nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VN KIấN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CắT LớP VI
TíNH
HOạI Tử VÔ KHUẩN CHỏM XƯƠNG ĐùI TRÊN
BệNH NHÂN
Có CHỉ ĐịNH THAY KHớP HáNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VN KIấN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CắT LớP VI
TíNH
HOạI Tử VÔ KHUẩN CHỏM XƯƠNG ĐùI TRÊN
BệNH NHÂN
Có CHỉ ĐịNH THAY KHớP HáNG

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s : 60720166
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Phm Hng c


HÀ NỘI - 2017
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT:

: Cắt lớp vi tính

CXĐ

: Chỏm xương đùi.

HTVKCXĐ

: Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................4
1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp háng.............................................................4
1.1.1. Ổ cối.................................................................................................4
1.1.2. Đầu trên xương đùi...........................................................................5
1.1.3. Hệ thống động mạch cấp máu cho cổ chỏm xương đùi...................6
1.1.4. Cấu trúc đầu trên xương đùi.............................................................7
1.1.5. Sinh cơ học vùng đầu trên xương đùi...............................................9
1.2. Nguyên nhân của HTVKCXĐHTVKCXĐ............................................9
1.3. Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ..............................................................10
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ do chấn thương......................10
1.3.2. Cơ chế sinh bệnh của HTVKCXĐ không do chấn thương............10
1.4. Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi........................12
1.5. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh HTVKCXĐ..........................................13
1.5.1. Dấu hiệu HTVKCXĐ trên Xquang................................................13
1.5.2. Chụp xạ hình xương.......................................................................15
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính bằng đơn quang tử.........................................15
1.5.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi......16
1.5.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của hoại từ vô khuẩn chỏm xương đùi. 18
1.6. Chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.......................19
1.7. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.....................................................................19
1.8. Chẩn đoán phân biệt.............................................................................23
1.9. Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi...........................................23
1.9.1. Điều trị bảo tồn...............................................................................23
1.9.2. Phẫu thuật thay chỏm xương đùi/Khớp háng nhân tạo..................24
1.9.3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa khác....................................25
1.10. Tình hình nghiên cứu về hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi..............25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................26


2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................26
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................26
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................26
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu......................................................26
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................27
2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..........................................27
2.4.2. Các đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính.....................................27
2.5. Kỹ thuật phân tích số liệu.....................................................................29
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................29
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................30
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................30
3.2. Đặc điểm cắt lớp vi tính HTVKCXĐ ở những bệnh nhân có chỉ định
thay khớp háng......................................................................................31
3.3. Đặc điểm cắt lớp vi tính HTVKCXĐ ở khớp háng bên đối diện.........33
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................36
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới................................................................36
4.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính HTVKCXĐ bên có chỉ định thay
khớp háng..............................................................................................36
4.2.1. Đặc điểm tổn thương đặc trưng theo các giai đọan bệnh bên có chỉ
đinh thay khớp háng........................................................................36
4.2.2. Mức độ tổn thương trên CLVT bên có chỉ định thay khớp háng.........36
4.3. Đặc điểm hình cắt lớp vi tính HTVKCXĐ bên khớp háng đối diện.. .36
4.3.1. Sự phân bố số chỏm xương đùi bị bệnh và giai đoạn............................36

4.3.2. Đặc điểm tổn thương đặc trưng theo các giai đoạn bệnh khớp háng
bên đối diện.....................................................................................36
4.3.3. Diện tổn thương hoại tử chỏm xương đùi trên CLVT ở giai I-II...........36
4.3.4. Một số tổn thương trên CLVT ở giai đoạn III – IV........................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................30
Bảng 3.2. Các hình ảnh tổn thương trên CLVT ở bệnh nhân có chỉ định thay
khớp háng.....................................................................................31
Bảng 3.3. Mức độ tràn dịch khớp háng theo giai đoạn.................................31
Bảng 3.4. Mức độ tổn thương trên chỏm xương đùi.....................................32
Bảng 3.5. Tổn thương thoái hóa khớp háng giai đoạn IV.............................32
Bảng 3.6. Phân loại theo giai đoạn ARCO...................................................32
Bảng 3.7. Phân bố các giai đoạn bệnh bên khớp háng đối diện...................33
Bảng 3.8. Dấu hiệu CLVT khớp háng bên đối diện......................................34
Bảng 3.9. Mức độ tràn dịch bên khớp háng đối diện theo giai đoạn............34
Bảng 3.10. Diện tổn thương trên chỏm xương đùi ở giai đoạn I, II...............35
Bảng 3.11. Hình ảnh tồn thương giai đoạn muộn của bệnh............................35


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới.........................................................................30
Biểu đồ 3.2. Phân bố số chỏm xương đùi bị bệnh trên các bệnh nhân...........33

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Giải phẫu khớp háng ...................................................................4

Hình 1.2.

Giải phẫu đầu trên xương đùi.......................................................5

Hình 1.3.

Các động mạch của cổ chỏm xương đùi.......................................6

Hình 1.4.

Cấu trúc các bè xương vùng đầu trên xương đùi..........................8

Hình 1.5.

Đối chiếu Xquang và CHT giai đoạn sớm.................................13

Hình 1.6.

Đối chiếu Xquang và CHT giai đoạn sớm.................................14

Hình 1.7.

Đối chiếu Xquang và CHT giai đoạn sớm ................................14

Hình 1.8.

Dấu hiệu hình liềm và xẹp chỏm xương đùi trên Xquang..........15

Hinh 1.9.

Cách tính % vùng tổn thương ....................................................22

Hình 1.10. Cách tính % vùng tổn thương.....................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) là một bệnh lý chỉnh
hình phổ biến và khó điều trị. Đồng thời là nguyên nhân ngày càng tăng của
chứng rối loạn cơ xương và gây ra thách thức lớn về chẩn đoán và điều trị [1].
Bệnh đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào đáy mô xương do nghẽn mạch,
tổn thương nội mạch, rối loạn chuyển hoá mỡ [2]. Ban đầu bệnh nhân thường
không có triệu chứng, tương ứng với giai đoạn khoảng trống bệnh lý. Sau đó,
xuất hiện các vùng thưa xương, ổ khuyết xương dưới sụn, tiếp theo là gãy
xương dưới sụn. Cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hoá thứ phát và
phá huỷ khớp háng, đòi hỏi phải thay thế một phần hoặc toàn bộ khớp háng,
thường là trước 50 tuổi [3].
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ, theo Jeanne (2006) tỷ lệ nam/nữ là
8/1, theo Michael A (2008) là 4/1, lứa tuổi thường gặp là 30 đến 50 tuổi [4],
[2] . Hiện nay, HTVKCXĐ có xu hướng ngày càng tăng. Tại Mỹ có khoảng
10000 đến 20000 ca được phát hiện hằng năm và chiếm khoảng 5-18% trong
5000 ca thay khớp háng mỗi năm [2],[5].
Ở các nước châu Á, theo một số thống kê thì HTVKCXĐ cũng đang
ngày một gia tăng. Tại Nhật, một điềuu tra năm 1988 trên 3300 trường hợp
HTVKCXĐ không do chấn thương thấy rằng: 34,7% trường hợp do dùng

corticoide điều trị, 21,8% trường hợp do lạm dụng rượu, và 37,1% không xác
định được nguyên nhân [6].
Tại Việt Nam trước đây thì HTVKCXĐ chưa được chú ý đến. Trong
những năm gầy đây, nhờ sự phát triển của kinh tế xã hội, người dân đã quan
tâm đến sức khoẻ nhiều hơn. Với sự phát triển của cộng hưởng từ (CHT) và
đặc biệt cắt lớp vi tính (CLVT) ngày càng trở lên phổ biến, từ các bệnh viện
tuyến trung ương cho đến các bệnh viện tuyến tỉnh, khu vực, thậm chí tuyến
huyện. Theo tổng kết tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện


2

Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) của Trần Ngọc Ân, Nguyễn Vĩnh Ngọc
và cộng sự, thì bệnh này đứng thứ 14 trong 15 bệnh khớp hay gặp (chiếm
2,24%), và bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên [7],[8]. HTVKCXĐ cũng
chiếm tỷ lệ lớn trong số các trường hợp thay khớp háng tại các bệnh viện lớn
ở Hà Nội: tại Bệnh viện Xanh-pôn theo Nguyễn Đắc Nghĩa là 80% [9], BV
học viện quân y 103 là 14,5% (theo Trần Đình Chiến) [10], BV 108 là 18%
(theo Nguyễn Tiến Bình) [11].
Thực tế ở Việt Nam, đa số các trường hợp HTVKCXĐ thường được phát
hiện khi đã ở giai đoạn muộn đã có chỉ định thay khớp.Thay khớp háng nhân tạo
là can thiệp ngoại khoa được lựa chọn cuối cùng nhưng cũng là biện pháp điều
trị triệt để nhất đối với HTVKCXĐ. Trong những năm gần đây, phẫu thuật thay
khớp háng nhân tạo phát triển mạnh mẽ và đã trở thành phuật thuật thường quy ở
một số bệnh viện lớn tại Việt Nam. Tuy nhiên giá thành khớp giả còn cao. Chi
phí cho một cuộc phẫu thuật lớn, có thể tốn hàng trăm triệu đồng đối với phẫu
thuật có robot định vị. Vì vậy nhằm giảm chi phí cho một cuộc mổ mà vẫn đảm
bảo các yếu tố kĩ thuật đã đặt ra một yêu cầu cấp thiết.
Nhằm giúp cho các phẫu thuật viên có thể lựa chọn chính xác và phù hợp
nhất các phương tiện và kỹ thuật thay khớp háng thì cần phải đo đạc các chỉ số

về kích thước, khoảng cách, các góc của cổ chỏm xương đùi và ổ cối. X-quang
có thể thực hiện đo đạc được một số chỉ số, nhưng do hạn chế về mặt phẳng và
chồng hình, nên sai số nhiều. CHT cũng có thể đo đạc, nhưng thời gian tiến hành
lâu, chi phí lại đắt đỏ hơn. Do đó CLVT thường được lựa chọn, vừa giúp chẩn
đoán giai đoạn, vừa đánh giá đo đặc các chỉ số cần thiết, đảm bảo thời gian chụp
nhanh hơn, lại rẻ tiền hơn CHT, và hơn hẳn X-quang về chất lượng hình ảnh.
Trước tình hình đó, kỹ thuật thay khớp háng nhân tạo có sử dụng các chỉ
số đo đạc trên phim CLVT tại bệnh viện Xanh-pôn đã được áp dụng thành
công, đã giảm nhiều chi phí cho bệnh nhân.


3

Dù vậy, hiện nay chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam về vấn đề này. Do
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
CLVT hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên bệnh nhân có chỉ định thay
khớp háng”, nhằm hai mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm hình ảnh CLVT hoại tủ vô khuẩn chỏm xương đùi
trên bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng
2. Đánh giá mối liên quan giữa các chỉ số CLVT cổ chỏm xương đùi bên
thay khớp và bên đối diện với kết quả phẫu thuật.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp háng
Khớp háng là một khớp chỏm điển hình, tiếp nối đầu trên xương đùi vào
ổ cối của xương chậu. Diện khớp gồm ba phần:

- Ổ cối xương chậu
- Sụn viền ổ cối
- Chỏm xương đùi [12]

Hình 1.1. Giải phẫu khớp háng [13]
1.1.1. Ổ cối
Ổ cối do ba phần của xương chậu tạo thành (phần chậu, phần mu, phần
ngồi). Ổ cối hướng xuống dưới, ra trước, ra ngoài, góc tạo bởi mặt phẳng ổ
cối và mặt phẳng ngang ~ 40 - 45° [14],[15].
Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp xúc với chỏm gọi là diện nguyệt có sụn
bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu... quanh ổ cối
xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối [14].
Sụn ổ cối: Lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dầy của sụn ~ 6% đường
kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho
phép chịu tải lớn [16].


5

Sụn viền ổ cối: Là một vòng sợi bám vào viền cổ cối làm sâu thêm ổ
cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây
chằng ổ cối.
1.1.2. Đầu trên xương đùi
Đầu trên xương đùi dính vào thân xương đùi bởi cổ tiếp hay cổ phẫu
thuật và gồm có 4 phần: chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và
mấu chuyển bé [16].

Hình 1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi [13]
- Chỏm xương đùi: hình hai phần ba khối cầu, có đường kính từ 3860mm, chiều hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước. Chỏm có lớp sụn bao
phủ gần kín toàn bộ, nơi dày nhất ở trung tâm và mỏng dần về phía cổ xương

đùi. Phía sau dưới của đỉnh chỏm có một hõm là chỗ bám của dây chằng tròn.
- Cổ xương đùi: là phần tiếp nối giữa chỏm và khối mấu chuyển, cổ
xương đùi hình trụ, chạy về phía trên-trong so với trục thân xương đùi và tạo
một góc khoảng 1250. Góc cổ thân này làm tăng tầm vận động của khớp háng.
- Mấu chuyển lớn: là nơi bám của khối cơ mông và chận hông mấu chuyển.
- Mấu chuyển bé: lồi ở phía trong, phía dưới là nơi bám của cơ thắt lưng chậu.
- Đường gian mấu: là một gờ xương ở mặt trước của đầu trên xương đùi,
nối mặt trước nền mấu chuyển lớn với mặt trước nền mấu chuyển bé. Đường
này liên tiếp với đường lược.


6

- Mào gian mấu: nối mặt sau của các mấu chuyển với nhau.
Thân xương đùi: từ trên xuống, thân xương đùi chạy chếch vào trong và
tạo với đường thẳng đứng một góc khoảng 70 [17].
1.1.3. Hệ thống động mạch cấp máu cho cổ chỏm xương đùi
Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi nghèo nàn, ít vòng nối. Crock H.V.
đã mô tả những động mạch ở đầu trên xương đùi thành ba nhóm nuôi chính
là: nhóm vòng động mạch ngoài khớp, nhóm các nhánh cổ lên và động mạch
dây chằng tròn [18],[19].

Hình 1.3. Các động mạch của cổ chỏm xương đùi [13]
- Nhóm vòng động mạch ngoài khớp ở thân-nền cổ xương đùi, được tạo
thành từ một nhánh lớn của động mạch mũ đùi trong ở phía sau và những
nhánh của động mạch mũ đùi ngoài ở phía trước.
- Nhóm các nhánh cổ lên, được hình thành từ vòng động mạch ngoài
khớp, đến bề mặt của cổ xương đùi. Ở phía trước, mạch máu nghèo nàn và có
các nhánh động mạch xuyên qua bao khớp háng ở đường liên mấu chuyển. Ở
phía sau, có nhiều mạch máu đi dưới những sợi vòng của bao khớp. Các

nhánh cổ lên xuyên lên trên dưới lớp màng hoạt dịch bao khớp tới bề mặt sụn
khớp ở bờ chỏm. Những mạch máu này sát xương, cho nên rất dễ bị tổn
thương khi gãy cổ xương đùi và gây di chứng tiêu cổ chỏm.


7

- Động mạch dây chằng tròn (động mạch hõm chỏm đùi) rất nhỏ, nuôi
1/4 chỏm, một số người lại không có, hoặc bị xơ vữa, thường tắc khi con
người lên 8 tuổi [20].
- Theo Churchill M.A. (1992) [18],[19], vùng mấu chuyển có những động
mạch xiên được tách ra từ nhánh sâu của động mạch mũ đùi trong, tạo thành một
mạng lưới mạch máu phong phú trong xương xốp của mấu chuyển lớn.
- Ứng dụng về đường mở khớp háng: Judet J. đã nghiên cứu về sự cấp
máu ở đầu trên xương đùi và đưa ra kết luận: đường mổ vào khớp háng ở phía
trước có cắt bao khớp hình chữ “T” hoặc cắt bao khớp giới hạn tới phía trên
của bao khớp thì không làm tổn thương đến sự cấp máu ở hành xương và đầu
xương [21].
1.1.4. Cấu trúc đầu trên xương đùi [21]
Năm 1838, Ward F.O. đã mô tả cấu trúc đầu trên xương đùi, sau đó Harty
và Griffin J.B. mô tả về cấu trúc cựa xương. Vùng cổ, mấu chuyển xương đùi là
xương xốp, được tăng cường bởi các bè xương chịu lực [22],[23].
Bè xương chịu lực ép chính, gọi là hệ quạt, đi từ mào Meckel tỏa lên trên,
vào trong ở 1/4 trên-trong của chỏm, tạo thành cột trụ ngoài của hệ vòm chỏm.
Nhóm chịu lực căng chính, gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạo
thành cột trụ trong của vòm chỏm và bắt chéo cột trụ ngoài ở tâm chỏm, đi
đến tiếp xúc bờ trên của cổ, sau đó đi ra ngoài tạo thành cột trụ ngoài của
vùng mấu chuyển.
Bè xương đi từ xương đặc ở phía giữa-sau của thân xương đùi, xếp như
nan hoa hướng ra ngoài tới mấu chuyển lớn và lên trên vùng phía sau-dưới

của cổ xương đùi. Các dải của bè xương này bắt chéo vuông góc với những
dải của bè xương chịu lực căng ở phía trên, tạo một vách đứng dày đặc
xương, đó chính là cựa xương. Cựa xương dày nhất ở giữa và mỏng dần khi
nó ở mặt bên.


8

Các bè xương chạy lượn theo hình xoắn, bè xương chịu lực nén ép chạy
xoắn nhiều hơn bè xương chịu lực căng.
Các bè xương đã tạo ra các vùng tạo lực rất chắc.

1. Bè xương thuộc hệ quạt.

2. Bè xương thuộc hệ vòm.

3. Bè xương vùng mấu chuyển lớn.

4. Bè xương phụ thuộc hệ quạt.

5. Bè xương phụ thuộc hệ vòm.
Hình 1.4. Cấu trúc các bè xương vùng đầu trên xương đùi
- Mào Meckel: là đường cong phía dưới của cổ xương đùi do hệ quạt tập
trung lại, nên đường này đậm vôi và rất khỏe; rộng khoảng 1 cm.
- Tâm chỏm xương đùi: là nơi các bè xương của hệ vòm và hệ quạt giao
nhau tạo nên sự cứng chắc ở tâm chỏm, là điểm tựa cho đinh (vít) khi kết hợp
xương ở vùng đầu trên xương đùi.
Có hai điểm yếu chính, đó là:
- Tam giác Ward: ở giữa cổ xương đùi.
- Tâm mấu chuyển, nhất là cột trụ trong: ở người già, xương thưa loãng,

dễ gãy [22],[23].


9

1.1.5. Sinh cơ học vùng đầu trên xương đùi
Khớp háng là khớp duy nhất có sự cử động cũng như sự vững chắc nhờ cấu
trúc đặc biệt về giải phẫu học. Trong các hoạt động hàng ngày của con người,
khớp háng chịu lực tác động rất lớn, nhất là trong đi đứng chạy nhảy [24].
Khớp háng là khớp ở sâu trong cơ thể. Các bệnh lý của khớp háng
thường khó phát hiện, thường phải phân biệt với bệnh lý của cột sống thắt
lưng, vùng khung chậu. Do đó chẩn đoán dễ bỏ sót, nhất là trong đa chấn
thương và các gãy xương không di lệch nhiều. Chẩn đoán sót gãy cổ xương
đùi trong trường hợp gãy thân xương đùi cùng bên có thể lên đến 33-56%
[25],[26],[27].
Biên độ vận động khớp háng: gấp/duỗi 1200/0/200; giạng/khép 600/0/500;
xoay trong/xoay ngoài 300/0/400.
Bình thường khi đứng thẳng: mỗi háng chịu 1/2 trọng lực cơ thể, khi
bước đi chân trụ chịu 2,5 lần trọng lực và khi chạy chân chạm đất chịu lực tỳ
gấp 5 lần trọng lực [28],[22],[18].
Về lực tác động lên chỏm xương đùi: Bergmann G. (1993) [22],[18],
nghiên cứu lực tác động lên chỏm xương đùi trong quá trình đi bộ và chạy.
Đo trên 2 bệnh nhân có khớp háng nhân tạo, cho thấy: lực tác động lên đỉnh
chỏm xương đùi từ 280% đến 480% trọng lượng cơ thể.
Về khả năng chịu lực của vùng dưới mấu chuyển xương đùi: theo nghiên
cứu của Koch J.C. [18] khả năng chịu nén ép ở thành trong của vùng dưới
mấu chuyển lớn hơn 1200 pounds (544,308 kg) trên 1 inch2 và chịu lực căng
ở thành xương phía ngoài khoảng 1000 pounds (453,39 kg) trên 1 inch2.
1.2. Nguyên nhân của HTVKCXĐHTVKCXĐ [5]
- Nguyên nhân do chấn thương: Gãy CXĐ, trật khớp háng, các chấn thương

không có gãy CXĐ hay trật khớp háng, tái tạo khớp háng bằng phẫu thuật (thay
khớp háng, cố định xương đùi bằng nẹp vít, bóc tách màng hoạt dịch).


10

- Không do chấn thương: Bệnh nhân lạm dụng rượu, dùng nhiều corticoit,
rối loạn chuyển hóa, bệnh mạn tính, hóa trị liệu, tia xạ hay hút thuốc lá…
- Tự phát: khoảng 25% BN HTVKKCXĐ không do chấn thương mà
cũng không thấy có yếu tố nguy cơ phối hợp nào.
1.3. Cơ chế bệnh sinh HTVKCXĐ
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ do chấn thương [29]
Trường hợp gãy cổ xương đùi có di lệch, các mạch máu ở trên của đầu
xương sẽ dễ bị tổn thương nhất, đặc biệt là cung mạch cách CXĐ 1,5 cm. Sự
di lệch càng tăng, tiến triển từ gần hoàn toàn đến mất đi hoàn toàn sự cung
cấp máu cho CXĐ. Thêm vào đó, một khi tuần hoàn động mạch bị suy giảm
và sự suy giảm của tĩnh mạch trở về khi có sự tắc nghẽn mạch máu thì hoại tử
xương sẽ xuất hiện sau 8 tiếng kể từ lúc mạch máu bị tổn thương.
Chấn thương gây tổn thương động mạch cung cấp máu cho CXĐ sẽ làm gián
đoạn sự tưới máu cho CXĐ, dẫn tới HT VKCXĐ
1.3.2. Cơ chế sinh bệnh của HTVKCXĐ không do chấn thương
Trong HTVKCXĐ không do chấn thương, cơ chế mạch máu bị gián
đoạn còn chưa được rõ. Hầu hết các tác giả hiện nay đều ủng hộ giả thuyết là
tắc mạch do mỡ và sự ứ trệ tĩnh mạch ở các mạch máu của chỏm xương đùi,
làm tăng áp suất bên trong xương, tuy nhiên không cơ chế nào có thể giải
thích sự khởi đầu của tất cả các dạng HTVKCXĐ. Chính vì vậy mà hình
thành nên một số giả thuyết sau:
* Giả thuyết về xương
Khớp háng là khớp chịu lực tỳ nén lớn nhất. Ở tư thế đứng thẳng, CXĐ
chịu lực tải có thể gấp 3-5 lần trọng lượng cơ thể. Lực này có thể gấp 10-12 lần

trọng lượng cơ thể khi chuyển từ ngồi sang đứng, lên cầu thang, chạy nhảy...
Khi phải chịu lực tải lớn và kéo dài hay đột ngột với một lực ép quá
lớn, các bè xương vùng cổ CXĐ sẽ bị gãy - gãy xương vỉ thể (microfacture).


11

HTVKCXĐ xảy ra tại vùng xương chịu lực tối đa là vùng xương dưới sụn,
thường do gãy xương vi thể, do hư mòn của xương dưới sụn một cách tự
nhiên hoặc dưới tác động của vi chấn thương liên tiếp, dẫn tới đứt gãy các bè
xương làm thành một vùng dễ vỡ và đưa đến hoại tử xương xung quanh. Giả
thuyết này đặt ra dựa trên các cơ sở sau:
- Hoại tử xương thường ở vùng tỳ đè của CXĐ. Đây là vị trí chịu lực
lớn nhất của CXĐ. Mô bệnh học vùng xương hoại tử cho thấy có giảm thể
tích các bè xương, giảm hoạt động tạo xương và có những vết gãy nhỏ.
- Ở người già, các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tắc, sự cấp máu cho
CXĐ bị giảm, các bè xương chịu lực ngày càng mỏng do mất chất vôi. Vì vậy
chỉ một lực chấn thương nhỏ cũng dẫn đến gãy xương.
- Loãng xương ở những bệnh nhân nghiện rượu hoặc điều trị steroid
được xem như là yếu tố phối hợp đưa đến gãy xương vi thể.
* Giả thuyết về mạch máu
Do tình trạng thiếu máu mạn tính tiên phát hoặc đột ngột bởi sự tắc
nghẽn mạch, kèm theo là sự ứ trệ tĩnh mạch ở các mạch máu của CXĐ, làm
tăng áp lực bên trong xương dẫn tới HTVKCXĐ. Cơ sở của giả thuyết này:
- Đo áp lực trong cổ xương đùi, chụp mạch, tổn thương mô bệnh học
cho thấy sự cấp máu cho CXĐ bị giảm do tình trạng tăng áp lực trong ống
tuỷ xương.
- HTVKCXĐ thường gặp ở những bệnh dễ gây tắc mạch như: Tắc mạch
do bọt khí ở những người thợ lặn, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh Gaucher.
- Tắc nghẽn mạch máu nhỏ do rối loạn chuyển hoá mỡ tiên phát hoặc thứ

phát sau dùng steroid, nghiện rượu đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu.
- Tắc nghẽn mạch thực nghiệm bằng lipiodoe có thể gây hoại tử tuỷ và
bè xương. Trên mô bệnh học có những vết gãy nhỏ và mảnh xương chết.


12

* Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ theo sơ đồ sau [5]:
Tăng áp lực trong ống tủy

Tổn thương động mạch

Ứ trệ máu tĩnh mạch

Gián đoạn tưới máu

Thiếu máu cục bộ

Hoại tử tủy - bè xương

Gãy xương dưới sụn

Xẹp CXĐ

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của HTVKCXĐ
1.4. Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
- Trên lâm sàng triệu chứng của bệnh nghèo nàn, ít đặc hiệu, có khi bệnh
diễn biến nhiều năm mà không có triệu chứng gì [2],[30],[31].
- Khoảng 50% bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân lớn tuổi khởi phát
đột ngột với triệu chứng đau khớp háng.

- Đau khớp háng mang tính chất cơ học, tuy nhiên có một sổ bệnh nhân
lại có triệu chứng đau tăng về đêm [2].
- Giảm vận động khớp háng là triệu chứng thường gặp sau khi xuất hiện
đau. Bệnh nhân HTVKCXĐ thường có dáng đi khập khiễng.
- HTVKCXĐ thường bị tổn thương ở cả hai CXĐ với thời gian khởi phát


13

và mức độ tiến triển khác nhau. Tuỳ thuộc vào lứa tuổi, đặc biệt là tuỳ thuộc
vào các yếu tố nguy cơ nếu có [30],[32],[33],[34]. Theo Steinberg, thông
thường đau khớp háng thứ hai xuất hiện sau đau khớp háng thứ nhất trong
vòng 1 năm [35].
1.5. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh HTVKCXĐ
Đối với HTVKCXĐ, chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng. Hiện
nay, trên thế giới chụp CHT và CLVT được sử dụng nhiều nhất trong chẩn
đoán bệnh HTVKCXĐ, đặc biệt là chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm [36]. Tại
Việt Nam, chụp CHT cũng đã được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán bệnh.
1.5.1. Dấu hiệu HTVKCXĐ trên Xquang
Chụp Xquang cho phép đánh giá được tổng quan tổn thương CXĐ, hình
thái khớp, khe khớp, biến dạng trục chi. Đặc biệt khi có xẹp CXĐ và thoái
hoá thứ phát tuy nhiên nó không thể bộc lộ được hết các tổn thương ở giai
đoạn sớm, các tổn thương nhỏ nằm sâu. Nếu có bộc lộ được những tổn
thương sớm của bệnh, thường là những hình ảnh không đặc hiệu như: loãng
xương một vùng, khuyết xương, đặc xương, có khi là hình ảnh một vệt không
rõ ràng và làm mờ cấu trúc của bè xương [37].
* Dấu hiệu dương tính
- Giai đoạn sớm: Hình ảnh CXĐ bị biến đổi bởi các tổn thương dạng
đặc xương, loãng xương, ổ khuyết xương, phối hợp đặc xương và khuyết
xương chiếm một phần hoặc toàn bộ CXĐ [38].

Hình 1.5. Đối chiếu Xquang và CHT giai đoạn sớm [39]
(Xquang không có bất thường. Trên CHT có hình ảnh vùng hoại tử giảm tín hiệu


14

trên T1W CXĐ trái)

Hình 1.6. Đối chiếu Xquang và CHT giai đoạn sớm [39]
(Xquang không có ổ khuyết xương. Trên CHT có hình ảnh vùng hoại tử cả hai bên CXĐ)

Hình 1.7. Đối chiếu Xquang và CHT giai đoạn sớm [40]
(Xquang không có ổ đặc xương hai bên CXĐ. CHT có hình ảnh vùng hoại tử CXĐ hai bên)

Giai đoạn muộn: Ngoài tổn thương đặc - khuyết xương, CXĐ còn có dấu
hiệu của gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ [41]
+ Hình ảnh gãy xương dưới sụn hình cung sáng "dấu hiệu hình liềm" ở
vùng xương dưới sụn của vùng CXĐ.
+ Biểu hiện ở một vùng, “dấu hiệu hình bậc thang”.
* Các dấu hiệu âm tính: Ổ cối không bị biến đổi. Khe khớp được bảo
tồn, không có biểu hiện của loạn dưỡng xương.
* Giai đoạn biến chứng:
- Xẹp CXĐ hoàn toàn làm cho khe khớp không được bảo tồn.
- Có tổn thương thoái hoá thứ phát khớp háng: Hẹp khe khớp, đặc
xương dưới sụn, gai xương ở CXĐ hoặc ổ cối.


15

- Hình ảnh bán trật khớp háng.

Hình 1.8. Dấu hiệu hình liềm và xẹp chỏm xương đùi trên Xquang [42]
1.5.2. Chụp xạ hình xương (Scintigraphy)
Phương pháp chẩn đoán này đối với HTVKCXĐ chỉ đạt độ nhạy là
55%. Vùng giảm gắn chất phóng xạ là dấu hiệu biểu hiện hoại tử xương sớm,
nhưng cũng có thể gặp dấu hiệu này trong cốt tuỷ viêm, u tế bào tuỷ xương,
ung thư di căn xương, u mạch, những bệnh nhân điều trị tia xạ; Còn vùng tăng
gắn chất phóng xạ ở xung quanh cũng gặp trong viêm khớp, nhiễm trùng,
loãng xương khu trú, u mạch...[2].
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính bằng đơn quang tử (SPECT: Single- photon
emission computed tomography)
Hình ảnh hoại tử CXĐ giai đoạn sớm trên SPECT là một vùng giảm
gắn dược chất phóng xạ (cold spot). Thường chỉ sau khi có hoại tử 7-10 ngày
là có thể thấy được trên SPECT. Sau thời gian vài tuần hoặc vài tháng, trên
SPECT có hình ảnh tăng gắn dược chất phóng xạ ở xung quanh vùng hoại tử đây là vùng mô sửa chữa và tái tạo mạch [41].
Chụp SPECT cho phép chẩn đoán HTVKCXĐ ở giai đoạn sớm với độ
nhạy cao. Nidecker nhận thấy độ nhạy là 85%. Tuy nhiên CHT vẫn tỏ ra có
hiệu quả và đặc hiệu hơn SPECT trong chẩn đoán hoại tử xương [43].


16

1.5.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
Đối với HTVKCXĐ, chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng.
Hiện nay, trên thế giới chụp CHT được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán
bệnh HTVKCXĐ, đặc biệt là chẩn đoán bệnh ở giai đóạn sớm [44]. CHT vừa
nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán HTVKCXĐ với độ nhạy là 88-94% và độ
đặc hiệu là 71-100% [45]. Tại Việt Nam, chụp CHT cũng đã được sử dụng để
chẩn đoán bệnh.

1.5.4.4. Dấu hiệu HTVKCXĐ trên phim cộng hưởng từ
Các tế bào của CXĐ rất nhạy cảm với tổn thương do thiếu máu. Sau
khi có sự tắc nghẽn mạch máu, các tế bào xương sống được 12- 48 giờ. Các
tế bào mỡ có thể sống được 5 ngày, mà các tế bào mỡ được thấy hầu hết
trên CHT. Vì vậy khi các tế bào mỡ chết sẽ cho hình ảnh giảm tín hiệu trên
T1W [2].
* Giai đoạn sớm của bệnh:
- Hình ảnh đặc trưng là đường (dải) hoặc vùng giảm tín hiệu trên T1W
và T2W (gặp 60 - 80%).
- "Dấu hiệu đường đôi" trên T2W: Vùng xung quanh trung tâm - mép
trong đường giảm tín hiệu có đường tăng tín hiệu. Đây là hình ảnh đặc hiệu
cho hoại tử xương (gặp > 80%) trên CHT. Dấu hiệu này thường thấy ở giai
đoạn sớm và có thể thấy cả ở giai đoạn muộn của bệnh. Hình ảnh tăng tín hiệu
trên T2W là do sự tăng chứa nước cả bên trong lòng mạch và ở khoảng kẽ.
Vòng tín hiệu thấp bên ngoài thể hiện giao diện của mô sửa chữa với vùng
hoại tử [46],[47].
* Giai đoạn muộn của bệnh:
- Hình ảnh gãy xương dưới sụn: là đường khuyết hình liềm giảm tín
hiệu trên T1W, tăng tín hiệu mạnh ở T2W vùng ngoài đầu xương, sát phần vỏ
của CXĐ.


17

- Giai đoạn muộn còn có thể thấy những vùng cường độ tín hiệu thấp ở
vùng dưới sụn và biến dạng đường viền của CXĐ, tạo hình ảnh bờ viền chỏm
không đều, mất dạng hình cầu là biểu hiện rõ của xẹp CXĐ [47].
* Hình ảnh tổn thương tuỷ xương cơ bản trên T1W
90% HTVKCXĐ có thể được chẩn đoán dựa vào hình ảnh tổn thương
trên chuỗi xung T1W. Lợi ích chỉ chụp trên xung T1W sẽ rút ngắn được thời

gian, giảm được chi phí, vì vậy có thể ứng dụng kĩ thuật này trong chẩn đoán
sàng lọc bệnh nhanh ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ cao [48]. Tuy nhiên
nếu chỉ chụp trên mỗi xung T1W thì độ đặc hiệu không cao. Ngoài
HTVKCXĐ, nhiều khi những hình ảnh như tuỷ xương hoại tử, mảnh vụn tế
bào, tổ chức xơ hoá, xơ cứng xương đều có thể cho hình ảnh giảm tín hiệu
trên T1W [49]. Vì vậy để chẩn đoán chính xác bệnh cần phải chụp khớp háng
trên cả T1W và T2W. Đặc biệt khi tiêm Gadolinium sẽ làm rõ hình ảnh của
khoang tuỷ, do đó cho phép tăng độ nhạy chẩn đoán hoại tử xương [29],[31].
Trên T1W, hình ảnh dải giảm tín hiệu ở phần trên của đầu xương đùi
viền quanh vùng trung tâm của tuỷ xương, có thể kéo dài đến vùng xương
dưới sụn thể hiện cho giao diện phản ứng giữa vùng hoại tử và vùng bù. Có
4 hình dạng [31]:
- Những ổ tín hiệu thấp liền kề với bề mặt dưới sụn và giới hạn ở CXĐ.
- Vùng tín hiệu mỡ giảm không đồng nhất bao gồm cả ở CXĐ và cổ
xương đùi.
- Vùng giảm tín hiệu đồng nhất hình vòng nhẫn, với trung tâm là tín
hiệu bình thường đồng nhất hoặc không đồng nhất.
- Vùng tín hiệu thấp hình dải băng vắt ngang chỏm hoặc cổ xương đùi.
* Các biểu hiện khác
- Phù tuỷ xương: Là hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu
trên T2W, (rõ hơn trên T2W xoá mỡ - T2 STIR) thường ở quanh vùng hoại tử,


18

vùng cổ xương đùi và liên mấu chuyển. Phù tuỷ xương kết hợp với ở bè xương có
vùng tăng tín hiệu trên T2W được cho là hình ảnh hoại tử CXĐ giai đoạn sớm
[46],[49]. Như vậy ở những đối tượng có nguy cơ cao có thể sàng lọc phát hiện
bệnh ở giai đoạn sớm khi có hình ảnh phù tuỷ xương trên CHT [50].
- Tràn dịch khớp háng: Được đánh giá trên T2W - T2STIR coronal.

Mitchell đã phân chia dịch khớp thành 4 mức độ: Độ 0 (không có dịch),
độ l (dịch ít, nhìn thấy ở một bên bờ CXĐ), độ 2 (tràn dịch xung quanh cổ
xương đùi - nhìn thấy ở hai bên bờ CXĐ), độ 3 (dịch khớp háng nhiều, bao
hoạt dịch căng phồng tạo hình ảnh như một nang dịch to). Ở khớp háng bình
thường, có 84% có dịch khớp độ 1, chỉ có 5% có dịch khớp độ 2 [51].
* Phân loại tổn thương HTVKCXĐ trên cộng hưởng từ
Theo Mitcheil dựa vào sự thay đổi tăng hoặc giảm tín hiệu trên T1W và
T2W của trung tâm vùng hoại tử - bên trong đường giảm tín hiệu, xếp thành 4
lớp tổn thương A, B, C, D trên CHT, tương ứng với các thay đổi tổ chức từ
mỡ đến xơ. Sự phân loại tổn thương này có giá trị tiên lượng bệnh [51].
+ Lớp A: Tín hiệu của tổ chức mỡ. Tăng tín hiệu trên T1W, tín hiệu từ
trung bình đến cao trên T2W.
+ Lớp B: Tín hiệu của máu. Tăng tín hiệu trên cả T1W và T2W.
+ Lóp C: Tín hiệu của dịch. Giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu
trên T2W.
+ Lớp D: Tín hiệu của xơ. Giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W.
1.5.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của hoại từ vô khuẩn chỏm xương đùi
Mặc dù CLVT có độ nhạy thấp hơn so với CHT, song CLVT có thể đặc
biệt hữu ích trong nhận diện tổn thương HTVKCXĐ. Đó là ranh giới của
vùng phản ứng xơ cứng quanh ngoại vi tổn thương. Hình ảnh xơ hóa sớm một
vùng ở trung tâm CXĐ hay “dấu hiệu hình sao”. CLVT cũng cho phép đánh
giá kích thước của mảng xương chết và tái tạo trên nhiều bình diện khác nhau.