SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU của gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN dạ đẻ của THUỐC tê ROPIVACAIN và LEVOBUPIVACAIN CÙNG kết hợp với FENTANYL

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM HềA HNG

SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU CủA GÂY TÊ NGOàI
MàNG CứNG TRONG CHUYểN Dạ Đẻ CủA THUốC TÊ
ROPIVACAIN Và LEVOBUPIVACAIN CùNG KếT HợP VớI
FENTANYL

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM HềA HNG

SO SáNH HIệU QUả GIảM ĐAU CủA GÂY TÊ NGOàI
MàNG CứNG TRONG CHUYểN Dạ Đẻ CủA THUốC TÊ
ROPIVACAIN Và LEVOBUPIVACAIN CùNG KếT HợP VớI
FENTANYL
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc

Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Cao Th Anh o

H NI - 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

American Society of Anesthesiologists
(Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê Mỹ)

BN

Bệnh nhân

BTĐ

Bơm tiêm điện

CĐCC

Cường độ cơn co

cm

Centimet

CS, cs

Cộng sự

CTC

Cổ tử cung

g

Gram

GMHS

Gây mê hồi sức

h

Giờ

HA

Huyết áp

HATB

Huyết áp trung bình

M

Mạch

mg

Miligam

ml

Mililit

µg

Microgam

NMC

Ngoài màng cứng

PG

Prostaglandin

TB

Tiêm bắp

TL

Thắt lưng

TS

Tủy sống

TSM

Tầng sinh môn

TSCC

Tần số cơn co


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh con là quá trình sinh lý tự nhiên của của người phụ nữ sau hơn 9
tháng mang thai. Chuyển dạ đẻ là một quá trình vượt cạn đầy khó khăn mà
người phụ nữ phải vượt qua. Trong đó cảm giác đau luôn là nỗi sợ hãi của các

sản phụ và là nỗi lo lắng của người bác sĩ sản khoa. Nhiều sản phụ không chịu
được đau hoặc quá sợ đau đã bắt buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ định mổ đẻ
mà trong thực tế nếu chịu được đau thì sản phụ hoàn toàn có thể đẻ bằng
đường tự nhiên được. Ngoài ra đau còn là yếu tố nguy cơ cao đối với các sản
phụ có bệnh lý tim mạch, hô hấp hay nội tiết làm tăng tai biến sản khoa, làm
tăng chi phí phẫu thuật và thời gian điều trị.
Và từ xưa đến nay các bác sĩ luôn luôn tìm kiếm và hoàn thiện những
phương pháp giảm đau tốt nhất cho sản phụ. Có rất nhiều phương pháp giảm
đau trong chuyển dạ, từ những phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn,
tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, châm cứu… rồi đến các phương pháp dùng
thuốc như thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, rồi đến các phương
pháp gây tê thần kinh, gây tê đám rối, gây tê NMC hay gây tê NMC kết hợp
với gây tê tủy sống… Trong đó gây tê NMC được đánh giá là phương pháp có
nhiều ưu điểm hơn cả.
Thuốc tê được lựa chọn trong gây tê NMC luôn là nỗi trăn trở của
người thầy thuốc, phải chọn thuốc tê giảm đau thật tốt, ít gây ảnh hưởng đến
chuyển dạ tự nhiên, và thật ít các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và
thai nhi. Bupivacain được sử dụng nhiều trong gây tê NMC giảm đau trong
chuyển dạ đẻ những năm trước đây tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ lên
cơn co và nhiều độc tính trên tim mạch nên thuốc đang dần được thay thế
bằng thuốc khác ưu việt hơn. Trong những năm gần đây thì các thuốc gây tê
mới như levobupivacain và ropivacain đã được đưa vào sử dụng tại Việt Nam.


8

Đã có những nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa giảm đau trong chuyển dạ
bằng gây tê NMC giữa levobupivacain và bupivacain cùng kết hợp fentanyl
[1] và nghiên cứu về so sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê
NMC giữa ropivacain và bupivacain cùng kết hợp fentanyl [2], [3]. Các kết

quả đều cho thấy ropivacain và levobupivacain đều tốt hơn bupivacain về sự
ít ức chế cơn co tử cung và ít độc tính trên tim mạch. Nhưng chưa có nghiên
cứu so sánh nào giữa Ropivacain và Levobupivacain có kết hợp Fentanyl
trong giảm đau chuyển dạ bằng gây tê NMC. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với 2 mục tiêu như sau:
1. So sánh hiệu quả giảm đau của gây tê NMC trong chuyển dạ đẻ
của thuốc tê ropivacain và levobupivacain cùng phối hợp với
Fentanyl.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của gây tê NMC để giảm
đau trong chuyển dạ của 2 thuốc trên.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN GÂY TÊ NMC
- Leonard Corning. J (1885) là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain
hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó
ông cho rằng các thuốc đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.
- 1921, Fidel Pages nhà phẫu thuật thần kinh là người đầu tiên đưa thuốc
tê vào khoang NMC vùng thắt lưng với tên "Gây tê phân đốt ".
- Dogliotti (1931) đã mô tả kỹ thuật mất sức cản để tìm khoang NMC và
thông báo các kết quả nghiên cứu, ứng dụng phương pháp gây tê này và đặt
tên "Gây tê NMC" (Extradural Block).
- 1949 gây tê NMC liên tục lần đầu tiên được Curbello thực hiện bằng
cách luồn sonde niệu đạo vào khoang cùng. Tuohy đã phát minh ra kim đầu
tù vát mang tên ông để kim không chọc thủng màng cứng, cùng với kỹ
thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục nhằm đáp ứng những phẫu thuật
kéo dài.

Đặc biệt là sau thập kỷ 1970 nhờ các phát minh về các thụ thể của các
dòng họ nha phiến và morphin (Pert và CS), các nghiên cứu của Behar và
Mathew 1979, Yashk T.L,Wang... đã mở ra một chương mới về sử dụng các
thuốc họ Morphin vào làm giảm đau đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc tê
đã làm nở rộ các nghiên cứu về áp dụng kỹ thuật gây tê tủy sống, NMC kết
hợp và kết hợp luôn cả thuốc tê với thuốc họ morphin để đạt hiệu quả giảm
đau tối đa, giảm liều lượng thuốc, giảm các tác dụng phụ, kéo dài thời gian
giảm đau [4].
Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê
NMC để vô cảm cho các phẫu thuật cũng như dùng trong giảm đau kéo dài


10

cho chấn thương, sau mổ. Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên
áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC, sau đó Nguyễn Ngọc Độ,
Lê Xuân Bích là những người áp dụng nhiều và có những thống kê lớn có ý
nghĩa [4].
Vào những năm 1980, Chu Mạnh Khoa đã áp dụng phương pháp này
bằng tiêm morphin để giảm đau trong chấn thương lồng ngực, sau mổ tim,
lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức [5]. Năm 1984, Tôn Đức Lang và CS đã
hoàn chỉnh về đặc điểm giải phẫu khoang NMC và ứng dụng vào gây tê NMC
[6], [7]. Năm 1997 Tô Văn Thình và CS thực hiện luồn catheter NMC để
giảm đau sản khoa trên 62 sản phụ tại bệnh viện Hùng Vương [8]. Năm 2001,
Tô Văn Thình và CS đã áp dụng giảm đau trong sản khoa bằng bơm liên tục
vào khoang NMC với hỗn hợp bupivacain 0,125% và fentanyl l µg/ml, tốc độ
6-8 ml/h đã giúp cho các sản phụ trải qua cuộc chuyển dạ không đau, độ an
toàn cao và nhất là tránh được các tai biến sản khoa [9].
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ
1.2.1. Định nghĩa

- Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của
thai được đưa ra ngoài buồng tử cung qua đường âm đạo người mẹ.
- Một cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từ tuần thứ 38 đến cuối tuần thứ 42,
trung bình là 40 tuần gọi là đẻ đủ tháng.
- Đẻ non tháng là tình trạng chuyển dạ đẻ khi tuổi thai từ 22 tuần đến
37 tuần.
- Đẻ già tháng là tình trạng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần so với ngày
dự kiến đẻ (sau 42 tuần).
- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý.
- Đẻ có can thiệp là cuộc chuyển dạ diễn ra không bình thường, cần có
sự can thiệp của người thầy thuốc [10].


11

1.2.2. Nguyên nhân
Cho đến nay cơ chế chính xác của sự phát minh cuộc chuyển dạ đẻ vẫn
chưa được biết rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được nhiều
người chấp nhận.
1.2.2.1. Prostaglandin
- Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của
cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và
đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng bụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt
đầu chuyển dạ.
- Người ta có thể tiêm PG để gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳ tuổi nào.
- Sử dụng các thuốc đối kháng với PG có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ.
- Các PG làm mềm cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene của cổ tử cung.
1.2.2.2. Estrogen và Progesteron
* Estrogen:
- Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng

tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạt
động điện. Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co bóp tử
cung, đặc biệt là oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của các lớp cơ tử
cung và tạo điều kiện cho việc tổng hợp PG.
* Progesteron:
- Progesteron ức chế co bóp của tử cung. Nồng độ Progesteron giảm ở
cuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển dạ.
1.2.2.3. Oxytocin
- Oxytocin tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi
rặn đẻ.
1.2.2.4. Sự căng giãn cơ tử cung và yếu tố thai nhi
- Sự căng giãn quá mức cơ tử cung và sự đáp ứng với các kích thích sẽ
phát sinh ra chuyển dạ đẻ.


12

- Yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì
chuyển dạ kéo dài, nếu cường tuyến thượng thận thì sẽ bị đẻ non.
1.2.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở của CTC, được tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ cho đến khi CTC mở hết (10 cm). Đây là giai đoạn kéo dài nhất
của cuộc chuyển dạ, thời gian cho phép tối đa ở giai đoạn này là 16 giờ. Giai
đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ (pha tiềm tàng) tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ đến khi CTC mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co tử cung
thường thưa và nhẹ nên sản phụ chỉ đau nhẹ hoặc vừa.
+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, tính từ khi CTC mở được 3 cm
đến khi mở hết. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều và càng ngày càng đau dữ

dội, vì vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này.
- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai
Giai đoạn sổ thai được tính từ khi CTC mở hết đến khi thai nhi được sổ ra
ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1, thời gian cho phép ở giai đoạn này là
1 giờ. Quá 1 giờ mà thai không sổ phải can thiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai
sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều hoặc đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ rau đến khi rau sổ
ra ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau.
1.2.4. Triệu chứng của chuyển dạ đẻ
1.2.4.1. Cơn co tử cung
Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ . Nếu không có cơn co
tử cung thì cuộc đẻ không xẩy ra. Rối loạn cơn co tử cung sẽ làm cho chuyển
dạ kéo dài hoặc gây các tai biến cho người mẹ hoặc thai nhi.


13

* Một số khái niệm:
- Trương lực cơ bản: Ngoài cơn co tử cung cơ tử cung vẫn ở trong tình
trạng hơi co gọi là trương lực cơ bản, bình thường trương lực cơ bản từ 8 –
12mmHg, tuỳ theo giai đoạn của chuyển dạ có khi trương lực cơ bản lên đến
20mmHg.
- Cường độ cơn co: là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất.
- Hiệu lực cơn co: là hiệu số cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản.
- Tần số cơn co: là số đo cơn co trong 10 phút.
* Đặc điểm của cơn co tử cung:
- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của thai
phụ, điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sườn cổ tử cung.
Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn, sau một thời gian co bóp là
khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục với một chu kỳ khác.

- Áp lực của cơn co tử cung được tính bằng mmHg. Áp lực cơn co khi
mới chuyển dạ từ 30 – 35 mmHg, áp lực cơn co tăng dần, cuối giai đoạn I áp
lực thường là 60 – 70 mmHg, trong giai đoạn sổ thai áp lực lên đến 90 –
100mmHg.
- Tần số cơn co tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ. Khi mới chuyển
dạ 10 – 15 phút mới có một cơn co, sau đó khoảng cách giữa các cơn co ngắn
lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có một cơn co (tần số 4 – 5).
- Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau tuỳ thuộc từng thai phụ. Khi cơn
co đạt tới áp lực 25-30 mmHg thai phụ cảm thấy đau, cơn đau xuất hiện sau
cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung.
1.2.4.2. Sự thay đổi của sản phụ do tác dụng của cơn co tử cung
* Sự xóa mở CTC và thành lập đoạn dưới:
- Xóa là hiện tượng mở của lỗ trong CTC trong khi lỗ ngoài vẫn đóng
kín, khi xóa hết CTC chỉ còn là một tấm phên mỏng.


14

- Mở: là hiện tượng mở của lỗ ngoài CTC khi cổ tử cung xóa hết. Khi
cổ tử cung mở hết thì tử cung thông thẳng với âm đạo và thành lập ống cổ tử
cung – âm đạo.
- Thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới thành lập do eo tử cung kéo dài và
giãn rộng ra từ 0,5 cm đến 10cm vào lúc chuyển dạ.
* Thay đổi ở phần mềm đáy chậu.
- Do áp lực của cơn co tử cung đẩy ngôi thai xuống dần trong tiểu
khung. Áp lực của ngôi đẩy dần mỏm xương cụt ra sau.
- Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn âm hộ dài ra gấp
đôi bình thường, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn. Âm môn mở rộng
thay đổi hướng nhìn lên trên.
1.2.4.3. Thay đổi về phía thai

- Áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra
ngoài theo cơ chế đẻ.
- Thay đổi về tim thai: Tim thai hơi nhanh khi tử cung bắt đầu co bóp,
chậm lại trong cơn co, hết cơn co tim thai trở về bình thường.
1.2.4.4. Thay đổi về phía phần phụ thai
- Thành lập đầu ối: Dưới tác động của cơn co tử cung, màng rau bong
ra, nước ối dần xuống tạo thành đầu ối.
- Rau bong và sổ: Sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau
một thời gian nghỉ ngơi sinh lý làm cho màng rau bong ra và sổ ra ngoài, sau
đó tử cung co chặt lại tạo thành khối cầu an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm
máu sau khi sổ rau.
1.2.4.5. Cơn đau trong chuyển dạ
- Trong chuyển dạ đẻ sản phụ thường bị đau. Tần số và cường độ cơn
đau tăng lên tùy thuộc vào tần số và cường độ cơn co tử cung trong từng giai
đoạn của cuộc chuyển dạ. Khi sản phụ có tình trạng lo lắng sợ sệt thì đau
nhiều hơn.


15

- Đau và lo lắng sẽ dẫn đến tăng bài tiết Cortisol và Cathecholamin gây
ra tình trạng co mạch, tăng lưu lượng tim của mẹ, co mạch tử cung – rau, làm
nặng thêm tình trạng toan chuyển hóa ở mẹ và thai.
1.3. SINH LÝ ĐAU
1.3.1. Đại cương
Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa: “đau là một
cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc
tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của
tổn thương ấy”. Cảm giác đau có thể được bắt nguồn từ bất cứ điểm nào
trên đường dẫn truyền đau. Đường dẫn truyền đau này đã được biết rõ về

mặt giải phẫu [11], [12].
1.3.2. Các nguyên nhân gây đau
Bao gồm: đau ở nội tạng, do cơn co thắt cơ trơn, tác nhân gây đau rất
đa dạng: hóa học, cơ học, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của
các chất trung gian hoá học được tiết ra Kinin, Bradikinin, Prostaglandin,
Histamin, Serotonin... góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn
truyền đau dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động.
1.3.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau
- Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm:
+ Thụ thể cơ học.
+ Thụ thể cơ nhiệt.
+ Thụ thể đa năng C.
- Các sợi dẫn truyền thần kinh:
+ Sợi dẫn truyền nhanh (Aα Aβ)
+ Sợi dẫn truyền trung bình (Aδ: dẫn truyền những thông tin đau chủ
yếu là loại cơ học và nhiệt độ.
+ Sợi dẫn truyền chậm (C): dẫn truyền đau chậm.


16

- Dẫn truyền hướng tâm tiên phát
+ Các sợi nhỏ (Aδ, C).
+ Các sợi lớn (Aα, Aβ): Đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau
- Sừng sau tủy sống: Kiểm soát đau bằng cách “kiểm soát cổng” (gate
control) bởi các sợi lớn (Aα Aβ), chúng có tác dụng chặn các thông tin đau
của các sợi (Aδ, C), kiểm soát bằng con đường xuống (từ não xuống tủy).
1.3.4. Đường dẫn truyền cảm giác “ đau” trong đẻ
Các sợi cảm giác lẫn với sợi giao cảm, tạo thành đám rối hạ vị đi lên
tuỷ sống ở T10 – L1 ở giai đoạn 1 của chuyển dạ, xuống tận S 2 - S4 ở giai đoạn

2 của chuyển dạ.
1.3.4.1. Giai đoạn I của chuyển dạ
Đau trong giai đoạn này là do những tác động sau:
- Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên, giãn ra và thường là
nguồn gốc của đau các tạng. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ
đau. Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung bắt đầu với áp lực ối đạt
25mmHg, là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung. Cổ tử cung
và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sự đàn hồi bị giãn ra khi sinh, vùng này có rất
nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sản phụ), sự kích thích các sợi
giao cảm này gây co thắt cổ tử cung.
- Tử cung bị căng và co thắt: Do áp lực tác động lên các thụ cảm đau
nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co
của tử cung làm cho cơ tử cung bị thiếu máu. Khi các cơn co tăng lên không
có thời kỳ nghỉ bù gây ra sự toan hoá tại chỗ.
- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thần
kinh C. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T 10
đến L1 [13], [14].


17

1.3.4.2. Giai đoạn II của chuyển dạ
Đau là do sự giãn của toàn khung chậu. Ngoài ra đau còn do co kéo dây
chằng trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng. Cảm giác đau này
thay đổi theo: kích thước của thai, tốc độ mở cổ tử cung, cường độ và thời
gian các cơn co, ngôi thai, các yếu tố tâm lý như sự lo lắng, cảm xúc, tinh
thần, stress.
Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh loại
Aδ, ngoài ra dẫn truyền cảm giác trong giai đoạn này còn có sợi Aβ - là sợi
thần kinh dẫn truyền cảm giác về áp lực. Khoanh tủy chi phối cảm giác đau

trong giai đoạn này còn có các đốt sống tủy cùng từ S2 đến S4 [13].

Hình 1.1. Sơ đồ chi phối đau và mức độ đau trong chuyển dạ


18

1.4. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NMC
1.4.1. Cột sống
Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt.
Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các
mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống.
Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra
trước, ngực và cùng cong ra sau. Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả
của thuốc tê. Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C 5) và đốt sống
thắt lưng 2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (D 5) và đốt
cùng 2 (S2) [15],
1.4.2. Hệ thống dây chằng của cột sống
- Dây chằng sau gai: là dây chằng xơ chắc nối các gai sau với nhau từ
C1 đến đốt sống cùng.
- Dây chằng liên gai: là dây chằng mỏng và mềm hơn nối giữa các gai
sau chạy giữa dây chằng sau gai và dây chằng vàng.
- Dây chằng vàng: là dây chằng tạo bởi các sợi xơ màu vàng dai kết nối
các bờ của các đốt sống với nhau nằm ngay trước gai sau. Dây chằng bao phủ
toàn bộ mặt trước các gai sau sang bên bao quanh rễ của các lỗ gian đốt sống,
nó dày nhất (3 - 3,5 mm) ở khe của gai sau. Đây là mốc quan trọng nhất và
cuối cùng trong kỹ thuật gây tê NMC.
- Dây chằng dọc trước và sau là các dây chằng để gắn kết các thân đốt
sống với nhau [16].

1.4.3. Khoang ngoài màng cứng
- Khoang ngoài màng cứng nằm giữa các dây chằng ở phía ngoài và
màng não tủy ở trong, là một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được


19

giới hạn ở mặt trước là dây chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, 2 bên là
các lỗ gian đốt sống. Ở phía trước khoang này rất hẹp nhưng ở phía sau có chỗ
rộng từ 1 - 3mm, rộng nhất ở mức ngang L2 tới 5 - 6 mm chạy trong khoang
NMC này chủ yếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ
thống bạch huyết, động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson.
- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150ml. Ở
người Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa được
một đốt sống [6].
- Tại các lỗ gian đốt của khoang NMC có thể thông với khoang sau
phúc mạc và màng phổi, cấu trúc của màng não tủy ở đây bám sát vào dây
thần kinh cũng là nơi để cho thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh và
vào dịch não tủy.
- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phần
đóng vai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê. Các tĩnh mạch này
chạy thành hai dọc ở hai bên của khoang sau NMC, nhưng chúng lại có vòng
nối với nhau, chúng không có van và đổ về tĩnh mạch chậu, xoang tĩnh mạch
trong sọ và có nối với tĩnh mạch đốt sống, tĩnh mạch Azygos, tĩnh mạch chậu.
Do vậy nếu tiêm thuốc tê trực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy
hiểm, nên cần tiêm liều thử trước khi gây tê.
- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy chạy ra tạo thành dây thần kinh
tủy sống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt sau đó lại tách thành các nhánh trước
và sau nguyên ủy, nhánh sau nguyên ủy sẽ chi phối cho vùng da cơ của lưng,
các nhánh trước chi phối cho vùng thân và chi tương ứng tạo nên các khoanh

da chi phối – Dermatom mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng vô
cảm của kỹ thuật gây tê.
1.4.4. Màng não
1.4.4.1. Màng cứng


20

- Màng cứng là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ nên khoang màng
cứng có thể lưu thông tới khoang NMC trong hộp sọ.
- Màng cứng được cấu tạo bởi các sợi xơ dọc, dai, chắc che phủ toàn bộ
ống tủy, phủ dài theo rễ thần kinh tới tận các lỗ gian đốt. Màng cứng ít đàn
hồi hơn nữa nó lại bao bọc trong khung xương vững chắc của ống sống nên
thể tích của khoang NMC ít thay đổi, áp lực của khoang NMC phụ thuộc vào
áp lực của dịch não tủy, của các thành phần trong khoang NMC (đám rối tĩnh
mạch...) và áp lực của khoang màng phổi, khoang sau phúc mạc.
1.4.4.2. Màng nhện
Là một màng cực mỏng lót phủ thành hộp sọ và ống tủy sống. Màng
nhện trượt trên thành phần của nó là màng cứng vững chắc, như vậy có một
khoang ảo cực mỏng ở giữa hai màng, hai màng này còn liên kết bằng các
vách tua mỏng.
1.4.4.3. Màng nuôi
Là màng não ở trong cùng nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch não tủy
được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện. Giữa màng nuôi và màng nhện
còn có các vách tua nhỏ liên kết chúng lại với nhau. Màng nhện sẽ bao bọc
các rễ thần kinh khi chúng đi từ tủy sống chạy ra ngoài.
1.4.5. Tủy sống
Là phần thần kinh trung ương trong ống sống, chạy liên tục từ não
xuống qua lỗ chẩm. Ở tuổi sơ sinh tủy sống nằm tới L 3 còn ở người lớn tủy
sống lên tới L1-2, từ L2 trở xuống chỉ còn các rễ thần kinh sống chạy dần ra

ngoài tạo thành chùm rễ thần kinh đuôi ngựa. Như vậy ở khu thắt lưng và
ống cùng không có tủy sống mà chỉ có rễ thần kinh tụm lại thành đuôi ngựa
do đó thường chọc tủy sống ở vị trí L 2 – 3 trở xuống.
1.4.6. Dịch não tủy


21

Nằm ở giữa màng nuôi và màng nhện, đóng vai trò bảo vệ và dinh
dưỡng cho hệ thần kinh trung ương. Đây là môi trường dung môi mà các
thuốc tê khuyếch tán vào trong kỹ thuật gây tê tuỷ sống và NMC. Thể tích của
dịch não tuỷ là khoảng 120-140ml ở người lớn, tức là khoảng 2 ml/kg. Ở trẻ
sơ sinh là 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa 25ml.
Dịch não tuỷ trong, không màu chiếm 90% là nước. Tỷ trọng đặc hiệu
từ 1,003- 1,009, pH từ 7,39 – 7,50.
1.4.7. Hệ thống mạch máu của cột sống
Động mạch gai sống tách ở động mạch đốt sống, động mạch liên sườn,
động mạch thắt lưng và động mạch cùng bên.
Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít
khi gặp biến chứng trong gây tê tủy sống và NMC. Ở vùng cổ có tới 4 – 8
- Động mạch cấp máu cho tủy sống, còn ở vùng thắt lưng chỉ có một động
mạch nên có nhiều nguy cơ bị thiếu máu tủy.
- Tĩnh mạch đi kèm với động mạch.

Hình 1.2. Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng
1. Màng nhện
2. Khoang dưới màng cứng

6. Màng mềm
7. Khoang dưới nhện

22

3. Màng cứng
4. Màng xương
5. Dây chằng vàng

8. Khoang ngoài màng cứng
9. Hạch rễ lưng
10. Màng xương
11. Dây chằng dọc sau

1.4.8. Chi phối thần kinh theo khoang tủy
Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác và
thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm
đủ hiệu quả và an toàn. Điều này càng có ý nghĩa trong gây tê NMC vì thông
thường điểm chọc kim gây tê thường khác với khoang tuỷ (Dermatome) cần
vô cảm. Khi đó đòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh
nhân, tỷ trọng của thuốc, tốc độ tiêm thuốc để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật
Sau đây là một số mốc cơ bản [17], [18], [19].
- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối.
- Hai chi dưới do các nhánh từ thắt lưng chi phối
- Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối.
Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự động chi
phối, trong đó:
- Các nhánh thần kinh chi phối cho tim nằm ở mức T4 -5 .

- Các nhánh thần kinh chi phối cho thận nằm ở mức T

5- 6

và cho một số

nhánh chi phối cho tinh hoàn.
- Bộ phận sinh dục nữ do các nhánh T10. Cổ và thân tử cung được chi
phối từ T11 – T12 và L1. Một điểm nữa là đôi khi tử cung còn nhận 1 số nhánh
từ buồng trứng nên đôi khi gây tê NMC tốt nhưng không hết đau hoàn toàn


23

Hình 1.3. Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ.
1.5. NHỮNG TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ NMC
l.5.l. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC
1.5.1.1.Với thuốc tê
Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí
chọc kim từ 3-4 đốt sống, thuốc thấm từ từ vào khoang này và bao phủ toàn
bộ các rễ thần kinh tủy sống, qua các lỗ chia thấm vào các hạch giao cảm cạch
sống. Ngoài ra, một phần thuốc sẽ ngấm qua màng cứng vào dịch não tủy có
thể gây ra tê tủy sống muộn.
Thuốc tê ức chế sự khởi động và dẫn truyền xung động thần kinh bằng
cách ức chế sự di chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy
ức chế quá trình tạo điện thế hoạt động.
1.5.1.2. Với thuốc họ morphin
Ở sừng sau của tủy sống có vùng Rolando tập trung các receptor
morphin. Sau khi tiêm, một phần thuốc được hấp thu vào hệ tuần hoàn đem

24

lại tác dụng giảm đau nhanh, còn phần lớn thuốc được hấp thu nhanh qua
màng cứng vào dịch não tủy và vào vùng Rolando và gây nên tác dụng giảm
đau [20], [16].
* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC
- Yếu tố kỹ thuật tiêm
+ Vị trí để tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế
+ Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê hầu như không tác động tới sự
phân bố thuốc trong khoang NMC nhưng một số tác giả vẫn khuyên nên chọn
tư thế thuận lợi cho thuốc tê hướng vào vùng định can thiệp.
+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mức
phân bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh.
- Yếu tố thuốc tê
+ Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân
đốt bị ức chế. Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và CS, ở người Việt Nam
là cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống.
+ Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào
đậm độ của thuốc tê. Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn
thần kinh.
+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng
không ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.
+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (Adrenalin) làm chậm quá
trình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê.
- Yếu tố bệnh nhân
+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê. Tuy
nhiên cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1ml cho 1 đốt sống cho
bệnh nhân có chiều cao 150cm và cộng thêm với 0,1ml cho một đốt sống đối
với mỗi 5cm chiều cao vượt quá 150cm [18], [21].

25

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi
(cao nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là
0,8 ml/phân đốt). Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người
cao tuổi.
1.5.2. Tác dụng của gây tê NMC lên huyết động
- Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống và đây
chính là ảnh hưởng lớn nhất. Khi gây tê NMC bằng các thuốc tê vùng giữa
ngực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơ
thể. Giãn tĩnh mạch sẽ làm giảm lượng máu về tim và gây giảm cung lượng
tim, hạ huyết áp. Gây tê NMC vùng thắt lưng sẽ đỡ bị ảnh hưởng đến hệ giao
cảm hơn.
- Gây tê NMC bằng các thuốc họ morphin hầu như không ảnh hưởng
lên huyết động, đây là một điểm lợi khi sử dụng kỹ thuật này cho các sản phụ
giảm đau kéo dài [20], [22], [23], [24].
1.5.3. Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp
Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp, gây tê ở
mức ngực không gây hạn chế vận động cơ liên sườn. Gây tê NMC bằng thuốc
tê họ morphin khi dùng liều cao có thể gây ức chế hô hấp và thường xảy ra
muộn sau 6 - 18h [20], [24].
1.5.4. Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa
Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng
nhu động và lưu thông của ruột. Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ
morphin chúng làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn [20].