ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BIẾN CHỨNG của VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TEP LUNHENG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
CỦA VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TEP LUNHENG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
CỦA VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Hiếu Học

HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những biến chứng của ruột thừa được định nghĩa do ruột thừa vỡ có
mủ khu trú trong phúc mạc hay hình thành ổ áp xe hay gây viêm phúc mạc
toàn thể, chiếm từ 20% - 30% trong số những ca viêm ruột thừa.
Biến chứng của ruột thừa thường gây nguy cơ biến chứng sau mổ,
chính là nguyên nhân tranh cãi khi áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị.
Hiện nay dù có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Siêu âm, CT
Scanner phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ lệ
khá cao các trường hợp bệnh đến muộn gây biến chứng của viêm phúc mạc
ruột thừa và áp xe ruột thừa.
Điều trị biến chứng của viêm ruột thừa: đối với viêm phúc mạc ruột
thừa là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa và dẫn lưu ổ bụng. còn

áp xe ruột thừa là cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu ổ
bụng. Các biến chứng hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ, rò
manh tràng, tắc ruột sau mổ.
Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đau
đớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ. Mặc dù vậy việc
ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa vẫn chưa
được chấp nhận rộng rãi. Nhiều phẫu thuật viên cho rằng lau rửa ổ bụng qua
nội soi không triệt để, và việc bơm CO 2 ổ bụng trong tình trạng viêm phúc
mạc có thể gây những hậu quả toàn thân nặng nề.
Tại bệnh viện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng của
viêm ruột thừa đã được ứng dụng và bước đầu mang lại kết quả tốt, nhưng
vẫn chưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa có biến chứng. Để góp phần có một kết luận khoa học
khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nôi soi trong điều trị viêm


6

phúc mạc ruột thừa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
biến chứng của viêm ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh
viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc ruột
thừa, áp xe ruột thừa được điều trị phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả trong điều trị viêm ruột thừa có biến chứng bằng
phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bạch Mai.


7

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh viêm ruột thừa
Ruột thừa được mô tả lần đầu tiên vào năm 1522 bởi nhà giải phẫu học
Berengarius Carpus ở Bologna. Ông đã mô tả ruột thừa là “phần thêm vào” ở
cuối manh tràng, trong lòng rỗng, có đường kính nhỏ hơn ngón tay út [1].
Năm 1759, Mestivies báo cáo một trong những trường hợp viêm ruột
thừa đầu tiên, báo cáo này được xem là sự mô tả có căn cứ về bệnh lý viêm
ruột thừa.
Năm 1827, Melier F. đã cho rằng viêm ruột thừa thủng là nguyên nhân
phổ biến nhất của viêm phúc mạc và gây tử vong ở người trẻ tuổi, nhưng giá trị
của quan sát này đã bị phủ nhận bởi các nhận xét sai lầm của Duputren B.G.
(1833), người đã gán cho bệnh lý viêm quanh manh tràng hơn là của ruột thừa.
Năm 1886 Reginald H. Fitz quan sát thấy triệu chứng của 209 trường
hợp viêm phúc mạc tương tự triệu chứng của 257 trường hợp quan sát thấy
ruột thừa thủng, và khuyến cáo rằng cắt ruột thừa là phương pháp điều trị
cho kết quả tốt nhất và phải được thực hiện trong giai đoạn sớm của bệnh.
Ông đã đề nghị dùng từ “viêm ruột thừa” thay thế cho thuật ngữ “viêm quanh
manh tràng”.
Năm 1889 Charles Mac Burney đưa ra các triệu chứng lâm sàng kinh
điển của viêm ruột thừa cấp, các mốc bệnh lý, đường mổ và cách thức phẫu
thuật mà đến nay vẫn được áp dụng [1].
Trải qua hơn 100 năm, bệnh lý này đã được hiểu một cách tương đối
đầy đủ, nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật được ứng dụng vào giúp chẩn đoán
sớm, nâng cao hiệu quả điều trị viêm ruột thừa cấp. Tuy nhiên vẫn còn những
trường hợp nặng do biến chứng của viêm ruột thừa vỡ, hoại tử…


8

1.2. Giải phẫu - Sinh lý ruột thừa

1.2.1. Giải phẫu ruột thừa
Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón lộn
ngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do quá trình phát triển
không đồng đều của manh tràng chủ yếu ở bên phải phía trước làm ruột thừa
xoắn dần vào phía trong sau và lên trên. Ở người trưởng thành ba dải dọc cơ
của manh tràng gặp nhau tại chỗ nối manh tràng và ruột thừa cách góc hồi
manh tràng khoảng 2 – 2,5cm.
Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, ruột thừa dài từ 5 - 20cm đường
kính từ 5 - 7mm [2]. Theo Nguyễn Quang Quyền ruột thừa có chiều dài 3 13cm, trung bình dài 8cm, lòng ruột thừa có đường kính 5 - 7mm [3].
Gốc ruột thừa cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều vị trí khác
nhau so với vị trí của manh tràng [4], [5], [6]. Chiều dài của ruột thừa và sự
bao phủ của phúc mạc với ruột thừa sẽ tạo các vị trí khác nhau của nó.
Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy:
ruột thừa ở sau manh tràng hay gặp nhất (65,28%), ruột thừa hố chậu phải
(31.01%), ruột thừa cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đại
tràng và sau hồi tràng 0,45%, dưới gan 0,1%.
Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): ruột thừa ở hố chậu
phải chiếm 53,3%, ruột thừa sau manh tràng 30%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ
ít hơn [3]. Theo Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1996) thấy 83,4% ruột thừa ở
hố chậu phải, 14,89% ruột thừa ở sau manh tràng, ruột thừa trong chậu hông
chiếm 0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [7].
Trong y văn, một số dạng đặc biệt của ruột thừa được mô tả như:
-

Ruột thừa sau phúc mạc.

-

Ruột thừa ở hố chậu trái trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng.

-

Ruột thừa quá dài ngọn ruột thừa kéo sang trái ổ bụng, khi viêm gây đau hố
chậu trái.


9

-

Trong những trường hợp ruột xoay không hết, manh tràng ở vị trí bất thường,
có thể thấy ruột thừa ở thượng vị, cạnh dạ dày hoặc dưới gan phải.

-

Không có ruột thừa.

-

Có hai ruột thừa.

Hình 1.1: Các vị trí của ruột thừa
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [8]
Mạc treo ruột thừa là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng, đi
qua phía sau đoạn cuối hồi tràng. Nếu mạc treo ruột thừa dài thì ruột thừa
thẳng, dễ tách; nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì
tách rất khó. Động mạch ruột thừa chạy từ bờ tự do của mạc treo ruột thừa, là
nhánh của động mạch hồi - kết tràng.
Ruột thừa không có hệ tuần hoàn bên nên trong viêm ruột thừa cấp, khi
động mạch này bị tắc sẽ dẫn đến hoại tử và cuối cùng là thủng ruột thừa [9],

[10]. Ở nhiều bệnh nhân còn có thêm động mạch ruột thừa phụ xuất phát từ
động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc ruột thừa tại chỗ nối của
nó với manh tràng [6]. Tĩnh mạch của ruột thừa đổ và tĩnh mạch hồi manh
tràng, sau đó đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Các đường bạch mạch từ
mạc treo ruột thừa đổ vào các mạch hồi manh tràng.


10

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [8]
1.2.2. Cấu trúc mô học
Cấu trúc ruột thừa tương tự với cấu trúc manh tràng, thứ tự các lớp gồm:
- Lớp thanh mạc rất mỏng, chính là phúc mạc tạng bao bọc quanh ruột
thừa và liên tục với 2 lá của mạc treo ruột thừa. Lớp thanh mạc dính với lớp
cơ, nhưng khi ruột thừa viêm có thể bóc tách dễ dàng.
- Lớp cơ: gồm lớp cơ vòng và lớp cơ dọc; hai lớp cơ này kém phát triển.
- Lớp dưới niêm mạc là tổ chức liên kết bao gồm các dây thần kinh và
mạch máu.
- Lớp niêm mạc: Gồm ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệp, lớp cơ niêm.
+ Biểu mô: giống biểu mô đại tràng do ba loại tế bào đó là những tế
bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch
huyết lớn và nhỏ phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãng
bởi nang bạch huyết.


11

Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rất dày nên lòng ruột thừa rất hẹp và có
khi bị bít lại. Ở người già, số lượng và kích thước của các nang bạch huyết
này giảm, song song với quá trình này là sự phì đại của niêm mạc và gia tăng
tổ chức xơ ở lớp dưới niêm mạc [2],[11].

Hình 1.3: Cấu trúc mô học ruột thừa
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) [8]
1.2.3. Sinh lý
Các nghiên cứu cho thấy ruột thừa có 3 chức năng chính:
- Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng ruột thừa là tổ chức
lympho phát triển với chức năng miễn dịch. Fichtelius xem ruột thừa như là
cơ quan bạch huyết trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bào
lympho B.
- Chức năng bảo vệ: E.I. Sinhennhicop và Gross cho rằng ruột thừa có
nhiều đám bạch huyết đóng vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ thể
chống lại vi trùng. Chức năng phòng chống nhiễm trùng của ruột thừa (hệ
thống bạch huyết ở ruột thừa) cũng không kém phần quan trọng như chức
năng của hệ thống bạch huyết của Amygdale ở vòm họng.


12

- Chức năng tiêu hóa: ruột thừa tiết ra chất dịch kiềm, gồm các men
như Amylaza, Pepsin và chất nhầy. Trong 24 giờ ruột thừa người trưởng thành
tiết ra khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu Protide.
1.3. Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong viêm ruột thừa
1.3.1. Sinh lý bệnh
Ruột thừa bị viêm do 2 nguyên nhân kết hợp: lòng ruột thừa bị tắc và
do nhiễm khuẩn. Khoảng 90% viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn lòng ruột
thừa, nguyên nhân từ đường máu rất hiếm gặp. Những ổ nhiễm khuẩn và tổn

thương viêm nhiễm của các cơ quan lân cận có thể lan đến thanh mạc ruột
thừa, nhưng không phải là nguyên nhân gây nên bệnh viêm ruột thừa.
Các thống kê cho thấy sự tắc nghẽn lòng ruột thừa chủ yếu liên quan
đến sự phì đại của các nang lympho ở dưới niêm mạc, chiếm 60%, chỉ 38%
do sự ứ trệ phân hay sỏi phân, còn lại là do các dị vật khác và do co thắt hay
do u ở thành manh tràng hay ruột thừa.
Sự phì đại nang lympho của ruột thừa dẫn đến bít tắc lòng ruột thừa hay
gặp ở trẻ em, các nang lympho của ruột thừa đáp ứng với một loạt các tình trạng
nhiễm khuẩn. Tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành có thể bị
thúc đẩy bởi chế độ ăn ít xơ giàu cacbonhydrat của người dân thành thị.
Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào 4 yếu tố:
+ Chất gây tắc.
+ Mức độ tắc nghẽn.
+ Sự tiết dịch của niêm mạc.
+ Đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa.
Khi chất nhầy tích tụ và áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, vi khuẩn
chuyển chất nhầy tích tụ thành mủ. Sự tiết liên tục kết hợp với tính tương đối
kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa gây
cản trở tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề, sung


13

huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn viêm ruột thừa xuất tiết),
sau đó xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ruột thừa, quá trình
nhiễm khuẩn gây loét niêm mạc ruột thừa (giai đoạn viêm ruột thừa mưng
mủ). Sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch,
ruột thừa vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất (bờ tự do ruột thừa) bị hoại
tử với các điểm nhồi máu (giai đoạn viêm hoại tử). Sau đó, các điểm hoại tử
nhất là bờ tự do của ruột thừa bị thủng, mủ trong lòng ruột thừa và vi khuẩn

chảy vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc.
Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúc
mạc thành bụng sẽ bị viêm, dính vào nhau và bao bọc lấy ruột thừa, khi ruột
thừa bị thủng, mủ sẽ không lan khắp ổ bụng mà tạo thành viêm phúc mạc khu
trú (áp xe ruột thừa). Nếu sức đề kháng bệnh nhân tốt, quá trình viêm không
nặng lắm, ruột thừa chưa hóa mủ sẽ hình thành đám quánh ruột thừa.
1.3.2. Vi khuẩn trong viêm ruột thừa
Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí đã được phát hiện khi phân lập
từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe hoặc mô ruột thừa ở những
bệnh nhân bị viêm ruột thừa hoại tử hay thủng. Các nghiên cứu cho thấy
Bactecoides Fragilis, Escherichia Coli được phân lập từ hầu hết các mẫu bệnh
phẩm, sau đó là các loại: Peptostreptococcus, Pseudomonas, B.planchnicus và
Lactobacilus. Ở trẻ em thì B. Fragilis, E. Coli và Streptococcus là các vi
khuẩn thường được phân lập.
1.4. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa
1.4.1. Phân loại giải phẫu bệnh
Có nhiều cách phân loại:
•

Mac Burney chỉ phân biệt hai loại:
+ Viêm ruột thừa không thủng.
+ Viêm ruột thừa thủng.


14

•

Brachet J và cộng sự (1965) [12]:
+ Viêm ruột thừa xuất tiết.

+ Viêm ruột thừa cấp thể viêm tấy.
+ Viêm ruột thừa mủ.
+ Viêm ruột thừa thủng.
+ Viêm ruột thừa hoại thư.
+ Viêm ruột thừa hoại tử niêm mạc.

•

Ở Việt Nam, Nguyễn Quý Tảo [13] phân làm ba loại:
+ Viêm ruột thừa long: tổn thương giới hạn lớp niêm mạc, hạ niêm mạc.
+ Viêm ruột thừa lan rộng: Lớp cơ và thanh mạc cung bị tổn thương.
+ Viêm ruột thừa hoại thư: có hiện tượng hoại tử.

•

Hoàng Công Đắc [4] phân loại viêm ruột thừa cấp theo mức độ tiến triển của
bệnh:
+ Viêm ruột thừa xuất tiết.
+ Viêm ruột thừa mủ.
+ Viêm ruột thừa hoại thư.
+ Viêm ruột thừa thủng.

•

Nguyễn Văn Khoa [7] phân loại theo giai đoạn sớm, muộn của tổn thương,
chia làm ba mức:
+ Mức I: viêm sung huyết, viêm tấy.
+ Mức II: viêm mủ, viêm hoại tử chưa vỡ.
+ Mức III: viêm mủ, viêm hoại tử vỡ.
Tác giả coi mức I là giai đoạn sớm và mức II, mức III là giai đoạn

muộn. Trong nghiên cứu của mình, tác giả thấy: mức I gặp 30,99%, mức II
gặp 42,81% mức III gặp 26,2%.


15

1.4.2. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa


Viêm ruột thừa thể sung huyết.
- Hình ảnh đại thể: ổ bụng có dịch trong, ruột thừa mất vẻ trắng ngà,
mạch máu tăng sinh, thanh mạc mất độ bóng, lòng ruột thừa có dịch đục.
- Vi thể: thành ruột thừa ngấm dịch phù nề, nhiều bạch cầu đa nhân
xâm nhập, niêm mạc nhiều ổ hoại tử, các mạch máu dãn, tăng sinh.



Viêm ruột thừa thể mưng mủ.
- Có dịch đục hố chậu phải, ruột thừa sưng to, có giả mạc bám trên thanh
mạc, mạc nối lớn đến qui tụ ở hố chậu phải, mạch máu dãn to, mạc treo phù nề.
- Thành ruột thừa dày phù nề, niêm mạc hoại tử, có ổ phá hủy hết lớp
cơ, thủng nhỏ thanh mạc được fibrin bít lại. Nhiều bạch cầu đa nhân trung
tính xâm nhập.



Viêm ruột thừa thể hoại tử.
- Ổ bụng có dịch mủ tập trung ở hố chậu phải, Douglas. Mạc nối lớn
đến hố chậu phải cũng bị viêm. Ruột thừa sưng to, nhiều giả mạc bám.
- Tổn thương viêm đã gây hoại tử làm ruột thừa bị thủng, vùng hoại tử

thường thấy ở phần thân hoặc đuôi ruột thừa.



Viêm ruột thừa thể hoại thư.
Hiếm gặp, do vi khuẩn kỵ khí gây nên, có hoại tử khô hoặc hoại tử ướt.
+ Thể ướt: ổ bụng nhiều dịch thối, ruột thừa thối rữa ngả màu vàng úa.
+ Thể khô: ruột thừa màu tím đen toàn bộ, ít dịch [14].
1.5. Giải phẫu sinh lý phúc mạc
1.5.1. Giải phẫu phúc mạc
Phúc mạc là một màng bán thấm che phủ các tạng trong ổ bụng, và mặt
trong thành bụng. Phúc mạc có diện tích tương đương diện tích da, khoảng
1500cm2, gồm: lá thành và lá tạng liên tiếp với nhau và khép kín tạo thành
khoang phúc mạc hay khoang màng bụng [15].


16

Phúc mạc là một mạng lưới tổ chức liên kết chun được phủ một lớp tế
bào vảy hình đa diện dày 3µm, có khả năng sản xuất ra các phần tử Cytokin,
chất trung gian tiền viêm, để chống lại sự tấn công của các tác nhân gây bệnh:
hóa chất, cũng như vi khuẩn.
Mạc nối lớn (mạc nối vị - kết tràng) che phủ phía trước các quai hỗng hồi tràng và khung kết tràng đi tới tận tiểu khung. Mạc nối lớn là tổ chức rất giàu
mạch máu và các mạch bạch huyết rất phong phú. Các dây thần kinh chi phối
mạc nối lớn cũng rất phong phú và hợp thành các đám rối. Mạc nối lớn giữ vai
trò rất quan trọng trong quá trình miễn dịch và bảo vệ tại chỗ của phúc mạc.
Đại tràng ngang và mạc treo của nó chia khoang phúc mạc thành 2
tầng: tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.
Túi cùng Douglas nằm ở phần thấp nhất của khoang phúc mạc. Khi
bệnh nhân nằm ngửa thì phần thấp nhất của khoang phúc mạc là rãnh cạnh đại

tràng phải và trái và ngách gan - thận hay còn gọi là khoang Morrison.
Sự phân chia khoang phúc mạc thành nhiều khoang có ý nghĩa trong
bệnh lý học. Trong trường hợp khoang phúc mạc có dịch, mủ. Dịch, mủ có
thể lan ra khắp khoang phúc mạc, giữa các quai ruột cũng như các khoang của
phúc mạc dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể, hay được khu trú tại một khoang
nào đó tạo nên viêm phúc mạc khu trú.
1.5.2. Sinh lý phúc mạc
Phúc mạc có nhiều chức năng:
Trong khoang luôn có khoảng 75-100ml dịch vàng, trong, trơn làm cho
các tạng trượt lên nhau dễ dàng. Mạc nối lớn thường xuyên di động. Khi khoang
phúc mạc bị nhiễm khuẩn thì mạc nối lớn và quai ruột di chuyển đến bao bọc lấy
ổ nhiễm khuẩn và tiết ra một chất dịch trong chứa nhiều albumin và fibrin tạo
nên sự kết dính làm thành hàng rào cơ học và một hàng rào sinh học là hiện
tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh của các đại thực bào của phúc mạc.


17

Dịch trong khoang phúc mạc tích tụ lại ở nơi thấp nhất là túi cùng
Douglas. Do sức hút của cơ hoành trong mỗi nhịp thở, dịch cũng có thể tụ lại
ở khoang dưới cơ hoành. Ở các nơi này dịch được hấp thu hoặc nếu không sẽ
tạo nên các ổ áp xe.
Khả năng hấp thu của phúc khác nhau tùy từng vùng. Ở vùng bụng trên
khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới. Hấp thu qua đường
bạch mạch các protein, các chất keo hay qua đường máu: nước, điện giải và
các độc tố của vi khuẩn.
Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm với
các kích thích trong khoang phúc mạc. Nhạy cảm nhất là phúc mạc ở thành
bụng trước.
1.5.3. Sinh lý bệnh viêm phúc mạc

Trong sinh lý bệnh của viêm phúc mạc: phản ứng của phúc mạc mang
tính bảo vệ, nhưng cũng gây nên những tác hại với cơ thể.
* Tại chỗ: phúc mạc tiết những chất dịch có tác dụng diệt khuẩn gồm
đại thực bào và các bạch cầu đa nhân trung tính; tiết fibrin có tác dụng kết
dính các tạng lại, tạo các vách khu trú ổ nhiễm khuẩn lại. Trong đó mạc nối
lớn có vai trò quan trọng được xem là “cảnh vệ của ổ phúc mạc”.
* Tác động toàn thân: viêm phúc mạc cấp gây nhiều hậu quả nghiêm
trọng tới toàn thân:
-

Phản ứng viêm làm tăng tính thấm thành mạch giúp độc tố vi khuẩn hấp thu
vào máu gây nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Đồng thời làm thoát huyết
tương vào khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc.

-

Phúc mạc giàu thần kinh, khi bị kích thích bởi quá trình viêm gây liệt ruột cơ
năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm trướng bụng, giảm hấp thu dịch tiết
khoang phúc mạc, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn nước điện giải
(mất dịch, protid).


18

-

Do giảm khối lượng tuần hoàn có thể gây trụy tim mạch.

-

Do chướng bụng, co cứng cơ thành bụng có thể gây suy thở.

-

Độc tố vi khuẩn có thể làm tổn thương mao mạch phế nang gây phù phổi cấp.

-

Suy thận cấp do giảm khối lượng tuần hoàn, do độc tố vi khuẩn gây viêm thận
ống - kẽ.

-

Toan chuyển hóa do giảm tưới máu tổ chức.

-

Tổn thương tế bào gan do độc tố vi khuẩn.
1.5.4. Phân loại viêm phúc mạc
a. Theo nguyên nhân bệnh sinh
- Viêm phúc mạc nguyên phát.
- Viêm phúc mạc thứ phát.
b. Theo tác nhân gây bệnh
- Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn.
- Viêm phúc mạc hoá học.
c. Theo diễn tiến
- Viêm phúc mạc cấp tính.
- Viêm phúc mạc mãn tính.
d. Theo mức độ lan tràn tổn thương phúc mạc
- Viêm phúc mạc toàn thể: Khi toàn bộ ổ bụng (tầng trên và tầng dưới

mạc treo đại tràng ngang, mạc nối lớn) có dịch bẩn, mủ, giả mạc,
- Viêm phúc mạc lan tỏa: Khi nhiều vùng trong một tầng của ổ bụng có
mủ, giả mạc, dịch bẩn, quá trình viêm có xu hướng lan sang các vùng khác của
ổ bụng, nếu không được mổ sớm sẽ chuyển thành viêm phúc mạc toàn thể.
- Viêm phúc mạc tại chỗ (vùng): Khi dịch bẩn, mủ, giả mạc chỉ ở một
vùng của ổ bụng, quá trình viêm được khu trú lại, nếu có vỏ bọc thì gọi là áp
xe: áp xe dưới cơ hoành, áp xe giữa bụng và áp xe chậu hông bé.
1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa


19

1.6.1. Lâm sàng
1.6.1.1. Các thể lâm sàng
Lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa rất đa dạng, phong phú. Giai đoạn
đầu là bệnh cảnh viêm ruột thừa cấp, giai đoạn sau là bệnh cảnh viêm phúc
mạc. Có nhiều cách phân chia các thể lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa.
a.
-

Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình và không điển hình:

Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng lúc đầu thường đau thượng vị hay
quanh rốn, sau khu trú hố chậu phải, hoặc đau hố chậu phải ngay từ đầu. Đau
âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi giảm đau một lúc sau đó đau dữ dội lên và
lan khắp ổ bụng.
. Buồn nôn và nôn.
. Bí trung đại tiện.
+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi

bẩn, thở hôi, sốt cao 390C – 400C. Khi đến muộn có tình trạng nhiễm độc (vẻ
mặt viêm phúc mạc, vật vã hay li bì, thiểu niệu, vô niệu, nặng thì trụy mạch).
+ Tại chỗ: lúc đầu chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên,
ít di động theo nhịp thở. Sờ nắn đau khắp ổ bụng, đau nhất ở hố chậu phải, đôi
khi co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
. Dấu hiệu Blumberg(+)
. Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, rất đau.
. Chọc dò ổ bụng có thể thấy dịch mủ đục, mùi thối.

-

Viêm phúc mạc ruột thừa thể không điển hình: thường rất khó chẩn đoán, đau
bụng ít không rõ ràng, điểm đau không ở hố chậu phải. Có thể không sốt (nhất
là ở người già, người gầy yếu hay đã dùng kháng sinh). Các triệu chứng thực
thể không rõ ràng, dễ nhầm với một số bệnh lý khác.

b.

Thể viêm phúc mạc ruột thừa theo diễn biến:


20

-

Viêm phúc mạc toàn thể: do bệnh nhân đến muộn, toàn thân biểu hiện nhiễm
khuẩn rõ, bệnh nhân đau khắp bụng, khám có cảm ứng phúc mạc, co cứng cơ
thành bụng. Thăm trực tràng thấy Douglas phồng, đau.
Theo Nguyễn Đình Hối (1992) viêm phúc mạc ruột thừa được chia
thành các hình thái [16]:

+ Viêm phúc mạc tức thì: chỉ một vài giờ sau khi bắt đầu đau bệnh nhân
đã thấy đau nhiều, đau khắp bụng, khám thấy đầy đủ các triệu chứng của một
viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể.
+ Viêm phúc mạc sau 24 giờ: khoảng 48 giờ sau khi bắt đầu đau, đột
nhiên bệnh nhân thấy đau trội lên. Lúc này khám thấy có hội đủ triệu chứng
của viêm phúc mạc.
+ Viêm phúc mạc thì 2: lúc đầu bệnh nhân có các triệu chứng của một
viêm ruột thừa cấp. Sau nhiều giờ, các triệu chứng của bệnh giảm dần, bệnh
nhân thấy dễ chịu, có vẻ như đã khỏi. Nhưng rổi 4-5 ngày sau, cơn đau đột
ngột xuất hiện trở lại. Lúc này khám thấy có đầy đủ các triệu chứng của một
viêm phúc mạc. Người ta gọi thời gian giảm đau đó là thời gian giảm đau dối
trá hay thời gian giảm đau phản bội.
+ Viêm phúc mạc thì 3: lúc đầu là một viêm ruột thừa (thì một), viêm
ruột thừa không được xử lý diễn biến thành áp xe (thì hai), áp xe vỡ tạo thành
viêm phúc mạc (thì ba). Loại viêm phúc mạc này có các triệu chứng lâm sàng
rầm rộ, có thể trạng xấu và có tiên lượng nặng

-

Viêm phúc mạc khu trú: gọi là viêm phúc mạc khu trú khi mủ chỉ có ở chung
quanh ruột thừa. Nếu không được phẫu thuật sẽ có thể diễn biến thành áp xe
nhưng cũng có thể thành viêm phúc mạc toàn thể.

c.

Viêm phúc mạc ruột thừa theo vị trí


21

-

Viêm phúc mạc ruột thừa giữa các quai ruột: ruột thừa viêm thường dính vào
các quai cuối hồi tràng, biểu hiện tắc ruột, đau giữa ổ bụng, kèm theo sốt.
Thường gặp ở người già.

-

Viêm phúc mạc ruột thừa trong tiểu khung: hay gặp ở nữ, do ruột thừa vỡ gây
viêm phúc mạc tiểu khung. Có thể gặp đái buốt, đái rắt, đại tiện phân lỏng,
nhiều lần. Cần phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng.

-

Viêm phúc mạc ruột thừa dưới gan: thường nhầm với viêm phúc mạc do
thủng túi mật.

-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở hố chậu trái.

d.

Viêm phúc mạc ruột thừa theo cơ địa

-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em:
Thường diễn biến nhanh, nặng nề, nguy cơ tử vong cao. Hay gặp thể
nhiễm độc Dieulafoy: trẻ nôn nhiều, dịch nôn màu đen, thể trạng suy sụp

nhanh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng có khi hạ, có thể xuất huyết
dưới da, ỉa ra máu. Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì triệu chứng tại
chỗ nghèo nàn, biểu hiện đau nhẹ hố chậu phải, phản ứng thành bụng không
rõ. Một số bệnh ở trẻ nhỏ có dấu hiệu đau bụng giống viêm ruột thừa cấp như:
viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thùy dưới phổi phải.

-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ còn bú:
Diễn biến rất nhanh, ruột thừa ở trẻ còn bú khi viêm rất dễ thủng gây
viêm phúc mạc(chiếm 80% ruột thừa viêm thủng trước 24 giờ).

-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở người già:
Thường do phát hiện chậm, bệnh nhân già yếu, khả năng phối hợp với
thầy thuốc kém, dễ nhầm với bệnh lý gây tắc ruột do u đại tràng. Viêm phúc
mạc ruột thừa ở người già tiên lượng thường xấu do sức đề kháng kém và
thường có bệnh kết hợp.


22

-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ: Cần chú ý đến viêm phúc mạc do viêm
phần phụ trào ngược. Để chẩn đoán phân biệt cần khám kỹ. Bệnh nhân viêm
phúc mạc do viêm phần phụ thường thấy đau ở hạ vị hoặc hai hố chậu, có khí
hư nhiều hoặc có tiền sử bệnh hoa liễu.

-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ có thai: Phản ứng thành bụng, co cứng cơ
thành bụng không rõ do bụng mềm. Dễ viêm phúc mạc toàn thể, ít khi thành
đám quánh hay áp xe ruột thừa.

-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở một số cơ địa đặc biệt khác:
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người béo phì. Khó khăn trong chẩn đoán
và điều trị.
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh nhân có dịch cổ trướng: cần phân
biệt với viêm phúc mạc nguyên phát do nhiễm khuẩn dịch cổ trướng. Cần chú
ý trong hồi sức và điều trị sau phẫu thuật.
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người nghiện ma túy: triệu chứng đau ít,
thành bụng mềm khó chẩn đoán, sức đề kháng kém, đôi khi kèm suy giảm
miễn dịch, HIV(+).
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người dùng thuốc kháng sinh, giảm đau
dài ngày: các triêu chứng bị lu mờ, khó chẩn đoán.
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người đang mắc các bệnh cấp tính kèm
theo: Rất khó chẩn đoán và đắn đo trong xử trí, thường nặng nề sau mổ.
1.6.1.4. Một số chỉ số lâm sàng trong viêm phúc mạc ruột thừa
Theo Đỗ Đức Vân (1994) thấy viêm phúc mạc ruột thừa đứng đầu
trong các nguyên nhân gây viêm phúc mạc. Tác giả đã đưa ra bảng các chỉ số
lâm sàng cần chú ý:


23

Điểm đau khởi phát:

+ Hố chậu phải
+ Dưới rốn
+ Thượng vị
+ Cạnh rốn
+ Không rõ
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Lưỡi bẩn
+ Bụng trướng
+ Cảm ứng phúc mạc
+ Sốt > 38,50C
+ Co cứng thành bụng
+ Thăm trực tràng đau
Bạch cầu > 15G/L
1.6.2. Cận lâm sàng

36%
20%
15%
10%
13%
45%
32%
30%
50%
20-50%
35-57%
30-43%

1.6.2.1. Xét nghiệm máu
Giá trị của xét nghiệm bạch cầu trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột

thừa đã được nhiều tác giả đề cập [16], [17]. Các tác giả này cho rằng số
lượng bạch cầu tăng là một biểu hiện quan trọng của viêm phúc mạc ruột
thừa, hầu hết bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa có số lượng bạch cầu tăng
cao. Sự tăng số lượng bạch cầu và tăng bạch cầu đa nhân trung tính là một gợi
ý có nhiễm trùng trong ổ bụng, nếu không tìm thấy các nguyên nhân khác.
Tốc độ máu lắng thường không tăng hoặc tăng nhẹ trong viêm ruột thừa
cấp chưa có biến chứng. Nhưng với viêm ruột thừa thủng gây viêm phúc mạc,
đám quánh ruột thừa và đặc biệt trong áp xe ruột thừa thì máu lắng tăng rất cao.
1.6.2.2. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao (chính xác 80 - 90%), nhưng phải làm
tỷ mỉ, có kỹ thuật và có đầu dò phù hợp. Hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên
siêu âm: đường kính ruột thừa > 0,8 cm, hình ảnh bia bắn (ở mặt cắt siêu âm
ngang ruột thừa), hình ảnh ngón tay đeo găng (ở mặt cắt siêu âm dọc ruột
thừa), dịch quanh ruột thừa, hố chậu phải, đè ép đầu dò siêu âm vào vùng hố
chậu phải đau tăng [14].


24

Theo Nguyễn Phước Bảo Quân trong viêm ruột thừa muộn khi quá trình
hoại tử bắt đầu từ niêm mạc lan dần ra ngoài làm hủy hoại dần các lớp của
thành ruột thừa, hệ quả là thành ruột thừa trở nên mỏng lại và không đều, lòng
chứa dịch mủ và hoại tử; trên hình ảnh siêu âm ruột thừa thể hiện thành ruột
thừa không đều, mất sự phân biệt cấu trúc lớp, thậm chí chỉ còn một lớp mỏng
và giảm hồi âm; lúc này khảo sát Doppler thấy không có sự hiện diện của tín
hiệu Doppler chứng tỏ giai đoạn sung huyết của thành ruột thừa đã qua đi.
Tiếp theo quá trình hoại tử thành ruột thừa trở nên mủn nát và mất liên tục
ở nhiều điểm, tại những vị trí thủng này xuất hiện những ổ đọng dịch xung
quanh, đôi khi thấy có sự hiện diện của hơi thoát ra ngoài thậm chí cả giun. Trên
hình ảnh siêu âm có thể thấy điểm gián đoạn trên thành ruột thừa (mất liên tục

các lớp), phản ứng viêm của mỡ bao quanh chỗ thủng, có thể thấy những điểm
đọng hơi tự do trong ổ bụng kế cận chỗ thủng, dịch tự do trong ổ bụng [18].

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm có biến chứng
Hình A-mặt cắt dọc RT hoại tử mất cấu trúc lớp, hình B-khảo sát Doppler thấy
giảm tín hiệu thảnh RT chỉ có tín hiệu của mạc treo, hình C-mặt cắt dọc RT thủng ở
nhiều điểm, hình D-mất liên tục các lớp thành RT.
* Nguồn: theo Nguyễn Phước Bảo Quân (2008) [18]

1.6.2.3. Chụp X quang


25



Trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh
các quai ruột giãn, có khi thấy hình ảnh tắc ruột, bán tắc ruột. Không thấy
hình liềm hơi dưới hoành, giúp phân biệt viêm phúc mạc do thủng loét dạ
dày tá tràng.



Chụp cắt lớp vi tính (CTscanner): Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại có độ chính xác cao. Malone A.J. và cộng sự (1993) sử dụng CT để chẩn
đoán viêm ruột thừa cấp, cho thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy là 87%, độ
đặc hiệu 97%, giá trị tiên đoán dương tính là 94%, giá trị tiên đoán âm tính là
93%. Nghiên cứu của Balthazar và cộng sự trên 100 bệnh nhân viêm ruột thừa
cấp được chụp CT cho thấy độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu là 89% [19], [10],
[20].

Tuy nhiên việc chụp CT trong viêm phúc mạc ruột thừa là thực sự
không cần thiết vì nó không làm thay đổi thái độ điều trị là mổ cấp cứu khi
biểu hiện lâm sàng đã rõ, trừ một số trường cần phân biệt với các ổ áp xe hoặc
các viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác trong ổ bụng.
1.6.2.4. Các xét nghiệm khác
Xét nghiệm protein C (CRP): Chung L.L. và cộng sự (1996) cho rằng
mức protein C tăng cao (≥ 50mg/l) có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm ruột
thừa thủng ở trẻ em [21]. Các tác giả Mencci D. (1996) và Oosterhuis W.P.
(1993) nhận thấy tăng CRP liên quan tới viêm ruột thừa thủng, viêm ruột
thừa muộn, do vậy CRP rất có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột
thừa [22].
Xét nghiệm vi khuẩn: Nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươi
dịch ổ bụng, dịch đọng hố chậu phải… để tìm vi khuẩn và các tế bào viêm.
Nuôi cấy dịch ổ bụng, bệnh phẩm ruột thừa và phân lập các chủng vi khuẩn,
làm kháng sinh đồ nhằm giúp điều trị sau mổ.
1.7. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa