ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ NHỒI máu não cấp DO tắc MẠCH lớn BẰNG DỤNG cụ cơ học THÌ đầu tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN NGỌC NHU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH LỚN
BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC THÌ ĐẦU
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN NGỌC NHU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH LỚN
BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC THÌ ĐẦU
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số

: 60720122

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. MAI DUY TÔN
2. TS. TRẦN ANH TUẤN
HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN


Xin bày tỏ lòng chân thành và biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy - Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào
tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường đại học Y Hà Nội, khoa cấp
cứu A9 bệnh viện Bạch Mai đã hết sức quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp và hội đồng bảo vệ đề cương, các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý
báu để cho em hoàn thành luận văn này.
Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS. TS. Mai Duy Tôn và TS.
Trần Anh Tuấn, là những người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ
em trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn.
Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, lãnh đạo các khoa phòng ban
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú thọ và đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộ, giúp đỡ,
động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
bản luận văn này.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới của các thành viên trong gia đình, bố, mẹ,
vợ con, anh em bạn bè đã luôn quan tâm, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều
kiện vật chất, tinh thần, thời gian trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017

Phan Ngọc Nhu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Ngọc Nhu, học viên cao học khóa XXIV Trường đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của các thầy PGS.TS. Mai Duy Tôn và TS. Trần Anh Tuấn.
1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017

Phan Ngọc Nhu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
ASPECTS
CHT
CLVT
CTA
DSA
DW
HA

HI
MRA
mRS
n
NIHSS
NINDS
PH
TCYTTG
TICI
THKTM

Phần viết đủ
Alberta Stroke Program Early CT Score
Chụp cộng hưởng từ
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
Chụp mạch số hóa xóa nền
Xung khuếch tán
Huyết áp
Hemorrhagic infarction
Chụp cộng hưởng từ mạch máu não
Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi
Số bệnh nhân
Thang điểm đột quỵ não của Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ
National Institute of Neurological Disorders an Stroke
Parenchymal hematoma
Tổ chức Y tế thế giới
Thrombolysis in cerebral infarction
Tiêu huyết khối tính mạch

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Những đặc điểm chính về giải phẫu.......................................................3
1.2. Đại cương về nhồi máu não....................................................................5
1.2.1. Định nghĩa nhồi máu não................................................................5
1.2.2. Sinh lý bệnh trong quá trình thiếu máu não cục bộ.........................5
1.2.3. Chẩn đoán nhồi máu não.................................................................7
1.2.4. Các biện pháp điều trị tái thông mạch trong nhồi máu não...........13
1.3. Điều trị can thiệp mạch thì đầu bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc
mạch lớn..............................................................................................16
1.3.1. Các chỉ định và chống chỉ định điều trị can thiệp nội mạch bằng
dụng cụ cơ học..............................................................................16
1.3.2. Các dụng cụ sử dụng trong can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học 17
1.3.3. Các thử nghiệm và nghiên cứu về lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ
học trên bệnh nhân thiếu máu cục bộ do tắc mạch lớn.................20
1.3.4. Ảnh hưởng của các yếu tố đến kết cục lâm sàng sau 3 tháng.......23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................24
2.2.2. Các tiêu chuẩn loại trừ...................................................................24
2.2.3. Chẩn đoán nhồi máu não...............................................................25
2.2.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học.............................................................25
2.3. Phương pháp và trang thiết bị nghiên cứu............................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.3.2. Cỡ mẫu..........................................................................................27
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................27

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu.................................................................29


2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................29
2.3.6. Quy trình nghiên cứu.....................................................................29
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................32
3.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu................................................32
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới....................................................................32
3.1.2. Thời gian từ khởi phát đột quỵ não đến lúc vào viện, từ khởi phát
đột quỵ não đến điều trị và thời gian can thiệp.............................33
3.1.3. Vị trí động mạch tắc......................................................................34
3.1.4. Các loại dụng cụ can thiệp lấy huyết khối....................................34
3.2. Kết quả điều trị.....................................................................................35
3.2.1. Điểm NIHSS ở các thời điểm điều trị...........................................35
3.2.2. Kết quả tái thông mạch sau can thiệp............................................36
3.2.3. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh sau 3 tháng.......................37
3.2.4. Biến chứng chảy máu nội sọ.........................................................37
3.3. Liên quan của một số yếu tố đến kết quả điều trị.................................38
3.3.1. Ảnh hưởng của tuổi đến kết cục tốt sau 3 tháng...........................38
3.3.2. Ảnh hưởng của thời gian khởi phát đến lúc nhập viện đến kết cục
tốt sau 3 tháng...............................................................................39
3.3.3. Ảnh hưởng của thời gian can thiệp (từ khi chọc động mạch đến khi
tái thông) đến kết cục sau 3 tháng.................................................39
3.3.4. Ảnh hưởng của điểm NIHSS ban đầu đến kết cục tốt sau 3 tháng40
3.3.5. Ảnh hưởng của mức độ tái thông mạch đến kết cục tốt sau 3 tháng....40
3.3.6. Ảnh hưởng của vị trí tắc mạch não trước điều trị đến kết cục tốt sau 3
tháng..............................................................................................41
3.3.7. Ảnh hưởng của điểm ASPECT đến kết cục sau 3 tháng...............41
3.3.8. Ảnh hưởng của biến chứng chảy máu lên kết cục tốt sau 3 tháng......42

3.3.9. Liên quan của các yếu tố tiền sử bệnh tật đến kết cục tốt sau 3 tháng.....42
3.3.10. Liên quan của các triệu chứng khi nhập viện đến kết cục tốt sau 3 tháng..43
3.3.11. Mô hình hồi quy logistic dự đoán yếu tố liên quan đến kết cục tốt
sau 3 tháng....................................................................................44


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................45
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.....................................45
4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................45
4.1.2. Thời gian từ khởi phát cơn đột quỵ não đến lúc vào khoa cấp cứu,
từ khởi phát đột quỵ đến lúc điều trị can thiệp mạch và thời gian
can thiệp........................................................................................46
4.1.3. Vị trí mạch máu bị tắc...................................................................48
4.1.4. Các loại dụng cụ can thiệp mạch lấy huyết khối...........................50
4.2. Kết quả can thiệp lấy huyết khối..........................................................51
4.2.1. Thay đổi điểm NIHSS lúc nhập viện và 24 giờ sau can thiệp.......51
4.2.2. Kết quả tái thông mạch máu sau điều trị can thiệp mạch lấy huyết khối. .53
4.2.3.Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng..........................................55
4.2.4. Biến chứng chảy máu trong sọ......................................................57
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng tốt sau ba tháng..........60
KẾT LUẬN....................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Thời gian từ khởi phát đột quỵ não đến lúc vào viện, từ khởi phát
đột quỵ não đến điều trị và thời gian can thiệp............................33
Bảng 3.2. Vị trí động mạch tắc.....................................................................34
Bảng 3.3. Các loại dụng cụ lấy huyết khối...................................................34

Bảng 3.4. Điểm NIHSS ở các thời điểm điều trị..........................................35
Bảng 3.5. Tỷ lệ thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ can thiệp.........................35
Bảng 3.6. Kết quả tái thông mạch máu sau điều trị can thiệp......................36
Bảng 3.7. Kết quả tái thông mạch máu theo loại dụng cụ can thiệp............36
Bảng 3.8. Kết cục lâm sàng sau 3 tháng.......................................................37
Bảng 3.9. Biến chứng chảy máu nội sọ........................................................37
Bảng 3.10. Biến chứng chảy máu nội sọ theo dụng cụ lấy huyết khối...........38
Bảng 3.11. Ảnh hưởng của tuổi đến kết cục tốt sau 3 tháng..........................38
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của thời gian khởi phát đến lúc nhập viện đến kết cục
tốt sau 3 tháng..............................................................................39
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của thời gian can thiệp đến kết cục tốt sau 3 tháng...39
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của điểm NIHSS ban đầu đến kết cục tốt sau 3 tháng...40
Bảng 3.15. Ảnh hưởng của mức độ tái thông mạch đến kết cục tốt sau 3 tháng 40
Bảng 3.16. Ảnh hưởng của vị trí tắc mạch não trước điều trị đến kết cục tốt sau 3 tháng41
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của điểm ASPECT đến kết cục tốt sau 3 tháng.........41
Bảng 3.18. Ảnh hưởng của biến chứng chảy máu lên kết cục tốt sau 3 tháng....42
Bảng 3.19. Liên quan của các yếu tố tiền sử bệnh tật đến kết cục tốt sau 3 tháng....42
Bảng 3.20. Liên quan của các triệu chứng khi khởi phát đến kết cục tốt sau 3 tháng...43
Bảng 3.21. Mô hình hồi quy logistic dự đoán yếu tố liên quan đến kết cục tốt
sau 3 tháng...................................................................................44
Bảng 4.1. So sánh các nghiên cứu về thang điểm tàn phế hiệu chỉnh..........56
Bảng 4.2. Tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ của các nghiên cứu khác.......58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới trong nhóm nghiên cứu..................................33

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu hệ tuần hoàn não.............................................................4
Hình 1.2. Hệ thống hút huyết khối Penumbra...............................................18
Hình 1.3. Dụng cụ lấy huyết khối Merci.......................................................19
Hình 1.4. Stent lấy huyết khối Solitaire........................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với khẩu hiệu “thời gian là não”, việc điều trị thiếu máu não cục bộ
hay nhồi máu mão (NMN) cấp tính là nhanh chóng tái thông mạch máu bị tắc
nghẽn do huyết khối, nhằm cứu nhu mô não vùng đang bị tổn thương [1].
Hiện nay có hai phương pháp điều trị tái thông mạch máu não cấp, gồm sử
dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (trong vòng 4,5 giờ đầu) và lấy
huyết khối đường động mạch bằng dụng cụ cơ học (trong vòng 6 giờ đầu).
Hiệu quả của phương pháp tiêu huyết khối qua đường tĩnh mạch đã được
khẳng định qua nghiên cứu NINDS (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke 1996) [2] và các nghiên cứu khác sau đó. Tuy nhiên chỉ
khoảng 5% số bệnh nhân thiếu máu cục bộ được chỉ định dùng thuốc tiêu
huyết khối tĩnh mạch (THKTM) [3],[4]. Hơn nữa khả năng tái thông các động
mạch lớn khi dùng thuốc THKTM còn nhiều hạn chế, 15- 20% với động
mạch cảnh trong và khoảng 25% với động mạch não giữa [2],[5].
Can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là một giải
pháp điều trị thay thế hoặc kết hợp với tiêu huyết khối tĩnh mạch. Nghiên cứu
ESCAPE, MR CLEAN, SWIFT PRIME ... cho thấy rõ hiệu quả điều trị khi
kết hợp THKTM với can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cơ học trên
bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn so với điều trị THKTM đơn
thuần [6],[7],[8]. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch
lớn không đủ điều kiện điều trị kết hợp THKTM với lấy huyết khối cơ học do
đến viện muộn quá thời gian chỉ định THKTM hoặc có các chống chỉ định

khác với thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch, thì can thiệp mạch bằng dụng cụ cơ
học là biện pháp duy nhất có thể tái thông mạch trở lại. Những bệnh nhân này
sẽ được can thiệp nội mạch lấy huyết khối đơn thuần ngay thì đầu bằng dụng
cụ cơ học nếu không có chống chỉ định, nhằm tái thông mạch máu trở lại cứu


2

vùng não bị tổn thương. Tại bệnh viện Bạch Mai can thiệp nội mạch lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học đã được sử dụng nhiều năm nay, cũng đã có một số
nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học
trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn, trong những nghiên
cứu đó có bao gồm cả những bệnh nhân lấy huyết khối thì đầu và lấy huyết
khối thì hai (kết hợp với thuốc THKTM) [9]. Tuy nhiên, những bệnh nhân
được can thiệp nội mạch lấy huyết khối thì đầu do có chống chỉ định với
thuốc THKTM có nhiều điểm riêng so với nhóm chung, trên cơ sở đó chúng
tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc
mạch lớn bằng dụng cụ cơ học thì đầu tại bệnh viện Bạch Mai” với hai
mục tiêu sau.
1. Đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn bằng
dụng cụ cơ học thì đầu.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng những bệnh
nhân được can thiệp mạch bằng dụng cụ cơ học thì đầu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Những đặc điểm chính về giải phẫu

Não được hai hệ thống động mạch chính tưới máu là: Hệ động mạch
cảnh trong và hệ động mạch sống - nền.
- Hệ động mạch cảnh trong: cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán
cầu đại não. Động mạch cảnh trong có một ngành bên quan trọng là động
mạch mắt và một số ngành nhỏ cho dây thần kinh V, tuyến yên, màng não và
tai giữa.
Có bốn ngành tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động
mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Mỗi động mạch lại chia thành
hai loại ngành:
+ Các ngành nông cấp máu cho vỏ não.
+ Các ngành sâu cấp máu cho các phần sâu của não.
Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là hệ thống nông và sâu độc lập
với nhau, không có mạch nối quan trọng tạo nên một đường vành đai ranh
giới dưới chất trắng gọi là vùng tới hạn và là khu vực nhũn não dễ lan rộng.
Trong hệ thống sâu các nhánh không thông với nhau mà có cấu trúc tận cùng
và chịu áp lực cao hơn.
- Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền: cấp máu cho thân não,
hành não, tiểu não và 1/3 sau của bán cầu đại não.
- Các vòng nối của hệ thống động mạch não
Tưới máu não được đảm bảo an toàn bởi các vòng nối. Mạng nối này
có ba mức khác nhau:


4

+ Mức 1: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thông
qua động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang
hang. Giữa động mạch đốt sống và động mạch cảnh ngoài qua động mạch chẩm.
+ Mức 2: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống – thân
nền qua đa giác Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất trong việc lưu thông

máu giữa hai bán cầu.
+ Mức 3: Ở bề mặt của vỏ não, các động mạch tận thuộc hệ động mạch
cảnh trong và hệ đốt sống - thân nền vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng
chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu bù quan trọng
giữa khu vực động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau.
- Phân loại hệ động mạch não theo khích thước chia 2 loại:
+ Các động mạch lớn, bao gồm: Động mạch cảnh trong, động mạch
não giữa đoạn M1, đoạn gần M2, động mạch não trước A1, đoạn gần A2,
động mạch đốt sống thân nền và động mạch não sau P1. Đây là nhóm các
động mạch có thể can thiệp mạch được khi bị tắc.
+ Các động mạch nhỏ: là đoạn phía sau và các nhánh nhỏ của các động
mạch lớn.

Hình1.Giảpẫuầệtoàã


5

1.2. Đại cương về nhồi máu não
1.2.1. Định nghĩa nhồi máu não
- Tai biến mạch não theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 1990 là các
thiếu sót thần kinh sảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả,
các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc BN chết trong 24 giờ, loại trừ nguyên
nhân sang chấn [10].
Tai biến mạch não có hai loại là nhồi máu não và Xuất huyết não.
Định nghĩa nhồi máu não: Nhồi máu não xảy ra khi mạch máu não bị
tắc, tổ chức não được tưới máu bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng mà
bị hoại tử; kèm theo các triệu chứng và hội chứng thần kinh khu trú phù hợp
với vùng não bị tổn thương [10].
1.2.2. Sinh lý bệnh trong quá trình thiếu máu não cục bộ

1.2.2.1. Sự giảm lưu lượng máu não và sự thiếu hụt cung cấp oxy mở màn
cho các tổn thương của tế bào hình sao
Trong quá trình thiếu máu não cục bộ người ta thấy một sự hạ thấp dần
lưu lượng máu não đến khoảng 80% và sự tăng chênh lệch của oxy giữa Động
mạch và Tĩnh mạch não. Nếu sự cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể của tế
bào thần kinh đệm lúc bình thường rất giàu glycero - phosphate dehydrogenases,
không đảm nhiệm được các nhu cầu năng lượng của não do suy sụp sự tổng hợp
sinh hoá của ATP (ATP là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não).
Khi có sự giảm áp lực oxy làm nghẽn ở thang tế bào, sự sản xuất ATP
bị giảm sút và dẫn đến dần dần sự mất K+, sự xâm nhập các ion Cl- và Na+ vào
tế bào sao gây phù nề tế bào thần kinh đệm.
Phù não xuất hiện sớm vào khoảng 3 giờ sau khi nghẽn mạch và tiến
tới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan toả lớn đến 72 giờ. Trước tiên là một phù
tế bào làm hư hỏng tế bào sao (là tế bào làm nhiệm vụ trung gian chuyển hoá
giữa mao mạch và neuron).


6

Sự tái lập tuần hoàn ở khu vực thiếu máu não cục bộ: khi cục tắc di
chuyển đi giải phóng đường vào của một mạch, máu sẽ tưới cho vùng thiếu
máu, nhưng vì thành mạch kém chất lượng do đó để hồng cầu thoát ra khỏi
thành mạch, biến khu vực nhồi máu nhạt (lúc đầu) thành nhồi máu đỏ gây nên
nhồi máu não xuất huyết và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên [11].
1.2.2.2. Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng
Vùng tổn thương thiếu máu cục bộ bao gồm:
- Một vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10-15ml/ 100gr/phút.
- Một vùng bao quanh vùng hoại tử, có lưu lượng máu 23ml/100gr/phút,
vùng này gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Đặc điểm của vùng này là toan máu rất
nặng do ứ đọng axit lactic.

Vùng tranh tối tranh sáng, với lưu lượng thấp đủ để tế bào não không
chết nhưng không hoạt động được. Khi lưu lượng máu được trả lại trên mức
đó điện não nhanh chóng trở lại bình thường, các biện pháp điều trị đều nhằm
vào vùng này.
Chưa thống nhất về thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng, các
công trình nghiên cứu trên loài vượn cho thấy sự hồi phục của vùng tranh tối,
tranh sáng là 1 giờ, các công trình nghiên cứu khác nói là 2 - 3 giờ ở các thiếu
máu não vừa. Các nhận xét trên không chỉ rõ chi tiết như chúng ta đòi hỏi mà
chỉ nêu một điểm chung là thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng có
thể hồi phục là vài giờ. Điều quan trọng trong thực hành là phải điều trị tái
tưới máu sớm trong những giờ đầu.
Tiến triển trong thiếu máu não cục bộ là: phù não lúc đầu là do ngộ độc
tế bào não, giai đoạn này manitol không có tác dụng. Giai đoạn sau phù não là
do cản trở tuần hoàn do đó manitol có tác dụng [10], [12].


7

1.2.3. Chẩn đoán nhồi máu não
Chẩn đoán nhồi máu não dựa trên sự kết hợp giữa lâm sàng trên cơ
sở các đặc điểm về bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các bệnh kèm theo với các
kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh [10].
1.2.3.1. Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não [13]
- Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não được biểu hiện ở 2 đặc trưng:
+ Thứ nhất là tình trạng khởi phát đột ngột, vì vậy cần xác định chính
xác thời điểm khởi phát, bắt buộc xác định thời điểm càng chính xác càng tốt,
các triệu chứng thường giữ nguyên hoặc cải thiện đôi chút trong những giờ
đầu, nhưng có thể xấu dần theo thời gian tiến triển hoặc thành từng đợt
+ Đặc trưng thứ hai về bệnh sử của nhồi máu não cấp là các triệu chứng
thường tương ứng với sự phân bố của của khu vực tưới máu (dấu hiệu thần

kinh khu trú). Đây là đặc điểm quan trọng nhất khi khám thần kinh ở những
bệnh nhân nhồi máu não, do đó các bệnh nhân nhồi máu não sẽ biểu hiện
bằng các triệu chứng và các dấu hiệu của của động mạch não giữa, não trước,
não sau hoặc động mạch đốt sống thân nền.
- Các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng của các khu vực động mạch cấp máu
khác nhau.
 Động mạch não giữa: Mất trương lực và cảm giác đối bên ở mặt, tay
và chân, thường ở chân nhẹ hơn ở tay. Thất ngôn nếu ở bán cầu ưu thế, mất
nhận thức về cơ thể (neglect) nếu ở bán cầu không ưu thế.
 Động mạch não trước: Mất trương lực đối bên và cảm giác ở chân,
tay, mức độ ở tay nhẹ hơn chân.
 Động mạch não sau: Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn
và thất ngôn nếu ở bán cầu ưu thế.
 Động mạch xiên (hội chứng ổ khuyết): Yếu hoặc mất cảm giác đối
bên (thường chỉ có một dấu hiệu), ở mặt, tay và chân. Không thất ngôn, mất
nhận thức về cơ thể hoặc thị lực. Có thể bị loạng choạng (thất điều), rối loạn
vận ngôn (dyarthria)


8

 Động mạch đốt sống (hoặc động mạch tiểu não sau dưới): Loạng
choạng (hay thất điều) ở thân, rối loạn vận ngôn, rối loạn nuốt, mất cảm giác
cùng bên ở mặt và mất cảm giác đối bên phía dưới gáy.
 Động mạch thân nền: Kết hợp loạng choạng chi, rối loại vận ngôn,
rối loạn nuốt, yếu và mất cảm giác ở chi và mặt (có thể cả 2 bên), đồng tử 2
bên không đều, mất liên hợp nhãn cầu (disconjugate), mất thị trường, giảm
đáp ứng với kích thích.
1.2.3.2. Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán nhồi
máu não

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá nhu mô não
 Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang (CLVT)
Trong thực hành lâm sàng, khi một bệnh nhân nghi ngờ bị đột quỵ não
vào nhập viện, người thầy thuốc khó phân biệt được giữa đột quỵ thiếu máu
não cục bộ cấp với chảy máu não. Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong
những kỹ thuật hình ảnh được sử dụng nhiều nhất trong giai đoạn cấp của đột
quỵ não. Kỹ thuật này có thể cho phép chẩn đoán xác định được chảy máu
trong sọ, chảy máu dưới nhện, với nhồi máu não, hoặc chảy máu trong ổ nhồi
máu với chảy máu não.
Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên chụp CLVT sọ não bao gồm:
 Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch.
 Giảm tỉ trọng nhu mô não gồm:
o Giảm tỷ trọng nhân bèo.
o Dấu hiệu dải băng thùy đảo: Giảm tỉ trọng và xóa các rãnh thùy đảo.
o Mất phân biệt chất xám và chất trắng.
o Mất các rãnh cuộn [14], [15], [16]
 Chụp cộng hưởng từ sọ não (CHT).
- Kỹ thuật này được ứng dụng lần đầu tiên trong thực hành lâm sàng vào


9

năm 1984 đã tạo ra một bước tiến đột phá trong chẩn đoán các bệnh lý thần
kinh. Chụp CHT có vai trò rất quan trọng trong đột quỵ não cấp, CHT giúp
chẩn đoán xác định vùng nhồi máu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều
so với chụp CLVT [17], cho phép đo thể tích vùng nhồi máu một cách dễ
dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có
chảy máu hay không [18], phát hiện được vùng giảm tưới máu (vùng tranh tối
tranh sáng) dựa vào không tương xứng giữa trên xung tưới máu (PW) và xung
khuếch tán (DW), ngoài ra còn cho phép phát hiện vị trí mạch máu não bị tắc.

Nói chung CHT đáp ứng được tất cả các yêu cầu trong chẩn đoán và giúp có
chiến lược điều trị kịp thời nhằm mục đích cứu sống phần nhu mô não có
nguy cơ nhồi máu tiếp [19], [20].
Nhược điểm của CHT là:
+ Thời gian chụp kéo dài hơn chụp CLVT, do vậy mất thời gian hơn.
+ Bệnh nhân kích thích, không nằm yên được sẽ bị nhiễu không chụp được.
- Kỹ thuật chụp CHT sọ não gồm: CHT các xung cơ bản, chụp CHT mạch
máu và khuếch tán (DWI). Các chuỗi xung cơ bản được sử dụng trong đột quỵ
não cấp bao gồm: xung T1, xung T2, FLAIR, và gradient-echo T2 [21].
- Chụp CHT khuếch tán là kỹ thuật mà trong đó sự di chuyển của các
phân tử nước đóng vai trò tạo nên sự tương phản cho hình ảnh [22]. Chụp
CHT khuếch tán có khả năng chẩn đoán nhồi máu não cấp với độ tin cậy cao
chỉ trong thời gian ngắn sau khởi phát (độ nhạy 60% sau 50 phút khởi phát
đột quỵ não, và có thể đạt 100% tại thời điểm sau 2 giờ), trong khi đó những
hình ảnh này chỉ thấy được trên thì T2 của CHT từ 5 đến 6 giờ sau. Chụp
CHT khuếch tán nhạy hơn chụp CLVT trong chẩn đoán nhồi máu não tối cấp.
Trên CLVT thực hiện ngay khi bệnh nhân mới nhập viện chỉ cho kết quả chẩn
đoán dương tính trong 53% trường hợp, chỉ riêng CHT khuếch tán (DWI) tỷ


10

lệ này là 94%.
Chụp CHT khuếch tán (DWI) là một trong kỹ thuật CHT tối ưu trong
chẩn đoán thiếu máu não cấp, có khả năng phát hiện được các tổn thương cấp
chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ do độ
nhạy của kỹ thuật này đối với chuyển động của các phân tử nước, trong khi đó
nếu sử dụng xung CHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhân
được bất kỳ sự thay đổi nào.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá mạch máu não

 Chụp CLVT mạch máu não (CTA)
- Chụp CLVT mạch não có khả năng khảo sát toàn bộ hệ thống mạch
máu não bao gồm động mạch cảnh và động mạch cột sống và các động mạch
lớn trong sọ. Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não
có thể thực hiện việc chụp cắt lớp mạch máu từ cung động mạch cho tới vòng
tuần hoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo hình ảnh ba chiều, nhiều mặt
phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao [19]. Chụp
CLVT mạch não đặc biệt có ích trong việc hướng dẫn điều trị can thiệp nội
mạch. Chụp CLVT mạch não thường được kết hợp với chụp CLVT và chụp
CLVT tưới máu (CT-perfusion/CTP) trong việc đánh giá đột quỵ não giai
đoạn cấp. Độ an toàn và tính khả thi của chụp CLVT tưới máu và chụp CLVT
mạch não được thực hiện tiếp theo sau CLVT đã được nghiên cứu và cho thấy
không có bất kỳ tác động xấu nào trên các bệnh nhân. Tuy nhiên, quy trình
này cần phải được tiến hành một cách thận trọng đối với các bệnh nhân có
kèm theo đái tháo đường, suy thận và quá mẫn với thuốc cản quang.
- Chụp CLVT đa dãy nhiều thì (Mutilphase angiography) [24].
Để đánh giá tình trạng tuần hoàn bàng hệ, ngày nay người ta tiến hành
kỹ thuật chụp CTVT đa dãy nhiều thì (Mutilphase angiography). Các lớp cắt
được thực hiện ở nhiều thì gồm thì động mạch, thì tĩnh mạch và thì muộn,


11

việc đánh giá được so sánh với bên đối diện. Tuần hoàn bàng hệ càng tốt thì
càng giảm tiến triển của nhồi máu và đáo ứng tốt hơn với điều trị bằng thuốc
tiêu huyết khối, ngược lại tuần hoàn bàng hệ kém, nguy cơ chảy máu sau điều
trị tái thông cao hơn.
Dựa trên chụp CTVT đa dãy nhiều thì, tuần hoàn bàng hệ
được chia thành 6 mức độ:
- Độ 0: Không thấy mạch máu bàng hệ trên bất kỳ thì nào.

- Độ 1: Chỉ thấy vài mạch máu bàng hệ trong vùng mạch tắc.
- Độ 2: Chậm hiện hình mạch máu bàng hệ ở hai thì với khẩu kính nhỏ
và mật độ thưa so với bên đối diện, hoặc chậm hiện hình mạch máu bàng hệ ở
một thì và có một số vùng không thấy mạch bàng hệ.
- Độ 3: Chậm hiện hình ở hai thì với khẩu kính và mật độ như bên đối
diện, hoặc chậm hiện hình ở một thì, giảm khẩu kính và số lượng mạch ở một
số vùng trong diện cấp máu của động mạch bị tắc.
- Độ 4: Chậm hiện hình ở một thì, nhưng khẩu kính và mật độ tương tự
bên đối diện.
- Độ 5: Không chậm hiện hình với khẩu hình và mật độ tương tự.
Phân loại tuần hoàn bàng hệ:
- Tuần hoàn bàng hệ kém: Độ 0-1
- Tuần hoàn bàng hệ trung bình: Độ 2-3.
- Tuần hoàn bàng hệ tốt: Độ 4-5.
 Chụp CHT mạch máu não (MRA)
Chụp CHT là kỹ thuật không xâm lấn và rất hữu ích trong việc đánh
giá mạch máu ngoài sọ và trong sọ [25]. Chụp CHT mạch não được thực
hiện nhanh chóng, không cần thuốc cản từ (TOF- MRA), thêm vào còn có
thể khảo sát được hệ thống tĩnh mạch. Ngoài kỹ thuật thời gian bay TOF,
chụp CHT mạch có sử dụng thuốc cản từ cho hình ảnh chính xác và độ tin
cậy cao hơn.
Chụp CHT mạch với thời gian bay (TOF- MRA) là kỹ thuật không


12

xâm lấn, và được thực hiện mà không cần sử dụng thuốc đối quang từ. Do
vậy, đây là kỹ thuật được ưu tiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tántười máu (DWI-PWI) trong đánh giá đột quỵ não cấp. Chụp CHT mạch với
xung TOF sử dụng sóng vô tuyến có tần số xung rất nhanh để phát hiện các
tín hiệu, tín hiệu từ các mô không phải là dòng máu sẽ bị ức chế bằng kỹ

thuật bão hòa. Do vậy, dòng máu sẽ có màu sáng hơn so với tín hiệu rất thấp
từ các mô bão hòa. Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện
sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh và động mạch não giữa và não trước, cũng
như động mạch thân nền. Hiệu quả của chụp CHT mạch não trong việc đánh
giá tình trạng tắc nghẽn và chít hẹp mạch máu đã được so sánh với siêu âm
Doppler và chụp CLVT mạch não [26], [27].
 Chụp số hoá xoá nền (DSA)
Phương pháp chụp động mạch qua da bằng catheter có thuốc cản quang,
cho thấy hình ảnh động mạch não rõ nét phát hiện được vị trí chỗ tắc, hẹp
mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não hay thấy động mạch
bị xê dịch do hiệu ứng choán chỗ.
Xét về phương diện chẩn đoán thì chụp số hóa xóa nền (DSA) là tiêu
chuẩn vàng chẩn đoán tắc mạch não.
 Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler để phát hiện dấu hiệu, vi trí tắc, hẹp hệ động mạch cảnh
ngoài sọ.
Ngày nay người ta đã phát minh ra máy Doppler xuyên sọ cho ta biết
tình trạng huyết động trong não, tình trạng co thắt mạch não sau chảy máu
dưới nhện, thông động tĩnh mạch, tăng áp lực nội sọ.
Tuy nhiên giá trị chẩn đoán tắc mạch não trên siêu âm không cao.


13

 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong điều trị nhồi máu não cấp
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong việc lựa chọn những
bệnh nhân có thể có lợi cũng như loại trừ những bệnh nhân có thể có hại với
các biện pháp điều trị tái tưới máu [28].
Các thử nghiệm lâm sàng đã sử dụng chụp CHT hoặc chụp CLVT để đánh
giá vùng nửa tối trong việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị thuốc tiêu huyết hay

can thiệp mạch cũng như để dự đoán khả năng hồi phục sau tái tưới máu.
1.2.4. Các biện pháp điều trị tái thông mạch trong nhồi máu não
Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại các
Khoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và xem xét việc điều trị tái
thông mạch ngay nhằm tăng cơ hội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu
máu và giảm nguy cơ bị các biến chứng nặng. Các biện pháp điều trị đặc hiệu
tái thông mạch não gồm: Điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh
mạch, tiêu huyết khối đường động mạch và can thiệp lấy huyết khối đường
động mạch bằng dụng cụ cơ học.
1.2.4.1. Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong những
biện pháp đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu
đông. Cho đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về điều trị tiêu
huyết khối như các thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng. Nghiên cứu thử
nghiệm NINDS (1996) tiến hành trên số lượng bệnh nhân lớn, với liều 0,9
mg/kg, kết quả nghiên cứu NINDS cho thấy với chất hoạt hóa Plasminogen
mô sử dụng đường tĩnh mạch, đã có thêm 13% bệnh nhân đạt phục hồi chức
năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau ba tháng (tương ứng với điểm Rankin
sửa đổi 0-1) [2]. Hiện nay các nước châu Âu và Mỹ, sử dụng liều chuẩn
0,9mg/kg làm liều chuẩn điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não cấp [29]. Tại
một số nước châu Á sử dụng liều thấp 0,6mg/kg cho thấy hiệu quả điều trị


14

tương đương với liều chuẩn, nhưng giảm biến chứng chảy máu [30], [30],
[31], [32]. Theo Mai Duy Tôn nghiên cứu trên 66 bệnh nhân nhồi máu não
cấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg
trong cửa sổ 3 giờ đầu cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt
(mRS 0-1) chiếm tỷ lệ 51,51%; tử vong chiếm tỷ lệ 3,03%; tỷ lệ biến chứng

chảy máu trong sọ là 3,04%; trong đó chảy máu trong sọ có triệu chứng chiếm
1,52% [33].
Thuốc tiêu huyết khối: các nghiên cứu đã cho thấy thuốc Alteplase
được đánh giá là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và đã được Cơ quan
Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếu
máu não cục bộ cấp.
Ưu điểm của phương pháp này là việc sử dụng thuốc tương đối dễ
dàng, nhanh chóng và không đòi hỏi nhiều phương tiện chẩn đoán tốn kém.
Tuy nhiên việc điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cũng có
nhiều hạn chế, các nghiên cứu cho thấy rằng, chỉ khoảng 5% số bệnh nhân
thiếu máu cục bộ được chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối vì đến muộn và
các chống chỉ định khác kèm theo khi dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh
mạch. Hơn nữa khả năng tái thông các động mạch lớn khi dùng thuốc tiêu
huyết khối còn khá hạn chế, 15- 20% với động mạch cảnh trong và khoảng
25% với động mạch não giữa [2], [5]. Vì vậy cần phải có các giải pháp khác
thay thế cho những trường hợp bệnh nhân bị tắc mạch não lớn.
1.2.4.2. Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch
Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵ
não do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khi
khởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ. Thường được chỉ định ở những
bệnh nhân tắc động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ
không thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch.


15

Các thử nghiệm điều trị thuốc tiêu huyết khối đường động mạch
Các thử nghiệm PROACT đánh giá hiệu quả của sử dụng pro-urokinase
đường động mạch ở những bệnh nhân có bằng chứng tắc động mạch não giữa
trên chụp mạch máu não. Thử nghiệm PROACT I [34] so sánh tỷ lệ tái thông

mạch máu của tiêm tại chỗ r-proUK đường động mạch so với heparin trong
vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ não ở những bệnh nhân tắc động mạch
não giữa được khẳng định bằng chụp mạch não. Trong thử nghiệm này, các
nhà can thiệp điện quang không phá vỡ cục máu đông bằng các dụng cụ cơ
học và phải tiêm r-proUK tại đầu gần của cục huyết khối. Kết quả thử nghiệm
cho thấy có 15/26 bệnh nhân (58%) bệnh nhân được điều trị thuốc có tái
thông mạch não trong khi chỉ có 2/14 bệnh nhân (14%) dùng heparin có tái
thông mạch não.
Thử nghiệm PROACT II [34] là thử nghiệm mở, theo dõi mù đôi với
dùng thuốc hay giả dược. Có 40% bệnh nhân được điều trị không bị tàn tật
hoặc tàn tật rất nhẹ ở ngày thứ 90 so với 25% ở nhóm dùng giả dược
(p =0,04). Tỷ lệ tử vong tương tự nhau ở hai nhóm: 25% ở nhóm dùng thuốc
so với 27% ở nhóm dùng giả dược. Tỷ lệ chảy máu có triệu chứng là 10% ở
nhóm dùng thuốc so với 2% ở nhóm dùng giả dược (p=0,04). Thử nghiệm đã
cho thấy tỷ lệ tái thông mạch có ưu thế ở nhóm điều trị (66% so với 18% ở
nhóm dùng giả dược) (p<0,001). Do đó tính trên tổng thể lợi ích và nguy cơ,
sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường động mạch vẫn có lợi ích. Tuy vậy Cơ
quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ vẫn chưa thông qua việc sử dụng thuốc.
Mặt khác biện pháp điều trị này đòi hỏi phải có những trung tâm đột quỵ não
có khả năng tiếp cận ngay lập tức với kỹ thuật chụp mạch não cũng như đòi
hỏi phải có các chuyên gia điện quang có kinh nghiệm về điều trị thuốc tiêu
huyết khối đường động mạch, hiện nay biện pháp điều trị này ít được sử dụng
đã được thay thế bằng các kỹ thuật lấy huyết khối cơ học và chỉ được sử dụng