TỔNG QUAN CHẨN đoán và điều TRỊ UNG THƯBÀNG QUANG

1

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
BN
BQ
ĐM
NQ

Giải nghĩa
Bệnh nhân
Bàng quang
Động mạch
Niệu quản

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
U bàng quang là loại u thường gặp nhất trong các loại u đ ường ti ết
niệu. Theo Hội ung thư Mỹ, thì năm 1994 có khoảng 51.200 b ệnh nhân
mới, và đã có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong. Trung bình hàng năm
có khoảng 10.000 bệnh nhân tử vong vì u bàng quang. Tỉ lệ tử vong ở
người da đen thấp hơn ở người da trắng.
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn ở nữ, khoảng 3:1. Ở nam giới, u
bàng quang được xếp hàng thứ 4 trong số các ung th ư, ở n ữ thì được
xếp hàng thứ 5. Người da đen có tỉ lệ u bàng quang khảng 1/2 người da
trắng.
Ở Việt Nam, u bàng quang ngày càng được phát hiện nhiều h ơn.
Bệnh thường gặp nhiều ở người lớn từ 40-70 tuổi (78%) và ở nam
nhiều hơn ở nữ.

2

U bàng quang có hai loại: lành tính và ác tính, tuy nhiên, u có xu
hướng dễ trở thành ác tính. Do đó u bàng quang cần được chẩn đoán
sớm, điều trị sớm, tích cực thì tiên lượng mới tốt.
Theo y văn thế giới, tỉ lệ sống quá 5 năm ở u nông lá 52-73%, gi ảm
xuống còn 25-47% khi ở thể sâu.
U bàng quang rất hay tái phát. Tỉ lệ tái phát khoảng 52-73% t ừ 3-15
năm, do đó chế độ theo dõi bệnh nhân có u bàng quang là chế độ theo
dõi suốt đời.
Ung thư bàng quang là một loại ung thư bắt đầu trong bàng quang,
một cơ quan hình cầu ở vùng xương chậu và chứa nước tiểu. Ung th ư
bàng quang bắt đầu thường xuyên nhất là các tế bào lót mặt trong c ủa
bàng quang. Ung thư bàng quang thường ảnh hưởng đ ến người l ớn tu ổi
(trên 50 tuổi), mặc dù nó có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
Phần lớn bệnh ung thư bàng quang được chẩn đoán ở giai đoạn
đầu, khả năng điều trị bệnh ung thư bàng quang được là rất cao. Tuy
nhiên, ngay cả giai đoạn đầu bệnh ung thư bàng quang có kh ả năng tái
diễn. Vì lý do này, bệnh ung thư bàng quang thường trải qua các kiểm tra
theo dõi để tìm tái phát ung thư bàng quang nhiều năm sau khi điều tr ị.
Do tính chất thường gặp và sự ảnh hưởng ngày càng lớn c ủa bệnh
cũng như nhận thấy sự cấp thiết của chẩn đoán và điều trị sớm ung th ư
bàng quang nên tôi đưa ra thảo luận chuyên đề về ung th ư bàng quang
với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả tổng quan về chẩn đoán ung thư bàng quang


3

2. Trình bày một số phương pháp điều trị ung thư bàng quang hi ện
nay
NỘI DUNG
1. SINH BỆNH HỌC
1.1. Nguyên nhân
Không luôn luôn rõ những gì gây ra ung th ư bàng quang. Ung th ư
bàng quang có liên quan đến hút thuốc, nhiễm ký sinh trùng, b ức x ạ và
phơi nhiễm hóa chất.
Ung thư bàng quang phát triển khi các tế bào kh ỏe m ạnh trong
bàng quang, thay vì phát triển và phân chia một cách có trật tự, các t ế
bào này phát triển đột biến gây phát triển ra khỏi ki ểm soát và không
chết. Những tế bào này tạo thành một khối u bất thường
1.2. Yếu tố nguy cơ
Không rõ những gì gây ra ung thư bàng quang, nh ưng các bác sĩ đã
xác định được các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ ung th ư bàng quang.
Các yếu tố rủi ro bao gồm:
-

Lớn tuổi. Có nguy cơ tăng ung thư bàng quang theo độ tuổi. Ung
thư bàng quang có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nó hiếm khi
được tìm thấy ở những người trẻ hơn 40.

-

Màu da. Người da trắng có nguy cơ ung thư bàng quang h ơn là
người của các chủng tộc khác.


4

-

Giới tính. Đàn ông có nhiều khả năng phát triển bệnh ung th ư
bàng quang hơn so với phụ nữ.

-

Hút thuốc lá. Thuốc lá, xì gà có thể làm tăng nguy cơ ung thư bàng
quang bằng cách gây ra các hóa chất độc hại tích tụ trong n ước
tiểu. Khi hút thuốc, quá trình các hóa chất trong khói và th ải trong
nước tiểu. Những hóa chất độc hại có thể gây h ại niêm mạc c ủa
bàng quang, có thể làm tăng nguy cơ ung thư.

-

Tiếp xúc với hóa chất nhất định . Thận đóng một vai trò quan
trọng trong lọc hóa chất độc hại từ máu và di chuy ển chúng vào
bàng quang. Bởi vì điều này, một số hóa chất có th ể làm tăng nguy
cơ ung thư bàng quang. Hóa chất liên quan đến nguy cơ ung th ư
bàng quang bao gồm asen, hóa chất dùng trong sản xuất thu ốc
nhuộm, cao su, da, dệt may và các sản phẩm sơn. Những người hút
thuốc tiếp xúc với hoá chất độc hại có thể có nguy cơ cao h ơn mắc
bệnh ung thư bàng quang.

-

Đã điều trị ung thư. Điều trị với cyclophosphamide, thuốc chống
ung thư làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Những người nh ận
được phương pháp điều trị phóng xạ nhằm vào xương chậu cho
một bệnh ung thư trước đó có thể có nguy cơ cao mắc ung th ư

bàng quang.

-

Viêm bàng quang mạn tính. Nhiễm trùng đường tiểu hoặc viêm
kinh niên hoặc lặp lại, chẳng hạn như có thể xảy ra với việc sử
dụng lâu dài ống thông đường tiểu, có thể làm tăng nguy c ơ ung
thư bàng quang tế bào vảy. Ở một số vùng trên thế giới, ung th ư


5

biểu mô tế bào vảy được liên kết với viêm bàng quang m ạn tính
gây ra bởi nhiễm trùng ký sinh được gọi là bệnh sán máng.
-

Tiền sử cá nhân hay gia đình mắc bệnh ung thư. Nếu đã bị ung
thư bàng quang, có nhiều khả năng có nó một lần nữa. Nếu một
hoặc một số thân nhân có lịch sử bệnh ung thư bàng quang, có th ể
tăng nguy cơ của bệnh, mặc dù hiếm bệnh ung thư bàng quang
trong gia đình. Lịch sử gia đình mắc bệnh ung th ư đại tr ực
tràng không polyp di truyền (HNPCC), còn gọi là hội chứng Lynch,
có thể làm tăng nguy cơ ung thư trong hệ thống tiết niệu, cũng
như trong đại tràng, tử cung, buồng trứng và các cơ quan khác.

2. GIẢI PHẪU – GIẢI PHẪU BỆNH
2.1. Giải phẫu học bàng quang
2.1.1. Đại cương, vị trí, dung tích
Bàng quang là một túi chứa nước tiểu từ thận xuống qua ni ệu
quản, trước khi thải ra ngoài qua niệu đạo.

Bàng quang là một tạng rỗng nằm ngoài phúc mạc, trong ch ậu
hông bé, trên hoành chậu, sau xương mu, trước các tạng sinh d ục và tr ực
tràng. Hình dạng, kích thước và liên quan của bàng quang phụ thu ộc vào
lượng nước tiểu và trạng thái các tạng lân cận.
Bình thường bàng quang chứa được khoảng 200- 250 ml n ước ti ểu
thì có cảm giác buồn tiểu. Nếu cố nhịn dung tích bàn quang tăng lên
nhiều, bàng quang có thể chứa đến 500ml nước tiểu mà không quá căng.


6

Trong trường hợp bí tiểu bàng quang có sức ch ứa tới vài lít n ước ti ểu.
Bàng quang nam thường có dung tích lớn hơn bàng quang n ữ.
Khi bàng quang rỗng, bàng quang nằm hoàn toàn trong ch ậu hông
bé, nấp sau xương mu. Khi đầy, bàng quang căng phồng lên kh ỏi x ương
mu, nằm trong ổ bụng.
Ở trẻ sơ sinh, bàng quang có hình quả lê kéo dài và nằm tương đối
cao hơn người lớn. Lỗ trong niệu đạo ở ngang mức bờ trên kh ớp dính
mu và bàng quang là một cơ quan nằm trong ổ bụng h ơn là trong h ố
chậu bé. Kéo dài lên khoảng 2/3 khoảng cách từ khớp dính mu tới rốn và
được treo bởi ống niệu rốn. Sau này BQ mới hạ th ấp dần và t ới v ị trí c ủa
người trưởng thành.

Hình 1: Giải phẫu của bàng quang ở nữ
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, năm 2011, F.Netter, trang 360)


7

2.1.2. Hình thể ngoài và liên quan

2.1.2.1. Bàng quang khi rỗng
Có thể ví như một hình tứ diện tam giác hay hình tháp tam giác g ồm
1 đỉnh, 1 đáy và 2 mặt dưới bên. Phần chính được giới hạn b ởi 4 mặt nói
trên gọi là thân bàng quang.
-

Đỉnh bàng quang: hướng ra trước và lên trên, về phía khớp mu. Từ đỉnh
có dây chằng rốn giữa – là di tích của ống niệu rốn, chạy sát m ặt sau c ủa
thành bụng trước, treo bàng quang vào rốn. Nếp phúc m ạc do dây ch ằng
niệu rốn đội lên gọi là nếp rốn giữa.

-

Đáy bàng quang: gọi là đáy do đối lập với đỉnh chứ không phải phần
thấp nhất của bàng quang mà là mặt sau – dưới của bàng quang, hình
tam giác hướng ra sau và xuống dưới.

-

Ở nam, đáy bàng quang liên quan với trực tràng, song còn ngăn cách v ới
trực tràng ở trên bởi ổ lõm trực tràng – bàng quang hay túi cùng Douglas,
Ở dưới bởi túi tinh và các ống dẫn tinh. ở khoảng tam giác gi ữa 2 ống
dẫn tinh, bàng quang được ngăn cách với trực tràng bởi vách trực tràng –
bàng quang hay vách trực tràng – tiền liệt hay còn gọi là m ạc tiền li ệt
phúc mạc hay mạc Denonvillier.

-

Ở nữ, đáy bàng quang liên quan chặt chẽ đến thành trước âm đ ạo

-

Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định nhất của bàng
quang. Cổ bàng quang nằm bên dưới khớp dính mu khoảng 3 – 4cm
(nghĩa là ở trên mặt phẳng dưới của chậu hông bé một chút). Cổ BQ b ị
thủng một lỗ là lỗ trong của niệu đạo co vị trí ít bị thay đổi bởi bàng


8

quang, trực tràng, tuy gọi là cổ nhưng không có một ch ỗ th ắt hẹp nào của
bàng quang ở vị trí này. Ở nam giới cổ BQ nằm trên và liên ti ếp với đáy
tuyến tiền liệt. Ở nữ cổ bàng quang nằm trên mạc chậu bao quanh ph ần
trên niệu đạo.
-

Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, được giới hạn bờ trên bởi hai
đường đi từ đỉnh bàng quang đi tới lỗ đổ của hai niêu quản. Một b ờ sau
tương ứng với đường nối hai lỗ đổ niệu quản.

-

Ở nam, phúc mạc bao phủ toàn bộ mặt trên BQ. Ở sau, phúc mạc lan
xuống phủ một phần đáy BQ. Ở hai bên phúc mạc liên tiếp v ới hai h ố
cạnh BQ và ở trước, liên tiếp với phúc mạc phủ thành bụng tr ước và nếp
rốn giữa.

-

Qua phúc mạc, mặt trên BQ liên quan tới các quai ruột non cuối cùng và

đại tràng Sigma.

-

Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ, tới gần bờ sau m ặt trên
thì lật lên phủ tử cung tại ngang mức eo tử cung tạo nên m ột ổ lõm hay
túi cùng bàng quang – tử cung. Phần sau của BQ không có phúc m ạc che
phủ được ngăn cách với phần trên của âm đạo bởi 1 mô liên kết nhão.

-

Các mặt dưới bên của bàng quang:
+ Ở phía trước: ngăn cách với xương mu bởi khoang sau mu hay
khoang Retzius chứa đựng một khối liên kết mỡ nhão gọi là mỡ sau
mu. Ở trên là dây chằng mu bàng quang (ở nữ) hay dây ch ằng mu –
tiền liệt (ở nam). Ngoài ra còn 1 mạc mỏng ôm sát phía tr ước bàng
quang và dây chằng rốn giữa, căng giữa các dây chằng r ốn bà đi t ừ
rốn tới dây chằng mu bàng quang gọi là mạc rốn tr ước bàng quang.


9

+ Ở hai bên, xa hơn về phía sau: các mặt sau bên c ủa bàng
quang được ngăn cách với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong bởi m ạc
hoành chậu trên.
2.1.2.2. Bàng quang khi đầy
Các bờ tròn lại và biến mất, bàng quang hình quả trứng
Phúc mạc thành bụng trước cũng bị đẩy lên theo, phần tr ước các
mặt dưới bên trở thành thành trước, không có phúc mạc ph ủ n ằm áp
vào thành bụng trước, lên tới một độ cao nhất định ở trên kh ớp mu, tùy

theo mức độ căng phồng của bàng quang. Khi bàng quang căng ở m ức đ ộ
trung bình, nó vượt lên trên khớp mu khoảng 5 cm. Khi quá căng nó có
thể lên tới rốn thậm trí cao hơn nữa.
2.1.3. Hình thể trong
Mặt trong bàng quang được phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng
nhạt, co lạ thành những nếp nhăn khi bàng quang rỗng (do dính v ới l ớp
cơ bên dưới rất lỏng lẻo). Các nếp nhăn bị xóa khi bàng quang đầy.
Riêng ở đáy bàng quang niêm mạc có một vùng tam giác nh ỏ luôn
luôn nhẵn (do dính chặt với lớp cơ) có màu đỏ hơn các vị trí khác gọi là
tam giác bàng quang. Tam giác này được giới hạn bởi 2 lỗ niệu quản ở 2
góc sau trên và lỗ trong niệu đạo ở góc trước dưới.
Nối giữa 2 lỗ niệu quản là một nếp cong nhẹ là nếp gian niệu quản,
được tạo bởi sự liên tục của các lớp áo cơ dọc niệu quản vào thành bàng
quang. Khi soi bàng quang nếp gian niêu quản là một dải màu tái nh ạt và
là mốc quan trọng để tìm lỗ niệu quản khi cần luồn ống thông.


10

Các lỗ niệu quản thường có hình một khe hẹp. Khi bàng quang r ỗng
hai lỗ này cách nhau khoảng 2,5cm và có cùng khoảng cách v ới l ỗ trong
niệu đạo. Khi bàng quang căng đầy khoảng cách này tăng lên kho ảng
5cm.
Lỗ trong niệu đạo là đỉnh của tam giác bàng quang, là vị trí th ấp
nhất của bàng quang. Lỗ có hình lưỡi liềm trên mặt c ắt. Ở nam giới nh ất
là khi qua tuổi trung niên niêm mạc ở ngay sau lỗ trong niệu đ ạo có n ổi
lên một chỗ phình nhẹ như đáy một quả nho con do thùy giữa c ủa tuy ến
tiền liêt đội lên.
2.1.4. Cấu tạo của bàng quang
Thành của bàng quang có 3 lớp chính: thanh m ạc, c ơ và niêm m ạc

(nếu kể cả các tấm dưới niêm mạc và lớp dưới thanh mạc là 5 l ớp)
2.1.4.1. Lớp áo thanh mạc: là phúc mạc đã được mô tả ở trên, dưới áp
thanh mạc là lớp dưới thanh mạc
2.1.4.2. Áo cơ: gồm 3 lớp tê bào cơ trơn: 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, lớp
cơ vòng ở giữa. Các thớ cơ giao nhau giữa các lớp va trên th ực tế không
thể tách rời các lớp cơ
Về mô học đây là cơ trơn tức mô cơ
2.1.4.3. Áo niêm mạc: màu hồng tái, liên tiếp ở trên với niêm mạc các
niệu quản, ở dưới với niêm mạc niệu đạo
Về mô học, lớp niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa v ới 3
– 7 lớp tế bào: lớp đáy là tế bào vuông n ằm tựa nh ư m ột mô đ ệm tuy
nhiên lớp đáy này lại không liên tục và đều đặn; 1-2 lớp tế bào trung


11

gian gồm các tế bào hình vợt có trục dọc vuông góc v ới bề m ặt l ớp đáy;
một lớp tế bào bề mặt kích thước lớn có cực đáy b ị ấn lõm b ởi các t ế
bào bên dưới, lớp bề mặt này sẽ bị ép dẹt khi lòng BQ căng đầy.

Hình 2: Cấu tạo của Bàng quang

2.1.5. Mạch máu – thần kinh – bạch huyết của bàng quang
2.1.5.1. Động mạch:
Bàng quang được cấp máu bới 2 nguồn chính là:
-

Động mạch bàng quang trên: là những nhánh tách ra từ đoạn
thông của động mạch rốn – là một nhánh của thân tr ước đ ộng
mạch chậu trong.

12

-

Động mạch bàng quang dưới: cũng tách ra từ thân trước đ ộng
mạch chậu trong. Phân nhánh cho đáy bàng quang, niệu quản và ở
nam giới cấp máu cho túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt. Còn ở
nữ, nó tách ra từ một thân chung với động mạch tử cung, hiếm khi
tách trực tiếp từ động mạch tử cung mà tách ra từ động mạch âm
đạo tạo nên một động mạch bàng quang âm đạo.

-

Ngoài ra, BQ còn được cấp máu bởi các nhánh nhỏ t ừ động mạch
bịt, động mạch thẹn trong và động mạch trực tràng giữa.

2.1.5.2. Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch tạo nên một đám rối phức hợp gọi là đám rối tĩnh
mạch bàng quang ở xung quanh BQ nhận máu từ các tĩnh mạch từ trước,
hai bên và sau bàng quang và nối thông rộng rãi ở nam gi ới v ới tĩnh
mạch tiền liệt rồi dẫn lưu về phía sau tới tĩnh mạch bàng quang đ ể đ ổ
vào tĩnh mạch chậu trong.
2.1.5.3. Bạch huyết
Các mạch bạch huyết từ thân bàng quang chia làm 2 nhóm:
-

Nhóm từ mặt trên BQ và 2 mặt dưới bên đổ vào hạch chậu ngoài .

-

Nhóm mặt sau dưới hay đáy bàng quang đổ vào cả nhóm h ạch
chậu ngoài và chậu trong.

-

Bạch huyết từ cổ bàng quang và tuyến tiền liệt đổ vào nhóm hạch
cùng là hạch chậu chung dưới động mạch chủ.

2.1.5.4. Thần kinh:


13

Đám rối thần kinh bàng quang là phần tiếp tục c ủa đám r ối h ạ v ị
dưới và chúa đựng cả sợi sau hạch giao cảm lẫn các s ợi đ ối tr ước h ạch
giao cảm. Các sợi đối giao cảm này là nhánh của thần kinh tạng ch ậu
xuất phát từ các dây thần kinh cùng 2,3,4. Các sợi giao c ảm đi t ừ các dây
thần kinh ngực 11, 12 và thắt lưng 1, 2.
Đám rối bàng quang ở mỗi bên bao quanh phần cuối của niệu quản
và nằm áp vào mặt sau bên của bàng quang. Nó chi ph ối cho bàng quang,
phần dưới niệu quản, túi tinh, ống dẫn tinh, và kéo dài cho t ới t ận mào
tinh.
Chi phối thần kinh đối giao cảm cho bàng quang tác dụng gây ph ản
xạ tháo đái, làm co các cơ của thành bàng quang, tống n ước tiểu ra ngoài .
Chi phối thần kinh giao cảm cho bàng quang đi tới n ằm ở tam giác
bàng quang và mạch máu.
Các xung động đi tới được dẫn truy ền theo cả hai thành phần th ần
kinh giao cảm và đối giao cảm. Xung động đau do quá căng BQ đi theo

các sợi giao cảm. Các xung động cảm giác bản th ể, kh ởi đ ầu bằng s ự
căng của các cơ bàng quang đầy đi theo các s ợi đối giao cảm. S ự kích
thích của chúng gây nên phản xạ đi tiểu.
2.2. Giải phẫu bệnh
Tất cả các thành phần BQ đều có thể phát triển thành các u khác
nhau ở bàng quang nhưng 97% u bàng quang là loại u niêm m ạc bàng
quang. Sự phân biệt u niêm mạc lành hay ác tính khi u còn ở l ớp niêm
mạc rất khó khăn.


14

Tuỳ theo tính chất ác hay lành tính mà các kh ối u đ ược g ọi theo các
tên khác nhau.
2.2.1. Sự phát triển của U bàng quang (chung)
Trên thực nghiệm, người ta đã chứng minh sự phát triển của u
bàng quang diễn biến qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn quá phát phục hồi
Một vài giờ sau khi tiếp xúc với hoá chất, hai ba lớp tế bào của niêm
mạc bị phù nề. Tế bào to lên và mất đi tỉ trọng nguyên sinh ch ất. Trong
nhân tế bào xuất hiện chất chromatin, số lượng hạt nhân gia tăng, mạch
máu dưới lớp niêm mạc giãn và sung huyết.
Lớp màng đáy chưa bị tác động. Ở giai đoạn này nếu tác nhân gây
ung thư được lấy bỏ, tế bào lại hồi phục.
Giai đoạn quá phát không phục hồi thể nhân hay thể gai
Nếu tác nhân gây ung thư tiếp tục tác động tới niêm mạc bàng
quang, người ta thấy xuất hiện những ổ quá phát thể nhân hay th ể gai.
Trong lớp niêm mạc có nhiều mạch máu nhỏ, xung quanh có nhiều tế
bào phát triển tạo thành các gai nhỏ. Nhân tế bào to bất th ường và có
nhiều hạt nhân.

Những gai này có chiều hướng phát triển trên bề mặt thành bàng
quang tạo thành hình ảnh quá phát thể gai.
Giai đoạn u gai


15

Các gai phát triển tiếp tục tạo thành u gai trên m ặt niêm mạc bàng
quang và phát triển xâm lấn qua lớp màng đáy.
Giai đoạn u ác
Lớp màng đáy bị phá huỷ, có thể do chất men tan của tế bào ung
thư, tế bào u hơi nhỏ lại và nhân tế bào tròn và to ra.
Ung thư tiếp tục phát triển theo chiều sâu và lan rộng theo các phía
hoặc theo các đường tua riêng biệt xuống phía dưới hoặc di căn theo
đường máu hay đường bạch mạch tới các hạch 88%, gan (11%), ph ổi
(34%), xương 22%.
2.2.2. Phân loại vi thể u bàng quang
Thông thường người ta đánh giá độ ác tính của u bàng quang theo 2
cách:
-

Độ xâm lấn theo chiều sâu.

-

Độ biệt hoá của tế bào.

2.2.2.1. Phân loại theo độ xâm lấn của khối u:
Theo TMN (phân độ năm 1997).
T (Khối u).

Tx không xác định được u nguyên phát.
T0 Không có bằng chứng u.
Ta U nhú không thâm nhiễm.


16

Tis Carcinome tại chỗ.
T1 U thâm nhiễm lớp dưới niêm mạc.
T2 U thâm nhiễm vào lớp cơ.
T2a U thâm nhiễm vào lớp cơ trong.
T2b U thâm nhiễm vào lớp cơ ngoài.
T3 U thâm nhiễm vào tổ chức quanh bàng quang.
T3a Thâm nhiễm về vi thể T3b Thâm nhiễm về đại thể.
T4 U thâm nhiễm vào một trong các cơ quan sau: Tiền liệt tuyến, tử
cung, âm đạo, thành tiểu khung, thành bụng.
T4a U thâm nhiễm vào tiền liệt tuyến, hoặc tử cung hoặc âm đạo.
T4b U thâm nhiễm vào thành tiểu khung hoặc thành bụng.
N (hạch)
Nx Không xác định được hạch di căn.
N0 Không có hạch di căn.
N1 Hạch đơn (2cm).
N2 Hạch đơn > 2cm, nhưng <5cm, hoặc nhiều hạch nh ưng không có
hạch nào > 5cm.
N3 Hạch di căn > 5cm.


17

M (di căn xa)

Mx Không xác định được di căn xa.
M0 Không có di căn xa.
M1 Di căn xa.

Hình 3: Phân loại theo TNM
2.2.2.2. Phân loại theo độ biệt hoá của tế bào
-

Độ I: Khối u biệt hoá hoàn toàn. Lớp màng đáy không bị xâm l ấn.
Khối u nhỏ thường thể nhú. Điều trị cắt đốt nội soi tốt. Không có
tác dụng điều trị tia xạ

-

Độ II: Khối u thường thể nhú, tế bào kém biệt hoá và đã ăn lan t ới
lớp màng đáy nhưng chưa tới lớp cơ. Thường được điều trị bằng
cắt đốt nội soi và ít nhạy cảm với tia xạ.


18

-

Độ III và độ IV: Khối u có tế bào kém hoặc không biệt hoá. Khối u
thường ở thể nhân hơn thể nhú. Điều trị cắt đốt ít kết quả và
nhạy cảm với tia xạ.

2.2.2.3. Bảng phân loại độ biệt hoá của Broders
Bảng phân loại vừa định tính vừa định lượng.
-

Độ I: 0 - 25% tế bào không điển hình.

-

Độ II: 25 - 50% tế bào ít biệt hoá.

-

Độ III: 50 - 75% tế bào không biệt hoá.

-

Độ IV: > 75% tế bào không biệt hoá.

3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Triệu chứng lâm sàng
-

Đái máu: Là triệu chứng phổ biến nhất (90-95%). Đái máu toàn bãi hay
cuối bãi. Xuất hiện đột ngột và cũng hết đột ngột. Đái máu không đau và
có thể có máu cục kèm theo, đái máu thường hay tái phát. Đái máu nhiều
lần là cho bệnh nhân thiếu máu.

-

Rối loạn tiểu tiện: Thường xuất hiện khi có viêm nhiễm kèm theo, bệnh
nhân có thể có đái buốt, đái rắt và đối với người cao tuổi có u x ơ TLT,
bệnh nhân đái khó và đái nhiều lần.

-

Triệu chứng khác: Trường hợp u bàng quang tiến triển và lớn, bệnh
nhân có thể có triệu chứng đau vùng hông do tắc nghẽn niệu quản, phù


19

chi dưới, xuất hiện khối u ở vùng hạ vị, mất cân nặng, đau bụng hoặc
đau xương.
-

Thăm trực tràng: Khi u ở thể nông, thăm trực tràng không phát hiện gì,
nhưng khi u ở thể sâu (pT2 trở lên) có thể thấy thành bàng quang cứng,
không di động, hoặc sờ thấy khối u. Trong trường hợp u bàng quang,
cần phải thăm trực tràng kết hợp (thăm khám âm đạo ở nữ giới) trong
điều kiện có giảm đau, thậm chí gây mê.
3.2. Cận lâm sàng
Ngoài các xét nghiệm thông thường về nước tiểu và máu để đánh
giá tình trạng viêm nhiễm, thiếu máu, chức năng th ận… các xét nghi ệm
có thể góp phần chẩn đoán u bàng quang:
3.2.1. Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào
Xét nghiệm này có độ chính xác cao (95%) trong chẩn đoán ung
thư có độ biệt hoá cao và ung thư insitu, nhưng ít có giá trị h ơn trong
chẩn đoán ung thư có độ biệt hoá thấp (độ chính xác 10-50%)
Lấy nước tiểu buổi sáng, quay ly tâm soi tế bào theo phương pháp
Papanicolaou có thể phát hiện tế bào u. Nhiều khi phải làm nhiều l ần.
3.2.2. Siêu âm
Qua siêu âm thành bụng hoặc qua trực tràng ta có thể thấy rõ hình
ảnh khối u, và có thể phần nào đánh giá độ xâm lấn của u vào thành

bàng quang.


20

Kết quả chính xác tốt (80-90%) tuy nhiên phụ thuộc vào trình đ ộ
người siêu âm.
3.2.3. X quang
Chụp hệ tiết niệu cản quang tĩnh mạch (UIV) hoặc ch ụp bàng
quang với thuốc cản quang có thể phát hiện hình ảnh khối u, ho ặc đ ộ
cứng (không đối xứng) của thành bàng quang do kh ối u xâm l ấn thành
bàng quang kém mềm mại.
Ngoài ra có thể kiểm tra hình ảnh thận, niệu quản để phát hiện u
ở thận hoặc niệu quản. Trường hợp này u bàng quang có thể là thứ
phát của u thận.
3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
Có thể cho phép phát hiện được các khối u nh ỏ, ho ặc các h ạch di
căn của khối u ở xung quanh bàng quang.
3.2.5. Đếm tế bào theo dòng
Phương pháp này cho phép đo được lượng AND của tế bào nhờ
vào huỳnh quang, nghiên cứu được sự thay đổi số lượng AND t ương ứng
với số nhiễm sắc thể của tế bào chẩn đoán tế bào loạn sản ho ặc hiện
tượng mất kháng nguyên ABO của tế bào u.
3.2.6. Soi bàng quang và sinh thiết
Là thủ thuật quan trọng giúp chẩn đoán chính xác u bàng quang và
các giai đoạn phát triển của u, nhưng phải tiến hành trong điều kiện vô
khuẩn và thận trọng. Bác sĩ chèn một ống thông (cystoscope) qua niệu


21

đạo, cho phép bác sĩ nhìn thấy bên trong niệu đạo và bàng quang.
Thường nhận được gây mê vùng trong quá trình soi bàng quang đ ể làm
cho thoải mái hơn. Khi soi bàng quang cần đánh giá:
-

Hình ảnh khối u.

-

Kích thước.

-

Vị trí.

-

Số lượng u.

Trong soi bàng quang, bác sĩ có thể thông qua m ột công c ụ đ ặc bi ệt
qua niệu đạo và vào bàng quang để thu thập mẫu tế bào nh ỏ (sinh
thiết) để thử nghiệm. Thủ tục này đôi khi được gọi là c ắt bỏ m ột ph ần
khối u bàng quang (TURBT). TURBT cũng có th ể đ ược dùng để đi ều tr ị
ung thư bàng quang. TURBT thường được thực hiện dưới gây mê. Sinh
thiết để đánh giá độ phát triển của u. Việc sinh thiết được tiến hành
theo các vị trí đã được qui định gọi là “định bản đ ồ bàng quang”
(Bladder mapping).
3.3. Chẩn đoán phân biệt:
-

Viêm bàng quang:

Viêm bàng quang có thể gây đái máu, bệnh nhân có đái buốt, đái r ắt. Có
hội chứng nhiễm khuẩn. Thử nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu và soi
bàng quang thấy hình ảnh viêm không có u.
-

Lao bàng quang hoặc lao đường tiết niệu:


22

Làm xét nghiệm BK trong nước tiểu. Chụp phim UIV có th ể th ấy loét
lao đài thận, soi bàng quang không thấy u, thấy hình ảnh viêm lao, dung
tích bàng quang bé.
-

Sỏi bàng quang.

-

U xơ tiền liệt tuyến.

-

Ung thư thận hay niệu quản:

Đái máu thường toàn bãi và kéo dài, có thể đau vùng th ắt l ưng, tr ường
hợp u thận lớn, có thể khám thấy thận lớn, cứng. Soi bàng quang để

loại trừ u bàng quang đồng thời xác định vị trí chảy máu. Ch ụp h ệ ti ết
niệu cản quang tĩnh mạch hoặc siêu âm phát hiện u.
3.4. Biến chứng tại chỗ của Ung thư
-

Chảy máu: Thường do khối u loét gây chảy máu nhiều.

-

Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn bàng quang xảy ra do khối u bàng
quang bị loét. Bệnh nhân đái máu, đái buốt và rắt.

-

Bí tiểu: Khi khối u ăn lan đến tam giác bàng quang, hoặc do u l ớn
làm bít tắc lỗ cổ bàng quang gây bí tiểu

-

Ứ nước thận: Khi u chèn ép vào niệu quản, có thể làm ứ tắc n ước
tiểu ở niệu quản và thận. ứ nước có thể một bên hoặc cả 2 bên.

-

Thủng bàng quang hoặc các cơ quan lân cận: Khối u phát triển ăn
thủng bàng quang vào các tổ chức xung quanh: gây thủng vào tr ực
tràng, đường sinh dục...


23

4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị:
-

Lựa chọn phương pháp dựa vào giai đoạn của bệnh

-

Đa phương thức

4.2. U nông (Ta – T1)
Cắt đốt nội soi: Là phương pháp cơ bản đối với mọi loại ung th ư
bàng quang nông, nhằm mục đích lấy toàn bộ các khối u nhìn th ấy đ ược
và đem làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý để có được ch ẩn đóan chính
xác về mặt mô bệnh học (loại tế bào, mức độ biệt hóa, mức độ xâm l ấn
vào thành BQ của khối u). Khi phẫu thuật phải cắt xâm lấn khối u tới
lớp cơ để lấy hết chân khối u. Đối với các khối u BQ nông thì chỉ phương
pháp này thôi là đủ; tuy nhiên, 70% các trường hợp sẽ tái phát. Do đó,
sau khi cắt đốt nội soi cần kết hợp thêm với hóa trị liệu hoặc miễn d ịch
trị liệu tại chỗ.
Đối với u tái phát và có chiều hướng phát triển ăn xâm l ấn và gi ảm
độ biệt hóa thì cắt nội soi đơn thuần chưa đủ, cần phải phối hợp v ới
điều trị hoá chất hay tăng cường miễn dịch tại chỗ.
-

Cắt nội soi + hoá chất (Adriamycine, Mytomicine C...).

-

Cắt nội soi + BCG: Thibaut và Camey đã sử dụng BCG sống ở nhiệt
độ 6 đến 40C bơm vào bàng quang sau ngày cắt n ội soi (75mgBCG
+ 60mlNaCl 0,9%).

Theo dõi:


24

-

1 tuần 1 lần trong 6 tháng đầu sau khi cắt nội soi.

-

15 ngày 1 lần trong 3 tháng tiếp theo.

-

1 tháng 1 lần trong 15 tháng cuối.

4.2.1. Ngoại khoa:
* Cắt đốt nội soi điều trị u nông BQ
Năm 1910 Beer là người đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần vào
việc đốt u BQ. Tiếp theo năm 1914 Luys và năm 1923 Wappler c ải ti ến
thêm về phương pháp này. Năm 1926, việc sử dụng vỏ nhựa tổng h ợp
không dẫn điện của Walker. Sterm. M đã chế tạo máy cắt nội soi đ ầu
tiên có vòng cắt bằng dòng điện cao tần và được Kathey M.C (1931) c ải
tiến thành dụng cụ hoàn chỉnh.
Ngày nay, với nhiều lần cải tiến máy cắt nội soi có camera, truy ền

hình đã tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật nội soi phát triển đ ạt
kết quả tốt trong điều trị. Hiện nay chúng đươc coi là ph ương pháp điều
trị đơn giản, có hiệu quả đối với u nông kể cả những lần tái phát khi u
chưa chuyển giai đoạn phát triển. Với điều kiện:
-

Khối u được xác định qua lâm sàng và cận lâm sàng là u nông, giai
đoạn Ta – T1 theo bảng phân loại của tổ chức ung th ư thế gi ới
(UICC)

-

U đơn đọc, 2-3 u hoặc dưới dạng u lan tỏa nh ưng kích th ước u
dưới 3cm

-

Bệnh nhân không có nhiễm trùng đường niệu


25

-

Niệu đạo phải đủ rộng để đặt được máy cắt dễ dàng.

-

Bàng quang không dị dạng, không có túi thừa quá lớn, u bàng
quang không nằm trong túi thừa, khớp háng không bị xơ cứng.

* Điều trị u nông bằng lazes
Ưu điểm:
-

Hiệu quả điều trị cao, dễ thực hiện

-

Ít đau, có thể thực hiện bằng gây tê tại chỗ

-

Không gây kích thích thần kinh bịt

-

Không có nguy cơ chảy máu, kông gây tổn thương thành bàng
quang nên đa số các trường hợp không phải đặt ống thông ni ệu
đạo sau mổ

-

Lazes còn làm tắc bạch mạch của khối u, làm giảm nguy c ơ gieo
rắc tế bào ung thư sang vị trí khác.

Hạn chế:
-

Chỉ áp dụng với những u nông, nhỏ có kích thước 1-2 cm. Nh ững u

lớn hơn cần cắt bằng nội soi sau đó mới dùng lazes để cầm máu.

-

Không cho phép xét nghiệm tổ chức học.

4.2.2. Hóa trị