ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT u TUYẾN nước bọt MANG TAI tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ LOAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ LOAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
U TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Minh Kỳ

HÀ NỘI – 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu..................................................................................3
1.2. Giải phẫu học, giải phẫu ứng dụng ngoại khoa, mô họccủa tuyến nước
bọt mang tai.............................................................................................4
1.2.1. Giải phẫu học....................................................................................4
1.2.2. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa tuyến mang tai.............................10
1.2.3. Mô học............................................................................................11
1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến nước bọt mang tai.............................12
1.3.1. Lâm sàng.........................................................................................12
1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................12
1.4. Phân loại u tuyến nước bọt....................................................................15
1.4.1. U biểu mô lành tính tuyến nước bọt................................................15
1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến....................................................................15
1.4.3. Không thuộc u biểu mô tuyến.........................................................16
1.4.4. Tương tự u.......................................................................................16
1.5. Điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai......................................16
1.5.1. Chỉ định...........................................................................................17
1.5.2. Chống chỉ định................................................................................17
1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật...........................................................17
1.6. Các biến chứng của phẫu thuật.............................................................22
1.6.1. Biến chứng không đặc hiệu.............................................................22
1.7. Tái phát..................................................................................................25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Đối tượng..............................................................................................26


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.......................................................................27
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin......................................................34
2.2.4. Xử lý số liệu....................................................................................34
2.2.5. Thời gian tiến hành.........................................................................34
2.2.6. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................34
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................34
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................35
3.1. Đặc điểm lâm sàng, CĐHA, mô bệnh học............................................35
3.1.1. Tuổi, giới.........................................................................................35
3.1.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên........................................35
3.1.3. Lý do vào viện.................................................................................36
3.1.4. Kích thước u....................................................................................36
3.1.5. Các đặc điểm của u.........................................................................37
3.1.6. Các đặc điểm khác..........................................................................37
3.1.7. Đặc điểm khối utrên siêu âm...........................................................38
3.1.8. Đặc điểm u trên CLVT....................................................................39
3.1.9. Bản chất mô học của khối u............................................................40
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật, biến chứng, di chứng của phẫu thuật......40
3.2.1. Loại phẫu thuật................................................................................40
3.2.2. Thời gian điều trị sau mổ................................................................41
3.2.3. Tình trạng ra viện............................................................................41
3.2.4. Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và thời gian điều trị sau mổ...........41

3.2.5. Liên quan giữa tuổi BN và tình trạng ra viện.................................42
3.2.6. Biến chứng không đặc hiệu.............................................................42


3.2.7. Biến chứng đặc hiệu........................................................................43
3.2.8. Vị trí và mức độ liệt mặt sau mổ.....................................................43
3.2.9. Liên quan mức độ liệt mặt vàloại phẫu thuật..................................44
3.2.10. Liên quan mức độ liệt và kích thước khối u.................................44
3.2.11. Các nguyên nhân tổn thương dây VII trong quá trình phẫu thuật.45
3.2.12. Tiến triển sau mổ của nhóm liệt mặt.............................................45
3.2.13. Rối loạn cảm giác (RLCG) vùng do nhánh tai lớn chi phối........46
3.2.14. Tiến triển rối loạn cảm giác vùng do nhánh tai lớn chi phối.........46
3.2.15. Thời gian bắt đầu hồi phục RLCG vùng do nhánh tai lớn chi phối. .47
3.2.16. Hội chứng Frey.............................................................................47
3.2.18. Kết quả theo dõi từ sau điều trị phẫu thuật 3 tháng......................48
3.2.19. Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật từ 6 tháng đến 18 tháng.48
3.2.20. Bước đầu đánh giá kết quả thẩm mĩ của đường rạch da sau tai....49
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................50
4.1. Đặc điểm lâm sàng, CĐHA, mô bệnh học............................................50
4.2. Kết quả phẫu thuật, biến chứng, di chứng phẫu thuật và kết quả thẩm
mĩ đường rạch da sau tai.......................................................................50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................51
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.

Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.25.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.
Bảng 3.29.

Tuổi, giới bệnh nhân....................................................................35
Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào viện. .35
Lý do vào viện.............................................................................36
Kích thước u................................................................................36

Các đặc điểm của u......................................................................37
Các đặc điểm khác.......................................................................37
Đặc điểm khối u trên siêu âm......................................................38
Đặc điểm u trên CLVT................................................................39
Phân loại mô bệnh học theo WHO..............................................40
Các phương pháp phẫu thuật tuyến mang tai..............................40
Thời gian điều trị sau mổ............................................................41
Tình trạng ra viện........................................................................41
Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và thời gian điều trị sau mổ.......41
Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và tình trạng ra viện...................42
Biến chứng không đặc hiệu.........................................................42
Biến chứng đặc hiệu....................................................................43
Vị trí và mức độ liệt mặt sau mổ.................................................43
Liên quan mức độ liệt và loại phẫu thuật....................................44
Liên quan mức độ liệt mặt và kích thước khối u.........................44
Nguyên nhân gây tổn thương dây VII gặp trong quá trình phẫu tích....45
Tiến triển sau mổ của nhóm liệt mặt...........................................45
Cảm giác sau mổ vùng do nhánh tai lớn chi phối.......................46
Tiến triển rối loạn cảm giác vùng do nhánh tai lớn chi phối.......46
Thời gian bắt đầu xuất hiện hội Frey..........................................47
Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật đến 3 tháng..................48
Sau điều trị phẫu thuật từ 6 tháng đến 18 tháng..........................48
Mức độ hài lòng của bệnh nhân về thẩm mĩ của đường rạch da sau tai. .49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giải phẫu tuyến mang tai...............................................................5

Hình 1.2.

Liên quan tuyến mang tai và thần kinh mặt...................................8

Hình 1.3.

Cấu trúc vi thể tuyến mang tai.....................................................11

Hình 1.4.

Giải phẫu TNBMT trên bình diện Axial CHT.............................14

Hình 1.5.

Vùng phẫu thuật và đường rạch da..............................................18

Hình 1.6.

Đường rạch da sau tai..................................................................19

Hình 1.7.

Bộc lộ tuyến mang tai..................................................................19

Hình 1.8.

Tìm và bộc lộ dây TK VII...........................................................20

Hình 1.9.

Cắt thuỳ nông bảo tồn dây TK VII..............................................21

Hình 1.10. Cắt thuỳ sâu bảo tồn dây VII.......................................................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến nước bọt mang tai (UTNBMT) là loại u thường gặp chiếm 85%
trong tổng số u tuyến nước bọt. U chủ yếu là lành tính chiếm 75 – 80% trong đó
đa số là u tuyến đa hình hay còn gọi là u hỗn hợp [1], tuy nhiên khả năng thoái
hóa ác tính của chúng khá cao [2], [3]. Tổng số ung thư TNBMT nói chung
chiếm 2% đến 4% các ung thư vùng Đầu Cổ [4]. Ở Mỹ, ung thư TNBMT chiếm
6% các ung thư đầu - cổ, 0,3% tổng số ung thư toàn cơ thể [5], [6].
Triệu chứng lâm sàng của u thường mờ nhạt ở giai đoạn sớm, bệnh
thường được phát hiện khi u đã phát triển, lan rộng, xâm lấn tổ chức làm ảnh
hưởng đến chức năng, thẩm mĩ của người bệnh, gây khó khăn cho việc điều
trị, tăng tỷ lệ biến chứng và tái phát.
Một đặc điểm nữa của u tuyến nước bọt là mặc dù triệu chứng lâm sàng
nghèo nàn nhưng đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng, phong phú với các tiên
lượng khác nhau đòi hỏi chỉ định điều trị phù hợp. Vì vậy việc thăm khám hỏi
bệnh kỹ lưỡng cũng như áp dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh CT
scanner (hoặc MRI) thăm dò chức năng, siêu âm, chụp ống tuyến nước bọt
cản quang, chọc hút kim nhỏ, nghiên cứu mô bệnh học để quyết định phương
pháp phẫu thuật.
Điều trị bằng hóa trị và xạ trị chỉ là những phương pháp bổ trợ, phẫu
thuật mới là phương pháp điều trị tốt nhất được lựa chọn từ nhiều thập niên
trước cho đến nay. Phẫu thuật UTNBMT là một phẫu thuật đòi hỏi sự tỉ mỉ,
khéo léo của phẫu thuật viên do cấu tạo giải phẫu phức tạp ở vùng mang
tai.Việc đảm bảo một phẫu thuật đủ rộng và bảo tồn được dây thần kinh sẽ

giúp làm giảm tỷ lệ tái phát cũng như các di chứng sau phẫu thuật cho người
bệnh. Đó cũng là mối quan tâm hàng đầu của các phẫu thuật viên. Đã có
nhiều công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước tổng kết về kết quả điều trị


2

UTNBMT nhưng chủ yếu là đối với u tuyến đa hình.Trong hai thập niên trở
lại đây, người ta bắt đầu quan tâm hơn về hiệu quả thẩm mỹ sau phẫu thuật
khi thấy được giá trị của nó đối với chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Bằng chứng là đã có những thay đổi trong kĩ thuật phẫu thuật được thực hiện,
những cải tiến không ngừng nhằm đạt được hiệu quả tối đa nhất có thể.
Tại bệnh viên Tai mũi họng Trung ương những năm gần đây, số lượng
bệnh nhân được chẩn đoán là UTNBMT và được điều trị bằng phương pháp
phẫu thuật ngày càng nhiều. Trong đó có áp dụng đường rạch da sau tai trong
kĩ thuật phẫu thuật nhằm đem lại hiệu quả cao hơn về thẩm mỹ cho bệnh
nhân. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu
quả phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai tại bệnh viện Tai mũi họng
Trung ương” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, CĐHA, mô bệnh học của u tuyến nước bọt
mang tai.

2.

Đánh giá kết quả, biến chứng, di chứng của phẫu thuật và bước đầu
đánh giá kết quả thẩm mĩ của đường rạch sau tai trong phẫu thuật u
tuyến nước bọt mang tai.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Năm 460 – 370 trước công nguyên, Hypocrate đã từng mô tả bệnh lý
của tuyến nước bọt, trong đó đặc biệt nhấn mạnh đến tuyến mang tai và chia
thành 2 loại: bệnh lý viêm mủ và bệnh lý u tuyến.
Việc phân loại u tuyến đã được tiến hành khá lâu: năm 1924 do
Masson, 1954 bởi Fote và Frazell, năm 1971 Eneroth đề nghị việc phân loại
dựa trên nghiên cứu mô bệnh học [7].
Năm 1991 tổ chức y tế thế giới đưa ra bảng phân loại về u tuyến nước
bọt và được bổ sung vào năm 1992 để sử dụng thống nhất cho chẩn đoán mô
bệnh học [8].
David M.Yourem và cộng sự (1999) [9] đánh giá giá trị CLVT, SA và
CHT trong chẩn đoán sỏi TNBMT.
Theo Harrison Linsky và cộng sự (2002) [10], đánh giá giá trị chẩn
đoán của CLVT.
Từ thế kỷ 17 người ta đã quan tâm đến phẫu thuật u tuyến nước bọt mà
đặc biệt là u tuyến mang tai.
Năm 1965, Heister đã mô tả phương pháp lấy bỏ nhân khối u.
Năm1908, Pierre Pural lần đầu tiên mô tả phương pháp bảo tồn dâyVII.
Kĩ thuật cắt toàn bộ tuyến nước bọt có bảo tồn dây VII được mô tả chi
tiết vào năm 1938 bởi Redon và Padovani.
Tiếp sau đó có rất nhiều các công trình nghiên cứu của Frey, Langdon,
Legent F, Vincent Loche về phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai và các di
chứng lâu dài của phẫu thuật này [11].
Năm 1967, đường rạch da sửa đổi lần đầu tiên được mô tả bởi Appiani [12].

4

Robert L Witt (2005) [13]nhận xét kết quả sau mổ u tuyến đa hình.
Tại Việt Nam, Bùi Xuân Trường (1986) nghiên cứu áp dụng kĩ thuật cắt
bỏ thùy tuyến, phẫu tích bảo tồn thần kinh mặt trong điều trị khối u hỗn hợp
tuyến mang tai cho thấy biện pháp này làm giảm tỷ lệ rò nước bọt và liệt mặt
[2].
Phạm Kim Thanh (1995) nghiên cứu về tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật
đơn thuần và sau phẫu thuật có xạ trị.
Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Ri và cộng sự (1997) có đề cập đến tỷ lệ
tái phát và biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật UTNBMT.
Lê Văn Sơn và cộng sự (2000) sau nhiều năm triển khai đã đề nghị cắt
bỏ toàn bộ khối u kèm theo cắt bỏ từng phần hay toàn bộ tuyến có bảo tồn
dây VII trong điều trị phẫu thuật u đa hình TNBMT.
Nguyễn Minh Phương, Hàn Thị Vân Thanh (2001) [14], Nguyễn Quang
Long (2006) đã có nghiên cứu về kết quả và biến chứng của phẫu thuật tyếm,
mang tai.
Phạm Hoàng Tuấn (2007) [15]cũng đã đề nghị bảo tồn dây thần kinh
VIItrong điều trị phẫu thuật u đa hình TNBMT.
Trần Quang Long (2006) đã bước đầu đánh giá kết quả và các biến
chứngcủa phẫu thuật u tuyến mang tai [16].
Phạm Hoàng Tuấn (2007) [15] nghiên cứu 35 trường hợp u hỗn hợp
TNBMT được điều trị tại Viện Răng hàm mặt Quốc gia.
1.2. Giải phẫu học, giải phẫu ứng dụng ngoại khoa, mô họccủa tuyến
nước bọt mang tai
1.2.1. Giải phẫu học
Tuyến mang tai (Hình 1.1) là một tuyến nước bọt to nhất, nặng 2530gram. Nằm dưới ống tai ngoài, giữa quai hàm và mỏm chũm, mỏm trâm.

5

1.2.1.1. Khu mang tai
Khu mang tai là một trong hai khu của vùng trước trâm, có hình gần
như một lăng trụ tam giác gồm 3 mặt và 2 đầu. Đi từ ngoài vào trong có: dây
tai lớn, tuyến mang tai và các thành phần trong tuyến mang tai.
* Mặt ngoài
Gồm có 3 lớp: da, tổ chức dưới da và lá nông của cân cổ nông, lá này
khi tới bờ trước của cơ ức đòn chũm thì chia ra làm 2 lá:
+Lá nông chạy tới xương hàm và liên tiếp với cân của cơ cắn
+Lá sâu quặt vào trong đi tới hầu

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai (Nguồn: Netterimages.com)
* Mặt sau:
Liên quan với mỏm chũm (trên đó có cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân
bám), với mỏm trâm (có cụm hoa Riolan bám).Các cơ đó được lá sâu của của
cân cổ nông bao phủ và nối liền với nhau, để tạo nên một phần của hoành đi
từ cơ ức đòn chũm đến hầu (hoành trâm hàm hầu). Hoành này gồm ba khe:
- Khe trong (khe trước trâm móng) ở giữa cơ trâm móng (ở ngoài) và
các cơ hay dây chằng khác của cụm Riolan (ở trong).
- Khe ở giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân (khe sau trâm móng), ở khe
này, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, dây VII cùng lách qua khe này
vào trong tuyến nước bọt mang tai.


6

- Khe ngoài ở giữa cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm. Tại đây có dây XI
bắt chéo tuyến nước bọt (đây là nơi được chọn làm thủ thuật nối dây VII và
XI cho bệnh nhân bị liệt mặt).

* Mặt trước:
Liên quan với quai hàm được đệm ở mặt ngoài bởi cơ cắn và mặt trong
bởi cơ chân bướm trong (điều này giải thích tại sao ung thư tuyến mang tai
giai đoạn muộn lai có khít hàm). Mặt trước có khuyết Juvara (khuyết sau lồi
cầu), chui qua đó có động mạch hàm trong và dây thần kinh thái dương.
* Đầu trên:
Liên quan với khớp thái dương hàm và ống tai ngoài. Tại đây liên quan
với động mạch thái dương nông ở trước, tĩnh mạch và dây thần kinh thái
dương ở sau.
* Đầu dưới:
Nằm trên dải ức hàm đi từ cơ ức đòn chũm tới góc hàm tạo vách ngăn
giữa. Dải này tạo nên một vách ở giữa tuyến mang tai và tuyến dưới hàm.
1.2.1.2. Dây tai lớn
- Nguyên ủy: Nhánh lưng dây C2, C3 thuộc đám rối cổ nông
- Đường đi và chi phối:
+ Xuất hiện ở vùng cổ bên từ bờ sau cơ ức đòn chũm, đi chếch lên trên,
ra trước, về phía tai và tuyến mang tai. Nằm ở mặt nông cơ ức đòn chũm rồi
chia thành hai nhánh trước và sau nằm trong thành ngoài vùng tuyến mang tai
+ Nhánh trước chi phối cảm giác vùng tuyến mang tai và góc hàm
+ Nhánh sau chi phối cảm giác cửa ống tai ngoài, thùy tai, nửa sau gờ
luân nhĩ và gờ đối luân, mặt sau vành tai và vùng mỏm chũm [17], [18].
1.2.1.3. Tuyến mang tai
Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác, nằm trong khu mang tai nhưng
lại lấn cả ra ngoài khu mang tai ra trước, ra sau và nhất là vào trong để tạo


7

nên mẩu hầu của tuyến nước bọt mang tai có thể sờ thấy từ phía trong miệng
[19]. Tuyến được bọc trong một vỏ; ở giữa vỏ và khu có tổ chức tế bào nên

tuyến dễ tách khỏi khu, trừ hai chỗ mà vỏ dính vào là: bờ trước cơ ức đòn
chũm và bao khớp thái dương hàm. Những u của tuyến nước bọt mang tai
phát triển trên hai vùng này thường dính và khi mổ lấy tuyến, hai vùng này
không bóc tách được mà phải cắt.
Tuyến mang tai có hai thùy, giữa hai thùy có các cấu trúc cầu nối sang
nhau làm cho hai thùy này tuy áp vào nhau nhưng có một diện bóc tách, dây
thần kinh VII nằm giữa hai thùy này như sợi chỉ đánh dấu nằm giữa hai trang
sách, gáy quay về phía trước. Thùy trên nằm lên trên cả thùy dưới và dây VII
như nắp của một chiếc hộp.Từ các nang tuyến, nước bọt được tiết ra sẽ đổ vào
các ống trong tiểu thuỳ, ống gian tiểu thuỳ, ống bài xuất, ống Stenon.
1.2.1.4. Ống Stenon
Ống Stenon là ống tiết dịch của tuyến nước bọt mang tai, dài độ 4 cm,
phát sinh ở trong tuyến và thoát ra ngoài tuyến ở dưới mỏm tiếp độ 15mm để
chạy ra phía trước. Khi tới bờ trước của cơ cắn (ở dưới mỏm tiếp độ 1 cm),
ông Stenon chạy ở phía trước cục mỡ Bichat, rồi thọc qua cơ mút dể vào
miệng, ở ngang mức cổ của răng hàm lớn thứ hai trên.
1.2.1.5. Liên quan mạch máu - thần kinh - bạch huyết
Từ ngoài vào trong tuyến nước bọt mang tai có liên quan tới dây thần
kinh mặt, tĩnh mạch và động mạch cảnh ngoài, dây thần kinh tai - thái dương.
* Thần kinh:
- Dây thần kinh mặt (VII):
Sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm (1 tới 2cm) dây VII đi giữa cơ trâm móng
và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy của tuyến mang tai.
Dây thần kinh VII di trong diện bóc tách của hai thuỳ tuyến cùng với
một động mạch nhỏ kề bên với động mạch trâm chũm (thắt dộng mạch này


8

để cầm máu sẽ giúp cho việc phẫu tích dễ dàng hơn nhiều). Ngay trong

diện này, dây thần kinh VII chia làm các nhánh là nhánh thái dương mặt và
nhánh cổ mặt.

Hình 1.2. Liên quan tuyến mang tai và thần kinh mặt
(Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank. H. Nette)
Nhánh thái dương mặt: nối với dây thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ
cho các cơ nông vùng cổ mặt. Giữa hai thuỳ, nhánh thái dương mặt và nhánh
cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với nhau tạo nên thần kinh mang tai. Những
nhánh cuối của thái dương mặt là:
- Thái dương: cho cơ tai trước và mặt trước vành tai ngoài
- Trán và mi mắt: cho cơ trán, lông mày, vòng mi
- Dưới ổ mắt: cho cơ gò má to, nhỏ, nâng cánh mũi, môi trên, nanh,
chéo mũi, nở lỗ mũi.
- Trên miệng: cho cơ mút và nửa trên cơ vòng môi.
Nhánh cổ mặt: nối liền với cành tai của đám rối cổ rồi chia thành nhiều
nhánh nhỏ thường ở sau và trên góc hàm, những nhánh tận là:
- Miệng dưới cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi
- Cằm cho tam giác môi, vuông cằm, chỏm cằm
- Cổ cho da nông cổ, nhánh này nối liền với cành ngang của đám rối
cổ nông.


9

* Dây thần kinh thái dương:
Là nhánh của dây hàm dưới, chui qua khuuyết sau lồi cầu Juvara cùng
với động mạch hàm trong. Các sợi tiết dịch của tuyến là sợi đá sâu bé của dây
IX. Khi bị dò nước bọt do đứt ống Stenon, có thể làm lỗ dò ngừng chảy dịch
bằng cách làm đứt dây thái dương vì các sợi tiết dịch của dây IX mượn đường
đi của dây tai thái dương.

* Liên quan mạch máu:
- Động mạch:
Động mạch cảnh ngoài qua khe trước trâm móng đi vào phần sau của
tuyến nó xẻ một đường trong thuỳ sâu của tuyến tới trên góc hàm 4 cm thì
chia thành hai nhánh tận là thái dương nông và hàm trong. Ngay sau khi chui
vào tuyến, động mạch còn tách ra một nhánh bên là động mạch tai sau nằm
trong ống tai, cho nhánh là động mạch trâm chũm thường đi kèm với thần
kinh mặt.
- Tĩnh mạch:
Hội lưu nơi tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh ngoài
được tạo thành do hai tĩnh mạch chính là tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh
mạch hàm trong thoát ra từ khuyết Juvara ở trên động mạch và dưới thần
kinh. Tĩnh mạch cảnh ngoài thoát dần ra ngoài tuyến ở phía dứơi để chạy
ngay dưới cân cổ nông, nó tiếp nối với thân giáp lưỡi mặt bởi nhánh nối trong
tuyến mang tai.
1.2.1.6. Một số điểm lưu ý về giải phẫu tuyến ngoại khoa
Tuyến nằm tương đối trải rộng và sâu từ gò má tới góc hàm, từ trước
trên cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ cân cổ vào tới tận hầu. Vì vậy, khối u
của tuyến thường lan rộng và sâu.
Có những liên quan giải phẫu rất quan trọng:
- Động mạch cảnh ngoài: có thể bị tổ chức ung thư phá huỷ hoặc chảy
máu khi phẫu thuật.


10

- Thần kinh VII: thường gây liệt mặt trong các khối u ác tính, các khối
u hỗn hợp chưa có tổn thương thì phẫu thuật bảo tồn dây VII được đặt ra.
- Liên quan với xương hàm dưới và khớp thái dương hàm: khít hàm khi
khối u thâm nhiễm vào các cơ cắn hoặc lan và khớp thái dương hàm.

- Liên quan với động mạch cảnh ngoài: khối u ác tính có thể xâm lấn
vào thành động mạch gây chảy máu.
1.2.2. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa tuyến mang tai [20]
Năm 1937, lần đầu tiên tuyến nước bọt mang tai được mô tả gồm 2
thùy, thần kinh mặt (dây VII) không nằm trong nhu mô tuyến mà chỉ đi qua
tuyến giữa 2 thùy tuyến như kiểu "kẹp Sandwich". Các nhánh chạy qua tuyến
là nhánh vận động, không có bất cứ nhánh chế tiết nào.Như chúng ta biết,
không có bất cứ tuyến chế tiết nào trong cơ thể chứa hạch bạch huyết trong
nhu mô tuyến. Tất cả các thành phần như hạch bạch huyết và thành kinh đều
nằm ngoài nhu mô tuyến. Sự phân bố thần kinh mặt qua tuyến mang tai có
một số hình thái khác nhau. Tuyến mang tai có thùy nông kích thước lớn, thùy
sâu có kích thước nhỏ nối với nhau bằng eo tuyến. Các nhánh thần kinh mặt
thoát ra khỏi nền sọ tại lỗ trâm chũm đi được khoảng 1,25cm thì chui vào
bình diện sâu của tuyến ngay dưới điểm giữa của bờ sau tuyến, thực tế dây
thần kinh VII đi vào máng được tạo bởi mạc bọc thùy nông tuyến. Phần thân
chính của dây mặt đi vào phần eo tuyến từ phía sau sau đó nó chia thành 2
nhánh chính gồm nhánh thái dương mặt ở phía trên để băng qua phía trên eo
tuyến và nhánh cổ mặt đi qua bờ dưới eo tuyến. Do kích thước thùy sâu nhỏ
cho nên thực tế các nhánh nhỏ nằm bên ngoài thùy này lại nằm giữa thùy
nông và cơ cắn. Đặc biệt trong khi mổ chúng ta có thể thấy nhánh thái dương
mặt thường to hơn 2 nhánh còn lại, đây chính là nhánh ưu tiên bảo tồn trong
phẫu thuật cắt tuyến mang tai. Trong một số trường hợp sau khi chia ra 2
nhánh chính bọc lấy bờ trên và bờ dưới eo tuyến chỉ có một số nhánh nhỏ của


11

2 thân chính này kết nối với nhau thành đám rối ngay trước eo tuyến. Đây là
nguyên nhân giải thích cho những trường hợp liệt mặt bán phần hồi phục
muộn sau mổ cắt u tuyến.

Phần eo tuyến: Có kích thước rất thay đổi, các nhánh chính của thần
kinh mặt ôm lấy eo tuyến sau chia nhánh từ nhánh chính trước khi đi vào giữa
2 thùy tuyến.
Thùy nông: là thùy lớn, có kích thước thay đổi nằm nông, thường
đường kính dài 5cm chạy từ hố mang tai đến cổ.
Thùy sâu: 40% các trường hợp thùy sâu rất nhỏ nằm vắt qua nền của lồi
cầu xương hàm dưới.
1.2.3. Mô học
Tuyến mang tai là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho, tuyến thường
được chia thành nhiều tiểu thùy cách nhau bởi các vách liên kết. Mỗi tiểu thùy
chứa một số nang tuyến và một số ống bài xuất trong tiểu thuỳ tiếp với các
nang tuyến.Những ống bài xuất trong tiểu thuỳ thuộc các tiểu thùy gần nhau
họp thành ống lớn hơn chạy trong vách liên kết gọi là ống bài xuất gian tiểu
thùy. Nhiều ống bài xuất gian tiểu thùy họp lại thành ống bài xuất.

Hình 1.3: Cấu trúc vi thể tuyến mang tai
Ngoài cùng tuyến có vỏ xơ bọc và những mạch máu thần kinh đi dọc
theo các ống bài xuất để tới các tiểu thùy.


12

1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến nước bọt mang tai
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng khối u TNBMT mờ nhạt, khi được chẩn đoán thì phần lớn
các trường hợp khối u đã lớn, mức độ tổn thương rộng. Một số trường hợp
lâm sàng cho phép nghĩ tới bản chất lành tính, ác tính khối u.
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng.
Nói chung triệu chứng cơ năng nghèo nàn và có thay đổi chút ít tùy
theo bản chất mô học của u.

* U lành tính: Thường biểu hiện một khối vùng mang tai xuất hiện từ
lâu, không đau, phát triển chậm. U to nhanh nếu nhiễm khuẩn, tạo nang hoặc
chảy máu trong khối u, khi đó có cảm giác căng tức vùng mang tai [21].
* U ác tính: U phát triển nhanh, thường xâm nhập vào dây thần kinh
mặt gây tê, đau, liệt không hoàn toàn hoặc liệt hoàn toàn dây thần kinh mặt
[21], [22].
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
* U lành tính: U tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, có độ chun giãn và rất
di động. Khi khối u di động hạn chế có thể do viêm, xơ hóa hoặc khối u nằm
sâu. Không gây liệt mặt, không gây loét da [21], [23].
* U ác tính: U ít hoặc không có ranh giới, cứng, di động hạn chế hoặc
không di động, da vùng u có thể bị loét. Có thể liệt mặt, di căn hạch cổ và có
thể di căn phổi. Ngoài ra khối u có thể phát triển vào khoang họng gây nên
triệu chứng nuốt vướng.
1.3.2. Cận lâm sàng
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh là yếu tố rất quan trọng trong chẩn
đoán, tiên lượng, chọ lựa phương pháp phẫu thuật và theo dõi bệnh lý u tuyến
nước bọt. Chẩn đoán hình ảnh được dùng để vẽ bản đồ xự xâm lấn của khối u
và mô tả được các đặc điểm khối u. Một số khối u lành tính như u tuyến đa


13

hình, u Warthin có thể được chẩn đoán xác định nhờ hình ảnh, tuy nhiên chẩn
đoán hình ảnh không bao giờ có giá trị là tiêu chuẩn vàng loại trừ ác tính. Các
đặc điểm của u ác tính trên hình ảnh: bờ khối u không rõ ràng, xâm lấn cấu
trúc lân cận, hạch di căn [24] [25].
1.3.2.1. Chụp XQ
XQ thường ,Xquang sọ thẳng, nghiêng, phim hàm chếch, phim pano
được chỉ định với mục đích đánh giá sự cản quang bất thường, vôi hóa, sự

xâm lấn xương của u nếu có .Hiện nay hầu như phương pháp này không còn
được dùng trong chẩn đoán các khối u tuyến mang tai vì giá trị thấp [26].
Chụp ống tuyến nước bọt
Nguyên lý là bơm chất cản quang tan trong nước vào ống TNB một
cách từ từ, sau đó chụp theo hai bình diện thẳng, nghiêng, hoặc theo tư thế
chụp phim Hirtz .
Cách chụp này ít giá trị trong chẩn đoán u. Phương pháp này mang lại
nhiều thông tin giá trị trong chẩn đoán sỏi ống TNB, các bệnh lý viêm của
TNB.Phương pháp này không cho phép phân biệt được bản chất khối u.
1.3.2.2. Chụp xạ hình tuyến nước bọt
Nguyên lý là dùng 99mTc tiêm tĩnh mạch, sau khi đồng vị phóng xạ
gắn với tế bào tuyến nước bọt, hoạt độ phóng xạ tại tuyến được ghi lại bằng γ
– camera.
Giá trị ít, tuy nhiên phương pháp này có thể phân biệt u có ái tính với
99mTc (u lympho tuyến nang) và u ít ái tính với 99mTc (u hỗn hợp).
1.3.2.3. Siêu âm [27]
Là biện pháp thăm khám đơn giản, rẻ tiền, ít độc hại, thời gian thăm dò
ngắn, mang lại nhiều thông tin có giá trị. Nó cho phép:
+ Xác định chẩn đoán lâm sàng.
+ Xác định vị trí u ở trong nhu mô hay ngoài tuyến.


14

+ Xác định vị trí u đặc hay u nang, u hay là hạch.
+ Phân biệt u lành, u ác. Khối u lành thường có mật độ âm đồng nhất,
bờ rõ nét. Khối u ác thường có hình ảnh mật độ âm không đều, xuất hiện
những vùng không có âm vang, bờ không đều và có thể hoại tử trung tâm.
Siêu âm Doppler giúp khẳng định khối u có phát sinh mạch máu không
và cho phép hướng dẫn chọc tế bào

1.3.2.4. Cắt lớp vi tính (CLVT) – Cộng hưởng từ (CHT) [28]
Cho phép đánh giá bệnh lý u tuyến nước bọt, mật độ, kích thước, ranh
giới, và độ xâm lấn của u vào tổ chức xung quanh [29]. CHT còn có nhiều lợi
điểm hơn các phương pháp khác. Phương pháp này không sử dụng tia X và
các phương pháp đối quang (là những yếu tố nguy cơ thúc đẩy sự phát triển
của u tuyến nước bọt). Hơn nữa, CHT còn cho hình ảnh không gian 3 chiều rõ
nét giữa u tuyến và mô bình thường [25], [30].

Hình 1.4. Giải phẫu TNBMT trên bình diện Axial CHT
1.3.2.5. Tế bào học tại u
Đây là phương pháp thường được sử dụng đối với u tuyến nước
bọt.Phương pháp này giúp chẩn đoán phân biệt viêm tuyến, khối u, các hạch
lympho lân cận.
1.3.2.6. Sinh thiết bằng kim
Chỉ định khi u không thể mổ được hoặc tái phát sau xạ trị.


15

1.4. Phân loại u tuyến nước bọt
Theo phân loại mới của WHO 1992 [8], và được Tổ chức phân loại
bệnh học quốc tế cho ung thư mã hóa [31].
1.4.1. U biểu mô lành tính tuyến nước bọt
• U tuyến đa hình
• U tế bào cơ biểu mô
• U lympho tuyến nang (u Warthin)
• U tuyến tế bào đáy
• U tế bào ưa axít
• U tuyến dạng ống tuyến
• U tuyến dạng bã

• U nhú dạng ống
• Nang tuyến
1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến
• Ung thư biểu mô dạng túi tuyến
• Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy
• Ung thư biểu mô tuyến
• Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
• Ung thư biểu mô không biệt hóa
• U hỗn hợp ác tính
• Ung thư dạng cơ biểu mô
• Ung thư biểu mô tế bào đáy
• Ung thư biểu mô vày
• Ung thư biểu mô ưa axít
• Ung thư biểu mô cơ biểu mô
• Ung thư biểu mô dạng tuyến bã
• Ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt


16

• Ung thư biểu mô tế bào sáng
• Ung thư biểu mô tuyến nhầy
• Ung thư biểu mô đa hình thái độ mô học thấp
• Các loại ung thư khác
1.4.3. Không thuộc u biểu mô tuyến
U lành
• U máu: u bạch mạch, u tế bào ngoại mạch
• U mỡ
• U tế bào Schwann
U ác

• U lympho Hodgkin, u lympho không Hodgkin và giả u lympho
• U tế bào mạch quanh mạch
• Ung thư mô liên kết: sacôm xơ, sacôm cơ
• Sacôm cơ ở trẻ em
• U tế bào Schwann ác tính
1.4.4. Tương tự u
• Viêm quá sản tuyến nước bọt
• Nang tuyến nước bọt
• U Godwin (tổ chức lympho biểu mô lành tính)
• Hoại tử tuyến nước bọt
• Viêm xơ cứng mạn tính tuyến nước bọt dưới hàm (Kuttner tumour)
• Quá sản nang lympho trong AIDS
• Các loại khác
1.5. Điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai
Điều trị u TNBMT tùy giai đoạn, tip mô học, độ biệt hóa mô. Đây là
yếu tố quan trọng trong việc đưa ra thái độ điều trị bảo tồn hay không bảo tồn
dây thần kinh VII. Việc bóc tách dây thần kinh VII rất khó khăn bởi liên quan


17

giải phẫu vùng mang tai rất phức tạp [3]. Phẫu thuật có vai trò là phương pháp
điều trị chính, được lựa chọn đầu tay.
1.5.1. Chỉ định
* U lành tính:
- U tuyến đa hình:
+ Cắt thùy nông tuyến mang tai bảo tồn dây VII đối với khối u có kích
thước nhỏ hơn hoặc bằng 3cm và u nằm ở thùy nông của tuyến mang tai.
+ Cắt toàn bộ tuyến mang tai bảo tồn dây VII đối với khối u có kích
thước lớn hơn 3 cm hoặc khối u nằm ở thùy sâu của tuyến.

- U lympho tuyến nang (Warthin): Cắt tuyến mang tai ngoài dây VII,
dưới dây VII hoặc cắt thùy nông bảo tồn dây VII tùy theo vị trí của khối u.
- U tuyến đơn hình: Cắt thùy nông hoặc toàn bộ tuyến mang tai bảo
tồn dây VII tuỳ theo vị trí của u nằm ngoài hoặc nằm dưới dây VII và kích
thước u.
* U ác tính:
Cắt u tuyến mang tai bảo tồn một phần hoặc không bảo tồn dây VII
cùng với nạo vét hạch cổ và điều trị tia xạ.
1.5.2. Chống chỉ định
Bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để gây mê, bệnh nhân ở giai
đoạn muộn di căn không thể lấy bỏ được.
1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật
Phân loại theo Y. Guerrier [32]
1.5.3.1. Phẫu thuật tuyến mang tai bán phần
Phẫu thuật lấy nhân khối u đơn thuần
Phẫu thuật cực dưới tuyến mang tai
Phẫu thuật thùy nông tuyến mang tai


18

Phẫu thuật thùy nông tuyến mang tai là loại thường được áp dụng cho
những trường hợp khối u nằm tại thùy nông và phần nhu mô tuyến bao quanh
khối u không quá mỏng, bao gồm các bước
* Rạch da
Đường rạch da có hình chữ S, do tác giả Adson và Ott mô tả lần đầu
vào năm 1923, gồm 3 phần:
- Phần trên: đường đứng dọc ngay trước nắp tai, nằm trong nếp da, dài
2-3cm.
- Phần giữa: vòng sát dưới thùy tai và mỏm chũm rồi tiếp nối với phần dưới

- Phần dưới: cong, đi theo bờ trước cơ ức đòn chum, hướng về phía
sừng lớn xương móng. Phần này kéo dài hay không phụ thuộc vào kích thước
và vị trí của khối u, nếu u nhỏ và ở cao thì phần này sẽ ngắn hơn [32].

Hình 1.5. Vùng phẫu thuật và đường rạch da [33], [34]
Appiami và Delfino(1984), Ferreira(1990) [23] đã đề xuất một đường
rạch cải biên được giấu kín nhằm phục vụ mục đích thẩm mỹ do tránh được
vết sẹo vùng cổ. Phần dưới của đường rạch chữ S sẽ được thay thế bằng
đường rạch kéo dài về phía chân tóc [32], [35]