ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN cơ TRONG mổ BẰNG SUGAMADEX để PHẪU THUẬT cắt TUYẾN GIÁP có sử DỤNG máy PHÁT HIỆN tổn THƯƠNG THẦN KINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HẢI HÀ TRANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ
TRONG MỔ BẰNG SUGAMADEX ĐỂ PHẪU
THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP CÓ SỬ DỤNG MÁY
PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG THẦN KINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HẢI HÀ TRANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ
TRONG MỔ BẰNG SUGAMADEX ĐỂ PHẪU
THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP CÓ SỬ DỤNG MÁY
PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG THẦN KINH

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

IONM

: Intraoperative Neuromonitoring

NIM

: Nerve Integrity Monitoring

NKQ

: Nội khí quản

TKTQQN

: Thần kinh thanh quản quặt ngược


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giải phẫu tuyến giáp và sự phổ biến của các rối loạn do tổn thương tuyến
giáp sau các can thiệp làm cho tuyến giáp trở thành một trong những cơ quan khó
phẫu thuật nhất [1],[2]. Phẫu thuật tuyến giáp có một số biến chứng, phần lớn
trong số đó bắt nguồn từ nguyên nhân can thiệp điều trị [3],[4]. Tổn thương
TKTQQN gây tình trạng liệt cấp tính dây thanh âm, có thể gây khó nói, khó nuốt
và các rối loạn thì hít vào. Nguy cơ bị tổn thương TKTQQN sau phẫu thuật tuyến
giáp thay đổi, và đã được báo cáo cao tới 38% trong các nghiên cứu [5],[6],[7].
Phát hiện dây TKTQQN giúp làm giảm tỉ lệ tổn thương dây và các biến
chứng đi kèm, với tỉ lệ liệt thoáng qua là 3%, liệt vĩnh viễn là 1%, thấp hơn
nhiều so với việc không phát hiện ra dây TKTQQN với tỉ lệ liệt thoáng qua là
8-9% và liệt vĩnh viễn là 5% theo các báo cáo khác nhau [8]. Máy phát hiện
tổn thương thần kinh (Intraoperative Neuromonitoring – IONM) phát hiện
TKTQQN giúp bảo tồn giải phẫu và chức năng của dây trong phẫu thuật
tuyến giáp. Kĩ thuật này an toàn và đáng tin cậy, có độ chính xác cao, độ nhạy,
độ đặc hiệu và giá trị dự đoán âm tính cao, đặc biệt được khuyến cáo cho các
trường hợp phẫu thuật tuyến giáp có nguy cơ cao như phẫu thuật lại, ung thư

tuyến giáp... [9],[10]. Trong hệ thống IONM, ống nội khí quản có điện cực
được kết nối với máy đo điện cơ (Medtronic, NIM – Response 3.0 system).
Khi sử dụng IONM, TKTQQN được phát hiện tại rãnh giữa khí quẩn và thực
quản và bắt tín hiệu trên máy NIM.
Các thuốc giãn cơ có vai trò quan trọng trong gây mê ngày nay, được sử
dụng trong thuốc cơ bản của một cuộc gây mê cân bằng, tạo điều kiện kiểm
soát đường thở và thông khí nhân tạo dễ dàng, cần thiết cho cuộc phẫu thuật
được tiến hành thuận lợi nhất, cho phép giảm liều thuốc ngủ và giảm đau [11].
Lựa chọn giãn cơ rất quan trọng với việc sử dụng IONM trong phẫu thuật cắt


8

tuyến giáp. Thuốc giãn cơ lí tưởng trong phẫu thuật này là có mức độ giãn cơ
phù hợp cho đặt ống NKQ và nhanh hồi phục sự co cơ với ảnh hưởng thấp
nhất trên máy điện cơ NIM. Sử dụng đầy đủ thuốc giãn cơ giúp tăng chất
lượng đặt nội khí quản, giảm tổn thương thanh khí quản (giảm khàn giọng và
các di chứng khác của dây thanh âm) [12],[13]. Tuy nhiên việc sử dụng giãn
cơ là nguyên nhân chính gây nhiễu trên máy phát hiện tổn thương thần kinh
IONM [14],[15].
Một hướng tiếp cận mới tới giải giãn cơ nhanh với thuốc giãn cơ không
khử cực là sử dụng rocuronium và giải giãn cơ bằng sugammadex. Sugammadex
có cơ chế tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh tạo phức hợp bền vững
với rocuronium, thuốc có ưu điểm nhanh đạt tác dụng đỉnh, không có tác dụng
muscarinic, có khả năng đối kháng mức phong bế sâu của rocuronium, sử dụng
được với hầu hết các bệnh nhân có sử dụng thuốc giãn cơ [16].
Trên thế giới đã có một vài nghiên cứu so sánh về việc sử dụng succinyl
choline, sử dụng liều thấp thuốc giãn cơ không khử cực có giải giãn cơ bằng
sugammadex và không sử dụng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật cắt tuyến giáp
có sử dụng máy phát hiện tổn thương thần kinh IONM [17],[18], cũng như

đánh giá liều rocuronium được sử dụng cho gây mê phẫu thuật tuyến giáp
[19]. Tại Việt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của
sugammadex để giải giãn cơ bằng rocuronium trên bệnh nhân phẫu thuật cắt
tuyến giáp có sử dụng máy phát hiện tổn thương thần kinh. Do đó, chúng tôi
thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả giải giãn cơ trong mổ bằng
Sugamadex để phẫu thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát hiện tổn
thương thần kinh” với hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá điều kiện đặt NKQ khi khởi mê bằng Rocuronium liều 0,5 mg/kg

2.

Đánh giá hiệu quả giải giãn cơ trong mổ bằng Sugamadex và kết
quả phát hiện tổn thương thần kinh


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thần kinh thanh quản quặt ngược
Dây thần kinh thanh quản dưới phải: sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo
với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn. Nó đi dưới động mạch rồi ở đằng
sau động mạch, chạy lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản và ở
ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên tuyến giáp. Sau đó xuyên vào trong
thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn – hầu của cơ căng màn hầu dưới của hầu. Dây
quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp
dưới và cho các nhánh thực quản, hầu. khí quản nhưng chũng cho nhánh đi về
thanh quản. Khi cắt bỏ thuỳ tuyến giáp mới thấy sừng dưới của sụn giáp là

điểm định vị nới mà dây thần kinh đi vào thanh quản. Chỉ có nhánh vào thanh
quản mới là nhánh vận động.
Dây thần kinh thanh quản dưới trái: Sinh ra từ dây X ở bờ dưới của
quai động mạch chủ. Nó nằm ở cổ sâu hơn và nhất là thẳng đứng hơn so với
bên phải góc trong khí – thực quản.

Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh thanh quản quặt ngược


10

1.2. Nguyên nhân tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược.
Khi tồn thương dây thần kinh thanh quản, thần kinh chi phối cho hoạt
động của thanh quản bị gián đoạn gây liệt cơ dây thanh, nhiều khi rất khó để
phát hiện được chính xác nguyên nhân. Các nguyên nhân gây liệt dây thanh
do cơ chế chấn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật
tuyến giáp bao gồm:
-

Bị cắt đứt hoàn toàn hoặc một phần.

-

Do co kéo, đụng dập, nghiền trong quá trình bóc tách tổ chức.

-

Tổn thương vì nhiệt: nóng, bỏng do dung dao đốt cắt mạch máu và tổ chức
xung quanh.

-

Do buộc phải dây trong quá trình buộc mạch máu, hoặc nguồn cung cấp máu
cho dây bị tổn thương.

-

Do phù nề các tổ chức xung quanh gây chèn ép dây.
1.3. Cấu tạo và hoạt động máy phát hiện tổn thương thần kinh:
Máy phát hiện tổn thương thần kinh IONM trong phẫu thuật cắt tuyến
giáp nhằm phát hiện dây TKTQQN để bảo tồn giải phẫu và chức năng của
dây. Kĩ thuật này an toàn và đáng tin cậy, có nhiều lợi ích vượt trội hơn so với
việc phát hiện thần kinh bằng mắt thường, đặc biệt hạn chế tổn thương
TKTQQN hai bên [9]. Ống NKQ của hệ thống IONM là một ống silicon đàn
hồi có cuff, có bốn điện cực bằng thép (hai đôi) được gắn vào thân chính của
ống và bộc lộ trên một đoạn khoảng 30mm, hơi cao hơn so với cuff một chút.
Các điện cực được thiết kế kết nối với dây thanh âm của bệnh nhân để tiến
hành các kích thích điện cơ trong quá trình phẫu thuật khi kết nối với máy
kích thích điện cơ. Cả ống và cuff đều làm từ silicon đàn hồi để có thể phù
hợp với đường thở của bệnh nhân, gây ít tổn thương nhất. Không sử dụng các
gel gây tê để bôi trơn ống, cũng như xịt trực tiếp thuốc tê vào dây thanh âm
do làm giảm (không loại bỏ hoàn toàn) kích thích điện cơ trong quá trình phát


11

hiện dây TKTQQN. Ống NKQ của hệ thống IONM được thiết kế để sử dụng
với bất kì thiết bị kích thích điện cơ nào, tuy nhiên được khuyến cáo cho máy
kích thích điện cơ Medtronic Nerve Integrity Monitor (NIM). Việc kết nối
chính xác ống NKQ với hệ thống NIM là rất quan trọng để có kích thích điện

cơ tốt. Mỗi kênh kích thích có một mã màu riêng, với màu đỏ cho đôi điện
cực bên phải và màu xanh dương cho đôi điện cực bên trái. Dây TKTQQN
ban đầu được tìm kiếm ở cường độ điện 2 mA. Sau khi phẫu tích và xác định
được dây thần kinh bằng mắt thường, cường độ kích thích giảm xuống từ 0,5
– 0,8 mA. Các đáp ứng bất thường trên máy NIM được ghi nhận thường
xuyên [23].

Hình 1.2. Cấu tạo máy phát hiện tổn thương thần kinh và ống NKQ


12

1.4. Thuốc giãn cơ
1.4.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ
Năm 1851, Claude Bernard nghiên cứu trên ếch và kết luận quan trọng là
Cura gây độc ở chỗ liên kết thần kinh cơ mà không gây độc cho thần kinh và cơ.
Năm 1869 Crum Brown và Fraser tiến hành tổng hợp chất giãn cơ.
Năm 1935, Kinh tìm ra D-tubocurarin và đến năm 1942 Johnson sử
dụng trong gây mê NKQ.
Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong vài thập kỷ gần đây, hàng loạt
thuốc giãn cơ mới ra đời và được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng:
pancuronium (Pavulon 1967), vecuronium (Norcuron 1980), pipecuronium
(Arduan 1980), atracurium (Atracurium 1980), rocuronium (Esmeron 1990),
mivacurium (Mivacron 1992) [20].
1.4.2. Sinh lý co cơ [11]
Co cơ là quá trình tương tác giữa các sợi thần kinh vận động và các cơ
thông qua liên kết thần kinh cơ. Liên kết thần kinh cơ (NMJ-neuromuscular
junction) bao gồm các tận cùng thần kinh vận động, khe synap và các receptor
nicotinic sau sypnap trên các bản tận cùng vận động của cơ vân. Synap có
chiều rộng 60 nm. Chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin (ACh) được tổng

hợp, dự trữ và giải phóng từ các tận cùng trước synap. Các receptor ACh nằm
tại các nếp sau liên kết của bản vận động. Những receptor này là các kênh ion,
sẽ mở ra khi gắn với ACh ở các vị trí đặc hiệu – chính là các tiểu đơn vị α. Tại
synap và các nếp sau liên kết cũng chứa enzym acetylcholinesterase, enzym
này gây phân hủy ACh thành cholin và acetat. Cholin được tái nhập qua màng
thần kinh để sử dụng lại và tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh tiếp sau đó.
Trước khi co cơ, điện thế hoạt động được lan truyền xuống sợi trục vận
động, gây khử cực bản tận cùng thần kinh trước liên kết, kích thích làm giải
phóng ACh từ màng trước synap vào khe synap. ACh gắn với các receptor
Ach, gây thay đổi hình dạng trong cấu trúc của các kênh ion, từ đó dẫn đến


13

làm mở các kênh này. Ở trạng thái mở, dòng ion Na + đi vào qua các kênh ion
gây nên hiện tượng tái khử cực và sự quay trở lại điện thế màng âm. Tổng
hợp quá trình này thông qua một số lượng lớn các kênh receptor cho phép tạo
ra hiện tượng co cơ

Hình 1.3: Liên kết thần kinh cơ [21]
1.5. Thuốc giãn cơ rocuronium [11],[16]
Rocuronium (Esmeron) là giãn cơ không khử cực thuộc nhóm aminosteroid,
được áp dụng lâm sàng từ 1994.
Rocuronium là một chất cấu trúc bậc bốn đơn. Rocuronium có cấu tạo
giống pancuronium nhưng không có nhóm ester acetyl trong nhân steroid. Sự
có mặt của các vòng thay thế khác piperidin tại vị trí 2 và vị trí 16 dẫn đến tác
dụng khởi phát nhanh. Nhóm methyl gắn với nitơ bậc bốn của vecuronium và
pancuronium được thay thế bởi một nhóm allyl trong rocuronium và
rapacuronium. Kết quả là rocuronium và rapacuronium có hiệu lực tác dụng
kém khoảng 6 lần và 10 lần so với vecuronium.

Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của rocuronium


14

1.5.1. Cơ chế tác dụng
Cơ chế tác dụng chính của rocuronium là cạnh tranh với acetylcholin
trên receptor ở tấm tận cùng vận động, chỉ cần 1 trong 2 phân tử alpha của
receptor gắn thuốc giãn cơ, thì receptor đã bị bất hoạt. Nhưng để gây phong
bế thần kinh cơ thì cần phải có một lượng lớn các receptor gắn thuốc. Thực
nghiệm cho thấy phải có 75% các receptor bị phong bế mới gây giảm chiều
cao kích thích đơn và để giãn cơ hoàn toàn thì phải có 92% số receptor bị
chiếm giữ. Thuốc làm giãn cơ khi trên 75% receptor bị chiếm giữ và khoảng
90-95% receptor bị chiếm giữ thì cơ hoành bị liệt.
1.5.2. Tính chất dược lý
Rocuronium là thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng
trung bình. Với liều chuẩn gây mê tĩnh mạch (2 x ED 90) là 0,6 mg/kg, điều
kiện thỏa đáng để đặt NKQ trong 60 - 90 giây, thời gian giãn cơ toàn thân đủ
cho phẫu thuật được thiết lập trong 2 phút, thời gian tác dụng lâm sàng (thời
gian cho đến khi phục hồi tự phát 25% phản xạ co giật cơ) từ 30-40 phút.
Thời gian trung bình để phục hồi đáp ứng co giật cơ từ 25% đến 75% (chỉ số
hồi phục) sau liều 0,6 mg/kg rocuronium là 14 phút. Rocuronium liều 1mg/kg
kết hợp với propofol trong dẫn mê nhanh liên tiếp có hiệu quả lâm sàng tương
đương succinylcholine 1 mg/kg.
Thời gian bán thải trung bình của rocuronium ở người lớn bình thường
là từ 66-80 phút. Rocuronium được đào thải qua gan là chính (60% qua gan,
30-35 % qua thận). Tốc độ chuyển hóa và thải trừ ảnh hưởng quan trọng đến
thời gian tác dụng của thuốc. Nó quyết định đến tốc độ giảm đậm độ thuốc
trong máu và trong khe synap thần kinh - cơ.

15

1.6. Đánh giá điều kiện đặt nội khí quản
Đánh giá điều kiện đặt nội khí quản dựa trên các thang điểm:
1.6.1. Thang điểm Copenhagen (Copenhagen Consensus Conference Score) [13],[22]
Thang điểm Copenhagen đánh giá trên năm tiêu chí: khả năng soi thanh
quản, vị trí dây thanh âm, độ di động dây thanh, mức độ cử động cơ thể trong
quá trình đặt NKQ và kích thích ho trên bệnh nhân.
Bảng 1.1. Thang điểm Copenhagen
Soi thanh
quản
Dễ
Khá dễ
Khó

Vị trí dây
thanh âm
Mở to
Mở kém
Đóng

Di động dây
Di chuyển cơ thể
Ho
thanh
Không di động
Không
Không

Di động nhẹ Di động cơ hoành
Ho ít
Đóng
Di chuyển mạnh Ho nặng

Chất lượng đặt NKQ được đánh giá theo ba mức: Tốt, Trung bình, Khó
. Tốt: Tất cả các mục đều được đánh giá là tốt
. Trung bình: Tất cả các mục là tốt hoặc trung bình
. Kém: Bất kì mục nào được đánh giá là kém
1.6.2. Thang điểm IDS (Intubation Difficulty Scale Score) [24].
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá đặt NKQ khó IDS:
N1
N2
N3
N4
N5
N6
N7

Số lần đặt NKQ > 1
Số người đặt NKQ > 1
Có lựa chọn phương tiện đặt NKQ khác
Hạn chế bộc lộ dây thanh (điểm Cormac Lehane – 1)
Lực cần thiết để bộc lộ dây thanh (0 = bình thường, 1 = gắng sức)
Nhu cầu cần ấn sụn thanh quản từ phía ngoài (0 = không cần, 1 = cần)
Vị trí dây thanh âm khi đặt ống (0 = mở, 1 = khép)
Điều kiện đặt NKQ lý tưởng là khi điểm IDS=0, đặt NKQ không thuận

lợi khi điểm IDS>0
1.6.3. Thang điểm Cooper

Độ di động hàm

Vị trí dây thanh

Đáp ứng với đặt NKQ

Điểm


16

Không di động
Khó di động
Di động trung bình
Di động tốt

Đóng kín
Khép
Di động
Mở to

Ho dữ dội
Ho nhẹ
Di chuyển cơ hoành nhẹ
Không có

0
1
2
3

Tổng điểm được tính. Đặt NKQ tốt khi điểm 8 – 9, trung bình với điểm
3 – 5, kém với điểm 0 – 2.
1.6.4. Thang điểm Goldberg [25].
Điểm
1
2
3
4

Khả năng đặt ống
Tốt
Trung bình
Kém
Rất kém

Dây thanh âm
Mở hoàn toàn
Mở một nửa
Di động
Đóng kín

Đáp ứng với đặt NKQ
Không có
Di động cơ hoành
Ho nhẹ
Ho nhiều

1.7. Sugammadex [16]
1.7.1. Lịch sử, cấu trúc hóa học

Sugammadex được tổng hợp từ 1999, được nghiên cứu trên người tình
nguyện khỏe mạnh vào 2005, lần đầu tiên được chấp thuận sử dụng ở châu
Âu vào năm 2008 bởi cơ quan dược phẩm châu Âu, châu Á, Trung và Nam
Mỹ. Ngày 16 tháng 12 năm 2015, sugammadex được FDA chấp thuận sử
dụng, và hiện nay thuốc đã được sử dụng trên 70 quốc gia với hơn 15 triệu
liều trên toàn thế giới.
Sugammadex là một cyclodextrin gamma, cấu tạo bởi 8 đơn vị
glucopyranosid nối với nhau bằng từ 1 đến 4 liên kết để duy trì hình dạng tròn.


17

Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của sugamadex
1.7.2. Cơ chế tác dụng
Sugammadex tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh, tạo phức
hợp bền vững với các thuốc giãn cơ không khử cực nhân steroid (ái lực với
rocuronium lớn hơn vecuronium và lớn hơn rất nhiều so với pancuronium).
Sau khi vào tĩnh mạch, sugammadex gắn với các phân tử rocuronium tự do
trong huyết tương gây giảm nồng độ tự do của chúng, tạo nên một gradient
nồng độ, dẫn đến tăng sự chuyển dịch của rocuronium từ các tiếp hợp thần
kinh cơ về huyết tương, là nơi nó bị bao bọc nhiều hơn bởi các phân tử
sugammadex. Đây là cơ chế tác dụng trực tiếp với thuốc giãn cơ bằng cách
bao bọc làm mất tác dụng của thuốc. Kết quả là sự ức chế thần kinh cơ nhanh
chóng bị chấm dứt.
1.7.3. Dược động học
Trong những nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng không thấy có sự
chuyển hóa của sugammadex, và chỉ thấy bài tiết qua thận dưới dạng thuốc
không biến đổi. Thời gian bán thải của sugammadex ở người lớn là 1,8 giờ và
thanh thải huyết thanh ước lượng khoảng 88 ml/phút. Hơn 90% liều dùng

18

được bài tiết trong vòng 24 giờ đầu, 96% liều dùng được bài tiết qua nước
tiểu, trong đó ít nhất 95% dưới dạng sugammadex không biến đổi.
1.7.4. Liều dùng và thời điểm giải giãn cơ
Tình huống cấp cứu khi không đặt được NKQ, không thông khí được
sau khi cho giãn cơ, nên dùng một liều sugammadex 16 mg/kg. Sau 3 phút
tiêm rocuronium 1,2 mg/kg, nếu sugammadex 16 mg/kg được sử dụng thời
gian trung bình để đạt được TOF 0,9 khoảng 1,5 phút.
Hóa giải giãn cơ vào cuối cuộc mổ, liều 2 - 4 mg/kg tùy theo mức độ
giãn cơ. Với giãn cơ trung bình dùng liều sugammadex 2 mg/kg sẽ đạt được
TOF 0,9 trong 3 phút, với giãn cơ sâu đạt được TOF 0,9 trong 2 phút với liều
sugammadex 4 mg/kg.
1.7.5. Tác dụng không mong muốn
Khác hẳn với thuốc kháng cholinesterase, sugammadex không tác dụng
lên acetylcholinesterase, nên không tác dụng trên hệ muscarin và tránh được
việc phải dùng thuốc kháng cholinergic. Sugammadex đã được đánh giá tính
an toàn dựa trên dữ liệu an toàn thống nhất trên khoảng 1700 bệnh nhân và
120 tình nguyện viên, phản ứng bất lợi được báo cáo phổ biến nhất là loạn vị
giác (vị đắng hoặc vị kim loại) chủ yếu gặp sau liều sugammadex 32 mg/kg
hoặc cao hơn. Sugammadex thích hợp sử dụng cho các bệnh nhân già > 65
tuổi, bệnh nhân có bệnh phổi, bệnh lý tim mạch, bệnh nhân béo phì, bệnh
nhân có bệnh lý thần kinh cơ và bệnh nhân có chống chỉ định với neostigmin.
1.8. Đánh giá độ giãn cơ theo TOF
Đánh giá mức độ giãn cơ của bệnh nhân thường dựa vào các dấu hiệu
lâm sàng như thông khí nhẹ nhàng, mở miệng bệnh nhân dễ khi đặt NKQ, có
dấu hiệu thở lại trên lâm sàng hay biểu hiện bất thường trên biểu đố ETCO 2.
Bụng bệnh nhân mềm, áp lực đường thở không tăng là những dấu hiệu gián
tiếp để đánh giá mức độ giãn cơ trong phẫu thuật. Ở giai đoạn hồi tình, dấu

19

hiệu thở lại của bệnh nhân cho thấy có hồi phục giãn cơ và yếu tố bệnh nhân
thở tốt trên lâm sàng thường dùng để đánh giá khi chuyển bệnh nhân ra phòng
hồi tỉnh. Giai đoạn rút ống NKQ thường dựa vào dấu hiệu hồi tỉnh của bệnh
nhân như mở mắt khi gọi, há miệng, nâng đầu và bị kích thích do ống NKQ.
Tất cả những dấu hiệu trên thường mang tính chủ quan của người đánh giá và
mức độ tồn dư giãn cơ khó có thể xác định chính xác.
1.8.1. Kích thích chuỗi 4 (TOF: train of four)
Kích thích chuỗi bốn TOF được giới thiệu bởi Ali và cộng sự vào
những năm 70. Cụ thể là dùng một chuỗi kích thích đồng nhất liên tiếp, mỗi
kích thích kéo dài 0,5 giây gây đáp ứng co cơ giảm dần với tần số 2 Hz với
chu kỳ 10 ‒ 15 giây. Đáp ứng của cơ với kích thích thứ 4 được so sánh với
kích thích đầu tiên được gọi là tỷ lệ T 4/T1. Cơ sở của việc đánh giá giãn cơ là
mức độ yếu dần của lực co cơ đối với kích thích thần kinh cơ.
Kích thích chuỗi 4 được sử dụng theo dõi các thuốc giãn cơ không khử
cực. Tại tiếp hợp thần kinh cơ không bị phong bế (được đánh giá trước khi
tiêm thuốc giãn cơ), cả 4 đáp ứng của chuỗi kích thích đều giống nhau hay tỉ
số TOF = 1,0. Khi cơ bị liệt hoàn toàn, cả 4 đáp ứng đều mất, TOF = 0. Hiện
tượng tắt dần chỉ xảy ra khi sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực hay ở phase
II sau khi sử dụng succinylcholine. Sự hồi phục TOF tương ứng với hồi phục
chức năng thần kinh cơ: khi xuất hiện 1 đáp ứng (twitch) tương ứng hồi phục
< 10% T1; xuất hiện 2 twitch tương ứng với hồi phục 10 ‒ 20%; xuất hiện 3
twitch tương ứng hồi phục 20 ‒ 25% T1; xuất hiện 4 twitch tương ứng hồi
phục ≥ 25% T1. Tới lúc này mới tính được tỉ lệ T4/T1 hay TOF. Khi TOF
tăng đến 0,7, chức năng thần kinh cơ được hồi phục, và khi TOF tăng đến 0,9
coi như chức năng thần kinh cơ được hồi phục hoàn toàn.
Trước đây tủ số TOF > 0,7 được xem là giãn cơ hồi phục đầy đủ.

Những nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ hồi phục giãn cơ đầy đủ khi chỉ


20

số TOF > 0,9 [26]. Murphy ghi nhận mối liên quan giữa thiếu oxy khi TOF <
0,9, vì thế ngưỡng TOF < 0,9 được cho là “tiêu chuẩn vàng mới” cho hồi phục
giãn cơ [27]. Những dấu hiệu lâm sàng như bệnh nhân có thể nhấc đầu, nhấc
chân lên 5 giây, nắm chặt tay ở tỉ số TOF < 0,5 [27]. Murphy và cộng sự thực
hiện đánh giá trên 120 bệnh nhân sử dụng rocuronium và hóa giải dãn cơ
bằng Neostigmin, tại thời điểm sau khi rút ống NKQ tỉ số TOF , 0,7 là 8% và
tỉ số TOF < 0,9 là 32%. Tồn dư giãn cơ tại thời điểm rút NKQ là rất phổ biến
[26].
Với thuốc giãn cơ khử cực, do cơ chế tác dụng có sự khử cực đồng loạt
trên các màng sau tiếp hợp thần kinh cơ, nên chiều cao của 4 twitch bị giảm
như nhau, do đó tỉ số TOF luôn xấp xỉ bằng 1 mặc dù cơ đã bị phong bế. Nếu
có ức chế phase 2 sau dùng succinylcholin, đáp ứng TOF sẽ mất dần do khả
năng thuốc giãn cơ khử cực bộc lộ đặc trưng ức chế cạnh tranh.
Lợi thế lớn nhất của kích thích TOF trong đánh giá thuốc giãn cơ không
khử cực là mức độ ức chế có thể được đọc trực tiếp từ đáp ứng TOF. Kích
thích TOF còn có ưu điểm là ít gây đau so với các dạng kích thích khác. Tuy
nhiên, kích thích TOF không thực hiện được khi TOF đã về “0”, nên không đánh
giá được mức độ giãn cơ sâu.

Hình 1.6. Mô hình kích thích TOF


21

1.8.2. Các phương tiện theo dõi đáp ứng kích thích thần kinh cơ.

1.8.2.1. Máy cơ (mechanomyography)
Sự co cơ đẳng trường của các cơ (thường lựa chọn cơ khép ngón cái)
trong đáp ứng kích thích được dẫn truyền theo bộ chuyển đổi về cơ ‒ điện.
Biên độ của tín hiệu điện tương ứng với độ mạnh của sự co cơ.
Tải trọng cho phép là 200 ‒ 300 gam được đặt vào ngón tay cái đang
để ở tư thế dạng trước khi kích thích thần kinh trụ đủ để đảm bảo co cơ đẳng
trường, điện thế tăng sau kích thích co cứng có thể gấp 4 lần so với kích thích
đơn đạt được. Phần lớn trên lâm sàng, phạm vi áp lực được cài đặt là 0 ‒ 5 kg
thích hợp cho theo dõi thuốc giãn cơ không khử cực.
1.8.2.2. Máy điện cơ (electromyography)
Tín hiệu được duy trì phụ thuộc vào vùng điện được ghi liên quan đến
cơ. Thông thường một điện cực được đặt trên phần giữa cơ, điện cực khác đặt
trên phần gân, điện cực thứ ba không cần cố định vị trí đặt điện cực, đây là
cách đặt đưa lại tín hiệu chính xác nhất. Sau khi kích thích thần kinh, điện
hoạt động của cơ được nghịch đảo tương xứng với mức độ ức chế tiếp hợp
thần kinh cơ. Điện thế hoạt động kép hiển thị được ghi lại: Biên độ của điện
thế hoạt động kép là tổng biên độ của các sợi cơ riêng rẽ được hoạt động bằng
kích thích; thời gian giữa sự gắn kích thích và độ lệch ban đầu của đáp ứng
được biết đến như là thời gian tiềm tàng, nó phản ánh thời gian dẫn truyền
thần kinh và thời gian dẫn truyền thần kinh - cơ. Khoảng thời gian và hình
thức điện thế hoạt động kép phụ thuộc vào khoảng cách từ điện cực kích thích
đến thiết bị ghi chép.
1.8.2.3. Máy gia tốc cơ (accelerography).
Nguyên lý của kỹ thuật này dựa trên cơ sở định luật Newton: lực được
tính bằng khối lượng nhân với gia tốc. Trong đó, khối lượng là hằng định, vậy
nên lực được hiển thị từ co cơ sẽ tương xứng trực tiếp với gia tốc của ngón


22

tay cái sau kích thích thần kinh trụ. Một biến năng mỏng được gài vào ngón
tay cái. Khi ngón tay cái chuyển động, điện áp được sinh ra, chiều cao của
điện áp tương xứng với độ lớn của góc gia tốc.

Hình 1.7. Máy TOF watch và máy TOF scan
Máy TOF watch và máy TOF scan đều là máy gia tốc cơ, trong nghiên
cứu chúng tôi sử dụng máy TOF scan.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi: Từ 18 đến 60 tuổi, ASA I – II
- Được phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn có sử dụng máy phát hiện tổn
thương thần kinh thanh quản quặt ngược.
- Phẫu thuật theo chương trình.
- Gây mê NKQ.
- Kết quả xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm tim trong giới hạn
bình thường.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận.
- Bệnh nhân có BMI < 17 kg/m 2 hoặc > 30 kg/m2
- Đang dùng thuốc tương tác với các thuốc giãn cơ như thuốc chống co giật,
magie và một số kháng sinh.
- Có tiền sử sốt cao ác tính hay bệnh lý thần kinh cơ.
- Có dị ứng với opioid, thuốc giãn cơ, thuốc gây mê.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2.1.3. Những bệnh nhân đưa ra khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân dị ứng thuốc, sốc phản vệ khi tiêm các thuốc gây mê.
- Có diễn biến nặng sau mổ buộc phải chuyển về phòng hồi sức tích cực thở
máy > 24h.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại: Khoa Gây mê hồi sức và chống
đau, Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội.


24

2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian từ 1/6/2018 đến 1/6/2019
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Lựa chọn tất cả các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu trong thời
gian từ tháng 1/6/2018 đến tháng 1/6/2019.
2.3.3. Cách chọn mẫu
Nghiên cứu mù đơn. Chọn mẫu thuận tiện, mỗi nhóm 30 bệnh nhân.
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 2 nhóm đối tượng nghiên cứu
bằng phương pháp bốc thăm khi vào phòng mổ.
2.3.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu
2.3.4.1. Các tiêu chí đánh giá chung về bệnh nhân
- Họ và tên, giới (nam, nữ), tuổi (tính theo năm), chiều cao (tính theo mét), cân
nặng (tính theo kg).
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) tính bằng cân nặng (kg)/(chiều cao (m))2
- Loại bệnh lý phẫu thuật, bệnh kèm theo: đánh giá dựa vào hồ sơ bệnh án hoặc

phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng về chức năng gan, thận và hormon tuyến giáp
trước mổ: GOT, GPT, PT%, Creatinine, FT4, TSH.
- ASA (I hoặc II): Đánh giá dựa trên hỏi bệnh, thăm khám trực tiếp bệnh nhân
và tham khảo hồ sơ bệnh án
- Mallampati (I hoặc II): Dựa trên thăm khám trực tiếp và tham khảo hồ sơ
bệnh án.


25

2.3.4.2. Các tiêu chí đánh giá mục tiêu 1: Đánh giá điều kiện đặt NKQ khi
khởi mê bằng Rocuronium liều 0,5 mg/kg
- Thay đổi giá trị trung bình của các chỉ số sinh tồn trước và sau khi đặt NKQ:
Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nhịp tim, SpO2
- Giá trị trung bình tổng thời gian khởi mê của cả hai nhóm.
- Giá trị trung bình tổng lượng propofol cần sử dụng cho đến khi đặt được
NKQ của cả hai nhóm.
- Giá trị trung bình thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ rocuronium liều 0,5
mg/kg cho đến khi TOF đạt 0/4 (đặt được NKQ).
- Giá trị trung bình số lần đặt NKQ ở cả hai nhóm.
- Giá trị chỉ số BIS trung bình thời điểm đặt được NKQ ở bệnh nhân nhóm II
(không sử dụng rocuronium khi khởi mê).
- Tình trạng soi thanh quản (dễ, vừa, khó), vị trí dây thanh (mở to, mở kém,
đóng), mức độ di động dây thanh (không di động, di động nhẹ, đóng), mức độ
di chuyển cơ thể (không di chuyển, di chuyển cơ hoành, di chuyển nhiều),
mức độ ho (không ho, ho ít, ho nhiều).
- Tình trạng đặt NKQ ở cả hai nhóm (dễ, trung bình, khó).
- Điểm IDS trung bình ở cả hai nhóm đánh giá tình trạng đặt NKQ khó.
2.3.4.3. Các tiêu chuẩn đánh giá mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả giải giãn cơ

trong mổ bằng Sugamadex và kết quả phát hiện tổn thương thần kinh
- Thời gian trung bình TOF count đạt 0,7 và 0,9.
- Thời gian trung bình từ khi giải giãn cơ đến khi có kích thích đầy đủ trên máy
NIM.
- Thay đổi giá trị trung bình các chỉ số trước và sau khi giải giãn cơ: huyết áp
tâm thu, huyết áp tâm trương, mạch, BIS.
- Tình trạng bệnh nhân trong phẫu thuật ở cả hai nhóm: có ho, có cử động cơ
thể, có kích thích giãy dụa, cần sử dụng atropin, ephedrine.
- Thời gian phẫu thuật trung bình ở cả hai nhóm.