ĐÁNH GIÁ NHU cầu và SÀNG lọc GHÉP PHỔI ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VƯƠNG THỊ HƯỜNG

ĐÁNH GIÁ NHU CẦU VÀ SÀNG LỌC GHÉP PHỔI
Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VƯƠNG THỊ HƯỜNG

ĐÁNH GIÁ NHU CẦU VÀ SÀNG LỌC GHÉP PHỔI
Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Lao và Bệnh phổi
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Thị Bích Ngọc
2. PGS. TS. Nguyễn Viết Nhung


HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tổng quan về COPD...............................................................................3
1.1.1. Định nghĩa - dịch tễ học COPD........................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây COPD.........................................................5
1.1.3. Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán - phân loại COPD.................7
1.2. Tổng quan tình hình ghép phổi trên thế giới.........................................15
1.2.1. Lịch sử ghép phổi...........................................................................15
1.2.2. Các thành tựu hiện nay...................................................................17
1.2.3. Các mô hình ghép phổi...................................................................18
1.2.4. Các khó khăn thách thức của ghép phổi.........................................20
1.2.5. Chỉ định ghép phổi: Tiêu chuẩn chọn lựa, thời gian chuyển vào
chương trình, các vấn đề cần lưu ý khi chờ ghép.....................................21
1.2.6. Lựa chọn và chăm sóc bệnh nhân chờ ghép ..................................23
1.3. Tổng quan tình hình ở trong nước........................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu...........................................................................................29
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu..................................................................29


2.3.4. Các biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu...........................................29
2.3.5. Quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ghép phổi......31
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu:..............................................32
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................34
3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu............................................34
3.2. Đánh giá nhu cầu ghép phổi..................................................................34
3.3. Quy trình chăm sóc và điều trị người bệnh chờ ghép phổi...................35
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................35
3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu...................................34
Bảng 3.2. Tỷ lệ nhu cầu ghép phổi ở người bệnh BPTNMT.......................34
Bảng 3.3. Triệu chứng toàn thân..................................................................35
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Số trung tâm ghép phổi báo cáo với Hội ghép tim phổi thế giới
International Society of Heart and Lung Transplatation – ISHLT..16

Hình 1.2.

Mô hình ghép 1 phổi và ghép 2 phổi được báo cáo với ISHLT. .19

Hình 1.3.

Các chỉ định ghép block tim-phổi - chủ yếu là bệnh tim bẩm sinh. .20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp, đặc trưng bởi các
triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí thở dai dẳng. Các đặc điểm này
được gây ra bởi các bất thường của đường thở và/hoặc phế nang do tiếp xúc
với các hạt hoặc khí độc hại. COPD hiện đang là nguyên nhân gây tử vong
đứng thứ tư trên thế giới [1] nhưng được dự báo sẽ là nguyên nhân gây tử
vong đứng thứ ba vào năm 2020. Hơn 3 triệu người chết vì COPD vào năm
2012, chiếm 6% tổng số ca tử vong trên toàn cầu. COPD là nguyên nhân
chính gây tử vong và dẫn đến các bệnh mạn tính toàn cầu. Với sự gia tăng tỷ
lệ hút thuốc ở các nước đang phát triển và già hóa dân số ở các nước có thu
nhập cao, tỷ lệ hiện mắc của COPD được dự đoán sẽ tăng lên trong 30 năm
tới và đến năm 2030 có thể có hơn 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do COPD
và các bệnh lý đồng mắc liên quan [3]. Ở Việt Nam, điều tra toàn quốc năm
2006 cho kết quả [6], tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có

tỷ lệ mắc là 4,2%, ở nam 7,1%, nữ 1,9% .
Trong nhiều trường hợp bệnh lý nặng (tăng áp động mạch phổi rất nặng,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn cuối,....), các phương pháp điều trị
không có kết quả, ghép phổi là biện pháp cuối cùng để điều trị bệnh phổi.
Trong đó, BPTNMT mà không thiếu α1- antitrypsin vẫn là chỉ định phổ biến
nhất của ghép phổi, chiếm 31%. Theo báo cáo của Hội ghép tim phổi quốc tế
(ISHLT) năm 2017, tính đến tháng 6 năm 2016 đã có 180 trung tâm ghép tim
phổi trên thế giới, 472 trung tâm thực hiện ghép tim và 256 trung tâm thực
hiện ghép phổi, với tổng số 62437 ca ghép phổi được thực hiện. Năm 2015,
có 4122 ca ghép phổi người lớn đã được thực hiện, trong đó có khoảng 1000
bệnh nhân COPD [5]. Theo thống kê của ISHLT năm 2014 [6], thời gian sống
thêm trung bình sau ghép phổi từ tháng 1 năm 1990 đến tháng 6 năm 2012 ở


2

người lớn là 5,6 năm và ở trẻ em là 5,1 năm. Với những người có bệnh phổi
giai đoạn cuối thì ghép phổi có thể kéo dài cuộc sống rất đáng kể, cải thiện
chức năng phổi [7] , khả năng dung nạp gắng sức [8] , và chất lượng cuộc
sống [9] . Nghiên cứu của S. Lahzami và cộng sự [10] năm 2009 cho thấy lợi
ích đáng kể của ghép phổi ở những bệnh nhân COPD, với thời gian sống
trung bình cao hơn đáng kể so với dự kiến trước khi ghép.
Ghép phổi ở Việt Nam vẫn là một thách thức lớn. Tuy nhiên, chúng ta
cũng đã có khá đủ điều kiện với sức mạnh tổng thể của cả hệ thống như Bệnh
viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện 108, Bệnh viện Phổi trung ương, ...
để chuẩn bị cho việc ghép phổi với mục tiêu kép. Trên cơ sở đó, Việt Nam rất
cần những cơ sở có đủ điều kiện để triển khai ghép phổi. Bệnh viện Phổi
trung ương là nơi điều trị rất nhiều bệnh nhân COPD và có khoảng 1.000 1.500 bệnh nhân đăng ký quản lý ngoại trú /năm, 30% trong số đó là ở giai
đoạn nặng (tắc nghẽn mức độ III, IV và nhóm D). Với sự chỉ đạo hiệu quả của
Trung tâm điều phối ghép tạng Việt nam, sự hợp tác và hỗ trợ của các Bệnh

viện đầu ngành về ngoại khoa và các Bệnh viện đã có nhiều kinh nghiệm
ghép tạng trong nước và hợp tác quốc tế, nhiệm vụ ghép phổi sẽ sớm được
triển khai, nhất là ghép phổi ở những bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn nặng.
Trên cơ sở đó, những tìm hiểu về nhu cầu ghép phổi, chăm sóc và sàng lọc là
rất quan trọng, là nền tảng cho ghép phổi thành công. Do vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài này với hai mục tiêu
1. Đánh giá nhu cầu và sàng lọc ghép phổi ở bệnh nhân bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Trung ương
2. Nghiên cứu quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính trong danh sách chờ ghép phổi

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về COPD
1.1.1. Định nghĩa - dịch tễ học COPD
1.1.1.1. Định nghĩa
- Theo GOLD 2017 [2]: COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị
được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí
do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi tiếp xúc với
hạt và khí độc hại.
1.1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT
Thế giới


4

Theo Tổ chức Y tế Thế giới trong năm 1990 COPD là nguyên nhân gây
tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết. Tính đến năm 1997 có
khoảng 600 triệu người mắc COPD và là nguyên nhân tử vong thứ 4. Theo dự
đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây ra
2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới. Tuỳ theo từng nước tỷ lệ
tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì COPD.
Tỷ lệ mắc COPD cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốc vẫn còn phổ biến,
trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ thuốc lá thấp. Tỷ lệ bệnh
thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ
bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia và vùng đảo ở Châu
Á. Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung cho tất cả các lứa tuổi
khoảng 1%, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ở các đối tượng tuổi
≥ 40. Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do COPD tăng đều đặn trong vài thập kỷ qua. Trong
giai đoạn từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở
nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnh tim mạch khác giảm
35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do COPD tăng gần 163%. Trong năm 2000 tỷ
lệ tử vong do COPD ở nữ tăng nhiều hơn nam giới cũng như một số nước
Nauy, Thuỵ điển, Niu di lân.Theo Mannino.DM và cộng sự, tại Mỹ một khảo
sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người > 25 tuổi, dựa vào dấu
hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ mắc là 8,8% Châu Âu: những
nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc COPD là khoảng 9% ở người trưởng
thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá. Theo WHO COPD gây nên tử vong ở
4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âu trong năm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã
tăng lên từ năm 1980- 1990 trong các nước vùng Bắc Âu. Ở Anh:15-20% nam
trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có ho và khạc đờm mạn tính, và khoảng
4% nam và 3% nữ được chẩn đoán COPD. COPD là nguyên nhân tử vong


5

xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales Ở các nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần
xuất mắc COPD ước tính từ 6- 8% dân số. Tại Nhật bản, theo Bộ Y tế tỷ lệ
mắc của COPD năm 1996 là 0.3% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu về dịch
tễ có tính chất quốc gia (NICE), Fukuchi Y. và cộng sự (2004) sử dụng tiêu
chuẩn GOLD 2003 nghiên cứu trên 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các
đối tượng có rối loạn thông khí tắc nghẽn là 8,6% trong đó nam: 16,4% và nữ:
5,0.
Việt Nam
Lần đầu tiên một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn
quốc của Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và CS

[6]

được thực hiện trên

25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại
diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007. Kết
quả cho thấy tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên
cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4 và nữ là 1,1%. Tỷ lệ mắc COPD ở
lứa tuổi 40 là 4,2%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi, tỷ lệ chỉ là 0,4%. Có sự
khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ COPD ở nam/nữ ở lứa tuổi này (7.1% và 1.9%
p<0,001). Trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên, miền Bắc tỷ lệ mắc
COPD là cao nhất (5,7%) so với miền Trung là 4,6 % và miền nam là 1,9 %
(P<0,001). Trong 2 năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhân COPD điều trị, trong
đó COPD giai đoạn nặng (FEV1: 50-30%): 27,1% và giai đoạn rất nặng
(FEV1< 30%): 36,3%.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây COPD
1.1.2.1. Những yếu tố liên quan đến môi trường
Khói thuốc lá Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra

những bệnh đường hô hấp. Trong một nghiên cứu thuần tập > 25 năm tại
Copenhagen Danmark từ 1976- 2004 cho thấy những người đã bỏ hút thuốc
không người nào bị COPD nặng hơn, thậm chí đã hút > 25 năm và số người


6

chết vì COPD trên những người đã bỏ thuốc thấp hơn người còn hút (0.6% so
với 2.0%). Theo Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng, những người hút
thuốc có tỷ lệ mắc COPD cao hơn so với những người không hút thuốc. Tốc
độ giảm FEV1 ở những người hút thuốc lớn hơn người không hút thuốc. Theo
Barnes và cộng sự (1997) 85% bệnh nhân COPD nghiện thuốc lá thường có
tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người này thường có bất thường
chức năng hô hấp, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhanh hơn, tỷ lệ tử vong do
COPD nhiều hơn so với người không hút thuốc [20]. Theo ATS (1995) 15%
người hút thuốc có triệu chứng COPD và 80 - 90% bệnh nhân COPD nghiện
thuốc lá [18]. Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ ở 80 - 90% số các
bệnh nhân mắc COPD.
Bụi và hoá chất nghề nghiệp Bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất
kích thích, khói) gây COPD khi phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài.
Các tác nhân bụi và hoá chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng ở biểu mô
niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu mô phế
quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào. Trong những nghiên cứu
gần đây Mastrangelo G. (2003) chỉ ra rằng: môi trường nghề nghiệp xem như
là yếu tố nguy cơ COPD
Ô nhiễm không khí Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc VPQM và KPT tăng
lên ở những vùng công nghiệp hoá, các chất độc hại được biết là SO2, SO3,
NO3. Những đợt bội nhiễm nặng ở các bệnh nhânVPQM có liên quan đến
thời kỳ bị ô nhiễm không khí bởi các tác nhân này
Nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc các đợt nhiễm

trùng cấp hơn so với người bình thường. Nhiễm trùng có liên quan đến
nguyên nhân cũng như tiến triển của COPD [21]. Tiền sử có nhiễm trùng hô
hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng các triệu
chứng ở tuổi trưởng thành. Viêm phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể


7

dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này. Nhiễm virus có thể liên
quan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh thấp và bản thân điều
này cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNM.
1.1.2.2. Các yếu tố liên quan đến cơ địa
 Yếu tố gen
Nhiều nghiên cứu cho thấy COPD tăng lên trong những gia đình có tiền
sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền 1 antitrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế chủ
yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân huỷ protein.
Thiếu men 1-antitrypsin sẽ gây KPT toàn tiểu thuỳ ở người trẻ, ở người sự
tổng hợp 1-antitrypsin ở các gen nằm trên 20 cặp alen. Gen bình thường của
hệ thống Pi (Proteaze Inhibitor) là M, đa số người bình thường có gen này và
không bị KPT nguyên phát. Gen hiếm hơn là P1S làm giảm tổng hợp 1
antitrypsin. 5% dân số có dạng dị hợp tử MZ gây ra giảm 1 antitrypsin đến
50%, nhưng những người này cũng ít bị rối loạn chức năng hô hấp
 Tăng đáp ứng đường thở Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác
định là yếu tố nguy cơ cho COPD. Ở những người hút thuốc có COPD, tăng
phản ứng đường thở dự báo một tỷ lệ gia tăng trong sự giảm FEV1. Tăng
phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam.
 Giới tính
- Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc COPD của nam giới cao hơn nữ giới liên
quan tới hút thuốc lá. Nhưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc COPD ở nữ
ngày càng tăng. Sự khác nhau về giới trong COPD là kết quả của sự tương tác

về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong thời kỳ niên
thiếu, dậy thì và trưởng thành. Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh
lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến các bệnh phổi tắc


8

nghẽn. Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon giới tính ảnh
hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời.
1.1.3. Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán - phân loại COPD
1.1.3.1. Lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng
Đa số bệnh nhân COPD trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạc
đờm, khó thở (đặc biệt khi gắng sức)
- Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểm
chính để xem xét chẩn đoán COPD.
- Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổi
sáng, sau đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày số lượng ít (dưới 60 ml/24 giờ).
- Khó thở:
+ Tiến triển nặng dần theo thời gian cho đến khi xuất hiện liên tục cả ngày,
phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí hoặc thở hổn hển.
+ Tăng lên khi gắng sức, khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt
thuốc lá.
 Triệu chứng thực thể
- Nhịp thở lúc nghỉ thường lớn hơn 20 lần/phút.
- Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn
giãn. Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào.
- Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít , ran ngáy, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra
và hít vào  10 mmHg.

- Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi).
- Ở giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng
+ Viêm phổi
+ Suy hô hấp mạn tính


9

+ Tâm phế mạn
+ Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt bùng
phát của COPD
1.1.3.2. Cận lâm sàng
 Đo chức năng thông khí
Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn
lưu lượng thở để chẩn đoán COPD. Đo chức năng hô hấp được thực hiện nhờ
phế dung kế. Để giúp phát hiện bệnh trong giai đoạn sớm của bệnh, cần đo
chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính hoặc
ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có hút thuốc hoặc tiếp xúc với các
yếu tố nguy cơ khác. Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi
bệnh dựa vào chỉ số FEV1. Trong COPD, đo thông khí phổi có thể thấy
những thay đổi sau:
+ Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
+ Dung tích sống thở mạnh: FVC giai đoạn đầu có thể bình thường
nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.
+ Dung tích sống thở chậm: VC chính xác hơn FVC vì không bị hạn
chế bởi áp lực động của đường hô hấp
+ Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnh
FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ
bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC, tỷ số này chính xác hơn.
- Đo thành phần khí máu

Rối loạn trao đổi khí thay đổi theo týp và theo mức độ thiếu oxy máu.
thiếu oxy máu chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển lâu ngày.
+ Ở giai đoạn sớm không thấy bất thường khi đo khí máu động mạch.


10

+ Ở giai đoạn COPD nặng thường có PaCO2 tăng mạn tính, SaO2 giảm
không song song với PaCO2.
+ Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang sẽ giảm toàn bộ do đó
PaCO2 tăng lên nhiều
 Đo thể tích khí cặn
- Trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích phổi toàn phần tăng do RV
(thể tích khí cặn) tăng lên
Chẩn đoán hình ảnh
* X-quang phổi chuẩn
- Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh tương tự, để
theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của COPD
+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình
tròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc giải ruban.
+ Hình nét toàn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn
+ Dấu hiệu căng giãn phổi
+ Hình ảnh bóng khí
+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết
hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ
không đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn.
+ Hình ảnh rốn phổi rất to và vồng ra khi có tăng áp lực động mạch
phổi, trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt.
* Chụp cắt lớp vi tính

- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có giá trị để chẩn đoán KPT, xác
định vị trí, độ rộng, và mức độ nặng - nhẹ của KPT mà phim Xquang phổi


11

chuẩn cũng như các chỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình thường. Hơn nữa kỹ
thuật chụp này còn có thể phát hiện được giãn phế quản kết hợp với COPD.
1.1.3.3. Chẩn đoán xác định
Theo GOLD (2018) [18], chẩn đoán xác định BPTNMT khi có các tiêu chuẩn
 Bệnh nhân trên 40 tuổi
 Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), nặng lên khi gắng sức
và dai dẳng
 Ho khạc đờm mạn tính
 Nhiễm trùng hệ hô hấp dưới tái phát
 Tiền sử phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá (bao gồm các
dạng khác nhau), khói từ chất đốt, bụi và hóa chất nghề nghiệp
 Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT và/ hoặc các bệnh lý mắc
lúc còn nhỏ
 Đo chức năng thông khí phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác
định: chỉ số FEV1/FVC < 0,7 sau test hồi phục phế quản khẳng định
có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc
giãn phế quản.
1.1.3.4. Phân loại mức độ nặng tắc nghẽn
- Dựa trên kết quả FEV1 sau test hồi phục phế quản) ở những bệnh nhân
có FEV1/FVC < 0,7
Mức độ tắc nghẽn
GOLD 1 Nhẹ

Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản

FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

GOLD 2 Trung bình

50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

GOLD 3 Nặng

30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết

GOLD 4 Rất nặng

FEV1 < 30% trị số lý thuyết


12

 Đánh giá triệu chứng: mMRC, CAT
Thang điểm khó thở mMRC
mMRC
Độ 0
Độ 1
Độ 2

Mức độ khó thở
Tôi chỉ khó thở khi gắng sức nhiều
Tôi khó thở khi đi bộ nhanh hoặc khi đi bộ lên dốc
Tôi đi bộ chậm hơn người cùng tuổi bởi khó thở hoặc tôi phải dừng

Độ 3

Độ 4

lại để thở khi đi bộ trên mặt đất bằng
Tôi phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc sau vài phút
Tôi rất khó thở khi rời nhà hoặc tôi khó thở khi mặc hoặc cởi quần áo
Đánh giá: Nếu mMRC ≥ 2 điểm, bệnh nhân được xếp vào nhóm nhiều

triệu chứng. Nếu mMRC = 0 – 1 điểm, bệnh nhân được xếp vào nhóm ít
triệu chứng
 Thang điểm CAT (COPD Assessment Test)
Đối với mỗi dấu hiệu dưới đây có điểm số từ 0 - 5, xin vui lòng mô tả
đúng nhất tình trạng hiện tại của ông/bà.
Dấu hiệu
Tôi hoàn toàn không ho
Tôi không có chút đờm
nào trong phổi
Tôi không có cảm giác
nặng ngực
Tôi không khó thở khi lên
dốc hoặc lên một tầng lầu
Tôi không bị hạn chế
trong các hoạt động ở nhà
Tôi yên tâm ra khỏi nhà

Điểm chọn
012345
012345

Dấu hiệu
Tôi ho thường xuyên

Trong phổi tôi có rất

012345

nhiều đờm
Tôi có cảm giác rất nặng

012345

ngực
Tôi rất khó thở khi lên

012345

dốc hoặc lên một tầng lầu
Tôi rất bị hạn chế trong

012345

các hoạt động ở nhà
Tôi không yên tâm ra

dù tôi có bệnh phổi

khỏi nhà dù tôi có bệnh

Tôi ngủ ngon giấc

phổi
Tôi không ngủ ngon giấc

012345

Điểm


13

Tôi cảm thấy rất khỏe

012345

vì có bệnh phổi
Tôi cảm thấykhông còn
chút sức lực nào

Tổng điểm
Đánh giá: Nếu CAT ≥ 10, bệnh nhân được xếp vào nhóm nhiều triệu
chứng. Nếu CAT < 10, bệnh nhân được xếp vào nhóm ít triệu chứng
1.1.3.6. Phân nhóm COPD
- Bệnh nhân được xếp vào 1 trong 4 nhóm A, B, C, D dựa vào sự kết hợp
2 tiêu chí đánh giá: (1) Mức độ triệu chứng (thang điểm CAT hoặc mMRC);
(2) nguy cơ đợt cấp tiếp theo (dựa vào tiền sử đợt cấp năm trước)
- Có sự khác nhau cơ bản trong hình thức đánh giá của GOLD 2016 và
GOLD 2017.
- Theo GOLD 2016 dựa trên 3 tiêu chí phối hợp: (1) mức độ nặng của
tắc nghẽn dựa trên kết quả đo chức năng hô hấp; (2) Mức độ triệu chứng
(thang điểm CAT hoặc mMRC); (3) nguy cơ đợt cấp tiếp theo (dựa vào tiền
sử đợt cấp năm trước).
 Đánh giá, phân loại bệnh nhân COPD – GOLD 2016

14

 Đánh giá, phân loại bệnh nhân COPD – GOLD 2017

1.1.3.7. Điều trị
 Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: nên dùng cho hầu hết bệnh nhân
COPD có khó thở nhiều hơn so với bình thường. Có thể dùng đơn trị liệu
hoặc phối hợp LABA và LAMA. Bệnh nhân có khó thở dai dẳng khi đang


15

dùng một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thì nên phối hợp 2 thuốc
thuộc 1 nhóm khác nhau (vd: LAMA + LABA).
Corticosteroid dạng hít: không khuyến cáo dùng đơn trị liệu dài hạn,
dạng phối hợp giữa ICS + LABA được xem là biện pháp tiếp theo trong bậc
thang điều trị nếu đã dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhưng vẫn
xuất hiện các đợt cấp thường xuyên.
 Các biện pháp không dùng thuốc
- Bỏ thuốc lá: đây là biện pháp quan trong nhất.
- Giáo dục kiến thức về bệnh, tự quản lý theo dõi và dùng thuốc theo đơn
bác sĩ, phục hồi chức năng hô hấp, tập thể lực.
- Tiêm vaccin: (1) Tiêm vaccin cúm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân
COPD (Bằng chứng A); (2) Vaccin phế cầu loại PCV13 và PPSV23 được
khuyến cáo cho bệnh nhân COPD > 65 tuổi hoặc ở những bệnh nhân COPD trẻ
hơn nhưng có nhiều bệnh đồng mắc nặng như suy tim, một số bệnh phổi khác.
- Dinh dưỡng

- Thở oxy kéo dài: chỉ định khi hạ oxy máu nặng lúc nghỉ. Hạ oxy máu
dược xác định khi: (1) PaO2 < 55mmHg hoặc SaO2 < 88% có hoặc không
tăng CO2 máu được xác nhận qua 2 lần xét nghiệm trong 3 tuần; (2) hoặc 55
< PaO2 < 60mmHg hoặc SaO2 = 88% nhưng có bằng chứng tăng áp động
mạch phổi, phù ngoại vi do suy tim, đa hồng cầu.
- Thông khí không xâm nhập: chỉ định khi có tăng CO2 máu mạn tính
nặng, tiền sử nhập viện vì suy hô hấp cấp do COPD.
- Giảm thể tích phổi: phẫu thuật cắt kén khí hoặc nội soi phế quản can
thiệp khi có khí phế thũng, kén khí khổng lồ ở thùy trên (van một chiều, coil)
- Ghép phổi: ở những bệnh COPD nặng (bệnh giai đoạn tiển triển nặng,
điểm BODE từ 7-10, không có chỉ định giảm thể tích phổi) cân nhắc ghép
phổi khi thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chí sau: (1) tiền sử nhập viện vì


16

đợt cấp kết hợp tăng CO2 cấp (PaCO2 > 50mmHg); (2) Tăng áp động mạch
phổi và hoặc tâm phế mạn mặc dù đã điều trị oxy; (3) FEV1 < 20% và DLCO
< 20% hoặc phân bố khí phế thũng đồng nhất.
1.2. Tổng quan tình hình ghép phổi trên thế giới
1.2.1. Lịch sử ghép phổi
Ghép tạng là thành tựu nổi bật nhất của y học thế kỷ 20, là kết quả tổng
hợp của các ngành Nội khoa, Ngoại khoa, Gây mê hồi sức, Miễn dịch, Dược
và các ngành khoa học khác. Ghép tạng cho phép thay thế một cơ quan hoặc
bộ phận của cơ thể bị bệnh bằng một tạng khác khỏe mạnh, đây là phương
thức điều trị tối ưu mở ra cơ hội sống cho những người bệnh suy tạng giai
đoạn cuối. Hiện nay, trên thế giới mỗi năm có khoảng 50.000 trường hợp
ghép tạng được tiến hành với tỷ lệ sống thêm sau ghép từ 1 đến 5 năm là 8090% [19].
Ghép tạng đầu tiên trên thế giới là ghép thận vào năm 1954.Người cho
và người nhận là cặp song sinh vì vậy người nhận không xẩy ra phản ứng thải

ghép và sống thêm được 8 năm sau ghép [20]. Ghép phổi thực nghiệm được
triển khai từ những năm 1940 và 1950, sau đó phải tới năm 1963 mới thực
hiện được trường hợp ghép phổi đẩu tiên trên người. Phổi ghép được lấy
nhanh từ một người đã chết trên bàn mổ ghép cho một người mắc ung thư
phổi. Phẫu thuật ghép thành công, nhưng người bệnh chỉ sống thêm được 18
ngày [21]. Trong 20 năm tiếp theo chỉ có 38 trường hợp tiếp tục được ghép
phổi nhưng không có trường hợp nào thành công và người ta đã nghĩ rằng
ghép phổi sẽ không bao giờ được coilà một phương pháp điều trị nữa. Mãi
đến năm 1981, Bruce Reitz và Norman Shumway mới thực hiện thành công
một ca ghép block tim- phổi cho bệnh nhân giai đoạn cuối của tăng áp động
mạch phổi nguyên phát, mở ra triển vọng mới cho việc ghép phổi [22]. Năm
1986, Joel Cooper và nhóm nghiên cứu ở Toronto, Canada đã công bố 2


17

trường hợp đầu tiên ghép một phổi thành công [23]. Sau đó trên thế giới bắt
đầu nghiên cứu mở rộng các chương trình ghép phổi nhưng phải đến giữa
thập kỷ 90 số ca được ghép phổi mới tăng lên rõ rệt.
Như vậy có thể nói rằng, khác với các tạng khác việc triển khai ghép đã
thành công nhanh chóng sau những ca ghép đầu tiên thì ghép phổi phải mất
trên 30 năm kể từ khi việc phẫu thuật ghép thành công mới có thể đưa kỹ
thuật này thành một lựa chọn điều trị cho người bệnh. Điều này nói lên những
thách thức rất lớn trong một chương trình ghép phổi. Tính đến năm 2016, theo
ghi nhận của Hội ghép tim phổi quốc tế (ISHLT) đã có 180 trung tâm ghép
tim phổi trên thế giới. Năm 2015 có 4122 ca ghép phổi được thực hiện [5].

Hình 1.1. Số trung tâm ghép phổi báo cáo với Hội ghép tim phổi thế giới
International Society of Heart and Lung Transplatation – ISHLT
1.2.2. Các thành tựu hiện nay

Cho đến nay, ghép phổi đã thu được những kết quả đáng mừng. Trước
hết, tỷ lệ tử vong trong tháng đầu tiên sau ghép đã giảm xuống rất nhanh
chóng minh chứng cho kỹ thuật phẫu thuật ghép đã không còn là vấn đề ngay
từ những năm cuối thập kỷ 80. Tuy nhiên, những năm 90 thời gian sống thêm


18

sau ghép cũng còn rất khiêm tốn, nguyên nhân chính là những biến chứng xẩy
ra với phổi ghép, viêm tiểu phế quản bít tắc kéo theo nhiễm trùng tái diễn
nhiều lần là những nguyên nhân chính gây tử vong.
Với những người có bệnh phổi giai đoạn cuối thì ghép phổi có thể kéo dài
cuộc sống rất đáng kể. Tuy nhiên so với ghép các tạng đặc khác thì theo thống
kê ghép phổi hãy còn khá hạn chế. Trong khi ghép tim, thận, gan có thời gian
sống thêm trung bình 10 đến 20 năm thì ghép phổi vẫn chỉ bằng 1/2 tức là từ 510 năm. Theo thống kê của ISHLT năm 2014 [24], thời gian sống thêm trung
bình sau ghép phổi từ tháng 1 năm 1990 đến tháng 6 năm 2012 ở người lớn là
5,6 năm và ở trẻ em là 5,1 năm. Nếu thống kê riêng ở những người vượt qua
được năm đầu tiên thì thời gian sống thêm trung bình ở ghép phổi người lớn là
7,9 năm và ở trẻ em là 8,6 năm. Điều này cho thấy, tử vong trong năm đầu tiên
vẫn là thách thức rất lớn. Thời gian sống thêm khác nhau ở nhóm những bệnh
lý khác nhau, vì vậy việc lựa chọn chỉ định cần được chú ý đến yếu tố lợi ích
về thời gian sống thêm sau ghép, không phải bệnh nhân nào cũng có thể kéo
dài được sự sống bằng ghép phổi. Do đó, việc thiết lập một hệ thống đăng ký
danh sách chờ cho người người có chỉ định ghép với đầy đủ thông tin được
lượng hóa bằng tính điểm (Lung Allocation Scoring System – LAS) là rất cần
thiết. Hệ thống này giúp cho các quyết định có được sự cân nhắc giữa tính cấp
thiết của ghép với kết quả lâu dài, giữa sự công bằng với lợi ích tiềm năng sau
ghép, ngoài ra còn giúp cho tính minh bạch trong triển khai chương trình, điều
này cho đến nay vẫn là một vấn đề lớn ở một số quốc gia.
Ghép phổi có thể tiến hành lần tiếp theo cũng cho những kết quả khả

quan với thời gian sống thêm trung bình toàn bộ là 2,4 năm và nếu đã vượt
qua được năm đầu tiên sau ghép thì thời gian sống thêm trung bình là 6,3
năm.Thành tựu quan trọng trong ghép phổi gần đây đó là cầu nối đến ghép
(Bridge to Lung Transplant) để giúp cho nhiều người có đủ thời gian chờ để


19

được ghép [25] và điều trị phục hồi phổi ngoài cơ thể trước khi ghép (Ex Vivo
Lung Perfusion - EVLP) để tăng nguồn và chất lượng phổi ghép [26].
Ghép phổi rõ ràng đã chỉ ra lợi ích cho những người mắc bệnh nhu mô
phổi hoặc mạch phổi giai đoạn cuối. Vượt qua năm đầu tiên sau ghép là một
thách thức lớn phụ thuộc chủ yếu vào các biến chứng sớm sau mổ và sau đó là
phản ứng thải ghép cấp. Sau đó 2 nguy cơ quan trọng nhất đó là hội chứng
viêm tiểu phế quản bít tắc, đó chính là phản ứng thải ghép mạn tính, kéo theo
nhiễm trùng tái diễn nhiều lần làm cho phổi ghép bị tổn thương không hồi
phục. Quá trình phẫu thuật ghép kéo dài từ 6 đến 8 giờ, tuy nhiên thành công
quan trọng nhất là đánh giá trước mổ và chăm sóc sau mổ với một chương
trình thật nghiêm ngặt [28].
Phổi ghép cần được đánh giá về thải ghép cấp tính mức tế bào, thải ghép
cấp mức dịch thể và thải ghép mạn (viêm tiểu phế quản bít tắc); chít hẹp
đường thở và nhiễm trùng. Phương pháp giám sát bao gồm thăm khám lâm
sàng nhiều khi không đặc hiệu như triệu chứng giả cúm, khó thở, giảm oxy.
Cần đo thông khí phổi hàng tuần trong 2 tháng đầu tiên thấy FEV1 giảm, biến
đổi trên CT (2 tuần 1 lần trong tháng đầu tiên) và đặc biệt cần soi phế quản để
lấy dịch rửa phế quản và sinh thiết đánh giá mô bệnh tế bào 2 tuần/lần trong 2
tháng đầu tiên.
1.2.3. Các mô hình ghép phổi
Ghép phổi có thể thực hiện ghép 2 phổi, ghép một phổi, ghép thùy phổi
và ghép bloc tim-phổi. Việc áp dụng mô hình ghép tùy thuộc vào chỉ định và

sự phù hợp của cuộc ghép.
Ghép 2 phổi: Thường được áp dụng nhiều nhất với phẫu thuậtcắt đi 2
phổi hỏng của người bệnh và ghép vào phổi phải và phổi trái qua nối tận tận
phế quản gốc, động mạch và tĩnh mạch phổi 2 bên lấy từ người cho thường là
người cho chết não.Mô hình ghép 2 phổi được thấy có nhiều lợi ích đối với


20

giai đoạn cuối của COPD, xơ phổi nguyên phát (IPF) và xơ kén phổi (CF) thể
hiện ở thời gian sống thêm sau 3 năm, 5 năm.[29]
Ghép 1 phổi: Đã được áp dụng trong các bệnh COPD, IPF, CF. Một số
tổng kết cho thấy ghép 2 phổi ở bệnh nhân IPF kết quả tốt hơn ghép 1 bên
phổi. Tuy nhiên, nghiên cứu khác ở người từ 60 tuổi trở lên thì không thấy sự
khác biệt giữa ghép 2 phổi và ghép 1 phổi. [30]

Hình 1.2. Mô hình ghép 1 phổi và ghép 2 phổi được báo cáo với ISHLT
Ghép thùy phổi: Một vấn đề khó khăn trong ghép phổi đó là rất thiếu
phổi cho, tỷ lệ lấy được phổi ở người cho chết não đáp ứng yêu cầu ghép phổi
cũng rất thấp. Vì vậy, số người vào chương trình ghép và tử vong trước khi
được ghép khá cao, không chờ được đến khi tìm được phổi ghép. Để giải
quyết vấn đề này, người ta đã ghép thành công thùy phổi lấy từ người cho
sống. Thường người bệnh được mổ cắt đi 2 phổi hỏng và nhận 2 thùy dưới