ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN dạ của gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG ROPIVACAIN 0,1% PHỐI hợp với FENTANYL ở các NỒNG độ KHÁC NHAU

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG ROPIVACAIN
0,1% PHỐI HỢP VỚI FENTANYL Ở CÁC NỒNG ĐỘ
KHÁC NHAU

Học viên:
Đào Trọng Quỳnh
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Thụ
1


NỘI DUNG

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Sinh đẻ là thiên chức của người phụ nữ, là niềm hạnh
phúc vô bờ bến mỗi khi đứa con chào đời.
 đau trong chuyển dạ đẻ cũng là lo lắng rất lớn của các
sản phụ
 Đau trong chuyển dạ không chỉ gây khó chịu cho các
sản phụ mà còn gây ra các ảnh hưởng có hại trên tuần
hoàn, hô hấp, nội tiết... của mẹ và con
 Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ


ĐẶT VẤN ĐỀ

 Gây tê ngoài màng cứng sử dụng phối hợp thuốc gây tê
và thuốc giảm đau nhóm opioid là phương pháp giảm
đau được cho là hiệu quả và an toàn nhất hiện nay
 Phối hợp fentanyl trong dung dịch thuốc tê để giảm đau
ngoài màng cải thiện chất lượng giảm đau và làm giảm
tổng liều thuốc tê.
 Nhưng liều lượng fentanyl phù hợp để hiệu quả giảm
đau tốt nhất và tác dụng không mong muốn ít nhất luôn
là vấn đề quan tâm của các bác sỹ gây mê


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ
của gây tê ngoài màng cứng bằng ropivacain 0,1%
phối hợp với fentanyl ở các nồng độ khác nhau
1. So sánh hiệu quả
giảm đau trong
chuyển dạ của gây tê
ngoài màng cứng
bằng Ropivacain
nồng độ 0,1% phối
hợp với Fentanyl các
nồng độ 0,5 µg/ ml, 1
µg/ ml, 2 µg/ ml.

MỤC TIÊU

2. So sánh các tác
dụng không mong
muốn trên sản phụ,

trẻ sơ sinh và tiến
trình chuyển dạ
của các nồng độ
fentanyl phối hợp
với thuốc tê nói
trên.


TỔNG QUAN
• Các giai đọan của quá
trình chuyển dạ
– Gđ 1: Xóa mở CTC
Giai đoạn 1a (tiềm kỳ)
Giai đoạn 1b (hoạt kỳ)

• Gđ 2: Sổ thai
• Gđ 3: Sổ rau
• Gđ: KSTC – khâu TSM


TỔNG QUAN
Nguồn gốc đau trong chuyển dạ
Giai đoạn 1: Do tử cung bị căng và co thắt.
• Đau khi AL cơn co TC ≥ 25 mmHg
• TK nhận cảm cảm giác đau ở CTC - phần trên âm đạo: S 2,3,4.
• Các sợi nhận cảm c/g đau thân - đáy TC: L4 -5 đến T11 - 12.
Giai đoạn 2: Do cơn co TC + dãn nở CTC - phần trên - dưới ÂĐ + cân
- cơ đáy chậu. Ngoài ra còn do co kéo dây chằng - phúc mạc, bàng
quang, niệu đạo + trực tràng.
• TK nhận cảm phần dưới ÂĐ + đáy chậu: S 2-3-4.

• C/g vùng TSM: TK bì đùi sau (S1-2-3), TK gai chậu - bẹn (L1), nhánh
sinh dục của TK sinh dục - đùi (L1-2), các dây TK cùng - cụt (S4-5).


TỔNG QUAN
Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ


TỔNG QUAN
Ảnh hưởng của đau trong chuyển dạ
Ảnh hưởng đến sản phụ
Đau gây cảm giác rất khó chịu cho SP
Tăng thông khí
Tăng lưu lượng tim (30% - 45%)  tăng công của tim
Ảnh hưởng đến thai
Mẹ nhiễm kiềm hô hấp + thiếu oxy  di chuyển đường cong phân
ly hémoglobin sang trái + ↓ lưu lượng máu rốn (↑ noradrenalin và
cortisol huyết tương mẹ)  ↓ oxy thai.
Ảnh hưởng đến chuyển dạ
Đau  co thắt CTC + tăng catecholamin  kéo dài gđ 1.
Tăng catecholamin  co thắt đ/m tử cung  thiếu máu TC  càng
đau  chẩn đoán nhầm đẻ khó…


TỔNG QUAN
Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ
Các phương pháp giảm đau
không dùng thuốc

 Giảm đau bằng thuốc mê hô

hấp

Massage
Liệu pháp nhiệt và lạnh

 Giảm đau bằng opioid toàn

Trị liệu bằng nước
Thay đổi tư thế

 Gây tê thần kinh cục bộ

thân
- Gây tê cạnh CTC

Thư giãn - tập thở
Phản hồi sinh học

- Phong bế giao cảm thắt lưng

Thôi miên
Châm cứu

- Tê thấm đáy chậu

- Gây tê thần kinh thẹn
Gây tê tủy sống
Gây tê ngoài màng cứng

TỔNG QUAN
Một số nghiên cứu gần đây về fentanyl trong gây tê NMC
 David.H và cs(1988) so sánh bupivacain 0,125% với bupivacain
0,0625% + Fentanyl 2µg/ml gây tê NMC giảm đau chuyển dạ
 Robert D, Elliot MD (1991) đã tiến hành nghiên cứu so sánh
giữa 3 nhóm nhóm 1: Bupivacain 0,125% + fentanyl 4mcg/ml,
nhóm 2: Bupivacain 0,25% nhóm 3: Bupivacain 0,125%,
 Lyons G và cs (1997) ] so sánh nồng độ thuốc tê thấp nhất có
hiệu quả (MLAC) của bupivacain trong chuyển dạ khi phối hợp
với fentanyl ở các nồng độ khác nhau,
 Lee.B và cs (2002) so sánh ropivacain 0,2% với ropivacain 0,1%
và ropivacain 0,1% + fentanyl 2µg/ml gây tê NMC giảm đau
chuyển dạ


TỔNG QUAN
Một số nghiên cứu gần đây về fentanyl trong gây tê NMC
 Năm 2010, Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Thế Lộc NC tác dụng của
ropivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2 µg/ml gây tê NMC giảm
đau trong đẻ tại BVPSTW
 Tomar GS và CS (2011) so sánh hai liều fentanyl 1µg/ml và
2µg/ml phối hợp với bupivacain 0,125% trong giảm đau chuyển
dạ
 Hoàng Quốc Khái (2016) So sánh hiệu quả giảm đau trong
chuyển dạ của hỗn hợp ropivacain ở các nồng độ 0,075%, 0,1%
và 0,125%.- fentanyl 2µg/ml gây tê NMC BN tự điều khiển


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

•SP trong độ tuổi sinh đẻ (18- 40), ASA I – II, đồng ý tham gia
NC
•Có chỉ định đẻ theo đường tự nhiên.
•Không có chống chỉ định GTNMC.
•Sản khoa:
- Tuổi thai đủ tháng, phát triển bình thường
- Một thai, không có bất tương xứng khung chậu – thai nhi
- Ngôi chỏm, tim thai bình thường
- Bánh rau, dây rau và nước ối bình thường
- Không có tiền sử mổ đẻ hoặc bóc u xơ tử cung.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có so sánh
 Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu
 Lấy mẫu chủ định gồm 90 sản phụ, chia thành 3 nhóm
theo phương pháp rút thăm, mỗi nhóm gồm 30 sản phụ
 Nhóm I: được giảm đau bằng ropivacain 0,1% phối hợp
với fentanyl 0,5 µg/ ml.
 Nhóm II: được giảm đau bằng ropivacain 0,1% phối hợp
với fentanyl 1 µg/ ml.
 Nhóm III: được giảm đau bằng ropivacain 0,1% phối hợp
với fentanyl 2µg/ml.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Phương tiện nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Tiến hành nghiên cứu
Cách pha thuốc gây tê: Dùng bơm tiêm 50 ml để pha thuốc:
Pha fentanyl: Lấy 01 ông fentanyl 2ml/100 µg vào bơm tiêm 10ml
sau đó lấy thêm 8ml dung dịch Natri clorit 9% ta được dung dịch F với
nồng độ fentanyl 10 µg /ml.
Nhóm I: Lấy 10 ml dung dịch ropivacain 0,5% + 2,5ml dung dịch F +
37,5ml dd natriclorua 0,9% được hỗn hợp ropivacain 0,1% với fentanyl
0,5 µg /ml.
Nhóm II: Lấy 10 ml dung dịch ropivacain 0,5% + 5ml dung dịch F +
35 ml dd natriclorua 0,9% được hỗn hợp ropivacain 0,1% với fentanyl 1
µg /ml.
Nhóm III: Lấy 10 ml dung dịch ropivacain 0,5% + 10 ml dung dịch F +
30ml dd natriclorua 0,9% được hỗn hợp ropivacain 0,1% với fentanyl 2
µg /ml.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Tiến hành nghiên cứu
 Bơm liều ban đầu cho cả 3 nhóm là 10ml (bơm ngay sau
khi cho sản phụ nằm ngửa mà không có biểu hiện tê 2
chân, tức là catheter không vào tủy sống).
 Duy trì giảm đau bằng bơm tiêm điện truyền liên tục tốc
độ 8ml/h
 Sau khi bơm liều ban đầu, đánh giá điểm VAS (trong cơn
co TC). Khi VAS < 4 tiến hành hướng dẫn lại sản phụ
 Cách sử dụng thước lượng giá mức độ đau VAS.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Tiến hành nghiên cứu
 Cách đánh giá mức độ hài lòng với PP giảm đau dựa trên
 Nếu VAS ≥ 4  thì được tiêm liều cứu 5ml thuốc tê, tiếp
tục duy trì 8ml/h, chờ 10 phút, nếu vẫn đau  tiêm thêm 1
liều 5ml nữa, rồi tăng liều duy trì bơm tiêm điện 10ml/giờ
 Nếu sản phụ vẫn đau  kiểm tra lại catheter: Nếu catheter
lạc chỗ  đặt lại catheter + đưa ra khỏi nhóm NC.
 Nếu sản phụ bị ức chế vận động từ mức M1  Tạm dừng
bơm tiêm điện cho đến khi vận động được trở lại và VAS ≥
4  thì bolus 5ml thuốc tê  giảm liều xuống 6ml/giờ


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Tiến hành nghiên cứu
 Trường hợp có chỉ định mổ đẻ: Có thể bơm thuốc tê
qua catheter NMC, nếu mổ do suy thai GTTS hoặc gây
mê.
 Ngừng bơm tiêm điện khi khâu xong tầng sinh môn.
 Không làm giảm đau sau đẻ, sau mổ.
 Rút catheter ngoài màng cứng sau đẻ 2 giờ.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
 Xử lý số liệu - Đạo đức trong nghiên cứu
 Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. p < 0,05
được coi là có ý nghĩa thống kê.
 Đề tài được Hội đồng khoa hoc BVPSTƯ + Hội đồng bảo vệ
đề cương luận văn Trường ĐHYHN thông qua.
 Đối tượng NC đã được giải thích rõ về mục đích của NC và
hoàn toàn tự nguyện tham gia.

 Các số liệu thu thập chỉ sử dụng cho mục đích khoa học.
 NC được thực hiện trên nguyên tắc an toàn cho SP và sơ
sinh là trên hết.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu
Chỉ tiêu
nghiên cứu

Nhóm 1
(n = 30)

Nhóm 2
(n = 30)

Nhóm 3
(n = 30)

X ± SD

X ± SD

X ± SD
(min – max)

(min – max)

(min – max)

Tuổi
(năm)

26.5 ± 3.9
(18 - 34)

27.8 ± 5.1
(19 - 40)

26.6 ± 4.1
(20 - 34)

Chiều cao
(cm)

157.4 ± 4.6
(150 - 166)

157.8 ± 4.9
(150 - 173)

156.1 ± 3.9
(149 - 164)

Cân nặng
(kg)

64.4 ± 7.1
(54 - 81)

62.3 ± 6.3
(50 - 75)

63.5 ± 6.6
(52 - 85)

Mở CTC
(cm)

3.5 ± 0.8
(3 - 5)

3.7 ± 0.6
(3 - 5)

3.5 ± 0.7
(3 - 5)

p

> 0,05
 

• Tuổi, chiều cao, cân nặng của sản phụ giữa bốn nhóm khác nhau không có ý nghĩa
• Độ mở CTC tại thời điểm gây tê không khác nhau giữa bốn nhóm


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu
Nghề nghiệp của sản phụ

Nghề nghiệp

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

(n = 30)

(n = 30)

(n = 30)

SP

%

SP

%

SP

%

Cán bộ

14

46.6

19

63.4

16

53.4

Công nhân

5

16.7

4

13.3

4

13.3

Nông dân

2

6,7

1

3,3

2

6,7

Tự do

9

30

6

20

8

26,6

Tổng

30

100

30

100

30

100

p

> 0,05

• Nghề nghiệp do giữa ba nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05.
• Cán bộ chiếm tỷ lệ cao 46,6% đến 63,4%,


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu
Tỷ lệ con so, con rạ

Chỉ tiêu

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

(n = 30)

(n = 30)

(n = 30)

nghiên cứu

SP

%

SP

%

SP

%

Con so

23

76,7

22

73,3

22

73,3

Con rạ

7

23,3

8

26,7

8

26,7

Tổng

30

100

30

100

30

100

p

> 0.05

 Tỷ lệ con so, con rạ giữa 3 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05.
 Tỷ lệ con so chiếm 73,3% đến 76,7%.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Hiệu quả giảm đau
Thời gian khởi tê
Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

(n = 30)

(n = 30)

(n = 30)

Chỉ tiêu nghiên cứu
X

Tg khởi tê (phút)

p

Xdfnfdndzfn d

± SD

X

± SD

X

± SD

(min - max)

(min - max)

(min - max)

7.23 ± 1.33

6.80 ± 1.03

6.13 ± 1.11

5 – 10

5–9

5–9

P < 0.05; P1-2 > 0.05; P1-3 < 0.05; P2-3 < 0,05


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phân bố Thời gian khởi tê trong các nhóm nghiên cứu

Thời gian

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

(n = 30)

(n = 30)

(n = 30)

khởi tê

SP

%

SP

%

SP

%

≤ 5 (phút)

4

13.3

4

13.3

11

36.7

6 – 7 (phút)

13

43.3

21

70.0

18

60.0

≥ 8 (phút)

13

43.3

5

16.7

1

3.3

Tổng

30

100

30

100

30

100

p
Xdfnfdndzfn

P1-2 > 0.05; P1-3 < 0.05; P2-3 < 0,05

p

<0,05