Sự biến đổi nồng độ NT - proBNP huyết tương trước và sau can thiệp động mạch vành qua da

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở các nước phát triển, bệnh động mạch vành là bệnh mạn tính phổ biến nhất và
đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành
6% năm 2010, với nhóm tuổi ≥ 65 tuổi chiếm đa số (19,8%), tỷ lệ ở nam giới
7,8% và nữ giới 4,6%. Với 16,8 triệu người được chẩn đoán bệnh động mạch
vành, trong đó có 7,9 triệu người mắc bệnh nhồi máu cơ tim. Tại Châu Âu, có tới
600.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh động mạch vành và là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu [1], [2].
Ở Việt Nam, tại Viện Tim mạch Việt Nam thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim
thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% (năm 2003) lên 24% (năm
2007), trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện (với 8.267 bệnh nhân).
Trong cả nước ngày càng có nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành với số
lượng bệnh nhân ngày càng tăng hơn [3].
Trong nhiều năm qua, chúng tôi chứng kiến sự gia tăng đáng kể số lượng các
nghiên cứu lâm sàng liên quan đến việc ứng dụng của B-type natriuretic peptide
(BNP) và NT- proBNP (N Terminalfragment pro–B-type natriuretic peptide).
Hiện nay, BNP và NT - proBNP sử dụng như công cụ cận lâm sàng để chẩn
đoán suy tim cấp. Những quan sát thực nghiệm cho thấy nồng độ NT – proBNP
huyết thanh cũng liên quan đến mức độ rối loạn chức năng tâm trương và tâm
thu thất, bằng chứng cho thấy thiếu máu cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ đến
phóng thích peptide thải natri. Nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan chặt
chẽ, độc lập giữa nồng độ NT - proBNP huyết thanh và tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân động mạch vành. Ngoài ra, BNP và NT - proBNP được xem như yếu tố
2
tiên lượng của bệnh suy tim và hội chứng mạch vành cấp cũng như bệnh động
mạch vành ổn định [4], [5], [6], [7].
Các peptide thải natri niệu (NT - proBNP) được phóng thích nhanh chóng sau
tổn thương thiếu máu cơ tim cấp. Nồng độ NT – proBNP tăng sau thiếu máu cơ
tim do nhiều yếu tố khác nhau. Thiếu máu cơ tim gây ra tình trạng căng giãn của
tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và hoặc tâm trương thất trái là

tác nhân quan trọng gây phóng thích NT - proBNP huyết thanh. Thiếu máu cơ
tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT - proBNP huyết thanh [8],
[9].
Hiện tại, chúng ta đã có nhiều hiểu biết hơn về phòng bệnh, tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị bệnh mạch vành. Về điều trị có 03 phương pháp chính là: điều
trị nội khoa, can thiệp mạch vành và phẩu thuật bắt cầu nối. Trong đó, can thiệp
động mạch vành qua da được xem là biện pháp hiệu quả hơn cả và đang được áp
dụng rộng rãi [10].
Các công trình nghiên cứu đều tập trung đánh giá biến đổi NT-proBNP cũng như
tiên lượng và tỷ lệ tử vong trong hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định. NT-
proBNP thay đổi như thế nào trước và sau can thiệp, các yếu tố nào ảnh hưởng
đến nó. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Sự biến đổi nồng độ NT -
proBNP huyết tương trước và sau can thiệp động mạch vành qua da” nhằm 02
mục tiêu:
1. Đánh giá sự biến đổi nồng độ NT – proBNP huyết tương trước và sau can
thiệp động mạch vành qua da.
2. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi nồng độ NT- proBNP huyết tương
trước và sau can thiệp động mạch vành qua da.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ NT – PROBNP
1.1.1. Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT - proBNP
Hình 1.1. Sự tổng hợp proBNP trong cơ tim và phân tách thành NT-proBNP và
BNP vào hệ tuần hoàn [11]
- Phân loại cấu trúc phân tử các peptide lợi niệu tim mạch bao gồm
A – type Natriuretic Peptide (ANP), B – type Natriuretic Peptide (BNP) và
C – type Natriuretic Peptide (CNP). Những peptide lợi niệu này có những điểm
chung về cấu trúc phân tử và cơ chế điều hòa khác, vị trí tổng hợp khác nhau và
lưu trữ dưới 03 dạng tiền hormone khác nhau và đa dạng về độ dài của amino

acid [11], [12], [13], [14].
- Cả ANP và BNP hoạt hóa thụ thể xuyên màng Guanylate Cyclase (còn
gọi là thụ thể NP loại A) trên cơ quan đích đối với những tác dụng sinh lý chung
bao gồm những cải thiện khả năng bài tiết muối và nước của thận, tác dụng giãn
4
mạch do giãn tâm trương, ức chế hệ renin – Angiotensin và ngăn ngừa xơ hóa cơ
tim.
- ANP được lưu trữ và bài tiết liên tục trong cả những điều kiện sinh lý bình
thường, những đặc điểm sinh hóa này phối hợp với việc đo ANP vẫn còn nhiều
khó khăn liên quan đến thời gian bán hủy đã khiến BNP trở thành lựa chọn phù
hợp áp dụng trong lâm sàng. BNP và những hợp chất liên quan do vậy trở thành
chất chỉ điểm sinh học được nghiên cứu rộng rãi đối với giảm chức năng tâm thu
và tâm trương thất trái [11], [12], [13], [14].
Bảng 1.1. Đặc điểm của NT – proBNP [14]
Đặc điểm NT – proBNP
Tiền hormone
Đầu tận cùng N (Pro BNP 1-76)
Khối lượng phân tử
8,5 kDa
Hoạt hóa sinh học
Không hoạt động
Thời gian bán hủy
60-120 phút
Điểm cắt trong chẩn đoán suy tim
(FDA công nhận)
< 75 tuổi: 125 pg/ml
≥ 75 tuổi: 450 pg/ml
Cơ chế thanh thải
Thận
Phân tích

Huyết thanh và huyết tương
Sự ổn định trong phòng thí nghiệm
>3 ngày tại nhiệt độ phòng
- Mặc dù BNP được phân lập đầu tiên từ não heo (và do vậy BNP ban đầu được gọi là
Brain Natrimetic peptid) nhưng BNP được tổng hợp và bài tiết chính từ tế bào cơ tim.
Có 2 dạng chất khí chỉ điểm BNP, bắt nguồn từ tiền chất trong tế bào 108 amino acid
5
pro BNP
108
, được tổng hợp chủ yếu tế bào tâm nhĩ và tâm thất đáp ứng với sức căng
thành cơ tim. Trong suốt quá trình phóng thích từ tế bào cơ tim, pro BNP
108
phân tách
thành 2 thành phần với tỷ lệ tương đương: thành phần tận cùng amino acid trơ về mặt
sinh hóa (không hoạt tính hormone) NT - proBNP và thành phần tận cùng carboxyl,
BNP là thành phần có hoạt hóa sinh học như một hormone với đặc điểm là vòng 17
amino acid hình thành từ cầu nối disulfua cysteine.
- Đo nồng độ NT - pro BNP, BNP và proBNP
108
thường được tiến hành ở những bệnh
nhân suy tim. Hiện nay, những xét nghiệm mới ngoài định lượng NT - proBNP còn bổ
sung thêm pro BNP, điều này thật sự quan trọng, và pro BNP còn bổ sung thể hiện sự
giảm đáng kể hoạt động sinh hóa, liên quan đến BNP và đặt ra một câu hỏi rằng liệu tỷ
lệ thành phần tương đối pro BNP
108
liên quan đến tình trạng xấu đi của suy tim.
- Sau khi phóng thích, BNP nhanh chóng được thanh thải bằng vài cơ chế, bao
gồm sự thoái giáng enzyme của peptide trung hòa nội mạch (NEP) và thụ thể gian bào
bởi thụ thể BP loại C, cả hai thành phần này đều được bài tiết qua thận, BNP có thời
gian bán hủy khoảng 20 phút. Đối với NT - proBNP, khoảng 20-25% được thanh thải

thông qua thận, phần còn lại được thanh thải bằng nhưng cơ chế có rõ ràng khác như
hệ liên võng nội mô hoặc quá trình thải trừ thụ động bằng những cơ quan có hệ mạch
máu phong phú như gan. Thời gian bán hủy của NT- proBNP vào khoảng 60-120 phút
[11], [12], [13], [14].
6
Hình 1.2. Tác dụng sinh học của BNP [12]
1.1.2. Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh
- Nồng độ NT-proBNP được tiết ra 70% ở cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ.
Ngoài ra, nó còn được tiết ở não, phổi, thận, động mạch chủ, tuyến thượng thận
với nồng độ thấp [13].
- Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa kích thước buồng thất trái,
áp lực cuối tâm trương thất trái và nồng độ NT-proBNP huyết thanh. Sự phóng
thích của nồng độ NT-proBNP huyết thanh được điều tiết bởi cả áp lực và thể
tích thất trái. Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh
mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh. Trong nhiều mô
hình thí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng (<1 giờ) của mRNA-BNP sau
tình trạng quá tải áp lực cấp tính của nhĩ và thất, những thay đổi này dẫn đến
tăng tiết nồng độ NT-proBNP huyết thanh. Ngoài ra, các yếu tố khác gây tiết ra
NT-proBNP đã và đang được làm rõ [12],[13],[15].
7
1.1.3. Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh
- Phân tử BNP được thanh thải qua thận do gắn kết với thụ thể peptide thải
natri niệu type C, cũng như bị phân cắt thành các phân đoạn protein thông qua
hoạt động của men endopeptidase trung tính trong máu. Ngược lại, NT-proBNP
không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính qua thận
[13], [15].
- Trước đây, các tác giả cho rằng NT-proBNP được thải duy nhất ở thận
và phụ thuộc vào chức năng thận nhiều hơn BNP. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã
chứng minh rằng tỷ lệ bài tiết thận của BNP và NT-proBNP là như nhau và chỉ
khoảng 15-20% [13].

- Chức năng thận ảnh hưởng quan trọng đến cả nồng độ BNP và NT-
proBNP huyết thanh. Khi độ lọc cầu thận bình thường, sự ảnh hưởng này tương
tự giữa BNP và NT-proBNP. Nhưng độ lọc cầu thận thấp (GFR <30 ml/phút)
ảnh hưởng đến NT-proBNP có thể ít hơn. Nồng độ NT-proBNP huyết thanh
tương quan nghịch với độ lọc cầu thận [13], [16], [17].
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến NT-proBNP
Trong nghiên cứu dân số cộng đồng, nồng độ NT-proBNP huyết thanh
tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái và tương quan thuận với khối
lượng cơ thất trái. Ngoài ra, nhiều yếu tố khác liên quan đến nồng độ NT-
proBNP huyết thanh là tuổi, giới, thành phần cơ thể và chức năng thận.
1.1.4.1. Giới tính
- Nồng độ NT-proBNP ở phụ nữ cao hơn nam giới. Sự khác biệt này có lẽ gián
tiếp bởi estrogen, giả thuyết này được chứng minh qua khảo sát rằng những phụ
nữ bổ sung estrogen cho thấy tăng nhẹ nồng độ BNP huyết thanh hơn những
người không bổ sung estrogen.
- Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây chứng minh nồng độ peptide thải natri có liên
quan với androgen hơn là estrogen. Nghiên cứu trong dân số phụ nữ trẻ, không thấy
có sự liên quan giữa NT-proBNP và estrogen, nhưng có tương quan nghịch chặt chẽ
8
với nồng độ testosteron tự do. Ngoài ra, giả thuyết cho rằng các hormon giới tính ở
phụ nữ trực tiếp tác động đến gen biểu hiện peptide thải natri niệu gây tăng phóng
thích nồng độ NT-proBNP [18], [19].
1.1.4.2. Tuổi
Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan thận giữa nồng độ NT-
proBNP huyết thanh với lớn tuổi. Điều này có thể giải thích là do tăng khối
lượng cơ tim và giảm độ lọc cầu thận. Mặc dù, phân tử NT-proBNP và BNP
được phân tách ra với mức nồng độ như nhau nhưng sự liên quan giữa nồng độ
NT-proBNP và BNP với độ tuổi là khác nhau [18], [19].
1.1.4.3. Béo phì
Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan nghịch giữa nồng độ

BNP/NT-proBNP với chỉ số khối cơ thể. Cơ chế này là do các thụ thể thanh thải
peptide thải natri niệu trong mô mỡ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy
nồng độ NT-proBNP huyết thanh không gắn kết với thụ thể thanh thải. Vì vậy,
thành phần cơ thể chắc hẳn là ảnh hưởng đến tổng hợp và phóng thích peptide
thải natri niệu hơn là sự thanh thải.
Hơn nữa, nghiên cứu Dallas Heart chứng minh mối tương quan nghịch giữa
trọng lượng cơ thể với NT-proBNP và không tương quan đến khối mỡ cơ thể
dựa vào kết quả phân tích đa biến được hiệu chỉnh bởi tuổi, giới, chủng tộc, đái
tháo đường, tăng huyết áp, tiền sử NMCT, khối cơ và thể tích cuối tâm trương
thất trái [19], [20].
1.2. NT-proBNP trong bệnh mạch vành
1.2.1. NT - proBNP trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định và không ổn định
Ở mọi giai đoạn của bệnh tim thiếu máu cục bộ, NT - pro BNP là chỉ điểm
tiên lượng độc lập và mạnh, đặc biệt trong tiên đoán suy tim hoặc tử vong. Nguy
cơ này độc lập với các biến số khác, gồm chức năng thận, Troponin và tỷ lệ với
9
mức độ tỷ lệ phóng thích NT – pro BNP. Nguy cơ càng cao ở bệnh nhân tăng
đáng kể dấu ấn này.
Mặc dù còn ít các nghiên cứu tiền cứu về hiệu quả của xét nghiệm NT -
proBNP trong hướng dẫn điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ nhưng bệnh nhân có
hội chứng vành cấp được khuyến cáo xét nghiệm NT - proBNP tại (hoặc gần)
thời điểm nhập viện. Nồng độ NT - proBNP ban đầu tăng nên xem xét cách tiếp
cận xử trí xâm lấn sớm. Cần xét nghiệm lặp lại NT - proBNP sau 24-72 giờ và
một lần nữa lúc 3-6 tháng do các xét nghiệm theo dõi này đem lại thông tin tiên
lượng dài hạn hơn là chỉ xét nghiệm lúc nhập viện.
Ở bệnh nhân động mạch vành ổn định, xét nghiệm NT - proBNP nên thực hiện
mỗi 6-18 tháng vì mục đích tiên lượng. Trong trường hợp nghi ngờ lâm sàng
bệnh tiến triển, khuyến cáo nên thực hiện một mẫu xét nghiệm mới.
Hệ peptide lợi niệu natri tim nhanh chóng được hoạt hóa sau khi tổn
thương thiếu máu cục bộ cơ tim cấp có thể do nhiều nguyên nhân. Tăng căng cơ

tim thứ phát do rối loạn chức năng tâm thu và/ hoặc rối loạn chức năng tâm
trương thất trái do thiếu máu cục bộ cơ tim là các kích thích quan trọng nhất.
Tuy nhiên, thiếu máu cục bộ cơ tim và giảm oxy tế bào cũng có thể kích thích
tạo ra NT - proBNP dù không có bằng chứng thay đổi huyết động. Các yếu tố
khác, như tần số tim tăng, rất nhiều cytokines tiền viêm và hormone thần kinh
với tác dụng co mạch, lợi niệu, tăng phì đại và tăng sinh tế bào cũng có thể kích
thích tổng hợp NP
S
trong quá trình thiếu máu cơ tim. NP
S
hiện diện trong các
mảng xơ vữa động mạch vành ở người đã được ghi nhận, đưa ra khả năng là các
tổn thương xơ vữa có thể là nguồn bổ sung NT - pro BNP trong tuần hoàn, một
bằng chứng củng cố cho dữ liệu được ghi nhận mới đây cho thấy có sự liên quan
giữa độ nặng xơ vữa và nồng độ NT - proBNP sau khi loại trừ các bất thường
cấu trúc và chức năng thất trái [9], [21], [22], [23].
10
Về phương diện lâm sàng, nghiên cứu đã chứng minh rõ nồng độ
NT - proBNP tăng sau giai đoạn thiếu máu cơ tim. Nồng độ NT - proBNP tăng
được quan sát thấy ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và trong và sau can
thiệp mạch vành qua da. Ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành xác định qua chụp
mạch, tăng nồng độ NT - proBNP tỷ lệ với kích thước vùng thiếu máu có thể ngược
khi đánh giá bởi phương pháp xạ hình [9], [21], [22], [23].
1.2.2. NT - proBNP trong hội chứng vành cấp
Mức độ và thời gian tăng nồng độ NT - proBNP sau khi hội chứng mạch
vành cấp tỷ lệ với kích thước ở nhồi máu cơ tim và rối loạn chức năng thất trái.
Nồng độ trong tuần hoàn nhồi máu cơ tim thành trước cao hơn thành dưới, và
dạng 2 pha thay đổi của bài tiết BNP và NT - proBNP với đỉnh thứ 2 ở ngày 2-5,
có thể thường gặp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ở thành trước hơn thành dưới.
Vai trò chẩn đoán của NT - proBNP: Mặc dù NT - proBNP có thể tăng

trong giai đoạn thiếu máu cục bộ cơ tim, sử dụng NT - pro BNP như là dấu ấn
của thiếu máu mạch vành sẽ thiếu cả độ nhạy và độ đặc hiệu cho mục chẩn đoán
khi nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp. Ngoài ra, mức độ tăng NT - proBNP
ở hội chứng mạch vành cấp thấp hơn rõ so với bệnh nhân suy tim cấp mất bù. Vì
vây, lợi ích phát hiện tương đối thấp và không có lợi cho chẩn đoán, nhất là khi
giá trị “bình thường” của cá thể chưa được biết [7].
Vai trò tiên lượng của NT - proBNP: nghiên cứu đầu tiên cho thấy liên
quan giữa nồng độ NT - proBNP và dư luận sau hội chứng vành cấp, chủ yếu
gồm bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên. Dựa trên kết quả nghiên cứu
cho thấy NT - pro BNP tăng trong đau thắt ngực không ổn định và có thể trở về
bình thường sau can thiệp thành công, đưa ra kết luận là NT - proBNP tiên đoán
được dự hậu trong hội chứng vành cấp. Một loạt nghiên cứu lớn đã chứng minh
thuyết phục rằng nồng độ NT - proBNP trong giai đoạn cấp và bán cấp của hội
11
chứng vành cấp ST không chênh lên có liên quan mạnh với cả tử vong do tim
mạch ngắn hạn và dài hạn và tử vong toàn bộ, độc lập với những yếu tố nguy cơ
thông thường, như nồng độ troponin, biểu hiện lâm sàng suy tim rõ, hay rối loạn
chức năng tâm thu thất trái, liên quan giữa nồng độ NT - proBNP và rủi ro trong
hội chứng mạch vành cấp là tỷ lệ thuận ý nghĩa là: Nồng độ NT - proBNP càng
cao thì nguy cơ tử vong càng cao. Như vậy, NT - pro BNP được nhận thấy là
một trong các yếu tố tiên đoán mạnh nhất, nếu không muốn nói là mạnh nhất,
cho tiên lượng tử vong so với những biến số phân tầng nguy cơ chuẩn khác [21],
[24], [25], [26].
Cho đến nay, chúng ta chưa có bất cứ nghiên cứu nào phủ nhận sự liên
quan giữa NT - proBNP với tử vong và dự hậu suy tim sau hội chứng vành cấp.
Ngược lại, người ta đã ghi nhận không có hay có liên quan không đáng kể giữa
nồng độ NT -proBNP và nhồi máu cơ tim tái phát sau khi hiệu chỉnh các biến số
gây nhiễu [25], [26].
Xét nghiệm nhiều lần NT - proBNP: Các nghiên cứu đánh giá vai trò tăng
thêm của xét nghiệm NT - proBNP nhiều lần ở bệnh nhân hội chứng mạch vành

cấp vẫn còn tương đối hiếm. Tuy nhiên, các bằng chứng liên quan lâm sàng có
phần chưa rõ vì hầu hết bệnh nhân có hội chứng vành cấp sẽ chụp mạch vành
trong 72 giờ khi nhập viện.
Tiên đoán hiệu quả của điều trị can thiệp trong hội chứng vành cấp: vấn đề chủ
yếu liên quan đến sử dụng NT - proBNP trong hội chứng vành cấp là kết quả xét
nghiệm sẽ tiên đoán được hiệu quả của điều trị can thiệp đặc hiệu và do vậy có thể
được dùng để hướng dẫn điều trị tiếp sau đó [21], [24], [25], [26].
1.3. CÁC ĐIỂM KHI THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM NT -proBNP
NT-proBNP là phân tử thích hợp để thực hiện tại các phòng xét nghiệm
lâm sàng. Với nhiều thuận lợi trước và trong khi thực hiện xét nghiệm, như tính
12
ổn định cao ở các nhiệt độ khác nhau, linh hoạt trong loại mẫu phẩm, và tương
đồng cao giữa tát cả các xét nghiệm NT - proBNP thông dụng sẵng có (bao gồm
các phương án xét nghiệm nhanh tại chỗ mới đưa ra gần đây). Thuận lợi quan
trọng khác các xét nghiệm là nói cho thấy mức độ đo lường rất chính xác. Giá trị
tham chiếu của xét nghiệm chịu ảnh hưởng mạnh bởi dân số được đánh giá.
Trong các dân số không có bệnh, giá trị thấp hơn được mong đợi, trong khi đó ở
dân số mắc bệnh, như bệnh nhân khó thở cấp, giá trị tham chiếu cao hơn thì có
lợi hơn.
Ngoài ra, biến đổi sinh học của NT - proBNP cần tính đến để đánh giá ý nghĩa
các thay đổi giá trị của nó. Đo NP-proBNP là phương tiện chẩn đoán và tiên
lượng có giá trị trong bệnh tim mạch. Vì lẽ đó, các hướng dẫn lâm sàng và xét
nghiệm sẵng có của các chất chỉ dẫn này tiếp tục phát triển, và chuyên gia về xét
nghiệm y khoa đang đối mặt với nhiều sự lựa chọn.
Hiện có nhiều hình thức NP và các phân tử và các sản phẩm của nó tạo ra nhiều
chất không đồng dạng trong tuần hoàn và chưa có một phương pháp tham chiếu
nào được chấp nhập để đo nó. Do vậy, mục tiêu chính của các phòng xét nghiệm
lâm sàng là phải cho kết quả mà nó không lệ thuộc vào phương pháp và xét
nghiệm, và có thể so sánh với kết quả của các phòng xét nghiệm khác. Hơn nữa,
do sự phát triển về phương pháp và thiết bị xét nghệm để đo NT - proBNP, các

nhà xét nghiệm lâm sàng cần đưa ra thông tin về các vấn đề trước khi, trong khi
và sau khi thực hiện xét nghiệm để tiện lợi trong sử dụng các cách đo như vậy
bởi các nhà lâm sàng. Mục trên tổng quan các yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng
đến đo nồng độ NT - proBNP và so sánh các đặc điểm NT - proBNP với các đặc
điểm khi cần thiết [8].
Các ảnh hưởng tiềm ẩn của giai đoạn trước khi đo NT - proBNP là quan
trọng. Giảm được tối đa khả năng có sự thay đổi trước khi thực hiện là một xem
13
xét quan trọng khi lựa chọn xét nghiệm. NT - proBNP có vẻ có một vài vấn đề
cần lưu ý trước khi thực hiện xét nghiệm NT- proBNP đo được ở nhiều mẫu
khác nhau. Huyết thanh, huyết tương hepanin hóa cho ra kết quả có thể thay thế
nhau và các loại mẫu xét nghiệm được khuyến cáo để đo NT - proBNP. Xét
nghiệm từ huyết tương ethylmediaminetehaacetic acid (EDTA) cho kết quả giá
trị NT – proBNP dự toán thấp hơn (10-13% dùng theo phương pháp) so với khi
quan sát mẫu huyết thanh hoặc huyết tương hepanin hóa. Phân đoạn NT -
proBNP có trong máu và xuất hiện nhiều trong huyết thanh hơn là huyết tương
EDTA hóa.Từ đó, sử dụng EDTA (hoặc chất antiprotease như apoticin) có thể
hữu ích nếu trong thực hiện phân đoạn NT – proBNP đã được xác định. Tuy
nhiên, dẫn các vấn đề trong thực nghiệm đã được sáng tỏ và có sự thỏa đáng của
phân đoạn này đối với đo NT - proBNP và lợi ích lâm sàng của nó đã được
chứng minh rõ ràng, huyết thanh hoặc huyết tương được citrate hóa hoặc oxalate
hóa không được khuyến cáo để phân tích NT - proBNP. Mẫu máu toàn phần
được hepanin hóa có thể được sử dụng trong hệ thống xét nghiệm nhanh tại chỗ
(point - of - care) thực hiện đo NT - proBNP được công bố [8], [12].
Đo BNP đòi hỏi EDTA như là chất chống đông và mẫu không được đựng
trong ống thủy tinh không tráng siliconedo kalikrein máu trở nên hoạt động do
tiếp xúc với thủy tinh và nhanh chóng thoái biến BNP.Trong khi đó máu để phân
tích NT – pro BNP có thể đựng trong ống thủy tinh hoặc ống nghiệm khác không
có thay đổi về độ ổn định.
Những điều kiện thích hợp cho các đối tượng trước và trong quá trình lấy

mẫu đo BNP và NT - proBNP để giảm tối đa sự thay đổi trước khi thực hiện xét
nghiệm vẫn chưa được xác định một cách đầy đủ. Gắng sức thể lực trước khi lấy
mẫu NP ảnh hưởng đến nồng độ NT - proBNP. Tư thế lấy mẫu không ảnh hưởng
dáng kể của tư thế đối với giá trị NT - proBNP. Mẫu lấy sau khi ngồi, đứng hoặc
14
sau khi đi bộ cho thấy co sự khác biệt <7% so với giá trị của tư thế nằm ngửa.
Tuy nhiên khi bệnh nhân được lấy mẫu mà không được nghỉ ngơi trước đó hoặc
sau 30 phút đứng hoặc đi bộ, mức BNP tăng 18%. Do đó, lý tưởng đối với đối
tượng mẫu lấy cho NT - proBNP là sau khi nằm nghỉ ngơi 10 - 15 phút. Cũng
như nhiều biến số sinh hóa khác, thời gian buộc garot nên càng ngắn càng tốt.
Sự thay đổi trong ngày không đáng kể đối với NT - proBNP, trái với các
thay đổi được quan sát ở các hormone thần kinh nội tiết và chất cùng chuyển hóa
khác, mặc dù nồng độ đo hằng ngày có thể thay đổi khoảng 20% chu kỳ thay đổi
trong ngày ít nhưng lại dáng kể đối với giá trị ở bệnh nhân suy tim về mặc hiệu
quả bảo quản đối với NT – proBNP, nồng độ trong huyết thanh hoặc huyết tương
ổn định dưới điều kiện bảo quản 7 ngày ở nhiệt độ phòng, hoặc 10 ngày ở 4
0
C,
đến nhiều tháng ở -20
0
C hoặc nhiệt độ phòng thấp hơn, 5 lần rả đông không làm
thay đổi đáng kể nồng độ ổn định ở nhiệt độ phòng sẽ dễ dàng xử lý các mẫu
thường gặp tại các phòng xét nghiệm lâm sàng lớn, từ đó là phân tử thuận tiện
để phân tích hơn so với NT - proBNP là chất có độ ổn định lớn phụ thuộc vào
xét nghiệm đặc biệt. Ngoài ra, NT - proBNP không ổn định ở nhiệt độ phòng và
ngay cả sau khi đông lạnh.
NT - proBNP và được phát hiện có trong nước tiểu và đo nước tiểu được
ủng hộ như là phương tiện thay thế huyết thanh hoặc huyết tương chủ yếu đo NT
- proBNP được sử dụng với mục đích tầm soát bệnh trong dân số. Sự tương quan
của nồng độ NT - proBNP giữa huyết tương và nước tiểu rất ít ở người có rối

loạn chức năng tâm thu thất trái và không có ý nghĩa ở người không có rối loạn
chức năng tâm thu thất trái. Tuy nhiên đối với tầm soát bệnh cộng đồng, đo trong
nước biển cho thấy có độ nhạy cảm cao hơn để phát hiện rối loạn chức năng tâm
thu thất trái hơn là đo trong huyết tương. Tuy nhiên kết quả cần xem xét thận
trọng do khả năng tạo khuôn khi sử dụng mẫu có chứa protein nồng độ thấp như
15
nước tiểu khi sử dụng các xét nghiệm được thiết kế dành cho huyết thanh/huyết
tương [8], [12], [13].
NT - proBNP là một phân tử rất thuận tiện cho các phòng xét nghiệm lâm
sàng vì ổn định ở nhiệt độ khác nhau và loại mẫu xét nghiệm thì đa dạng. Dù tồn
tại nhiều dạng NT - proBNP và các peptide liên quan trong hệ tuần hoàn, tuy
nhiên khả năng ảnh hưởng của tính đa dạng phân tử này đối với xét nghiệm NP –
proBNP đã được giảm bớt vì đa số các xét nghiệm đều dùng cùng loại kháng thể
gắn kết NP - proBNP.
Do các bộ tương đồng về các kháng thể và các chất chuẩn định của hầu
hết các xét nghiệm NT - proBNP, nên các kết quả đo đều đồng bộ, có sự cách
biệt về phương pháp đo giữa các xét nghiệm khác nhau là rất nhỏ. Xét nghiệm
nhanh tại chỗ hiện nay đã sử dụng, các giá trị của loại xét nghiệm này tương
đương với kết quả của máy xét nghiệm NT - proBNP tự động.
Sai số về mặt phân tích các xét nghiệm NT - proBNP tự động đáp ứng
được theo những khuyến cáo hiện nay và tin tưởng trong chẩn đoán suy tim mất
bù ở những bệnh nhân có triệu chứng.
Các giá trị bình thường của NT - proBNP ở phụ nữ cao hơn đàn ông, trong
khi tăng đều theo tuổi cả 2 giới. Do đó, khi đánh giá nồng độ của NT - pro BNP
ở những bệnh nhân này thì chỉ nên căn cứ theo tuổi, không nên theo giới tính [8],
[12], [13].
1.4. TỔNG QUAN CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.4.1. Chụp động mạch vành
1.4.1.1.Định nghĩa
Chụp động mạch vành là việc thực hiện một loạt các động tác bơm thuốc

cản quang vào trong động mạch vành ở những tư thế nhìn chọn lọc của hệ thống
16
màng X –quang có độ phân giải cao nhằm xác định tất cả các thành phần của
tuần hoàn động mạch vành đến mức độ mạch máu nhỏ 0,3 mm [27].
1.4.1.2. Cấu tạo giải phẫu
Cấu tạo bao gồm thân động mạch vành phải và trái.
 Thân động mạch vành phải:
Động mạch vành phải xuất phát từ xoang valsalva trước phải thấp hơn một
chút so với lỗ động mạch vành trái. Động mạch vành phải chạy dọc rãnh nhĩ thất
phải hướng đến chỗ tiếp nối (là điểm trên vùng hoành nơi giao điểm của rãnh nhĩ
thất trước, rãnh nhĩ thất sau và rãnh liên thất dưới).
Hình 1.4. Thân động mạch vành phải [31]
Động mạch nón là nhánh đầu tiên của động mạch vành phải.Trong 50%
trường hợp, động mạch nón xuất phát ngay tại lỗ hoặc cách đó vài milimet của
động mạch vành phải.Những trường hợp còn lại, động mạch vành nón xuất phát
từ lỗ riêng biệt không phụ thuộc động mạch vành phải lỗ xuất phát ở xoang vành
phải trên một ít so với lỗ vành phải.
17
Nhánh thứ hai của động mạch vành phải là nhánh nút xoang nhĩ. Nhánh
nút xoang nhĩ từ động mạch vành phải trong <60% trường hợp, từ động mạch
mũ <40% trường hợp và phần còn lại ở cả hai động mạch trên.
Phần giữa của động mạch vành phải cho ra một hoặc nhiều nhánh với kích
thước trung bình, cung cấp máu cho thành trước thất phải và có thể cung cấp
tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân bị tắc động mạch liên thất trước. Động mạch
vành phải kết thúc bởi động mạch liên thất sau và các nhánh sau - bên phải [28],
[29], [30], [31].
 Thân chung động mạch vành trái
Hình1. 5. Thân chung động mạch vành trái [31].
Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ phần trước của xoang vành
trái. Thân chung đường kính khoảng 3-6mm và có thể dài 10-15 mm. Thân

chung chạy đằng sau đường ra thất phải và chia thành động mạch liên kết trước
và nhánh mủ. Hiếm khi thân chung động mạch vành trái không có bị lỗ động
mạch liên thất trước mũ thành 2 lỗ riêng lẻ [27], [33].
Động mạch liên thất trước:
18
+ Các nhánh chính của động mạch liên thất trước là nhánh xuyên vách và
nhánh chéo. Các nhánh xuyên vách xuất phát từ động mạch liên thất trước một
góc khoảng 90
0
và di vào vách liên thất.Có nhiều thay đổi về kích thước, số
lượng và sự phân bố của nhánh xuyên vách. Các nhánh xuyên vách liên kết với
những nhánh vách từ động mạch liên thất sau của động mạch vành phải từ dưới
hướng lên tạo thành một hệ thống. Vách liên thất là vùng có nhiều mạch máu
phân bố nhất của tim.
+ Các nhánh chéo của động mạch liên thất trước đi về phía trước bên của
tim. Mặc dù tất cả bệnh nhân thường có một động mạch liên thất trước chạy
trong rãnh liên thất trước và từ đó cho ra các nhánh chéo có kích thước và số
lượng thay đổi. Khoảng 90% bệnh nhân có 1-3 nhánh chéo. Phải nghi ngờ là tắc
nghẽn nhánh chéo khi thấy có vận động bất thường thành tim ở vùng trước mà
không thấy nhánh chéo.
+ Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy đến mỏm tim và
vòng xuống dưới vùng hoành của thất trái. Trong những trường hợp còn lại,
động mạch liên thất trước không chạy đến vùng hoành mà kết thúc tại mỏm hoặc
nhánh liên thất sau của động mạch vành phải hoặc động mạch vành mũ có kích
thước lớn và dài hơn bình thường và cung cấp máu cho vùng mỏm [28], [29],
[30], [31].
+ Động mạch mũ: Động mạch mũ xuất phát từ thân chung động mạch vành và
chạy trong rãnh nhĩ thất sau hướng về rãnh nhĩ thất dưới. Trong khoảng 15% trường
hợp, động mạch mũ là động mạch ưu thế sẽ cho nhánh động mạch liên thất sau trái.
Những trường hợp còn lại, phần xa của động mạch mũ thay đổi kích thước và chiều

dài phụ thuộc vào các nhánh sau bên được cung cấp bởi đoạn xa của động mạch vành
phải, có 1-3 nhánh bờ xuất phát từ động mạch mũ đi xuống theo rãnh nhĩ thất để nuôi
thành bên thất trái [28], [29], [30], [33].
19
 Động mạch vành ưu thế
Động mạch vành phải ưu thế: Trong 85% bệnh nhân có bệnh động mạch
vành phải ưu thế, có nhánh liên thất sau và ít nhất một nhánh sau bên. Động
mạch liên thất sau chạy dọc theo rãnh liên thất sau và cho ra nhiều nhánh
vách dưới, cung cấp máu cho phần thấp của vách liên thất và đan xen với các
nhánh vách trên của động mạch liên thất trước. Sau khi cho ra động mạch
liên thất sau, động mạch vành phải ưu thế tiếp tục đi đến chỗ tiếp nối (rãnh
nhĩ thất và rãnh liên thất) cho ra nhánh nhĩ thất sau phải chạy dọc phần xa
của rãnh nhĩ thất sau liên trái và kết thúc với một hoặc nhiều nhánh sau bên
cung cấp máu cho vùng hoành [32], [33], [34].
Động mạch vành trái ưu thế: Trong 8% trường hợp tuần hoàn động mạch
vành là ưu thế trái. Khi đó động mạch mạch liên thất sau trái và nhánh sau
bên của thất trái được cung cấp bởi đoạn xa của động mạch mũ. Trong
trường hợp ưu thế trái thì động mạch vành phải rất nhỏ, kết thúc trước chỗ
tiếp nối và không cung cấp máu cho cơ tim thất trái
Ưu thế cân bằng: Khoảng 7% là ưu thế cân bằng, động mạch vành phải cho
nhánh liên thất sau và động mạch vành trái cho nhánh sau bên của thất trái
[32], [33], [34].
1.4.2. Các loại Catheter chụp động mạch vành
Có 3 loại Catheter chụp động mạch vành thường dung gồm catheter
kiểu Judkins và Multipurpse (nhiều mục đích). Có thể dùng kiểu Judkins để
chụp động mạch vành cho hơn 90% bệnh nhân, loại Catheter này có hình
dạng cũng đặc biệt và ở đầu chỉ có một lỗ và được làm nhỏ dần dần ở
Catheter [27], [30], [35].
Chụp động mạch vành bằng Catheter
20

+ Vào lỗ động mạch vành trái: Ở tư thế chếch trước trái, đẩy catheter theo
Guidewire cho đến động mạch chủ lên và rút guidewire. Đưa dần catheter
vào xoang vành trái và rút nhẹ catheter để vào lỗ động mạch vành trái
+ Vào lỗ động mạch vành phải: Đưa đầu catheter đến chạm van động mạch chủ, sau
đó vừa rút nhẹ lại và quay ngược chiều kim đồng hồ [27], [30], [35].
1.4.3. Danh pháp các góc độ chụp động mạch vành
Nguồn tia X luôn ở dưới bên nằm bệnh nhân. Một đầu cánh tay máy DSA
luôn ở phía trước của bệnh nhân. Nguồn tia X và đầu của cánh tay máy luôn giữ
tư thế bệnh nhân là trung tâm (ở giữa).
Tư thế trước sau: đầu của cánh tay máy ở ngay bên phía trước ngực bệnh
nhân. Tư thế nghiêng phải: đầu của cánh tay máy ở phía bên phải bệnh nhân. Tư
thế nghiêng trái: đầu của cánh tay máy ở phía bên trái bệnh nhân.
Tư thế chếch đầu: đầu của cánh tay máy ở phía trên đầu của bệnh nhân.
Tư thế chếch chân: đầu của cánh tay máy ở phía dưới chân bệnh nhân. Một tư
thế chụp có thể kết hợp hai góc độ mà thôi [27], [35], [30].
1.4.4. Đánh giá bất thường về hệ động mạch vành
1.4.4.1. Đánh giá mức độ hẹp tổn thương động mạch vành
Đánh giá mức độ hẹp của tổn thương một cách chính xác thì phải có hình
ảnh chụp ĐMV không bị sai nhiều như bị ngắn đi hoặc bị chồng ảnh từ những
mạch máu khác.Vì tổn thương có thể lệch tâm nên cần thiết phải chụp ĐMV ở
nhiều tư thế khác nhau mới có thể đánh giá chính xác được.Thường cần phải
đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránh nhầm lẫn trong trường hợp
hẹp lệch tâm [27], [30].
Các nghiên cứu cho thấy rằng một đoạn tổn thương hẹp hơn 50% đường kính
động mạch thì thiết diện ngang đã giảm đi 3-4 lần bình thường. Hẹp 75% đường
kính (90% tiết diện ngang) thì không làm tăng dòng mạch vành trên mức độ lúc
21
nghỉ. Một tổn thương hẹp 90% đường kính thì hiếm khi dòng máu động mạch vành
vẫn bình thường [27], [30], [35].
Trong thực hành lâm sàng, mức độ hẹp của tổn thương động mạch vành

được đánh bằng mắt qua chụp ĐMV. Khi so sánh giữa đánh giá bằng mắt thường
và bằng hệ thống đánh giá mạch máu điện toán có nẳng ở mỗi hệ thống này chụp
mạch máu kỹ thuật số (DSA: Digital Subtraction Angiography) thì thấy rằng
đánh giá bằng mắt thường luôn ước lượng nhiều hơn khoảng 20% độ hẹp.
Trong đánh giá tổn thương động mạch vành cũng cần xét đến tình trạng
lệch tâm, loét, huyết khối và canxi hóa. Mức độ hẹp thường được biểu thị bằng
tỷ kệ phần trăm (%) độ hẹp so với động mạch vành bình thường ngang trước gần
chỗ hẹp.
Độ hẹp (%) =*100%
Gọi là hẹp đáng kể khi mức độ hẹp >70% ở động mạch vành phải, động
mạch liên thất trước và nhánh mũi, và hẹp >50% ở thân chung động mạch vành
trái. Có thể đánh giá độ hẹp như sau:
0: Động mạch vành bình thường
1: Thành động mạch vành không đều, nhưng không hẹp khẩu kính
2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50-75%
3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ <50%
4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75-95%
5: Hẹp rất khít gần như toàn bộ khẩu kính từ 95-100% đọng thuốc cản quang
trước chỗ hẹp.
6: Tắc hoàn toàn [27], [30].
1.4.4.2. Phân loại tổn thương động mạch vành
Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trưởng môn Tim mạch Hoa Kỳ,
phân chia thành 3 kiểu tổn thương động mạch vành.
Bảng 1.2. Các kiểu tổn thương động mạch vành [27], [38]
22
Kiểu A
-Thành công cao
>85%
- Nguy cơ thấp
- Hẹp ngắn <1cm

- Đồng tâm
- Vượt qua dễ dàng
- Gập góc <45
0
- Bó trơn láng
- Canxi hóa ít hoặc không có
- Không tắc hoàn toàn
- Không hẹp lỗ
- Không ảnh hưởng đến các
nhánh lớn
- Không có huyết khối
Kiểu B
- Thành công
trung bình (60-
85%)
- Nguy cơ trung
bình kiểu B
2
, ≥ 2
yếu tố
- Hẹp hình ống 1-2 cm
- Lệch tâm
- Xoắn vặn vừa
phải ở đoạn gần
- Gập góc 45-90
0
- Bờ nham nhở
- Canxi hóa trung bình hoặc
nặng
- Tắc hoàn toàn <3 tháng

- Hẹp lỗ
- Tổn thương ở chỗ chia đôi,
cần phải có 2 guidewire
- Có vài huyết khối
Kiểu C
- Thành công thấp
<60%
- Nguy cơ cao
- Hẹp lan tỏa >2cm
- Xoắn vặn nhiều ở
đoạn gần
- Tắc hoàn toàn > 3
tháng
- Không thể bảo vệ nhánh
bên lướn
- Tổn thương ở mảnh ghép
tỉnh mạch bị thái hóa và mùn
1.4.4.3. Phân loại dòng chất cản quang động mạch vành (theo TIMI)
Bảng 1.3. Phân loại dòng chảy ĐMV theo TIMI [36], [37]
Loại TIMI Tính chất
3
Thuốc cản quang chảy tự do và ngấm đều nhanh hệ
thống mạch vành sau chỗ hẹp cũng như trước chỗ
hẹp một cách rõ ràng
2
Thuốc cản quang vẫn qua được lỗ hẹp đến đoạn xa
nhưng dòng chảy đến đoạn xa chậm hơn và có thể
nhìn được dòng chảy này trong lòng ĐMV, vẫn lấp
đầy ĐMV
23

1
Chỉ có một lượng nhỏ thuốc cản quang qua lỗ hẹp
đến đoạn xa sau nơi hẹp, không lấp đầy ĐMV và
chậm chạp
0
Không có cản quang qua chỗ hẹp đến đoạn xa (tắc
hoàn toàn hoặc không hồi lưu)
1.5. CƠ CHẾ BIẾN ĐỔI NT – proBNP TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân thường gặp của rối loạn chức
năng thất trái. Phần lớn bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái do bệnh
động mạch vành đã bị nhồi máu cơ tim. Rối loạn chức năng thất trái sau
nhồi máu cơ tim tương quan chặt chẽ đến suy tim và tử vong.
Tái tưới máu động mạch vành sẽ giúp duy trì và cải thiện chức năng
thất trái ở bệnh nhân động mạch vành. Can thiệp động mạch vành qua da tiên
phát giúp cải thiện phân suất tống máu thất trái trước xuất hiện và giảm tỷ lệ
nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ và suy tim. Một câu hỏi quan trọng liên quan
đến việc ứng dụng NT – proBNP huyết thanh ở bệnh nhân động mạch vành.
Cơ chế của hệ bài niệu natri nhanh chóng được hoạt hóa sau khi tổn
thương mạch vành. Gia tăng tạo ra NT – proBNP sau giai đoạn thiếu máu cục bộ
cơ tim cấp. Tăng căng cơ tim do rối loạn chức năng tâm trương thất trái do thiếu
máu cục bộ cơ tim là các kích thích quan trọng nhất. Thiếu máu cục bộ cơ tim và
giảm oxy tế bào cũng có thể kích thích tạo ra NT – proBNP dù không có bằng
chứng thay đổi huyết động [24], [26].
NT – proBNP hiện diện trong các mảng xơ vữa động mạch vành ở
người đã được ghi nhận, đưa ra khả năng là các tổn thương xơ vữa có thể là
nguồn bổ sung của NT – proBNP trong tuần hoàn, một bằng chứng củng cố
cho dữ liệu được ghi nhận mới đây cho thấy có sự liên quan giữa độ nặng xơ
vữa và nồng độ NT – proBNP sau khi loại trừ các bất thường cấu trúc và
chức năng thất trái.
24

Những nghiên cứu đã chứng minh rõ nồng độ NT – proBNP tăng sau
giai đoạn thiếu máu cơ tim. Nồng độ NT – proBNP tăng được quan sát ở
bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, trong và sau can thiệp mạch vành
qua da. Ở bệnh nhân có động mạch vành xác định qua chụp mạch, tăng
nồng độ NT – proBNP tỷ lệ với kích thước vùng thiếu máu cơ tim [22],
[24], [26].
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN NAY TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI CỦA
BIẾN ĐỔI NT – proBNP TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP QUA DA
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Các nghiên cứu đánh giá vai trò tăng thêm của xét nghiệm NT –
proBNP nhiều lần ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp vẫn còn tương đối
hiếm. Dữ liệu từ nghiên cứu FRISC–II (Fragmin and Fast Revascukiruzation
During Instability in Coronary Artery Disease – II) cho thấy nồng độ NT –
proBNP cao nhất khi nhập viện, giảm đáng kể trong 24 giờ đầu tiên, và giảm
dần dần trong 6 tháng sau đó [39].
Trong nghiên cứu nghiên cứu PRISM (Plateler Receptor Inhibition in
Inchemic Symdrome Management) xét nghiệm thêm NT – proBNP lần thứ 2 lúc
72 giờ sau nhập viện có vẻ hiệu quả hơn trong tiên lượng nguy cơ tử vong hay
nhồi máu cơ tim tái phát trong 30 ngày. Trong nghiên cứu PRISM, bất chấp giá
trị NT – proBNP khi nhập viện, nồng độ NT – proBNP >250mg/l tần suất tử
vong hoặc NMCT tăng lên có ý nghĩa sau 7 ngày (5,3% so với 1,6%, p<0,001)
và 30 ngày (9,8% so với 2,9%, p< 0,001). Nguy cơ tương đối tử vong hoặc
NMCT khi nồng độ NT-proBNP >250ng/L là 2,68% [40] .
Thí nghiệm GUSTO – IV (Global Ultilization of Strategies to Open
Occluled Arteries – IV) gợi ý bệnh nhân có nồng độ NT – proBNP cao hơn sẽ có
thể có lợi ích sống còn từ tái thông mạch vành [26].
25
Tác giả Khan và cộng sự nghiên cứu ở 1033 bệnh nhân NMCT cấp
(NMCT không có ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên) cho thấy, nồng
độ NT-proBNP ở nhóm tử vong là 4159,1 pmol/L cao hơn so với nhóm sống sót

là 782,5 pmol/L (p< 0,0001). Nồng độ NT-proBNP trong nhóm nghiên cứu là
1106,6 pmol/L có giá trị tiên lượng tử vong trong 30 ngày (HR 2.24, 95% CI:
1.07-4.71, p=0.034). Diện tích dưới đường cong (AUC) của thang điểm nguy cơ
GRACE là 0,84. Khi kết hợp thang điểm nguy cơ GRACE và NT-proBNP cải
thiện tiên đoán nguy cơ tử vong là 0,85 (95% CI: 0.85-0.90, p<0.001). Những
bệnh nhân NMCT có nguy cơ tử vong cao khi nồng độ NT-proBNP huyết thanh
>1100 pmol/L và điểm GRACE >149 [49].
Bazzino và cộng sự nghiên cứu trên 1483 bệnh nhân HCVC không có ST
chênh lên, nguy cơ tử vong hoặc NMCT mới trong 6 tháng gia tăng ở nhóm nguy cơ
cao theo TIMI (4,7%, 11,6% và 25%, p< 0,001). Diện tích đường cong ROC tăng từ
0,66±0,026 lên 0,74±0,03 (p< 0,001) khi thang điểm nguy cơ TIMI được phân tầng
bởi nồng độ NT-proBNP >586 pg/ml [50].
1.6.2. Các nghiên cứu trong nước
Nguyễn Thị Hồng Huệ (2013), nghiên cứu giá trị NT-proBNP trong tiên
lượng ngắn hạn nhồi máu cơ tim không ST chênh trên 96 bệnh nhân >18 tuổi
cho thấy có liên quan đến nhau. Đường cong ROC biểu diễn NT-proBNP máu
với giá trị tiên đoán tử vong với diện tích dưới đường cong 0,912 và điểm cắt NT
–proBNP là 650 fmol/l. Nếu nồng độ NT-proBNP ≥650 fmol/ml tử vong 81,7%
và sống còn 9,4% so với trường hợp NT-proBNP <650 fmol/ml tương ứng là
18,2% và 90,6% [47].
Trần Viết An (2010), nghiên cứu trên 38 bệnh nhân, bao gồm 47,4% (18
bệnh nhân) NMCT có ST chênh lên, 18,4% (7 bệnh nhân) NMCT không có ST
chênh lên, 34,2% (13 bệnh nhân) đau thắt ngực ổn định cho thấy việc định lượng