NGHIÊN cứu CHẨN đoán xử TRÍ nội SOI DO DÍNH BUỒNG tử CUNG TRONG điều TRỊ vô SINH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 7 năm 2017 đến THÁNG 6 năm 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lề QUC ANH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Xử TRí NộI SOI
DO DíNH BUồNG Tử CUNG TRONG ĐIềU
TRị VÔ SINH
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ
THáNG 7
NĂM 2017 ĐếN THáNG 6 NĂM 2018

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lề QUC ANH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Xử TRí NộI SOI
DO DíNH BUồNG Tử CUNG TRONG ĐIềU

TRị VÔ SINH
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ
THáNG 7
NĂM 2017 ĐếN THáNG 6 NĂM 2018
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s: 60720131
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
Ts: Nguyn Qung Bc


HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTC

: Buồng tử cung

CTC

: Cổ tử cung

TC

: Tử cung

VS

: Vô sinh

VSI

: Vô sinh nguyên phát

VSII

: Vô sinh thứ phát

VTC

: Vòi tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN............................................3
1.1. Vô sinh...............................................................................................3
1.1.1. Đại cương....................................................................................3
1.1.2. Điều kiện cần phải có để thụ thai................................................3
1.1.3. Nguyên nhân vô sinh...................................................................4
1.1.4. Các thăm dò đối với cặp vợ chồng vô sinh.................................5
1.1.5. Điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh...............................................6
1.2. Soi buồng tử cung..............................................................................6
1.2.1. Chỉ định của của soi buồng tử cung............................................7
1.2.2. Chống chỉ định của soi buồng tử cung........................................7
1.2.3. Kỹ thuật soi buồng tử cung.........................................................8
1.24. Các chất làm căng phồng buồng tử cung.....................................9
1.2.5. Nguyên tắc cơ bản và dụng cụ....................................................9

1.2.6. Biến chứng của soi buồng tử cung............................................10
1.2.7. Soi buồng tử cung phẫu thuật....................................................10
1.3. Các phương pháp thăm dò buồng tử cung khác...............................12
1.3.1. Siêu âm......................................................................................12
1.3.2. Đo buồng tử cung......................................................................15


1.3.3. Chụp X quang buồng tử cung - vòi tử cung..............................15
1.4. Một số nghiên cứu về soi buồng tử cung.........................................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....20
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...................................................................21
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán.......................................................................21
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................21
2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh dính BTC trên X quang buồng tử cung 21
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh dính BTC trên soi buồng tử cung.......22
2.3.4. Tiêu chuẩn khỏi dính BTC sau soi buồng tử cung....................22
2.4. Kỹ thuật áp dụng..............................................................................22
2.5. Các biến số.......................................................................................24
2.6. Quy trình tiến hành nghiên cứu.......................................................27
2.7. Xử lý số liệu.....................................................................................27
2.8. Đạo đức nghiên cứu.........................................................................27
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................29


3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân phẫu thuật soi

buồng tử cung vì vô sinh do dính BTC............................................29
3.1.1. Tình trạng vô sinh của đối tượng nghiên cứu............................29
3.1.2. Tuổi và tình trạng vô sinh..........................................................29
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.................................................30
3.1.4. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu..............................30
3.1.5. Tiền sử phụ khoa......................................................................31
3.1.6. Tình trạng kinh nguyệt..............................................................31
3.1.7. Triệu chứng lâm sàng................................................................32
3.1.8. Siêu âm niêm mạc tử cung........................................................33
3.2. Kết quả xử trí quả soi buồng tử cung gỡ dính trong điều trị vô sinh.....33
3.2.1. Hình ảnh CTC khi soi BTC.......................................................33
3.2.2. Hình ảnh niêm mạc tử cung khi soi buồng tử cung...................34
3.2.3. Hình ảnh buồng tử cung khi soi buồng tử cung........................34
3.2.4. Hình ảnh lỗ vòi tử cung khi soi buồng tử cung.........................35
3.2.5. Kết quả soi buồng tử cung.........................................................35
3.2.6. Xử trí dính buồng tử cung.........................................................36
3.2.7. Tai biến soi buồng tử cung........................................................36
3.2.8. Cách dùng kháng sinh...............................................................37
3.2.9. Thời gian nằm viện....................................................................37
3.2.10 Tình trạng kinh nguyệt bệnh nhân sau nội soi BTC.................37


3.2.11. Hình ảnh XQ buồng tử cung sau 2 tháng nội soi buồng tử cung..38
3.2.12. Tình trạng có thai sau soi buồng tử cung................................38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN......................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..............................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi và tình trạng vô sinh...............................................................29
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.......................................................30
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................32
Bảng 3.4. Hình ảnh niêm mạc tử cung khi soi buồng tử cung........................34
Bảng 3.5. Xử trí dính buồng tử cung...............................................................36
Bảng 3.6. Cách dùng kháng sinh.....................................................................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Tình trạng vô sinh của đối tượng nghiên cứu.........................29

Biểu đồ 3.2.

Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu............................30

Biểu đồ 3.3.

Tiền sử phụ khoa.....................................................................31

Biều đồ 3.4.

Tình trạng kinh nguyệt............................................................31

Biểu đồ 3.5.

Siêu âm niêm mạc tử cung......................................................33

Biểu đồ 3.6.

Biểu đồ hình ảnh CTC khi soi BTC........................................33

Biểu đồ 3.7.

Hình ảnh buồng tử cung khi soi buồng tử cung.....................34

Biểu đồ 3.8.

Hình ảnh lỗ vòi tử cung khi soi buồng tử cung.......................35

Biểu đồ 3.9.

Kết quả soi buồng tử cung......................................................35

Biểu đồ 3.10. Tai biến soi buồng tử cung......................................................36
Biểu đồ 3.11. Thời gian nằm viện.................................................................37
Biểu đồ 3.12. Tình trạng kinh nguyệt bệnh nhân sau nội soi........................37
Biểu đồ 3.13. Hình ảnh buồng tử cung sau 2 tháng nội soi buồng tử cung...38
Biểu đồ 3.14. Tình trạng có thai sau nội soi buồng tử cung..........................38


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Ống kính soi..................................................................................23
Hình 2.2. Nguồn sáng: ánh sáng lạnh xenon 300w.......................................23
Hình 2.3. Các dụng cụ dùng điện một cực để cắt hoặc cầm máu.................23
Hình 2.4. Giàn máy soi BTC của hãng Karl - Storz.....................................24

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Soi buồng tử cung (BTC) là phương pháp sử dụng ống soi đưa qua CTC
vào BTC, làm tách thành tử cung ra để quan sát trực tiếp toàn bộ BTC, nhằm
mục đích chẩn đoán và xử trí các tổn thương trong BTC, có làm đầy BTC
bằng dịch hoặc khí trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
Bằng cách nhìn trực tiếp qua soi BTC, có thể quan sát được niêm mạc tử
cung, xác định được các tổn thương trong BTC như dính, vách ngăn, polyp, u
xơ, chẩn đoán sớm các tổn thương ung thư và tiền ung thư niêm mạc tử cung.
Hơn nữa, qua soi BTC có thể xử trí nhiều tổn thương bằng phẫu thuật.
Phương pháp phẫu thuật qua soi BTC bảo tồn được tử cung, không có sẹo mổ
ở thành bụng như các phương pháp phẫu thuật cổ điển qua đường bụng, thời
gian nằm viện ngắn, hồi phục sau mổ nhanh.
Pantaleoni là người đầu tiên sử dụng thành công phương pháp soi BTC
vào năm 1869 khi ông áp dụng phương pháp này trên một phụ nữ 60 tuổi bị ra
máu âm đạo sau mãn kinh. Ông đã phát hiện ra có một polyp trong BTC của
người bệnh và đã đốt polyp này bằng Nitrat bạc. Pantaleoni không những
được coi là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật soi BTC chẩn đoán mà còn là
người đầu tiên phẫu thuật trong BTC qua soi BTC [1].
Trước kia, các nhà phụ khoa thường sử dụng các phương pháp thăm dò
mù BTC như dùng các dụng cụ đưa vào BTC để đánh giá BTC hoặc qua
chụp BTC,... Sau này, khi phương tiện và kỹ năng nội soi nói chung và soi
BTC nói riêng phát triển thì soi BTC để thăm dò BTC là phương pháp được
ưu tiên lựa chọn.
Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, nội soi vô sinh phát triển mạnh từ
năm 2004 với số lượng người bệnh vô sinh đến được phẫu thuật nội soi ngày
càng đông. Lúc đầu, soi BTC rất ít được áp dụng do khó khăn về phương tiện

2

cũng như kỹ thuật. Cho đến nay soi BTC được sử dụng rộng rãi, đặc biệt ở
các người bệnh vô sinh. Với mong muốn có một bức tranh toàn cảnh về tình
hình soi BTC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán
và xử trí nội soi do dính buồng tử cung trong điều trị vô sinh tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương năm 2017 - 2018”.
Với mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân có
chỉ định soi buồng tử cung do dính trong điều trị vô sinh.
2. Đánh giá kết quả soi buồng tử cung gỡ dính trong điều trị vô sinh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vô sinh
1.1.1. Đại cương
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chung
sống vợ chồng mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào, hiện nay tổ
chức y tế thế giới quy định là một năm.
Vô sinh là tình trạng khá phổ biến, có khoảng 10 - 15% số cặp vợ chồng
bị vô sinh [2].
Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát
(VSII). Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau một năm chung
sống vợ chồng, vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trước được
một năm.
Những trường hợp có nguyên nhân hiển nhiên thì không cần tính mốc thời
gian, ví dụ như vợ vô kinh, chồng liệt dương, ... thì điều trị vô sinh ngay [3].

1.1.2. Điều kiện cần phải có để thụ thai
- Phải có noãn đủ chất lượng tốt được phóng ra khỏi buồng trứng.
- Tinh trùng đủ số lượng và chất lượng.
- Có sự gặp gỡ giữa tinh trùng và noãn.
- Một tinh trùng phải chui được vào trong noãn để thụ tinh tạo thành trứng.
- VTC thông tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di chuyển vào
trong tử cung được.
- Niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng để đón trứng vào làm tổ.
- Trứng phát triển được trong tử cung [4], [5].


4

1.1.3. Nguyên nhân vô sinh
Nguyên nhân vô sinh vô cùng phức tạp. Việc chẩn đoán nguyên nhân đòi
hỏi một quá trình thăm khám tỉ mỉ, kết hợp với những xét nghiệm thăm dò
phong phú chính xác. Vô sinh nam là trường hợp nguyên nhân vô sinh hoàn
toàn do người chồng, vợ bình thường. Vô sinh nữ là trường hợp nguyên nhân
vô sinh hoàn toàn do người vợ, chồng bình thường. Có những trường hợp vô
sinh mà nguyên nhân do cả hai vợ chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
những trường hợp làm các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm thấy
nguyên nhân nào.
- Vô sinh nam: chiếm khoảng 36%
+ Bất thường bẩm sinh như là rối loạn nhiễm sắc thể: hội chứng
Klinefelter (XXY), hội chứng Kallmann và hội chứng Kartagener.
+ Tổn thương bìu hoặc tinh hoàn trước đó, bao gồm cả cắt ống dẫn
tinh, tạo ra các kháng thể kháng tinh trùng.
+ Biến chứng bệnh quai bị.
+ Không có tinh trùng.
+ Tinh trùng kém về số lượng hoặc chất lượng.

+ Tắc ống dẫn tinh hoặc không có ống dẫn tinh.
+ Không có khả năng cương.
+ Nhiễm trùng đường sinh dục nam.
+ Sử dụng thuốc, đặc biệt các steroids đồng hoá.
+ Vô sinh nguyên phát.
+ Teo tinh hoàn do hoá liệu pháp.
+ Xuất tinh ngược dòng sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, phẫu thuật cổ
bàng quang hay vấn đề dẫn truyền thần kinh tại cổ bàng quang [6].
- Vô sinh nữ: chiếm khoảng 54%
+ Bất thường bẩm sinh ở tử cung hay buồng trứng.


5

+ Do buồng trứng, rối loạn phóng noãn, mãn kinh sớm.
+ Do VTC: tắc VTC, ứ dịch hay ứ mủ VTC.
+ Do tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung (vách ngăn tử cung, tử
cung hai sừng, tử cung đôi, ...).
+ Do niêm mạc tử cung: polype BTC, dính BTC, viêm niêm mạc tử cung, ...
+ Do CTC, rối loạn tiếp nhận tinh trùng [5].
- Vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10%.
1.1.4. Các thăm dò đối với cặp vợ chồng vô sinh
1.1.4.1. Thăm dò đối với người vợ
- Kiểm tra mầm bệnh gây viêm nhiễm đường sinh dục dưới.
- Kiểm tra độ thông của VTC bằng chụp phim tử cung - VTC.
- Thăm dò độ thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy cổ tử cung (CTC)
trên kính hoặc qua chứng nghiệm Huhner (chứng nghiệm sau giao hợp, tìm
tinh trùng trong chất nhầy CTC của người vợ).
- Kiểm tra sự phóng noãn: đường cong thân nhiệt cơ sở, chỉ số CTC, sinh
thiết niêm mạc TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc vào đầu của vòng kinh

sau, định lượng progesteron vào nửa sau của vòng kinh. Khác với nhận xét
trước kia, hiện nay tế bào học âm đạo nội tiết không còn là xét nghiệm chính
xác để chẩn đoán phóng noãn nữa.
- Kiểm tra khả năng làm tổ của niêm mạc TC bằng sinh thiết niêm mạc
TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc đầu vòng kinh sau xem có hình ảnh chế
tiết của các tuyến không. Sinh thiết niêm mạc TC có hai tác dụng: xem khả
năng phóng noãn và xem khả năng làm tổ.
- Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang noãn và niêm mạc TC.
- Xét nghiệm máu: xét nghiệm nội tiết (FSH, LH, Prolactin, Progesteron),
Chlamydia- xét nghiệm sàng lọc có tổn thương VTC, Rubella,...
- Mổ nội soi, soi BTC.


6

1.1.4.2. Xét nghiệm thăm dò người chồng
- Tinh dịch đồ: đánh giá lượng tinh dịch, số lượng tinh trùng trong
3

1mm , tỉ lệ tinh trùng khoẻ, tỉ lệ tinh trùng dị dạng. Theo Tổ chức y tế thế
3

giới, nếu lượng tinh trùng ≥ 20.000/mm thì được coi là bình thường.
- Chứng nghiệm Huhner.
1.1.5. Điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh
- Nguyên tắc chung: khám và điều trị cho cả hai vợ chồng theo nguyên
nhân.
- Các phương pháp điều trị cho vợ: điều trị chống viêm nhiễm, kích
thích phóng noãn, điều trị tắc vòi tử cung (VTC) (bằng phẫu thuật nội soi), hỗ
trợ sinh sản (bơm tinh trùng vào BTC, thụ tinh trong ống nghiệm).

- Các phương pháp điều trị cho chồng: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật
tuỳ theo nguyên nhân.
1.2. Soi buồng tử cung
Từ thời cổ xưa, Homo Sapiens đã mong muốn khám phá các khoang
của cơ thể và đã có thể mô tả khám nội soi tương tự như soi trực tràng ngày
nay từ trường học Hippocrates (460 - 375 trước công nguyên) - ở đảo Kos.
Bozzin (người Ý) là người tiên phong trong lĩnh vực nội soi hiện đại. Ông đã
phát minh ra chiếc ống rỗng bằng kim loại để đưa vào các khoang tự nhiên
của cơ thể nhằm quan sát các khoang này nhờ ánh sáng của ngọn nến phản
chiếu qua gương (năm 1805). Năm 1865, Desormeaux lần đầu khám phá ra
ống soi bàng quang với nguồn sáng từ một chiếc đèn cháy bằng cồn và nhựa
thông, ông cũng gợi ý rằng có thể dùng phương pháp nội soi này để soi BTC.
Tuy nhiên, Pantaleoni được coi là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật soi BTC
chẩn đoán mà còn là người đầu tiên phẫu thuật trong BTC qua soi BTC [1].
Cho dù vậy, sự phát triển của phương pháp soi BTC rất chậm chạp,
nguyên nhân chủ yếu do BTC nhỏ, thành TC dày, niêm mạc TC dễ chảy máu
nên rất khó làm căng phồng BTC để soi, thêm vào đó là vấn đề khó khăn về


7

nguồn sáng và thấu kính [7].


8

Có hai phương pháp là soi BTC chẩn đoán và soi BTC phẫu thuật. Soi
BTC chẩn đoán áp dụng cho các trường hợp ra máu bất thường từ BTC ở
người tiền mãn kinh hoặc mãn kinh (có thể kết hợp sinh thiết niêm mạc TC),
vô sinh (vô sinh không rõ nguyên nhân, có hình ảnh bất thường trên phim

chụp TC - VTC), đôi khi soi BTC ở người có tiền sử sảy thai liên tiếp [8]. Soi
BTC phẫu thuật để lấy đi các polyp BTC, u xơ TC dưới niêm mạc, tách dính
BTC, cắt vách ngăn BTC, cắt niêm mạc TC.
1.2.1. Chỉ định của của soi buồng tử cung
1.2.1.1. Các chỉ định soi buồng tử cung chẩn đoán
- Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường của TC.
- Chẩn đoán dị dạng TC, dính BTC ở những phụ nữ vô sinh.
- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc TC, polype BTC.
- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.
- Soi BTC khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần [9], [10].
1.2.1.2. Soi buồng tử cung phẫu thuật
- Dính BTC.
- Vách ngăn TC gây sảy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu.
- Quá sản niêm mạc TC: cắt bỏ niêm mạc TC khi điều trị nội khoa thất
bại và TC không quá to.
- Polype xơ: thường gây rong kinh, đốt và cắt bằng dao điện.
- U xơ dưới niêm mạc TC gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, u nằm
hoàn toàn trong BTC, hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong BTC, đường
kính u xơ dưới 4 cm.
- Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả [11], [12].
1.2.2. Chống chỉ định của soi buồng tử cung
- Có thai, nghi có thai.
- Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trước khi làm thủ thuật.


9

- Toan chuyển hóa.
- Bệnh tim phổi.
- Chảy máu nặng ở TC (gây cản trở việc quan sát BTC).

- Tổn thương ác tính CTC.
- TC to khi đo BTC trên 10 cm [12], [13].
1.2.3. Kỹ thuật soi buồng tử cung
- Soi BTC được tiến hành tại phòng mổ.
- Người bệnh nằm tư thế phụ khoa.
- Sát trùng âm đạo.
- Bộc lộ CTC bằng mỏ vịt.
- Cặp môi trước CTC.
- Đưa đèn soi qua lỗ ngoài CTC và bắt đầu quan sát.
- Cần phải đánh giá được ống CTC, BTC bằng cách quan sát từ xa đến
gần, tổng thể đến chi tiết. Để tránh tai biến, điều bắt buộc là khi đưa đèn soi
vào phải nhìn rõ được phía trước. Khi không quan sát được đèn soi thì phải
dừng đèn chờ đến lúc có thể nhìn thấy được phía trước mới tiếp tục đưa đèn
soi vào.
- Khi đèn soi đang ở vị trí ống CTC, vừa đưa đèn vào BTC vừa quan sát
ống CTC, phát hiện những bất thường nếu như có polype, dính ống CTC. Ống
CTC bình thường có cấu trúc là biểu mô trụ chế nhầy, khi đưa đèn soi vào
thấy nhiều cột niêm mạc phân nhánh, có đôi khi thấy những nang Naboth tròn
nhỏ trắng. Đỉnh của ống CTC là phần thấp của BTC. Khi đèn soi đi vào BTC
lúc này BTC đã được dịch soi làm căng từ trước.
- Tìm lỗ vào của hai VTC. Lỗ vào của VTC có hình tròn hay bầu dục, có
đường kính khoảng 2 - 3 mm, tối, không có mạch máu. Đôi khi khó nhìn thấy,
nhất là khi niêm mạc TC dày, quá sản niêm mạc TC, thì phải quan sát tỉ mỉ.
- Đánh giá niêm mạc TC: độ dày niêm mạc, màu sắc, các mạch máu.
Trong giai đoạn tăng trưởng, niêm mạc TC phẳng, hồng, ít mạch máu; giai
đoạn chế tiết thì niêm mạc TC dày, hồng, có thể cuộn lên như polype và có


10

nhiều dịch nhầy trong BTC. Những trường hợp phụ nữ dùng thuốc tránh thai
thì niêm mạc teo, mỏng, trắng, không có mạch máu. Cần phát hiện và mô tả
chi tiết các tổn thương thấy được khi soi BTC để xử trí [12], [14], [15].
1.24. Các chất làm căng phồng buồng tử cung
- Khí Carbon dioxide (CO2): tốc độ luồng khí tối đa cho phép khi soi BTC

là 100ml/phút. Dùng khí CO2 có ưu điểm là tránh nguy cơ quá tải dịch vào tuần
hoàn nhưng nhược điểm là tạo bong bóng nên khó quan sát [15].
- Dung dịch Dextran 70: là dịch nhớt quánh, không dẫn điện vì không có

chất điện giải, trong sáng về mặt quang học và không lẫn với máu. Do độ đặc
của nó nên dịch này ít có nguy cơ xâm nhập vào mạch máu TC, tuy nhiên do
độ nhớt cao nên khó khăn khi bơm liên tục vào BTC [15].
- Các dịch có độ nhớt thấp: Sorbitol là dung dịch đường 3% không có

chất điện phân - dùng tốt khi soi BTC phẫu thuật; Natri clorua 0,9%, Ringer
lactat [15].
1.2.5. Nguyên tắc cơ bản và dụng cụ
Hệ thống đèn nội soi là hệ thống đèn cho phép quan sát và nhận định các
thông tin từ vật thể quan sát, ở đây cụ thể là BTC, mà bình thường người ta
không tiếp cận trực tiếp được. Đèn nội soi được sử dụng trong nhiều lĩnh vực
y học: soi khớp, soi khí quản, soi phế quản, soi ổ bụng, soi dạ dày, soi BTC.
Tuy nhiên nguyên tắc soi cũng tương tự như nhau. Về cơ bản, hệ thống đèn
nội soi bao gồm hệ thống đèn chiếu sáng vào vật thể cần quan sát và hệ thống
đèn truyền hình ảnh trở lại mắt hoặc máy ghi hình. Hình ảnh có thể được
truyền qua hệ thống thấu kính hoặc cáp quang ở đèn nội soi. Thêm vào đó, hệ
thống đèn soi hiện đại còn có thể gắn các dụng cụ để làm phẫu thuật qua soi
BTC. Có hai loại đèn soi cứng và đèn soi mềm, nhưng trong soi BTC thường
sử dụng đèn soi cứng [15], [17].
Đèn nội soi cứng bao gồm một ống hình trụ dài với bộ nối để chiếu sáng,

có thị kính, và đa số các trường hợp có nối với bộ ghi hình để quan sát. Các


11

thấu kính cho hình ảnh của vật thể cần quan sát ngay. Phẫu thuật viên có thể
quan sát mục tiêu qua thị kính hoặc trên màn hình tivi.
Thành phần quan trọng nhất của đèn nội soi là kính viễn vọng, nó cho
phép truyền ánh sáng tới vật cần quan sát và thu lại hình ảnh đến mắt người
quan sát. Kính viễn vọng dùng trong soi BTC phẫu thuật thường có chiều dài
chuẩn là 30 - 35cm, có đường kính 4mm và góc nhìn có thể là 0 độ hoặc 30 độ.
1.2.6. Biến chứng của soi buồng tử cung
- Thủng TC là biến chứng thường gặp nhất,hậu quả không nặng, nếu
nghi ngờ thì soi ổ bụng [12], [18], [19], [20].
- Chảy máu: nhất là trường hợp ung thư [12], [18], [21], [22].
- Biến chứng do dịch: với máy bơm hiện đại dành cho soi BTC thì biến
chứng nay không còn nguy hiểm nữa [23], [24], [25].
- Viêm niêm mạc TC và chảy máu thứ phát [12], [22], [26].
- Dính BTC.
- Bỏng [27].
- Rách CTC: khi nong CTC khó [12].
1.2.7. Soi buồng tử cung phẫu thuật
Khả năng can thiệp phẫu thuật qua soi BTC đã mang lại nhiều lợi ích
cho cả người bệnh và thầy thuốc: một phẫu thuật không có vết rạch như mở
bụng thường nhanh hơn, ít biến chứng hậu phẫu hơn, thời gian hồi phục
nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Ví dụ một phẫu thuật vách ngăn
BTC qua soi BTC đã tránh được việc phải mở bụng, mở TC-mà kết quả là sau
này phải mổ lấy thai. Tuy nhiên đây là phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên
phải có kinh nghiệm.
1.2.7.1. Chuẩn bị

- Có thể phải nội soi ổ bụng phối hợp.
- Niêm mạc TC: Thông thường thời điểm (trong vòng kinh) để soi BTC
sẽ ảnh hưởng đến kết quả thành công. Soi BTC ở đầu giai đoạn tăng trưởng sẽ


12

giúp đánh giá BTC tốt hơn, giai đoạn chế tiết khó quan sát do niêm mạc TC
dày và dễ chảy máu, khó khăn cho phẫu thuật. Có trường phái còn cho người
bệnh dùng kháng GnRH (gonadotropin-releasing hormone agonist) trước
phẫu thuật để làm teo niêm mạc TC nếu không có chống chỉ định.
- Làm mềm CTC: Nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng làm mềm CTC
bằng thuốc bằng cách so sánh việc không nong hay dễ nong CTC khi soi
BTC. Một nghiên cứu so sánh giữa misoprostol và laminare cho thấy tác dụng
tương tự nhau khi làm mềm CTC. Fernandez và cộng sự nghiên cứu dùng
misoprostol đường âm đạo cách 4 giờ để làm mềm CTC trước phẫu thuật
nhưng không làm giảm nhu cầu nong CTC cũng như không làm cho phẫu
thuật soi BTC dễ dàng hơn.
- Làm căng phồng BTC bằng dung dịch không có chất điện phân. Khi
CTC bị nong rộng quá cũng khó khăn trong việc làm căng phồng BTC.
- Giảm đau: có thể gây tê tại chỗ nhưng thường gây mê tĩnh mạch, thậm
chí gây mê toàn thân nếu có kết hợp với nội soi ổ bụng [28].
1.2.7.2. Các can thiệp soi buồng tử cung phẫu thuật
-

Sinh thiết BTC
Tách dính BTC: soi BTC được áp dụng thường quy sớm nhất để tách

dính BTC. Phác đồ được đưa ra gồm bốn bước: thứ nhất là phục hồi cấu trúc
giải phẫu của BTC qua soi BTC, thứ 2 là dự phòng tái dính BTC bằng đặt

dụng cụ TC 2 tháng, thứ 3 là dùng liệu pháp estrogen để tái tạo niêm mạc TC,
thứ 4 là kiểm soát kết quả sau khi tháo dụng cụ TC. Soi BTC và chụp BTC có
tác dụng hỗ trợ bổ sung cho nhau trong việc chẩn đoán và phân loại dính
BTC. Chụp BTC chính xác hơn khi xác định diện tích bề mặt BTC bị dính
còn soi BTC chính xác hơn khi xác định loại tổn thương dính. Liên quan đến kỹ
thuật phẫu thuật soi BTC, có 2 phương pháp được đưa ra: dùng áp lực của đầu
đèn soi để tách dính hoặc cắt dính bằng kéo hay các dụng cụ điện hoặc lazer.


13

Phương pháp thứ nhất dễ, nhanh và đơn giản hơn nhưng kết quả không bền
vững, dễ làm với dính mới hoặc dính cũ nhưng ở ống CTC hay ở giữa BTC.
Phương pháp thứ 2 kỹ thuật phức tạp hơn nhưng kết quả bền vững hơn, được áp
dụng cho những trường hợp dính lâu ngày phức tạp, dính ở thành bên TC [29].
-

Lấy dị vật trong BTC: đây là phương pháp tốt nhất để lấy dị vật trong

BTC vì có thể nhìn và xác định chính xác vị trí của dị vật.
-

Cắt polype BTC: trước kia người ta lấy đi các polype BTC bằng cách

nạo mù BTC. Ngày nay soi BTC cho phép lấy đi các polyp và kiểm tra đốt
chân polype để làm giảm tỉ lệ tái phát [30], [31], [32], [33],[34].
-

Cắt vách ngăn BTC: Về mặt lâm sàng, vách ngăn BTC làm giảm thể

tích BTC, hậu quả là dễ bị sảy thai, đẻ non. Trước kia khi phẫu thuật soi BTC
chưa phát triển, người ta chấp nhận các phẫu thuật cắt vách ngăn và tạo hình TC
qua đường bụng như phẫu thuật Jones, Strassman; ngày nay người ta có thể cắt
vách ngăn bằng kéo hoặc các dụng cụ điện qua soi BTC [35], [36], [37], [38].
- Quá sản nội mạc TC: khi điều trị nội khoa không kết quả với quá sản
nội mạc điển hình có thể cắt bỏ nội mạc TC qua soi BTC [39], [40], [41], [42],
[43]. Hoặc cắt TC với những tổn thương với những quá sản không điển hình
hoặc đã điều tri nhưng tổn thương có chiều hướng tiến triển nặng lên [44].
- U xơ TC dưới niêm mạc: soi BTC là một kỹ thuật chẩn đoán chính xác
hơn,cung cấp sự kiểm tra bằng mắt về bản chất của khối u,kích thước khối u,vị
trí khối u và cho phép quyết định là có lên cắt bỏ thương tổn bằng phẫu thuật
soi BTC hay không [45], [46], [47], [48].
1.3. Các phương pháp thăm dò buồng tử cung khác
1.3.1. Siêu âm
Siêu âm qua đường bụng: cần có bàng quang đầy tới đáy TC để tạo cửa sổ
âm và đẩy các quai ruột ra xa khỏi vị trí TC và hai phần phụ. Nếu bàng quang
không đủ nước tiểu sẽ không thấy rõ chi tiết các cơ quan trong vùng tiểu khung.