CĂN NGUYÊN VI KHUẨN và sự đề KHÁNG KHÁNG SINH của một số VI KHUẨN gây NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG QUỲNH TRANG

C¡N NGUY£N VI KHUÈN
Vµ Sù §Ò KH¸NG KH¸NG SINH CñA MéT Sè
VI KHUÈN G¢Y NHIÔM KHUÈN TIÕT NIÖU ë
TRÎ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐẶNG QUỲNH TRANG

C¡N NGUY£N VI KHUÈN
Vµ Sù §Ò KH¸NG KH¸NG SINH CñA MéT Sè
VI KHUÈN G¢Y NHIÔM KHUÈN TIÕT NIÖU ë
TRÎ EM
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Nguyễn Thị Quỳnh Hương
2. TS. Lê Công Dần


HÀ NỘI – 2016
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADN

: Acid deoxyribonucleic

BC

: Bạch cầu

Cfu

: Colony-forming unit (đơn vị khuẩn lạc)

DMSA

: Dimercaptosuccinic acid

HC

: Hồng cầu

KS

: Kháng sinh

KSĐ

: Kháng sinh đồ

LS

: Lâm sàng

NKTN

: Nhiễm khuẩn tiết niệu

SDD

: Suy dinh dưỡng

VBQ

: Viêm bàng quang

VK

: Vi khuẩn

VTBT

: Viêm thận bể thận

VUR

: Vesicoureteral Reflux (trào ngược bàng quang niệu quản)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong những bệnh nhiễm trùng
thường gặp ở trẻ em [1][2], chỉ đứng sau nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hóa [3].
Theo nghiên cứu của A. Hellstrom, E. Hanson, S. Hansson và cộng sự cho
thấy1,7% bé trai và 8,4% bé gái mắc bệnh trước 7 tuổi [4]. Ở Việt Nam, theo
Đặng Văn Chức, Nguyễn Trần Hiển, Nguyễn Ngọc Sáng (2010) tại Hải
Phòng, tỉ lệ NKTN là 2,8%, trong đó 3,3% nữ và 2,2% nam mắc bệnh [5].
NKTN nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ hầu như cho
kết quả tốt, ít có biến chứng lâu dài. Tuy nhiên, NKTN trên (viêm thận bể
thận) có thể gây tổn thương nhu mô thận không phục hồi, hay được gọi là sẹo
thận [6]. Sau khi bị NKTN trên, có khoảng 10-50% trẻ em được cho là phát
triển sẹo [7-8]. Sẹo thận có thể gây các biến chứng lâu dài bao gồm bệnh mạn
tính thận, protein niệu, tăng huyết áp và các biến chứng trong thai kỳ [6].

Trong khi đó ở trẻ em, triệu chứng NKTN thường không rõ ràng, việc
lấy mẫu xét nghiệm không dễ dàng như người lớn nên dễ bị bỏ sót và chẩn
đoán muộn.Việc điều trị kháng sinh sớm và hợp lí là yêu cầu cấp thiết nhằm
hạn chế sẹo thận và các tổn thương thận tiến triển [9].
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu rất đa dạng về chủng loại. Các
nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực
khuẩn gram (-) trong đó hàng đầu là E. coli, tiếp đến là Proteus, Klebsiela,
Pseudomonas... Theo RonaldA. , NKTN do E. coli chiếm tỉ lệ 80% [10]. Theo
Nguyễn Thị Quỳnh Hương và Nguyễn Thị Yến [11] tỉ lệ này là 80,9%, và 74%
theo Nguyễn Ngọc Sáng và Nguyễn Bích Vân [12].
Một vấn đề thách thức và mang tính thời sự trong điều trị các bệnh
nhiễm trùng nói chung và NKTN nói riêng đó là tình trạng kháng kháng sinh
của các chủng gây bệnh ngày càng gia tăng. Theo V. Arreguin và cộng sự


8

[13], E. coli đã kháng 68,4 với Ampicillin, 36,3% với Ciprofloxacin, 12,2%
với Ceftriaxon, 18,7% với Cefuroxim, 19% với Nitrofurantoin, 54,3% với
Co-trimoxazol, 18,9% với Gentamycin.
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tình kháng kháng sinh của
các vi khuẩn gây NKTN ngày càng phát triển [5-14]. Ampicillin bị kháng 3945%, Co-trimoxazol 14-31%, Nitrofurantoin 1,8-16% và Fluorquinolon 0,710%. Điều này được cho là hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không hợp lí
cộng với sự lây lan các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc trong cộng đồng.
Để đối mặt với những thách thức ấy, cần có những nghiên cứu cập nhật
những biến đổi về căn nguyên vi khuẩn, cung cấp những thông tin kháng
kháng sinh của vi khuẩn, từ đó giúp thầy thuốc lâm sàng có cơ sở lựa chọn
kháng sinh thích hợp nhất là trước khi có hoặc không có kết quả nuôi cấy. Tại
bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm trở lại đây chưa có nghiên cứu nào về
vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Căn nguyên vi
khuẩn và sự đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn

tiết niệu trẻ em” nhằm mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng bệnh
NKTN trẻ em tại khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương

2.

từ 01/8/2016 - 31/7/2017.
Xác định căn nguyênvi khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh của
một số chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp.

Chương 1


9

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và các thuật ngữ [9]
1.1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu
NKTN là một thuật ngữ để chỉ các tình trạng viêm nhiễm ở hệ thống
tiết niệu, đặc trưng bởi tăng số lượng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách bất
thường nhưng không bao gồm các bệnh viêm đường tiết niệu do các bệnh lây
qua đường tình dục như lậu, giang mai… Tùy theo vị trí tổn thương mà có
thuật ngữ tương ứng như viêm bàng quang (hay NKTN dưới), viêm thận bể
thận (hay NKTN trên).
1.1.2. Các thuật ngữ
- NKTN cao hay viêm thận bể thận (VTBT): nhiễm trùng nhu mô thận,
gây ra triệu chứng toàn thân và tại chỗ.
- NKTN thấp hay viêm bàng quang (VBQ): nhiễm trùng giới hạn ở

đường tiểu dưới, triệu chứng rối loạn tiểu tiện là chủ yếu.
- VTBT mạn tính: khi VTBT kéo dài trên 3 tháng hoặc tái phát nhiều lần.
- Vi khuẩn niệu không triệu chứng: tác nhân gây bệnh trong đường tiểu
không gây triệu chứng.
1.2. Lịch sử nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu
1.2.1. Vài nét về lịch sử nhiễm khuẩn tiết niệu [15]
NKTN đã được nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến từ những năm đầu
thế kỉ 19. Robert là người đầu tiên mô tả vi khuẩn trong nước tiểu. Vào năm
1881, ông thấy trong “nước tiểu vô khuẩn” có vi khuẩn. Năm 1881, Wagner
đã mô tả những biến đổi mô bệnh học khu trú ở bàng quang của những phụ
nữ mắc NKTN.Năm 1885, Theodo Escherich đã cấy, phát hiện được trực
khuẩn E. coli trong nước tiểu trẻ em mắc NKTN. Năm 1888, Abaran và Hellé
lấy nước tiểu của bệnh nhân bị mắc bệnh thận thì 47/50 tiêu bản có nhiều vi


10

khuẩn, trong đó 17 tiêu bản có thuần E. coli. Tiêm truyền gây bệnh cho chuột,
Krogius tìm thấy E. coli trong nước tiểu chuột mắc NKTN. Ông lưu ý rằng
không có triệu chứng bệnh NKTN hay biểu hiện viêm nhiễm ngay cả khi có
vi khuẩn ở trong nước tiểu. Sau đó Nelchiols tìm thấy vi khuẩn trong nước
tiểu ở bàng quang có cùng loại với vi khuẩn ở niệu đạo và âm đạo. Theo
Dodds, những quan điểm khác nhau về NKTN trong sách vở có thể giải thích
là do kĩ thuật lấy bệnh phẩm không đồng nhất. Năm 1917, Lohlein phát hiện
có mối liên hệ giữa NKTN tái phát và sự gia tăng của viêm thận bể thận và
suy thận. Năm 1941, Marpple tiến hành đếm nước tiểu thu thập bằng đặt ống
thông bàng quang thì thấy rằng trong 100 mẫu có 69 mẫu không có vi khuẩn,
19mẫu có nhiều vi khuẩn và đái ra mủ, 7 bệnh nhân có vi khuẩn niệu mà
không có biểu hiện triệu chứng viêm nhiễm. Ông đi đến kết luận, đếm vi
khuẩn niệu là xét nghiệm phải làm hằng ngày. Tuy nhiên vào thời gian đó

không thu hút được sự chú ý của các nhà y học.
Sau đó 15 năm, vào năm 1955 đến 1956, Kass một lần nữa nhấn mạnh
tầm quan trọng của đếm vi khuẩn trong tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN. Đến
cuối năm 1976, các nhà khoa học coi việc đếm vi khuẩn trong 1ml nước tiểu
là tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN. Vào những năm 1980, việc phát hiện vi
khuẩn niệu tức thì thường dựa vào xét nghiệm vi sinh qua kính hiển vi ở độ
phóng đại cao 400 lần. Với phương pháp đơn giản này, người ta có thể xác
định được ở nước tiểu giữa dòng hoặc nước tiểu qua chọc hút bàng quang các
vi khuẩn sau đây: trực khuẩn, liên cầu khuẩn, tụ cầu.
1.2.2. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em
1.2.2.1. Nghiên cứu ngoài nước
Năm 1998, Jacobsson nhận thấy tỉ lệ mới mắc NKTN ở trẻ nhỏ dưới 2
tuổi tại Thuỵ Điển là 1,5% ở trẻ trai và 1% ở trẻ gái cao hơn hẳn các nghiên
cứu trước đó [16].


11

Năm 1999, theo Stanley Hellerstein tỉ lệ mắc NKTN có triệu chứng xảy
ra lần đầu tiên cao nhất ở cả trẻ trai và trẻ gái 1 tuổi, giảm xuống một cách rõ
ràng sau đó. Tỉ lệ mắc mới tích luỹ tối thiểu là 2% ở trẻ trai và trẻ gái 2 tuổi.
Phần lớn NKTN cấp tính ở trẻ 1 tuổi là VTBT cấp. Sau 2 tuổi, tỉ lệ mới mắc
NKTN lần đầu tăng lên [17].
Theo tác giả A. Theresa [19], ở giai đoạn sơ sinh và trước 1 tuổi trẻ trai
mắc NKTN nhiều hơn trẻ gái 5-8 lần. Từ 2 tuổi trở đi ưu thế mắc NKTN ở trẻ
gái rất rõ ràng vì lỗ niệu đạo trẻ gái luôn ẩm ướt, bị phơi nhiễm với các vi khuẩn
gram âm từ đường tiêu hóa. Hơn nữa niệu đạo của trẻ gái ngắn, thẳng tạo điều
kiện để vi khuẩn dễ dàng xâm nhập đường tiết niệu và gây bệnh [9-21].
Theo LS.Chang [9] cho thấy tỉ lệ mắc NKTN ở trẻ gái 1-5 tuổi chiếm
1-3%, trong khi đó con trai ở độ tuổi này rất ít mắc NKTN. Tỉ lệ NKTN có

triệu chứng ở trẻ gái tiền học đường cao hơn trẻ trai cùng độ tuổi 10-20 lần.
Tỉ lệ NKTN ở trẻ trai cắt bao quy đầu là 0,2-0,4%, thấp hơn 5-20 lần so
với trẻ trai không cắt bao quy đầu [9].
Tỉ lệ NKTN theo tuổi và giới [9]
Tuổi

Gái(%)

Trai (%)

0,7

2,7

1-5

0,9 - 1,4

0,1- 0,2

6-16

1,7 - 2,3

0,04 - 0,2

18-24

10,8

0,83

< 1 tuổi

1.2.2.2. Nghiên cứu trong nước.
Năm 1976, Lê Nam Trà và cộng sự nghiên cứu tình hình NKTN ở
Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em Hà Nội trong gần 3 năm (1974-1976) thấy tỉ lệ
NKTN trong số bệnh nhi được điều trị nội trú là 1,06% và chiếm 22,4%


12

tổng số bệnh nhân bị bệnh thận [18] và đứng hàng thứ 2 trong các bệnh
thận chiếm 11,89%.
Theo Trần Đình Long và cs [18], NKTN chiếm tỉ lệ 12,11% số bệnh
nhân vào khoa thận trong 10 năm (1981-1990).
Năm 1985, Đặng Nguyệt Bính, Đỗ Bích Hằng nghiên cứu thấy tỉ lệ trẻ
em mắc NKTN là 23%. Nguyên nhân gây NKTN thường gặp là E. coli
(61%), Klebsiella spp (23%), Proteus spp (12%) [20].
Năm 1990, Trần Đình Long và cộng sự tổng kết tình hình bệnh thận tiết
niệu trong 10 năm của trẻ em điều trị ở Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em thấy
NKTN đứng hàng thứ 3 (chiếm 12,11% bệnh nhân vào khoa thận) tỉ lệ tử
vong là 5,7% trong các bệnh về tiết niệu [18].
Năm 1996, tác giả Hồ Viết Hiếu nghiên cứu trong 10 năm (1987-1996)
ở bệnh viện Trung Ương Huế thấy trong 150 trẻ NKTN thì 26,67% trẻ có dị
dạng tiết niệu, 10-25% NKTN ở trẻ bú mẹ có liên quan VUR (trào ngược
bàng quang niệu quản) và 90% VUR được phát hiện từ NKTN [21].
Năm 1999, Nguyễn Thị Ánh Tuyết nghiên cứu 112 bệnh nhân NKTN
75% có kèm theo nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu, 26,79% trong đó là hẹp
bao quy đầu. Nguyên nhân gây NKTN thường gặp là E.coli (37,33%),

Proteus spp (24%), Klebsiella spp (22,67%), và các chủng vi khuẩn này đều
đề kháng cao với các kháng sinh thông thường, ví dụ E. coli đề kháng với
Ampicllin (100%), Co-trimoxazol (96,29%), Chloramphenicol (92,86%),
Cephalotin (81,48%) [14].
Năm 2005, Trần Đình Long - Nguyễn Thị Ánh Tuyết - Ngô Kim Thi
nghiên cứu 280 bệnh nhi thấy NKTN chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi (56,25% trong
đó nam 52,68%, nữ 47,32%) [22].
Nghiên cứu về NKTN trẻ em của Nguyễn Thị Quỳnh Hương và Nguyễn
Thị Yến (2008-2009) cho thấy tỉ lệ vi khuẩn phân lập được thường gặp nhất là


13

E. coli (80,9%), Enterococcus feacalis (7,3%), Klebsiellapneumonia(5,9%).
Trong đó tỉ lệ E.coli kháng lại kháng sinh thông thường khá cao: Ampicllin
(92,5%), Co-trimoxazol (74,1%), Chloramphenicol (54,6%), Cephalotin
(52,7%), đặc biệt kháng với kháng sinhCephalosporin thế hệ 3 như
Cefoperazol (52,7%), Ceftriaxon (43,6%) [14].
Theo Đặng Văn Chức, Nguyễn Ngọc Sáng, Nguyễn Trần Hiển (2010),
NKTN chiếm tỉ lệ 2,8% trong tổng số các trẻ em được khảo sát [5].
1.3. Cơ chế bệnh sinh [6-9]
1.3.1. Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể
Mặc dù nước tiểu là một môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
và về giải phẫu, hệ thống tiết niệu lại cận kề ruột và hậu môn, nhưng ở người
bình thường, nước tiểu vẫn vô khuẩn. Đó là nhờ cơ chế đề kháng tự nhiên của
cơ thể.
* Về giải phẫu:
- Đường tiểu bình thường cho phép nước tiểu dẫn lưu nước tiểu dễ
dàng và triệt để.
- Chiều dài của đường tiết niệu tránh sự xâm nhập của VK vào bàng quang.

- Đoạn nối niệu quản - bàng quang chống lại luồng trào ngược.
* Về sinh lí:
- Nhờ có nhu động mà nước tiểu được bài xuất liên tục từ bể thận tới
bàng quang.
- Khi bàng quang đầy, nước tiểu được tháo ra ngoài qua động tác đi tiểu.
* Các yếu tố miễn dịch:
- Các đáp ứng miễn dịch tại chỗ (các IgA tiết, các đáp ứng viêm tại chỗ,
bong các tế bào biểu mô đã bị VK dính vào).
- Đáp ứng miễn dịch hệ thống (các globulin miễn dịch, bổ thể).


14

Thành phần nước tiểu: tuy nước tiểu là một môi trường thuận lợi cho sự
phát triển của vi khuẩn nhưng bình thường vi khuẩn vẫn không tăng trưởng
được vì:
- Trong nước tiểu có: một số yếu tố ngăn cản sự phát triển của VK như:
+ Độ pH.
+ Nồng độ thẩm thấu quá thay đổi.
+ Các Ig A bài tiết.
+ Trong nước tiểu thiếu Glucose, sắt, hạn chế sự tăng trưởng của vi
khuẩn đường tiết niệu.
+ Protein Tamm - Horsfall và Glycoprotein bảo vệ VK đường tiểu.
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Bình thường, nước tiểu lấy ở bàng quang là vô khuẩn do các cơ chế tự
đề kháng của cơ thể. Các yếu tố nguy cơ về phía người bệnh làm tăng khả
năng nhiễm bệnh.
1.3.2.1. Ứ đọng nước tiểu: có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh,
tạo điều kiện thuận lợi cho VK sinh sản, vì nước tiểu cũng là một môi trường
nuôi cấy VK.

- Hẹp bao quy đầu ở trẻ trai.
- Van niệu đạo sau.
- Trào ngược bàng quang niệu quản.
- Niệu quản đôi.
- Ứ nước bể thận.
- Hội chứng hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.
- Bàng quang thần kinh.
- Sỏi đường tiết niệu.
Trong các yếu tố này, hẹp bao quy đầu, trào ngược bàng quang niệu
quản, bàng quang thần kinh được chú ý nghiên cứu hơn cả.


15

1.3.2.2. Cơ địa
- Tuổi: trẻ < 2 tuổi hay mắc bệnh: do cơ chế miễn dịch chưa đầy đủ, có
luồng trào ngược (ở trẻ trai dưới 2T, cũng hay gặp NKTN do hẹp bao quy đầu).
- Giới: ngoài giai đoạn sơ sinh thì con gái có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn do
đặc điểm giải phẫu của đường tiết niệu nữ giới.
- Suy dinh dưỡng (SDD) nhất là suy SDD nặng.
- Bệnh kém theo: Hội chứng thận hư, đái tháo đường, hội chứng suy
giảm miễn dịch, vàng da tăng Billirubin tự do, sau các bệnh gây giảm sức đề
kháng của trẻ: nhiễm virus cúm, nhiễm trùng da, nhiễm trùng đường hô hấp,
ỉa chảy,…
- Tình trạng vệ sinh vùng tầng sinh môn, táo bón...
1.3.2.3. Can thiệp thủ thuật tiết niệu
- Đặt ống thông, soi bàng quang...
- Phẫu thuật đường tiết niệu
Như vậy vi khuẩn có điều kiện gây bệnh khi có sự mất toàn vẹn về giải
phẫu, sinh lí hệ thống tiết niệu.

1.4. Triệu chứng lâm sàng [6-21]
Bệnh cảnh lâm sàng của NKTN rất khác nhau, có thể biểu hiện rất nguy
kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không biểu hiện LS
mà chỉ có thể phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu. Nói chung dấu hiệu
lâm sàng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí tổn thương và tuổi mắc bệnh
của bệnh nhân.
1.4.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới (viêm bàng quang)
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ: sốt vừa (<380) hay không sốt.
- Dấu hiệu bàng quang: đái khó, đái buốt, đái dắt, đái đau.Ở trẻ nhỏ dấu
hiệu này không rõ, có thể biểu hiện trẻ khóc khi đái, trẻ bứt rứt khó chịu. Đái
máu có thể như là một dấu hiệu của VBQ do E.coli hay do Adenovirus.


16

1.4.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu trên (viêm thận bể thận)
1.4.2.1. VTBT cấp
+ Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: trẻ lớn biểu hiện rõ rệt, trẻ sốt cao
rét run, bộ mặt nhiễm khuẩn rõ. Trẻ bú mẹ có thể sốt cao, rét run, đôi khi co
giật và sốt nóng có thể đơn độc hoặc phối hợp kém ăn, giảm cân, rối loạn tiêu
hoá cấp (nôn, ỉa chảy mất nước), đôi khi làm lạc hướng chẩn đoán.
Trẻ sơ sinh có thể gặp bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết như sốt cao hoặc
hạ thân nhiệt, vẻ mặt nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vàng da, gan to, kém ăn, chậm
tăng cân hoặc bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn.
+ Dấu hiệu tiết niệu: đái đục, đái mủ, đái rỉ, đái máu, nước tiểu hôi.
+ Dấu hiệu tại chỗ: đau vùng thận, đau bụng, đau hố thắt lưng, có thể
chạm thận hay bập bềnh thận (+). Thường chỉ khám thấy rõ ở trẻ lớn.
1.4.2.2. VTBT mạn tính.
Được xem là viêm thận bể thận mãn khi bệnh kéo dài trên 3 tháng hoặc
tái phát nhiều lần. LS khó xác định, thường là những triệu chứng không điển

hình, cần phải kết hợp tiền sử bệnh và các triệu chứng cận LS. Chắc chắn phải
phát hiện bằng mô học qua các mẫu sinh thiết thận.
Lâm sàng có 2 thể:
+ Thể phá huỷ thường thứ phát sau một bệnh tiết niệu. Đặc điểm LS là
có từng thời kỳ bột phát cấp tính xen kẽ những thời kỳ bệnh tiến triển âm ỉ.
Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, thiếu máu, gầy, cơ thể chậm
phát triển.
Dấu hiệu tiết niệu: Đái nhiều, có từng đợt đái mủ hoặc có khi đái máu.
Ngoài ra bệnh nhân có những cơn đau bụng do sỏi hoặc ứ đọng nước tiểu
trong bể thận.
+ Thể tiềm tàng thường là tiên phát, bệnh cảnh không rầm rộ mà
thường có những triệu chứng không đặc hiệu như:


17

Toàn trạng gầy yếu, chán ăn, mệt mỏi, da xanh, chậm lớn, sức chống đỡ
bệnh tật kém nên trẻ hay ốm.
Dấu hiệu tiết niệu đái nhiều, uống nhiều, khát, đái dầm, đau bụng
không rõ nguyên nhân.
Có khi chỉ có một triệu chứng thiếu máu, tăng huyết áp.
1.5. Cận lâm sàng [21]
1.5.1. Xét nghiệm máu
- Số lượng BC tăng, đặc biệt BC đa nhân trung tính.
- Lượng huyết sắc tố (Hb) giảm, gặp trong nhiễm khuẩn mạn tính.
- Protein C phản ứng (CRP) tăng.
- Trong viêm thận bể thận cấp có thể tăng tạm thời Ure, Creatinin máu.
- Cấy máu có thể dương tính trong viêm thận bể thận cấp.
1.5.2. Xét nghiệm nước tiểu
1.5.2.1. Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram

Rất có giá trị khi số lượng vi khuẩn ≥10 5 cfu/ml. Phương pháp là
nhuộm Gram trực tiếp một giọt nước tiểu không qua ly tâm. Nếu quan sát
dưới vật kính dầu thấy có ít nhất 1 tế bào vi khuẩn hiện diện trên một quang
trường, có thể nghi ngờ bệnh nhân bị NKTN với lượng vi khuẩn ≥10 5 cfu/ml.
Có thể làm kháng sinh đồ trực tiếp mẫu nước tiểu này song song với nuôi cấy
để sớm có kết quả cho lâm sàng.
1.5.2.2. Đếm bạch cầu trong nước tiểu
Phương pháp khảo sát là phải sử dụng buồng đếm tế bào để đếm bạch
cầu trong mẫu nước tiểu không ly tâm, không phải là khảo sát qua phết
nhuộm Gram.
Có BC niệu khi số lượng BC > 10 BC/ vi trường.
1.5.2.3. Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase
Dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKTN thường có enzyme
nitrate reductase, catalase và khi NKTN thì sẽ có bạch cầu trong nước tiểu


18

nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase. Hiện nay đã có kết hợp phát
hiện nitrate reductase và leukocyte esterase trong giấy nhúng phân tích nước
tiểu. Còn phát hiện catalase thì có thể được thực hiện bằng phương pháp thủ
công sử dụng dung dịch H2O2 nhỏ vào ống đựng nước tiểu để xem có sủi bọt
không. Tuy nhiên các phương pháp này chỉ đủ nhạy để phát hiện NKTN với
số lượng vi khuẩn ≥ 105cfu/ml.
1.5.2.4. Cấy nước tiểu
Cung cấp thông tin là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKTN.
Lưu ý là kỹ thuật cấy nước tiểu phải là cấy định lượng và mẫu nước tiểu gửi
cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và
tránh vi khuẩn bị tăng sinh hay bị giảm số lượng trước khi được tiến hành
nuôi cấy. Một kết quả cấy nước tiểu phải luôn được trả lời với một con số

địnhlượng là cfu/ml. Các nhà vi sinh lâm sàng có thể biện luận kết quả cấy
định lượng dựa vào mẫu được lấy và kết hợp với dấu chứng lâm sàng.
* Cách lấy bệnh phẩm nước tiểu:
Bệnh nhân phải được rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh môn
bằng xà phòng và nước sạch. Dung dịch kháng khuẩn không nên dùng, thậm
chí chỉ một lượng nhỏ sát khuẩn có thể gây vô khuẩn nước tiểu bị nhiễm.Sau
khi rửa sạch cần được lau khô bằng khăn sạch trước khi lấy nước tiểu.
- Lấy nước tiểu giữa dòng
Với điều kiện nước tiểu đã ở trong bàng quang một thời gian dài, trẻ đi
tiểu bỏ đoạn đầu, đoạn giữa hứng vào ống nghiệm vô trùng đã hấp, nút lại
băng bông hấp cẩn thận. Thời gian lấy bệnh phẩm tốt nhất là phần đi tiểu đầu
tiên vào buổi sáng vì số lượng vị khuẩn lúc này cao nhất.
Phương pháp này nên được dùng ở trẻ có khả năng kiểm soát được cơ
bàng quang.


19

- Túi lấy nước tiểu
Thường được sử dụng ở trẻ em sơ sinh và trẻ nhỏ mà không thể hợp tác
lấy nước tiểu được. Phải giữ túi nước tiểu ở một vị trí nhất định, tránh không
để nước tiểu tiếp xúc ở vùng da và bộ phận sinh dục.
Phương pháp này có nguy cơ ô nhiễm cao. Để giảm nguy cơ ô nhiễm
thì túi đựng nước tiểu không để quá 30 phút.
- Lấy nước tiểu qua sonde bàng quang.
Là phương pháp lấy nước tiểu hạn chế tới mức thấp nhất ô nhiễm. Đặc
biệt được áp dụng ở những trẻ bệnh nặng cần lấy nước tiểu ngay khi chọc trên
xương mu không được.
Phương pháp này bị hạn chế vì có nguy cơ nhiễm khuẩn sau đó.
- Chọc hút nước tiểu trên xương mu

Là phương pháp tốt nhất tránh ô nhiễm vi khuẩn từ ngoài vào.
Phương pháp này được tiến hành khi bàng quang phải có nước tiểu. Ở
trẻ nhỏ phương pháp này đơn giản vì bàng quang trong ổ bụng suốt trong năm
đầu. Hạn chế của phương pháp là có thể có biến chứng: tụ máu bàng quang,
áp xe thành bàng quang.
Các mẫu nước tiểu sau khi đã lấy cần được đưa ngay đến phòng xét
nghiệm vi sinh, nếu không phải để vào tủ mát nhiệt độ 4 0C nhưng không quá
2 giờ.
Trong lâm sàng thường áp dụng tiêu chuẩn sau để chẩn đoán NKTN [6]:
+ VK niệu ≥ 105cfu/ml (cấy nước tiểu giữa dòng)
+ BC niệu ≥ 10/vi trường (soi cặn sau ly tâm, độ phóng đại 400).
* Nếu bệnh nhân có dấu hiệu LS, BC niệu (+) mà VKniệu (-) → vẫn
chẩn đoán là NKĐT.
* Nếu BC niệu (-), không có dấu hiệu LS, 2 lần cấy VK niệu (+) đơn
thuần → vẫn chẩn đoán là NKĐT.


20

1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh [6-21]
- Siêu âm: có thể phát hiện thấy hình ảnh bàng quang thành dày, kích
thước thận, tính chất nhu mô, mức độ phân biệt tủy - vỏ, các dị dạng thận tiết
niệu kèm theo… Ưu điểm của siêu âm là dễ thực hiện, giá thành thấp, không
xâm nhập; tuy nhiên kết quả phụ thuộc vào chủ quan người đọc.
- Chụp bàng quang ngược dòng: phát hiện luồng trào ngược bàng
quang niệu quản với các mức độ từ I đến V.
- Xạ hình thận bằng DMSA được dùng để đánh giá hình thái và chức
năng thận, về những biến đổi bất thường của vỏ thận, xem như là phương tiện
đánh giá nhu mô thận chính xác xem có sẹo thận hay không. Sẹo thận có thể
là hậu quả của viêm đài bể thận hoặc do trào ngược bàng quang niệu quản.

1.6. Căn nguyên vi khuẩn và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.6.1. Căn nguyên vi khuẩn
Ở giai đoạn sơ sinh, liên cầu B có nguồn gốc từ đường sinh dục mẹ
trong lúc chuyển dạ là vi khuẩn phổ biến gây NKTN, và NKTN được coi là
một phần của nhiễm khuẩn toàn thân. Ngoài giai đoạn này, E. coli là vi khuẩn
phổ biến nhất gây NKTN kể cả NKTN mắc phải trong bệnh viện. Các vi
khuẩn gây bệnh thường gặp khácđó là Proteus, Klebsiella, Pseudomonas...
Thông thường NKTN do 1 loại vi khuẩn gây bệnh nhưng có thể phối hợp hai
hoặc ba loại. Phân bố tần xuất các loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo tuổi,
giới, địa phương, thể bệnh. Dưới đây là tổng hợp căn nguyên vi sinh gây
NKTN ở trẻ em theo LS. Chang [9].
* Trực khuẩn Gram âm
E. Coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp
Enterobacter cloacae


21

Morganella morganii
Proteus mirabilis
Providencian stuartii
* Cầu khuẩn Gram dương
Enterococcus spp
Streptococcus group B
Staphylococcus aureus
Staphylococcus saprophyticus
Staphylococcus group D
Staphylococcus faecalis

* Các lọai khác:
Candida spp
Chlammydia trachomatis
Adenovirus
Theo Lê Nam Trà, nguyên nhân gây bệnh NKĐN ở 82 trẻ em được
điều trị tại viện BVSKTE đứng hàng đầu là E.coli (45,1%) rồi đến
Staphylococci (30,5%), Proteus spp (26.8%), Klebsiella spp và cuối cùng là
trực khuẩn mủ xanh. Ngoài ra virus, nấm, Mycoplasma cũng có thể gây bệnh
nhưng rất hiếm.
Theo K.Verrier Jones 1992 [6] tần suất vi khuẩn gây NKĐN ở trẻ em
cũng có liên quan tới giới tính.
Vi khuẩn

Nam %

Nữ %

E.coli

40

88

Proteus spp

52

5

Tụ cầu

4

6

S.faecalis
4
1.6.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [29]

1


22

1.6.2.1. Các kiểu đề kháng
* Đề kháng tự nhiên
Nhiều kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn Gram dương nhưng lại
không có tác dụng với Gram âm và ngược lại. Sự đề kháng này được cho là
có liên quan đến khác biệt về cấu tạo thành tế bào vi khuẩn, tế bào vi khuẩn
Gram âm có lớp màng ngoài Lipopolysaccharid, trong khi màng ngoài vi
khuẩn Gram dương chủ yếu là Peptidoglycan. Ví dụ: Pseudomonas không
chịu tác dụng của Penicillin G vì kháng sinh này không xâm nhập qua thành
của vi khuẩn.
* Đề kháng thu được:
Do một biến cố di truyền, ví dụ như đột biến hoặc nhận được gene đề
kháng từ vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho vi khuẩn trước đây nhạy cảm
với kháng sinh trở nên đề kháng.
Trong khi đề kháng tự nhiên luôn qua trung gian nhiễm sắc thể, đề
kháng thu nhận xảy ra có thể do đột biến nhiễm sắc thể (chromosome) hoặc
do sự thu nhận gen mã hóa đề kháng từ bên ngoài qua Plasmid hoặc trên

transposon.
- Vi khuẩn đề kháng kháng sinh do đột biến nhiễm sắc thể (chromosomal
mutation)
Do đột biến gene trên chromosome liên quan đến điểm tác động của
kháng sinh hoặc hệ thống vận chuyển kháng sinh qua màng tế bào.
Sự đề kháng đối với một số kháng sinh có thể xuất hiện do đột biến gen
của nhiễm sắc thể gây bởi những thay đổi ở chuỗi ADN.
-Vi khuẩn đề kháng kháng sinh do Plasmid:
Plasmid là những phân tử ADN kép dạng vòng nằm ngoài chromosome,
ben trong bào tương của vi khuẩn và có khả năng nhân lên. Plasmid nhỏ hơn
rất nhiều so với nhiễm sắc thể và được chia làm 2 loại:


23

+ Plasmid lớn: có kích thước 60-120 Kb có khoảng 3-4 bản sao, có khả
năng tự truyền chất liệu di truyền cho vi khuẩn khác.
+ Plasmid nhỏ: có kích thước 1,5-15 Kb có khoảng 10-20 bản sao.
Plasmid nhỏ không có khả năng tự truyền chất liệu di truyền do thiếu gene tra
(Transfer), nhưng chúng có thể được phân chia cùngvới sự phân chia tế bào vi
khuẩn ra thế hệ sau. Gene mod (Mobilization) sẽ được gắn vào một Plasmid
có tra+. Do vậy, từ Plasmid nhỏ trở thành Plasmid có khả năng tự truyền chất
liệu di truyền cho vi khuẩn khác.
Plasmid thường có mặt ở nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là trực khuẩn
Gram âm. Chúng đóng vai trò chính trong quá trình truyền gene đề kháng
kháng sinh từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác qua hình thức tiếp hợp.
- Vi khuẩn đề kháng kháng sinh do transposon: transposon (Tn) là
những đoạn ADN sợi kép chứa một hay nhiều gene có 2 đàu tận cùng là
những chuỗi nucleotid lặp lại ngược chiều nhau, có thể chuyển vị trí từ phân
tử ADN này sang phân tử ADN khác. Transposon chỉ là thành phần của một

đơn vị sao chép là Plasmid, hoặc là nhiễm sắc thể, hoặc là phage, chúng
không có khả năng sao chép.
1.6.2.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [23][24]
Gene đề kháng tạo ra sự đề kháng bằng cách:
- Làm giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn: gene đề kháng tạo ra
một protein mang, ngăn cản kháng sinh thấm qua màng tế bào hoặc làm mất
khả năng vận chuyển qua màng do cản trở của protein mang. Hoặc tạo ra
những protein có chức năng như là bơm đẩy kháng sinh ra khỏi bào tương.
- Tạo ra các enzyme làm biến đổi cấu trúc hóa học gây phân hủy hoặc
làm bất hoạt kháng sinh.
- Làm thay đổi đích tác động: Hiện tượng này là do nguồn gốc từ nhiễm
sắc thể hoặc plasmide, theo cơ chế làm giảm độ ái lực của KS tại vị trí tác


24

dụng, hoặc sản xuất quá mức các đích mà cần phải có nồng độ kháng sinh cao
hơn mới mang lại tác dụng.

Hình 1.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.6.2.3. Cơ chế lan truyền gene đề kháng và vi khuẩn đề kháng
Một vi khuẩn có gene đề kháng, nó sẽ truyền dọc sang các thế hệ sau
qua sự tự nhân lên của tế bào. Ngoài ra thông qua các hình thức vận chuyển di
truyền, gene đề kháng có thể được truyền ngang từ vi khuẩn này sang vi
khuẩn khác. Gene đề kháng có thể truyền theo bốn phương diện:


25

- Trong tế bào: thông qua biến cố tái tổ hợp hoặc chuyển vị trí của

transposon, gene đề kháng có thể truyền từ phân tử ADN này sang phân tử
ADN khác ngay trong một tế bào.
- Giữa các tế bào: thông qua các hình thức vận chuyển di truyền:
+ Chuyển thể (transformation): là sự vận chuyển một đoạn ADN của vi
khuẩn “cho” vào vi khuẩn “nhận”.
+ Chuyển nạp (transduction): tính kháng thuốc của vi khuẩn “cho” sang
vi khuẩn “nhận”qua trung gian trực khuẩn thể (bacteriophage).
+ Tiếp hợp (conjugation): là sự chuyển chất liệu di truyền từ vi khuẩn
đực sang vi khuẩn cái khi hai vi khuẩn tiếp xúc với nhau. Với điều kiện một
trong hai vi khuẩn phải có yếu tố F (Fertility factor) thường tồn tại ở trạng
thái F+, Hfr, F/ (đối với đoạn ADN của nhiễm sắc thể). Plasmid có tra + sẽ tự
truyền chất liệu di truyền sang cho vi khuẩn nhận mà không cần yếu tố F.
- Trong quần thể sinh vật (microbiotop): thông qua sự chọn lọc dưới tác
dụng của kháng sinh, vi khuẩn đề kháng được chọn lọc và phát triển thay thế
các dòng vi khuẩn nhạy cảm.
- Trong quần thể đại sinh vật (macrobiotop): vi khuẩn đề kháng lan
truyền từ người này sang người khác hoặc từ súc vật sang người. Với cơ chế
lan truyền như thế, gene đề kháng và vi khuẩn đề kháng ngày càng được lan
rộng ra trong cộng đồng.