ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT lác cơ NĂNG ở NGƯỜI lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
LÁC CƠ NĂNG Ở NGƯỜI LỚN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
LÁC CƠ NĂNG Ở NGƯỜI LỚN
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số: 60720157
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Lê Thị Kim Xuân
2. TS. Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1M

: 1 mắt

2M

: 2 mắt

BN

: Bệnh nhân

PT

: Phẫu thuật

TG2M

: Thị giác 2 mắt

TL

: Thị lực


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý vận nhãn................................................................3
1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối...........................................3
1.1.2. Sinh lý vận nhãn..............................................................................4
1.2. Các phương pháp khám và chẩn đoán lác..............................................5
1.2.1. Các phương pháp khám phát hiện và đánh giá mức độ lác.............5
1.2.2. Xác định tính chất lác......................................................................6
1.2.3. Xác định mắt chủ đạo......................................................................6
1.2.4. Đo khúc xạ và thị lực......................................................................6
1.2.5. Khám vận động nhãn cầu................................................................7
1.2.6. Khám thị giác hai mắt.....................................................................7
1.3. Đặc điểm lâm sàng lác cơ năng người lớn.............................................8
1.3.1. Các hình thái lác cơ năng................................................................8
1.3.2. Tổn thương lâm sàng kèm theo lác.................................................9
1.4. Điều trị lác bằng phẫu thuật.................................................................10
1.4.1. Phương pháp phẫu thuật làm yếu cơ.............................................10
1.4.2. Phẫu thuật làm khỏe cơ.................................................................11
1.4.3. Vấn đề định lượng trong mổ lác....................................................11
1.5. Tình hình nghiên cứu về lác.................................................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................15
2.2. Phương pháp và phương tiện nghiên cứu.............................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................15

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................16
2.3. Nội dung nghiên cứu............................................................................16
2.3.1. Tình trạng mắt trước khi phẫu thuật..............................................16
2.3.2. Điều trị...........................................................................................20
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................21


2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................21
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................23
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật..................................................23
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................23
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................23
3.1.3. Tuổi xuất hiện lác..........................................................................23
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo hình thái lác............................................24
3.1.5. Tình hình thị lực trước phẫu thuật.................................................24
3.1.6. Tật khúc xạ trước phẫu thuật.........................................................24
3.1.7. Độ lác trước phẫu thuật.................................................................24
3.1.8. Thị giác hai mắt trước phẫu thuật..................................................24
3.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................24
3.2.1. Kết quả cân bằng trục nhãn cầu....................................................24
3.2.2. Kết quả thị lực sau phẫu thuật.......................................................24
3.2.3. Kết quả thị giác hai mắt sau phẫu thuật.........................................24
3.2.4. Vận nhãn sau phẫu thuật...............................................................24
3.2.5. Biến chứng của phẫu thuật............................................................24
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng......................................................................24
3.3.1. Tuổi xuất hiện lác và kết quả phẫu thuật.......................................24
3.3.2.Tuổi phẫu thuật và kết quả phẫu thuật............................................24
3.3.3.Thị lực trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật..............................24
3.3.4.Tật khúc xạ và kết quả phẫu thuật..................................................24
3.3.5. Độ lác trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật..............................24

3.3.6. Hình thái lác và kết quả phẫu thuật...............................................24
3.3.7. Tính chất lác và kết quả phẫu thuật...............................................24
3.3.8. Thị giác hai mắt và kết quả phẫu thuật..........................................24
3.3.9.Định thị và kết quả phẫu thuật.......................................................24
3.3.10. Phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật...........................24
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới...................................................23
Bảng 3.2. Tuổi xuất hiện lác............................................................................23

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Cơ vận nhãn ngoại lai...................................................................3

Hình 1.2.

Bộ lăng kính Krimsky...................................................................6

Hình 2.1:

Soi bóng đồng tử.........................................................................17

Hình 2.2:

Đo khúc xạ máy..........................................................................17

Hình 2.3:

Sơ đồ hoạt trường vận nhãn........................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt
(TG2M). Lác được chia thành 2 loại chính là lác đồng hành (lác cơ năng) và
lác bất đồng hành (lác liệt). Đây là một bệnh mắt thường gặp, tại Việt Nam
theo Hà Huy Tiến năm 1970 cho thấy tỷ lệ lác vào khoảng 2-4% [1].
Lác cơ năng ở người lớn là sự tiếp diễn của lác không được điều trị
hoặc điều trị thất bại từ thời kì thơ ấu và những trạng thái mới phát sinh, phát
triển trong thời kì trưởng thành.
Lác không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm thẩm
mỹ, do vậy ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống cũng như khả năng hoà
hợp của người bệnh với xã hội. Những công trình nghiên cứu gần đây cho
thấy bệnh nhân bị rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỉ lệ khá cao, chiếm khoảng
70-90% trong lác cơ năng. Điều này đồng nghĩa với một số lượng lớn người ở
độ tuổi trưởng thành gặp khó khăn trong sinh hoạt, học tập và lao động đặc
biệt đối với những ngành nghề đòi hỏi độ chính xác cao. Như vậy lác mắt là
một vấn đề sức khỏe đáng quan tâm.
Điều trị lác bao gồm các bước chỉnh quang, chỉnh thị, chỉnh lệch trục
nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác hai mắt. Phẫu thuật điều chỉnh sự
lệch trục nhãn cầu đem lại thẩm mỹ cho bệnh nhân, hai là tạo tiền đề cho kết
quả điều trị phục hồi thị giác hai mắt. Việc điều trị lác cơ năng cho trẻ đã
mang lại hiệu quả rõ rệt. Tuy nhiên việc điều trị lác cơ năng với người trưởng

thành đến nay vẫn là một lĩnh vực gây nhiều tranh luận.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều chỉnh lác và các phương pháp
đều dựa trên nguyên lý làm tăng cường hoặc yếu cơ. Mỗi phương pháp đều có
ưu nhược điểm khác nhau và việc định lượng dựa vào nhiều yếu tố như độ
lác, lác một hay hai mắt, lứa tuổi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Ngay


2

trong định lượng phẫu thuật lác cũng có nhiều quan điểm khác nhau, theo Hà
Huy Tiến hoặc theo mô hình điều trị của châu Á và châu Âu. Với mong muốn
có những nhận xét sơ bộ về tình hình phẫu thuật điều trị lác cơ năng ở người
lớn tại Bệnh viện Mắt TW từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật lác cơ năng ở người
lớn” với hai mục tiêu:
1- Đánh giá kết quả phẫu thuật lác cơ năng ở người lớn tại Bệnh
viện Mắt TW từ tháng 8/2017 đến hết tháng 7/2018.
2- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý vận nhãn
1.1.1. Các cơ vận nhãn và thần kinh chi phối
1.1.1.1. Các cơ vận nhãn và chức năng
Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ trực trên,
cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài) và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và chéo
bé). Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt rồi đi thẳng

ra trước bám tận ở củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc 7,5mm
(cơ trực trên), 7,0 mm (cơ trực ngoài), 6,5mm (cơ trực dưới), 5,5mm (cơ trực
trong). Mỗi cơ dài trung bình 40 mm và có nhiệm vụ như sau:
- Cơ trực trong: đưa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực ngoài: đưa nhãn cầu ra ngoài.
- Cơ trực trên: đưa nhãn cầu lên trên, vào trong và xoáy trong.
- Cơ trực dưới: đưa nhãn cầu xuống dưới, vào trong và xoáy ngoài.
1: Vòng Zinn
2: Cơ trực trên
3: Cơ trực dưới
4: Cơ trực trong
5: Cơ trực ngoài
6, 7: Cơ chéo lớn
8: Cơ chéo bé
9: Cơ nâng mi
12: Dây Thị giác

Hình 1.1: Cơ vận nhãn ngoại lai


4

- Cơ chéo lớn: xoáy nhãn cầu vào trong, đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài.
- Cơ chéo bé: đưa nhãn cầu lên trên và ra ngoài.
Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận nhãn nội tại là
cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong
động tác quy tụ và điều tiết
1.1.1.2. Thần kinh chi phối các cơ vận nhãn
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối.
- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối.

- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối.
Tất cả các nhân thần kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất IV thuộc
thân não [3].
1.1.2. Sinh lý vận nhãn
1.1.2.1. Các định luật vận nhãn
* Trong vận nhãn một mắt:
- Chủ vận là cơ chính đưa nhãn cầu về một hướng nào đó.
- Cơ đối vận là cơ có tác dụng ngược lại với cơ chủ vận.
- Cơ đồng vận là các cơ của cùng một mắt có tác dụng đưa nhãn cầu đi
cùng một hướng.
* Trong vận nhãn hai mắt:
- Cơ phối vận là cặp cơ ở hai mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn hai mắt.
- Vận động của nhãn cầu tuân theo hai quy luật cơ bản:
Quy luật Sherrington: trong vận nhãn một mắt, khi một cơ co thì cơ
đối vận giãn.
Quy luật Herring: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt, xung
thần kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt.


5

1.1.2.2. Sinh lý thị giác hai mắt
Bình thường vỏ não vùng chẩm tiếp nhận hình ảnh của một vật được
chuyển lên từ hai võng mạc và hợp thành một hình duy nhất có chiều sâu, đó
là thị giác hai mắt với tương ứng võng mạc bình thường.
Worth đã dùng máy Synoptophore để đánh giá thị giác hai mắt theo 3
mức độ là đồng thị, hợp thị và phù thị [4], [3].
1.2. Các phương pháp khám và chẩn đoán lác
1.2.1. Các phương pháp khám phát hiện và đánh giá mức độ lác
1.2.1.1. Phương pháp Hirschberg

Dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi
bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín đến góc ngoài của khe mi, khoảng
cách từ đèn đến mắt BN 40cm và quan sát ánh phản quang trên giác mạc. Ở
mắt lành ánh phản quang ở trung tâm đồng tử, ở mắt lác ánh phản quang
không nằm ở trung tâm đồng tử ví dụ: lác ngoài thì ánh phản quang lệch vào
trong, lác trong thì ánh phản quang lệch ra ngoài, lác trên thì ánh phản quang
lệch xuống dưới, lác dưới thì ánh phản quang lệch lên trên.
Một số mốc để tính độ lác: ở bờ đồng tử là lác 15, ở rìa giác mạc là
45, ở giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc là 30. Ánh phản quang cách xa rìa
giác mạc 1mm tương đương 7. Lác ngoài ký hiệu là (-), lác trong là (+).
1.2.1.2. Phương pháp Hirschberg phối hợp lăng kính
Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược với hướng lác sau đó
điều chỉnh dần công suất lăng kính đến khi ánh phản quang vào đúng trung
tâm diện đồng tử của hai mắt và công suất lăng kính chính là độ lác.
1.2.1.3. Phương pháp Krimsky
Làm nghiệm pháp che mắt luân phiên và thay đổi các lăng kính khác
nhau đến khi mắt không còn động tác trả. Công suất của lăng kính chính là
độ lác.


6

Hình 1.2. Bộ lăng kính Krimsky
1.2.1.4. Máy Synoptophore
Bệnh nhân ngồi trước máy Synoptophore, tỳ cằm và sát trán vào máy
sao cho hai mắt ngang bằng với chiều cao của thị kính và cách thị kính 1,5cm.
Người khám quan sát ánh phản chiếu trên hai giác mạc của bệnh nhân. Máy
Synoptorphore có thể đo đồng thời được độ lác chủ quan và độ lác khách
quan [4], [3].
1.2.2. Xác định tính chất lác

Lác một mắt hay lác luân phiên
Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh
lệch giữa độ lác nhìn xa và độ lác nhìn gần hoặc độ lác giữa các lần thăm
khám không quá 5 diop lăng kính.
1.2.3. Xác định mắt chủ đạo
- Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác.
- Khi lác hai mắt thì mắt chủ đạo là mắt có thị lực tốt hơn. Nếu thị lực hai
mắt tương đương nhau việc xác định mắt chủ đạo thường lác ít hơn mắt bên kia.
1.2.4. Đo khúc xạ và thị lực
- Đo khúc xạ bằng máy khúc xạ kế tự động hoặc soi bóng đồng tử và
nên đo khúc xạ sau khi nhỏ thuốc làm liệt điều tiết. Đo khúc xạ khách quan là
một yêu cầu quan trọng trong khám và điều trị lác.
- Đo thị lực từng mắt.


7

- Đo thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần.
- Đo thị lực không kính và có kính, điều chỉnh tật khúc xạ sao cho thị
lực sau chỉnh kính đạt được ở mức cao nhất.
- Khám phát hiện nhược thị.
1.2.5. Khám vận động nhãn cầu
Cần khám lần lượt tư thế nhìn thẳng, 4 hướng chính và 4 hướng phụ để
đánh giá chức năng của từng cơ.
- Vận nhãn một mắt: che một mắt, mắt kia bảo bệnh nhân nhìn theo vật
tiêu ở các hướng khác nhau. Khám vận nhãn một mắt để phát hiện liệt hoặc
yếu cơ ở một hướng nào đó.
- Vận nhãn hai mắt đồng hướng: Hai mắt cùng nhìn theo một hướng
sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, trên phải, dưới phải, trên trái, dưới
trái và so sánh giữa hai mắt.

- Vận nhãn hai mắt nghịch hướng.
1.2.6. Khám thị giác hai mắt
Thị giác hai mắt (TG2M) là hiện tượng đạt được của vỏ não bởi sự hợp
nhất các hình ảnh tách biệt trên võng mạc. TG2M có được như là sự tổng hợp
của các phản xạ có điều kiện.
Hai trong ba điều kiện cần thiết cho sự phát triển của TG2M là sự thẳng
trục và những hình ảnh tương tự được hiển thị trên võng mạc. Lác, lệch khúc
xạ hoặc có tổn thương thực thể ở một bên mắt thì chức năng TG2M không thể
phát triển hoàn thiện được. Điều kiện cần thiết thứ ba cho sự phát triển TG2M
là yếu tố thời gian.
Khi không có hai điều kiện đầu tiên là sự thẳng trục nhãn cầu và hình
ảnh tương tự được hiển thị trên võng mạc của trẻ trước 3 tuổi thì TG2M sẽ
không bao giờ phát triển được. Đây là một căn cứ khoa học quan trọng mà
chúng ta phải điều trị sớm những trường hợp lác bẩm sinh, lệch khúc xạ và
mờ mắt một bên.


8

Các mức độ của TG2M là đồng thị, hợp thị và phù thị. Tác dụng của
TG2M là làm cho sự nhìn thêm tinh tế, thị trường được mở rộng, đặc biệt nhờ
TG2M mà ta nhận biết được chiều sâu và cự ly giữa các vật.
Khám TG2M bằng máy Synoptophore, bằng kính khía Bagolini, Test 4
điểm của Worth, Test hình nổi T.N.O, thử nghiệm bàn tay thủng Cantonnet…
1.3. Đặc điểm lâm sàng lác cơ năng người lớn.
1.3.1. Các hình thái lác cơ năng
Theo Caffay lác là một hội chứng có hai đặc điểm, là sự lệch nhiều
hoặc sự lệch ít của một nhãn cầu, xoay được tất cả các hướng và sự rối loạn
thị giác của hai mắt [TDT 5].
Lác được chia làm hai loại chính:

- Lác cơ năng hoặc lác đồng hành trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển
cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn.
Lác cơ năng được chia làm hai loại chính là lác qui tụ (lác trong) và lác phân
kỳ (lác ngoài):
+ Lác cơ năng qui tụ hay gặp hơn lác cơ năng phân kỳ. Tỷ lệ nhược thị
trong lác qui tụ cao hơn, tuổi xuất hiện sớm hơn và hay đi kèm với viễn thị hơn
lác phân kỳ. Lác qui tụ có nhiều thể loại như lác qui tụ bẩm sinh, lác điều tiết,
lác có hãm, lác cấp tính, lác có yếu tố đứng hay có kèm nhược thị… Mỗi hình
thái có những đặc điểm riêng biệt và cần các phương pháp điều trị đặc trưng
như lác điều tiết cần điều chỉnh kính phối hợp, lác không ổn định cần Faden…
+ Lác phân kỳ: thường xuất hiện muộn, nhược thị nhẹ hơn và hay đi
kèm với cận thị. Lác phân kỳ cũng có nhiều thể loại như lác luân hồi, lác ổn
định, lác do thiểu năng qui tụ… Cũng như lác hội tụ mỗi hình thái lác phân kỳ
có đặc điểm, phương pháp điều trị cũng như tiên lượng khác nhau.
- Lác liệt là lác trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động
của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn.


9

1.3.2. Tổn thương lâm sàng kèm theo lác
1.3.2.1. Tật khúc xạ - Nhược thị
Tỷ lệ tật khúc xạ theo Nguyễn Thị Lưu trong nhóm lác qui tụ có tới
53,1% số mắt viễn thị trong khi đó nhóm lác phân kỳ cận thị chiếm 52,2%
[6]. Theo Nguyễn Ngọc Khanh 11/36 mắt lác qui tụ có viễn thị và 5/21 mắt
lác phân kỳ có cận thị [7]. Đỗ Quang Ngọc khi nghiên cứu về các hội chứng
lác bẩm sinh cho thấy tỷ lệ khúc xạ chiếm đến 70,07% trong đó viễn thị là
41,49% [8].
Tỷ lệ nhược thị theo Nguyễn Thị Lưu trong 78 mắt thử được thị lực có
đến 40 mắt nhược thị và 40,4% số mắt lác trước mổ của Nguyễn Ngọc Khanh

có nhược thị.
Điều trị lác là một phức hợp gồm ba khâu trong đó chỉnh quang, chỉnh
thị cần đồng thời tiến hành và nhiều khi còn kéo dài sau phẫu thuật lác. Đối
với lác điều tiết chỉnh quang có thể là phương pháp duy nhất cần áp dụng mà
không cần chỉnh thị và phẫu thuật.
Điều trị chỉnh quang: trong điều trị lác cơ năng nếu bệnh nhân có tật
khúc xạ thì đeo kính là cần thiết, là tiền đề cho việc điều trị chỉnh thị và duy
trì kết quả phẫu thuật.
Điều trị chỉnh thị là một trong ba khâu điều trị lác, đây là qui trình
nhiều khi phức tạp, mất thời gian, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, mức
độ nhược thị, tình trạng định thị.
1.3.2.2. Bệnh lý khác
Đối với lác cơ năng thường chỉ có nhược thị và tật khúc xạ là những
bệnh lý hay đi kèm. Ngược lại với lác liệt, nhiều bệnh lý khác tại mắt có thể
kèm theo như đục thể thủy tinh, sẹo giác mạc, glôcôm và đôi khi là những tổn
hại toàn thân nặng nề khác.


10

1.4. Điều trị lác bằng phẫu thuật
Là một khâu trong điều trị lác cơ năng nhưng khá phức tạp, mất thời
gian và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Có khoảng 80-90% trường hợp lác phải
can thiệp phẫu thuật [TDT7]. Có một số nguyên tắc chỉ định phẫu thuật:
- Nên mổ sớm 3 - 5 tuổi để tạo sự thẳng trục của hai mắt và giúp cho sự
phục hồi TG2M.
- Kết quả của phẫu thuật lác tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh
nhân, thời gian bị lác, thời gian được phẫu thuật, hình thái - tính chất lác, tình
trạng TG2M, tình trạng cơ vận nhãn…
- Phẫu thuật lác có tính chất năng động, không có sự chỉ định hàng loạt

mà mỗi trường hợp phải có chỉ định riêng biệt và chỉ định có thể thay đổi
trong khi phẫu thuật.
- Đối với trẻ em, trước mổ cần phải điều chỉnh thật tốt các tật khúc xạ nếu có.
Khi có nhược thị thì cần điều trị nhược thị trước mổ bằng các phương pháp chỉnh
quang cho đến khi thị lực hai mắt bằng nhau và lác chuyển thành lác luân phiên.
1.4.1. Phương pháp phẫu thuật làm yếu cơ
Chỉ định trong trường hợp có dấu hiệu cường cơ. Có nhiều phương
pháp làm yếu cơ.
- Phẫu thuật lùi cơ.
- Phẫu thuật cắt dích dắc thân cơ thường chỉ áp dụng đối với cơ trực ngang.
- Phẫu thuật cắt buông cơ: đối với cơ thẳng chỉ cần cắt đứt cơ mà không
cần khâu lại nhưng để làm yếu cơ chéo trên dùng phẫu thuật cắt gân cơ trong
bao và cắt đoạn cơ chéo dưới để làm yếu cơ chéo dưới.
- Phẫu thuật Faden: mục đích là kéo dài cung tiếp xúc bằng cách khâu
cơ vào củng mạc ở phía sau chỗ bám nguyên thuỷ. Đây là phẫu thuật duy nhất
có khả năng hãm lại sự hoạt động thái quá của cơ mà không làm thay đổi bình
diện cơ [9].


11

Phẫu thuật Faden được tiến hành trong các trường hợp lác quy tụ có tỷ
số AC/A cao, lác không ổn định, lác có nhược thị nặng… Cơ thẳng trong
được gắn dính vào củng mạc ở xích đạo, như vậy sẽ ngăn cản cơ thẳng trong
không thể kéo mắt quá mức vào trong khi nhìn gần nhưng vẫn đảm bảo chỉnh
cân khi nhìn xa. Phẫu thuật này chỉ ảnh hưởng lên độ lác nhìn gần, nhưng
không thể tác động lên độ lác nhìn xa. Vì vậy phẫu thuật này thường được
tiến hành cùng lúc với phẫu thuật lùi cơ thẳng trong.
1.4.2. Phẫu thuật làm khỏe cơ
- Khâu rút ngắn cơ: để làm khỏe cơ thường dùng phẫu thuật cắt đoạn

cơ, làm cho cơ ngắn lại và khâu cơ trở lại chỗ bám cũ. Có thể phối hợp cắt
ngắn cơ với khâu chuyển đầu bám của cơ ra phía trước hoặc phẫu thuật gấp
cơ (thường dùng với cơ chéo).
- Gấp cơ: tiến hành trong các trường hợp cần làm khỏe cơ, cơ được gập
đôi một đoạn để làm ngắn bớt cơ. Đây là một phương pháp cổ điển và hiện
nay ít sử dụng.
- Khâu cơ ra trước đối với các cơ trực.
- Di thực cơ.
Hai phương pháp hay được phối hợp trong điều trị lác là lùi và rút cơ,
đây là phẫu thuật căn bản được sử dụng nhiều nhất trong điều trị lác. Phẫu
thuật lùi cơ được sử dụng làm giảm tác dụng của cơ, còn phẫu thuật rút cơ
làm tăng tác dụng của cơ. Hai phương pháp này có thể tiến hành trên một mắt,
một lần và sẽ tăng cường hiệu quả của phẫu thuật lên 20% [10].
1.4.3. Vấn đề định lượng trong mổ lác
Để có cơ sở tiên lượng kết quả phẫu thuật người ta tính toán sơ bộ lùi
hoặc rút 1mm cơ sẽ khử được bao nhiêu độ lác
Tại Việt Nam hầu hết các tác giả đều dựa vào định lượng của Hà Huy
Tiến là khi tác động đến 1mm cơ thẳng sẽ khử được 1,5 đến 2 lác. Khi phối


12

hợp lùi và rút cơ trên cùng một mắt sẽ làm tăng hiệu quả lên 20% [10]. Một
số tác giả định lượng theo hướng dẫn của hội nhãn khoa Mỹ (1995) và tính
toán độ lác theo diop lăng kính () và 1 độ lác () = 2 [TDT 11].
Định lượng theo DR.Cestari
* Phẫu thuật hai mắt:
Độ lác
15
20

Lác trong
lùi 2 cơ trực trong
3.0mm
3.5mm

25
30
35
40
50
60
70

4.0mm
4.5mm
5.0mm
5.5mm
6.0mm
6.5mm
7.0mm

Độ lác
15
20
25
30
35
40
50

Lác ngoài
lùi 2 cơ trực ngoài
4.0mm
5.0mm
6.0mm
7.0mm
7.5mm
8.0mm
9.0mm

* Phẫu thuật một mắt
Lác trong
Độ lác
15
20
25
30
35
40
50
60
70
Lác ngoài

Lùi cơ trực trong
3.0mm
3.5mm
4.0mm
4.5mm

5.0mm
5.5mm
6.0mm
6.5mm
7.0mm

Rút cơ trực ngoài
3.5mm
4.0mm
5.0mm
5.5mm
6.0mm
6.5mm
7.0mm
7.5mm
8.0mm

Độ lác
15

Lùi cơ trực trong
4.0mm

Rút cơ trực ngoài
3.0mm


13

20

25
30
35
40
50

5.0mm
6.0mm
6.5mm
7.0mm
7.0mm
8.5mm

4.0mm
4.5mm
5.0mm
5.5mm
6.0mm
6.5mm

1.5. Tình hình nghiên cứu về lác
Năm 1998, Phạm Văn Tần đã nghiên cứu kết quả điều trị phục hồi thị
giác hai mắt trong lác cơ năng [12].
Năm 2002, Luân Thị Loan đã tiến hành nghiên cứu các hình thái lâm
sàng lác cơ năng quy tụ.
Năm 2005, Khauv Phara nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều
trị 90 BN lác cơ năng phân kỳ. Lác cơ năng phân kỳ ổn định gặp nhiều hơn
hình thái lác không ổn định. Trong nghiên cứu tác giả nhận thấy 80% không
có TG2M và cận thị là bệnh lý đi kèm nhiều nhất. Kết quả phẫu thuật đạt kết
quả tốt là 82,2%, phẫu thuật đã làm cải thiện tình trạng TG2M [5].

Năm 2006, Trần Huy Đoàn đánh giá khá đầy đủ về cách thăm khám các
rối loạn TG2M và các phương pháp điều trị rối loạn TG2M [13].
Năm 2007, Nguyễn Xuân Hồng nghiên cứu 402 BN lác cơ năng đưa ra
kết luận việc chỉ định mổ lác cũng thay đổi theo tác giả, phẫu thuật được áp
dụng nhiều hơn ở lác phân kỳ (92%), lác đứng (94,1%) và thấp hơn ở lác qui
tụ (43,7%). Tác giả nhận thấy phương pháp hay được sử dụng là lùi cơ và rút
ngắn cơ chỉ dùng khi có độ lác cao. Quá chỉnh hay gặp trong phẫu thuật điều
trị lác qui tụ và chỉnh non hay ở lác phân kỳ. Độ lác không ổn định trước mổ
gây khó khăn cho định lượng phẫu thuật [14]. Có nhiều phương pháp phẫu
thuật và càng gần đây càng có nhiều cải tiến trong định lượng nhưng tỷ lệ lác
tồn dư sau phẫu thuật lần một cũng khoảng 12 đến 20% [7], [14], [15], [16].


14

Trong lác cơ năng, lác qui tụ bẩm sinh là một hình thái khá hay gặp, có
tỷ lệ nhược thị cao (54,5%), 100% số bệnh nhân (BN) nếu đo được thì không
có TG2M, 36% số ca có kèm quá hoạt chéo bé. Lùi cơ trực trong là giải pháp
hay được lựa chọn và lùi cơ 6-7mm vẫn được cho là an toàn và hiệu quả. Kết
quả thu được sau phẫu thuật 6 tháng tốt là 80% [2]
Gần đây những hình thái lác đặc biệt như lác liệt, các hội chứng lác
bẩm sinh cũng đã được nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị. Năm 2012 Đỗ Quang Ngọc nghiên cứu 147 ca có hội chứng lác trong
bẩm sinh cho thấy có những đặc điểm lâm sàng đặc trưng riêng biệt như tuổi
được điều trị muộn hơn (13,5 tuổi), 70,07% có mắc tật khúc xạ, 46,15% có
nhược thị... Đối với hình thái này phương pháp điều trị cũng như kết quả điều
trị có sự khác biệt đối với lác cơ năng [8].


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân lác cơ năng từ 16 tuổi trở lên điều trị tại Bệnh viện
Mắt TW từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả những BN lác cơ năng từ 16 tuổi trở lên được phẫu thuật tại Bệnh
viện Mắt TW, thời gian từ tháng 8/2017 đến hết tháng 7/2018.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Lác liệt, kèm rung giật nhãn cầu.
- Bệnh lý khác của mắt ảnh hưởng đến thị lực và thị giác hai mắt: bệnh
lý của các môi trường trong suốt, đáy mắt…
- Bệnh nhân không phối hợp trong thăm khám và điều trị: Bệnh tâm
thần, không chấp nhận tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân không có chỉ định phẫu thuật.
2.2. Phương pháp và phương tiện nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không nhóm chứng.
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức
p(1-p)
2
n = số lượng bệnh nhân nghiên cứu
n= Z21-

p = 3% tỷ lệ lác cơ năng ở người lớn.
 = 0,05 sai số cho phép
Lấy độ tin cậy là 95% thì Z1- = 1,96
Theo công thức trên tính được n= 91 BN.

16

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
2.2.2.1. Phương tiện khám lác cơ năng
- Bảng thị lực vòng hở Landolt
- Máy đo khúc xạ tự động (Autorefracteur)
- Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử: máy Retinoscope và thước Parent.
- Hộp thử kính: kính cầu, kính trụ, kính khía Bagolini, đũa Maddox…
- Dụng cụ che mắt, bảng thị lực nhìn gần, đo khoảng cách đồng tử.
- Máy soi đáy mắt, sinh hiển vi khám bệnh.
- Dụng cụ khám lác: lăng kính, máy Synophtophore để phát hiện độ lác
khách quan, độ lác chủ quan, mức độ thị giác hai mắt, biên độ hợp thị, ám
điểm trung hòa, tương ứng võng mạc.
- Bảng test hình nổi T.N.O, test Titmus để phát hiện phù thị.
- Test hậu ảnh Hering để đánh giá song thị, tương ứng võng mạc và hiện
tượng trung hòa.
- Thuốc giãn đồng tử và liệt điều tiết: Atropin 0.5%, Cyclogyl 1%...
2.2.2.2. Phương tiện điều trị
- Bộ dụng cụ phẫu thuật lác: bộ dụng cụ mổ, chỉ khâu Vicryl 6.0.
- Bông băng, thuốc nhỏ mắt, thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm.
2.2.2.3. Phương tiện thu thập số liệu
- Bệnh án lác.
- Bệnh án nghiên cứu.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Tình trạng mắt trước khi phẫu thuật
* Phần khai thác tiền sử
- Thời điểm xuất hiện lác:
+ Lác trước 6 tháng tuổi (lác bẩm sinh).

17

+ Lác ở khoảng 6 tháng đến trước 9 tuổi (tuổi hoàn thiện về thị lực).
+ Lác từ 9 tuổi trở lên.
- Lác xuất hiện đột ngột hay tăng dần? Hoàn cảnh xảy ra lác?
- Độ lác có ổn định không?
- Lác ở một mắt hay cả hai mắt?
- Tiền sử bản thân: bệnh toàn thân?
- Tiền sử điều trị trước đó: tra Atropin, tập nhược thị, chỉnh kính, phẫu
thuật (thời gian và cách thức phẫu thuật)?
- Tiền sử các bệnh khác tại mắt kèm theo?
- Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai bị lác không?
* Khám trước phẫu thuật
- Thị lực: thị lực không kính và có kính. Nếu bệnh nhân đo được thị lực
phải đánh giá có nhược thị không, nhược thị một hay hai mắt theo hai nhóm:
+ Nhóm lác hai mắt (lác luân phiên): thị lực từng mắt
+ Nhóm lác một mắt: thị lực mắt lác và mắt không lác
- Xác định khúc xạ: đo khúc xạ bằng soi bóng đồng tử hay khúc xạ kế
tự động sau tra Atropin. Nếu có tật khúc xạ thì quy đổi ra khúc xạ cầu
tương đương.
Khúc xạ cầu tương đương = khúc xạ cầu + ½ khúc xạ loạn thị

Hình 2.1: Soi bóng đồng tử

Hình 2.2: Đo khúc xạ máy


18

- Xác định độ lác:
+ Xác định độ lác bằng lăng kính (Krimsky)
- Xác định hình thái:
+ Lác trong( quy tụ) hay lác ngoài (phân kì).
+ Có lác đứng đi kèm hay không.
- Xác định tính chất lác:
+ Xác định lác một mắt hay lác luân phiên.
+ Mắt nào chủ đạo.
+ Xác định lác ổn định hay không ổn định.
- Kiểu định thị: định thị trung tâm, lệch tâm.
- Vận động nhãn cầu: theo 4 hướng chính và 4 hướng phụ theo của mắt
để đánh giá các rối loạn vận động nhãn cầu.

Hình 2.3: Sơ đồ hoạt trường vận nhãn
- Đo cận điểm quy tụ: có 2 cách đo cận điểm quy tụ
+ Phương pháp chủ quan (áp dụng với những bệnh nhân còn thị giác
hai mắt): yêu cầu bệnh nhân nhìn chăm chú vào vật tiêu, ta đưa dần dần từ xa
vào, cho đến khi bệnh nhân thấy vật tiêu một thành hai. Ta lấy thước đo
khoảng cách từ giữa sống mũi đến chỗ bệnh nhân bắt đầu thấy vật tiêu một


19

thành hai,rồi cộng thêm 2,5 cm. Bình thường khoảng cách cận điểm quy tụ từ
6-8 cm.
+ Phương pháp khách quan (áp dụng với những bệnh nhân không còn
thị giác hai mắt): yêu cầu bệnh nhân nhìn chăm chú vào vật tiêu ta đưa từ
ngoài xa vào, theo dõi mắt bệnh nhân đến một khoảng nào đó thì có một mắt
(thường là mắt lác) không quy tụ được nữa và bắt đầu bật trở ra. Ta đo khoảng

cách từ giữa sống mũi đến chố bắt đầu bật trở ra cộng thêm 2,5 cm.
Nên đo khoảng cách cận điểm ở 3 hướng chính: bệnh nhân nhìn ngang
tầm mắt, nhìn xuống dưới và nhìn lên trên.
- Đánh giá các mức độ của thị giác hai mắt và tương ứng võng mạc: tùy
từng trường hợp bệnh lý cũng như khả năng hợp tác của người bệnh mà ta
chọn phương tiện thăm khám khác nhau.
+ Máy Synophtophore: Sử dụng máy Synophtophore ta có thể xác
định được các mức độ của TGHM là đồng thị, hợp thị, phù thị. Ngoài rat a
cũng đánh giá được tình trạng tương ứng võng mạc là bình thường khi góc lác
khách quan bằng góc lác chủ quan, bất bình thường hài hòa khi góc lác khách
quan bằng góc dị thường, bất bình thường bất hài hòa khi góc lác khách quan
lớn hơn góc dị thường (góc dị thường bằng hiệu số giữa góc lác khách quan
và góc lác chủ quan).
+ Test Titmus để khám phù thị.
- Đánh giá tương ứng võng mạc bằng phương pháp hậu ảnh.
- Khám mắt bằng máy sinh hiển vi, soi đáy mắt để phát hiện những tổn
thương khác phối hợp.
- Khám xác định tư thế bù trừ: lệch đầu, vẹo cổ…
- Ghi nhận những bệnh lý toàn thân kèm theo.