Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của đau trong các rối loạn liên quan đến stress

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\



TRẦN NGUYỄN NGỌC


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐAU TRONG CÁC RỐI LOẠN LIÊN
QUAN ĐẾN STRESS


Chuyên ngành : Tâm Thần
Mã số :


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Kim Việt





HÀ NỘI - 2010

DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
CS………………………………. Cộng sự
RL…………………………… Rối loạn
RL LA………………………… Rối loạn lo âu
RLLQS…………………………. Rối loạn liên quan ñến stress
RLDCT………………………… Rối loạn dạng cơ thể
RLPL…………………………… Rối loạn phân ly
VSKTT…………………………. Viện Sức khỏe Tâm thần
TCYTTG……………………… Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIẸU 3
1.1. Khái niệm và cơ sở của cảm giác ñau 3
1.2. Stress và các rối loạn liên quan ñến stress 10
1.3. Đau trong các rối loạn liên quan ñến stress 16
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Địa ñiểm, thời gian nghiên cứu 24
2.2. Đối tượng nghiên cứu 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu 24
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 30
3.2. Đặc ñiểm lâm sàng của triệu chứng ñau trong các rối loạn liên
quan ñến stress.
36
3.3. Một số yếu tố liên quan ñến triệu chứng ñau trong các rối loạn liên
quan ñến stress.
41
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 42
4.1. Đặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu 42
4.2. Đặc ñiểm lâm sàng triệu chứng ñau trong các rối loạn liên quan
ñến stress.
48
4.3. Một số yếu tố liên quan ñến ñau trong các rối loạn liên quan ñến
tress.
56
KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1. Tuổi 30
Bảng 3.2. Tuổi khởi phát 31
Bảng 3.3. Nơi ở 32
Bảng 3.4. Trình ñộ học vấn 32
Bảng 3.5. Nghề nghiệp 33
Bảng 3.6. Tình trạng hôn nhân 33
Bảng 3.7. Chuyên khoa ñã khám và ñiều trị trước khi vào viên 34
Bảng 3.8. Thể bệnh 35
Bảng 3.9. Tỷ lệ vị trí ñau theo từng rối loạn 36
Bảng 3.10. Số vị trí ñau 37
Bảng 3.11. Đặc ñiểm triệu chứng ñau 39
Bảng 3.12. Tính chất luân chuyển của ñau 39
Bảng 3.13. Đáp ứng với ñiều trị chuyên khoa cơ thể 39
Bảng 3.14. Điểm số thang lượng giá ñau 40
Bảng 3.15. Đặc ñiểm thời gian ñau 40
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa trạng thái cảm xúc và ñau 41
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa RL thần kinh thực vật và ñau 41
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa RL giấc ngủ và ñau 41

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu ñồ 3.1. Giới tính 31
Biểu ñồ 3.2 Các loại stress gặp trong ñối tượng nghiên cứu 34
Biểu ñồ 3.3. Các vị trí ñau trong các RL liên quan ñến stress nói
chung
36
Biểu ñồ 3.4. Thời gian xuất hiện so với các triệu chứng tâm thần
khác
37
Biểu ñồ 3.5. Tính chất xuất hiện 38
Biểu ñồ 3.6. Đặc ñiểm kiểu ñau 38

1


ĐẶT VẤN ĐỀ

Con người là tổng hòa của các mối quan hệ xã hội. Trong quá trình sống và
hoạt ñộng, con người thường xuyên có mối quan hệ với môi trường của thế giới
khách quan ñồng thời cũng chịu tác ñộng của môi trường trong cơ thể. Họ luôn
phải ñối mặt với nhiều khó khăn, căng thẳng, những sự kiện lớn trong ñời sống của
mình. Họ luôn cố gắng làm giảm bớt sự căng thẳng, tạo sư cân bằng và thích nghi
một cách hiệu quả nhất. Tuy nhiên không phải ai cũng có khả năng tự dàn xếp ñề
ñối phó và phòng vệ trước những sang chấn tâm lý và kết quả là xuất hiện hàng
loạt những rối loạn tâm thần. Các rối loạn này ñược gọi là "các rối loạn liên quan
ñến stress" (RLLQS). Các RLLQS có nhiều thể bệnh như các rối loạn lo âu
(RLLA), phản ứng với stress trầm trọng và các rối loạn thích ứng, rối loạn phân ly
(RLPL), rối loạn dạng cơ thể (RLDCT) và các rối loạn tâm căn.
Biểu hiện lâm sàng của các RLLQS hết sức ña dạng và phong phú. Đau là
một trong những triệu chứng của RLLQS và là triệu chứng rất phổ biến, thường
gặp trong thực tế lâm sàng. Nhiều bệnh nhân ñến các phòng khám, trung tâm chăm
sóc sức khỏe ban ñầu chủ yếu bởi triệu chứng này. Đau vừa mang tính chất thực
thể lại vừa mang tính chất chủ quan tâm lý. Do ñó, có nhiều bệnh nhân ñau trong
các rối loạn liên quan ñến stress bị chẩn ñoán nhầm và ñược ñiều trị theo hướng
bệnh lý thực thể.
Theo Beckham (1997), khi nghiên cứu 129 cựu chiến binh mắc rối loạn
stress sau sang chấn ñã báo cáo 80% có triệu chứng ñau mãn tính, trong ñó các vị

trí ñau chiếm tỷ lệ như sau: 83% ñau ở các chi, 77% ñau lưng, 50% ñau thân mình,
32% ñau ñầu…[32]. Chứng ñau dai dẳng gây thiệt thòi lâu dài cho người bệnh,
làm giảm sút khả năng lao ñộng, tổn hao về kinh tế, tổn phí nhiều thời gian tìm
kiếm thầy thuốc khác nhau ñể ñiều trị mà vẫn không giải quyết ñược. Cho ñến nay


2


ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu một cách ñầy ñủ và hệ thống về vấn
ñề này. Để làm sáng tỏ hơn ñau trong các RLLQS chúng tôi tiến hành ñề tài:
“nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng của ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress" với
hai mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng triệu chứng ñau ở các bệnh nhân rối loạn liên quan
ñến stress ñược ñiều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần từ tháng 3 ñến tháng 9
năm 2010.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan tới triệu chứng ñau ở các bệnh nhân trên.



3


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM VÀ CƠ SỞ CỦA CẢM GIÁC ĐAU [5], [6], [10], [52].
1.1.1. Khái niệm ñau
Theo ñịnh nghĩa hiệp hội nghiên cứu ñau quốc tế (Internation Association
for the Study of Pain – IASP), ñau là “cảm nhận không thoải mái do tổn thương
mô cơ thể tiềm tàng hoặc ñang diễn ra hoặc mô tả về một tổn thương ".

Đau là 1 trải nghiệm chủ quan, liên quan ñến cấu trúc nhận cảm cấp cao
không phải chỉ ở các neuron nhận cảm ñau. Nhận cảm ñau là quá trình phức tạp,
bao gồm nhiều thành phần khác nhau:
- Thành phần cảm thụ quan: thuộc cơ chế sinh lý thần kinh của cảm giác
thân thể, giải mã các luồng nhận cảm bản thể.
- Thành phần cảm xúc
- Thành phần nhận thức gồm các quá trình tâm thần khác nhau chi phối cảm
nhận ñau.
- Thành phần hành vi: biểu hiện về vận ñộng, lời nói và sinh lý( các rối loạn
thực vật, rối loạn giấc ngủ, sự ăn uống không ngon miệng )
Như vậy ñau vừa có tính thực thể (là một cảm giác báo hiệu một tổn thương
thực thể tại chỗ), lại vừa mang tính chủ quan tâm lý (bao gồm cả những chứng ñau
không có tổn thương thực thể hay gặp trên lâm sàng). Ở ñó các nhân tố tương tác
với nhau và tương tác với cả cả nhân tố môi trường gia ñình, văn hóa xã hội.
1.1.2. Các cơ sở của cảm giác ñau
Nhiều công trình nghiên cứu ñã cho thấy cơ sở của cảm giác ñau bao gồm:
cơ sở sinh lý và cơ sở tâm lý.




4


1.1.2.1. Cơ sở sinh lý sự nhận cảm ñau
a. Các bộ phận nhận cảm ñau (receptor)
Bộ phận nhận cảm ñau là thành phần ñầu tiên tham gia quá trình ñau.
Chúng phân bố rộng trên lớp nông của da và ở các mô bên trong (như màng
xương, thành ñộng mạch, mặt khớp, màng não). Hầu hết các cơ quan trong cơ thể
có các tận cùng thần kinh ñáp ứng với các kích thích như hóa chất, nhiệt ñộ, cơ

học. Các kích thích ñược dẫn truyền theo các sợi cảm giác về tủy sống.
Trong ñiều kiện bình thường, một kích thích có cường ñộ thấp, không
nguy hại sẽ kích thích vào bộ phận nhận cảm có ngưỡng kích thích thấp, ñể tạo ra
cảm giác không có hại, không ñau.
Trong ñiều kiện bệnh lý, hệ thần kinh trung ương và ngoại vi bị kích thích từ
mô bị chấn thương và viêm, các kích thích có cường ñộ mạnh hơn sẽ kích
thích vào bộ phận nhận cảm ñau có ngưỡng kích thích cao và tạo ra cảm giác ñau.
Ngoài ra, có thể có hiện tượng rối loạn ngưỡng ñau (ví dụ trong một số rối loạn
tâm thần như trầm cảm, lo âu…) dẫn ñến một kích thích nhỏ cũng có thể gây ñau.
b. Đường dẫn truyền cảm giác ñau về hệ thống thần kinh trung ương
Đường dẫn truyền cảm giác ñau từ ngoại biên vào tuỷ:
Tín hiệu ñau ñược dẫn truyền từ ngoại biên về tủy sống nhờ hai sợi thần
kinh A-ծ và C. Sợi A-ծ là sợi có ít myelin, tốc ñộ 6-30 m/sec,dẫn truyền cảm giác
ñau cấp, A-ծ là sợi ñáp ứng với kích thích nhiệt và cơ học. Sợi C là sợi
không có myelin, tốc ñộ 0,5-2 m/sec, dẫn truyền cảm giác ñau mạn. C là sợi nhận
cảm ñau nhiều trạng thái, ña dạng. Do có hai sợi dẫn truyền cảm giác ñau như
vậy nên khi có một kích thích với cường ñộ mạnh sẽ cho cảm giác ñau “ñúp”: sau
một cảm giác ñau nhói sẽ có một cảm giác ñau rát.
Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống:
Tại tủy sống, có sự tương tác giữa bốn loại neuron: Các neuron dẫn truyền
cảm giác ñau từ ngoại biên vào tủy (A-ծ và C); các neuron của chất xám sừng bên


5


tủy sống phóng chiếu cảm giác ñau lên não; các neuron ñiều hòa cảm giác ñau ñi
từ não xuống sừng bên tủy sống; các neuron liên kết.

Sơ ñồ: Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống

Các sợi cảm giác ñau A-ծ và C vào sừng bên tủy sống và ñến các neuron của
chất xám sừng bên tủy sống. Tín hiệu ñau ñược dẫn truyền qua một hoặc nhiều
neuron có sợi trục ngắn rồi sau ñó bắt chéo qua bên ñối diện của tủy sống ở mép
trước và ñi lên não qua ñường Gai – Đồi thị trước bên.
Đường dẫn truyền cảm giác ñau từ tủy sống vào não:
Các neuron phóng chiếu lên não ñi theo hai con ñường, giữa hai con ñường
này có sự phối hợp chặt chẽ với nhau ñể mang lại trải nghiệm ñau cho chủ thể:
-Từ sừng bên tủy sống ñi thẳng lên ñồi thị và tới vỏ não cảm giác: cho biết
cường ñộ, vị trí kích thích ñau.
-Từ sừng bên tủy sống ñi lên thân não, qua hồi viền tới ñồi thị: cho biết cảm
xúc, ñộng cơ trải nghiệm ñau.



6


c. Các chất dẫn truyền thần kinh
Các nghiên cứu về dược lý ñã xác nhận có nhiều chất dẫn truyền thần kinh
và các thụ thể tương ứng tham gia vào quá trình dẫn truyền cảm giác ñau ở sừng
bên tuỷ sống. Các chất dẫn truyền thần kinh này ñược giải phóng từ bốn loại
neuron nói trên.

Sơ ñồ: Dẫn truyền thần kinh tại khe synapse ở sừng bên tuỷ sống
Một số loại chất dẫn truyền thần kinh:
- Endorphin ( receptor M)
- Norepinephrin ( α 2)


7

- Serotonin ( 5 HT 1B. 5HT 3 )
- Vasopressin inhibitor protein
- GABA ( receptor GABA a, b )
d. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm
Hệ thần kinh giao cảm cũng có vai trò quan trọng trong việc khởi phát và
duy trì trạng thái ñau mạn tính. Tổn thương thần kinh, kể cả các chấn thương nhỏ
cũng có thể dẫn ñến rối loạn hoạt ñộng hệ thần kinh giao cảm như thay ñổi tiết mồ
hôi, thay ñổi nhịp tim, thay ñổi nhiệt ñộ da…
e. Cơ chế nhận cảm ñau
Cơ chế ngoại biên: Do tổn thương thần kinh ngoại vi dẫn tới RL nhận cảm
ñau. Bao gồm:
- Tổn thương hoặc mất myelin dẫn ñến tích tụ Na
+
làm tăng hoạt tự phát,
lệch lạc nhận cảm ñau.
- Mất myelin còn gây ra tác ñộng chéo giữa các sợi và các nơron khác làm
tăng cảm giác ñau và tác ñộng chéo sau khi phóng lực xung ñộng
Cơ chế trung ương:
 Tại các synapse ñầu tiên ở tủy sống:
- Các nơron nhận cảm ñầu tiên khác nhau giải phóng các chất dẫn truyền
thần kinh khác nhau tại các synapse tương ứng của chúng với các nơron tủy sống
- Cơ chế giải phóng mỗi chất dẫn truyền thần kinh ñòi hỏi sự khử cực và
khởi ñộng khác nhau của các kênh ion ( Ca
++
, K
+
, Na
++

)
- Việc ñiều chỉnh (blocking ) các kênh ion này sẽ ñiều tiết (giảm ) các chất
dẫn truyền thần kinh ở sừng bên tủy sống làm giảm ñau.
 Điều tiết từ não xuống synapse ở tủy sống (descending spinal synapse): Các
neuron từ não ñi xuống tủy sống ñiều tiết sự nhận cảm ñau (tăng hoặc giảm
ngưỡng cảm giác ñau) xuất phát từ ba vùng:


8


- Chất xám quanh cống (periaqueduetal gray – PAG): tiết enkephaline,
endorphine, thông qua các thụ thể ∆ ñặc biệt là thụ thể µ ức chế DTTK từ các
nơron nhận cảm ñầu tiên
- Nhân lục ( Locus Coeruleus – L-C ) và phần dưới nhân ñuôi (caudal ) của
thân não ức chế ñi xuống bằng Norepinephrine
- Nhân Raphe và nhân ñuôi ( pallidus, obscuris … ) tiết serotonin với 2 vai
trò ñiều tiết ñi xuống:
+ Ức chế : qua thụ thể 5 HT 1b /D ức chế dẫn truyền thần kinh
+ Hoạt hóa: qua thụ thể 5 HT 3 hoạt hóa dẫn truyền thần kinh
f. Các nguyên nhân gây ñau
 Nguyên nhân thực tổn
Tổn thương mô :
Các tác nhân cơ học, nhiệt ñộ gây tổn thương mô sẽ kích thích vào các bộ
phận nhận cảm ñau nhậy cảm với tác nhân cơ học và nhiệt và gây cảm giác ñau.
Các chất trong dịch tiết từ mô tốn thương như: bradykinin, histamine,
prostaglandin, acid, ion K+, serotonin, men phân giải protid…kích thích vào bộ
phận nhận cảm ñau làm giảm ngưỡng kích thích của các bộ phận nhận cảm gây
ñau.
Thiếu máu mô:

Khi máu ñến một mô bị tắc nghẽn, vài phút sau xuất hiện cảm giác ñau, mức
chuyển hóa của mô càng tăng cảm giác ñau càng mạnh và ñến càng sớm. Một số
tác giả cho rằng có lẽ do thiếu oxy gây tích tụ các sản phẩm chuyển hóa yếm khí,
ñồng thời bài tiết ra các chất bradykinin, men phân giải protid, những yếu tô trên
gây ra cảm giác ñau.
Co thắt cơ:
Co thắt cơ là nguyên nhân gây ñau thường gặp trên lâm sàng (co thắt cơ vân
và cơ trơn). Co thắt cơ gây thiếu máu cục bộ làm sản sinh ra các chất hóa học. Các


9


chất hóa học sẽ kích thích vào bộ phận nhận cảm hóa học gây ñau. Ngoài ra, co
thắt cơ kích thích trực tiếp vào bộ phận nhận cảm giác ñau cơ học cũng gây cảm
giác ñau.
 Nguyên nhân tâm lý:
Trong một số trường hợp rối loạn tâm thần có sự rối loạn việc hoạt hóa, ức
chế từ não xuống sừng bên tủy sống, do vậy làm rối loạn ñiều tiết sự tiếp nhận, tri
giác các kích thích ñau một cách thỏa ñáng:
Ức chế ñi xuống ( opiat, noradrenegic, serotonergic …) ñược coi là hoạt
ñộng sinh lý nhằm che mờ cảm nhận từ các tính hiệu về cảm giác ñau không thích
ñáng ( từ tiêu hóa, vận ñộng khớp …)
Ức chế ñi xuống có thể không tương xứng ñể che mờ các nhận cảm ñau
không thích ñáng sẽ dẫn ñến các rối loạn ñau mà không có chấn thương ngoại biên
( trầm cảm, RL ñau mãn tính khác …)
1.1.2.2. Cơ sở tâm lý
Yếu tố cảm xúc: ñau có thể tăng lên hay giảm ñi phụ thuộc vào cảm xúc.
Nếu vui vẻ thoải mái có thể làm ñau giảm ñi, ngược lại nếu khó chịu, bực dọc,
buồn chán có thề làm ñau tăng thêm. Trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc

còn ñược xác ñịnh là một nguyên nhân gây ñau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành
nếu bị cảm xúc mạnh có thể dẫn ñến bị lên cơn ñau thắt ngực cấp tính. Ngược lại
ñau lại có tác ñộng trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu
gắt
Yếu tố nhận thức: Nhận thức ñóng vai trò quan trọng ảnh hưởng lên quá
trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác ñau nói riêng.
Yếu tố hành vi, thái ñộ: những biểu hiện bằng lời nói, thái ñộ ở bệnh nhân
ñau như than phiền, ñiệu bộ, tư thế giảm ñau. Những biểu hiện này phụ thuộc vào
môi trường gia ñình và văn hỏa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể.


10


Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng ñến cách ứng xử của
bệnh nhân ñau và góp phân vào duy trì tình trạng ñau của họ.
1.2. STRESS VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
1.2.1. Khái niệm và phân loại về stress
1.2.1.1. Khái niệm về stress
Stress ñã ñược nói ñến từ thế kỷ 15, ñược sử dụng trong kỹ thuật với ý nghĩa
là sức ép hay sức căng vật lý. Năm 1914, Walter Cannon dùng thuật ngữ này trong
sinh lý học. Ông gọi là stress cảm xúc.
Sang ñầu thế kỷ 20, thuật ngữ này ñược sử dụng rộng rãi, phổ biến trong
ngành sinh lý học, tâm lý học và xã hội học.
Hans Selye - một trong những người có ñúng góp nhiều nhất trong việc
nghiên cứu về stress cho rằng : "stress là một phản ứng sinh học không ñặc hiệu
của cơ thể trước những tình huống căng thẳng" mặc dù mỗi tác nhân stress luôn có
hai mắt: phản ứng mang tính ñặc hiệu (như run khi lạnh, vã mồ hôi khi nóng, tim
ñập nhanh khi gặp nguy hiểm. . .) và phản ứng không ñặc hiệu [2],[13].
J. De lay thì cho rằng: "stress là một trạng thái căng thẳng cấp diễn của cơ

thể buộc phải huy ñộng các khả 'năng phòng vệ ñể ñối phó với một tình huống
ñang ñe dọa" [2],[8].
Theo M.Ferreri thuật ngữ stress ñược dùng ñể chỉ một nguyên nhân của tác
nhân công kích làm cho cơ thể khó chịu và cũng dùng ñể chỉ hậu quả của những
tác nhân như gây kích thích mạnh [9].
Đến nay, stress vẫn chưa ñược ñịnh nghĩa một cách chính xác, nhưng ñều
tựu trung lại ở một ñiểm stress vừa ñể chỉ tác nhân công kích vừa ñể chỉ phản ứng
của cơ thể trước tác nhân ñó. Hay nói như Hans Selye, stress là "mối tương quan
giữa tác nhân kích thích (có thể là tác nhân vật lý, hóa học, tác nhân tâm lý xã
hội ) và phản ứng của cơ thể (sinh lý và phản ứng tâm lý)."
a. Stress bình thường


11


Là stress mà trong ñó chủ thể ñáp ứng thích nghi bình thường về mặt tâm lý,
sinh học và tập tính. Trong stress bình thường, chủ thể tự dàn xếp dàn xếp ñược
với môi trường xung quanh ñể tạo nên một cân bằng mới. Nói khác ñi, trong stress
bình thường sự ñáp ứng là thích hợp và giúp cho chủ thể có ñược những phản ứng
thích nghi ñể tạo ra một sự cân bằng mới sau khi chịu tác ñộng từ bên ngoài.
b. Stress bệnh lý
Stress bệnh lý là stress mà trong ñó chủ thể không có khả năng tự dàn xếp
khi gặp tình huống gây stress bất ngờ, quá dữ dội hoặc quen thuộc nhưng lặp lại ñể
tạo ra một cân bằng mới.
Stress bệnh lý cấp tính:
Các tình huống stress không thể lường trước ñược hoặc những tình huống
quá dữ dội ñối với chủ thể như : người thân bị bệnh năng, bi tấn công, gấp nguy
hiểm . . . xuất hiên trong vòng từ vài phút ñến vài giờ hay vài ngày gây ra các
stress bệnh lý cấp tính. Khi ñó có sự hưng phấn quá mức về mặt tâm thần và cơ

thể.
Stress bệnh lý kéo dài:
Thường gặp nhất trong các tình huống stress quen thuộc, lặp ñi lặp lại ñối
với chủ thể như : sự xung ñột, sự bất toại, hoặc những phiền nhiễu xảy ra thường
xuyên trong ñời sống hàng ngày. Các tình huống stress bất ngờ và dữ dội tiếp theo
sau một phản ứng cấp ban ñầu và không thoái lui hoàn toàn, hoặc sau một loạt
nhiều phản ứng cấp thoáng qua.








12





Không lường trước Không mong ñợi
CẤP Xảy ra một lần Lặp lại KÉO DÀI
Mãnh liệt Trung bình



Thích nghi Thích nghi
Không thích nghi Không thích nghi

STRESS CẤP STRESS KÉO DÀI
1.2.1.2. Cơ sở sinh lý học về stress
Hans Seley cho rằng trước những tác ñộng của stress, cơ thể huy ñộng một
loạt các hệ thống phòng vệ ñể chống lại tác nhân gây stress. Phản ứng thông qua
con ñường ñáp ứng thần kinh - nội tiết ảnh hưởng mọi chức năng của cơ thể và gây
ra những biến ñổi về thể chất nhất ñịnh.
Hệ thần kinh trung ương :
Tình huống stress ñược chuyển về vỏ não từ năm giác quan. Nó có nhiệm vụ
phân tích, ñánh giá ñề cơ thể ñưa ra một ñáp ứng bình thường hay bệnh lý. Hồi hải
mã của hệ thán kinh trung ương có các thụ thể với các chất glucocorticoid.
Glucocorticoid là hormon chuyển hóa ñường của vỏ thượng thận, gồm có :
cortisol, cortisone, corticosteron. Trong ñó cortisol có tác dụng quan trọng trong
giúp cơ thể chống lại stress. Những phản ứng hormone không phải mang tính phản
Tình huống stress

Chủ Thể
(Đáp ứng)


13


xạ, sự bài tiết hormon nay phụ thuộc vào trạng thái hiện tại, mức ñộ cảm ứng,
những thu nhận của chủ thể.
Hệ thống thần kinh giao cảm và tủy thượng thận:
Trong các tình huống stress, hệ thần kinh giao cảm và tủy thượng thận ñược
hoạt hóa. Các catecholamine là hormon của tủy thượng thận ñược giải phóng nhiều
trong máu. Adrenalin tiết ra trong ñầu mút thần kinh của hệ giao cảm và
noradrenalin ñược tiết ra từ tủy thượng thận vào nhanh hệ tuần hoàn. Việc phóng

thích các catecholamine làm giãn mạch ở cơ xương, ở tim và làm co mạch ở da, ở
các tạng ổ bụng do ñó làm tăng huyết áp, tăng nhanh nhịp tim, lực co bóp tâm thu,
áp suất ñộng mạnh cùng với việc phân bố lại máu có lợi cho cơ bắp giúp cơ thể
chống lại stress.
Hệ thống vùng dưới ñồi - tuyến yên - vỏ thượng thận:
Vùng dưới ñồi sẽ tham gia trước tiên trước tình huống stress và giải phóng
Corticotropin Releasing Hormon(CRH) là hormon có tác dụng kích thích thùy
trước tuyến yên tổng hợp và bài tiết ACTH. Chất này làm tăng sinh tế bào tuyến vỏ
thượng thận ñặc biệt là tế bào của lớp bó và lưới là những tế bào bài tiết cortisol.
Nồng ñộ cortisol trong huyết tương có vai trò kiểm tra ngược giúp ñiều hòa cả hệ
thống.
Vùng dưới ñồi
CRH


Tuyến yên – ACTH




Vỏ thượng thận
Cortisol
(+)

(
-
)

14


Khi tác nhân gây stress tỏ ra quá nặng nề , hoặc tác ñộng kéo dài thì phản
ứng của cơ thể sẽ bị rối loạn. Các nguồn dự trữ chức năng và dự trữ vật chất cạn
kiệt, có thể teo và xuất huyết vỏ thượng thận, giảm huyết áp và giảm chuyển hóa
protein. Vai trò của glucocorticoid rất quan trọng trong quá trình thích nghi của cơ
thể, nhưng khi nó ñược tiết ra quá thừa hoặc quá thiếu sẽ ñem lại hậu quả xấu.
1.2.2. Các rối loạn liên quan ñến stress
1.2.2.1. Quan niệm và phân loại các RLLQS [8],[13],[9].
Năm 1769, Wiliam Culien ñưa ra thuật ngữ bệnh tâm căn (neurosis). Nó
dùng ñể mô tả nhiều trạng thái bệnh lý khác nhau, có chung một biểu hiện là không
có sốt, không có tổn thương khu trú. Thuật ngữ neurosis ñược nhiều nhà tâm thần
sử dụng nhưng mỗi tác giả lại ñưa ra quan niệm riêng của mình:
Theo học thuyết phân tâm (Freud): Freud chia ra 2 loại bệnh tâm căn chính:
tâm căn hiện thời và tâm căn chuyển di xuất phát từ lý thuyết về sự ưu thế của vô
thức trong hoạt ñộng tâm thần với thành phần chủ yếu là bản năng tình dục.
- Theo học thuyết Pavlop: Pavlop cho rằng bệnh tâm căn xuất hiện do sự
mất thăng bằng của hai quá trình hưng phấn và ức chế trong hoạt ñộng của vỏ não,
trên những loại hình thần kinh ñặc biệt:
+ Tâm căn hysteria trên loại hình thần kinh nghệ sĩ yếu.
+ Tâm căn suy nhược tâm thần (psychasthenia) trên loại hình thần kinh lý trí
yếu.
+ Tâm căn suy nhược trên loại hình trung gian yếu.
- Theo học thuyết tập tính: bệnh tâm căn là những tập tính bị tập nhiễm
trong quá trình ñáp ứng lại những kích thích của môi trường trong cơ chế khái quát
hóa kích thích ban ñầu, các tập tính này có thể mất ñi bằng phương pháp khu tập
nhiễm.
Theo phân loại bệnh quốc tế/(ICD)

15


+ ICD-8, 1968: Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng thuật ngữ bệnh tâm căn và
quan niệm truyền thống về bệnh tâm căn. Trong bảng phân loại chủ yếu có 7 loại
bệnh tâm căn.
+ ICD-9, 1978: bắt ñầu thay ñổi thuật ngữ bệnh tâm căn bằng từ rối loạn tâm
căn. ICD-9 vẫn giữ 7 loại bệnh tâm căn truyền thống theo mã 300.
+ ICD-10, 1992: bỏ thuật ngữ bệnh tâm căn và cho hòa nhập các rối loạn
tâm căn với các rối loạn tâm sinh khác, gọi là các rối loạn có liên quan ñến stress.
Trong ICD-10 các RLLQS ñược phân loại ở chương F4 với tên gọi các rối loạn
bệnh tâm căn liên quan stress và dạng cơ thể . Nội dung của chương F4 gồm các
mục :
Các rối loại lo âu ám ảnh sợ, các rối loạn lo âu khác, các rối loạn ám ảnh
nghi thức, phản ứng với stress trầm trọng và rối là sự thích ứng, các rối loạn phân
ly, các rối loạn dạng cơ thể, các rối loạn tâm căn khác.
1.2.2.2. Biểu hiện lâm sàng chung của các RLLQS [1],[2],[8],[9],[13].
Các RLLQS là một nhóm bao gồm nhiều rối loạn khác nhau. Vì vậy, biểu
hiện lâm sàng của các RLLQS hết sức ña dạng và phong phú
Với các rối loạn liên quan ñến stress cấp tính:
- Biểu hiện về cơ thể:
• Tăng trương lực cơ: nét mặt căng thẳng, cử chỉ cứng ngắc, cảm giác
ñau do căng thẳng bên trong
• Rối loạn thần kinh thực vật : cơn ñau trước tim, nhịp tim nhanh, tăng
huyết áp, khó chịu, ngất xỉu, chóng mặt, ra mồ hôi
• Đau nhiều nơi trong cơ thể: ñau ñầu, ñau cơ bắp…
- Biểu hiện về tâm thần: lo âu, có thể có hoảng sợ kịch phát, ngưỡng cảm giác
tăng (khó chịu với những tiếng ñộng thường ngày), dễ nổi cáu, khó tập trung suy
nghĩ, có thể có trạng thái kích ñộng nhẹ

Đối với các rối loạn liên quan ñến stress kéo dài:


16


- Biểu hiện về cơ thể : Rối loạn thần kinh thực vật xuất hiện cùng với những lời
than phiền về các triệu chứng cơ thể như : Đau nửa ñầu kéo dài, ñau cột sống dai
dẳng, ñau vùng trước tim, tăng huyết áp không ổn ñịnh, nhức ñầu do căng thẳng,
chứng run, căng thẳng cơ bắp, trạng thái suy nhược kéo dài, bệnh ñại tràng choc
năng, ñau bàng quang với nước tiểu trong . . .
- Biểu hiện tâm thần : tính dễ nổi cáu, căng thẳng tâm lý, rối loạn giấc ngủ, lo
âu, ám ảnh sợ, trầm cảm . . .
1.3. ĐAU TRONG CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
1.3.1. Mối quan hệ giữa ñau và stress
Theo Ronald Melzack (1999), bản thân ñau cũng là một tác nhân gây stress
cho cơ thể. Khi có sang chấn, các thông tin cảm giác nhanh chóng ñược truyền về
não, và cùng với việc dẫn truyền cảm giác ñau qua các neuron về não theo cơ chế
ñã nêu ở trong cơ chế sinh lý của ñau,có một phản ứng stress ñược tạo ra. Ở vị trí
bị thương, sự tương tác của các ñại thực bào với mô bị tổn thương ñã sinh ra các
cytokine. Các cytokine này ñược giải phóng trong vòng vài giây sau khi bị thương
và tham gia vào việc hình thành ñáp ứng viêm cục bộ. Vài phút sau, các cytokine
như gamma interferon, interleukin 1 và 6, yếu tố hoại tử mô sẽ ñi vào máu và lên
não. Tại ñó, chúng tác ñộng trực tiếp vào các tế bào vùng dưới ñồi gây ra một
chuỗi các hoạt ñộng tiếp theo tạo nên thành một phản ứng với stress theo sơ ñồ:




17

Sơ ñồ: Các thành phần trong hệ thống ñiều hòa stress và các tương tác của
chúng [49].
Các stress cũng có thể gây ra ñau theo nhiều cách. Theo Chrousos và Gold
(1992), một trong những cách ñược nhắc tới nhiều nhất ñó là cơ chế liên quan tới
phản ứng với stress của cơ thể. Như ñã trình bày trong cơ sở sinh lý học stress, khi
bộ não nhận biết một sự nguy hiểm ñe dọa, nó hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và
truyền tín hiệu theo trục nội tiết dưới ñồi-tuyến yên-thượng thận nhằm giải phóng
adrenaline, cortisol và các hormon khác nhằm giúp cơ thể ñối phó với stress. Một
mặt các hormone này làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng lượng máu ñến các cơ
quan sống còn như tim, não, một mặt khác các hormone này khiến cơ bị căng gây
HÖ miÔn dịch
Kích thích ngoại
biên
(
§
au
)

Hệ
HPA/CRH

Các
opioid
n
ội sinh

HÖ giao c¶m
NC - LE
Hệ tương tác
vỏ não-não
gi
ữa

Phản ứng ñáp
ứng với stress

Th
ê
i gian



18


ra các triệu chứng ñau. Các vùng cơ cổ và lưng ñặc biệt nhạy cảm với tác dụng
này. Khi phản ứng stress xảy ra với cường ñộ quá mức hoặc quá kéo dài có thể dẫn
tới sự tổn thương về cơ, xương, mô thần kinh. Cortisol là một chất ñóng vai trò
quan trọng trong phản ứng với stress, nó chịu trách nhiệm cho việc sản xuất và giữ
nồng ñộ glucose trong máu ở mức cao trong suốt quá trình cơ thể ñáp ứng với
stress. Tuy vậy, cortisol cũng là một chất gây tổn thương mô tiềm tàng. Sở dĩ như
vậy, bởi vì ñể giữ ñược nồng ñộ glucose máu cao, cortisol ñã làm tăng thoái hóa
protein ở cơ và ức chế hấp thu canxi ở xương. Như vậy, khi cortisol ñược tiết ra
quá mức hoặc kéo dài quá lâu thì có thể gây tổn thương tới cơ, xương, các mô thần
kinh và dẫn tới ñau cơ, loãng xương – các triệu chứng ñau mãn tính [24].
Tuy nhiên, một mình cortisol không ñủ ñể gây ra những vấn ñề về ñau.

Nghiên cứu ñã cho thấy rằng, các yếu tố khác như nồng ñộ estrogen, yếu tố bẩm
sinh, di truyền và các stress tâm lý trường diễn có thể cùng với nhau ảnh hưởng tới
tác ñộng của cortisol lên cơ quan ñích. Theo Tsigos và Chrousos (1994), ñã ghi
nhận tác ñộng của sự mất ñiều hòa trong hệ cortisol ñược cho là một trong các
nguyên nhân gây viêm khớp mãn tính, hội chứng mệt mỏi mãn tính (trong ñó có
ñau mãn tính) [54].
Một giả thuyết khác ñược ñề cập tới trong mối liên quan giữa stress và ñau
là tác ñộng của hệ miễn dịch. Stress có tác dụng ức chế hệ miễn dịch của cơ thể.
Tuy nhiên sự ức chế miễn dịch này lại có thể gây ra các hiện tượng tự miễn, ở ñó
cơ thể phản ứng lại với chính mình, gây ra những bệnh tự miễn liên quan hội
chứng ñau dai dẳng, ví dụ như bệnh Crohn, viêm khớp dạng thấp, bệnh ña xơ cứng
(multiple sclerosis) …
Trong ñau mãn tính, tỷ lệ nữ thường cao nam giới. Theo Berkley (1997), có
tới hai phần ba bệnh nhân là nữ giới [21]. Estrogen là chất có ảnh hưởng tới sự giải
phóng cortisol. Do ñó, một số tác giả cho rằng estrogen cũng có một vai trò trong
bệnh sinh của triệu chứng ñau có liên quan tới stress.


19


Ngoài ra, sự thay ñổi về cân bằng nội môi trong phản ứng của cơ thể với
stress, ví dụ như huyết áp, nồng ñộ ñường máu, nhiệt ñộ cơ thể cũng ñược một số
tác giả cho rằng có liên quan tới ñau [49].
Như vậy, stress có thể là tác nhân gây ra ñau, ñổng thời ñau cũng có thể là
tác nhân gây ra stress. Người bệnh luôn ở trong vòng xoắn bệnh lý của ñau và
stress.
1.3.2. Đặc ñiểm ñau trong các rối loạn liên quan ñến stress
Tyrer (1986), ñã liệt kê một số khác biệt giữa ñau thực thể và ñau có căn
nguyên tâm thần [55]:

- Đau có nguồn gốc tâm lý thường lan rộng hơn và ít khu trú hơn, thường
không theo vị trí giải phẫu.
- Đau kéo dài dai dẳng trong các trường hợp có nguồn gốc tâm lý, trong khi
ñau thực thể có thể tăng lên hoặc giảm ñi trong một chừng mực nhất ñịnh.
- Đau có nguồn gốc tâm lý thường ñi kèm với một rối loạn cảm xúc.
- Đau có nguồn gốc tâm lý thường khiến bệnh nhân khó mô tả một cách
chính xác cảm giác của mình. Những người ñau thực thể lại thường dùng các từ
như "ñau nhức" với các tổn thương da, "ñau nhói" ñối với các tổn thương thần
kinh.
- Đau có nguồn gốc tâm lý có thể tăng lên mà không có bằng chứng về sự
tổn thương nặng lên của cơ thể, ít thuyên giảm với các biện pháp giảm ñau thông
thường.
1.3.2.1. Đặc ñiểm lâm sàng ñau trong các rối loạn lo âu
Theo Koen Demyttenaere và cs (2008), tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện các
triệu chứng ñau chiếm 45% tổng số các bệnh nhân có các rối loạn lo âu ñặc biệt là
rối loạn lo âu lan tỏa và rối loạn hoảng sợ [39]. Một nghiên cứu khác của Katja
Beesdo và cs (2009) ñã cho biết tỷ lệ bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có ñau là
40% [56]. Với triệu chứng ñau ngực, người ta thấy rằng tới 80% bệnh nhân có


20


triệu chứng này trong suốt thời gian bị bệnh và là một trong những lý do khiến
bệnh nhân phải ñi khám [59]. Đau trong các rối loạn lo âu có thể ñược mô tả như
sau:
- Đau ngực: bệnh nhân có thể ñau tại một ñiểm hoặc ñau lan tỏa toàn bộ
vùng ngực. Đau cũng có thể lan ra vai trái, vai phải (hoặc cả hai), ñôi khi có thể lan
xuống vùng thượng vị. Cảm giác này có thể xuất hiện từng lúc hoặc kéo dài trong
một thời gian dài. Đau có thể ñược mô tả như ñau buốt, ñau nhói, ñau dữ dội hoặc

ñau căng tức âm ỉ. Đôi khi bệnh nhân có thể có một hay nhiều kiểu ñau kết hợp với
nhau. Cảm giác này thường ñược hiểu lầm là có vấn ñề gì ñó về tim hoặc là các
dấu hiệu của một cơn nhồi máu cơ tim, ñiều vốn làm bệnh nhân ñã lo lắng lại càng
lo lắng thêm, thậm chí có thể gây ra cơn hoảng sợ. Thở sâu hoặc các bài tập thư
giãn có thể giúp làm giảm các triệu chứng khó chịu này.
- Đau lưng: cảm giác căng cứng, ñè nặng, ñau, co thắt, mất vận ñộng ở vùng
lưng hoặc các cơ lưng. Có thể chỉ có một cơ hoặc nhiều nhóm cơ bị ảnh hưởng.
Triệu chứng này có thể kéo dài trong một chốc lát hoặc dai dẳng rõ rệt.
Đau ñầu mặt cổ: Đó có thể là các triệu chứng ñau dầu dữ dội, ñau nhói ñột
ngột ở ñầu, cổ và mặt, hoặc có thể là cảm giác ñè nặng thít chặt (pressure) từ mức
ñộ nhẹ ñến nặng một cách thường xuyên hoặc thỉnh thoảng ở vùng ñầu, cổ và mặt.
Cảm giác bị thít chặt quanh ñầu gây ra bởi sự căng cơ ở các nhóm cơ bao phủ
quanh hộp sọ. Đau và cảm giác ñè nặng có thể xuất hiện ở cùng một vị trí, hoặc có
thể thay ñổi một cách ngẫu nhiên và di chuyển quanh vùng ñầu mặt cổ.
Các triệu chứng này cũng có thể kết hợp với nhau, bệnh nhân có thể chỉ ñau
nhói hoặc chỉ có cảm giác ñè nặng, hoặc thường gặp hơn là kiểu kết hợp cả ñau
nhói và ñè nặng.
Các triệu chứng ñau này biểu hiện hết sức ña dạng và phong phú. Đau có thể
một vị trí hoặc nhiều vị trí trên cơ thể. Kèm theo ñau là các biểu hiện lo âu, căng
thẳng vận ñộng (bồn chồn bứt rút ñứng ngồi không yên, run tay. . . và tăng hoạt