân - bao trong, ít gặp trong chảy máu thuỳ.
Những vị trí sau đây thờng gây chảy máu não thất thứ phát: (Theo phân loại
của Chung và cs). [27] [28]
- Chảy máu đồi thị

+ Thể trớc (xảy ra trong vùng của động mạch củ - đồi thị): máu tụ vỡ
vào sừng trớc của não thất bên.
+ Thể sau- giữa (các động mạch cạnh giữa đồi thị-dới đồi): máu tụ vỡ

vào não thất III.