TỔNG QUAN về điều TRỊ sỏi THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP tán sỏi NGOÀI cơ THỂ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN NGOẠI

CHUYÊN ĐỀ

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG
PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

HỌC VIÊN : NGUYỄN XUÂN TÙNG
LỚP

: CK I NGOẠI – K21

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


1
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA

Hình 1. Cấu tạo của thận......................................................................3
Hình 2. Liên quan của thận...................................................................3
Hình 3. Các đoạn hẹp và độ cong của niệu quản.................................3
Hình 4: Hình thể trong và cấu tạo bàng quang.....................................4
Hình 5: Vị trí và tính chất cơn đau quặn thận.......................................9
Hình 6: Các hình ảnh cản quang của sỏi trên phim x-quang thận......10
Hình 7: Hình ảnh sỏi và giãn đài bể thận trên siêu âm.......................10
Hình 8: Biến chứng thận giãn và xơ teo do sỏi...................................12
Hình 9: Nguyên lý tán sỏi ngược dòng...............................................14
Hình 10: Nguyên lý tán sỏi qua da......................................................15
Hình 11: Tán sỏi ngoài cơ thể.............................................................18

2

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................................1
NỘI DUNG.............................................................................................................................2
1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỆNH......................................................................2
1.1. Giải phẫu cơ quan tiết niệu.....................................................................................2
1.2. Dịch tễ học sỏi tiết niệu...........................................................................................5
1.3. Cơ chế hình thành sỏi.............................................................................................6
1.4. Sinh lí bệnh sỏi tiết niệu..........................................................................................6
1.5.Phân loại sỏi tiết niệu...............................................................................................7
2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN SỎI NIỆU QUẢN...........................................8
2.1. Triệu chứng..............................................................................................................8
2.2. Chẩn đoán..............................................................................................................11
2.3. Các biến chứng của sỏi thận và NQ:....................................................................12
2.4. Điều trị....................................................................................................................12
3. TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ...........................................................................................15
3.1.CHỈ ĐỊNH...............................................................................................................15
3.2.CHỐNG CHỈ ĐỊNH................................................................................................17
3.3.KỸ THUẬT TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ................................................................18
3.4.TAI BIẾN BIẾN CHỨNG.......................................................................................21
KẾT LUẬN............................................................................................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh rất phổ biến và hay tái phát, chiếm 40-45% trong các
bệnh lý về tiết niệu ở nước ta [2]. Các điều tra dịch tễ học cho thấy ở Châu âu

và Bắc Mỹ sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ 3-4% dân số. Sỏi thận và niệu quản gây ra
nhiều biến chứng và những tổn thương nghiêm trọng cho đường tiết niệu do
tắc nghẽn đường bài xuất và do nhiễm khuẩn [6].
Từ cuối thế kỷ 19, việc điều trị sỏi thận cả về nội khoa và ngoại khoa đã
có nhiều tiến bộ đạt đến chuẩn mực và đặc biệt từ những năm 80 trở lại đây
các kỹ thuật ít sang chấn ra đã ra đời [3], như Tán sỏi ngoài cơ thể; Tán sỏi
qua da; Tán sỏi qua nội soi niệu quản, là các kỹ thuật này ít gây đau đớn cho
bệnh nhân và rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế những bất lợi của phẫu thuật
can thiệp xâm lấn [3].
Với phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể bệnh nhân không cần phẫu thuật,
không cần nằm viện điều trị dài ngày, bệnh nhân sau khi tán sỏi có thể xuất
viện về nhà. Phương pháp này ngày càng được áp dụng rộng rãi nên em làm
chuyên đề Tổng quan về chẩn đoán và điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán
sỏi ngoài cơ thể với mục tiêu:
1. Nắm được đặc điểm giải phẫu, sinh lý bệnh sỏi thận.
2. Chẩn đoán và chỉ định được phương pháp điều trị sỏi thận..
3. Nắm được điều trị sỏi thận băng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể.


2

NỘI DUNG
1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỆNH.
1.1. Giải phẫu cơ quan tiết niệu.
Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo,
tuyến tiền liệt. Các tạng này liên quan mật thiết với nhau cả về giải phẫu và
hoạt động chức năng.
1.1.1. Thận.
Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. Thận
bên phải thấp hơn thận bên trái. Cực trên thận ngang mức đốt sống D11 (bên

trái ngang bờ trên D11, bên phải ngang bờ dưới D11). Cực dưới thận ngang
mức mỏm ngang cột sống L3 (bên trái ngang bờ trên mỏm ngang L3, bên
phải ngang bờ dưới mỏm ngang L3). Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130
- 135 gram, kích thước trung bình 12 x 6 x 3cm.
Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận, chia thận làm 2 phần:
tầng ngực liên quan với phổi và khoang màng phổi; tầng bụng liên quan với
thành lưng. Do thận nằm một nửa tầng bụng, một nửa tầng ngực nên bình
thường khi khám thận chỉ sờ thấy cực dưới thận. Khi thận to vượt ra khỏi vòm
hoành thì khám phát hiện thận dễ dàng hơn.
Thận là một tạng đặc, có nhu mô dày 1,5 - 1,8cm, bao phủ ngoài nhu mô
thận là vỏ thận dai và chắc.
Nhu mô thận được chia 2 vùng:
Vùng tủy chứa các tháp Malpyghi, mỗi tháp malpyghi tương ứng một đài nhỏ,
có đỉnh hướng về đài nhỏ. Trong đó chứa hệ thống ống góp trước khi đổ vào
đài thận.
Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận (nephron). Mỗi thận
chứa 1 - 1,5 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, chỉ 10 - 20% số
nephron nằm vùng tủy thận.
Rốn thận là nơi cuống thận đi vào thận, là nơi phẫu thuật vào trong thận. Nếu
rốn thận rộng, phẫu thuật thuận lợi hơn các trường hợp rốn thận hẹp.


3

1.1.2. Niệu quản
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30
cm. Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2 - L3.
Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi trong
thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản.
Niệu quản có đường kính ngoài 4 - 5 mm, đường kính trong 2 - 3 mm,

nhưng đường kính trong có thể căng rộng 7mm. Niệu quản có cấu tạo từ
ngoài vào trong gồm: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc.
Niệu quản được chia thành 3 đoạn: niệu quản trên, niệu quản giữa và
niệu quản dưới. Một số tác giả chia niệu quản thành 2 đoạn: niệu quản gần từ
chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu lên trên và niệu quản xa từ chỗ niệu
quản bắt chéo bó mạch chậu xuống dưới bàng quang.


4

1.1.3. Bàng quang
Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu. Khi rỗng,
bàng quang nấp toàn bộ sau khớp mu, nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lên
trên khớp mu, có khi tới sát rốn.
Bàng quang được cấu tạo gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp niêm
mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc. Trong đó lớp dưới niêm mạc
rất lỏng lẻo làm cho lớp cơ và lớp dưới niêm có thể trượt lên nhau.
Cơ bàng quang gồm 3 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ chéo ở giữa và
lớp cơ dọc ở ngoài.
Bình thường, dung tích bàng quang khoảng 300 - 500ml. Trong một số trường
hợp bệnh lý, dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít lúc đó khám lâm
sàng thấy cầu bàng quang, hay dung tích bàng quang giảm chỉ còn vài chục
mililít (bàng quang bé).

Lòng bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc. Bàng quang được
nối thông với bể thận bởi 2 niệu quản. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang
một tam giác, gọi là tam giác bàng quang (trigone). Đường gờ cao nối 2 lỗ niệu
quản là gờ liên niệu quản, một mốc giải phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản.

5

ở phía dưới, bàng quang được mở thẳng ra ngoài bằng niệu đạo. ở nam giới,
niêm mạc niệu đạo tuyến tiền liệt và niêm mạc bàng quang cùng bản chất.
1.1.4. Niệu đạo
Niệu đạo là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, niệu đạo nam
giới đồng thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục (khi xuất tinh).
Ở ngời trưởng thành, niệu đạo nam giới dài từ 14 - 16 cm, được chia ra làm
hai phần:
+ Niệu đạo sau: dài 4 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài 3 cm) và niệu
đạo màng (1 - 1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu giữa. Khi chấn thương vỡ xương chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thơng. Niệu đạo tuyến tiền liệt thường chỉ
bị tổn thương trong các thủ thuật nội soi tiết niệu.
+ Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động),
niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn. Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh,
khi chấn thương vật xốp dễ bị tổn thơng gây chảy máu nhiều, hay để lại di
chứng hẹp niệu đạo hơn niệu đạo sau.
Niệu đạo nữ cố định dài 3 cm, tương ứng nh niệu đạo sau ở nam giới,
liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.
1.2. Dịch tễ học sỏi tiết niệu.
Tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu: 2 - 12% dân số.
Tỷ lệ sỏi tiết niệu thấp ở người da đen châu Mỹ, châu phi, cao ở châu Á (Ấn
độ, Thái lan, Việt nam).
Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu liên quan tới tuổi, giới, chủng tộc, môi trường địa
lí, thói quen ăn uống.
Tại việt nam, tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm (40-45%) tổng số bệnh nhân
điều trị trong các khoa tiết niệu[1].
Tỷ lệ sỏi theo vị trí trong cơ quan tiết niệu (Trần Quán Anh): sỏi thận (42%);
sỏi niệu quản (25-30%); sỏi bàng quang (20-30%); sỏi niệu đạo (5%).[2]

6

1.3. Cơ chế hình thành sỏi.
Đa số sỏi tiết niệu được hình thành từ thận, sau đó di trú theo dòng nước
tiểu tới các vị trí khác của đường niệu. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi
còn chưa rõ ràng, có nhiều thuyết giải thích cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.
1.3.1.Thuyết keo tinh thể.
Thành phần của nước tiểu gồm các tinh thể và các chất keo che chở. Các
tinh thể có xu hướng kết tinh, lắng đọng tạo sỏi, các chất keo do niêm mạc
đường niệu tiết ra bản chất là các mucoprotein, mucin, acid nucleic… cản trở
các tích thể kết tinh. Nếu nồng độ các chất keo giảm (số lượng và chất lượng)
sẽ tạo điều kiện hình thành sỏi.
Số lượng chất keo giảm trong: nhiễm khuẩn niệu, hội chứng Cushing,
stress. Chất lượng chất keo giảm khi có dị vật trong đường niệu, niêm mạc
đường niệu bị viêm, nước tiểu kiềm hóa, ứ đọng nước tiểu.
1.3.2.Thuyết hạt nhân.
Sỏi hình thành được phải có nhân. Nhân là những dị vật (chỉ không tiêu,
mảnh cao su. ống dẫn lưu, mảnh kim khí), tế bào thoái hóa, tê bào mủ, xác vi
khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hóa giáng…
Randall (1973) đưa ra thuyết mảng vôi ở biểu mô xoang thận (mảng
Randall). Nếu tháp thận bình thường, sẽ khó hình thành sỏi.
1.3.3.Thuyết tác dụng của mucoprotein hay thuyết khuôn đúc.
Theo Boyce, Baker, Simon thì các sỏi canxi, acid uric đều có một nhân
khởi điểm hữa cơ mà cấu trúc của nhân này là mucoprotein, là loại protein
đặc hiệu rất giàu glucid.
1.3.4.Thuyết bão hòa quá mức.
1.3.5.Thuyết nhiễm khuẩn.
1.4. Sinh lí bệnh sỏi tiết niệu.
Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản:
- Cơ chế tắc nghẽn: Sỏi gây ứ tắc (bể thận, niệu quản), Tuỳ theo kích thước

và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, làm cho


7

nhu mô thận giãn mỏng dần, dung tích đài bể thận tăng lên, nhu mô thận bị
teo đét, xơ hoá và thận dần bị mất chức năng.
Nếu sỏi ở đài thận, gây nghẽn cục bộ tại thận, sẽ dẫn đến ứ niệu, giãn từng
nhóm đài gây mất chức năng từng phần của thận.
Niệu quản trên sỏi cũng bị giãn mất nhu động và xơ hoá niệu quản. Trong trường
hợp sỏi ở hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân có thể bị suy thận cấp do sỏi.
- Cơ chế cọ sát: Sỏi thận, sỏi niệu quản nhất là sỏi cứng, gai góc có thể gây cọ
sát, làm rách xước niêm mạc đài bể thận, niệu quản gây chảy máu trong hệ
tiết niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu
phát triển, mặt khác làm cho quá trình phát triển xơ hoá ở nhu mô thận và ở
thành ống dẫn niệu. Kết quả cuối cùng làm hẹp dần đường dẫn niệu, làm nặng
thêm tình trạng bế tắc.
- Cơ chế nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn đường niệu là những yếu tố thuận lợi để
phát triển nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn niệu gây phù nề, chợt loét niêm
mạc đài bể thận, dần dẫn đến xơ hoá tổ chức khe thận, chèn ép mạch máu và
ống thận. Sản phẩm của quá trình viêm như xác vi khuẩn, xác bạch cầu, tế
bào biểu mô đài bể thận kết tinh lại tạo thành nhân sỏi.
1.5.Phân loại sỏi tiết niệu.
1.5.1. Theo đặc điểm và tính chất của sỏi (vị trí, số lượng hình dạng của sỏi).
- Vị trí của sỏi
Có thể gặp sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo,
Sỏi thận gồm: sỏi bể thận, sỏi đài thận, sỏi đài bể thận.
Trong sỏi niệu quản có sỏi NQ 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.
- Số lượng: một hoặc nhiều viên
- Kích thước sỏi:

Thay đổi tuỳ theo vị trí của sỏi trên đường tiết niệu. Kích thước có thể thay
đổi từ vài mm đến vài chục mm.


8

- Hình dạng sỏi: Rất đa dạng, sỏi thận hình sỏi san hô, hình mỏ vẹt, Sỏi NQ
hình thuôn.
1.5.2. Theo thành phần hoá học của sỏi
Có 2 nhóm sỏi chính: sỏi vô cơ và sỏi hữu cơ.
- Sỏi vô cơ:
Sỏi oxalat canxi: hay gặp mầu nâu, gai góc cản quang rõ rất rắn.
Sỏi photphat canxi: có mầu trắng ngà, cản quang dễ vỡ.
Sỏi cacbonat canxi: có mầu trắng như mầu phấn, mềm dễ vỡ.
- Sỏi hữu cơ:
Sỏi urat: mầu trắng gạch cua, có thể không cản quang mềm hay tái phát.
Sỏi cystin: nhẵn, mầu vàng nhạt, rắn ít cản quag, rắn.
Sỏi struvic: (amonium magnéium-phosphat) mầu vàng trắng, thường do
nhiễm khuẩn đường niệu loại vi khuẩn Proteus.
Người Việt Nam gặp chủ yếu là sỏi vô cơ trong đó sỏi canxi (oxalat,
photphat) chiếm 80%, Sỏi cystin 1% [2]
Sỏi thường tồn tại dưới dạng hỗn hợp đan xen giữa các thành phần hoá học.
1.5.3. Theo nguyên nhân hình thành sỏi
- Sỏi hình thành do dị dạng đường niệu.
- Sỏi hình thành do rối loạn chuyển hóa.
2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN SỎI NIỆU QUẢN.
2.1. Triệu chứng.
2.1.1. cơ năng.
- Đau vùng mạng sườn thắt lưng
Đây là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm trên 90% số BN, đây cũng là lý do

chính BN đi khám bệnh.
Điển hình là cơn đau quặn thận, cơn đau xuất hiện đột ngột sau lao động và
vận động, vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng, tính chất đau là đau dữ dội


9

từng cơn đau lan xuống vùng bẹn sinh dục. Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc
giãn cơ trơn thì đỡ đau.
Một số bệnh nhân có cảm giác nặng nề, đau tức khó chịu vùng thắt lưng (một
bên hoặc hai bên), tính chất đau tăng khi vận động. Loại đau này thường gặp ở
bệnh nhân có sỏi thận mà sỏi gây bít tắc không hoàn toàn.

- Đái ra máu
- Đái ra sỏi:
- Đái ra mủ
- Hội chứng sau phúc mạc
2.1.2. Thực thể
Đau vùng thắt lưng khi thăm khám sờ nắn
Nếu thận đã căng to có thể sờ thấy qua dấu hiệu bập bềnh thận và chạm thận
2.1.3. Toàn thân.
Không có hiện tượng gì đặc biệt trừ trường hợp có biến chứng nhiễm khuẩn
và suy thận.
2.1.4. Cận lâm sàng.
- Chụp X Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị
Phát hiện hình cản quang trên hệ TN, có thể phát hiện một số tổn thương của
cột sống, xương chậu.
Sỏi thận: Hình cản quang nằm vùng hố thận.
Sỏi NQ: Hình thuôn nằm 2 bên CS, theo đường đi NQ.
Sỏi BQ: Hình tròn đồng tâm nằm trong vùng tiểu khung.

10

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch UIV (Urographie Intra Veinneuse)
Xác định vị trí của sỏi kể cả sỏi không cản quang.
Đánh giá chức năng của thận.
Đánh giá hình dạng hệ tiết niệu và các hình dị dạng đường tiết niệu.
Đánh giá sự lưu thông của hệ tiết niệu.
- Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (Uretero Pyelo Retrographie)
Hiện nay ít sử dụng
-Chụp Cắt lớp vi tính
Xác định các tổn thương như thận thường, UIV nhưng ở mức độ chính xác
hơn. Ngoài ra đánh giá tình trạng nhu mô thận, giãn đài bể thận.
- Siêu âm:
Siêu âm xác định kích thước của thận, Độ giãn của đài bể thận, Độ dầy mỏng
nhu mô thận, tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận, hình sỏi cản âm trên thận,
niệu quản, kích thước sỏi.


11

- Xét nghiệm máu và nước tiểu
+ Tìm HC, BC trong nước tiểu
+ Tìm các tinh thể như oxalat, phosphat trong nước tiểu
+ XN công thức máu:
HC thấp khi: thận ứ mủ, suy thận, đái máu kéo dài, hoặc do suy thận.
BC máu tăng cao gặp khi nhiễm khuẩn niệu nặng như viêm bể thận cấp.
+ XN sinh hoá: định lượng urê, creatinin đánh giá tình trạng suy thận.
+ Cấy khuẩn niệu: Vi khuẩn (+) khi có nhiễm khuẩn niệu.

2.2. Chẩn đoán.
2.2.1. Chẩn đoán xác định
- Dựa trên triệu chứng lâm sàng: cơn đau quặn thận, đái buốt rắt đái máu.
- Cận lâm sàng: X-quang thận thường, UIV, hoặc chụp UPR thấy sỏi.
2.2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán phân biệt khi có cơn đau quặn thận (với các cấp cứu ngoại khoa)
Viêm ruột thừa cấp.
Đau quặn gan.
Tắc ruột cơ học.
Thủng dạ dày.
U nang buồng trứng xoắn.
- Chẩn đoán phân biệt khi thận to (với các u trong và sau phúc mạc)
U Gan to (bên phải), lách to (trái).
U đại tràng, u mạc treo, u nang buồng trứng, u nang tuỵ
U quái sau phúc mạc.
U thượng thận, u thận.
- Chẩn đoán phân biệt trên X-quang: với sỏi túi mật, hạch vôi hoá, vôi hoá ở
mạc treo, vôi hoá buồng trứng.


12

2.3. Các biến chứng của sỏi thận và NQ:

- Giãn đài bể thận và thận ứ niệu:
- Sỏi gây nhiễm khuẩn hệ tiết niệu: như viêm bể thận thận, viêm khe thận.
Tình trạng nhiễm trùng kết hợp với ứ niệu gây thận ứ mủ, hoặc hư mủ thận.
Nặng hơn có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết.
- Sỏi gây tình trạng viêm khe thận mãn tính kéo dài dẫn đến tình trạng sơ teo
thận, HA cao.

- Sỏi gây suy thận: thường gặp trong trường hợp sỏi cả hai bên hệ tiết niệu
hoặc sỏi trên thận đơn độc, đây là biến chứng nặng nề. Có thể gặp suy thận
cấp hoặc suy thận mãn và các mức độ suy thận nặng nhẹ khác nhau tuỳ thuộc
vào đặc điểm của sỏi.
- Sỏi gây ra viêm loét và xơ hoá tại vị trí sỏi, đây là nguyên nhân gây chít hẹp
đường niệu sau khi đã phẫu thuật lấy sỏi.
2.4. Điều trị.
2.4.1. Điều trị nội khoa
* Điều trị nội khoa triệu chứng và biến chứng
- Chỉ định:


13

Bệnh nhân có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng tình
trạng bệnh nhân quá yếu mắc bệnh mãn tính nặng như lao phổi, suy tim, K
giai đoạn cuối.
Điều kiện trang thiết bị, phẫu thuật viên không cho phép phẫu thuật.
Điều trị chuẩn bị cho phẫu thuật.
- Phương pháp điều trị: Kháng sinh, giãn cơ trơn, giảm đau.
* Điều trị nội khoa tống sỏi tích cực
- Chỉ định:
Trong trường hợp sỏi nhỏ kích thước < 7mm, nhẵn, thon nhỏ.
Chức năng thận còn tốt (trên UIV), lưu thông niệu quản tốt .
Sỏi chưa gây biến chứng.
Toàn thân bệnh nhân không quá yếu, không có bệnh mãn tính.
- Phương pháp điều trị: giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu uống nhiều nước hoặc
truyền dịch nếu cần.
* Điều trị nội khoa theo quan điểm Y học cổ truyền (Thạch lâm):
Tùy thể có bài thuốc khác nhau, nhưng chủ yếu nhóm thuốc lợi tiểu.

2.4.2. Mổ mở
- Chỉ định
Sỏi san hô nhiều viên.
Tai biến, biến chứng và không thành công của các PP ít sang chấn.
Sỏi gây biến chứng nặng: Nhiễm khuẩn nặng gây suy thận, vô niệu hay đe
dọa tính mạng bệnh nhân.
Sỏi kèm dị dạng đường niệu: hẹp cổ đài.
Việt nam còn rộng hơn: sỏi bể thận lớn, rắn, sỏi tái phát....
- Các phương pháp phẫu thuật:
Mở bể thận, nhu mô, mở niệu quản lấy sỏi.
Dẫn lưu thận khi: thận ứ mủ, suy thận.
Cắt thận khi: thận mất chức năng.


14

2.4.3. Các phương pháp điều trị sỏi ít sang chấn.
* Tán sỏi qua nội soi niệu quản (URS) Ureteroscopy:

- Phương pháp này thường được áp dụng trong các trường hợp :
Sỏi niệu quản dưới, sỏi kích thước đường kính <1cm.
Một số trường hợp sỏi thận đơn giản (ống soi mềm, LASER).
Chức năng thận còn tốt.
- Nguyên lý: Soi bàng quang đưa ống soi niệu quản, quan sát sỏi và tán sỏi
bằng máy tán sử dụng điện thuỷ lực, siêu âm hoặc laser. Các mảnh sỏi vỡ nhỏ
và được lấy ra bằng dụng cụ.
- Phương pháp này điều trị 10% sỏi cần can thiệp
*Tán và lấy sỏi qua da: (PCNL: Percutaneous nephrolithotomy)
- Chỉ định:
Sỏi san hô.

Sỏi thận hay NQ 1/3 trên kèm với các dị dạng đường tiết niệu như hẹp bể
thận, hẹp cổ đài.
- Nguyên lý: Dùng kim chọc dò qua thành bụng, qua nhu mô thận vào thận
dưới hướng dẫn của X-quang trên màn hình tăng sáng. Nong rộng đưa máy
soi tiếp cận sỏi, dùng xung (điện thuỷ lực, cơ học, LASER) tán vỡ sỏi ra
nhiều mảnh nhỏ, hút ra ngoài.


15

Đây là phương pháp hiện đại đòi hỏi có dụng cụ phương tiện đầy đủ, phẫu
thuật viên có kinh nghiệm thuần thục.
- Phương pháp này điều trị 10% sỏi cần can thiệp.

* Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi (laparoscopy)
- Chỉ định:
Với những loại sỏi kích thước to > 1 cm, rắn.
Những sỏi không có chỉ định điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn hay đã
điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn nhưng thất bại, hoặc ở cơ sở không
có điều kiện kỹ thuật, trang thiết bị thực hiện các kỹ thuật ít sang chấn khác.
- PP này điều trị 10% sỏi cần can thiệp.
3. TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ
3.1.CHỈ ĐỊNH
Tuyệt đại đa số các tác giả khuyên tán sỏi là phương pháp điều trị tốt nhất
với những trường hợp sỏi < 2 cm. Những trường hợp sỏi lớn hơn thường phải
kết hợp với lấy sỏi thận qua da.
Hiện nay tán sỏi thận đang có xu hướng mở rộng, tuy nhiên khi mở rộng
chỉ định cần để phòng nhiều tai biến và biến chứng xày ra trong và sau tán
sỏi. Khi chỉ định điều trị tán sỏi thận ngoài cơ thể cần căn cứ vào:
3.1.1.Kích thước của sỏi

16

Chỉ định sỏi có kích thước < 2 cm. Những trường hợp sỏi lớn hơn cần
cân nhắc cụ thể từng trường hợp, dựa vào mức độ cản quang, diện tích bề mặt
sỏi, vị trí sỏi trong thận hay số lượng sỏi, v.v… Trong những trường hợp này,
thường phải kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể với lấy sỏi thận qua da để làm tăng
hiệu quả điều trị hết sỏi của phương pháp.
Nếu mở rộng chỉ dịnh, chỉ nên tán đến sỏi < 4 cm, nhưng cần dặt sonde
JJ trước tán phòng biến chứng ùn tắc niệu quản.
3.1.2.Vị trí sỏi
Sỏi bể thận tán dễ vỡ nhất vì sỏi nằm trong môi trường xung quanh là
nước vì nước là môi trường truyển sóng xung tốt nhất. Sỏi niệu quản tán phần
trên có nước tiểu dễ vỡ hơn phần dưới.
Sòi đài trên và đài giữa phá cho kết quà 75 – 80%, sỏi đài dưới chi cho
kết quả 60% vì sỏi khó đào thải ra qua bể thận hơn.
3.1.3.Thành phần hoá học của sỏi
Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể phụ thuộc rất lớn vào thành phần hoá học
của sỏi. những sỏi quá rắn (Cystin) hay quá mềm (Calculmus) nói chung là
tán khó khăn vì không vỡ hay vỡ thì quánh lại với nhau không đào thải được.
Sỏi struvite tuy dễ vỡ nhưng dễ gây nhiễm khuẩn niệu vì vi khuẩn nằm
trong viên sỏi được giải phóng ra đường niệu, các mảnh sỏi khó đào thải và dễ
gây tái phát. Ngay trong một loại sỏi kết quả tán khác nhau giữa những trường
hợp sỏi ngậm các phân tử nước khác nhau như trong sỏi oxalat calci thì loại
calci oxalat monohydrate (Whewellite) rắn hơn loại sỏi calci oxalat dihydrate.
3.1.4.Số lượng sỏi
Tốt nhất là nên tán sỏi chỉ có 1- 2 viên
Nếu số lượng sỏi quá nhiều, tán không tập trung, việc tán sỏi sẽ rất khó
khăn, phải tán nhiều lần. Đa số các tác giả chọn tán trên bệnh nhân có số

lượng sỏi không quá 3 viên.
3.1.5.Sỏi chưa có triệu chứng


17

Bệnh nhân có sỏi thận nhưng không có triệu chứng chủ quan, đang làm
việc trong những nghề nghiệp đặc biệt (phi công) không cho phép ngừng công
việc khi đang làm nhiệm vụ.
3.1.6.Tán sỏi sau một số phương pháp điều trị khác
Sỏi sót hay tái phát sau phẫu thuật.
Những mảnh sỏi còn lại sau lấy sỏi thận qua da
3.1.7.Tán sỏi trên thận móng ngựa
Tán sỏi trên thận móng ngựa đạt tỷ lệ 80%, tỳ lệ này còn phụ thuộc tư
thế BN sau tán.
3.1.8.Ngoài ra tán sỏi ngoài cơ thể chỉ làm khi BN có các điều kiện
Không có các bệnh lý khác ở thận như: u thận, lao thận, vôi hoá động
mạch thận Chức năng thận còn tốt để đẩy mảnh sỏi vụn ra ngoài sau thủ thuật
3.2.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
3.2.1.Chống chỉ định tuyệt đối
- Phụ nữ có thai.
- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính.
- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn huyết.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.
- Bệnh nhân có tắc nghẽn dưới viên sỏi như hẹp phía dưới viên sỏi.
- Bệnh nhân suy gan. suy thận nặng hoặc bệnh toàn thân nặng.
3.2.2.Chống chỉ định tương đối
- Sỏi trên thận độc nhất, bệnh nhân phải được theo dõi sát tình trạng nhiễm
khuẩn niệu, tắc niệu quản do mảnh sỏi vỡ.
- Bệnh nhân có dị dạng cột sống.

- Bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ. thận móng ngựa, hẹp khúc nối niệu quản
bể thận (khó đinh vị hoặc mảnh vỡ sau tán sỏi không đào thải được)
- Bệnh nhân sỏi thận có tăng huyết áp chưa được điều trị ổn định


18

- Trong một số ít các trường hợp, bệnh nhân có rốỉ loạn hoạt dộng của dạ dàyruột, tán sỏi ngoài cơ thể có thể làm tăng mức độ bệnh.
- Bệnh nhân quá béo.
- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thề làm ảnh hưởng tới sự
hợp tác trong điều trị.
- Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim, hoặc đang có rối loạn nhịp tim
không còn là chống chỉ định cùa tán sỏi ngoài cơ thể.Tuy nhiên, trong quá
trình tán sỏi bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sĩ
chuyên khoa tim mạch
- Trước khi tán sỏi, những thuốc có tác dụng chống đông máu phải được
ngưng sử dụng dể các yếu tố đông máu trở lại bình thường. Không sử dụng
các thuốc chống viêm giảm đau thuộc nhóm nonsteroid trước tán sỏi từ 7 – 10
ngày.
3.3.KỸ THUẬT TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ
3.3.1.Chuẩn bị tán sỏi

Hình 11: Tán sỏi ngoài cơ thể


19

Bệnh nhân ăn nhẹ.
Nếu tán sỏi niệu quản, khuyên bệnh nhân uống nhiều nước 30 phút trước tán
nhằm mục đích làm niệu quản trên sỏi giãn, để định vị sỏi (nếu định vị bằng

siêu âm).
Soi bàng quang đặt sonde JJ niệu quản bên thận có sỏi ở bệnh nhân sỏi lớn.
3.3.2.Vô cảm
Dùng giảm đau không gây nghiện: có thể tiêm diclophenac.
Tiêm tiền mê: có thể dùng morphin kết hợp atropin.
Gây tê tủy sống: ít áp dụng
3.3.3.Thao tác tán sỏi
- Kiểm tra và chỉnh máy
Kiểm tra dây đất. kiểm tra chắc chắn không có điện ở hệ thống cao áp mới
thay điện cực mới. Bơm nước vào bình tới khi căng bóng cao su, chú ý đuổi
hết khí trong bình ra (với máy cơ chế điện tuỳ lực).
Kiểm tra và chỉnh máy siêu âm hoặc máy X quang C-arm
Đặt chế độ phá sỏi:
+ Số xung (khoảng 2000 xung).
+ Tần sô xung (trung bình 60-80 lần/phút).
Cho nước lên tấm đệm để tạo liên kết giữa bệnh nhân và tấm đệm Kiểm tra và
đuổí hết bóng khí giữa bệnh nhân và tấm đệm
Với máy siêu âm bôi gel siêu âm vào đầu dò siêu âm và màng cao su bình
phát sóng.
- Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên bàn tán sỏi, vùng hố thắt lưng đặt sao
cho vị trí viên sỏi nằm chính giữa đệm của bàn máy trong quá trình tán.
Điều chỉnh bệnh nhân sao cho nhìn thấy sỏi, vị trí sòi cần phá nằm đúng giữa
tiêu điểm của máy.
- Kiểm tra định vị lại sỏi


20

Bác sỹ siêu âm xác định vị trí sỏi trên siêu âm (với máy sử dụng siêu

âm) hoặc trên màn huỳnh quang với máy C-arm
Định vị lại sỏi trong quá trinh tán sau mỗi 100 – 200 xung hoặc ngay khi
phát hiện bệnh nhân có xê dịch. Đối với sỏi kích thước lớn phải định vị nhiêu
hơn vì: ngoài định vị sỏi đồng thời theo dõi đánh giá sỏi vỡ và di chuyên tiêu
cự tán tiếp ngay sang phần sỏi chưa vỡ, tận dụng hiệu quả số xung sử dụng đế
nâng cao hiệu quả tán sỏi, giảm thiểu tác hại của sóng xung bắn không vào sỏi.
- Kỹ thuật tán
Bắt đầu khởi động máy: bật cao áp (với máy thử điện lực), khởi động
chương trình đã cài đặt bằng nhấn nút AUTO.
Bơm cao áp từ từ tăng dần tới khoảng 11 KV (ỏ BN là nữ, BN yếu và
sợ nên 9KV. BN khỏe cho 12 – 13KV).
Ưu tiên tán trước vùng sỏi có thể tạo ra sự lưu thông bài niệu sau khi tán,
thường là vị trí bể thận, sỏi lớn phải tán nhiều lần để lại phần sỏi giảm trong
các đài thận chờ tán lần sau. sỏi trong các nhóm đài thận, thứ tự ưu tiên tán
trước đài trên, đài giữa và đài dưới.
-Đánh giá vị trí nào có nhiều nước ưu tiên tán trước.
- Số xung mỗi lần tán: trung binh 2000 xung
Mức năng lượng tăng từ từ để bệnh nhân thích nghi dần và không gây
đau. Múc năng lượng tăng từ 0,5 cho đến khi đạt liều điều trị hiệu quả, cao
nhất là 9,0 (1 mức =100 Bares).
Tần số: 1 Hz (60 lần/phút).
Số lần tán: tuỳ thuộc vào kích thước và hình thái sỏi, mỗi lần tán cách
nhau 4 tuần, đồng thời theo dõi kết quả đào thải sạch sỏi, nếu mảnh sỏi to >
4mm, BN sẽ được tán lại.
Theo dõi trong tán sỏi
Trong quá trình tán, bệnh nhân được theo dõi diễn biến mạch, huvết áp,
nhịp thở và quan sát toàn trạng và chú ý theo dõi tình trạng sỏi vỡ,…


21

Trong quá trình tán phải thình thoảng bật máy siêu âm hoặc C-arm theo
dõi sỏi và điều chỉnh viên sỏi trùng nơi hội tụ của sóng
Sỏi nằm giữa màn hình siêu âm hoặc màn máy C-arm
Kết thúc tán sỏi
Giảm cường độ máy từ từ rồi tắt hẳn, dừng máy.
Cho BN ngồi dậy, lau gel trên người BN.
Chụp lại X quang, kê đơn hẹn BN tới tán lần tiếp theo hay kiểm tra.
– Một số bệnh nhân tán sỏi trên thận đơn độc. đau đái máu hoậc sốt sau tán cỏ
thể cho nội trú để theo dõi.
Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả chủ yếu dựa trên phim chụp X quang tiết niệu, kết hợp
siêu âm.
Kết quả sỏi vỡ Chia 4 mức:
Sỏi vỡ vụn tốt: mảnh vỡ nhỏ vụn. kích thước < 2mm.
Sỏi vỡ dạt yêu cầu: mảnh có kích thước 2 - 4mm.
Sỏi vỡ kém: mảnh có kích thước > 4mm.
Sỏi không vỡ: hoàn toàn không vỡ hoặc chi vỡ thành vài mảnh.
3.4.TAI BIẾN BIẾN CHỨNG
Hiện nay, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị dược áp dụng rộng
rãi trong điều trị sỏi tiết niệu bởi vì bản chất không xâm lấn, dễ sử dụng, tỉ lệ
tai biến -biến chứng thấp. Tuy nhiên, TSNCT không phải là phương pháp điều
trị vô hại.Các tai biến – biến chứng của TSNCT liên quan tới những mảnh
vỡ sỏi,nhiễm khuẩn, tác động cùa sóng xung lên tổ chức và chức năng thận,
khả năng tái phát sỏi cao
3.4.1.Tai biến liên quan mảnh vỡ
Mảnh sỏi vỡ sau TSNCT không qua được niệu quản gây tắc là một biến
chứng chiếm tỉ lệ cao trong số các biến chứng của TSNCT. Nguvên nhân của
biến chứng này có thể do sỏi vỡ thành các mành lớn gây tắc niệu quản hoặc

22

sỏi đã vỡ vụn được đào thải xuống niệu quản tập trung lại tạo nên cột cát
(steinstrasse hoặc Street of stone) làm tắc đường dẫn niệu.
Mức độ vỡ của sỏi cũng như kích thước của mảnh vỡ phụ thuộc vào nhiếu
yếu tố như: kích thước của sỏi, thành phần hoá học của sỏi, loại máy tán sỏi,
số xung sử dụng và áp lực tán, cường độ tán, kinh nghiệm của người thầy
thuốc. Khi kích thước sỏi > 2 cm, tỉ lệ tắc niệu quản một phần hay hoàn toàn
dao động trong khoảng từ 19 – 50%. Đối với sỏi struvite, acid uric. calci
oxalate dehydrate thường vỡ thành những mảnh nhỏ và để đào thải. Trái lại,
sỏi calci phosphate dehydrate và calci phosphate monohydrate có khuynh
hướng vỡ thành những mảnh lớn do đó khó đào thải.
Phần lớn các cột cốt hay còn gọi là tắc nghẽn niệu quản (steinstrasse)
thường ngắn và ít gây khó chịu. Với những cột cát dài, bệnh nhân thường có
cảm giác đau tức ở mạn sườn thắt lưng, cơn đau quặn thận, một số tác giả
chủ trương tiến hành sớm thủ thuật thông rửa niệu quản trong những trường
hợp này. Tuy nhiên,có trường hợp mảnh sỏi vỡ lớn gây tác niệu quản dẫn dến
nhiễm khuẩn hoặc giãn lớn đài bể thận mà làm thủ thuật thông rửa niệu quàn
không kết quả thi phải tiến hành mổ mở lấy sỏi.
Để tránh những biến chứng tắc niệu quản do mảnh sỏi, nhiều tác giả đặt
sonde JJ trước tán sỏi khi sỏi có kích thước > 2,5cm.về lý thuyết, ưu điểm của
đặt sonde JJ trước tán sỏi đảm bảo cho nước tiểu và sỏi có thể đào thải được.
Thời gian đầu, nhũng mảnh sỏi nhỏ có thể được đào thải quanh sonde JJ. Sau
một thời gian, niệu quản giãn rộng, khi rút sonde, những mảnh sỏi lớn hơn có
thể qua được niệu quản ra ngoài.
Fine và cộng sự (1989) khi quan sát những bệnh nhân được đặt sonde JJ
trên X quang có dùng thuốc cản quang nhận thấy hiện tượng trào ngược nước
tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Ông cho rằng chính hiện tượng này kích
thích nhu dộng niệu quản, đẩy nước tiểu và sỏi xuống bàng quang. Theo

Constantinides và cs thì khi điều trị sỏi thận có kích thước > 3cm thì cần thiết