NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của các BIẾN CHỨNG và DI CHỨNG ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ PHNG THY

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Của các BIếN CHứNG Và DI CHứNG ở BệNH NH
ÂN LAO PHổI

LUN VN THC S Y HC

H Ni 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ PHNG THY

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Của các BIếN CHứNG Và DI CHứNG ở BệNH NH
ÂN LAO PHổI
Chuyờn ngnh: Lao

Mó s: 60720150
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Nguyn Vit Nhung


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Luận văn này được thực hiện và hoàn thành là nhờ sự giúp đỡ tận tình
của thầy cô, gia đình, bạn bè, những bệnh nhân và gia đình của họ. Nhân dịp
này, tôi xin bày tỏ lòng biết biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ
môn Lao & bệnh phổi, cùng các thầy cô giáo của trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Thầy Nguyễn Viết Nhung: Trưởng bộ môn Lao & bệnh phổi Trường
Đại học Y Hà Nội. Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, động viên
và dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Cô Nguyễn Thu Thủy: Phó trưởng khoa Lao hô hấp – Bệnh viện Phổi
Trung ương. Cô đã tận tình chỉ bảo, động viên và đưa ra những lời khuyên
quý báu cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên các khoa và phòng ban của Bệnh
viện Phổi Trung ương đã hết lòng ủng hộ, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập
số liệu và hoàn thành khóa luận.
Với lòng kính trọng và yêu thương sâu sắc, tôi cũng xin bày tỏ lòng biết
ơn vô hạn tới bố mẹ, em trai yêu quý của tôi, bạn bè thân thiết đã luôn động
viên khích lệ, giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn, đã ủng hộ hết mình và
tạo mọi điều kiện để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, hơn tất cả tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những bệnh
nhân đã tham gia vào nghiên cứu, họ chính là những người vô cùng quan
trọng giúp tôi hoàn thành khóa luận này.

Hà Nội, ngày … tháng … năm 2018
Bác sỹ nội trú


Lê Phương Thúy
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Phương Thúy, bác sỹ nội trú khóa XLI (2016 – 2019) –
Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy hướng dẫn.
2. Các kết quả, số liệu trong luận văn này không trùng lặp với bất kỳ
nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan.

Hà Nội, ngày … tháng … năm 2018
Bác sỹ nội trú

Lê Phương Thúy

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 3


TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Định nghĩa biến chứng và di chứng......................................................3
1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam..................................4
1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới [3]................................................4
1.2.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam [3].................................................6

1.3. Lao phổi (pulmonary tuberculosis - PTB)............................................7
1.3.1. Phân loại bệnh lao phổi [10]...........................................................7
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng...........................................9
1.4. Biến chứng và di chứng ở bệnh nhân lao phổi [4],[5]........................17
1.4.1. Biến chứng nhu mô (Parenchymal lesions)...................................17
1.4.2. Tổn thương đường thở (Airway lesions).......................................23
1.4.3. Biến chứng mạch máu (Vacular lesions) [4],[5],[46]....................29
1.4.4. Biến chứng màng phổi (Pleural lesions).......................................33
1.4.5. Biến chứng trung thất (Mediastinal lesions).................................35
1.4.6. Biến chứng và di chứng khác........................................................36
1.5. Phân tích một số nghiên cứu về biến chứng và di chứng ở người bệnh
lao phổi trong và ngoài nước.............................................................39
1.5.1. Trên thế giới..................................................................................39
1.5.2. Ở Việt Nam....................................................................................40
CHƯƠNG 2 42
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................42
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................42
2.1.1. Đối tượng......................................................................................42
2.1.2. Cách thu thập số liệu.....................................................................42
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................................42
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................42
2.2.2. Thời gian triển khai nghiên cứu....................................................42


2.3. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................43
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang........................43
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................43
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu:................................................................43
2.3.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................43
2.3.5. Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu......................44

2.3.6. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................46
2.4. Đạo đức nghiên cứu............................................................................46
CHƯƠNG 3 48
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................48
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................................48
3.1.1. Đặc điểm về tuổi – giới.................................................................48
3.1.2. Tiền sử điều trị lao phổi.................................................................49
3.2. Đặc điểm lâm sàng..............................................................................50
3.2.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................50
3.2.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................51
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................51
3.3.1. Các chỉ số tế bào máu ngoại vi......................................................51
3.3.2. Xét nghiệm vi sinh........................................................................53
3.3.3. Một số chỉ số sinh hóa máu...........................................................53
3.4. Tỷ lệ một số biến chứng và di chứng ở bệnh nhân lao phổi...............55
3.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của một số biến chứng di chứng
thường gặp ở người bệnh lao phổi....................................................57
3.5.1. Đặc điểm về biến chứng mạch máu..............................................57
3.5.2. Đánh giá biến chứng và di chứng tại nhu mô phổi và màng phổi.59
3.5.3. Đánh giá tổn thương đường thở....................................................64
CHƯƠNG 4 65


BÀN LUẬN 65
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...............................................66
4.1.1. Về đặc điểm giới...........................................................................66
4.1.2. Về đặc điểm tuổi...........................................................................66
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...................................................67
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................67
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................68

4.3. Tỷ lệ một số biến chứng và di chứng ở người bệnh lao phổi..............71
4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số biến chứng và di chứng
thường gặp ở người bệnh lao phổi....................................................74
4.4.1. Đánh giá biến chứng và di chứng tại nhu mô và màng phổi.........74
4.4.2. Đánh giá biến chứng mạch máu....................................................77
4.4.3. Đánh giá tổn thương đường thở....................................................79
KẾT LUẬN 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB

Acid – fast bacilli

BN

Bệnh nhân

BC

Biến chứng (Complication)

BYT

Bộ Y Tế

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease – Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính

CS

Cộng sự

DC

Di chứng (Sequela, Sequelae)

ĐM

Động mạch

ĐMPQ

Động mạch phế quản

ĐMP

Động mạch phổi

ĐTT

Đa tiểu thùy

FEV1

Forced expiratory volume in 1 second – Thể tích thở ra

gắng sức trong 1 giây đầu

FVC

Forced vital capacity – Dung tích sống gắng sức

GPQ

Giãn phế quản

HIV

Human Immunodeficiency Virus

HRM

Ho ra máu

MTB

Mycobacterium tuberculosis bacillus – Vi khuẩn lao

RLTKTN

Rối loạn thông khí tắc nghẽn

TTTT

Trung tâm tiểu thùy

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................48
Bảng 3.2. Tiền sử điều trị lao phổi...............................................................49
Bảng 3.3. Chỉ số chiều cao, cân nặng của người bệnh nghiên cứu...........50
Bảng 3.4.Triệu chứng thực thể tại phổi của người bệnh (n=320)..............51
Bảng 3.5. Các chỉ số huyết học.....................................................................51
Bảng 3.6. Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin..........51
Bảng 3.7. Xét nghiệm số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi...................52
Bảng 3.8. Phân loại giá trị bạch cầu*..........................................................52
Bảng 3.9. Xét nghiệm đờm và dịch phế quản.............................................53
Bảng 3.10. Phân loại chỉ số Protein TP và albumin huyết thanh..............53
Bảng 3.11. Tỷ lệ một số biến chứng và di chứng.........................................55
Bảng 3.12. Phân loại mức độ ho ra máu......................................................57
Bảng 3.13. Phân loại mức độ ho ra máu......................................................58
Bảng 3.14. Một số nguyên nhân gây ho ra máu ở người bệnh lao phổi. . .58
Bảng 3.15. Phương pháp điều trị ho ra máu...............................................59
Bảng 3.16. Tổn thương nhu mô và màng phổi............................................59
Bảng 3.17. Tỷ lệ tổn thương nhu mô và màng phổi theo tuổi và giới tính
...................................................................................................61
Bảng 3.18. Phân loại vị trí tổn thương của tổn thương “phá hủy phổi”. .62
Bảng 3.19. Mức độ biến chứng tràn khí màng phổi...................................63
Bảng 3.20. Phương pháp điều trị biến chứng tràn khí màng phổi...........63
Bảng 3.21. Đánh giá tổn thương đường thở................................................64
Bảng 3.22. Các chỉ số đo chức năng hô hấp................................................64
Bảng 3.23. Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn ở nhóm người bệnh được

đo chức năng hô hấp...............................................................65


Bảng 3.24.Đặc điểm hình ảnh khí phế thũng trên CT – ngực...................65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính (n=320).........48
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi (n=320)......49
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trong nghiên cứu........50
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ biến chứng và di chứng theo chẩn đoán........................56
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ theo số lượng biến chứng và di chứng...........................57
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ ho ra máu theo một số biến chứng và di chứng...........58
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ đặc điểm hình ảnh u nấm phổi trên CT – ngực...........62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Lao là một bệnh truyền nhiễm gây ra bởi Mycobacterium Tuberculosis
Bacillus (MTB), thường gây bệnh ở phổi (lao phổi) nhưng cũng có thể ở các
vùng, cơ quan khác của cơ thể (lao ngoài phổi). Bệnh lây lan khi người bị lao
phổi phát tán vi khuẩn lao vào không khí, ví dụ như bằng cách ho, khạc đờm.
Tuy nhiên, một tỷ lệ tương đối nhỏ (5 – 15%) trong số khoảng 2 - 3 tỷ người
bị nhiễm MTB sẽ phát triển bệnh lao trong suốt cuộc đời của họ, khả năng
tiến triển thành bệnh lao cao hơn ở những người nhiễm Human
Immunodeficiency Virus (HIV) [1]. Vào năm 2017, có khoảng 10 triệu ca
bệnh lao mới (trên toàn thế giới), trong đó có 64% nam giới và 1,0 triệu
(10%) trẻ em. Trong năm 2017, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, có

khoảng 1,3 triệu ca tử vong do lao trong số những người không có HIV, có
thêm 300 000 người tử vong do lao có HIV. Mặc dù số người chết vì bệnh lao
giảm 22% trong giai đoạn 2000 đến 2015, bệnh lao vẫn là một trong 10
nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Việt Nam là một trong 30
nước có số người mắc bệnh lao cao nhất trên thế giới [1],[2],[3].
Người bệnh được chẩn đoán xác định lao phổi, được điều trị và quản lý
thuốc lao đầy đủ có khả năng khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên, người bệnh mắc lao
phổi cũng có nguy cơ gặp phải biến chứng trước, trong và sau khi hoàn thành
điều trị cũng như mắc các di chứng lâu dài của bệnh. Những biến chứng và di
chứng của bệnh lao phổi được chia làm các nhóm tổn thương như tổn thương
nhu mô, tổn thương đường thở, tổn thương mạch máu, tổn thương thành
ngực… [4],[5],
Trên Thế giới và ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu được thực hiện đề tìm
hiểu về bệnh Lao phổi nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ về biến chứng
và di chứng của bệnh Lao phổi. Dịch tễ học bệnh Lao đang có xu hướng


2

giảm, hướng tới chấm dứt bệnh lao vào năm 2035 [3], còn lại là những biến
chứng và di chứng của bệnh lao phổi. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện để
xác định sự xuất hiện và đặc điểm một số loại biến chứng và di chứng của
bệnh nhân lao phổi, đồng thời kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ góp phần
vào xây dựng kế hoạch cho những hành động trong tương lai để giảm các
biến chứng và di chứng gặp phải ở bệnh nhân lao phổi. Vì vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến
chứng và di chứng ở bệnh nhân lao phổi” với hai mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ của các biến chứng và di chứng thường gặp ở bệnh nhân
lao phổi tại Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2017.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số biến chứng và di chứng

thường gặp ở bệnh nhân lao phổi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa biến chứng và di chứng
a) Biến chứng (complication) [6],[7]
Biến chứng (complication), trong y học, là sự tiến triển bất lợi hoặc hậu
quả của bệnh, tình trạng sức khoẻ hoặc liệu pháp can thiệp. Bệnh có thể tiến
triển đến mức độ nặng của nó, biểu hiện nhiều dấu hiệu, triệu chứng hoặc thay
đổi bệnh lý mới, biểu hiện toàn thân hoặc ảnh hưởng đến hệ thống, cơ quan
khác không bao gồm tình trạng điều trị thất bại (failure – to – cure) [8]. Một
căn bệnh mới cũng có thể xuất hiện như là một biến chứng của bệnh hiện có.
Biến chứng làm ảnh hưởng xấu đến tiên lượng chung của bệnh, có thể làm
thay đổi kế hoạch điều trị ban đầu của bệnh chính, làm cho bệnh chính phức
tạp, tiến triển nặng hơn.
b) Di chứng (sequela, sequelae) [7], [9]
Di chứng, trong y học, là một tình trạng bệnh lý hay chứng tật còn lại lâu
dài sau khi đã khỏi bệnh chính. Di chứng là một tình trạng mạn tính trong khi
một biến chứng cho thấy một tình trạng cấp tính hơn.
Theo Dindo D. và cộng sự (2004), thực hiện nghiên cứu đoàn hệ (Cohort
study) trên 6336 người bệnh với mục tiêu đưa ra phân nhóm đầy đủ cho
những “biến chứng phẫu thuật”, đã cho rằng thuật ngữ “biến chứng” khác so
với “di chứng” vì di chứng sẽ xảy ra không tránh khỏi sau khi tình trạng bệnh
chính được điều trị ổn định, di chứng không được phân nhóm vào các nhóm
biến chứng phẫu thuật [8].

4

1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam
1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới [3]
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh lao là một trong top 10
nguyên nhân tử vong và một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh nhiễm trùng
(trên cả HIV / AIDS); hàng triệu người tiếp tục mắc bệnh mỗi năm.
Trong năm 2017, bệnh lao khiến cho khoảng 1,3 triệu người chết (trong
khoảng 1,2 – 1,4 triệu người) trong số những người không nhiễm HIV, và có
thêm 300 000 ca tử vong mắc lao (khoảng 266 000 – 335 000) trong số những
người có HIV dương tính. Theo ước tính có khoảng 10 triệu trường hợp mới
mắc bệnh lao (trong khoảng 9,0 – 11,1 triệu), tương đương với 133 trường
hợp (khoảng, 120 – 148 ) trên 100.000 dân.
Bệnh lao có thể lây nhiễm ở tất cả các quốc gia và tất cả các nhóm tuổi,
nhưng ước tính năm 2017, trong số những người mắc bệnh có 90% trường
hợp người lớn (tuổi từ 15 đến 15 tuổi), 64% nam giới, 9% là những người
nhiễm HIV (72% ở châu Phi) và 2/3 sống ở tám quốc gia: Ấn Độ (27%),
Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria
(4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%). Chỉ có 6% trường hợp nằm ở khu
vực Châu Âu và khu vực Châu Mỹ.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh tại mỗi quốc gia rất khác nhau. Trong
năm 2017, có dưới 10 trường hợp mới trên 100 000 dân ở hầu hết các nước
thu nhập cao, có 150 – 400 trường hợp mới trên 100 000 dân ở 30 quốc gia có
gánh nặng bệnh lao cao và trên 500 ở một số quốc gia bao gồm Mozambique,
Philippines và Nam Phi.
Trên toàn cầu, số tử vong tuyệt đối từ bệnh lao trong số những người
không nhiễm HIV giảm 29% kể từ năm 2000, từ 1,8 triệu trong 2000 đến 1,3
triệu trong năm 2017 và 5% kể từ năm 2015 (năm cơ sở cho các mục tiêu
được đặt trong Chiến lược kết thúc bệnh Lao). Số ca tử vong do lao ở người

5

nhiễm HIV dương tính đã giảm 44% kể từ năm 2000, từ 534 000 vào năm
2000 xuống 300 000 trong năm 2017 và 20% kể từ năm 2015.
Tỷ lệ tử vong do lao (tử vong do lao trong HIV âm tính trên 100.000 dân
mỗi năm) đang giảm vào khoảng 3% mỗi năm và ước tính tốt nhất trong giai
đoạn 2000 – 2017 giảm 42%. Các khu vực có tỷ lệ tử vong do lao giảm nhanh
nhất trong giai đoạn 5 năm 2013 – 2017: khu vực Châu Âu và khu vực Đông
Nam Á (tương ứng là 11% và 4% mỗi năm).
Trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc lao (trường hợp mới trên 100 000 dân số
mỗi năm) giảm khoảng 2% mỗi năm. Các khu vực giảm nhanh nhất: khu vực
Châu Âu (5% mỗi năm) và khu vực châu Phi (4% mỗi năm).

Hình 1.1. Bản đồ ước tính tỷ lệ mắc lao mới trên thế giới năm 2017 [3]


6

Hình 1.2: Bản đồ ước tính tỷ lệ tử vong do lao trên thế giới năm 2017[3]
1.2.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam [3]
Bệnh lao ở nước ta hiện nay vẫn là một trong các bệnh nhiễm trùng phổ
biến. Việt Nam là một nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương, khu vực có
gánh bệnh lao đứng thứ 3 trên toàn cầu với số người bệnh lao chiếm 18%.
Việt nam đứng thứ 16 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn
cầu. Theo báo cáo của WHO năm 2018, số ca mắc lao mới và tái phát tại Việt
Nam là 102 725, trong đó có 80% mắc lao phổi. Trong năm 2017, số người tử
vong do lao ở những người không mắc HIV là 12 000 người (trong khoảng
7500 – 17 000) tương đương với 12 trường hợp (trong khoảng 7,8 – 17) trên

100 000 dân. Số người tử vong do lao có nhiễm HIV là 8 400 người (trong
khoảng 610 – 1100), tương đương 0,88 trường hợp (trong khoảng 0,64 – 1,2)
trên 100 000 dân.
Chính phủ, Bộ Y tế và Chương trình chống lao quốc gia đã và đang hết
sức nỗ lực trong công tác phòng chống bệnh lao. Tuy nhiên những thách thức
to lớn vẫn đang đặt ra, đó là: tỷ lệ bệnh lao ở nước ta vẫn ở mức cao, sự gia
tăng tỷ lệ lao tái phát, lao kháng thuốc, lao đồng nhiễm với HIV, khó khăn


7

trong công tác tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong chiến lược điều trị
lao bằng hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp - DOTS với người dân
tộc thiểu số, vùng sâu vùng xa và các đối tượng đặc biệt tại các trại giam, các
trung tâm cai nghiện.
Chính vì những lý do trên, khả năng người bệnh mắc lao phổi gặp phải
những biến chứng hay di chứng của bệnh, khiến việc điều trị bệnh lao gặp
khó khăn cũng như giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh.
1.3. Lao phổi (pulmonary tuberculosis - PTB)
1.3.1. Phân loại bệnh lao phổi [10]
Theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế
năm 2018, phân loại lao phổi theo các cách sau:
a) Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp
- Lao phổi AFB (+)
- Lao phổi AFB (-)
b) Phân loại người bệnh theo tiền sử điều trị lao
Đây là phân loại người bệnh theo tiền sử điều trị lao chương trình
chống lao quốc gia hiện đang áp dụng.
- Lao phổi mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc
mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.

- Lao phổi tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc
xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết
quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn.
- Lao phổi thất bại điều trị: được định nghĩa
(1) Người bệnh có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển
phác đồ điều trị.
(2) Người bệnh được chẩn đoán AFB (-) sau 2 tháng điều trị xuất hiện


8

AFB(+).
(3) Người bệnh mắc lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2
tháng điều trị.
(4) Người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao
hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc.
- Lao phổi điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục
từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết
quả AFB (+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn.
- Khác:
+ Lao phổi AFB (+) khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước
đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và
kết quả điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi
AFB(+).
+ Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị
thuốc lao trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định
được phác đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá
là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao
phổi AFB (-) hoặc lao ngoài phổi.
- Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để

tiếp tục điều trị.
c) Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị (theo phân loại mới của
TCYTTG)
- Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới
dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.
- Người bệnh điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1
tháng trở lên.
+ Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định


9

là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị ở lần điều trị gần đây nhất, nay được
chẩn đoán là mắc lao trở lại.
+

Thất bại: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định

thất bại điều trị ở lần điều trị gần đây nhất.
+

Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được

xác định bỏ trị ở lần điều trị gần đây nhất.
+

Điều trị lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng

không xác định được kết quả điều trị.
- Người bệnh không rõ về tiền sử điều trị: là các người bệnh không rõ

tiền sử điều trị, không thể xếp vào một trong các loại trên.
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.2.1.

Triệu chứng lâm sàng

Ở người bệnh lao phổi, triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, đa
dạng, thậm chí một số trường hợp lao phổi mà không có triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, tuy không quyết định được chẩn
đoán, nhưng thực tế khám lâm sàng bao giờ cũng được làm đầu tiên khi người
bệnh đến khám bệnh [11].
a. Thời kỳ khởi phát
Khởi phát của lao phổi rất đa dạng, có thể gặp một trong các kiểu khởi
phát sau:
- Khởi phát từ từ: khó xác định chính xác thời gian xuất hiện triệu chứng
cơ năng và toàn thân. Bệnh bắt đầu với biểu hiện mệt mỏi, gầy sút cân, chán
ăn, sốt nhẹ về chiều, ho khạc đờm, đau ngực, các triệu chứng này ngày càng
rõ dần lên [12].
- Khởi phát cấp tính: bệnh bắt đầu với sốt cao, ho, đau ngực nhiều, kèm
theo khó thở. Chủ yếu gặp trong thể viêm phổi bã đậu hoặc phế quản phế


10

viêm lao [11],[13].
- Khởi phát lặng lẽ: không có biểu hiện lâm sàng mà phát hiện được lao
phổi là do tình cờ khi khám sức khỏe hoặc chụp X - quang phổi đồng loạt.
+ Biểu hiện lâm sàng
- Dấu hiệu toàn thân: Người bệnh mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, ăn
kém, gầy sút có thể dẫn tới suy kiệt, da niêm mạc nhợt nếu bệnh kéo dài, sốt

nhẹ 37,7 - 38 độ, ít khi gặp sốt cao, sốt kéo dài từ 2 - 3 tuần, không dao động,
thường sốt về chiều tối kèm ra mồ hôi trộm về đêm. Các triệu chứng trên
nhiều tài liệu gọi là hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc lao.
- Dấu hiệu cơ năng:
• Đau ngực: triệu chứng này gặp không thường xuyên, nhưng nếu có thì
thường đau ở vị trí cố định, không lan.
• Khó thở: ít gặp ở thời kỳ khởi phát.
• Ho khạc đờm kéo dài (thường trên 2 tuần cho đến khi tới khám). Triệu
chứng này hay gặp nhất và rất quan trọng. Đờm có thể nhày trắng, màu vàng
nhạt, có thể màu xanh hoặc mủ đặc. Cần lấy được đờm sớm làm xét nghiệm
chẩn đoán bệnh.
• Ho máu: chỉ chiếm trên 10% tổng số người bệnh lao khởi phát bằng
triệu chứng này nhưng thường nhẹ, có đuôi khái huyết. Cũng có thể ho ra máu
với các mức độ nặng hơn, khi kèm tổn thương giãn phế quản, hoặc tổn thương
do biến chứng mạch máu…
- Dấu hiệu thực thể
Ở giai đoạn đầu, triệu chứng thực thể nghèo nàn, khám (nhìn, sờ, gõ,
nghe) thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt nhất là với những tổn
thương nhỏ. Một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng
đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống. Nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí


11

(thường là vùng cao của phổi) là một dấu hiệu có giá trị.
b. Thời kỳ toàn phát
Các triệu chứng lâm sàng ở thời kỳ này bắt đầu nặng lên và diễn biến
từng đợt, có thời gian giảm sau đó lại trở lại mức độ nặng hơn.
- Triệu chứng toàn thân: Người bệnh suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt,
sốt dai dẳng về chiều và tối.

- Triệu chứng cơ năng:
•

Ho ngày càng tăng, có thể ho ra máu

•

Đau ngực liên tục

•

Khó thở cả khi nghỉ ngơi

- Triệu chứng thực thể: Khi bệnh nhân càng đến muộn, có thể có lồng
ngực bị lép (bên tổn thương) do các khoang liên sườn hẹp lại.
Vùng đục của tim bị lệch sang bên tổn thương, nghe có nhiều rale nổ,
rale ẩm … và có thể có tiếng thổi hang.
1.3.2.2.

Triệu chứng cận lâm sàng

a. X – quang ngực thẳng
 Lao sơ nhiễm (Primary Tuberculosis) [14],[15],[16]
Hình ảnh X – quang đa số bình thường.
Một số hình ảnh có thể gặp ở lao sơ nhiễm:
-

Phức hợp sơ nhiễm (10 – 20%), còn gọi là phức hợp Ghon: tổn

thương gồm ổ loét sơ nhiễm (săng sơ nhiễm) và hạch trung thất to, nối với

nhau bở đường mờ nhạt (đường bạch huyết viêm) giống hình quả tạ. Đây là
hình ảnh kinh điển nhất.
- Hình ảnh hay gặp hơn của lao sơ nhiễm là hình ảnh hạch trung thất và
hạch rốn phổi to. Hình ảnh nay có thể thấy ở 83% - 96% các ca trẻ em và 10 –


12

43% các ca người lớn. Có thể thấy hình ảnh phì đại 5 nhóm hạch của vùng
trung thất liên quan:
+ Nhóm hạch cạnh khí quản phải: hình ảnh phì đại dễ nhận định, vì bờ
ngoài trên nền mô phổi lân cận và giới hạn bên trong được hình sáng của khí
quản làm nổi bật.
+ Nhóm hạch cạnh khí quản trái: khó nhận thấy vì bị che bởi bóng động
mạch chủ bên ngoài.
Cả hai nhóm hạch nói trên có thể phối hợp thành một bóng mờ có giới hạn
hơi thẳng, làm rộng trung thất trên và làm bóng tim cao lên, đó là “hình ống khói”.
+ Nhóm hạch cạnh rốn phổi phải: trên, giữa, dưới phế quản. Bờ trong
của hạch được làm nổi bật bởi hình sáng của các nhánh phế quản.
+ Nhóm hạch cạnh rốn phổi trái: khó thấy hơn bên phải vì bị che khuất
bởi bóng tim.
+ Nhóm hạch vùng carina: hầu như không thấy trên X – quang ngực thẳng.
- Xẹp phổi: khi hạch to, chèn ép phế quản có thể tạo hình ảnh xẹp phổi
(mờ đồng đều) ở phân thùy, thùy phổi tương ứng. Xẹp phổi hay gặp ở bên
phải, ở phân thùy trước của thùy trên (phân thùy số 3) hoặc ở phân thùy trước
trong (số 5) của thùy giữa.
 Lao kê (Miliary Tuberculosis) [17]
Đây là hình của thể lao cấp tính lan theo đường máu tạo hình ảnh nốt
mờ nhỏ, đều như hạt kê, phân bố ở cả hai bên trường phổi, tập trung nhiều
hơn ở phía trên. Trên hình ảnh CT ngực cho hình ảnh tổn thương dạng nốt 1 –

3 mm phân bố ngẫu nhiên.
 Lao thứ phát (Post - primary Tuberculosis)
Hình ảnh trên phim X – quang thường có 4 hình thái hay gặp là nốt,


13

thâm nhiễm, hang, xơ vôi [18]. Tổn thương lao thường gặp ở vùng cao (phân
thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên), tổn thương thấp hay gặp ở bệnh
nhân đái tháo đường, người già, suy giảm miễn dịch.
- Tổn thương nốt: là một bóng mờ có kích thước nhỏ hơn 1cm, hình tròn
hay bầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1 – 2 mm, đậm độ
cản quang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kích
thước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và tập trung thành đám, gọi là
đám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ nông, sâu
khác nhau [15],[19].
- Tổn thương thâm nhiễm: hình ảnh bóng mờ thuần nhất hoặc không
thuần nhất, đường kính lớn hơn 1cm, thường ở thùy trên và có hang, các loại
thâm nhiễm như: thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm
nhiễm tam giác, có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu,
hoặc các nốt rải rác trong phế quản phế viêm lao [11],[16],[20].
- Tổn thương hang: hình giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quang liên tục, độ
dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1 – 3 mm, hơi đậm, đậm độ cản quang thấp hơn
xương, trong lòng có thể có chứa khí hay dịch, xung quanh hang ở tổn thương lao
mới thường có tổn thương nốt hoặc thâm nhiễm gọi là tổn thương vệ tinh, hang cũ
thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo tổ chức lân cận, hang lao tạo
điều kiện tốt cho vi khuẩn lao phát triển trong lòng [11],[20],[21],[22].
- Tổn thương vôi và xơ: Tổn thương lao là một quá trình vừa phá hủy,
vừa hàn gắn. Các tổ chức xơ có thể phát triển ngay trong thời gian có tổn
thương viêm cấp tính, có tác dụng hạn chế vi khuẩn lao lan tràn, song cũng

hạn chế sự ngấm thuốc của các thuốc kháng lao. Tổ chức bã đậu cũng bị khô
dần, lắng đọng calci và hình thành các hạt vôi. Vôi là tổn thương có đậm độ
cản quang đậm hơn cả xương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2 – 5
cm, hay gặp nhiều nhất ở đỉnh phổi, tổn thương xơ là hình ảnh các dải mờ


14

trong phổi, đậm độ thấp hơn vôi, nhận biết gián tiếp qua co kéo tổ chức. Nốt
vôi hóa thường gặp trên phim lao phổi. Đây là dấu hiệu chẩn đoán nguyên
nhân [11], [18].
Các hình ảnh này có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau trên
phim X – quang ngực thẳng [15].
b. Hình ảnh CT – scanners ngực
X - quang ngực có một vai trò quan trọng trong sàng lọc, chẩn đoán và
đánh giá đáp ứng với điều trị của lao phổi. Tuy nhiên, trong một số trường
hợp có hình ảnh X - quang có thể bình thường hoặc chỉ hiển thị rất ít tổn
thương hoặc không đặc hiệu ở bệnh nhân đang mắc lao hoạt động [22].
CT – ngực có độ nhạy hơn chụp X - quang ngực trong việc phát hiện và
mô tả chính xác vị trí cũng như đặc điểm của tổn thương nhu mô cũng như
bệnh lý hạch trung thất và hạch rốn phổi [21],[22],[23]. Hình ảnh X – quang
ngực ban đầu chỉ đúng 49% trong tất cả các trường hợp - 34% trường hợp lao
sơ nhiễm và 59% trường hợp lao thứ phát [23]. Trong khi đó CT ngực trong
chẩn đoán lao phổi chính xác 91% trường hợp [25]. CT – ngực và CT độ phân
giải cao đặc biệt hữu ích trong phát hiện các tổn thương tạo hang nhỏ trong
các tổn thương viêm phổi cấp tính và vùng tổn thương có nhiều nốt, sẹo xơ
[22]. Trong một nghiên cứu của 41 bệnh nhân mắc lao hoạt động, hình ảnh
CT – ngực độ phân giải cao cho thấy tổn thương dạng hang trong 58% trường
hợp, trong khi chụp X quang ngực phát hiện được 22% trường hợp [22],[25].
Một số dạng tổn thương trên CT – ngực [27]:

- Tổn thương dạng đông đặc (consolidations): thường ở đỉnh phổi
và/hoặc phân thùy đỉnh của thùy dưới phổi. Hình ảnh có lấp đầy phế nang
băng thanh dịch, máu, mủ, tế bào hay các chất khác tạo ra trong một thùy
hoặc phân thùy, trong một khu vực phổi, tản mạn hặc thành nhiều ổ có ranh
giới rõ ràng. Hình ảnh dạng kết đặc này kết hợp với hạch lớn rốn phổi cùng