NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, CHỨC NĂNG hô hấp và mối LIÊN QUAN với mức độ SUY hô hấp ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH SAU đợt cấp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ C TON

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chức năng hô
hấp
và mối liên quan với mức độ suy hô hấp ở bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau đợt
cấp
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
GIO VIấN HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. NGUYN HI ANH


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp
đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Nhân dịp luận văn được
hoàn thành tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội tổng hợp, Phòng Đào tạo sau đại học trường
Đại học Y Hà Nội, Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai và Phòng Kế hoạch tổng
hợp bệnh viện Bạch Mai.

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Ngô Quý Châu,
Phó giám đốc bệnh viện - Giám đốc trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai và
PGS.TS. Nguyễn Hải Anh, Nguyên phó giám đốc trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch
Mai, là người trực tiếp hướng dẫn cho tôi hoàn thành luận văn này. Thầy và cô đã tạo
cho tôi những điều kiện tốt nhất trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô, cùng toàn thế các bác sĩ, điều
dưỡng trung tâm Hô Hấp đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn đã
đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo bệnh viện cùng các đồng nghiệp tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, nơi tôi công tác đã giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình và bạn
bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt những ngày tháng qua.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Học viên

Lê Đức Toàn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Đức Toàn, học viên lớp Cao học khóa 25. Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS.Nguyễn Hải Anh
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng
Học viên

Lê Đức Toàn

năm 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATS

: American thoracic society

BPTNMT

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CAT

: COPD Assessment Test. Bảng điểm đánh giá ảnh hưởng của
BPTNMT lên chất lượng cuộc sống- sức khỏe

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ERS

: European repiratory society- Hội hô hấp Châu Âu

FEV1

: Forced expiratory volume in one second
Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên

FVC

: Forced vital capacity- Dung tích sống thở mạnh

GOLD

: Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseChiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ICS

: Corticoid dạng phun hít

LABA

: Long acting beta 2 agonist- Kích thích beta 2 tác dụng dài

LAMA

: Kháng cholinergic tác dụng dài

mMRC

: modified Medical Research Council- bảng điểm đánh giá khó thở

PaCO2

: Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood
Áp lực riêng phần của khí CO2 trong máu động mạch

PaO2

: Partial pressure of oxy gen in arterial blood
Áp lực riêng phần của khí Oxy trong máu động mạch

SABA

: Short acting beta 2 agonist- Kích thích beta 2 tác dụng ngắn

SaO2

: Arterial oxygen saturation- độ bão hòa oxy trong máu động mạch

SpO2

: Oxygen saturation measured pulse oxymetry
Độ bão hòa oxy ở mao mạch

SVC

: Slow vital capacity- Dung tích sống thở chậm

TALĐMP

: Tăng áp lực động mạch phổi

BMI

: Body mass index (chỉ số khối cơ thể)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease –
COPD) đã và đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu bởi sự gia tăng tỷ lệ mắc, tỷ lệ
tử vong và tàn tật, tạo ra gánh nặng kinh tế đáng kể cho xã hội thông qua cả chi phí
trực tiếp của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chi phí xã hội liên quan đến việc
mất năng suất lao động [1], [2].
COPD là bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽn đường thở hồi phục không hoàn
toàn tiến triển từ từ ngày càng nặng dần với các triệu chứng điển hình là ho, khạc
đờm mạn tính, khó thở do tiếp xúc với khói bụi và các phần tử khí độc hại [3].
Đợt cấp COPD làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, số lần xuất

hiện đợt cấp càng nhiều càng làm bệnh tiến triển nhanh, hậu quả làm tăng nhanh
mức độ tắc nghẽn đường thở và sự xuất hiện tình trạng suy hô hấp mạn tính [4]
Suy hô hấp là biến chứng thường gặp trong đợt cấp và ở giai đoạn muộn
của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm tăng nguy cơ tử vong, tăng chi phí điều trị
và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD [5].
Hiểu rõ mức độ nặng của COPD và điều trị theo phác đồ khuyến cáo của
GOLD 2017 góp phần giảm số đợt cấp của bệnh nhân COPD, sẽ làm giảm nguy
cơ nhập viện, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân COPD
Các hướng dẫn của GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease) trước năm 2016, ATS (American thoracic society) và ERS (European
respiratory society) trong đánh giá mức độ nặng của COPD chủ yếu dựa vào mức
độ tắc nghẽn đường thở bằng đo chức năng hô hấp [6], kết hợp đánh giá triệu
chứng lâm sàng và tiền sử mắc đợt cấp của bệnh, tuy nhiên các hướng dẫn của
GOLD 2017 đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân COPD chỉ dựa vào triệu
chứng lâm sàng và tiền sử đợt cấp[90]. Thực tế lâm sàng cho thấy có những bệnh
nhân COPD đánh gía theo GOLD 2017 thì ở mức độ nhẹ nhưng kết quả đo FEV1
là mức độ rất nặng và ngược lại, như vậy nếu chỉ đánh giá mức độ nặng của bệnh


9

nhân COPD theo triệu chứng lâm sàng và tiền sử đợt cấp thì đã phản ánh đầy đủ
tình trạng hô hấp ở bệnh nhân COPD hay chưa .
Một số tác giả cho rằng ngoài FEV1, để đánh giá đầy đủ tình trạng hô hấp
của bệnh nhân COPD cần dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp với khí máu
động mạch [7],[8].
Hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng, chức năng hô hấp và suy hô hấp của bệnh
nhân COPD sau một đợt điều trị đợt cấp, là cơ sở để các bác sỹ lâm sàng có
hướng điều trị tiếp theo tốt nhất cho bệnh nhân BPTNMT.

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về BPTNMT nhưng nghiên cứu đánh
giá về lâm sàng, chức năng hô hấp và suy hô hấp ở bệnh nhân COPD sau đợt cấp
chưa được các tác giả nghiên cứu tới,vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
này với các mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng hô hấp của bệnh nhân

2.

COPD sau đợt cấp.
Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, chức năng hô hấp
với mức độ suy hô hấp ở bệnh nhân COPD sau đợt cấp.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa
Định nghĩa của hội lồng ngực hoa kỳ (ATS) và hội hô hấp châu âu (ERS)
2004: BPTNMT là một bệnh cần phải phòng và điều trị, đặc trưng bởi sự giảm lưu
lượng thở không hồi phục, sự giảm lưu lượng này thường đi kèm với đáp ứng viêm
bất thường của phổi với các chất khí độc hại, nguyên nhân hàng đầu là thuốc
lá.COPD tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng nó có thể gây ra hậu quả mang tính
chất hệ thống [67 ]
Định nghĩa của GOLD 2017: BPTNMT là bệnh lý hô hấp phổ biến có thể
phòng và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn
dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi tiếp xúc

với hạt và khí độc hại [ 9].
1.1.2. Tình hình dịch tễ COPD tại Việt Nam và trên thế giới
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, tỷ lệ tử
vong cao và chi phí đáng kể cho các hệ thống y tế. Dự báo đến năm 2020 cho thấy
COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 trên toàn thế giới (hàng thứ 6 năm
1990) và hàng thứ 5 gây tàn tật (hàng thứ 12 năm 1990) [11].
Theo tính toán của hội hô hấp Châu Á – Thái Bình Dương năm 1998, tỷ lệ
mắc BPTNMT ở Đông Nam Á là 6,3%, Trung Quốc là 6,5% và Việt Nam là 6,7%
cao nhất Đông Nam Á [11].
Năm 2000 tại Mỹ ước tính có khoảng 10 triệu người có triệu chứng lâm sàng
của BPTNMT, chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh trong năm 2001 là hơn 32 tỷ
đô la và đến năm 2007 là 42,6 tỷ đô la [12].


11

Theo WHO năm 2001, COPD là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước
thu nhập cao chiếm 8,8% tổng số tử vong, là nguyên nhân tử vong hàng thứ 6 ở các
nước thu nhập thấp và trung bình chiếm 4,9% tổng số người chết, nguyên nhân tàn
tật hàng thứ 7 ở các nước thu nhập cao và hàng thứ 10 ở các quốc gia thu nhập
trung bình và thấp [13].
Năm 2006 ở nước Anh có khoảng 900 nghìn người mắc COPD và 30 nghìn
người chết mỗi năm do COPD [14].
Theo WHO, năm 2005 có khoảng 65 triệu người mắc BPTNMT từ trung bình
đến nặng, hơn 3 triệu người chết do COPD và dự báo sẽ trở thành nguyên nhân tử
vong hàng thứ 3 trên toàn thế giới vào năm 2030 [15].
Ở Việt Nam, Theo thống kê của Bệnh Viện Bạch Mai, trong số hơn 3 nghìn
bệnh nhân vào điều trị tại khoa hô hấp từ năm 1996- 2000, tỷ lệ bệnh nhân được
chẩn đoán COPD lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về
phổi [16].

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2006): Nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT
trong dân cư một số tỉnh thành phố phía bắc, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả
2 giới là 5,6%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7% và ở nữ giới là 3,3% [17].
Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự (2006): Nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính toàn quốc được thực hiện trên 25 nghìn người từ 15 tuổi trở lên cho thấy, tỷ
lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các đối tượng nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc
COPD ở nam là 3,4% và ở nữ là 1,1%. Tỷ lệ mắc BPTNMT ở đối tượng trên 40 tuổi
là 4,2% và miền bắc có tỷ lệ mắc COPD cao nhất cả nước với 5,7% [18].
Hoàng Thị Lâm, Nguyễn Văn Trường (2014): Nghiên cứu thực trạng
BPTNMT trên địa bàn Hà Nội giai đoạn 2009-2010 cho thấy, tỷ lệ COPD ở những
người từ 23- 72 tuổi trong nghiên cứu là 7,1%, trong đó tỷ lệ ở nam là 10,9%, nữ là
3,9%, khoảng 10% dân số trên 40 tuổi mắc COPD [19].


12

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ [20],[21],[22].
1.1.3.1. Yếu tố môi trường
+ Hút thuốc lá.
Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BPTNMT và cũng là nhân tố chính
quyết định kết quả điều trị kém ở những bệnh nhân này, khoảng 10- 20% số người
hút thuốc lá có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và có khoảng 80- 90% các bệnh
nhân COPD có hút thuốc lá.
Người hút thuốc lá nguy cơ mất chức năng phổi gấp 2 lần so với người không
hút thuốc lá.
Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc lá của những người hút thuốc lá trong
gia đình làm tăng nguy cơ mắc COPD
Trẻ em trong các gia đình có người hút thuốc lá bị các bệnh đường hô hấp với
tỷ lệ cao hơn trẻ em trong các gia đình không có người hút thuốc.
+ Bụi và hóa chất nghề nghiệp

Các loại bụi và hóa chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói): Những người
tiếp xúc với Silic, thủy ngân, công nhân hàn xì, sơn, tiếp xúc với xi măng, công
nhân luyện kim, sản xuất bông sợi sẽ có nguy cơ mắc BPTNMT cao. Ô nhiễm nghề
nghiệp gây bệnh COPD khi tác động mạnh và kéo dài.
+ Ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà (khói do đun củi, than):
Tiếp xúc với khói nhiên liệu rắn liên tục tăng nguy cơ mắc COPD và viêm phế
quản mạn tính gấp 2 lần, trong đó nhiên liệu sinh khối đóng góp 46,5% vào ảnh
hưởng của COPD, gỗ 30% và than 12,6%.
+ Nhiễm trùng hô hấp:
Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em làm giảm khả năng chống đỡ của phổi,
nhiễm virus hợp bào đường hô hấp có nguy cơ làm tăng phản ứng phế quản.
+ Tình trạng kinh tế xã hội.
Tình trạng kinh tế xã hội thấp là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của khí
phế thũng và viêm phế quản mạn.
+ Yếu tố dinh dưỡng:
Vai trò của dinh dưỡng trong bệnh COPD chưa thực sự rõ ràng.


13

1.1.3.2. Yếu tố cá thể
+ Yếu tố gen:
Thiếu alpha1- antitrypsin là yếu tố di truyền được xác định chắc chắn gây
BPTNMT. Thiếu alpha1- antitrypsin gây giãn phế nang, viêm phế quản mạn và giãn
phế quản.
Nguy cơ gia đình bị giới hạn dòng khí đã được quan sát thấy ở người hút
thuốc lá có quan hệ anh chị em bị COPD nặng.
+ Tăng tính phản ứng của phế quản:
Một nghiên cứu về tính lành mạnh của phổi ở người lớn bị COPD trong giai
đoạn sớm của bệnh thấy có giảm FEV1> 20% sau khi hít < 25 mg/ml Metacholine,

+ Tuổi, giới:
Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn ở người già và tỷ lệ nam mắc
bệnh nhiều hơn nữ.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh [23]
Cơ chế bệnh sinh của COPD là một quá trình phức tạp, bao gồm:
Stress oxy hóa: mất cân bằng oxy hóa- chất chống oxy hóa
Mất cân bằng hệ men Proteinases nội sinh và anti Proteinase tại phổi, đây
chính là yếu tố về gen quyết định hoạt động của các tế bào viêm và các chất trung
gian hóa học
Tế bào viêm: Các tế bào đại thực bào, BCĐNTT, Lympho TC1,Th1,Th17 và
ILC3 có số lượng lớn ở nhu mô phổi, các tế bào viêm này được hoạt hóa sẽ giải
phóng ra các chất trung gian hóa học như Leukotrien B4, Interleukin 8, yếu tố hoại
tử mô TNFα làm phá hủy cấu trúc phổi
Chất gây viêm: Cytokin và tiền cytokine, yếu tố tăng trưởng
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng [24],[25].
1.1.5.1.Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân thường trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc nghề
nghiệp tiếp xúc với khói bụi.
+ Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng hay gặp là ho, khạc đờm mạn tính,
khó thở.


14

Ho: Ho nhiều về sáng hoặc sau hút thuốc, ho cơn hoặc ho thúng thắng kèm
theo khạc đờm hoặc không, ho thường nặng hơn về mùa đông hoặc khi có nhiễm
trùng hô hấp,ho kéo dài (ho ít nhất 3 tháng trong 1 năm và ít nhất 2 năm liên tiếp) là
triệu chứng gợi ý chẩn đoán COPD.
Khạc đờm mạn tính:Lúc đầu ho khạc đờm về sáng hoặc sau hút thuốc, sau
đó ho khạc đờm cả ngày,đờm nhầy trong số lượng ít, khi có bội nhiễm thì đờm trắng

đục, vàng hoặc xanh
Khó thở: là triệu chứng quan trọng chứng tỏ có suy giảm chức năng hô hấp và
là yếu tố tiên lượng, đánh giá mức độ ảnh hưởng của COPD lên chất lượng cuộc sống
bệnh nhân.Lúc đầu khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần, giai đoạn muộn
khó thở liên tục phải gắng sức để thở hoặc phải thở oxy, thở máy không xâm nhập.
Mức độ khó thở được đánh giá theo thang điểm khó thở mMRC của hội
đồng nghiên cứu y khoa Anh Quốc, gồm 5 mức độ từ 0- 4, điểm càng cao khó
thở càng nhiều [41]
Đánh giá tình trạng sức khỏe bằng bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, điểm tối đa
là 40, tổng điểm < 10 điểm: không ảnh hưởng tới sức khỏe, 11-20 điểm: bệnh gây
ảnh hưởng nhẹ, 21- 30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình, 31- 40 điểm:
bệnh gây ảnh hưởng nặng
Đau ngực: có thể gặp do các bệnh lý khác kèm theo như viêm phổi, tràn dịch
màng phổi, ung thư phổi
+ Triệu chứng thực thể:
Co kéo cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn
Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường
Lồng ngực hình thùng: Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên
Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào
Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào
Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang
Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể thấy ral rít, ral ngáy, ral nổ


15

Tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn
Nhịp tim nhanh, T2 mạnh
Dấu hiệu Carvalho:Thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên ở thì hít vào
Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch dương tính

Phù và cổ chướng
+ Toàn thân:
Có thể sốt trong đợt cấp, phù, mệt mỏi, gầy sút cân
1.1.5.2. Cận Lâm sàng
+ Công thức máu:
Hemoglobin tăng (đa hồng cầu) hoặc giảm (thiếu máu)
Số lượng bạch cầu tăng trong đợt bội nhiễm, tăng bạch cầu đa nhân trung tính
Protein phản ứng C (CRP): nồng độ CRP tăng trong đợt cấp COPD
+ Vi sinh: nuôi cấy định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ
+ X quang phổi:
Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh lý phổi khác: Viêm
phôi, u phổi, lao phổi
Một số hình ảnh thường gặp [43], [90]:
Hình ảnh phổi bẩn (hình ảnh viêm phế quản):Tăng đậm các nhánh phế huyết
quản,dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn vùng cạnh
tim, mạng lưới mạch máu tăng, tạo hình ảnh phổi bẩn
Dấu hiệu của giãn phế nang (khí phế thũng): Lồng ngực giãn, phổi tăng sáng,
xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, vòm hoành hạ thấp.
Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.
Dấu hiệu tâm phế mạn: Cung động mạch phổi nổi, động mạch thùy dưới phổi
phải có đường kính trên 16mm, tim dài thõng, giai đoạn cuối tim to toàn bộ
+ Chụp CT lồng ngực độ phân giải cao:
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao để chẩn đoán khí phế thũng, ngoài ra còn
phát hiện được giãn phế quản ở bệnh nhân COPD


16

- Dấu hiệu khí phế thũng:
Hình ảnh trực tiếp: Các vách phế nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước

>1mm, có các kén khí
Hình ảnh gián tiếp: Hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm nhanh từ
rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch máu ngoằn ngoèo.
- Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy và dưới màng phổi:
Nhiều vùng phổi có tỷ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi hoặc dưới
màng phổi, đường kính < 1cm bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thường.
+ Chức năng hô hấp:
Đo Chức năng hô hấp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá
mức độ tắc nghẽn của BPTNMT
Kết quả đo Chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục
hoàn toàn sau test HPPQ (chỉ số FEV1/FVC< 70%)
+ Khí máu động mạch:[38]
Là xét nghiệm cung cấp thông tin về PH, phân áp và nồng độ của oxy và CO2
trong máu động mạch, giúp chẩn đoán suy hô hấp và rối loạn toan kiềm
Là xét nghiệm quan trọng trong đợt cấp COPD, sự thay đổi thành phần khí
máu động mạch giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh để có thái độ xử trí kịp thời,
tích cực
Chỉ định : Đợt cấp COPD hoặc Suy hô hấp, rối loạn toan kềm
Các thông số khí máu chính: PH, PaO2, PaCO2, HCO3
Khi có suy hô hấp: PaO2 giảm<60 mmHg và/ hoặc PaCO2 tăng>45 mmHg, PH
bình thường hoặc giảm
+ Điện tim đồ[44]: Có thể thấy các hình ảnh
- Dày thất phải, nhĩ phải:
Trục phải > 110°
R/S ở V5,V6< 1
P > 2 mm ở D1
- P phế ở D2, D3, avF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng
- Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, Block nhánh
- Dày thất trái, hình ảnh bệnh lý mạch vành: biến đổi sóng T, đoạn ST-T
+ Siêu âm Doffler tim [72]:

17

Siêu âm doppler tim là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng phổ biến
hiện nay để chẩn đoán các bệnh lý tim mạch
Siêu âm doppler tim cho phép đánh giá các tổn thương về hình thái (kích
thước các buồng tim, bề dày và hình dạng tim) và chức năng (chức năng tâm thu,
tâm trương) của tim, ngoài ra còn cho phép đánh giá tăng áp lực động mạch phổi
Siêu âm doppler tim ở bệnh nhân COPD để chẩn đoán biến chứng tâm phế
mạn tính, với các biểu hiện
-

TALĐMP khi ALĐMP tâm thu tăng > 30 mmHg
Buồng thất phải giãn
+ Định lượng alpha1- antitrypsin: ở những người dưới 45 tuổi, có tiền sử gia
đình nặng nề
1.1.6. Chẩn đoán
1.1.6.1. Chẩn đoán xác định: Theo tiêu chuẩn GOLD 2017[90]
+ Bệnh nhân trên 40 tuổi
+ Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với khói
thuốc lá kéo dài, khói bụi nghề nghiệp, hóa chất.
+ Lâm sàng: Ho khạc đờm mạn tính, khó thở
+ Đo chức năng hô hấp: FEV1/FVC< 70% sau test phục hồi phế quản.
1.1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
+ Hen phế quản:
Tiền sử gia đình có hen phế quản, dị ứng.
Xuất hiện vào nửa đêm gần sáng
Test hồi phục phế quản: Dương tính
+ Giãn phế quản:

Khạc đờm nhiều, ho ra máu, ngón tay rùi trống,
Nghe phổi: Ral nổ, ral ẩm to hạt
X quang phổi: thành phế quản dày, hình tổ ong, ngón tay đi găng
+ Lao phổi:


18

Tiền sử bị lao hoặc tiếp xúc với người mắc lao.
Ho kéo dài, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân
X quang phổi: hình ảnh thâm nhiễm, nốt
Xét nghiệm vi sinh thấy trực khuẩn lao
+ Suy tim sung huyết:
Hội chứng suy tim
X quang ngực: Tim to và ứ huyết
Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí hạn chế
+ Viêm phế quản:
1.1.6.3. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Mục tiêu đánh giá BPTNMT để xác định mức độ hạn chế của luồng khí thở,
ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và nguy cơ các biến cố
trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả
Đánh giá BPTNMT dựa trên các khía cạnh sau: Mức độ tắc nghẽn đường
thở, mức độ nặng của triệu chứng, và sự ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và
cuộc sống của bệnh nhân, nguy cơ nặng của bệnh (tiền sử đợt cấp/ năm trước), và
các bệnh lý đồng mắc.
+ Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở:
Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản

Độ I: Nhẹ

FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

Độ II: Trung bình

50%≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết

Độ III: Nặng

30%≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

Độ IV: Rất nặng

FEV1< 30% trị số lý thuyết


19

+ Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh
Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức
khỏe của người bệnh:
-

Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC): gồm 5 câu hỏi
với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng nhiều. mMRC <2

-

được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng

Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm là 40, điểm càng cao thì ảnh hưởng của
bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng nhiều. CAT <10 được định nghĩa là
ít triệu chứng, CAT ≥10 được định nghĩa là nhiều triệu chứng
+ Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước. Số đợt cấp/ năm: 0-1(đợt cấp nhẹ,
không phải nhập viện, không sử dụng thuốc kháng sinh và/ hoặc corticosteroid)
được định nghĩa là nguy cơ thấp. Số đợt cấp ≥2 hoặc có từ một đợt cấp nặng phải
nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/ hoặc
corticosteroid, được định nghĩa là nguy cơ cao
+ Đánh giá BPTNMT theo nhóm A,B,C,D GOLD 2017:
Phân nhóm A,B,C,D chủ yếu dựa vào mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của
bệnh (mMRC, CAT) và nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/ năm, mức độ nặng của đợt
cấp)
Đánh giá tổng hợp theo sơ đồ sau:
Chẩn đoán
Chỉ số
FEV1/FVC
< 70%
Sau test

Đánh giá mức độ
FEV1
G1
≥80
G2 50-79
G3 30-49
G4
<30

Đánh giá triệu chứng tắc nghẽn đợt cấp

Số đợt kp/năm
≥ 2 hoặc ≥1đợt
cấp nhập viện
0 hoặc 1
Không nhập viện

C

D

A

B

mMRC 0- 1
CAT<10

mMRC≥2
CAT≥10

HPPQ

Biểu đồ 1.1: Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (theo GOLD 2017)


20

-

BPTNMT nhóm A:Nguy cơ thấp,ít triệu chứng.có 0-1 đợt cấp trong một năm,

-

không có đợt cấp phải nhập viện,và thang điểm CAT<10 hoặc mMRC từ 0-1.
BPTNMT nhóm B:Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng. có 0-1 đợt cấp trong một năm,

-

không có đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT≥ 10 hoặc mMRC≥ 2
BPTNMT nhóm C:Nguy cơ cao, ít triệu chứng. có ≥ 2 đợt cấp trong một năm
hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT< 10 hoặc mMRC từ 0-1
- BPTNMT nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng. có ≥ 2 đợt cấp trong
một năm hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT≥ 10 hoặc mMRC≥ 2.
1.1.6.4. Chẩn đoán đợt cấp [26][27]: Theo tiêu chuẩn Anthonisen 1987
+ Chẩn đoán đợt cấp COPD
Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và có triệu chứng đợt
cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987):
- Khó thở tăng
- Khạc đờm tăng
- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ.
+ Mức độ nặng của đợt cấp: Theo tiêu chuẩn Anthonisen
Mức độ

Triệu chứng cơ năng
Khó thở tăng

Nặng

Số lượng đờm tăng
Đờm chuyển thành đờm mủ

Trung bình

Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

Nhẹ

Có một trong số triệu chứng của mức độ nặng và
có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì
một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường
hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng>
20% so với ban đầu


21

1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Điều trị đợt cấp
+ Nguyên tắc xử trí:
Bảo đảm oxy máu động mạch (thở oxy kính 1-3l/p, Thở máy), các thuốc giãn
phế quản (khí dung, tĩnh mạch), glucocorticoit (khí dung, uống hoặc tĩnh mạch),
kháng sinh điều trị bội nhiễm, điều trị các bệnh kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo
đường…) và dự phòng biến chứng
+ Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ:
Tăng liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4-6 lần xịt/ ngày
Prednisolon 40mg/ ngày
Kháng sinh: Dùng trong 7 ngày
Amoxilin 3g/ngày, chia 3 lần
Cefuroxim 1,5g/ngày hoặc
Ciprofloxacin1g/ngày, levofloxacin 500mg/ngày

+ Điều trị đợt cấp mức độ trung bình:
Thở oxy 1-2 l/p sao cho SPO2 > 90%
Tăng số lần xịt hoặc khí dung lên 6-8 lần/ngày với các thuốc giãn phế quản
cường beta2 adrenergic phối hợp với kháng cholinergic
Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin
truyền tĩnh mạch liều 0,5-2mg/giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân
Methylprednisolon 2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch
Nếu vẫn khó thở và không có rối loạn nhịp tim: Aminophylin 0,24g+ 100ml
glucose5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó duy trì 0,5mg/giờ, tổng liều
không quá 10mg/kg/24 giờ
Kháng sinh: khi có nhiễm trùng
Cefotaxim1g x 3lần/ngày hoặc Ceftazidim1g x 3 lần/ngày phối hợp với
aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon.
+ Đợt cấp mức độ nặng:
Thở oxy qua gọng kính 1-3l/p, đảm bảo SPO2 90-92%


22

Thuốc giãn phế quản tác dụng tại chỗ: thuốc cường beta2 giao cảm, khí dung
qua mặt nạ 5mg (Salbutamol, terbutalin), thuốc ức chế phó giao cảm: ipratropium
0,5mg khí dung qua mặt nạ, nhắc lại tùy theo tình trạng bệnh nhân
Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường beta2 giao cảm, liều khởi đầu
0,5mg/ giờ điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân, liều tối đa 3mg/ giờ
Aminophylin 0,24g + 100ml glucose5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau
đó duy trì 0,5mg/kg/giờ, tổng liều không quá 10mg/kg/24 giờ
Methylprednisolon 2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạchchia 2 lần
Kháng sinh: Cefotaxim1g x 3lần/ngày hoặc Ceftazidim1g x 3 lần/ngày phối
hợp với aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon. Nếu nghi ngờ nhiễm
khuẩn bệnh viện dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) khi có ít nhất 2 tiêu
chuẩn sau:
-

Khó thở vừa tới nặng co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường
Toan hô hấp nặng PH 7,25-7,3 và PaCO2 45-60mmHg
Tần số thở > 25l/p
Nếu sau 60 phút TKNTKXN các thông số PaCO2 tiếp tục tăng, PaO2 giảm
hoặc các triệu chứng lâm sàng xấu đi thì chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập

-

Chống chỉ định TKNTKXN:
Suy hô hấp nguy kịch, ngừng thở
Rối loạn ý thức, không hợp tác
Rối loạn huyết động: Tụt huyết áp, nhồi máu cơ tim
Chấn thương vùng đầu,mặt
Mới phẫu thuật răng hàm mặt
+ Đợt cấp mức độ nguy kịch:
Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%
Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập
Điều trị thuốc như đợt cấp mức độ nặng
1.1.7.2. Điều trị giai đoạn ổn định [28]: Theo khuyến cáo GOLD 2017
+ Các điều trị chung:
Bỏ thuốc lá, thuốc lào, tránh khói bụi


23

Tránh nhiễm trùng hô hấp: Vệ sinh mũi họng thường xuyên, tránh lạnh, tiêm

vắc xin phòng cúm.
Cải thiện tình trạng dinh dưỡng, giữ gìn vệ sinh nơi ở thoáng mát
+ Thuốc:
Đơn trị liệu dài hạn với ICS không được khuyến cáo
Điều trị dài hạn với Corticoid dạng uống không được khuyến cáo
-

Nhóm A:
Dùng 1 thuốc giãn phế quản (tác dụng ngắn hoặc dài)
Đánh giá hiệu quả sau 1 tuần điều trị
Nếu giảm triệu chứng → tiếp tục duy trì
Nếu không giảm triệu chứng→ tăng liều lượng thuốc hoặc thay thuốc khác

-

Nhóm B:
Dùng 1 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LAMA hoặc LABA)
Đánh giá hiệu quả sau 1 tuần điều trị
Nếu giảm triệu chứng→ tiếp tục duy trì
Nếu không giảm triệu chứng→ dùng 2 loại thuốc giãn phế quản→ đánh giá lại
hiệu quả điều trị như trên
Nếu bệnh nhân khó thở nặng→ dùng 2 loại giãn phế quản ngay từ đầu

-

Nhóm C:
Dùng 1 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LAMA)
Bệnh nhân có những cơn kịch phát dai dẳng→ LABA/LAMA

-

Nhóm D:
Dùng 2 thuốc LAMA/LABA(nếu 1 thuốc chọn LAMA)
Nếu giảm triệu chứng→ duy trì
Nếu không giảm triệu chứng → ICS/LABA→ hiệu quả→ duy trì
không hiệu quả→ ICS/LABA+ LAMA
→ nếu vẫn còn cơn kịch phát → hoặc thêm Rifumilast: FEV1<50%, ít nhất 1 đợt
kp/năm qua hoặc thêm Macrolide: Arythromycin hoặc ngừng ICS
+ Thở oxy tại nhà [29]:


24

-

Chỉ định: Suy hô hấp mạn, COPD giai đoạn cuối
PaO2 ≤ 55 mmHg: ở trên 2 mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi
không ở giai đoạn mất bù
PaO2: 55-59 mmHg kèm theo một trong các biểu hiện: Suy tim phải, và/hoặc đa
hồng cầu, và/hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định trên siêu âm Doffler tim.

-

Liều lượng và thời gian thở oxy:
1-3 l/p và sẽ điều chỉnh theo khí máu, điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO 2 từ
65-70 mmHg, tương ứng với SaO2 là 90-95% lúc nghỉ nghơi.

-

Thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24h

+ Phục hồi chức năng hô hấp [30]:
Phục hồi chức năng hô hấp được coi là nền tảng của điều trị COPD, có tác
dụng cải thiện triệu chứng và cải thiện tình trạng sức khỏe, bao gồm:
Thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm thư giãn
để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp. Thở mím môi trong các giai
đoạn khó thở
Ho có điều khiển để khạc đờm
Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dục đều đặn
+ Phẫu thuật:
Phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi
1.2. TỔNG QUAN VỀ SUY HÔ HẤP [31],[32],[33],[34]
1.2.1. Định nghĩa
Suy hô hấp là một tình trạng trong đó hệ thống hô hấp mất khả năng cung cấp
oxy đáp ứng đủ cho nhu cầu của cơ thể và/hoặc mất khả năng thải trừ cacbondioxid
(CO2), dẫn đến giảm oxy máu và/hoặc tăng CO2 máu.
1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh: gồm 2 loại
+ Loại I: Suy hô hấp giảm oxy máu : Là suy hô hấp thường gặp nhất, đặc trưng
bởi sự giảm oxy máu động mạch PaO2< 60 mmHg và CO2 máu bình thường hoặc giảm.


25

+ Loại II: Suy hô hấp tăng CO2: PaCO2 > 45 mmHg
Suy hô hấp

Loại I

Loại II

Giảm oxy máu

Tăng CO2 máu

PaO2≤60 mmHg

PaCO2≥ 45 mmHg

Cấp

Mạn

Hỗn hợp

Cấp

Mạn

Hỗn hợp

1.2.3. Phân loại mức độ suy hô hấp[46]
Triệu chứng

Mức độ
Vừa

Nặng

Tiếp xúc được

Chậm

Câu dài

Câu ngắn

<30

>30

Bình thường

Tăng

Mạch (lần/phút)

100-120

>120

PH

7.35-7.40

7.30-7.35

PaO2 mmHg

55-60

50-55

PaCO2 mmHg

45-55

55-65

Ý thức
Nói
Tần số thở(lần/phút)
Huyết áp

1.2.4. Nguyên nhân
+ Suy hô hấp loại I:
- Bất thường thông khí – tái tưới máu: COPD, viêm phổi, HPQ, xẹp phổi,
huyết khối
- Shun phổi: viêm phổi nặng, ARDS, suy tim sung huyết, đờm
- Hạn chế khuếch tán: Khí phế thũng, tắc mạch phổi, xơ phổi, phù phổi cấp