NGHIÊN cứu tạo HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN mềm NGÓN TAY BẰNG vạt CUỐNG MẠCH HÌNH đảo bên NGÓN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN ĐỨC TIẾN

NGHI£N CøU T¹O H×NH KHUYÕT HæNG
PHÇN MÒM NGãN TAY B»NG V¹T CUèNG
M¹CH H×NH §¶O B£N NGãN
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


NGUYỄN ĐỨC TIẾN

NGHI£N CøU T¹O H×NH KHUYÕT HæNG
PHÇN MÒM NGãN TAY B»NG V¹T CUèNG
M¹CH H×NH §¶O B£N NGãN
Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình
Mã số: 62720129
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Dự kiến hướng dẫn:
1. PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
2. PGS.TS Phạm Văn Duyệt

HÀ NỘI – 2016
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh:

NGUYỄN ĐỨC TIẾN


Cơ quan công tác:

Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật thực hành Trường Đại
học Y Dược Hải Phòng

Chuyên ngành dự tuyển: Chấn Thương Chỉnh Hình và Tạo Hình
Mã số:

62720129

1. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu
Chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình là một chuyên ngành còn khá mới ở
nước ta và ngày càng phát triển để khẳng định vai trò đóng góp của mình
trong lĩnh vực y học. Trong quá trình học bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại
Khoa trường đại học Y Hải Phòng tôi đã gặp nhiều vết thương khuyết hổng
phần mềm phức tạp, các khuyết hổng phần mềm sau cắt lọc điều trị bỏng…
Các kiến thức Ngoại khoa cơ bản tôi được học chưa đủ để giải quyết một cách
bài bản những tổn thương này. Tôi may mắn được làm quen với chuyên ngành
Phẫu thuật Tạo hình trong quá trình thực hiện đề tài tốt nghiệp nội trú của
mình tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn với sự hướng dẫn của GS.TS. Trần

Thiết Sơn. Thầy là người dìu dắt những bước đi đầu tiên của tôi trong chuyên
ngành, thầy giảng dạy bảo ban tôi trong quá trình học tập và điều trị chăm sóc
bệnh nhân. Tuy nhiên, càng được học tập, trực tiếp điều trị và nghiên cứu
trong lĩnh vực này tôi càng cảm thấy hứng thú, càng thấy sự lựa chọn nghề
nghiệp của mình là đúng đắn.
Phẫu thuật Tạo hình là một chuyên ngành khó, áp lực công việc lại rất
lớn. Một người làm công tác Phẫu thuật Tạo hình cũng như các chuyên ngành
khác, ngoài kiến thức chuyên sâu về lĩnh vực của mình còn cần phải hiểu biết
rõ các chuyên ngành liên quan. Với mỗi loại tổn thương đòi hỏi một chất liệu
tạo hình phù hợp để đạt được kết quả tốt nhất cả về giải phẫu, chức năng và
thẩm mỹ, đặc biệt là các khuyết hổng phân mềm vùng bàn ngón tay.
Bàn tay (BT), đặc biệt là các ngón tay (NT), là bộ phận tinh tế nhất của
hệ vận động, tham gia vào hầu hết các hoạt động trong lao động và trong sinh


hoạt hàng ngày, thực hiện chức năng vận động tinh vi và xúc giác tinh tế.
Trong khi đó các chấn thương, các khuyết hổng phần mềm (KHPM) NT là tổn
thương thường gặp. Tuy vết thương bàn tay đơn thuần ít khi đe dọa tính mạng
bênh nhân nhưng nếu điều trị không đúng sẽ gây ảnh hưởng đến chức năng
của bàn tay, thậm chí dẫn đến tàn phế. Có nhiều phương pháp tạo hình được
sử dụng để che phủ các KHPM NT nhằm bảo tồn chức năng và hình thái của
NT nghĩa là đảm bảo các yêu cầu: Bảo tồn tối đa chiều dài ngón, có lớp mỡ
đệm dưới da che phủ KHPM, phục hồi chức năng vận động tinh vi và xúc
giác tinh tế của ngón tay, ngăn ngừa cứng khớp, cho phép BN quay trở lại
hoạt động bình thường...
Đáp ứng yêu cầu ấy tốt nhất là phương pháp tạo hình KHPM NT bằng
các vạt tổ chức đặc biệt là các vạt đặc biệt là các vạt có cuống mạch nuôi đặc
biệt là các vạt cuống mạch hình đảo. Vạt cuống mạch hình đảo không những
đảm bảo có nguồn nuôi dưỡng độc lập chủ động mà còn có khả năng sử dụng
rất linh hoạt cung quay của vạt có thể lên đến 180 0. Trong các vạt da cuống

mạch hình đảo thì vạt da cuống mạch hình đảo bên ngón là vạt sử dụng linh
hoạt nhất. Năm 1989, Lai C.S. và cộng sự đã sử dụng vạt bên ngón tay cuống
ngược dòng, tuần hoàn ngược chiều để che phủ tổn thương mất da ở đốt xa
ngón dài. Vạt được thiết kế ở bên ngón tay với bó mạch TK bên ngón ngược
dòng dùng để che phủ tổn thương đốt xa cùng ngón tay. Sự cấp máu của cuống
vạt thông qua các vòng nối giữa ĐM mu ngón tay và gan ngón tay ở vùng
chỏm đốt giữa. Tác giả đã ứng dụng trên 52 BN, tất cả đều đạt kết quả tốt.
Do mỗi ngón tay được cấp máu bởi hai ĐM gan ngón tay riêng đi ở mặt
bên ngón, hai bó ĐM cho nhiều nhánh xiên và có nhiều vòng nối với nhau đặc
biệt là các vòng nối quang các khớp nên chỉ cần sự toàn vẹn của một trong hai
bó mạch đủ khả năng cấp máu cho cả ngón tay. Vạt cuống mạch hình đảo mặt
bên ngón tay được thiết kế dựa trên ĐM gan ngón tay riêng và các nhánh
xuyên và vòng nối của nó với sự lựa chọn đảo da tại: mặt mu, mặt gan hay


mặt bên ngón tay có thể lựa chọn linh hoạt hai cách sử dụng là cuống nuôi
xuôi dòng và ngược dòng. Vạt cuống mạch hình đảo bên ngón không những
đuwọc sử dụng để che phủ KHPM của chính ngón tay bị tổn thương mà còn
có thể huy động đảo da từ ngón này cho ngón khác của bàn tay.
Tại Việt Nam đã có một số báo cáo về việc áp dụng vạt cuống mạch để
che phủ các KHPM NT. Tuy nhiên cho đến nay chưa có đề tài nào đánh giá
một cách tỉ mỉ các đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả cũng như xác định
được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả che phủ KHPM NT. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng phần mềm
ngón tay bằng vạt cuống mạch hình đảo bên ngón” nhằm hai mục tiêu:
1

Đánh giá kết quả tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm ngón
tay bằng vạt cuống mạch hình đảo bên ngón.

2.

Xác định các yếu tố ảnh hưởng các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật và nhận xét chỉ định.

2. Mục tiêu và mong muốn đạt được
1. Hoàn thành chương trình nghiên cứu sinh trong thời hạn được phép
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết phần mềm ngón
tay bằng vạt cuống mạch hình đảo bên ngón, từ đó xác định các yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả phẫu thuật và nhận xét chỉ định
3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo
Trường Đại học Y Hà Nội được thành lập năm 1902, là một trường đại
học lớn và có bề dày lịch sử lâu đời trong các trường Đại học hiện có ở Việt
Nam. Trong hơn một thế kỷ hình thành và phát triển vừa qua. Nhà trường đã
đóng góp một vai trò quan trọng trong việc đào tạo nhân lực cho ngành y tế,
có nhiều thành tích đáng kể trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, phục vụ xã
hội và phát triển đất nước, cả trong thời bình cũng như trong các cuộc kháng
chiến của dân tộc. Trường Đại học Y Hà Nội luôn là một trong những trường
đại học y tế hàng đầu của nền giáo dục Việt Nam với bề dày lịch sử. Với


nhiều đóng góp cho công cuộc xây dựng và bảo vệ Tổ quốc, Trường đã được
Đảng và Nhà nước tặng nhiều danh hiệu và phần thưởng cao quý cho các cá
nhân và tập thể. Với bề dày lịch sử hơn 110 năm, nơi đây đã quy tụ được rất
nhiều nhà khoa học đầu ngành trong lĩnh vực y tế nói chung và chuyên ngành
Phẫu thuật tạo hình nói riêng. Bộ môn Phẫu thuật tạo hình trường Đại học Y
Hà Nội cũng là Bộ môn được thành lập sớm nhất trong cả nước trong lĩnh vực
tạo hình. Trưởng Bộ môn đầu tiên là GS. TSKH. Nguyễn Huy Phan, một
trong những nhà phẫu thuật xuất sắc nhất của nền Y học Việt Nam, có uy tín
lớn ở trong nước và được các đồng nghiệp quốc tế đánh giá cao. Sự phát triển

của ngành Vi phẫu thuật và phẫu thuật tạo hình ở Việt Nam luôn gắn liền với
tên tuổi và sự nghiệp của Người. Tiếp đến PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng là học
trò suất sắc của GS.TSKH. Nguyễn Huy Phan đã được thầy tin tưởng đề cửgiao
nhiệm vụ kế nhiệm vị trí của mình là Trưởng Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình,
Trường Đại học Y Hà Nội từ năm 1997. Và hiện nay là GS. TS. Trần Thiết Sơn
là những người luôn đi tiên phong trong chuyên ngành, đã thực hiện nhiều kỹ
thuật tiên tiến ngang tầm quốc tế như kỹ thuật giãn tổ chức, kỹ thuật thu gọn vú
phì đại có sử dụng cuống nuôi là động mạch ngực ngoài hay vạt đùi trước
ngoài được làm mỏng bằng kỹ thuật vi phẫu tích... Hiện nay bộ môn đã có liên
kết đào tạo trao đổi hợp tác với nhiều trung tâm, viện chấn thương chỉnh hình
uy tín trên thế giới như: Mĩ, Pháp, Đức, Hàn Quốc, Đài Loan… Tôi tin rằng
trong quá trình học tập ở đây mình không chỉ được học tập rèn luyện cùng với
các chuyên gia của Việt Nam mà còn có cơ hội làm việc với các chuyên gia
hàng đầu thế giớ trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình. Để lĩnh hội những tinh túy
của chuyên ngành áp dụng vào quá trình làm việc của bản thân.
Bản thân tôi trong quá trình học bác sĩ nội trú tại trường đại học Y Hải
Phòng đã may mắn được làm quen với chuyên ngành phẫu thuật tạo hình
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài tốt nghiệp nội trú tại khoa Phẫu
thuật tạo hình bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Tôi đã được GS.TS Trần Thiết


Sơn cùng các thầy cô trong bộ môn Phẫu thuật tạo hình cũng như tập thể khoa
phẫu thuật tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là những người thầy đầu tiên
giảng dậy cho tôi kiến thức cũng như thổi bùng ngọn lửa đam mê của tôi với
chuyên ngành. Từ đó đến nay với sự đam mê chuyên ngành, nhiệt huyết của
tuổi trẻ, tinh thần ham học hỏi tôi luôn cố gắng học tập để nâng cao trình độ
chuyên môn của bản thân góp phần vào công tác giảng dậy tại bộ môn cũng
như công tác điều trị bệnh nhân tại khoa phòng. Tôi tin tưởng mình sẽ phát
huy được những kiến thức sẵn có và tích lũy thêm nhiều kinh nghiệm và kiến
thức chuyên ngành sau khi hoàn thành khóa học Nghiên cứu sinh tại Trường

Đại học Y Hà Nội.
Bệnh viện Xanh Pôn là Bệnh viện tuyến đầu ngành của thành phố Hà
Nội quy tụ đội ngũ bác sĩ có nhiều kinh nghiệm, có học hàm học vị, đặc biệt
trong lĩnh vực tạo hình; trong thực tế đã có nhiều đề tài cao học, Bác sĩ nội trú
Bệnh viện, NCS thực hiện tại đây đã được các Hội đồng các cấp đánh giá cao.
Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng là nơi tôi đang tham gia công tác do
đó tôi hy vọng sẽ áp dụng được những kiến thức đã học vào quá trình điều trị
chưm sóc bệnh nhân tại bệnh viện góp phần nâng cao hiệu quả, chất lượng
điều trị. Do đó, tôi lựa chọn các cơ sở này để nghiên cứu và thu thập số liệu.
4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn
- Viết đề cương nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của người hướng dẫn,
hoàn thiện hồ sơ, nộp hồ sơ theo đúng thời gian quy định của nhà trường.
- Hoàn chỉnh đề cương nghiên cứu sau khi được xét tuyển (từ tháng 09
– 10/2016).
- Tiến hành nghiên cứu, thu thập số liệu từ tháng 10/2016 đến tháng
4/2019. Bản thân người nghiên cứu trực tiếp lựa chọn bệnh nhân, tham gia
phẫu thuật và trực tiếp theo dõi và đánh giá kết quả trong quá trình điều trị
bệnh nhân cũng như tái khám đánh giá kết quả lâu dài định kỳ cho bệnh
nhân. Thu thập số liệu nghiên cứu theo phiếu nghiên cứu thống nhất cho tất


cả các bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh.
- Từ tháng 5/2019 đến tháng 10/2019: Hoàn chỉnh số liệu nghiên cứu,
tiến hành phân tích và viết đề tài nghiên cứu.
- Từ tháng 10/2019 đến tháng 10/2020: Hoàn chỉnh luận án nghiên cứu
và báo cáo đề tài trước hội đồng cấp cơ sở và hội đồng cấp nhà nước.
Thực hiện tốt các quy định đối với học viên Nghiên cứu sinh. Hoàn thành
các chứng chỉ chuyên ngành, các chuyên đề nghiên cứu theo yêu cầu. Tham gia
các hội nghị sau đại học thường niên. Thường xuyên liên hệ với các cán bộ
hướng dẫn, với Bộ Môn và cơ sở Đào tạo trong suốt quá trình nghiên cứu.

5. Kinh nghiệm
Sau khi tốt nghiệp bác sĩ Đa khoa tại trường đại học Y Hải Phòng tôi đã
may mắn được nhà trường phân công công tác tại Bộ môn Ngoại và Phẫu thuật
thực hành trường Đại học Y Hải Phòng. Được sự nhất trí của ban giám hiệu, bộ
môn và bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng tôi đã được giao nhiệm vụ
giảng dậy, quản lý sinh viên đi lâm sàng, đồng thời la bác sĩ điều trị tại khoa
Bỏng – Tạo Hình bệnh viện Viện Tiệp Hải Phòng từ 01/11/2010 đến nay.
Trong thời gian này tôi đã hoàn thành chương trình đào tạo bác sĩ nội
trú chuyên ngành Ngoại Khoa tại trường đại học Y Hải Phòng từ 2010 đến
2013.Trong thời gian học bác sỹ nội trú ngoài đào tạo về kiến thức ngoại khoa
tổng quát tôi đã được học về Phẫu thuật Tạo hình tại các cơ sở chuyên khoa
hàng đầu của cả nước về chuyên ngành như Bệnh viện Trung ương Quân đội
108, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Đề tài tốt nghiệp bác sỹ nội trú: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả tạo hình che phủ khuyết phần mềm búp
ngón tay bằng vạt tại chỗ tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn”. Sau khi tốt nghiệp
tôi tiếp tục công tác giảng dạy của mình tại bộ môn và được bộ môn phân công
đảm nhiệm các bài giảng về vết thương bàn tay, nhiễm trùng bàn tay, vết
thương phần mềm…. Trong môi trường giảng dạy và nghiên cứu giúp tôi


thường xuyên được cập nhật những kiến thức mới, trau dồi kỹ năng nghiên cứu
khoa học. Đồng thời trong quá trình công tác tại khoa điều trị tôi được tiếp xúc
với nhiều hình thái tổn thương khuyết hổng phần mềm bàn ngón tay đặc biệt là
búp ngón tay và đã ứng dụng nhiều kỹ thuật tạo hình để che phủ các khuyết
hổng phần mềm, từ đó tôi ngày càng trưởng thành hơn trong công việc.
Trong nghiên cứu khoa học: Tôi đã được nghiệm thu 3 đề tài nghiên
cứu khoa học cấp cơ sở trong đó làm chủ nhiệm 2 đề tài. Tích cực tham gia
biên soạn sách, tài liệu giảng dạy của bộ môn, công tác điều trị tại khoa
phòng. Viết bài đăng trên các tạp trí khoa học chuyên ngành. Tham gia hội
nghi khoa học chuyên ngành và đã được báo cáo ở nhiều hội nghị như hội

nghị ngoại khoa học trẻ bệnh viện Việt tiệp Hải Phòng, hội nghị khoa học trẻ
trường đại học Y Dược Hải Phòng, hội nghi khoa học kỹ thuật các tỉnh Duyên
Hải Bắc Bộ lần thứ hai, hội nghị Phẫu thuật Tạo hình toàn quốc lần thứ V, hội
nghị quốc tế liền vết thương....Việc này đã giúp tôi rèn luyện kỹ năng diễn
giải, trình bày một vấn đề khoa học trước hội nghị.
6. Dự kiến việc làm và nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp
Nếu được tuyển chọn làm Nghiên cứu sinh, tôi sẽ tiếp tục làm việc tại Bộ
môn Ngoại và phẫu thuật thực hành trường Đại học Y Dược Hải Phòng. Tôi
tin rằng, những kinh nghiệm thu được trong thời gian học tập sẽ giúp tôi trong
quá trình giảng dạy, điều trị và nghiên cứu của mình sau này, đặc biệt là các
nghiên cứu trong lĩnh vực tạo hình.
7. Đề xuất người hướng dẫn.
PGS. TS. Nguyễn Băc Hùng, Nguyên trưởng Bộ môn Phẫu thuật Tạo
hình, Trường ĐH Y Hà Nội.
PGS.TS Phạm Văn Duyệt - Trưởng bộ môn Ngoại và phẫu thuật thực
hành trường đại học Y Dược hải Phòng.
Nghiên cứu sinh


Nguyễn Đức Tiến

XÁC NHẬN HỘI ĐỒNG SAU BẢO VỆ ĐỀ CƯƠNG
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3

TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu bàn, ngón tay.............................................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của bàn,ngón tay............................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của búp ngón tay............................4
1.1.3. Đặc điểm cấp máu ngón tay và búp ngón tay..................................6
1.1.4. Thần kinh chi phối bàn tay,ngón tay................................................9
1.2. Các phương pháp che phủ KHPM ngón tay.........................................10
1.3.1. Liền thương tự nhiên.....................................................................10
1.3.2. Khâu đóng trực tiếp.......................................................................11
1.3.3. Ghép da dầy tự thân.......................................................................11
1.3.4. Che phủ KHPM NT bằng các vạt ngẫu nhiên...............................11
1.3.5. Che phủ các KHPM NT bằng vạt có cuống mạch nuôi................13
Chương 2.......................................................................................................20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................20
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu...........................................20
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................20
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................21
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.....................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.....................................................................21
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.....................................................................21
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu................................................................22
2.3. Nội dung nghiên cứu............................................................................22
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................22
2.3.2. Tiêu chí nghiên cứu đặc điểm tổn thương.....................................22
2.3.3. Đánh giá kết quả sớm: trong thời gian nằm viện...........................24
2.3.4. Đánh giá kết quả gần (sau mổ từ 1 đến 6 tháng)...........................25
2.3.5. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật trên 6 tháng...........................26
2.4. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................28

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................28
Chương 3........................................................................................................30


DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng của các KHPM NT được che phủ bằng vạt cuống
mạch hình đảo bên ngón.....................................................................30
3.2. Đánh giá kết quả che phủ các KHPM NT bằng vạt cuống mạch hình
đảo bên ngón.......................................................................................30
Chương 4........................................................................................................31
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................31
4.1. Đánh giá kết quả che phủ KHPM NT bằng vạt cuống mạch hình đảo
bên ngón..............................................................................................31
4.2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và nhận xét chỉ
định......................................................................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.............................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BT

: Bàn tay

BN

: Bệnh nhân

ĐM

: Động mạch

KHPM

: Khuyết hổng phần mềm

NT

: Ngón tay


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Búp ngón tay......................................................................................4
Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu của búp ngón tay..................................................5
Hình 1.3 Cấp máu của ngón tay.........................................................................7
Hình 1.4. Cung động mạch búp ngón tay...........................................................7
Hình 1.5. Cấp máu vùng búp ngón tay...............................................................9
Hình 1.6. Vạt cuốn mạch hình đảo bên ngón mặt gan tay của S.H.Lee và cs
(2014)...............................................................................................................14
Hình 1.7. Vạt cuống mạch hình đảo bên ngón mặt gan tay che phủ KHPM
BNT kiểu chéo mặt bên của S.H.Lee và cs (2014)..........................................14
Hình 1.8. Bóc tách vạt Atasoy một cuống mạch đến sát khớp bàn ngón tay
Sokratis E. Varitimidis (2005)..........................................................................15
Hình 1.9. Vạt da phần trên búp ngón...............................................................16
Hình 1.10: Vạt Boomerang..............................................................................17
Hình1.11: Vạt da hình đảo bên ngón đảo da phần mu đốt 1 ngón tay cuống
nuôi xuôi dòng che phủ KHPM mặt gan đốt 2.................................................18
Hình 1.12. Vạt da hình đảo mu đốt 2 tay cuống nuôi xuôi dòng.....................19

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay (BT), đặc biệt là các ngón tay (NT), là bộ phận tinh tế nhất của
hệ vận động, tham gia vào hầu hết các hoạt động trong lao động và trong sinh
hoạt hàng ngày, thực hiện chức năng vận động tinh vi và xúc giác tinh tế.
Trong khi đó các chấn thương, các khuyết hổng phần mềm (KHPM) NT là
tổn thương thường gặp. Tuy vết thương bàn tay đơn thuần ít khi đe dọa tính
mạng bênh nhân nhưng nếu điều trị không đúng sẽ gây ảnh hưởng đến chức
năng của bàn tay, thậm chí dẫn đến tàn phế. Có nhiều phương pháp tạo hình
được sử dụng để che phủ các KHPM NT nhằm bảo tồn chức năng và hình thái
của NT nghĩa là đảm bảo các yêu cầu: Bảo tồn tối đa chiều dài ngón, có lớp
mỡ đệm dưới da che phủ KHPM, phục hồi chức năng vận động tinh vi và xúc
giác tinh tế của ngón tay, ngăn ngừa cứng khớp, cho phép BN quay trở lại
hoạt động bình thường .
Đáp ứng yêu cầu ấy tốt nhất là phương pháp tạo hình KHPM NT bằng
các vạt tổ chức đặc biệt là các vạt đặc biệt là các vạt có cuống mạch nuôi đặc
biệt là các vạt cuống mạch hình đảo. Vạt cuống mạch hình đảo không những
đảm bảo có nguồn nuôi dưỡng độc lập chủ động mà còn có khả năng sử dụng
rất linh hoạt cung quay của vạt có thể lên đến 180 0. Trong các vạt da cuống
mạch hình đảo thì vạt da cuống mạch hình đảo bên ngón là vạt sử dụng linh
hoạt nhất.
Do mỗi ngón tay được cấp máu bởi hai ĐM gan ngón tay riêng đi ở mặt
bên ngón, hai bó ĐM cho nhiều nhánh xiên và có nhiều vòng nối với nhau
đặc biệt là các vòng nối quanh các khớp nên chỉ cần sự toàn vẹn của một
trong hai bó mạch đủ khả năng cấp máu cho cả ngón tay . Vạt cuống mạch
hình đảo mặt bên ngón tay được thiết kế dựa trên ĐM gan ngón tay riêng và
các nhánh xuyên và vòng nối của nó với sự lựa chọn đảo da tại: mặt mu, mặt

gan hay mặt bên ngón tay có thể lựa chọn linh hoạt hai cách sử dụng là cuống


2

nuôi xuôi dòng và ngược dòng. Vạt cuống mạch hình đảo bên ngón không
những được sử dụng để che phủ KHPM của chính ngón tay bị tổn thương mà
còn có thể huy động đảo da từ ngón này cho ngón khác của bàn tay.
Tại Việt Nam đã có một số báo cáo về việc áp dụng vạt cuống mạch để
che phủ các KHPM NT. Tuy nhiên cho đến nay chưa có đề tài nào đánh giá một
cách tỉ mỉ các đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả cũng như xác định được các
yếu tố ảnh hưởng đến kết quả che phủ KHPM NT. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón
tay bằng vạt cuống mạch hình đảo bên ngón” nhằm hai mục tiêu:
1
Đánh giá kết quả tạo hình che phủ khuyết phần mềm ngón tay bằng
2.

vạt cuống mạch hình đảo bên ngón.
Xác định các yếu tố ảnh hưởng các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
và nhận xét chỉ định.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu bàn, ngón tay
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của bàn,ngón tay
1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của mặt mu bàn,ngón tay

Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm, di động, đàn hồi tốt và có lông.
Chính nhờ sự chun giãn tốt của da đã giúp các khớp gập lại dễ dàng . Tổ chức
dưới da chứa ít mỡ hơn hẳn ở phía gan bàn tay. Dưới tổ chức này là các gân
duỗi ngón tay, đặc điểm khác biệt hẳn của các gân duỗi là bao gân duỗi rất
mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp
lên trên, rất ít khả năng gây dính gân. Trên bề mặt phía mu bàn tay là dày đặc
một hệ thống tĩnh mạch đan xen liên kết với nhau .
1.1.1.2. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của mặt gan bàn,ngón tay
Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, nó gần như dính liền với cân
nông ở gan bàn tay . Ngược lại với da ở phía mu tay da mặt gan bàn, ngón tay
ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới. Khả năng chun dãn, di
động trượt của gan ở gan bàn tay kém hơn. Trên mặt da có các nếp vân da và
các nếp lằn mà không có bàn tay nào giống nhau. Tổ chức dưới da có lớp mỡ
đệm dày hơn so với mặt mu, dưới tổ chức này là các gân gấp ngón tay, các
gân này đều nằm trong các bao có cấu tạo đặc biệt cho phép gân trượt tới
trượt lui một cách dễ dàng.
Mặt gan mỗi ngón tay dài được chia làm ba đơn vị chức năng, ngón tay
cái được chia làm hai đơn vị chức năng tương ứng với các đốt ngón tay. Mỗi
ngón tay dài có ba nếp gấp, ngón tay cái có hai nếp gấp: nếp gấp bàn ngón,
các nếp gấp kia nằm tương ứng với khớp liên đốt .


4

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của búp ngón tay
Búp ngón tay hay là đốt tận cùng của ngón tay. Da đầu búp ngón tay
dày có các nếp vân hoa đặc trưng riêng cho từng cá thể. Tổ chức mỡ dưới da
của đầu búp các ngón tay là các cụm mỡ chắc có một mạng lưới dày đặc các
mạch máu và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tinh tế,
nhưng chúng lại được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp

da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biến
chứng viêm nhiễm gân xương .
Khung sườn búp ngón tay gồm hai loại: khung xương cứng và khung
sợi mềm. Khung xương cứng là đốt xương 3, có dạng lõm ở mặt lòng, cuối
đốt là một u xương. Khung sợi mềm được cấu tạo bởi các vách sợi, khung sợi
được chia làm hai phần theo cách cấu tạo. Búp ngón tay phía dưới có các
vách sợi đi từ màng bao xương đến mặt trong của da búp ngón, ở giữa là mô
mỡ. Khung này giữ cho búp ngón tay không bị biến dạng khi có lực tác động.
Búp ngón tay phía trên các vách sợi biến mất, mô mỡ có dạng cầu và vùng
này sẽ biến dạng khi có lực tác động. Búp ngón tay phía cuối được tăng
cường sự ổn định bằng nền móng và móng tay.

Hình 1.1. Búp ngón tay
A: đầu búp (phần xa của búp); B: phần gần của búp.
1. Thân móng; 2. Giường móng; 3. Mô mỡ; 4. Vách sợi; 5. Da


5

Da che phủ bàn, ngón tay có các tính chất quan trọng và các đặc điểm
riêng biệt khác với da ở các vùng khác trên cơ thể.
Tính chất đàn hồi: cho phép những khớp nhỏ của ngón tay và kẽ ngón
tay hoạt động dễ dàng, tính chất này quan trọng nhất ở da vùng mu tay.
Nhận được các cảm giác tinh tế vì có nhiều thụ thể cảm giác nhất là ở
mặt gan các búp ngón tay.
Che phủ bảo vệ các thành phần quan trọng của ngón tay: gân, xương,
mạch máu và thần kinh. Các vết thương gây khuyết phần mềm thường làm lộ
các thành phần này rất dễ bị tổn thương thứ phát hoặc hoại tử.
Da vùng gan tay dày luôn phải chịu lực va chạm do có chức năng cầm
nắm vì vậy việc tạo hình che phủ các khuyết phần mềm vùng gan ngón tay

cần phải có lớp mỡ dưới da chịu được va chạm.
Do các đặc điểm trên nên các khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải
được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp mô dưới da và một lớp đệm mỡ
mỏng nhằm phục hồi tối ưu chức năng của ngón tay nếu không nó sẽ làm
giảm đáng kể chức năng lao động thậm chí để lại những di chứng tàn phế.

Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu của búp ngón tay


6

1.1.3. Đặc điểm cấp máu ngón tay và búp ngón tay
1.1.3.1. Đặc điểm cấp máu của ngón tay
Mỗi ngón tay được cung cấp máu từ 2 ĐM mặt gan ngón tay chính, có
các điểm quan trọng cần chú ý:
- Tuần hoàn nuôi da mặt gan ngón tay : do 2 ĐM mặt gan chịu trách
nhiệm, giữa 2 ĐM có các cung nối với nhau quanh các khớp liên đốt. Trong 2
ĐM có một ĐM cung cấp máu chủ yếu, tuy vậy nếu 1 ĐM bị tổn thương thì
chỉ cần ĐM còn lại hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay. Động mạch mặt
gan ngón tay phía quay của ngón tay II và ĐM mặt gan ngón tay phía trụ của
ngón tay V có đường kính nhỏ. Hệ thống tĩnh mạch sâu đi theo ĐM mặt gan,
hệ thống tĩnh mạch nông nhỏ dày đặc.
- Tuần hoàn ở mặt mu ngón tay: da vùng mu ngón tay cũng được nuôi
từ các nhánh bên của ĐM mặt gan mỗi ngón tay, ngoài ra còn được cấp máu
từ 2 ĐM mu ngón tay xuất phát từ động mạch liên cốt mu bàn tay (thuộc
mạng liên cốt mu), tuy nhiên 2 ĐM này chỉ cung cấp máu đến mặt mu đốt 1.
Động mạch liên cốt mu bàn tay chỉ hằng định ở kẽ ngón I và II, không hằng
định ở kẽ ngón III và IV.
Ngón tay cái có hệ thống tuần hoàn riêng tưới máu cho da. Mặt mu
ngón tay được nuôi dưỡng bởi các nhánh của ĐM quay ở đỉnh kẽ ngón I hoặc

các nhánh của ĐM liên cốt kẽ ngón I.
Ở ngón tay II động mạch liên cốt mu khoang liên cốt I đi đến đốt 1 do
đó ta có thể thực hiện được vạt da diều bay ở ngón II.
Ở ngón tay IV, V thì ĐM kẽ ngón tay mặt mu không luôn luôn đi đến
đốt 1 và da của mặt mu các ngón tay này nhận máu nuôi chủ yếu từ các ĐM
mặt gan.


7

Hình 1.3 Cấp máu của ngón tay
1. Mạng mạch máu mặt mu ngón; 2. Các nhánh nối từ động mạch gan ngón;
3. ĐM gan ngón tay
1.1.3.2. Đặc điểm cấp máu của búp ngón tay
- Cấp máu của búp ngón tay : khi lên nền đốt 3 hai ĐM mặt gan sẽ nối
với nhau ở cùng một độ sâu với điểm bám tận của gân gấp sâu thành một cung
nối cuối kích thước của mạch từ 0,2-0,7 mm. Từ cung này cho ra các tiểu ĐM
đi lên phía đầu búp ngón tay và cho rất nhiều nhánh nối với màng xương của
búp ngón tay rồi đi ra sau và nối vào các mạch máu nhỏ của mặt mu.

Hình 1.4. Cung động mạch búp ngón tay


8

1. Cung mạch búp ngón, 2. ĐM gan ngón, 3. Gân gấp sâu, 4. Nhánh ĐM tận
cùng búp ngón, 5. ĐM trung tâm búp ngón, 6. Nhánh ĐM bên búp ngón.
Hầu như toàn bộ hệ thống tuần hoàn ngón tay đều dựa trên các ĐM mặt
gan có thần kinh ngón tay đi theo và một mạng tĩnh mạch ngoại mạc. Mỗi
ĐM mặt gan ngón tay cho ra các nhánh bên sau: các nhánh mặt gan nông rất

nhỏ và ngắn cung cấp cho mô dưới da mặt gan. Các nhánh mu ngón tay cung
cấp máu cho mặt mu đốt 2 và 3. Các nhánh mặt gan sâu tạo thành các cung
nối tiếp ở đốt 1 và 2.
Theo nghiên cứu của Bahar Bassiri Gharb năm 2010 : búp ngón tay
được cấp máu từ động mạch mặt gan ngón tay chính đến đốt 2 ngón dài và
đốt 1 ngón cái động mạch này cho nhánh bên để cấp máu cho vùng mu tay
và móng tay. Nhánh bên này còn cho các nhánh để nối với động mạch gan
ngón tay chính tạo vòng nối quanh khớp liên đốt xa. Các nhánh tận của
nhánh mu ngón tay tạo vòng nối với cung động mạch búp ngón tại màng
xương búp ngón. Nhánh bên này còn cho các nhánh để nối với động mạch
gan ngón tay riêng tạo vòng nối quanh khớp liên đốt xa. Đây là cơ sở để bóc
tách vạt da hình đảo mặt bên ngón với đảo da từ mặt mu đốt 2 của ngón dài
và đốt 1 và cuống nuôi là ĐM gan ngón tay riêng và nhánh mu tay. Hai ĐM
gan ngón tay riêng có vòng nối rất phong phú với nhau và với nhánh mu tay
nên vạt có thể sử dụng linh hoạt cả hai dạng là vạt cuống nuôi xuôi dòng và
cuống nuôi ngược dòng.

.


9

Hình 1.5. Cấp máu vùng búp ngón tay
Hệ thống tĩnh mạch bắt đầu từ đầu ngón tay ở phía mặt mu nhưng rất
nhỏ. Tĩnh mạch trung tâm mu búp ngón tại khớp liên đốt xa là tĩnh mạch lớn
nhất có kích thước tĩnh mạch khoảng 0,4-0,7 mm, các tĩnh mạch vùng lân cận
đến tĩnh mạch trung tâm búp ngón có kích thước nhỏ khoảng 0,2 mm nên rất
khó để khâu nối bằng vi phẫu.
1.1.4. Thần kinh chi phối bàn tay,ngón tay
Chi phối vận động, cảm giác ở bàn, ngón tay là do ba dây thần kinh

quay, trụ và thần kinh giữa .
Vận động: dây giữa chi phối vận động gấp, đối chiếu các ngón. Dây trụ
chi phối vận động dạng, khép các ngón, khép ngón cái, duỗi đốt 2,3 các ngón.
Dây quay chi phối động tác duỗi cổ tay, đốt 1 các ngón, dạng duỗi ngón cái.
Cảm giác:
Mặt gan tay: thần kinh giữa cho 3 nhánh gan ngón tay chung, các
nhánh này lại tách ra các nhánh gan ngón tay riêng đi ở 2 bên ngón I, II, III,
bờ ngoài ngón IV, cảm giác cho mặt gan tay của ba ngón rưỡi kể từ ngón I.
Thần kinh trụ cho các nhánh gan ngón tay đi 2 bên ngón V và bờ trong ngón
IV cảm giác cho một ngón rưỡi kể từ ngón V.
Mặt mu tay: Thần kinh gan ngón tay các ngón II, III, bờ ngoài ngón IV
của thần kinh giữa cho các nhánh nhỏ chạy ra phía mu cảm giác cho mu đốt 2,
3 của ngón II, III, bờ ngoài ngón IV. Thần kinh trụ cho các nhánh thần kinh
mu ngón tay cảm giác cho mu hai ngón rưỡi kể từ ngón V trừ phần thần kinh
giữa. Thần kinh quay cho các nhánh thần kinh mu ngón tay cảm giác cho hai
ngón rưỡi kể từ ngón I trừ phần thần kinh giữa.
Các dây thần kinh chi phối cảm giác vùng bàn, ngón tay đi cùng động
mạch tạo thành bó mạch thần kinh.


10

1.2. Các phương pháp che phủ KHPM ngón tay
Các phương pháp đóng kín KHPM ngón tay như

1.3.1. Liền thương tự nhiên
Đây là phương pháp điều trị đơn giản nhất là phương pháp điều trị áp
dụng cho các tổn khuyết nhỏ từ 6 đến 8 mm, vết thương không bị lộ xương và
tổn thương móng tối thiểu. Riêng đối với trẻ em phương pháp này áp dụng
được với cả trường hợp lộ xương .

Kỹ thuật:
- Cắt lọc loại bỏ phần mô bị bản dập nát, nhiễm trùng. Thao tác này có
thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê nếu cần thiết.
- Thay băng vết thương 1-2 ngày/lần.
- Vết thương liền sau 2-9 tuần tùy thuộc vào mức độ tổn thương.
Các biến chứng của phương pháp này bao gồm: không lành thương, u
hạt sinh mủ, dị cảm. Người ta nhận thấy rằng trong quá trình điều trị mô bị
khuyết dần dần được thay thế bằng mô sẹo. Do đó mô mới được hình thành


11

rất nhạy cảm gây đau đớn khi va chạm. Vì vậy kỹ thuật này cũng ít được sử
dụng thường xuyên.
Theo báo cáo của Chow và Ho nghiên cứu trên 100 bệnh nhân với 90
ngón tay được điều trị theo phương pháp này thì thấy khi kiểm tra lại sau 6
tháng: có rất ít bệnh nhân bị đau, u thần kinh hay hạn chế vận động tuy nhiên
lại có đến 27% bệnh nhân bị biến dạng móng tay.
1.3.2. Khâu đóng trực tiếp
Với những khuyết phần mềm nhỏ, vết thương sạch bệnh nhân đến sớm
có thể cắt lọc và khâu đóng trực tiếp.
1.3.3. Ghép da dầy tự thân
Áp dụng được với những KHPM NT có lớp mỡ dưới da tương đối
nguyên vẹn không bị bầm dập và được nuôi dưỡng tốt.
+ Ưu điểm:
Kỹ thuật đơn giản, phổ biến, không đòi hỏi trang thiết bị, kỹ thuật đặc
biệt . Mảnh da ghép có phục hồi cảm giác.
+Nhược điểm:
Mảnh da ghép mỏng không phù hợp với các vị trí hay va chạm, tỳ nén,
dễ gây dính, co kéo sau mổ. Ghép da tự thân đòi hỏi phải có nền nhận tốt

không lộ gân, xương .
Đôi khi có dị cảm.
1.3.4. Che phủ KHPM NT bằng các vạt ngẫu nhiên
1.3.4.1. Che phủ các KHPM NT bằng các vạt ngẫu nhiên cùng ngón tay
Có rất nhiều loại vại ngẫu nhiên tại chỗ được áp dụng để che phủ các
KHPM BNT: Moberg, Hueston, Atasoy, Kutler, Ventakaswami và Subasi,
Smuler… Trong các vạt ngẫu nhiên tại chỗ trên thì vạt Atasoy là loại vạt được
sử dụng nhiều nhất, vạt có cuống ngẫu nhiên là phần mềm dưới da, cấp máu
cho vạt là các nhánh của cung búp ngón . Vạt được tạo thành từ hai đường