BÀI GIẢNG THỰC HÀNH điều DƯỠNG BỆNH LAO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI

BÀI GIẢNG THỰC HÀNH
ĐIỀU DƯỠNG BỆNH LAO
(Sách đào tạo Cử nhân Điều dưỡng)

Biên soạn:
PGS.TS Hoàng Hà
ThS Chu Thị Mão
ThS Phương Thị Ngọc

Năm học 2018 - 2019


LỜI GIỚI THIỆU

Giáo trình “Thực hành bệnh lao” dành cho sinh viên Y Điều dưỡng được
tập thể giáo viên bộ môn Lao biên soạn, nhằm đáp ứng yêu cầu mới về giảng
dạy tích cực và đào tạo theo tín chỉ.
Giáo trình gồm các bài học cơ bản trong thực hành bệnh lao. Nội dung
biên soạn ngắn gọn, dễ hiểu, có hình ảnh minh họa, có phần tự lượng giá bài
học, cập nhật thông tin.
Mặc dù có nhiều cố gắng trong biên soạn, nhưng giáo trình không tránh
khỏi những thiếu sót. Chúng tôi rất mong các bạn đồng nghiệp và bạn đọc
đóng góp ý kiến để chỉnh sửa.

Thay mặt nhóm tác giả

PGS.TS HOÀNG HÀ

MỤC LỤC
XÉT NGHIỆM ĐỜM BẰNG SOI TRỰC TIẾP.................................1
ĐỌC PHIM XQUANG PHỔI...........................................................5
PHẢN ỨNG MANTOUX...............................................................10
MẪU BỆNH ÁN CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA LAO.....................14
MẪU BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA LAO.........................................17
MỘT SỐ THỦ THUẬT TRONG THỰC HÀNH BỆNH LAO..........20
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................26


Bài 1

XÉT NGHIỆM ĐỜM BẰNG SOI TRỰC TIẾP
Mục tiêu
1) Hướng dẫn được cho người nghi lao cách lấy đờm làm xét nghiệm
2) Kể tên được các bước làm tiêu bản đờm
3) Nhận định được các kết quả soi đờm trực tiếp
Xét nghiệm đờm tìm AFB bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp là phương
pháp chẩn đoán bệnh lao nhanh chóng, chính xác và tin cậy. Đây là phương pháp dễ
thực hiện, dễ đọc kết quả, rẻ tiền và đơn giản.
1. Cách lấy đờm
1.1. Thời điểm lấy đờm xét nghiệm
Để chẩn đoán bệnh lao, cần lấy 2 mẫu đờm vào buổi sáng và cách nhau ít nhất 2
giờ. Đối với người bệnh theo dõi kết quả điều trị cần xét nghiệm 1 mẫu đờm buổi
sáng. Thời điểm xét nghiệm đờm theo dõi tùy thuộc vào công thức điều trị và theo chỉ
định của thầy thuốc.
1.2. Hướng dẫn cách lấy đờm
Ghi tên người bệnh vào thành bên của lọ đờm. Hướng dẫn cách lấy mẫu đờm cho
người bệnh, cách mở và đóng nắp lọ đờm. Giải thích tầm quan trọng của việc lấy mẫu đờm.

* Mẫu đờm tại chỗ
Chỉ người bệnh nơi khạc đờm và hướng dẫn cách khạc đờm như sau.
- Hít thở sâu 2 đến 3 lần rồi ho khạc sâu từ trong lồng ngực.
- Mở nắp cốc đờm đưa lại gần miệng và nhổ đờm vào cốc.
- Không lấy nước bọt hoặc nước mũi.
- Đóng nắp cốc đờm và xoáy chặt.
Trước khi người bệnh rời khỏi phòng xét nghiệm, xét nghiệm viên phải xem chất
lượng mẫu đờm, nếu chỉ có nước bọt, yêu cầu người bệnh khạc lại đến khi lấy được
mẫu đảm bảo chất lượng.
* Mẫu đờm buổi sáng
Phát cho người bệnh một cốc đờm khác đã ghi tên, để người bệnh tự lấy mẫu
đờm vào buổi sáng. Hướng dẫn lại cách khạc đờm và nhắc người bệnh phải súc miệng
bằng nước thường trước khi khạc đờm để không bị lẫn thức ăn.
2. Làm tiêu bản
2.1. Bước 1: dàn đờm trên lam kính bằng que.
- Mở nắp lọ đờm, quan sát tìm đờm nơi
nghi ngờ là phần đờm đặc, có mủ.
- Dàn đờm đều đặn, liên tục, mịn trên
lam kính theo đường xoáy như tóc rối, kích
thước 1 x 2 cm.
Một tiêu bản đạt yêu cầu phải:
+ Được dàn từ phần đờm nhầy mủ
+ Dàn đều đặn, liên tục, mịn
+ Kích thước 1 x 2 cm
1


+ Vết dàn cân đối ở giữa lam
+ Độ dầy vừa phải
+ Để khô tự nhiên trước khi cố định

2.2. Bước 2: để tiêu bản khô tự nhiên 15 phút. Không dùng ngọn lửa để làm khô.

30

2.3. Bước 3: cố định bằng cách đưa tiêu
qua lửa đèn cồn 3 lần, mỗi lần 3 giây,
có bệnh phẩm quay lên trên.

bản
mặt

2.4. Bước 4: nhuộn tiêu bản bằng fuchsin
carbol 0,3%
- Xếp tiêu bản theo thứ tự lên giá
nhuộm sao cho mặt tiêu bản quay lên trên, và
các tiêu bản không chạm vào nhau.
- Nhỏ fuchsin carbol 0,3% phủ kín toàn
bộ mặt tiêu bản.
- Để trong thời gian 5 phút

2.5. Bước 5: hơ nóng tiêu bản đã nhỏ
fuchsin carbol 0,3%
- Hơ nóng tiêu bản ở phía dưới
cho tới khi fuchsin bốc hơi. Không để
fuchsin sôi.
- Để 5 phút

2.6. Bước 6: rửa tiêu bản
- Rửa nhẹ nhàng tiêu bản dưới vòi nước
để loại bỏ phần fuchsin thừa.

- Nghiêng tiêu bản để cho chảy hết
nước, lúc này tiêu bản có màu hồng.

2


2.7. Bước 7: tẩy màu
- Nhỏ dung dịch cồn tẩy
HCL3% kín toàn bộ bề mặt tiêu bản.
- Để 3 phút

2.8. Bước 8: rửa tiêu bản
- Rửa nhẹ nhàng tiêu bản dưới vòi nước,
không xối thẳng vòi nước vào mặt tiêu bản.
- Nghiêng tiêu bản cho nước chảy hết.

2.9. Bước 9: nhuộn nền bằng xanh methylen 0,3%
- Nhỏ xanh methylen 0,3% phủ kín bề mặt lam kính.
- Để 1 phút

2.10. Bước 10: rửa tiêu bản
- Rửa nhẹ nhàng dưới vòi nước
- Nghiêng tiêu bản cho nước chảy hết và để
khô tự nhiên.

3. Đọc tiêu bản xét nghiệm đờm và nhận định kết quả
- Nhỏ một giọt “dầu soi” lên tiêu bản, soi bằng vật kính 100.

3

3.1. Đọc và nhận định kết quả
+ Soi ít nhất 100 - 300 vi trường
+ Bắt đầu từ dòng giữa, soi từ trái qua phải (tương đương 100 vi trường).
+ Nếu cần soi > 100 vi trường, chuyển tiếp dòng khác và soi từ phải qua trái.
+ Vi khuẩn lao có hình que mảnh, hơi cong bắt mầu đỏ, đứng riêng biệt hoặc xếp
đôi hoặc từng đám, dễ nhận biết trên nền xanh. Đếm số lượng AFB và nhận định kết
quả như bảng sau.
Bảng 1.1. Qui định đọc kết quả soi kính tìm AFB
Số lượng AFB
Kết quả
> 10 AFB/1 vi trường
Dương tính (soi ít nhất 20 VT)
1 - 10 AFB/ 1 vi trường
Dương tính (soi ít nhất 50 VT)
10 - 99 AFB/100
Dương tính
1 đến 9 AFB /100 VT
Dương tính
Không AFB/100 VT
Âm tính

Phân loại
3+
2+
1+
Ghi số lượng cụ thể

Kết quả dương tính theo phân loại nhằm phục vụ mục đích chẩn đoán lâm sàng,
theo dõi tiến triển của bệnh và dịch tễ học.

Tự lượng giá
1) Trình bày cách lấy đờm để làm xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp
2) Trình bày các bước làm tiêu bản đờm
3) Trình bày cách nhận định các kết quả soi đờm trực tiếp

4


Bài 2

ĐỌC PHIM XQUANG PHỔI
Mục tiêu
1)
2)
3)
4)

Đánh giá được các tiêu chuẩn của một phim Xquang phổi chuẩn.
Kể tên được các nguyên tắc đọc phim Xquang phổi.
Mô tả được các tính chất của tổn thương trên phim Xquang phổi.
Xác định được hình ảnh tổn thương lao cơ bản trên phim Xquang phổi.

1. Đại cương
Xquang phổi là một phương pháp cận lâm sàng phát hiện tổn thương ở phổi và
giúp định hướng chẩn đoán. Hiện nay có nhiều kỹ thuật để phát hiện tổn thương lao
như chụp phổi thẳng (chụp thường qui), chụp phổi nghiêng, chụp cắt lớp điện toán (CT
scaner), chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging - MRI) ..., trong đó chụp
phim phổi chuẩn (phim phổi thẳng 30 x 40 cm - standard) được sử dụng nhiều nhất,
phim phổi thẳng có thể phát hiện được các tổn thương nghi lao phổi.
2. Tiêu chuẩn một phim Xquang phổi chuẩn

* Cân đối: đầu trong của xương đòn đối xứng nhau qua mỏn gai đốt sống, cột
sống ở giữa phim.
* Tia trung bình: nhìn thấy rõ từ 3 - 4 đốt sống ngực (rõ cả thân đốt sống và khe
khớp), nếu thấy <3 đốt sống là tia mền, nếu thấy >4 đốt sống, là tia cứng. Tia trung
bình đậm độ xuyên vừa đủ để thấy được hình mạng lưới rất mảnh của nhu mô phổi
bình thường (chủ yếu là các mạch máu của phổi). Tia cứng quá, chỉ thấy rõ các xương,
đặc biệt nhìn thấy rõ
toàn bộ cột sống,
nhưng lại xoá các
mạch máu và những
tổn thương nhỏ. Nếu
tia
mền, làm mất tính
tương phản, làm đậm
các mạch máu.
* Lấy được
toàn bộ phổi: lấy
được đỉnh phổi 2 bên,
góc sườn hoành, tâm
hoành. Để lấy được
toàn bộ phổi người
bệnh phải chụp phổi
thì hít vào (xương
sườn 6 phía trước
nằm trên cơ hoành,
nếu không chụp tư
thế hít vào, đáy phổi

2

ở

Hình 2.1. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn
5


không sáng, hình mạch
không rõ, tim nằm
ngang và góc sườn
hoành kém sáng),
xương bả vai phải loại
ra khỏi trường phổi.
3. Xác định chiều
phải, trái của
phim
Để xác định chiều
phải trái của phim có
thể dựa vào:
- Các cung tim:
bên trái có 3 cung là
quai động mạch chủ,
động mạch phổi hay
cung tiểu nhĩ trái, cung
Hình 2.2. Hình ảnh Xquang lồng ngực nghiêng trái
thất trái. Bên phải có 2
cung là động mạch
phổi và cung nhĩ phải.
- Cơ hoành: cơ hoành bên phải thường cao hơn cơ hoành bên trái khoảng 1- 1,5
cm.
- Bóng hơi dạ dày ở bên phải thường xuyên có.

4. Nguyên tắc đọc phim Xquang phổi
Đọc từ trên xuống dưới, từ ngoài vào
trong và luôn so sánh 2 bên tương ứng từng
vùng của phổi.
4.1. Từ ngoài vào trong: thành ngực, màng
phổi, phổi và rốn phổi ...
* Thành ngực
- Da, cơ: cản quang của cơ ức đòn chũm
ở
người gầy thường thấy rõ, cơ ngực to thấy rõ ở
các vận động viên, bóng vú ở phụ nữ, núm vú
dễ
nhầm với hình mờ tròn trong phổi nhưng
Hình 2.3. Hình ảnh
thường đối xứng, chú ý những người bệnh cắt
phim phổi chuẩn
một bên vú, có thể xác định bằng chụp phim
nghiêng.
- Xương sườn: phần lớn thấy được sườn sau, sườn trước chỉ thấy phần xương,
còn phần sụn không thấy. Chú ý phát hiện sự hẹp các khoang liên sườn, hay các
khoang liên sườn giãn rộng và nằm ngang.
* Màng phổi: bình thường không nhìn thấy màng phổi, vì màng phổi thành và
màng phổi tạng dính liền vào thành và đóng khuôn liên tục với lồng ngực và trung
thất. Quan sát góc sườn hoành bình thường thấy hình nhọn và đối xứng với nhau.
6


* Nhu mô phổi: sáng, nhìn thấy vân phổi là những hình đa diện, hình mạng lưới
tạo bởi mạch phổi. Trên phim phổi thẳng, kích thước mạch phổi ở đỉnh nhỏ hơn kích
thước mạch phổi ở đáy.

* Rốn phổi: đậm độ của rốn phổi tạo nên bởi động mạch và tĩnh mạch phổi, rốn
phổi trái cao hơn rốn phổi phải trong 97% và cao bằng rốn phổi phải trong 3% các
trường hợp bình thường. Rốn phổi trái nằm trong nửa trên của lồng ngực trái, rốn phổi
phải thường nằm trong nửa dưới của lồng ngực phải.
4.2. Đọc trên xuống dưới: phổi được chia làm 3 phần
* Đỉnh phổi: được giới hạn từ xương sườn thứ 2 phía trước trở lên, đỉnh phổi
được chia làm 2 phần là đỉnh phổi trên đòn và đỉnh phổi dưới đòn. Vùng đỉnh phổi có
một số hình ảnh bình thường dễ đọc nhầm với tổn thương: Cản quang của cơ ức đòn
chũm, các cung xương sườn I và II phía trước và phía sau tạo nên những bờ rõ nét dễ
đọc nhầm với hang lao.
* Giữa phổi: được giới hạn từ xương sườn thứ II đến xương sườn thứ IV phía
trước. Vùng này thường có hình ảnh ống nhòm (một mạch máu và phế quản đi kèm
nhau) dễ đọc nhầm với hang lao.
* Đáy phổi: từ xương sườn thứ IV phía trước trở xuống đến cơ hoành. Vùng này
có hình ảnh cản quang là bóng vú, núm vú cần phân biệt để không đọc nhầm là tổn
thương. Lưu ý góc sườn hoành 2 bên.
5. Các hình ảnh tổn thương cơ bản của lao phổi trên phim Xquang
- Tổn thương mờ: lấy độ mờ của cung xương sườn phía trước làm chuẩn, nếu
mờ tương đương với độ mờ của cung xương sườn gọi là mờ đậm, nhạt hơn độ mờ của
cung xương sườn gọi là mờ nhạt, còn các nốt vôi hóa đậm hơn độ mờ của cung xương
sườn.
- Tổn thương quá sáng: lấy độ sáng của bóng khí quản làm chuẩn hoặc nhu mô
phổi bình thường để phát hiện những tổn thương quá sáng như hang lao, kén phổi, tràn
khí màng phổi ...
- Tổn thương cả mờ và sáng: tràn dịch tràn khí màng phổi, áp xe phổi ...
- Khi đọc một tổn thương cần mô tả đầy đủ các bước như sau: vị trí, tính chất,
kích thước, ranh giới, ảnh hưởng đến các thành phần xung quanh, tổn thương mới hay
cũ (khi có phim cũ để so sánh).
5.1. Nốt mờ
- Nốt là những bóng mờ hình tròn hay

hình bầu dục, mờ đậm, mờ nhạt không đều có
kích thước từ 1 - 10 mm, bờ của nốt càng ra phía
ngoài càng mờ nhưng nhìn khá rõ. Số lượng và
độ tập trung các nốt cũng thay đổi chúng có thể
được phân bố ở một hoặc 2 phổi. Lao nốt có thể
có hang hoặc không có hang.
- Nếu nốt < 3 mm, rải đồng đều khắp 2
phổi, đậm độ và kích thước tương đối đồng đều
đó là những nốt lao kê.
7

Hình 2.4. Hình ảnh nốt mờ


5.2. Đám mờ
- Đám thâm nhiễm: tổn thương thường là
đám mờ nhạt không đều giới hạn không rõ kích
thước thường từ 2 - 5 cm, thường đơn độc, vị trí
thường gặp ở đỉnh phổi dưới xương đòn.
- Vết thâm Assmann: là đám mờ, mờ
đậm mờ đều, hình tròn hoặc bầu dục giới hạn
rõ, đường kính từ 2 - 3 cm hay gặp ở đỉnh phổi
dưới xương đòn.
- Thâm nhiễm dải ngân hà: trên nền đám
mờ nhạt là những nốt mờ đậm kích thước
không bằng nhau hay gặp ở vùng dưới đòn.
5.3. Hang lao
Là một hình sáng có bờ liên tục, kích thước
trung bình từ 2 - 5 cm có thể lớn hơn, chiếm cả
một thuỳ phổi, hang có thể gặp ở mọi vị trí của

phổi, thường gặp ở vùng đỉnh phổi dưới đòn 2
bên. Trên một người bệnh có thể có một hoặc
nhiều hang, kích thước các hang thường không
bằng nhau, nếu nhiều hang nhỏ tập trung, phổi
hình "rỗ tổ ong" hay hình "xơ mướp". Những
hang nhỏ độ sáng của hang không phải luôn luôn
hơn nhu mô phổi xung quanh vì hang có thể bị
che lấp bởi các tổn thương kèm theo, nhu mô
phổi phía trước và sau thường để lại hình chiếu
trên hình sáng của hang, những hang quá lớn
không còn nhìn thấy nhu mô trong hang. Bờ hang
thường mỏng từ 1 - 3 mm. Hang mới bờ dầy hơn
hang cũ, có trường hợp bờ hang rất mỏng như
được vẽ bằng bút chì.
5.4. Lao xơ
Tổn thương là đám mờ hoặc các giải mờ,
mờ đậm, giới hạn rõ, co kéo các thành phần
xung quanh, như khí quản, cung tim, cơ hoành
vv ... về phía tổn thương.

Hình 2.5. Hình ảnh đám mờ

có
rõ
Hình 2.6. Hình ảnh hang

Hình 2.7. Hình ảnh xơ
5.5. Các hình ảnh phối hợp
Tràn dịch màng phổi: Xquang có thể thấy vừa tổn thương phổi và màng phổi
phối hợp. Hình ảnh tràn dịch màng phổi là hình mờ đậm, mờ đều đồng nhất có thể một

nửa phổi hoặc cả một bên phổi, đẩy tim và trung thất về phía đối diện.
Tràn khí màng phổi: là hình phổi quá sáng (vắng nhu mô), nhu mô phổi co về
phía rốn phổi, gọi là hình ảnh “mỏm cụt”.
Vôi hoá: là những nốt rất đậm, đậm hơn độ đậm của các cung xương sườn, có thể
ngang mức với các mảnh kim loại.
Rối loạn thông khí: có thể thấy những đám mờ hình tam giác, định khu rõ ràng
một thuỳ hay một phân thuỳ, chứng tỏ có sự tắc phế quản do tổn thương.
8


6. Một số hình ảnh giống tổn thương lao
- Áp xe phổi: thường phân biệt hang lao có kích thước lớn (kết hợp với lâm
sàng để chẩn đoán).
- Ung thư phổi: có thể là tổn thương ung thư tiên phát hoặc thứ phát. Đặc biệt là
ung thư biểu mô thứ phát dạng kê tổn thương rất giống lao kê. Tổn thương là những
nốt mờ rải rác khắp 2 phổi, nhưng khác với lao kê là các nốt mờ tập trung chủ yếu ở
đáy phổi 2 bên, ở đáy phổi các nốt mờ có kích thước lớn hơn, khoảng cách giữa các
nốt cũng dầy hơn, thưa dần lên vùng đỉnh phổi (hình thả bóng) chẩn đoán xác định dựa
vào sinh thiết qua thành phế quản, tìm ung thư tiên phát ở các cơ quan như vú, dạ
dày ... Có thể thấy hình ảnh di căn dạng nốt rất giống lao nốt, nhưng tổn thương cũng
có các đặc điểm như trên, nhưng các nốt mờ có kích thước lớn hơn.
- Bệnh tim gây ứ huyết ở phổi: nhiều nốt mờ đậm tập trung chủ yếu ở rốn phổi
và giảm dần ở ngoại vi (trong trường hợp hẹp van 2 lá). Chẩn đoán dựa vào các triệu
chứng của bệnh tim và khi điều trị tình trạng suy tim giảm thì hình ảnh Xquang ở phổi
cũng giảm theo.
Tự lượng giá

1) Trình bày các tiêu chuẩn đánh giá một phim Xquang phổi chuẩn.
2) Trình bày các nguyên tắc đọc phim Xquang phổi chuẩn.
3) Trình bày cách mô tả hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi.

4) Trình bày hình ảnh tổn thương lao cơ bản trên phim Xquang phổi.

9


Bài 3

PHẢN ỨNG MANTOUX
Mục tiêu
1) Hiểu được phản ứng dị ứng trong bệnh lao.
2) Kể được bản chất và cách thực hiện phản ứng mantoux.
3) Giải thích được kết quả và ý nghĩa của phản ứng mantoux.
1. Dị ứng trong bệnh lao
1.1. Thuật ngữ
Năm 1907 Clement Von pirquet đã đưa ra thuật ngữ "dị ứng" để chỉ tình trạng
phản ứng khác nhau của cơ thể, giữa chuột đã nhiễm lao và chuột chưa nhiễm lao. Sau
này thuật ngữ "tăng mẫn cảm muộn" được dùng nhiều hơn. Gọi "tăng mẫn cảm muộn"
vì thời gian xảy ra phản ứng bắt đầu sau 6 giờ, tăng đạt mức tối đa 48 đến 72 giờ. Phản
ứng này còn gọi là "miễn dịch bệnh lý" để chỉ hiện tượng này không có lợi cho cơ thể
khi nhiễm lao.

1.2. Liên quan giữa dị ứng và miễn dịch
Từ lâu dị ứng và miễn dịch được coi luôn tồn tại song song với nhau. Một cơ thể
có dị ứng với kháng nguyên của vi khuần lao tức là đã có miễn dịch chống lại bệnh
lao. Vì vậy, ở nhiều nước trước đây chủ trương chỉ tiêm BCG phòng lao cho những
người không có phản ứng dị ứng (chưa nhiễm lao). Nhưng thực tế lâm sàng cho thấy:
- Những người đang mắc bệnh lao, làm phản ứng da thường là dương tính.
- Những người mắc bệnh lao nặng (lao kê, lao màng não, hoặc mắc các bệnh
làm cơ thể suy kiệt) phản ứng da có kết quả âm tính chiếm tỷ lệ cao. Những người
bệnh này thường suy giảm miễn dịch.

- Những người có phản ứng dị ứng quá mạnh thường dễ bị lao.
- Những người có phản ứng ở mức độ nhẹ và trung bình ít bị mắc lao.
Như vậy miễn dịch và dị ứng là hai hiện tượng khác nhau, cùng tồn tại trên một
cơ thể nhiễm lao, nhưng không phải luôn luôn là mối quan hệ thuận.

1.3. Vai trò của dị ứng trong nhiễm khuẩn lao
Dị ứng là yếu tố bất lợi cho cơ thể trong nhiễm khuẩn lao. Khi nghiên cứu giải
phẫu bệnh lý về lao người ta kết luận, dị ứng là nguyên nhân chủ yếu gây những tổn
thương thâm nhiễm và hoại tử bã đậu. Dị ứng cũng là nguyên nhân gây ra các tổn
thương không đặc hiệu, viêm dạng fibrin quanh tổn thương, viêm và hoại tử các mạch
máu tại tổn thương. Nguyên nhân dị ứng cũng rất quan trọng trong ho ra máu, ứ máu ở
phế nang, phù phổi ...
2. Phản ứng da với tuberculin
2.1. Bản chất của phản ứng
- Là phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể. Khi tiêm tuberculin vào trong
da một người đã nhiễm lao thì xuất hiện một phản ứng muộn tại chỗ.

10


2.2. Chất tuberculin
- Thành phần của tuberculin: là
những chất chiết tách từ vi khuẩn lao.
Tuberculin là một hỗn hợp protid,
polysarcharid, lipid và các acid nucleic
(có chứa các sản phẩm chuyển hoá của
trực khuẩn lao).
Tuberculin PPD - S (Purified Protein
Derivative - Standard) nghĩa là “tách
chiết, tinh lọc protein - chuẩn”.

- Loại tuberculin PPD của Viện
vacxin và các chế phẩm sinh học, pha chế
từ tuberculin chuẩn quốc tế, đông khô
bằng tá chất thích hợp.

Hình 3.1. Tuberculin của Viện vacxin
(Nha Trang)

2.3. Mục đích
- Kiểm tra người nghi lao tiến triển, hỗ trợ chẩn đoán bệnh lao
- Xác định người nhiễm lao
- Xác định nguy cơ nhiễm lao trong cộng đồng
2.4. Chỉ định
- Người có triệu chứng bệnh lao
- Người có nguy cơ phơi nhiễm lao như người mới tiếp xúc với nguồn lây, cư
dân của những nhóm đặc biệt, phơi nhiễm do nghề nghiệp. Người ở vùng có tỷ lệ lao
cao đến cư trú tại vùng có tỷ lệ lao thấp, người đi đến những vùng có tỷ lệ lao cao, đặc
biệt những người có thời gian lưu trú dài trên 3 tháng, trước khi đến nên làm phản ứng
mantoux và sau khi về 3 tháng nên thử lại.
- Điều tra nguy cơ nhiễm lao trong cộng đồng.
2.5. Kỹ thuật làm phản ứng da
- Có nhiều kỹ thuật làm phản ứng tuberculin như rạch da, đâm nhiều mũi qua
da, dán trên da ... Nhưng phương pháp tiêm trong da do Mantoux tiến hành từ năm
1908 và được sử dụng cho đến nay là phương pháp thường dùng nhất.
- Kỹ thuật: dùng bơm tiêm chuyên
dụng và kim tiêm trong da số 25 – 26.
Tiêm trong da 0,1 ml dung dịch tuberculin
(pha chế theo hướng dẫn của nhà sản
xuất). Vị trí tiêm ở 1/3 trên mặt trước
ngoài cẳng tay (thường tiêm tay bên trái).

Sát trùng vị trí tiêm bằng bông cồn và
phải đợi cho cồn bay hơi hết (khô hoàn
toàn) mới tiêm. Tại nơi tiêm nổi một nốt
sần khoảng 6 mm. Thỉnh thoảng có người
Hình 3.2. Tiêm tuberculin trong da
bị rớm máu sau khi rút kim, lau máu bằng
bông gòn, không dùng bông cồn.

11


2.6. Cách đọc và ghi kết quả
- Đọc kết quả sau khi thử 72 giờ.
- Kết quả phải được đọc bởi xét nghiệm viên đã được đào tạo.
- Dụng cụ: thước nhựa trong, mềm có chia vạch mm, bút đánh dấu, bảng hướng
dẫn đọc kết quả của nhà sản xuất.
- Tiến hành quan sát vị trí tiêm tìm cục sần, lăn nhẹ đầu ngón tay trỏ xác định
danh giới cục sần.
- Dùng bút đánh dấu bờ ngang của cục sần
- Dùng thước đo đường kính ngang cục sần
- Ghi kết quả đường kính đo được bằng mm
- Ghi hiện tượng phồng, rộp nếu có

Hình 3.3. Đọc và ghi kết quả phản ứng mantoux
2.7. Giải thích kết quả: biện luận kết quả phụ thuộc vào loại tuberculin và hướng dẫn
của nhà sản xuất.
Ví dụ: loại tuberculin RT23 SSI chuẩn quốc tế do viện Statens Serum của Đan
Mạch sản xuất. Liều tiêm 2 đơn vị (2 TU/0,1 ml = 0,04 microgam tuberculin PPD)
- Âm tính: đường kính cục sần <0 - 5 mm
- Dương tính: đường kính cục sần từ 6 đến 14 mm

- Dương tính mạnh: đường kính cục sần từ > 15 mm
2.8. Ý nghĩa phản ứng
* Phản ứng dương tính có thể do những khả năng sau:
- Đã tiếp xúc với trực khuẩn lao
- Đã mắc bệnh lao
- Mới tiêm phòng BCG vaccin
* Phản ứng âm tính có thể do những khả năng sau:
- Chưa tiếp xúc với trực khuẩn lao bao giờ
- Đã tiếp xúc với trực khuẩn lao nhưng đang trong giai đoạn tiền dị ứng
- Mắc các thể lao nặng như lao kê, lao màng não
- Mắc lao và mắc kèm các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác
- Mắc lao, mắc các bệnh suy giảm miễn dịch: sởi, cúm, ung thư, HIV/AIDS
- Mắc lao và đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ...
* Cần lưu ý:
- Phản ứng dương tính mạnh thường do nhiễm Mycobacterium tuberculosis
complex.
12


- Phụ thuộc vào đối tượng được thử mantoux: người suy giảm miễn dịch do
bệnh lý hoặc có nguy cơ suy giảm miễn dịch do dùng thuốc điều trị giảm miễn dịch
kéo dài (điều kiện dễ bị lao), nhiễm HIV, ung thư, bệnh máu, điều trị tia xạ, suy dinh
dưỡng … phản ứng sẽ bị ức chế, cục sẩn có kích thước nhỏ hơn.
- Bất cứ người nào có phản ứng dương tính, cần phải được khám lâm sàng, chụp
Xquang và thử đờm phát hiện lao.
2.9. Tai biến của phản ứng
Tai biến thường gặp là hiện tượng quá mẫn mạnh, đường kính nốt sần > 25 mm
và quầng đỏ lan rộng. Cục sần có thể gây loét. Những trường hợp này có thể tự khỏi,
nếu loét rộng thì điều trị bằng cách rắc bột INH. Có thể gặp đau đầu, sốt, nổi hạch
nách. Có thể xảy ra sưng tấy, đau, ngứa, khó chịu ngay sau khi tiêm.

Tự lượng giá
1)
2)
3)
4)

Trình bày những khái niệm cơ bản về dị ứng trong bệnh lao.
Trình bày bản chất của phản ứng mantoux.
Trình bày kỹ thuật làm phản ứng mantoux.
Kể tên các kết quả và ý nghĩa của phản ứng mantoux.

13


Bài 4

MẪU BỆNH ÁN CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA LAO
Hành chính
- Bao gồm các thông tin: họ và tên; tuổi; giới; nghề nghiệp; địa chỉ; giờ, ngày vào
viện; địa chỉ khi cần báo tin.
- Lý do vào viện: Nêu lý do chính làm người bệnh phải đến viện. Ví dụ như: ho
ra máu; khó thở; ho, sốt kéo dài.
1. Nhận định
1.1. Quá trình bệnh lý
Chỉ khai thác diễn biến bệnh lần này
Yêu cầu khai thác được diễn biến các triệu chứng và quá trình bệnh cho tới hiện
tại. Tổng hợp và mô tả các triệu chứng phải có hệ thống theo thời gian, theo mức độ
nặng nhẹ, theo mức độ quan trọng liên quan đến bệnh chính. Văn phong cần mạch lạc,
rõ ràng, có kiến thức y học (không phải văn kể chuyện). Rất chú ý đến những dấu hiệu,
triệu chứng điển hình hay dương tính, khi cần thiết nên đưa cả những dấu hiệu âm tính

nhằm giúp cho phân biệt chẩn đoán. Các triệu chứng thực thể cần lựa chọn và cân
nhắc đưa vào sao cho phù hợp với phần khám hiện tại, tránh trùng lặp và cũng tránh bị
mất thông tin.
Cần bán sát trục thời gian như sau:
- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên (cách ngày vào viện bao lâu? diễn biến ...).
- Tình trạng khi vào viện (tại thời điểm ngày vào viện).
- Diễn biến quá trình nằm viện (bao nhiêu ngày? diễn biến ...).
- Tình trạng hiện tại (tại thời điểm ngày làm bệnh án).
1.2. Tiền sử
- Tiền sử bệnh
Đã mắc bệnh lao bao giờ chưa? Cần khai thác đầy đủ ở các bệnh án lao điều trị
lại (giúp chẩn đoán thể bệnh lao).
- Tiền sử gia đình
+ Có ai bị bệnh lao không?
+ Có các đối tượng dễ mắc lao không?
- Tiền sử xã hội: xung quanh hàng xóm và những người hay tiếp xúc có ai bị bệnh lao
không?
- Tiêm phòng: đã tiêm phòng BCG chưa?
- Tiền sử vật chất và tinh thần: cần khai thác nhằm tìm hiểu về các yếu tố thuận lợi
mắc lao như thiếu ăn, sang chấn tinh thần ...

14


1.3. Hiện tại
* Khám toàn thân: tư thế; hình dáng; thể trạng; chiều cao; câng nặng (tính BMI); tinh
thần; da, niêm mạc; tổ chức dưới da; lông, tóc, móng; hạch ngoại biên; tuyến giáp;
mạch; nhiệt độ; nhịp thở; HA.
* Cơ năng: phát hiện và mô tả các dấu hiệu cơ năng của người bệnh như đau ở đâu,
đau bao lâu, đau như thế nào ...; nôn; chán ăn, mệt mỏi ...

* Khám cơ quan, bộ phận: khám các cơ quan, bộ phận có các triệu chứng bất thường trước.
- Ví dụ: khám cơ quan hô hấp cụ thể nhìn, sờ, gõ, nghe, chọc dò màng phổi.
- Tiếp theo, khám cơ quan khác: tiêu hoá, tuần hoàn, tiết niệu, thần kinh, cơ, xương, khớp ...
* Chất thải tiết: đờm; nước tiểu; phân...
* Các vấn đề khác:
- Người bệnh ăn uống ...
- Vệ sinh ....
- Ngủ nghỉ ...
- Vận động: ....
- Thực hành cách ly nguồn lây của người bệnh như thế nào:.....
- Tuân thủ nguyên tắc điều trị đúng không: ....
- Kiến thức phòng chống bệnh lao của người bệnh: người bệnh có được truyền thông
bệnh lao không, có tham gia truyền thông đồng đẳng không? ....
* Xét nghiệm: kết quả xét nghiệm đã có và phối hợp thực hiện các xét nghiệm.
* Thuốc hiện tại:
2. Chẩn đoán chăm sóc và các vấn đề chăm sóc
Phần này là tóm tắt lại toàn bộ công việc thăm khám hỏi bệnh, nhận định chẩn
đoán chăm sóc và đưa ra các vấn đề chăm sóc cụ thể cho người bệnh tại thời điểm hiện
tại. Chúng ta luôn ý thức chăm sóc người bệnh luôn luôn là một chu trình liên tục kế
thừa và nối tiếp nhau từ khi vào viện cho đến khi người bệnh ra viện. Vì vậy bệnh án
chăm sóc này cần đưa ra các nhận định chủ yếu ở hiện tại nhưng cũng có thể đưa thêm
các chẩn đoán chăm sóc có tính liên tục trước đó hoặc sau này. Ví dụ như tuân thủ điều
trị trong lao, truyền thông kiến thức bệnh lao cho người bệnh, nguyên tắc điều trị. Các
vấn đề chăm sóc thường được đề cập là:
-

Người bệnh suy nhược cơ thể

-

Người bệnh gầy sút, không có cảm giác thèm ăn

-

Người bệnh cần được chăm sóc vệ sinh cá nhân: răng, miệng, chăn màn,
quần áo...

-

Người bệnh có nguy cơ bội nhiễm đường hô hấp

-

Người bệnh còn ho và đau ngực nhiều

-

Người bệnh còn khó thở mức độ vừa
15


-

Người bệnh có nguy cơ lây lao cho người trong gia đình

-

Người bệnh kém tuân thủ điều trị

-

Người bệnh còn rất thiếu kiến thức phòng chống bệnh lao

3. Lập kế hoạch chăm sóc
Căn cứ các vấn đề chăm sóc, điều dưỡng viên lập ra 1 kế hoạch chăm sóc đầy
đủ, chi tiết và hợp lý và cụ thể. Các vấn đề ưu tiên đưa lên trước, các vấn đề về truyền
thông, giáo dục, phổ biến quy tắc, phòng bệnh thường đưa vào phần sau.
4. Thực hiện chăm sóc
Dựa vào kế hoạch chăm sóc, điều dưỡng (tùy thuộc vị trí chuyên môn tại đơn vị
công tác) có thể lãnh đạo, tổ chức, điều hành, thực hiện hoặc trực tiếp thực hiện tốt
nhất có thể các vấn đề điều dưỡng người bệnh mà kế hoạch chăm sóc đã lập ra.
5. Đánh gía chăm sóc
Dựa vào các tiêu chuẩn lý thuyết y học về đánh giá chăm sóc cho các tình trạng bệnh
lý. Người bệnh tăng cân; ăn ngủ tốt; Như thế nào là hết sốt; nước tiểu trở về bình thường....
Dựa vào các tiêu chuẩn định tính hoặc định lượng để đánh giá: ví dụ truyền
thông được mấy lần, ăn được mấy bát cơm, người bệnh khạc nhổ đúng chỗ ...
Tự lượng giá
1) Thực hiện được bệnh án chăm sóc chuyên khoa lao bệnh nhân lao phổi
(Bộ môn thống nhất xây dựng 1 mẫu bệnh án chăm sóc để sinh viên điều dưỡng thực
hiện trên người bệnh thực tế - có kèm theo giáo trình này)

16


Bài 5

MẪU BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA LAO
(Bài tham khảo cho sinh viên Điều dưỡng)
Mục tiêu: làm được bệnh án chuyên khoa bệnh lao phổi
1. Hành chính

Bao gồm các thông tin: họ và tên; tuổi; giới; nghề nghiệp; địa chỉ; giờ, ngày vào
viện; địa chỉ khi cần báo tin.
2. Lý do vào viện
Nêu lý do chính làm người bệnh phải đến viện. Ví dụ như: ho ra máu; khó thở;
ho, sốt kéo dài.
3. Bệnh sử
Chỉ khai thác diễn biến bệnh lần này
Yêu cầu khai thác được diễn biến các triệu chứng và quá trình bệnh cho tới hiện
tại. Tổng hợp và mô tả các triệu chứng phải có hệ thống theo thời gian, theo mức độ
nặng nhẹ, theo mức độ quan trọng liên quan đến bệnh chính. Văn phong cần mạch lạc,
rõ ràng, có kiến thức y học (không phải văn kể chuyện). Rất chú ý đến những dấu hiệu,
triệu chứng điển hình hay dương tính, khi cần thiết nên đưa cả những dấu hiệu âm tính
nhằm giúp cho phân biệt chẩn đoán. Các triệu chứng thực thể cần lựa chọn và cân
nhắc đưa vào sao cho phù hợp với phần khám hiện tại, tránh trùng lặp và cũng tránh bị
mất thông tin.
Cần bán sát trục thời gian như sau:
- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên (cách ngày vào viện bao lâu? diễn biến ...).
- Tình trạng khi vào viện (tại thời điểm ngày vào viện).
- Diễn biến quá trình nằm viện (bao nhiêu ngày? diễn biến ...).
- Tình trạng hiện tại (tại thời điểm ngày làm bệnh án).
4. Tiền sử
4.1. Tiền sử bệnh
Đã mắc bệnh lao bao giờ chưa? Cần khai thác đầy đủ ở các bệnh án lao điều trị
lại (giúp chẩn đoán thể bệnh lao).
4.2. Tiền sử gia đình
- Có ai bị bệnh lao không?
- Có các đối tượng dễ mắc lao không?
4.3. Tiền sử xã hội: xung quanh hàng xóm và những người hay tiếp xúc có ai bị bệnh
lao không?
4.4. Tiêm phòng: đã tiêm phòng BCG chưa?

4.5. Tiền sử vật chất và tinh thần: cần khai thác nhằm tìm hiểu về các yếu tố thuận lợi
mắc lao như thiếu ăn, sang chấn tinh thần ...

17


5. Khám hiện tại
5.1. Khám toàn thân: tư thế; hình dáng; thể trạng; chiều cao; câng nặng (tính BMI);
tinh thần; da, niêm mạc; tổ chức dưới da; lông, tóc, móng; hạch ngoại biên; tuyến giáp;
mạch; nhiệt độ; nhịp thở; HA.
5.2. Khám cơ quan, bộ phận: khám các cơ quan, bộ phận có các triệu chứng bất
thường trước.
- Ví dụ: khám cơ quan hô hấp cụ thể nhìn, sờ, gõ, nghe, chọc dò màng phổi.
5.3. Tiếp theo, khám cơ quan khác: tiêu hoá, tuần hoàn, tiết niệu, thần kinh, cơ,
xương, khớp ...
5.4. Chất thải tiết: đờm; nước tiểu; phân
6. Tóm tắt triệu chứng chính và hướng tới cơ quan bị bệnh
6.1. Tóm tắt hành chính, lý do vào viện, tiền sử liên quan nếu có
Ví dụ: người bệnh … tuổi, nghề nghiệp … vào viện ... ngày ... với lý do …
6.2. Tóm tắt toàn thân, cơ năng, thực thể, và quá trình điều trị nếu có
Ví dụ: qua thăm khám, hỏi bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án có các triệu chứng chính
sau: toàn thân; cơ năng; thực thể; được khoa điều trị, bệnh diễn biến ...
6.3. Qua trên: nghĩ đến người bệnh mắc bệnh cơ quan ...
7. Qui về hội chứng, triệu chứng chính và sơ bộ chẩn đoán
Chú ý: thông thường có 2 loại hội chứng: hội chứng chính danh, và hội chứng
không chính danh. (chính danh: có tên trong sách giáo khoa)
Sơ bộ chẩn đoán: người bệnh mắc bệnh ...
8. Yêu cầu xét nghiệm và phân tích kết quả các xét nghiệm đã có
8.1. Xét nghiệm đặc hiệu: nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB, Xquang phổi chuẩn,
phản ứng mantoux, xét nghiệm công thức máu …

8.2. Xét nghiệm hỗ trợ điều trị: thăm dò chức năng gan (phản ứng lên bông, men gan),
định lượng acid uric ...
8.3. Xét nghiệm giúp tiên lượng: điện tâm đồ, chức năng hô hấp …
8.4. Phân tích kết quả xét nghiệm
9. Lập luận chẩn đoán
Chẩn đoán lao phổi chỉ gặp 1 trong 2 khả năng: lao AFB (+) hoặc AFB (-)
9.1. Trường hợp có AFB (+)
- Chẩn đoán xác định: theo tiêu chuẩn của CTCL (xem giáo trình lý thuyết)
- Chẩn đoán phân biệt: nếu nghi ngờ các bệnh lý hô hấp khác kèm theo thì cần
lập luận để loại trừ. Cần phân biệt các tổn thương trên Xquang phổi nghi ngờ các bệnh
khác. Ví dụ như thâm nhiễm mau bay, viêm phổi thùy ...
9.2. Trường hợp AFB (-): phải chẩn đoán theo hướng dẫn chẩn đoán lao phổi AFB (-)
của CTCLQG (xem giáo trình lý thuyết).
18


9.3. Trường hợp khác: tùy theo các thể bệnh với các tiêu chuẩn cụ thể ví dụ như lao
màng phổi, lao hạch, lao thanh quản, lao phổi phối hợp ...
9.4. Lập luận chẩn đoán bổ xung: có rất nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh lý
cho người bệnh cần được phân tích và nêu lên trong chẩn đoán, đó là thể bệnh (gồm
thể lâm sàng, vi khuẩn và Xquang), biến chứng, bệnh kèm theo ...
9.5. Kết luận chẩn đoán
Nên đưa ra 1 kết luận chẩn đoán sau tất cả quá trình phân tích và lập luận. Một
kết luận đầy đủ nên có các mục sau:
- Bệnh chính
- Thể bệnh
- Biến chứng
- Bệnh kèm theo
Ví dụ: Lao phổi, mới, AFB dương tính (2+), tổn thương đám thâm nhiễm ở đỉnh
phổi phải, biến chứng ho ra máu mức độ vừa, kèm thêm bệnh loét dạ dày tá tràng.

10. Điều trị
Cần đưa ra những nguyên tắc điều trị chung và cụ thể cho người bệnh
- Nguyên tắc điều trị
- Điều trị cụ thể
11. Tiên lượng
Cần dựa vào những tiêu chí sau
- Dựa vào thể bệnh
- Dựa vào thể trạng người bệnh
- Dựa vào khả năng dung nạp thuốc của người bệnh
Qua đó phân tích đưa ra nhận định dự báo về tình trạng bệnh lý của người bệnh.
Ví dụ như tiên lượng gần, tiên lượng xa ...
12. Phòng bệnh
Cần có phân tích phòng bệnh cụ thể, sát với thực tế
Ví dụ như sau:
- Phòng tai biến sử dụng thuốc (lao)
- Phòng biến chứng: khi bệnh diễn biến phức tạp hoặc tính xác định của chẩn
đoán và điều trị chưa hoàn hảo cần được điều chỉnh ngay (hội chẩn)
- Phòng lây: phòng lây cho người nhà, phòng lây cho xung quanh, phòng bị lây
từ người bệnh khác
Tự lượng giá
2)
3)
4)
5)
6)

Trình bày mục đích và nội dung phần 4 “tiền sử”
Trình bày mục đích và nội dung phần 6 “tóm tắt”
Trình bày nội dung phần 9 “chẩn đoán”
Trình bày nội dung phần 10 “điều trị

Trình bày mục đích và nội dung phần 11“tiên lượng”

19


Bài 6

MỘT SỐ THỦ THUẬT TRONG THỰC HÀNH BỆNH LAO
CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI
1. Chỉ định và chống chỉ định
1.1. Chỉ định
- Để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi: Ngày nay nhờ siêu âm có thể
phát hiện rất nhạy tràn dịch màng phổi mức độ rất ít 5 ml trở nên; cho nên việc chọc
thăm dò màng phổi không còn là biện pháp duy nhất nữa. Bao giờ cũng siêu âm rồi
mới chọc dò màng phổi. Tuy nhiên ở tuyến trước cần phải căn cứ vào các triệu chứng
lâm sàng của tràn dịch màng phổi và sau đó chọc thăm dò.
- Để chẩn đoán nguyên nhân: có thể căn cứ vào tính chất dịch được hút ra và làm
các xét nghiệm như sinh hoá, tế bào, vi trùng. Một số trường hợp có thể chẩn đoán
được nguyên nhân của tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên muốn chẩn đoán xác định
nguyên nhân tràn dịch màng phổi vẫn phải dựa vào xét nghiệm mô bệnh và vi sinh vật.
- Để điều trị:
+ Hút tháo dịch để giải phóng sự chèn ép phổi.
+ Đối với một số trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau khi chọc tháo hết
dịch, người ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng phổi tái lập.
+ Đối với mủ màng phổi, chọc tháo dịch màng phổi kết hợp rửa màng phổi.
1.2. Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần chú ý cân nhắc trong một số trường hợp sau:
- Người bệnh quá yếu, suy thở, suy kiệt nặng …
- Rối loạn chảy máu và đông máu
- Nhồi máu cơ tim

2. Chuẩn bị cho chọc hút dịch màng phổi
2.1. Chuẩn bị người bệnh
- Cần phải giải thích động viên người bệnh yên tâm và không để người bệnh quá
đói khi làm thủ thuật.
- Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cho người bệnh đi vệ sinh trước khi
chọc hút dịch màng phổi.
- Người bệnh phải được chụp phổi, siêu âm, xét nghiệm máu … để có chẩn đoán
xác định trước khi làm tiểu thủ thuật.
- Tiêm tiền tê 15 - 30’ trước khi làm tiểu thủ thuật: atropin 1/4 mg x 2 ống, tiêm
seduxen
5 mg x 1 ống, tiêm bắp. Có thể không cần tiêm tiền tê, nếu tình trạng
bắp.
người bệnh yên tâm cho phép.
2.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Trong khay vô trùng gồm có các dụng cụ: bơm kim tiêm 5 ml và 10 ml, kim
chọc dò chuyên biệt có van 3 chiều (nếu không có thì thay bằng kim tiêm thông
thường loại 16G với 1 ống cao su và kìm kocher để thay cho van).
- Găng tay vô trùng, bơm tiêm 50 ml hoặc100 ml
- Khăn có lỗ và bông gạc vô trùng.
- Khay hữu trùng gồm có: kìm kocher, cồn iod 1% và cồn 70 0C, ống nghiệm,
20


thuốc tê: novocain 0,25% x 5-10 ml hoặc lidocain 2%.
- Thuốc phòng khi cấp cứu: adrenalin, depersolon, coramin…
- Ngoài ra còn có bô hoặc khay quả đậu để đựng dịch, ghế ngồi, đèn chiếu sáng,
túi oxy, máy hút, lò sưởi hoặc quạt.
3. Kỹ thuật
- Tư thế người bệnh và thày thuốc:
+ Cho người bệnh ngồi kiểu cưỡi ngựa trên ghế tựa, 2 tay khoanh trên vai ghế,

trán đặt vào tay để lưng cong ra sau. Có thể cho người bệnh ngồi trên giường, tay ôm
một cái chăn bông để lưng cong ra sau. Trường hợp người bệnh mệt, có thể nằm ở tư
thế Fowler.
+ Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạn sườn định chọc dò. Trợ thủ viên đứng
bên cạnh để phụ.
- Khám phổi để xác định vị trí đâm kim, thường là ở gian sườn 9 đường nách sau
(nơi có túi cùng màng phổi). Sau đó sát trùng và chải săng có lỗ.
- Gây tê theo lớp: từ da, tổ chức dưới da, cơ, đến màng phổi lá thành.
- Chọc kim tại điểm gây tê, thẳng góc với thành ngực và đâm lướt bờ trên của
xương sườn. Khi kim qua màng phổi lá thành sẽ có cảm giá sựt và nhẹ tay hơn. Hút
thử nếu thấy có dịch thì hút tiếp khoảng 10-20 ml dịch để xét nghiệm (cần phải xét
nghiệm ngay từ những bơm tiêm hút ra đầu tiên). Những xét nghiệm cần làm là: sinh
hoá, tế bào, vi trùng. Sau đó nếu là hút tháo dịch thì có thể dùng máy hút hoặc bơm
tiêm to. Phải hút chậm và đảm bảo hút kín bằng hệ thống van 3 chiều. Mỗi lần hút
không quá 800 ml. Nếu cần có thể hút lại lần 2 trong ngày, sau 12h.
- Khi ngừng thủ thuật thì rút kim, sát trùng rồi day tại chỗ 1 lát, rồi băng lại. Theo
dõi mạch huyết áp được thực hiện trước và sau khi làm thủ thuật.
4. Tai biến và cách phòng tránh
- Chảy máu và đau tại chỗ: do chọc phải bó mạch thần kinh gian sườn. Muốn
tránh, cần phải chọc kim lướt lên bờ trên xương sườn.
- Choáng ngất do lo sợ: đây là tai biến thường gặp, do người bệnh quá sợ hãi
hoặc làm thủ thuật lúc người bệnh đang đói. Chỉ cần cho uống nước đường nóng, một
lúc là khỏi.
- Trụy tim mạch do sốc màng phổi: tai biến này xảy ra khi hút dịch quá nhanh và
quá nhiều. Cần phải tuân theo đúng các thao tác kỹ thuật.
- Khi tai biến xảy ra, việc trước tiên phải xoa bóp tim ngoài lồng ngực, tiêm tráng
adrenalin 0,1% vào tĩnh mạch, cho thở oxy, sau đó cấp cứu giống như ngừng tuần hoàn.
- Tràn khí màng phổi: thường do khí bị hút vào qua kim, do không đảm bảo hút kín.
Cũng có thể do chọc vào phổi gây vỡ bóng khí thũng. Chỉ cần hút hết khí sau khi hết dịch.
- Phù phổi cấp: cũng có thể xảy ra khi hút dịch quá nhanh và nhiều.

- Chọc nhầm phủ tạng: vào phổi, vào tim, gan, ruột, lách và dạ dày. Cần nắm
vững vị trí giải phẫu và làm thận trọng, tránh thô bạo.
- Nhiễm trùng: có thể gây ra mủ màng phổi. Cần phải tuân thủ đúng qui tắc vô
trùng trong thủ thuật.

21


- Có thể còn gặp: khái huyết, tắc khí mạch, dị ứng thuốc, gãy kim …
- Rắc rối có thể gặp: trong khi đang hút, không thấy dịch ra nữa. Có thể là đã hết dịch,
nhưng cũng có thể kim tiến vào quá đến nhu mô phổi hoặc do kim trôi ra đến thành ngực,
hoặc có thể do tắc kim. Cần phải kiểm tra các tình huống này để điều chỉnh kim.
CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI
1. Chuẩn bị cho chọc hút khí màng phổi
1.1. Chuẩn bị người bệnh
- Chỉ cần giải thích cho người bệnh yên tâm, vì khi hút được khí ra, thì người
bệnh sẽ dễ thở, bớt đau và dễ chịu ngay. Tuy nhiên cần phải đo mạch, nhiệt độ, huyết
áp, khám và chụp chiếu phổi, để xác định vị trí và tính chất của tràn khí màng phổi, để
có chẩn đoán xác định và đánh giá tình trạng người bệnh trước khi hút khí màng phổi.
Đặc biệt để giúp cho việc chỉ định biện pháp điều trị là hút khí hay đặt dẫn lưu, cần
phải đo áp lực khoang màng phổi.
- Đo áp lực khoang màng phổi bằng máy Kuss hoặc bằng bơm thuỷ tinh, sau khi
đã đâm kim vào khoang màng phổi. Chia 3 loại:
+ Tràn khí ngực kín: có nghĩa là lỗ thủng trong phổi đã bị bịt lại. Đo thấy áp lực
âm tính dần đi sau sau khi hút khí ra. Nếu đo bằng bơm tiêm thuỷ tinh, sẽ thấy nòng
bơm tiêm bị hút vào.
+ Tràn khí ngực hở: là lỗ thủng ở nhu mô phổi chưa bị bịt lại, có sự thay đổi và
cân bằng giữa áp lực ở khoang màng phổi với áp lực ngoài khí quyển qua lỗ thủng
thông với phế quản. Đo bằng bơm tiêm thủy tinh thì hút ra đẩy vào thấy nhẹ.
+ Tràn khí ngực thể van: là tại lỗ thủng của nhu mô phổi tự hình thành như một

cái van, khi người bệnh hít vào, không khí được lọt vào khoang màng phổi, khi thở ra
thì bị đóng lại, làm cho áp lực không khí trong khoang màng phổi ngày một tăng, gây
chèn ép tim và trung thất, có thể gây tử vong. Khi đo sẽ thấy áp lực khoang màng phổi
tăng mạnh, nếu đo bằng bơm tiêm thuỷ tinh, sẽ thấy nòng bơm tiêm bị đẩy ra.
1.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Kim chọc hút khí màng phổi có thể dùng loại kim thông thường 16-18G. Khi
cần phải hút khí với áp lực cao hơn áp lực trong khoang màng phổi, thì có thể dùng
các loại kim lớn hơn, không nên dùng các loại kim có mũi vát quá nhọn, vì có thể sẽ
làm thủng và vỡ các bóng khí ở nhu mô phổi.
- Bơm tiêm hút khí loại 50 ml và100 ml hoặc máy hút, các bình dẫn lưu.
- Các ống thông dẫn lưu hoặc catheter, để
khi cần có chỉ định sẽ đặt dẫn lưu.
- Các dụng cụ và thuốc men khác, chuẩn
bị giống như trong chọc hút dịch màng phổi,
vì rất có thể tràn khí màng phổi phối hợp với
tràn dịch màng phổi.
2. Các bước tiến hành
- Người bệnh ngồi tựa lưng vào ghế tựa
hoặc nằm tư thế Fowler.
- Khám và xác định vị trí tràn khí màng
phổi, đối chiếu với phim chụp phổi.
22