KHẢO sát sự THAY đổi của CHỈ số sức CĂNG dọc THẤT TRÁI (GLS) TRÊN SIÊU âm ĐÁNH dấu mô cơ TIM TRƯỚC và SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ổn ĐỊNH

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

PHM TH HNG HOA

KHảO SáT Sự THAY ĐổI CủA CHỉ Số SứC
CĂNG DọC THấT TRáI (GLS) TRÊN SIÊU ÂM
ĐáNH DấU MÔ CƠ TIM TRƯớC Và SAU CAN
THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA ở BệNH
NHÂN ĐAU THắT NGựC ổN ĐịNH

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

PHM TH HNG HOA

KHảO SáT Sự THAY ĐổI CủA CHỉ Số SứC
CĂNG DọC THấT TRáI (GLS) TRÊN SIÊU ÂM
ĐáNH DấU MÔ CƠ TIM TRƯớC Và SAU CAN
THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA ở BệNH
NHÂN ĐAU THắT NGựC ổN ĐịNH
Chuyờn ngnh

Mó s

: Tim mch
: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS. TS. Nguyn Th Bch Yn
2. TS. Kim Bng

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn tôi đã nhận được sự quan tâm giúp
đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện và gia đình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc!
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Tim Mạch - Trường Đại học Y Hà Nội.
Viện Tim mạch Quốc Gia - Bệnh viện Bạch Mai.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Nguyễn Thị Bạch Yến- TS. Đỗ Kim Bảng. Hai cô là những người đã tận tâm
truyền dạy kinh nghiệm nghề nghiệp, kiến thức chuyên môn và phương pháp nghiên
cứu khoa học cho tôi, tận tình giúp đỡ, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đỗ Doãn Lợi – Nguyên
trưởng bộ môn Tim mạch và PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng- Trưởng bộ môn Tim
mạch trường Đại học Y Hà Nội, các thầy là những người dìu dắt, giúp đỡ, mang
đến cho tôi môi trường học tập và chương trình đào tạo tốt nhất, giúp tôi đạt được

kết quả cao nhất trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng đánh giá
đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian quý báu
của mình để kiểm tra, góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp tôi sửa chữa
những thiếu sót trong luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, lãnh đạo khoa Nội A –
Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, các đồng nghiệp trong khoa Nội A– Bệnh viện
đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, các bạn trong lớp cao học đã giúp đỡ,
động viên tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Với tất cả lòng kính yêu và biết ơn vô hạn tôi gửi tới những người thân yêu
trong gia đình đã hết lòng ủng hộ, tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu,
hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018
Phạm Thị Hằng Hoa


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Hằng Hoa, học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến- TS. Đỗ Kim Bảng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Phạm Thị Hằng Hoa


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATP

Adenosine triphosphate

ACC

Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
(American College of Cardiology)

AHA

Hội Tim mạch Hoa Kỳ

CABG

(American Heart Association)
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

CAD

Bệnh lý động mạch vành

CCĐ

Chống chỉ định

CCS

Hiệp hội tim mạch Canada

CĐTNÔĐ

Cơn đau thắt ngực ổn định

ĐM

Động mạch

ĐMLTT
hoặc LAD

Động mạch liên thất trước

ĐMP

Động mạch phổi

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

EF

Phân suất tống máu

GLS_A2C

Sức căng trục dọc theo mặt cắt 2 buồng

GLS_A4C

Sức căng trục dọc theo mặt cắt 4 buồng

GLS_Avg

Sức căng dọc toàn bộ thất trái

GLS_LAX

Sức căng trục dọc theo mặt cắt 3 buồng

GLS

Chỉ số căng dọc thất trái

HA

Huyết áp

HoC

Hở van động mạch chủ

LCx

Động mạch mũ

LM

Thân chung động mạch vành trái


LS

Sức căng dọc từng vùng thất trái

NMCT

Nhồi máu cơ tim

PCI

Can thiệp động mạch vành qua da

RCA

Động mạch vành phải

RLCNTr

Rối loạn chức năng tâm chương

RLS_LAD

Sức căng dọc các phân vùng thuộc vùng chi phối ĐM liên thất trước

RLS_LCx

Sức căng dọc các phân vùng thuộc vùng chi phối ĐM mũ

RLS_RCA

Sức căng dọc các phân vùng thuộc vùng chi phối ĐM vành phải

STI

Speckle Tracking Imaging

THA

Tăng huyết áp

WHO

Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNÔĐ) là loại bệnh khá thường gặp ở
các nước phát triển và xu hướng tăng nhanh ở các nước đang phát triển trong
những năm gần đây. Bệnh được đặc trưng bởi những cơn đau ngực do mất
cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ tim, thường xuất hiện khi gắng sức,
xúc động mạnh, căng thẳng hoặc khi tiếp xúc khí hậu lạnh. Cơ chế liên quan
đến sự ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành, không có sự nứt vỡ đột
ngột. Khi mảng xơ vữa tiến triển gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể
(thường hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) làm thiếu máu cơ tim dẫn đến
thiếu oxy cơ tim thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau ngực khi
bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [1].
Điều trị can thiệp ĐMV qua da trong những năm gần đây đang trở thành
một phương pháp điều trị hiệu quả và hiện đại cho bệnh nhân bị bệnh ĐMV
với sự tiến bộ không ngừng trong việc hoàn thiện kỹ thuật. Hiệu quả của điều
trị tái tưới máu cho bệnh nhân CĐTNÔĐ trong việc cải thiện triệu chứng đau
ngực và khả năng gắng sức thể lực đã được chứng minh [2],[3],[4].
Ở bệnh nhân ĐTNÔĐ, thiếu máu cơ tim chỉ thoáng qua khi gắng sức nên
thường chức năng tim khi đo bằng các phương pháp siêu âm tim thường quy

(siêu âm tim M-mode và phương pháp Simpson) vẫn được bảo tồn. Tuy
nhiên, nhiều nghiên cứu đều cho thấy khi cơ tim bị thiếu máu vùng cơ tim
xuất hiện rối loạn vận động vùng, khi hết thiếu máu nó phục hồi. Nhưng về
mặt tế bào chức năng co của tế bào cơ tim (sự co rút của các sợi ActinMyosin) có suy giảm, tuy rất ít [5].
Một số nghiên cứu trên thế giới gần đây cho thấy, chỉ số sức căng dọc cơ
tim (GLS) trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D có thể đánh giá sớm sự suy
giảm chức năng tim kín đáo khi mới có bất thường về chức năng của mô,


12

chưa có biến đổi hình thái của tim. Chỉ số sức căng dọc toàn bộ và từng vùng
có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng mức độ tổn thương động mạch
vành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ [6],[7].
Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy, ở bệnh nhân
ĐTNÔĐ khi cơ tim được tái tưới máu thì chỉ số sức căng cơ dọc toàn bộ và
từng vùng sẽ tăng lên, trước khi có những biến đổi chức năng tâm thu hoặc
tâm trương [8],[9].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về chỉ số sức căng dọc toàn bộ,
từng vùng cơ tim và sự thay đổi của nó ở bệnh nhân ĐTNÔĐ sau can thiệp
ĐMV nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát sự thay đổi của chỉ số sức
căng dọc thất trái (GLS) trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim trước và sau
can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định”,
với hai mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát chỉ số sức căng dọc thất trái toàn bộ (GLS), từng vùng
(RLS) và mối liên quan của chỉ số này với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và với mức độ tổn thương ĐMV ở bệnh nhân đau thắt
ngực ổn định trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D.
2. Tìm hiểu sự thay đổi của chỉ số sức căng dọc thất trái sau can thiệp
động mạch vành qua da.

13

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về cơn đau thắt ngực ổn định
1.1.1. Định nghĩa cơn đau thắt ngực ổn định
Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNÔĐ) còn được gọi là bệnh tim thiếu
máu cục bộ mạn tính hoặc bệnh mạch vành ổn định. Bệnh được đặc trưng bởi
những cơn đau ngực do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ tim và
thường xuất hiện khi gắng sức, xúc động mạnh, căng thẳng hoặc khi tiếp xúc
khí hậu lạnh, tuy nhiên cũng có thể xảy ra một cách tự nhiên. Những cơn
thiếu oxy, thiếu máu cơ tim đó thường đi kèm với cơn đau thắt ngực. Bệnh
cũng bao gồm những trường hợp có hội chứng vành cấp đã đi vào giai đoạn
ổn định không triệu chứng [10].
1.1.2. Dịch tễ học cơn đau thắt ngực ổn định
Dịch tễ bệnh mạch vành ổn định phụ thuộc vào tuổi và giới. Nam giới
mắc bệnh nhiều hơn nữ giới ở tất cả các quốc gia và ở các nhóm tuổi.
Vì bệnh mạch vành rất đa dạng nên rất khó đánh giá tỉ lệ hiện mắc và
mới mắc của bệnh và số liệu cũng rất khác nhau giữa các nghiên cứu, phụ
thuộc vào định nghĩa được sử dụng. Tỉ lệ đau ngực tăng theo tuổi ở cả hai
giới. Đau ngực thường gặp ở phụ nữ trung niên nhiều hơn nam giới cùng độ
tuổi, nhưng ở tuổi lớn hơn thì ngược lại, có thể đau ngực ở nữ giới là do rối
loạn chức năng co thắt mạch hoặc tổn thương vi mạch.
Tại Việt Nam theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì số ca
tử vong do bệnh lý mạch vành vào năm 2004 là 69849. Tuy chưa có được
những khảo sát lớn với quy mô trên toàn quốc nhưng kết quả từ một nghiên
cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 2003-2007 đã cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân

14

nhập viện do bệnh lý mạch vành trong 5 năm là 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh
lý về van tim và tăng huyết áp. Đáng chú ý là nếu như tỷ lệ một số nhóm bệnh
khác không thay đổi nhiều hoặc thậm chí giảm (các bệnh lý van tim hậu thấp)
thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do bệnh lý mạch vành có sự gia tăng đáng kể
theo thời gian: 2003 - 11,2%; 2004 - 13,5%; 2005 - 18,8%; 2006 - 20,8%;
2007 - 24% [11].
Trong số những bệnh nhân bệnh ĐMV nói chung, cơn đau thắt ngực ổn
định chiếm tới xấp xỉ 50% [12].Chính những mối quan ngại do tỷ lệ mắc
bệnh, tỷ lệ tử vong, hậu quả về kinh tế - xã hội do bệnh lý mạch vành đặt ra,
đã làm cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ĐMV nói chung và
CĐTNÔĐ mạn tính nói riêng thu hút được sự quan tâm lớn của tất cả các
chuyên gia y tế.
1.1.3. Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực ổn định
- Bản chất hoạt động của cơ tim là đảm bảo sự cân bằng giữa cung
(nguồn cung cấp oxy cho cơ tim hoạt động) và cầu (nhu cầu oxy của cơ tim).
Cơ tim là cơ quan năng động nhất, trọng trách sống còn để bơm máu đi nuôi
cơ thể, và nhu cầu oxy cũng lớn nhất trong số các tạng của cơ thể.
- Khi lòng ĐMV bị hẹp đáng kể (thường >70%), dòng chảy tưới máu cơ
tim phía sau bị giảm đáng kể nhất là lúc gắng sức. Khi đó, nguồn cung cấp
oxy cho cơ tim bị suy giảm, trong khi nhu cầu oxy của cơ tim vẫn cần, đặc
biệt khi gắng sức.
- Với tình trạng thiếu nguồn cung này, cơ tim thiếu oxy phải chuyển
hóa trong tình trạng yếm khí dẫn đến tình trạng rối loạn chuyển hóa tế bào
cơ tim, rối loạn điện học và cơ học. Tình trạng đau ngực xảy ra là do các
sản phẩm chuyển hóa yếm khí tế bào kích thích các đầu mút thần kinh của
hệ mạch vành. Chất chuyển hóa liên quan đến đau ngực chủ yếu là

Adenosine và LDH.


15

- Hậu quả lâu dài của tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ này là gây triệu
chứng những cơn đau ngực khi gắng sức (ảnh hưởng trầm trọng đến chất
lượng cuộc sống, tâm lý bệnh), tình trạng kéo dài dẫn đến giảm chức năng
thất trái, rối loạn nhịp tim ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.
- Ngoài các nguyên nhân chính dẫn đến thiếu máu cơ tim là do giảm
nguồn cung (hẹp ĐMV), các yếu tố như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu
nhỏ (tăng trở kháng mạch vành), nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không
giàu oxy) cũng là nguyên nhân gây giảm nguồn cung.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu oxy cơ tim là: nhịp tim, sức co bóp
cơ tim, áp lực thành tim, tiền gánh và hậu gánh, việc tăng các yếu tố này làm
tăng nhu cầu oxy cơ tim và ảnh hưởng tình trạng thiếu máu cơ tim.

ĐMV bình thường

ĐMV bị hẹp

Tắc ĐMV do huyết khối

Co thắt ĐMV

Hình 1.1: Các cơ chế gây đau ngực


16

1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ổn định
1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
- Tuổi: Hơn nửa số người bị đột qụy tim mạch và tới 4/5 số người bị chết
vì đột qụy có tuổi cao hơn 65.
- Giới: Nam có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột qụy và các bệnh tim
mạch khác cao hơn so với nữ giới.
- Yếu tố gia đình: Khi trong gia đình có người mắc bệnh tim mạch như
nam giới < 55 tuổi, nữ giới <65 tuổi.
1.1.4.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được xác định nếu con số huyết áp luôn
vượt quá 140/90mmHg. Rất nhiều nghiên cứu cho thấy, điều trị thành công
tăng huyết áp làm giảm rõ rệt các nguy cơ của nó.
- Rối loạn lipid máu: Các nghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol toàn
phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc bệnh mạch vành và
đột qụy. Nồng độ LDL-C trên 2,6 mmol/dl là yếu tố nguy cơ của bệnh tim
mạch. Ngược lại, HDL-C được xem là có vai trò bảo vệ. Hàm lượng HDL-C
trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp.
- Hút thuốc lá: 30% - 40% trong số khoảng 500.000 trường hợp chết vì
bệnh mạch vành hàng năm có nguyên nhân từ thuốc lá. Các kết quả từ nghiên
cứu Framingham đã chứng minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam
và 5 lần ở nữ có hút thuốc. Thuốc lá là yếu tố nguy cơ số 1 đối với đột tử và
bệnh mạch ngoại vi.
- Béo phì: Trong một nghiên cứu gần đây trên 100.000 phụ nữ tuổi từ
30-55, nguy cơ tim mạch cao gấp 3 lần ở nhóm béo nhất so với nhóm có cân
nặng thấp nhất.
- Đái tháo đường và kháng insulin: Những người mắc bệnh đái tháo
đường, đặc biệt là đái tháo đường xuất hiện sau 40 tuổi (gọi là type II) có tỷ lệ
mới mắc bệnh mạch vành và đột qụy cao hơn người bình thường.

17

- Lười vận động (lối sống tĩnh tại): Lối sống tĩnh tại được coi là một nguy
cơ của các nguy cơ tim mạch. Việc vận động hằng ngày đều đặn ít nhất 45
phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch.
1.1.5. Chẩn đoán đau thắt ngực ổn định
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơn đau thắt ngực [1]:
Biểu hiện đau ngực là biểu hiện lâm sàng chính của bệnh mạch vành. Nhờ
tính chất đau ngực kiểu mạch vành điển hình mà có thể chẩn đoán được đau
ngực do tim hoặc do bệnh khác. Cơn đau thắt ngực điển hình gồm các tính
chất sau:
- Vị trí: Thường ở sau xương ức hoặc tức ngực trái và là một vùng chứ
không phải một điểm. Một số trường hợp nhồi máu cơ tim sau dưới bệnh
nhân sẽ đau thượng vị.
- Hướng lan: Đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng.
Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có
khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá, sau giao hợp... Một số trường
hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm gần sáng.
- Tính chất: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,
nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh
nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi …Đau giảm khi nghỉ
ngơi hoặc dùng thuốc nitrates.
- Thời gian đau thường kéo dài vài phút, đến vài chục phút, thường dưới
20 phút. Nếu đau kéo dài hơn là đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT.
- Một số trường hợp bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau hay gặp ở
nữ giới, bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng
huyết áp.

18

- Chẩn đoán đau thắt ngực điển hình khi cơn đau có bao gồm 3 yếu tố:
(1) là đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
(2) là xuất hiện khi gắng sức hoặc khi xúc cảm.
(3) là đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.
+ Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
+ Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào
nói trên.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
* Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là:
Hemoglobin, đường máu khi đói, hệ thống lipid máu (Cholesterol, LDL-Cho,
HDL-Cho, Triglycerid), men tim.
* Các thăm dò đặc hiệu giúp chẩn đoán:
- Điện tâm đồ lúc nghỉ: ở bệnh nhân đau ngực ổn định bình thường ở
trên 60% ca bệnh. Các bất thường hay gặp trong bệnh mạch vành ổn định là
ST chênh xuống, T đảo chiều, sóng Q của nhồi máu cơ tim cũ. Dấu hiệu tăng
gánh thất hoặc các rối loạn nhịp khác có thể giúp chẩn đoán định hướng cho
bệnh mạch vành hoặc loại trừ các nguyên nhân khác gây đau ngực. Các dấu
hiệu điện tâm đồ bệnh lý đều có giá trị tiên lượng, đặc biệt là có sự xuất hiện
sóng Q và tăng gánh thất trái.
- Điện tâm đồ gắng sức: Là phương pháp đơn giản, phổ biến, không yêu
cầu kỹ thuật quá cao. Thường áp dụng cho bệnh nhân có dự đoán bệnh mạch
vành trong khoảng 15-65%. Những bất thường chính trong quá trình ghi điện
tâm đồ gắng sức là:
+ ST đi ngang, dốc xuống ≥0,1mV trên một hoặc nhiều chuyển đạo.
+ Khả năng đáp ứng với tần số tim, khả năng gắng sức và đáp ứng
huyết áp của bệnh nhân.

- X quang tim phổi thẳng: Thường không thay đổi nhiều đối với bệnh
nhân ĐTNÔĐ.


19

- Siêu âm tim:
Siêu âm tim thường quy:
+ Giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh hay gây đau thắt ngực
khác như hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
+ Đánh giá vùng thiếu máu cơ tim, tìm những vùng rối loạn vận động
vùng (nếu có), giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng
tim, cơ tim ...).
Siêu âm tim gắng sức: là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép
dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương. Tuy
nhiên kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của
người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (bệnh nhân béo,
bệnh phổi...).
- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành (MSCT 64 dãy và 256
dãy thường được sử dụng): Bệnh nhân sử dụng phương pháp này thường ở
nhóm có khả năng bị bệnh động mạch vành mức độ trung bình. Với bệnh
nhân có kết quả dương tính với nghiệm pháp gắng sức điện tim hoặc siêu âm
mà lâm sàng không đánh giá cao khả năng bị bệnh cũng nên được lựa chọn.
Những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, đặt stent cũ, giảm tính chính
xác của phương pháp do vôi hóa và bóng cản stent cũ.
- Chụp động mạch vành chọn lọc ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định:
Các biện pháp thăm dò không xâm lấn có khả năng chẩn đoán chính xác
bệnh mạch vành ổn định ở mức chấp nhận được. Chụp động mạch vành
chọn lọc là phương pháp thăm dò chảy máu nên chỉ có chỉ định trong các
trường hợp sau [1].

a) Nhóm có chỉ định rõ ràng (đã được đồng thuận)
+ Bệnh nhân đau ngực sau cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công, đặc
biệt có biến chứng loạn nhịp trầm trọng. Không cần làm nghiệp pháp gắng
sức trước chụp.


20

+ Bệnh nhân đau ngực CCS III-IV không khống chế được bằng điều trị
nội khoa.
+ Bệnh nhân có nguy cơ cao trên phân tầng nguy cơ bằng các thăm dò
không chảy máu.
b) Nhóm nên chỉ định (có thể chỉ định dựa trên đánh giá lợi ích nguy cơ
cho từng bệnh nhân).
+ Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái vừa, đau ngực nhẹ CCS III, có nguy cơ vừa trên các thăm dò không chảy máu.
+ Bệnh nhân đau ngực nhẹ CCS I-II nhưng không đáp ứng điều trị nội
khoa tối ưu.
+ Bệnh nhân đau ngực nhẹ mà nghề nghiệp hoặc lối sống có nguy cơ
bất thường (phi công, diễn viên xiếc).
+ Bệnh nhân không đau ngực nhưng dương tính trên các nghiệm pháp
gắng sức.
+ Bệnh nhân không có khả năng thực hiện các nghiệm pháp gắng sức.
+ Bệnh nhân có triệu chứng bệnh tim thiếu máu cục bộ cần phân biệt
với các bệnh mạch vành không xơ vữa.
+ Bệnh nhân nghi ngờ co thắt mạch vành cần chụp loại trừ.
+ Nghi ngờ bệnh nhân có tổn thương 3 thân hoặc thân chung.
+ Bệnh nhân phải vào viện nhiều lần, cần xác định rõ tổn thương.
+ Bệnh nhân có triệu chứng và mong muốn được chẩn đoán xác định
khi các thăm dò không xâm lấn hoặc đánh giá lâm sàng có nguy cơ vừa.
c) Chống chỉ định

+ Bệnh nhân đau ngực ổn định và có nguy cơ thấp trên đánh giá lâm
sàng và chưa được đánh giá phân tầng nguy cơ với các nghiệm pháp gắc sức.
+ Bệnh nhân đau ngực CCS I-II đáp ứng điều trị nội khoa tốt, không có
rối loạn chức năng thất trái và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các
thăm dò không chảy máu.


21

1.1.6. Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định
1.1.6.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị cơn đau thắt ngực ổn định
- Mục tiêu điều trị nhằm: cải thiện tiên lượng bệnh (tránh các biến chứng
nhồi máu cơ tim, đột tử, suy tim, rối loạn nhịp...) và cải thiện triệu chứng cho
bệnh nhân (giảm cơn đau ngực, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống)[1].
- Nguyên tắc chung tiếp cận điều trị ĐTNÔĐ:
+ Cần phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ trước khi quyết định điều
trị: với các nghiệm pháp gắng sức và các hình ảnh đánh giá chức năng thất trái.
+ Với các bệnh nhân tầng nguy cơ vừa và thấp, chức năng thất trái bảo
tồn: bắt đầu bằng thay đổi lối sống và điều trị nội khoa tối ưu.
+ Nên xác định điều trị tái tưới máu ĐMV ở các bệnh nhân nguy cơ cao
trên nghiệm pháp gắng sức, có rối loạn chức năng thất trái, vùng thiếu máu cơ
tim rộng, đã điều trị nội khoa tối ưu mà vẫn còn triệu chứng...
+ Phương pháp tưới máu ĐMV phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân cụ
thể và mức độ tổn thương động mạch vành.
1.1.6.2. Các thuốc điều trị nội khoa
- Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel (plavix),
Ticagrelor, Prasugrel...
- Các thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm.
- Thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II.
- Các thuốc điều chỉnh rối loạn Lipid máu.

- Các dẫn xuất Nitrates.
- Các thuốc chẹn kênh Calci.
- Thuốc ức chế kênh f (thuốc giảm nhịp tim thuần túy).
- Nicorandil.
- Thuốc tác dụng lên chuyển hóa tế bào cơ tim: Trimetazidime (Vastarel),
Ranolazine.


22

1.1.6.3. Biện pháp điều trị tái tưới máu động mạch vành
Gồm can thiệp động mạch vành qua đường ống thông và phẫu thuật bắc
cầu nối chủ vành. Nghiên cứu này chủ yếu đều cập đến can thiệp nong và đặt
stent động mạch vành.

Hình 1.2: Minh họa phương pháp nong và đặt stent động mạch vành
Đối với những bệnh nhân CĐTNÔĐ mạn tính có nguy cơ cao, điều trị tái
tưới máu nhìn chung vẫn được chấp nhận là một biện pháp điều trị có lợi ích
và là một tiến bộ mới trong y học. Vào năm 2002, ACC/AHA đã đưa ra một
guideline (hướng dẫn điều trị) đối với những bệnh nhân đau ngực ổn định
mạn tính, trong đó khuyến cáo điều trị tái tưới máu cho 2 nhóm chỉ định
chính: thứ nhất để giải quyết triệu chứng cho những bệnh nhân đau thắt ngực
kháng trị mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu; thứ hai là nhằm mục đích
đem lại lợi ích sống còn đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao (tử vong
hoặc biến cố tim mạch) dựa trên các test thăm dò không xâm nhập hay trên
kết quả chụp ĐMV [13].


23

a)

Chỉ định can thiệp nong và đặt stent ĐMV ở bệnh nhân ĐTNÔĐ theo
khuyến cáo của ESC 2013 và ACC/AHA 2014 [14]
Bảng 1.1. Chỉ định nong và đặt stent ĐMV ở bệnh nhân ĐTNÔĐ
theo khuyến cáo ESC 2013 và ACC/AHA 2014

Chỉ định
Hẹp > 50% thân chung ĐMV trái
Hẹp > 50% đoạn gần LAD
Bệnh 2-3 thân ĐMV, với EF giảm
hoặc suy tim
Hẹp>50% ĐMV duy nhất còn lại
Bằng chứng thiếu máu cơ tim diện
rộng (>10% thất trái)
Tổn thương hẹp nhiều không đáp ứng
với điều trị nội
Suy tim với vùng thiếu máu cơ tim
>10%, cấp máu bởi ĐMV hẹp>50%
Đáp ứng điều trị nội khoa (ngoại trừ
tổn thương hẹp thân chung hoặc đoạn
gần LAD) vùng thiếu máu cơ tim <
10%, hoặc FFR ≥ 0,8
b)

Cải thiện tiên
lượng
Khuyế Mức
n cáo
độ

I
A
I
A

Cải thiện triệu
chứng
Khuyế Mức
n cáo
độ
I
A
I
A

I

B

IIa

B

I

C

I

A

I

B

I

B

I

A

IIb

B

IIa

B

III

A

III

C

Phương pháp chụp động mạch vành:

* Tạo đường vào (động mạch quay hoặc động mạch đùi), dùng ống

thông chẩn đoán chụp ĐMV, xác định động mạch thủ phạm, đánh giá dòng
chảy trước can thiệp theo thang điểm TIMI, thay ống thông can thiệp, tiến
hành hút huyết khối hoặc/và nong tổn thương bằng bóng, đặt Stent vị trí tổn
thương, bơm Nitroglycerin 100-200 µg qua ống thông vào mạch vành (tùy
thuộc vào huyết áp), chụp lại mạch vành đánh giá dòng chảy sau đặt Stent
theo thang điểm TIMI.
c)

Biến chứng hay gặp trong chụp ĐMV [15]


24

* Tình trạng dòng chảy chậm (Slow flow) hoặc không có dòng chảy trong
ĐMV “No-Reflow”. Tình trạng không có dòng chảy trong ĐMV là sau khi đã
can thiệp thành công, mặc dù tỷ lệ còn hẹp tồn lưu không đáng kể tại vị trí tổn
thương nhưng dòng chảy trong ĐMV thủ phạm chậm (TIMI 1-2) hoặc không có
dòng chảy (TIMI-0). Nguyên nhân là do co thắt vi mạch, tắc các mạch nhỏ do
huyết khối, mảnh xơ vữa… hậu quả của thiếu máu kéo dài. Xử trí: tiêm thuốc
giãn mạch vào ĐMV (Nitroglycerin 100-300 mcg, Adenosin 30-40 mcg…).
* Tắc mạch đoạn xa: Do huyết khối hoặc mảng xơ vữa bong ra khi nong
ĐMV bằng bóng hoặc đặt stent biểu hiện là hình ảnh “cắt ngang” đoạn ĐMV
phía sau vị trí can thiệp hoặc nhánh bên. Xử trí bằng cách nong tiếp bằng
bóng cho tới khi đạt kết quả tối ưu, sau đó dùng heparin kéo dài (48-72 giờ)
sau thủ thuật.
* Huyết khối Stent: Theo Colombo và cs, huyết khối Stent là vấn đề cơ
học, có thể được đề phòng bằng kỹ thuật đặt stent tối ưu mà không cần một
chế độ thuốc chống đông tích cực. “Đặt stent tối ưu” là đảm bảo stent phủ

hoàn toàn tổn thương, áp sát hoàn toàn vào thành mạch, nở hoàn toàn và đối
xứng. Nong thêm bằng bóng với áp lực cao (> 15 atm) là một khâu chủ yếu
của đặt stent tối ưu.
* Thủng mạch vành: Hiếm gặp (< 0,5%) sau nong bằng bóng hay đặt
stent nhưng là một biến chứng nguy hiểm đe doạ tính mạng người bệnh.
Nguyên nhân chủ yếu là nong bằng bóng quá to ở đoạn mạch xoắn vặn nhiều
hoặc nong nhánh bên. Xử trí bằng đặt Cover stent hoặc phải mổ bắc cầu nối
chủ vành cấp cứu.
* Các biến chứng liên quan khác:
- Rối loạn nhịp: Các rối loạn nhịp nặng thường xuất hiện vào thời điểm
bắt đầu tái tưới máu và thường gặp là nhịp nhanh thất, rung thất hoặc rối loạn
nhịp chậm. Với rối loạn nhịp chậm nặng cần đặt tạo nhịp tạm thời. Rung thất


25

hoặc nhịp nhanh thất cần phải sốc điện chuyển nhịp cấp cứu sau đó duy trì
bằng lidocain truyền tĩnh mạch.
- Phản ứng cường phế vị: Bệnh nhân có tụt huyết áp, nhịp chậm xảy ra
khi bắt đầu gây tê, chọc mạch hoặc rút Sheath, xử trí bằng tiêm tĩnh mạch
Atropin 1mg.
1.2. Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTNÔĐ
1.2.1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
1.2.1.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ
Thông số siêu âm chính thường dùng để đánh giá chức năng tâm thu thất
trái là phân suất tống máu (EF%: ejection fraction) [16], được tính dựa trên
thể tích thất trái cuối tâm thu (Vd) và thể tích thất trái cuối tâm trương (Vs)
theo công thức: EF = (Vd – Vs)/Vd. Giá trị bình thường EF thất trái 52-72%,
(hội siêu âm Hoa Kì khuyến cáo sử dụng EF biplane đánh giá chức năng tâm
thu thất trái [17]). Có nhiều cách khác nhau để tính các thể tích này, trong đó

hai phương pháp được dùng phổ biến hiện nay là Teicholz và Simpson.
- Phương pháp Teicholz:
•

Thể tích thất trái được tính theo phương trình sau: V= 7/( 2,4+ d)
(d: là đường kính thất trái đo trên siêu âm TM, V: là thể tích thất trái).

•

Đây là phương pháp đơn giản, dễ tính, ít sai sót do cách đo, nhưng chỉ nên áp
dụng khi các thành thất trái vận động đồng đều.
- Phương pháp Simpson:
Nguyên lý: Thể tích hình lớn bằng tổng thể tích của các hình nhỏ được
chia ra từ hình lớn theo trục dọc của nó. Buồng thất trái được chia theo trục
dọc thành những hình trụ (vùng thân thất trái), còn vùng mỏm được coi như
hình ellip. Theo phương pháp này thể tích thất trái được đo ở mặt cắt 2 buồng,
4 buồng và tính theo công thức Simpson- Biplane.