nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của các u lành tính xoang hàm cú đối chiếu với phẫu thuật

đặt vấn đề
U mòi xoang bao gồm cả tổn thương giả u, u lành tính và u ác tính là
bệnh lý thường gặp trong chuyên ngành tai mũi họng. Trong đó u xoang hàm
là một loại bệnh lý rất hay gặp và thường phát hiện muộn khi đó cú xâm lấn
ra hốc mũi hoặc thành trước xoang. Theo TCYTTG năm 2005, ung thư biểu
mô của khoang miệng, các xoang cạnh mũi chỉ vào khoảng 0,2- 0,8% toàn bộ
các u ác tính và khoảng 3% tổng số các u vùng đầu cổ [66]. Trong số này có
20-30% các u nguyên phát ở hốc mũi, có 10-15% các u nguyên phát ở xoang
sàng, 6% u nguyờn phát ở xoang hàm và chỉ khoảng 1% các u xuất phát từ
xoang trán [44 ]. Bên cạnh tỷ lệ cao của các u ác tính vùng xoang hàm còn có
một tỷ lệ nhất định của các u lành tính. Các u này bao gồm u nhó, u của mô
mềm, u của xương, của sụn và u tế bào mầm. Theo Cardesa A, Alos L và
Franchi A, trong các loại u nhó, u nhú đảo ngược chiếm khoảng 75% các
trường hợp, các u nhú tế bào lớn ưa axit khoảng 20% tổng số các u nhú; các u
lành tính của mô mềm và của xương và đặc biệt các u có nguồn gốc tế bào
mầm rất Ýt gặp ở xoang hàm [28]. Tuy nhiên, người ta cũng nhận thấy, tỷ lệ
mắc bệnh tính trên toàn thế giới có xu hướng giảm trong vài thập niên trở lại
đây [28].
Trước đây việc chẩn đoán các u lành tính xoang hàm thường ở giai đoạn
trễ vì các triệu chứng lâm sàng vừa kín đáo, không đặc hiệu lại vừa dễ nhầm
lẫn với các tổn thương viêm mũi xoang mạn tính. Bởi vậy, bệnh nhân thường
đến khám khi bệnh có những biểu hiện rõ hoặc gây cản trở đường thở hoặc có
những biến dạng vùng mặt. Ngày nay dưới ánh sáng của nội soi giúp phát
hiện sớm hơn khi khối u mới từ xoang hàm vào vùng khe giữa và qua đó có
1
thể sinh thiết để chẩn đoán xác định bản chất khối u. Đặc biệt chụp CLVT cho
phép phát hiện những khối u còn khu trú trong lòng xoang với những triệu
chứng lâm sàng nghèo nàn, thậm chí có thể phân biệt khối u đó với các khối
choán chỗ khác trong lòng xoang.
Phương pháp điều trị căn bản đối với các tổn thương này là phẫu thuật
cắt bỏ u triệt để. Tuy nhiên, để có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt

nhất cần phải đánh giá chính xác bản chất, vị trí, số lượng, kích thước và tính
chất xâm lấn của u. Với các dấu hiệu trên lâm sàng,hình ảnh CLVT và kết quả
mô bệnh học giúp nhà phẫu thuật có thể lựa chọn đường vào tốt nhất nhằm
lấy hết khối u và tránh được những tai biến không đáng có.
Tuy nhiên ở nước ta chưa có nghiên cứu nào hệ thống kết hợp giữa chẩn
đoán lâm sàng, nội soi, chụp CLVT khối u trong xoang hàm. Vì vậy, chúng
tôi nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của
các u lành tính xoang hàm có đối chiếu với phẫu thuật" nhằm các mục tiêu
sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương cắt líp vi tính của
u lành tính xoang hàm.
2. Đối chiếu kết quả nội soi, cắt lớp vi tính với kết quả mô bệnh học
để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Lược sử nghiên cứu u các xoang mặt
1.1.1.Thế giới
1820-1825, các tác giả Ignacy Fijalkowski, Jan Tomowicz và August F.
Wolff của Ba Lan đã công bố một số công trình nghiên cứu về các u mũi
xoang. [45].
1826 Julian Kosinski đã đưa ra phương pháp mổ xoang hàm lấy khối u
đầu tiên. Kết quả của phương pháp điều trị này đã được phổ biến rộng rãi trên
thế giới [60].
1893 George Walter Caldwell đã mô tả phẫu thuật Caldwell Luc là phẫu
thuật mở tiếp cận vào xoang hàm đầu tiên ở Mỹ. 1897 Henri Luc người Pháp
cũng mô tả phẫu thuật này. Sau này có các phẫu thuật Rouge-Denker, PT mở
cạnh mũi cho phép lấy bỏ u một cách rộng rãi, khá triệt để.
1925 Maltz mô tả kỹ thuật nội soi xoang hàm qua khe dưới và hố nanh
để chẩn đoán u xoang hàm.

1978 Meserklinger( Áo) và Terier ( Thụy Sỹ) công bố phẫu thuật NSMX
và đã được áp dụng trong điều trị u xoang hàm.
2000 Sukenik, 2001 Krouse, 2003 Sadeghi đề xuất phương pháp điều trị
u nhú xoang hàm bằng PTNS lấy u và cắt bỏ vách mũi xoang.[61][59]
1.1.2. Việt Nam
- 1999, Nguyễn Tấn Phong- tại Hội nghị TMH lần thứ X- đã khẳng định nội soi
xoang hàm là một phương pháp chẩn đoán chính xác nhất đối với bệnh lý trong
xoang, cho phép đánh giá tổn thương u nếu nghi ngờ có thể sinh thiết trực tiếp [14].
3
- 2000, Nguyễn Chí Hiểu đã bỏo cáo 7 ca là u nhầy xoang hàm [4].
- 2004, Lương Tuấn Thành đã báo cáo 14 trường hợp u nhú khu tró
trong xoang hàm và hốc mũi [17].
- 2005, Hoàng Đức Nhiêm đã đưa ra các hình ảnh tổn thương trên CLVT
của u xoang hàm [11].
- 2009 Nghiêm Thị Thu Hà báo cáo 31 trường hợp u nhú trong xoang
hàm[2].
- 2009 Chu Thị Thu Hoài nghiên cứu 40 trường hợp polyp Killian xuất phát
từ trong xoang hàm[5].
1.2. Giải phẫu và mô học của xoang hàm
Các xoang cạnh mũi là các hỗng rỗng trong các xương đầu mặt, thành
xoang được lót bởi các tế bào biểu mô phủ có lông chuyển luôn luôn chuyển
động theo một chiều để quét các chất nhầy vào ổ mũi qua các lỗ xoang đổ vào
các ngách mũi. Do đó, bình thường các xoang đều rỗng, thoáng và khô. Chức
năng các xoang là góp phần làm Êm và Èm không khí qua mũi, cộng hưởng
âm thanh và làm nhẹ các khối xương sọ và mặt.
1.2.1. Về phôi thai học
Xoang hàm bắt đầu phát triển từ tháng thứ 3 của thai kỳ, lúc đầu chỉ là
một rãnh nhỏ thông với rãnh sàng. Rãnh nhỏ này phát triển song song với với
hệ thống răng và dần dần ăn sâu vào xương hàm trên. Lúc mới sinh, cấu trúc
này chứa đầy dịch, trước 4-5 tháng tuổi xoang hàm vẫn chưa thấy được trên

phim XQ. Sự tăng trưởng của xoang hàm qua hai giai đoạn 0 - 3 tuổi và 7-13
tuổi. Ba năm đầu tiên trong cuộc đời là giai đoạn mở rộng của xoang hàm, tới
khi trẻ 4 tuổi bắt đầu thấy được xoang hàm trên phim XQ. Khi trẻ 6 tuổi,
xoang hàm đã phát triển đầy đủ như người trưởng thành. Trong quá trình phát
triển của xoang hàm có sự khí hóa quan trọng đến phần dưới khi răng vĩnh
viễn mọc. Sự khí hóa có thể lan rộng đến mức xoang tiếp xúc với chân răng
4
qua một lớp màng xương mỏng. Chính vì sự khí hóa này làm nền xoang hàm
thay đổi. Từ khi trẻ mới sinh cho đến lúc 9 tuổi, nền xoang hàm nằm phía trên
sàn hốc mũi 4mm; từ >9 tuổi, sàn xoang hàm nằm cùng bình diện với sàn hốc
mũi, sau đó nền xoang hàm tiếp tục tụt xuống thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-
1,5mm khi trẻ được 12 tuổi. Đây là những mốc khoảng tuổi nhắc người thầy
thuốc lưu ý khi đọc tổn thương xoang hàm trên phim XQ [44] [19].
1.2.2. Về cấu trúc xoang hàm
Xoang hàm là một hốc lớn hình tháp nằm ở trong xương hàm trên có
bốn mặt một đáy và một đỉnh hướng ra ngoài và được tạo bởi mỏm xương
gò má.
Hình 1.1. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [6]
Bốn mặt (thành) của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ mắt
(thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau), mặt vách mũi
xoang( thành trong) [8]. Mỗi xoang có 4 bờ: trên, dưới, trước, sau và 5 ngách:
ngách dưới ổ mắt, ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên và
ngách khẩu cái dưới.
5
* Thành trên xoang hàm: tạo thành sàn ổ mắt, mỏng, là thành trần của
xoang hàm. Nó gặp hốc mũi tạo thành góc trên trong rất nhọn (Sieur và
Jacobe), đó là khe mắt sàng hàm (Portmann). Liên quan này rất quan trọng.
Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng trước chỉ thu gọn từ 1 đến 2 mm,
nhưng ở phía sau, bên cạnh góc sau trên chiếm một độ dài khoảng 1cm. Đây
là những vùng mà các u sàng qua đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngược lại.

Bên trong thành này có dây thần kinh ổ mắt, phẫu thuật viên có thể làm tổn
thương dây thần kinh này khi phẫu thuật xoang hàm.
* Thành trước xoang hàm: Có dạng hình tứ giác, lõm nhẹ ở phía trước,
hướng ra trước, ra ngoài và hơi xuống dưới. Nó được giới hạn ở phía trong là
giới hạn trước của thân xương hàm trên, phía ngoài đối diện với xương gò má,
phía trên là phần dưới ổ mắt, phía dưới là cung huyệt răng đi từ răng nanh tới
răng tiền hàm 2. Thành này có 2 cấu trúc quan trọng là hố nanh và lỗ dưới ổ
smắt.
- Hè nanh: Là vùng lõm nhất và khá mỏng ở thành trước, nằm phía trên
hai răng tiền hàm. Hố nanh là vùng mốc quan trọng để vào xoang hàm trong
phẫu thuật Caldwell- Luc [20] [50].
- Lỗ dưới ổ mắt: Thường có hình bầu dục, có thể hình tròn, hình bán
nguyệt. Lỗ này có mạch máu ở dưới ổ mắt đi vào phía trong và thần kinh dưới
ổ mắt đi ở phía ngoài. Lỗ này nằm trên đường thẳng đứng đi qua khuyết trên
ổ mắt, nằm về phía trong so với đường đi qua điểm giữa bờ dưới ổ mắt và
nằm dưới bờ dưới ổ mắt.
* Thành trong xoang hàm: Bao gồm nửa dưới thành ngoài hốc mũi, phần
trên thành trong xoang hàm và nền xoang hàm.
Phần nửa dưới thành ngoài hốc mũi có dạng tứ giác hoặc tam giác với
đỉnh ở phía trước. Tương ứng với phần này ở phía hốc mũi có những cấu trúc
6
quan trọng như gờ ống lệ- mũi, khe bán nguyệt dưới, phễu sàng, mỏm móc,
bóng sàng.
Lỗ thông của xoang hàm vào hốc mũi nằm ở phần trên của thành trong
và mở vào hốc mũi qua khe mũi giữa.
* Thành sau xoang hàm: Là thành ngăn cách xoang hàm và hố chân
bướm- khẩu cái. Thành sau còn gọi là thành bướm hàm là mặt dưới thái
dương của xương hàm trên, khá dầy. Thành sau có các lỗ huyệt răng nằm về
phía ngoài. Phía trong của thành sau có lồi ống khẩu cái lớn chứa thần kinh
khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái xuống.

Đáy xoang hàm liên quan kế cận với các chân răng ở trong các lỗ chân
răng hàm thứ nhất. Đây là vị trí xuất phát của viêm xoang hàm do răng.
1.2.3. Về mô học của xoang hàm
Cấu tạo mô học của xoang hàm tương tự như biểu mô niêm mạc mũi.
- Lớp biểu mô phủ: Lớp biểu mô phủ xoang hàm giống lớp biểu mô phủ
của niêm mạc mũi, tuy nhiên biểu mô xoang hàm khác với biểu mô phủ của
niêm mạc mũi ở điểm lớp biểu mô phủ xoang hàm chỉ có một hàng tế bào trụ có
lông chuyển trong khi ở niêm mạc mũi lớp tế bào này gồm nhiều hàng tế bào,
tạo thành lớp biểu mô trụ giả tầng [43]. Các loại tế bào lớp biểu mô phủ bao gồm
:
+ Các tế bào trụ có lông chuyển chiếm khoảng 80% số tế bào biểu mô
phủ, số còn lại là các tế bào hình đài chế nhầy. Trong bào tương phía ngọn tế
bào lông chuyển thấy rõ các thể đáy tương ứng với các lông. Bộ Golgi ở phía
trên nhân và lưới nội bào kém phát triển. Đỉnh của các tế bào có lông chuyển
được che phủ bởi một lớp chất nhầy do các tế bào hình đài chế tiết ra. Những
tế bào có lông chuyển là nguồn gốc các u biểu mô của xoang hàm. Đặc biệt,
7
trong những trường hợp viêm xoang mạn tính, lớp tế bào biểu mô này bị tổn
thương kéo dài và biến đổi dị sản để trở thành các tế bào vảy. Các tế bào vảy
là nguồn gốc để tạo nên các u nhó (papilloma).
Hình 1.2. Cấu trúc biểu mô xoang hàm:
1, Tế bào có lông; 2, Mô đệm dưới niêm mạc; 3,
Các tuyến chế tiết ; 4, Mô đệm [43].
Hình 1.3. Siêu cấu trúc biểu
mô phủ xoang hàm [43].
+ Các tế bào chế nhầy có hình thái giống như các tế bào chế nhày của
đường tiêu hóa. Bào tương ở phía trên nhân có lưới nội bào rất phong phú và
giàu hạt chế tiết. Chất nhầy do các tế bào này tiết ra giàu hydrat carbon. Việc
chế tiết quá mức là một trong những nguyên nhân hình thành các bọc niêm
dịch của xoang hàm.

+ Các tế bào trung gian là các tế bào đang biệt hóa, chúng có thể biến
thành các tế bào có lông chuyển hay tế bào chế nhầy. Các tế bào này là đích
của sự xâm nhập đầu tiên của các virut sinh u nhú ở người (typ 6, 11 hoặc 57)
vào biểu mô xoang hàm để từ đó hình thành các u nhó nhọn đỉnh hoặc u nhú
đảo ngược [22] [27].
- Lớp dưới biểu mô của xoang rất mỏng, trong đó có một số Ýt các
8
tuyến. Chất chế tiết của các tuyến cũng được đổ lên bề mặt lớp biểu mô. Cùng
với các tế bào chế nhầy của biểu mô, các tuyến cũng đóng vai trò quan trọng
hình thành các u nhầy hoặc bọc niêm dịch của xoang hàm.
1.3. Bệnh học u lành tính xoang hàm
1.3.1. Bệnh sinh
Trong bệnh học xoang hàm, bao gồm hai nhóm bệnh chính: Các tổn
thương viêm (thường có nguyên nhân do vi khuẩn, virus, kÝ sinh vật, dị
nguyên…). Những tổn thương này thường giới hạn ở lớp niêm mạc hay hạ
niêm mạc, rất hiếm tổn thương tới thành các xoang và người ta biết khá rõ về
cơ chế sinh bệnh của những tổn thương này. Nhóm bệnh còn lại là các tổn
thương u thì người ta hiện vẫn chưa hoàn toàn biết rõ. Nhóm bệnh này có thể
xuất phát từ lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, màng xương, thậm chí là các u mô
mềm, u xương, màng xương. Nguyên nhân sinh u rất phong phú và mỗi loại u
thường được hình thành từ nhiều nguyên nhân khác nhau do đó cơ chế sinh
bệnh học của u phức tạp và còn nhiều điều chưa sáng tỏ hoặc chưa biết rõ.
Trong các tài liệu trên y văn, một trong những nguyên nhân sinh u của xoang
hàm được y giới toàn cầu rất quan tâm đó là Human Papilloma Virus (HPV)
và người ta cũng đã biết khá rõ về cơ chế sinh bệnh học của loại virus này.
Các tác giả: Strauss (1985), Weber(1998) và Schefer(1990) lần lượt công
bố các công trình liên quan tới việc tìm thấy ADN của HPV trong các u vùng
mũi xoang [22, 27]. Những nghiên cứu dịch tễ học trên các quần thể lớn đã cho
phép xác định tầm quan trọng, mức độ nguy hiểm và các con đường lây nhiễm
HPV. Chỉ riêng HPV đã gây lây nhiễm cho hàng trăm triệu người trên thế giới

và là thủ phạm của hàng chục loại u, ung thư, trong đó đặc biệt quan trọng là
các u, ung thư vùng mũi họng, thực quản và đường hô hấp trên. Với các u nhú
vùng xoang hàm, người ta đã chứng minh một cách rõ ràng các typ 6, 11 và 57
của HPV được coi là thủ phạm chính bằng các kỹ thuật PCR và lai tại chỗ.
9
Các u hoặc ung thư phát triển sau các tổn thương viêm mạn tính được
quy kết cho nguyên nhân ở tại các tổn thương viêm mạn tính có rất nhiều
nitrosamin (một sản phẩm của phản ứng viêm) và người ta đã chứng minh
được trên thực nghiệm loại chất này có khả năng gây ung thư.
1.3.2. Phân loại mô bệnh học
Chẩn đoán mô bệnh học luôn được các nhà lâm sàng quan tâm bởi nó
không chỉ mang ý nghĩa chẩn đoán quyết định mà còn giúp đánh giá tiên
lượng bệnh, giúp nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Vì
những lý do trên, từ lâu đã có nhiều phân loại mô bệnh học của mũi được
công bố trên y văn, chỉ tính riêng TCYTTG cũng đã có tới 3 lần phân loại vào
các năm 1978, 1991 và 2005; mỗi lần phân loại sau lại tỏ rõ tính ưu việt so
với các lần phân loại trước đó cả về tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất và sự hiểu
biết ngày càng sâu của y học về các khối u này [37][52][66]. Để cập nhật
những kiến thức của y học thế giới, trong nghiên cứu này chúng tôi đã áp
dụng bảng phân loại mô bệnh học cập nhật 2005 của TCYTTG hiện đã được
áp dụng rộng rãi trên phạm vi toàn cầu. Trong bảng phân loại này, các vị trí
tổn thương áp dụng chung cho các u mũi và xoang cạnh mũi, do vậy, chúng
tôi chỉ đề cập tới các nhóm u có thể gặp ở vùng xoang hàm và các xoang cạnh
mũi.
1.3.2.1. Bảng phân loại u mũi và các xoang cạnh mũi của TCYTTG năm
2005 (chỉ nêu phần u lành) [66]
+ Các tổn thương giả u
- Polyp
- U nang
- U nhầy

+ Các u nhó
10
- U nhú đảo ngược (u nhó Schneiderian, typ đảo ngược)
- U nhú tế bào lớn ưa acid (oncocytic papilloma)
- U nhú lồi ra ngoài (u nhó Schneiderian, typ lồi ra ngoài)
+ U mô mềm
- U cơ trơn
- U máu
- U tế bào Schwann (Schwannoma)
- U xơ thần kinh (Neurofibroma)
+ U của xương, sụn
- U tế bào khổng lồ
- U sụn
- U xương
- U nguyên bào sụn
- U xơ sụn dạng nhầy
- U sụn xương
- U xơ sinh xương
- U xương dạng xương (Osteoid osteoma)
- U nguyên bào xương (Osteoblastoma)
- U nguyên bào tạo men (Ameloblastoma)
1.3.2.2. Các u lành tính ở xoang hàm
Bảng phân loại mô học trên của TCYYTG đã được áp dụng phổ biến
trên toàn cầu từ vài năm trở lại đây. Tuy nhiên, bảng phân loại này không có
mục dành riêng cho xoang hàm và các tổn thương u lành tính của xoang hàm
cũng không có hết các loại tổn thương đã mô tả ở trên [52]. Theo các tài liệu
của y văn, các tổn thương giả u và u lành tính của xoang hàm thường gồm các
loại sau [35] [40] [52]:
11
+ Giả u

- Polyp : Đại thể là khối trong mọng nhẵn bóng, màu hồng nhạt hoặc
vàng, trong như thạch , mềm, cham vào ít chảy máu. Về vi thể bề mặt khối
polyp được bao phủ một lớp biểu mô đường hô hấp, phía dưới là một lớp
màng đáy bình thường, lớp giữa là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, có chứa
nhiều tế bào viêm, đặc biệt không có tế bào ưa a xít.
- U nhầy: Các u nhầy có thể gặp trong xoang hàm, trong xương hàm (u
nhầy do răng). U thường nhỏ, hiếm có kích thước lớn, đơn độc, mềm, có vỏ
bọc. Cấu trúc mô u gồm các tế bào hình sao (có thể là các nguyên bào xơ
chuyển dạng), hình thoi, bào tương có nhiều nhánh tiếp nối nhau trong mô
đệm nhầy chứa nhiều mucopolysaccharid kèm những sợi liên võng. U phát
triển tại chỗ, dễ tái phát [24] [66].
Hình 1.4. Hình ảnh vi thể của u
nhầy. Mô u gồm các tế bào hình
sao nằm trong mô đệm nhầy [66].
+ Các u nhó
- U nhú lồi ra ngoài: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú hình nấm, u nhú tế bào
chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz). Những u này xuất hiện dưới dạng như nụ
thịt, mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng. Về vi thể, các u có cấu trúc
dạng nhú. Tế bào u có từ 5-20 hàng phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch. Tế
bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầng
giống biểu mô đường hô hấp, rải rác có các tế bào chất nhầy. Sự sừng hóa rất
12
hiếm gặp [66].
Hình 1.5. Hình ảnh vi thể của u nhú lồi ra ngoài (U nhó Schneiderian, typ
lồi ra ngoài) [66].
- U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm. Cấu
trúc mô u gồm các nhú phát triển chui xuống mô đệm, rất hiếm thấy có cấu
trúc nhô lên bề mặt. Các nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng
tế bào trụ có lông và hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa.
Nhân chia không nhiều, tỷ lệ và hình thái nhân chia giống như ở biểu mô vảy

bình thường. Có 10-20% các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn
thương loạn sản các mức độ. Tổn thương loạn sản không phải là ác tính song
cần được phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại từ các trường hợp ung thư hóa.
Mô đệm có nhiều xơ sợi keo, chất đệm dạng nhầy và các tế bào viêm, đặc biệt
là bạch cầu đa nhân trung tính [66]. Nguyên nhân gây u nhú đảo ngược được
xác định là do virus HPV [37] [60] [66].
13
Hình 1.6. Hình ảnh vi thể
của u nhú đảo ngược. Các tế
bào bóng quá sản thành nhú
chui xuống mô đệm [66].
- U nhú tế bào lớn ưa axit: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú tế bào trụ-
Cylindrical cell papilloma, u nhú tế bào hình cột -columnar cell papiloma,
bệnh u nhó -Papillomatosis). U nhú tế bào lớn ưa axit là u nhú hình thành từ
màng Schneiderian bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả cấu trúc nhú
lấn sâu vào trong mô đệm.U có dạng cục tròn màu hồng, xám hay đỏ nâu, đôi
khi có dạng san hô. Về vi thể, u được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ mang đặc
tính của tế bào lớn ưa axit (tế bào tròn hay hơi đa diện, nhân ở giữa tế bào,
bào tương rộng, có nhiều hạt ưa axit trong bào tương. Điển hình, trong lớp
biểu mô có các vi nang chứa chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính
[66].
Hình 1.7. U nhú tế bào lớn
ưa acid với các vi nang chứa
chất nhầy và bạch cầu đa
nhân trung[66]
14
+ U mô mềm
- Schwannoma: U ở xoang hàm thường xuất nguồn từ những sợi thần
kinh của màng ngoài xương. U có vỏ bọc, hình tròn, đường kính khoảng vài
cm, Ýt khi có kích thước lớn. Mật độ u mềm, dai, diện cắt màu xám trắng, có

nhiều ổ thoái hóa nhầy. Cấu trúc u gồm các tế bào Schwann là những tế bào
thần kinh đệm hình thoi dài, nhân nhỏ, bào tương Ýt. Các tế bào có thể sắp xếp
theo 2 kiểu: Antoni A rất giàu tế bào, tế bào hợp thành bó xoắn vào nhau, xếp
song song nhau hoặc cuộn tròn. Kiểu Antoni B nghèo tế bào, các tế bào hình
thoi ở trong mô đệm nhầy và thoái hóa trong. U tiến triển chậm, dễ tái phát
[66].
- Loạn sản xơ xương: Tổn thương không có vỏ bọc, Tổn thương có thể
đơn độc hay nhiều ổ (trong bệnh Albright- bệnh loạn sản xương xơ ở nhiều
xương kèm mảng sắc tố và dậy thì sớm ở trẻ em gái). Tổn thương gồm một
hoặc nhiều mảng mô liên kết tăng sinh, có thể Ýt hay giàu mô sợi keo, xâm
lấn và thay thế cấu trúc xương bình thường. Trong vùng mô liên kết có nhiều
chất xương không trưởng thành, không có cấu trúc tờ lá. Xương được hình
thành do dị sản mà không có sự tham dự của nguyên bào xương. Quanh vùng
mô liên kết thường có nhiều hủy cốt bào. Lượng mô xương tăng dần lên khi
tổn thương phát triển và có thể canxi hóa. U có tiên lượng tốt, hiếm khi trở
thành sarcom xơ, sarcom xương hoặc sarcom sụn [66].
15
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể loạn sản
xơ xương. Vùng mô liên kết có
nhiều chất xương [28].
- U xương: U xuất phát từ xương hàm, phát triển vào trong xoang hàm.
U thường đơn độc. Cấu trúc mô u gồm mô xương biệt hóa rõ rệt do phát triển
quá mức tại chỗ các lá xương của màng ngoài xương, có bè xương kèm Ýt
nguyên bào xương. Mô liên kết nhiều tế bào xơ, Ýt huyết quản. U tiến triển
chậm, Ýt tái phát sau cắt bỏ.
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của
u xương lành tính xoang hàm
[28].
- U xơ sinh xương: Về vi thể u được cấu tạo bởi các bó sợi giàu tế bào,
sắp xếp lộn xộn hoặc thành hình xoáy trôn ốc. Thành phần xơ chủ yếu là các

nguyên bào xơ. Rải rác có thể thấy các bè xương mới hình thành hoặc phản
ứng. Tế bào khổng lồ nhiều nhân, đại thực bào, mô bào và đại thực bào ăn sắc
tố sắt có thể hiện diện rải rác trong vùng mô liên kết xơ [66].
16
- U nang do răng: U thường có kích thước lớn. Biểu mô phủ thường là
biểu mô xoang hàm tiếp liền với biểu mô phủ men răng. Một số trường hợp
vách u có tế bào chế nhầy và những đám tế bào tạo răng và tế bào lympho. U
có thể lan rộng, hủy hoại xương hàm.
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của u nang do răng (mũi tên xanh là chất nhầy,
mũi tên đỏ là vách u và mũi tên đen là các đám tuyến nước bọt) [28].
1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1 Chẩn đoán lâm sàng và nội soi
* Triệu chứng cơ năng
Khi u còn khu trú trong xoang hàm thì các triệu chứng thường không dặc
hiệu , dễ nhầm lẫn với các bệnh lý mòi xoang khác [22]. Những triệu chứng
phổ biến là:
- Ngạt , tắc mũi thường xuyên hoặc liên tục.
- Chảy mũi: thường nhầy, đôi khi có thể có mủ.
- Chảy máu mũi không thường xuyên, thường gặp trong trường hợp u
xương lớn làm đẩy căng niêm mạc, gây loét chảy máu.
- Đau nhức vùng mặt trước xoang, hoặc đau răng hàm trên tương ứng xoang.
- Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi.
17
* Triệu chứng thực thể
- Sưng nề vùng trước xoang, mờ rãnh mũi má, phồng rãnh lợi môi, vòm
khẩu cái tuỳ theo hướng xâm lấn của khối u.
- Khám răng hàm trên tương ứng: thiếu răng hoặc sâu răng thường là
răng nanh trong trường hợp u nang do răng.
- Khám nội soi hốc mũi
Vách mòi xoang có thể bị đẩy phồng về phía hốc mũi.

Niêm mạc khe giữa phù nề hoặc thoái hoá, có thể xuất hiện khối u dạng
chùm nho, quả dâu sẫm màu hay dạng giống polyp.
Ảnh 1.1. Hình ảnh đẩy phồng vách mũi xoang qua nội soi
(SBA: 4212)
- Khám nội soi xoang hàm: Nội soi xoang hàm là một phương pháp chẩn
đoán chính xác nhất đối với bệnh lý trong xoang. Qua nội soi cho phép đánh
giá được tình trạng niêm mạc xoang, các tổn thương u hoặc nếu nghi ngờ có
thể sinh thiết trực tiếp.
1.3.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
18
Ngoài việc chụp phim XQ thường quy với 2 tư thế Blondeau và Hirtz thì
CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng. CLVT mòi xoang 2 tư thế
đứng ngang (Coronal )và nằm ngang (Axial ) nhằm mục đích xác định vị trí,
kích thước, mật độ và sự lan rộng của khối u. Ở cả tư thế này đều có thể tiêm
thuốc cản quang hoặc không tiêm thuốc cản quang. Kỹ thuật chụp CLVT để
chẩn đoán thường tiến hành ở 2 giai đoạn : giai đoạn đầu chụp không có tiêm
thuốc cản quang, giai đoạn 2 có tiêm thuốc cản quang. Nếu có tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch sẽ dễ dàng đánh giá kích thước u và mức độ xâm lấn hơn so với
không tiêm thuốc cản quang. Vì sau khi tiêm thuốc cản quang , các tổ chức sẽ
ngấm thuốc , tổ chức bình thường sẽ tăng đậm độ từ 3-5 HU, nếu có bệnh lý như
u hay viêm sẽ tăng nhiều hơn , đặc biệt là các u ác tính thường tỉ trọng sẽ cao
hơn bất thường , qua đó có thể đánh giá rõ hơn gianh giới khối u và hơn nữa có
thể giúp chẩn đoán phân biệt được khối u lành tính và ác tính.
Một số hình ảnh của u xoang hàm trên phim CLVT: Dựa vào nguyên
tắc mỗi khối thể tích mô có trị số tương ứng với mức độ hấp thụ tia và sự hấp
thụ này được thể hiện bằng các độ xám khác nhau trên phim và được tính
bằng đơn vị Hounsfield (HU) [38]. Theo quy ước đậm độ nước là 0 HU, của
không khí là -1000 HU, của xương là+1000HU và của mỡ là 100HU và như
vậy, cấu trúc có độ hấp thu tia X càng nhiều thì đậm độ càng cao, trên hình có
màu trắng và ngược lại [19] [55]. Theo đó, các tổn thương u xoang hàm trên

phim CLVT có một số đặc điểm sau:
- Polyp: Hình ảnh thường gặp là mờ một phần hoặc toàn bộ lòng xoang
hàm một bên, có thể lan ra hốc mũi làm giãn rộng lỗ thông mũi xoang, Ýt có
đẩy dồn các thành xoang, Ýt ngấm thuốc cản quang.
- U nhầy: Tổn thương này có tỷ trọng thấp, không ngấm thuốc cản
quang, thường bào mòn xương, nếu có nhiễm khuẩn sẽ tạo ra vùng xơ cứng ở
xung quanh. Tỷ lệ u nhầy xoang hàm chiếm khoảng 10% so với 60% xoang
trán và 30% xoang sàng [24]. Theo Fellows và cộng sự, u nhầy phát triển làm
xoang giãn rộng do chứa nhiều chất nhầy, bọc lót bởi một lớp màng nhầy và
19
đây là căn nguyên hay gặp nhất của tình trạng tắc lỗ xoang [38]. Cần lưu ý
khi chất chứa bên trong bị cô đặc lại hay bị vôi hoá sẽ làm tăng tỷ trọng của
vùng tổn thương.
- U nhú lành tính (Papilloma): Hình ảnh thường gặp là đám mờ ở xoang
có dạng hình con quay bán phần, có thể chiếm một phần xoang hay toàn bộ
xoang, có thể lan ra cửa mũi sau. Tổn thương đi kèm có thể là hình ảnh canxi
hoá hoặc dày vách xoang. Hình ảnh của u nhú trên phim CLVT không khác
nhiều hình ảnh của polyp hoặc các u nhầy nhỏ của xoang hàm; việc chẩn đoán
xác định luôn dựa vào chẩn đoán mô bệnh học khi sinh thiết tổn thương.
- U nhú đảo ngược (Inverting papilloma): Trên phim CLVT cho thấy
đám mờ đặc, đồng nhất, diện tích đám mờ phụ thuộc kích thước u, có bờ rõ,
không xâm lấn , phá huỷ xương.
- U xơ sinh xương: Tổn thương thường gặp ở xoang hàm và có đóng vôi
ở trung tâm, mô xương như được mở rộng ra. Hình ảnh CLVT của loại tổn
thương này dễ nhầm với các tổn thương ác tính xâm nhập
- U xương trong xoang: Tăng tỷ trọng dạng xương ở thành xoang, giới
hạn rõ, không thay đổi tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang.
- U nang xoang hàm do răng: Hình ảnh nang được thông với chân răng hoặc
nang bên trong có chứa thân của một răng
Hình 1.11. Hình ảnh u nhầy xoang

hàm trái trên tư thế đứng ngang, có
Hình 1.12. Hình ảnh u nhú đảo
20
mức khí dịch. Tổn thương giảm tỷ
trọng thấp, không ngấm thuốc cản
quang, làm rộng thành xương [43].
ngược trong lòng xoang hàm phải
trên tư thế đứng ngang [43].
21
1.3.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn đoán mô bệnh học dựa trên các mảnh sinh thiết từ khối u hoặc tổn
thương nghi ngờ. Các bệnh phẩm này có thể là những mảnh sinh thiết nhỏ khi
khám nội soi rồi sinh thiết để chẩn đoán hoặc các bệnh phẩm sau phẫu thuật
(do không có điều kiện sinh thiết trước mổ).
Nhờ có nội soi xác định vị trí khối u giúp cho việc sinh thiết được dễ
dàng và chính xác. Có thể sinh thiết qua khe giữa nếu khối u từ xoang hàm
vào khe giữa, có thể chọc Troca qua mặt trước xoang hàm hoặc qua khe dưới.
Kết hợp cả chẩn đoán lâm sàng, nội soi, CLVT và MBH giúp xác định
chính xác vị trí , độ xâm lấn, bản chất khối u để đưa ra phương pháp điều trị
thích hợp.
1.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Trong một số trường hợp, chẩn đoán các u xoang hàm lành tính có thể
cần phải phân biệt với một số tổn thương sau:
- Các tổn thương ác tính: Ung thư xoang hàm ở giai đoạn sớm triệu
chứng lâm sàng cũng không cú gỡ đặc biệt với viêm xoang cũng như u lành
tính xoang hàm. Cũng thường bị một bên, tuy nhiên chảy máu mũi là triệu
chứng thường gặp hơn ở ung thư xoang hàm. Bởi vậy để tránh nhầm lẫn, cần
sinh thiết u ở nhiều vùng, nếu làm xét nghiệm sinh thiết được toàn bộ mô u là
tốt nhất, sẽ tránh được sai sót.
- Nấm xoang hàm: Thường ở một bên, dịch mũi thường mủ đục hoặc

sền sệt màu xanh. Trên phim CLVT biểu hiện khối mờ trong lòng xoang, ở
giữa có đám tăng tỷ trọng.Xét nghiệm vi sinh soi tươi và nuôi cấy cho phép xác
định loại nấm. Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả MBH.
1.3.4. Điều trị
Điều trị u lành tính xoang hàm căn bản là phẫu thuật lấy bỏ khối u. Mục
22
đích là lấy bỏ toàn bộ khối u để làm giảm thiểu tái phát.
* Phẫu thuật kinh điển: hay còn gọi là”phẫu thuật mở’’ [8] [12]
- Phẫu thuật mở cạnh mũi: Nhằm mục đích bộc lộ rộng xoang hàm, hốc
mũi, xoang sàng, thường được áp dụng để lấy những khối u lớn ở hốc mũi,
xoang hàm, xoang sàng.
+ Phẫu thuật “mở cạnh mũi- mở thông hàm mũi”: Thường áp dụng với
khối u phát triển từ hốc mũi hay xoang hàm có xu hướng lan về phía cửa mũi
sau hay vòm họng, hố chân bướm hàm hay đáy hốc mắt.
+ Phẫu thuật mở cạnh mũi- mở thông hàm mũi cắt bỏ nửa vòm khẩu cái:
Thường áp dụng với khối u phát triển từ sàn hốc mũi hay đáy xoang hàm về
phía vòm khẩu cái, cung răng trên.
Tuy nhiên phẫu thuật này có hạn chế là để lại di chứng thẩm mỹ.
- Phẫu thuật Caldwell- Luc: Là phẫu thuật mở tiếp cận vào xoang hàm
qua mặt trước xoang. Thường áp dụng khi khối u lan ra toàn bộ xoang hàm
nhưng chưa ra khỏi thành xoang [50].
- Phẫu thuật Rouge- Denker: Là phẫu thuật kết hợp vừa mở vào xoang
hàm vừa mở vào hốc mũi bằng cách lấy bỏ bờ góc ngoài của hố lê, một phần
thành trong và thành trước của xoang hàm. Thường được áp dụng khi khối u
lan ra toàn bộ xoang hàm và hốc mũi.
* Phương pháp phẫu thuật NSMX [13] [14]:
Với sù ra đời của nội soi ánh sáng lạnh, phẫu thuật NSMX được lựa
chọn như một phương pháp bảo tồn, Ýt phá huỷ và khá hiệu quả trong điều trị
u lành tính xoang hàm. Phẫu thuật nội soi xoang hàm gồm:
- Phẫu thuật nội soi mở vào xoang hàm qua khe giữa.

- Phối hợp chọc troca qua mặt hố nanh, đưa ống nội soi qua lỗ mở, dưới
sự chỉ đường của nội soi đưa dụng cụ qua lỗ mở dẫn lưu xoang vào trong
lòng xoang để lấy bỏ khối u.
Tuy nhiên phẫu thuật này với khối u đã xâm lấn sẽ khó khăn . Với những
23
trường hợp u xương, u xơ sinh xương xoang hàm thì không chỉ định cho phẫu
thuật này.
Chương 2
đối tượng và ph ương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 55 bệnh nhân đã được chẩn đoán giả u, u lành tính xoang hàm
bằng mô bệnh học (trước hoặc sau phẫu thuật) và được phẫu thuật tại bệnh
viện TMH trung ương từ tháng 1 năm 2009 đÕn tháng 9 năm 2010; trong đó
26 hồi cứu và 29 tiến cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được khám lâm sàng, nội soi đầy đủ theo bệnh án mẫu (phụ lục).
- Được chụp CLVT mòi xoang hai tư thế Coronal và Axial đúng tiêu
chuẩn.
- Có kết quả MBH là giả u hoặc u lành tính ở xoang hàm.
- Đã được điều trị bằng phẫu thuật lấy u.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có đủ các điều kiện đã nêu trong tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa không cho phép phẫu thuật.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
24
- Phương pháp nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp.
2.2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
- Máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Siemens Somatom.

- Máy nội soi Karl - Storz của Đức, nguồn sáng và ống dẫn ánh sáng
lạnh Halogen. Dây dẫn ánh sáng được cấu tạo bằng những sợi thuỷ tinh đặc
biệt có khả năng dẫn truyền ánh sáng tốt và có thể uốn cong được. Èng nội soi
cứng thẳng 0
0
và xiên chếnh 30
0
, 70
0
thông thường sử dụng ống nội soi đường
kính 4mm, trong một số trường hợp có thể sử dụng ống 2,7 mm.
- Máy ảnh kĩ thuật số.
Hình 2.1: Bộ máy nội soi Tai Mũi Họng Karl - Storz
2.2.3. Các thông số nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng.
- Tổn thương trên cắt lớp vi tính.
- Định typ MBH các u theo phân loại mô học của TCYTTG năm 2005.
- Đối chiếu hình ảnh nội soi với cắt lớp vi tính.
25