Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên và liên lồi cầu xương đùi ở người trưởng thành tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy TLC và LLC xương đùi là gẫy xương lớn nặng có phạm khớp, nếu
không được điều trị PT và PHCN cho người bệnh theo 1 quy trình chặt chẽ sẽ
gây ra những di chứng nặng như cứng khớp gối, ngắn chi, lệch trục chi. Từ đó
ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động hằng ngày của người bệnh.
Gẫy TLC và LLC xương đùi phổ biến và gẫy phức tạp và thường gặp trong
các tai nạn (TNGT, TNL, TNSH…). Theo Mize R.D., tại Mỹ, gẫy trên và liên lồi
cầu xương đùi chiếm 7% trong tổng số các gẫy xương đùi [1].
Là loại gẫy thương gặp trong cấp cứu chấn thương, di chứng sau gẫy
xương rất nặng nề như cứng duỗi gối, đau do viêm thoái hóa khớp gối và biến
dạng khớp [2],[3].
Trước năm 1970, phương pháp điều trị bảo tồn là chính. Bệnh nhân được
xuyên đinh kéo liên tục để nắn chỉnh, sau 2 đến 3 tuần chuyển sang cố định
bằng bột [3],[4].
Điều trị phẫu thuật đã cho nhiều kết quả khả quan như liền xương, phục hồi
chức năng. Mize R.D. và cộng sự (1982) [1] thông báo điều trị phẫu thuật cho 30
bệnh nhân bị gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi kết quả đạt loại tốt là 76.5%. Tại
Việt Nam, Đoàn Lê Dân và cộng sự (1998) [5] thông báo điều trị phẫu thuật cho
48 bệnh nhângẫy trên và liên lồi cầu xương đùi đạt kết quả tốt là 47,9%.
Tuy nhiên, đối với những trường hợp gẫy phức tạp, gẫy ở người già thì
vấn đề lựa chọn phương tiện KHX phù hợp với thương tổn vẫn còn nhiều
tranh luận.


2

2

Nẹp Buttress được nhiều tác giả lựa chọn với cả hai đường gẫy trên và
liên lồi cầu đùi Nẹp ốp lồi cầu thiết kế có hình dạng phù hợp với mặt ngoài
ĐDXĐ thuộc nhóm nẹp bản rộng đầu dưới gồm hai cành ôm lấy mặt ngoài
đầu dưới xương đùi. Đầu nẹp có 6 lỗ hình tròn để bắt vít xốp và vít cứng ở
nhiều vị trí và nhiều hướng khác nhau, thân nẹp có hình bầu dục cho phép nén
ép khi cần thiết.
Tổn thương gẫy TLC và LLC xương đùi ngày càng gặp nhiều do sự gia
tăng của TNGT. Ngày nay với nhiều kĩ thuật PT phù hợp cùng với trang thiết
bị cũng đang trở lên phổ biến hơn tại Việt Nam.
Loại hình tổn thương này gặp nhiều địa phương đặc biệt tuyến tỉnh còn
nhiều khó khăn.
Tại những bệnh viện trung ương Việt Nam hiện nay thì PT này đã là
thường quy nhưng đối với bệnh viện tuyến tỉnh phẫu thuật gẫy TLC và LLC
vẫn còn những khó khăn do những hạn chế về trình độ, phương tiện KHX
cũng như trang thiết bị khác.
Xuất phát từ những thực tế đó chúng tôi: "Đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật gẫy kín trên và liên lồi cầu xương đùi ở người trưởng thành
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức", với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của gẫy trên và
liên lồi cầu xương đùi.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy trên và liên lồi cầu
xương đùi ở người trưởng thành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức.


3

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng đầu dưới xương đùi và vùng gối
1.1.1.Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương đùi
- Giới hạn của đầu dưới xương đùi (ĐDXĐ) là đoạn xương khoảng 7-15
cm tính từ khe khớp gối lên trên.
Theo AO, ĐDXĐ trên phim X- quang thẳng, là đoạn xương nằm trong
hình vuông mà mỗi cạnh bên là tiếp tuyến đi qua chỗ rộng nhất của khối lồi
cầu, cạnh dưới nằm trên đường thẳng nối hai điểm thấp nhất của lồi cầu trong
và lồi cầu ngoài xương đùi, chiều dài của cạnh bằng chiều dài nơi rộng nhất
của khối lồi cầu xương đùi [6]. Cách xác định giới hạn ĐDXĐ này của AO đã
được nhiều tác giả trên thế giới áp dụng trong lâm sàng.

Hình 1.1. Giới hạn đầu dưới xương đùi
Nguồn: Theo AO (2006) [6]
Đầu dưới xương đùi hơi vuông và cong ra sau, đầu dưới tiếp khớp với
xương chày, hai lồi cầu trong và ngoài.


4

4

- Nhìn phía trước: đầu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc, tiếp
khớp với xương bánh chè, có một rãnh ở giữa chia diện này thành hai phần,
phần ngoài rộng hơn phần trong.
- Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu trong và ngoài: ở giữa có một hố rộng

gọi là hố liên lồi cầu.

7
7
6

6
5

1

1

5
4

2

3

4 8

A

2

B

Hình 1.2. Giải phẫu đầu dưới xương đùi [7]
A. Xương đùi nhìn từ phía trước B. Xương đùi nhìn từ phía sau

1. Mỏm trên lồi cầu

5. Mỏm trên lồi cầu trong

2. Lồi cầu ngoài

6. Củ cơ khép

3. Diện bánh chè

7. Đường nơi lật lại của bao khớp

4. Lồi cầu trong

8. Hố gian lồi cầu trong

+ Lồi cầu trong
Mặt trong được da che phủ, có mỏm trên lồi cầu (TLC) là điểm bám của
dây chằng bên trong khớp gối. Ở phía trên lồi cầu có củ cơ khép là điểm bám
của cơ khép lớn. Mặt ngoài nhìn vào hố LLC, có điểm bám của dây chằng
chéo sau. Mặt sau, phía trên có điểm bám của cơ sinh đôi trong.
+ Lồi cầu ngoài


5

5

Mặt ngoài được da che phủ, có mỏm TLC là điểm bám của dây chằng
bên ngoài. Mặt trong nhìn vào hố LLC, có điểm bám của dây chằng chéo

trước. Mặt sau trên có các điểm bám của cơ sinh đôi ngoài và cơ khoeo.

1.1.2. Giải phẫu và chức năng khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 diện khớp:
- Khớp bản lề: khớp xương đùi và xương chầy.
- Khớp phẳng: khớp xương đùi và xương bánh chè [7]
1.1.2.1. Diện khớp
- Đầu dưới xương đùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và
diện bánh chè hay ròng rọc.
- Đầu trên xương chầy: là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy
ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
- Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.
- Sụn chêm: có hai sụn trên đệm giữa hai đầu xương đùi và xương chầy:
sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O, hai trụ này là mô sợi
nằm đệm trên hai diện khớp xương chầy - đùi, làm hạn chế các va chạm vận
động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn


6

6

chêm lại bám vào các gai xương chầy. Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ
sau ra trước, khi duối khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.
1.1.2.2. Phương tiện nối gối

Hình 1.3. Khớp gối [7]
A. Nhìn từ phía trước

B. Nhìn từ phía sau

1. Lồi củ chầy

6. Dây chằng chéo sau

2. Dây chằng bên chầy

7. Lồi cầu ngoài

3. Dây chằng ngang gối

8. Dây chằng bên mác

4. Sụn trên trong

9. Dây chằng chêm đùi

5. Dây chằng chéo trước

- Dây chằng: khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
•

Dây chằng bên:
- Dây chằng bên chầy đi từ củ bên lồi cầu trong xương tới bám vào
mặt trong đầu trên xương chầy.
- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm
xương mác.

•

Dây chằng phía trước:
- Dây chằng bánh chè
- Mạc hãm bánh chè trong


7

7

- Mạc hãm bánh chè ngoài.
- Ngoài ra còn có cơ tứ đầu, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường
•

Dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bám mạc, đi từ
trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám
vào xương chầy và xương đùi.

•

Các dây chằng bắt chéo
- Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi
cầu sau
- Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện giam
lồi cầu trước.
- Bao hoạt dịch
Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp và có sụn chêm và dây
chằng bắt chéo.
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh

hè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng cơ
tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 10cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa
nhiều dịch (tràn dịch khớp gối).
1.1.2.3. Tầm vận động của khớp gối
Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp - duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
 Độ gấp - duỗi


8

8

Động gấp có hai động tác: lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (dưới chêm - chầy) và động tác
lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt
trên mâm chầy từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi
duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa...) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, và
sụn này không trượt kịp ra sau.
 Chức năng vận động khớp gối:
Tầm vận động chủ yếu là gấp - duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp - duỗi
động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:
0o duỗi và 65o gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường
75o gấp để đi lên thang gác
90o gấp để đi xuống thang gác
110o gấp để đi xe đạp, xe máy
Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0o - gấp 140o
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối
- Vùng gối được giới hạn:

+ Ở trên: bởi đường vòng trên xương bánh chè hai khoát ngón tay
+ Ở dưới: bởi đường vòng qua dưới lồi củ chầy
- Gối được chia làm hai vùng: vùng gối trước và vùng gối sau
1.1.3.1. Vùng gối trước
- Lớp nông: gồm có da, tổ chức dưới da tĩnh mạch nông và thần kinh nông
- Mạc: liên tiếp với mạc đùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối, dính
và hòa lẫn với các mạc hãm bánh hè. Phía ngoài có phần dầy lên thuộc dải
hậu chầy, bám vào lồi cầu ngoài xương chầy và chỏm xương mác.
- Lớp gân cơ: gồm các gân cơ tứ đầu đùi bám vào và trùm lên xương bánh
chè ở hai bên và liên tiếp ở giữa với dây chằng bánh chè.


9

9

1.1.3.2. Vùng gối sau
Vùng gối sau còn được gọi là vùng khoeo hay hố khoeo. Khi gấp cẳng
chân thì làm thành hố, nhưng khi duỗi trở thành đầy.
Hố khoeo có hình trám, được giới han bởi bốn cạnh, một thành sau và
một thành trước.
- Bốn cạnh giới hạn trám khoeo:
Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi
Cạnh trên trong là cơ bản gân ở nông, cơ bán mạc ở sâu
Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân
Cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân
- Thành sau: từ ngoài vào trong gồm có:
+ Da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch hiển phụ nối với tĩnh mạch hiển to
và tĩnh mạch hiển bộ, các nhánh của thần kinh đùi - bì sau.
+ Mạch khoeo: liên tiếp với mạc cẳng chân, tách ra thành hai lá căng

giữa các cơ của trám khoeo. Giữa hai lá có: tĩnh mạch hiển bé, thần kinh bì
bắp chân ngoài, thần kinh bì bắp chân trong.
- Thành trước: là mặt sau của khớp gối, gồm có:
+ Mặt sau đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy
+ Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung
+ Cơ khoeo
- Các thành phần trong hõm khoeo
Hõm khoeo chứa đầy tổ chức mỡ, trong đó có: động mạch, tĩnh mạch,
thần kinh và bạch mạch.
• Động mạch khoeo: tiếp theo của động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép đi
chếch xuống dưới và ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống
theo trục của trám khoeo. Trong trám khoeo động mạch khoeo, tĩnh


10

10

mạch khoeo và thần kinh chầy xếp thành ba lớp hình bậc thang từ sâu
ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong nhất.
Động mạch khoeo cho 7 nhánh bên:
+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong
+ Động mạch gối giữa
+ Các động mạch cơ bụng chân (thường có hai động mạch)
+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong.
• Tĩnh mạch khoeo: do các tĩnh mạch chầy trước và các tĩnh mạch chầy
sau hợp thành. Tĩnh mạch khoeo đi theo động mạch khoeo nhưng ở
nông hơn.
• Thần kinh ngồi: thần kinh ngồi đến đỉnh hõm khoeo thì phân thành hai
nhánh thần kinh mác chung và thần kinh chầy.

- Thần kinh mác chung: đi dọc theo đầu trong của gân cơ nhị đầu
đùi, vòng qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: thần kinh mác
nông và thần kinh mác sâu.
- Trong hõm khoeo, thần kinh mác chung tách ra thành các nhánh
bên: nhánh cảm giác khớp gối, nhánh thần kinh bì bắp chân ngoài,
các nhánh bên mác cảm giác cho phía trên ngoài cẳng chân.
Thần kinh chầy, tiếp theo hướng đi của thần kinh ngồi, nằm nông nhất và
ngoài nhất so với động tĩnh mạch khoeo. Ở vùng khoeo, thần kinh chầy tách
ra các nhánh: các nhánh khớp, thần kinh bì bắp chân trong, các nhánh vận
động cơ gan chân, hai đầu cơ bụng chân và cơ khoeo.


11

11

1.1.4. Đặc điểm về trục chi dưới
Trục giải phẫu xương đùi tạo một góc 60 so với trục cơ học xương đùi
và tạo một góc 90 so với mặt phẳng đứng dọc. Trục khớp gối song song với
mặt đất và tạo một góc 810 với trục giải phẫu xương đùi. Trong phẫu thuật kết
xương gẫy ĐDXĐ yêu cầu nắn chỉnh trục về vị trí giải phẫu. Trục cơ học, hay
trục chịu tải đi qua trung tâm chỏm đùi, giữa gối và giữa chân. Trục cơ học
tạo góc 30 so với mặt phẳng đứng dọc.

Hình 1.4. Trục chi dưới (Nguồn theo AO) [6]
1.2. Phân loại và chẩn đoán
1.2.1. Phân loại
Có nhiều cách phân loại gẫy ĐDXĐ của các tác giả khác nhau:
1.2.1.1 Phân loại của Neer (1967) chia ra làm 4 loại [8]:
+ Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ít di lệch

+ Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch vào trong
+ Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch ra ngoài
+ Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh


12

12

1.2.1.2. Phân loại của Seinsheimer (1980) có 4 loại [9]
+ Loại I: gẫy đầu dưới xương đùi không di lệch
+ Loại II: gẫy trên lồi cầu
• Loại IIA: gẫy trên lồi cầu đơn giản
• Loại IIB: gẫy trên lồi cầu nhiều mảnh.
+ Loại III: đường gẫy liên quan tới hố liên lồi cầu
• Loại IIIA: gẫy lồi cầu trong
• Loại IIIB: gẫy lồi cầu ngoài
• Loại IIIC: gẫy lồi cầu di lệch và gẫy trên lồi cầu.
+ Loại IV: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu xương đùi
• Loại IVA: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu trong
• Loại IVB: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu ngoài
• Loại IVC: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp.
1.2.1.3. Phân loại theo AO/ASIF
- Bảng phân loại của AO/ASIF do Muller và cộng sự (1987)[10],[11],[6]
giới thiệu và được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Dựng các ký hiệu chữ và số
để chia nhóm gẫy xương như sau:
+ Nhóm A: Gẫy trên lồi cầu xương đùi ngoài khớp, gồm có:
- A1: Gẫy trên lồi cầu đơn giản
- A2: Gẫy trên lồi cầu có một mảnh chèn
- A3: Gẫy trên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh

+ Nhóm B: Gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi, một phần nội khớp:
- B1: Gẫy lồi cầu ngoài
- B2: Gẫy lồi cầu trong
- B3: Gẫy thẳng trước kiểu Hoffa
+ Nhóm C: Gồm gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi nội khớp:
- C1: Gẫy trên và liên lồi cầu đơn giản
- C2: Gẫy trên liên lồi cầu nội khớp đơn giản, đầu dưới nhiều mảnh


13

13

- C3: Gẫy trên và liên lồi cầu nhiều mảnh

Hình 1.5. Phân loại của AO/ASIF [11]
(nguồn cambell’ s operative orthopedic 2008 )


14

14


15

15

1.2.2. Chẩn đoán
1.2.2.1. Lâm sàng

Gẫy TLC và LLC đùi là một gẫy xương lớn, thường do tai nạn giao
thông với lực va chạm mạnh nên có thể kèm theo các tổn thương phối hợp:
chấn thương sọ não, chấn thương ngực - bụng; gẫy nhiều xương... (chú ý cần
phát hiện sớm những thương tổn có thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng của
bệnh nhân).
- Toàn thân: ngay sau tai nạn nếu bệnh nhân không được sơ cứu, bất
động tốt bệnh nhân có thể sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, đầu chi lạnh..
- Tại chỗ:
+ Đau vùng dưới đùi và gối sau chấn thương
+ Sưng lề bầm tím ở vùng gối
+ Mất cơ năng chi dưới
+ Có cử động bất thường ở ổ gẫy
+ Chân biến dạng, bàn chân đổ.
- Tìm mạch khoeo, mu chân, vận động các ngón chân... để kiểm tra
thương tổn mạch và thần kinh.
1.2.2.2. Cận lâm sàng
- Chụp Xquang một cách hệ thống để phát hiện các tổn thương phối hợp.
- Chụp Xquang toàn bộ chi gẫy và khớp háng để phát hiện và loại trừ tổn
thương phối hợpnhư cổ xương đùi, xương bánh chè, mâm chầy, xương mác
và dây chằng...
- Nếu có nghi ngờ tổn thương mạch: chụp mạch, Doppler mạch để phát
hiện các tổn thương mạch máu.


16

16

- XN máu: xét tình trạng thiếu máu.
1.3. Lịch sử điều trị

1.3.1. Trên thế giới
1.3.1.1. Điều trị không phẫu thuật
Những năm đầu thế kỷ XX, phương pháp được lựa chọn cho điều trị gẫy
ĐDXĐ là kéo liên tục hoặc bó bột. Trong khoảng thời gian này, phần lớn các
tác giả chưa có phân loại cho các loại gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi, kết
quả điều trị không cao. Một số tác giả đã sử dụng các phương pháp kéo liên
tục như:
- Boehler L. (1935) [12] xuyên đinh qua đầu trên xương chày kéo liên
tục kết hợp với cố định chi trên nẹpBrawn.
Tuy nhiên, phương pháp điều trị không phẫu thuật còn một số nhược điểm:
+ Nằm lâu gây biến chứng như: loét các điểm tỳ đè, viêm phổi, viêm
đường tiết niệu, v.v. đặc biệt với người cao tuổi, diễn biến thường nặng, có thể
gây tử vong.
+ Thời gian điều trị kéo dài gây nhiều khó khăn cho BN trong thời gian
chờ điều trị và phục hồi chức năng.
+ Dễ có di chứng cứng khớp, teo cơ.
+ Biến dạng chi thể sau khi liền xương do nắn chỉnh không tốt (gập góc,
ngắn chân, xoay bàn chân).
Những di chứng nghiêm trọng nói trên gây khó khăn cho BN trong lao
động và sinh hoạt, giảm đáng kể chất lượng cuộc sống.
Các phẫu thuật viên đều nhận thấy phương pháp điều trị không phẫu
thuật gẫy TLC-LLC xương đùi di lệch, phức tạp là không thích hợp, chỉ nên


17

17

áp dụng với gẫy TLC, hoặc LCN, hoặc LCT đơn giản không di lệch hoặc
những trường hợp đặc biệt không có chỉ định phẫu thuật.

1.3.1.2. Điều trị phẫu thuật
- Kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ
Stewart M.J. (1966) [13], 54% tốt, 6% nhiễm trùng, 14% không liền
xương ở 69 BN gẫy TLC-LLC được sử dụng đinh Rush.
McKie J.S., Burn P.J. (1993) [14], 100% liền xương ở 12 BN gẫy TLC
được sử dụng đinh kín có chốt ngang.
Nhiều tác giả khác như Janzing H.M., Stockman B.(1998) [15]. cũng đã
đóng đinh kín có chốt ngang cho bệnh nhân bị gẫy TLC-LLC và cũng thu
được kết quả tốt. Tất cả đều liền xương sau 12 tháng.
- Kết hợp xương bằng nẹp vis:
Đối với những trường hợp gẫy TLC-LLC phức tạp, nhờ sử dụng những
loại nẹp của nhóm ASIF cho phép cố định bên trong vững chắc, bệnh nhân
được tập vận động sớm đã mang lại kết quả tốt. Những loại nẹp được sử dụng
phổ biến hiện nay trên thế giới là nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw), nẹp
gập góc 95o, nẹp Buttress (nẹp trụ ốp lồi cầu đùi).
Muller M.E. (1987) [11], 75% kết quả tốt của 72 BN bị gẫy trên và liên
lồi cầu xương đùi được điều trị bằng nẹp vis AO.
Mize R.D. (1989) [16], báo cáo kết quả điều trị 68 BN gẫy phức tạp TLCLLC xương đùi, trong đó có 53 BN được KHX bằng nẹp gập góc 95 o, 8 BN
được KHX bằng nẹp Buttress. Kết quả tốt và rất tốt là 76%, có 5% can lệch,
4,4% nhiễm khuẩn.
Shewring D.J., Meggitt D.F (1992) [17], nhận xét kết quả điều trị 21
BN gẫy TLC-LLC xương đùi được kết hợp xương bằng DCS, kết quả có 2


18

18

BN không liền phải ghép xương bổ sung, gấp gối trung bình là 112 o (từ
80° đến 130 o).

Krettek C. và cộng sự (1997) [18], đã báo cáo kết quả điều trị cho 14 BN
bằng nẹp DCS. Kết quả 13 BN liền xương tốt, 1 BN bị gẫy nẹp phải mổ lại.
- Kết hợp xương bằng cố định ngoài.
Khung cố định ngoài dùng trong điều trị gẫy TLC-LLC xương đùi phức
tạp cũng được xem như là một giải pháp hữu hiệu. Phương tiện này được
dùng cho các trường hợp gẫy hở, gẫy quá phức tạp mặt khớp tổn thương
nghiêm trọng hoặc ở những trường hợp loãng xương không thể kết hợp xương
bên trong được.
Gần đây, một số tác giả đó dùng khung cố định ngoài kiểu Ilizarov để
điều trị cho những trường hợp gẫy nát trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi. Theo
Arazi M., Memik R., Ogun T.C., Yel M. (2001) [19] trong số 14 ca bị gẫy
phức tạp đầu dưới xương đùi, bao gồm 3 ca loại A 3, 2 ca loại C2, 9 ca loại C3
theo phân loại của AO/ASIF, được theo dõi trung bình 14 tháng thấy kết quả
như sau: 13 ca liền xương thì đầu với thời gian liền trung bình là 16 tuần, 1 ca
gẫy hở độ IIIA bị nhiễm trùng và không liền xương. Biên độ gấp trung bình
của khớp gối là 105o (từ 35° đến 130o).
1.3.2. Tại Việt Nam
Gẫy kín đầu dưới xương đùi phạm khớp là một loại gẫy phức tạp gây rất
nhiều khó khăn trong điều trị. Trước kia, việc điều trị chủ yếu là không mổ,
bệnh nhân được kéo liên tục và bó bột chậu lưng chân, gối gấp 30 o. Theo
Nguyễn Đức Phúc (2000) [20] thấy nên mổ kết hợp xương khi có điều kiện
tốt và điều trị chỉnh hình thất bại. Nhìn chung, ổ gẫy trên và liên lồi cầu
xương đùi điều trị phẫu thuật chỉ làm được cho 60% tổng số, đó là gẫy có


19

19

mảnh vỡ to và gẫy mặt khớp khấp khểnh trên 2 mm. Còn 40% tổng số là gẫy

nhiều mảnh nhỏ, không phẫu thuật được chỉ kéo liên tục.
Từ sau năm 1970, việc điều trị bằng phẫu thuật đã trở nên phổ biến tại
các bệnh viện lớn.
Đặng Kim Châu (1976) [21], 100 BN được kết hợp xương bằng nẹp gập
góc AO, trong đó có 8 BN bị gẫy TLC-LLC xương đùi, tất cả đều liền xương
sau 6 tháng.
Trong những năm gần đây, việc điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định
rộng rãi, bệnh nhân được phẫu thuật cố định bên trong bằng các loại nẹp như:
nẹp gập góc 95o, nẹp Buttress, nẹp DCS, nẹp DCP.
Trần Vinh (1996) [22], trong 2 năm 1995 - 1996, ở Bệnh viện Việt Đức
có 50 BN bị gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi, trong đó 76% được điều trị
phẫu thuật với kết quả tốt là 48%.
Đoàn Lê Dân và cộng sự (1998) [5], điều trị 48 BN gẫy trên và liên lồi
cầu xương đùi tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả tốt và rất tốt là 23/48 BN
(47,9%).
Giang Hoài Nam (2001) [23], trong 5 năm 1995-2001, ở Bệnh viện 103
có 36 BN gẫy kín TLC-LLC xương đùi được điều trị phẫu thuật với kết quả
tốt là 26/36 BN (72.2%).
Lê Quốc Huy (2003) [24], trong 2 năm 2001 - 2002, ở Bệnh viện Việt
Đức có 51 BN bị gẫy kín phạm khớp đầu dưới xương đùi được điều trị phẫu
thuật với kết quả tốt và rất tốt là 30/51 BN (58.8%).
Nguyễn Huy Thành (2009) [25] trong 3 năm từ 2007 đến 2009, ở Bệnh
viện Việt Đức có 61BN gẫy TLC và LLC phẫu thuật bằng tất cả các phương
tiện KHX đạt tốt 42,6%.


20

20

Nguyễn Hồng Dương (2013) [26] trong 3 năm từ 2010 đến 2013 tại bệnh
viện 103 có 46 BN điều trị phẫu thuật gẫy TLC-LLC đạt tốt 70%.


21

21

1.4. Một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến tiến triển tại ổ gẫy xương
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển tại ổ gẫy xương
Theo Heiple, Herndon (1965) [27],[28], ngoài những yếu tố toàn thân
thì những yếu tố tại chỗ như bất động ổ gẫy không đủ vững chắc, sự cấp máu
nuôi dưỡng ổ gẫy nghèo nàn, chèn phần mềm vào giữa ổ gẫy, dãn cách hai
đầu xương gẫy, gẫy nát vụn, nhiễm khuẩn ổ gẫy... là những yếu tố quan trọng
ảnh hưởng không tốt đến quá trình liền xương tại ổ gẫy.
Dãn cách hai đầu ổ gẫy
Dãn cách hai đầu ổ gẫy được biết đến như là một trong những nguyên
nhân gây chậm liền xương, hoặc không liền xương. Dãn cách hai đầu gẫy
thường gặp trong điều trị gẫy xương bằng phương pháp kéo liên tục nhưng
không được kiểm tra theo dõi thường xuyên.
Dãn cách hai đầu gẫy cùng với gián đoạn màng xương, tạo điều kiện
cho tổ chức xơ phát triển tại ổ gẫy. Thực nghiệm của Pichard (1963) đã chỉ ra
rằng: Nếu màng xương còn nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể được bắc
cầu thành công.
Nén ép
Ngược lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xương. Nhưng
nếu ép quá mạnh thì sẽ gây gẫy vi thể các bố xương tạo thành những vùng vô
mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu nén ép thích hợp tương đương với sức co
cơ sinh lí sẽ làm giảm khoảng dãn cách tối thiểu, tạo ra ổ máu tụ và làm tăng
hiệu quả bất động tại ổ gẫy, giúp cho liền xương nhanh hơn. Nhìn chung, nén

ép làm tăng bất động là quan trọng nhất.
Các phương tiện KHX của AO/ASIF như nẹp DCS, DCP có khả năng
tạo được lực ép giữa các mặt gẫy.
Bất động ổ gẫy không tốt
Ổ gẫy không được bất động tốt, bất động không đủ thời gian gây ra các
cử động tại ổ gẫy làm tổn thương các mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử


22

22

ảnh hưởng đến liền xương. Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can,
sụn sẽ ngăn chặn liền xương, làm cho quá trình liền xương lâu hơn.
Do phẫu thuật không hợp lý
Phẫu thuật làm mất khối máu tụ, là yếu tố tạo can xương. Phẫu thuật
lóc màng xương rộng gây tổn thương các mạch máu nuôi xương. Sử dụng các
phương tiện KHX không hợp lý, không đồng bộ sẽ sinh điện cản trở ổ gẫy
liền xương. Phẫu thuật không phục hồi tốt các cấu trúc giải phẫu, KHX không
vững chắc, v.v. đều ảnh hưởng bất lợi đến liền xương tại ổ gẫy.
Do nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng những sản
phẩm phân giải protein gây sưng nề, phá hủy, chít tắc mạch nuôi dưỡng dẫn
đến hoại tử xương.
Tập vận động
Cố định tốt ổ gẫy chứ không phải là bất động hoàn toàn chi thể và cơ
thể. Khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ xung quanh ổ gẫy hoạt
động sẽ phục hồi cơ lực và trương lực, các huyết quản lưu thông, tăng sinh sẽ
tăng cường dinh dưỡng cho ổ gẫy.
1.4.2. Nguyên tắc kết hợp xương nẹp vít của AO/ASIF

Mục đích chính của phương pháp kết hợp xương của nhóm AO_ASIF là
sớm trả lại đầy đủ chức năng cho chi thể bị tổn thương.
Nguyên tắc kết xương theo AO_ASIF:
- Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy: Đặc biệt quan trọng trong gẫy xương phạm
khớp, để phục hồi tương quan bình thường của diện khớp.
- Cố định bên trong vững chắc.
- Bảo vệ tối đa nguồn mạch nuôi dưỡng xương và mô mềm.
- Vận động sớm, phục hồi chức năng chi thể.
Đối với gẫy ĐDXĐ, đặc biệt là các gẫy xương phạm khớp độ C, việc
nắn chỉnh giải phẫu có hai yêu cầu riêng biệt khác nhau. Đối với các đường
gẫy làm mất tương quan diện khớp cần được phục hồi tuyệt đối mặt khớp, các
mảnh gẫy phải được nắn chỉnh áp khít nhau. Khoa học đã chứng minh xương


23

23

xốp đầu xương liền nhanh hơn xương cứng khi ổ gẫy được chỉnh và cố định
tốt [29]. Hơn nữa, nếu mặt khớp không được phục hồi giải phẫu tốt sẽ trực
tiếp gây hạn chế vận động khớp và là nguyên nhân trực tiếp gây nên thoái hóa
khớp sau chấn thương. Đối với các đường gẫy TLC thì yêu cầu chính là chỉnh
trục: trục cơ học, di lệch xoay và chống ngắn chi, các mảnh gẫy không nhất
thiết phải áp khít nhau. Xu hướng mới trong kết xương bên trong hiện nay là
nắn chỉnh gián tiếp. Việc cố định các mảnh gẫy của khối lồi cầu cầ vững chắc
tuyệt đối và liền sụn khác liền xương, liền sụn yêu cầu các mảnh áp khít nhau
và không cho phép bất kỳ sự cử động nào giữa chúng. Đối với xương cứng,
không nhất thiết phải nắn chỉnh thật khít các mảnh gẫy với nhau và khi có
một cử động nhỏ nào giữa chúng lại kích thích liền xương mạnh mẽ hơn, điều
này đã được khẳng định qua các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng. Tuy

nhiên mức cử động vi thể này vẫn chưa được định lượng.
1.5. Quá trình liền xương
Quá trình liền xương diễn ra trong 3 tháng. Theo Cruess và Dumont,
Nguyễn Đức Phúc quá trình liền xương được chia làm ba giai đoạn xen kẽ lẫn
nhau [30],[31].
- Giai đoạn viêm: Diễn biến mạnh nhất trong 48 giờ đầu và giảm dần
trong 1 tuần.
- Giai đoạn sửa chữa: Thời gian bắt đầu từ vài ngày sau gẫy và kéo dài
trong nhiều tháng.
- Giai đoạn tái tạo: kéo dài chừng 70% thời gian.
* Liền xương cứng: có hai cơ chế, tùy điều kiện tại chỗ.
+ Liền trực tiếp: Khi các đầu xương tiếp xúc với nhau và được cố định
vững chắc, xương mới sẽ hình thành trực tiếp tại khe gẫy và các ống Havers sẽ
xuất hiện tại đây. Các màng xương sẽ tạo ra các bố xương mới, không thấy sụn
xương được sửa chữa từ hai đầu xương, không thấy can xương ngoài hay thấy
rất ít. Nếu các đầu xương bị hoại tử rộng thì quá trình trên sẽ diễn ra lâu hơn.


24

24

+ Liền xương nhờ sự tạo can bên ngoài: Khi các đầu xương bị lệch rộng,
được bất động lỏng lẻo thì can xương to xù bên ngoài sẽ xuất hiện, bên trong
ống tủy mới sẽ thông trở lại, nối các hệ Havers mới. Ổ gẫy được bất động
tương đối, còn di động đụi tớ, sẽ tạo can to xù hơn và ổ gẫy sẽ vững chắc lên.
Như vậy, liền xương kiểu này vững chắc hơn liền xương kỳ đầu sau mổ
nẹp vis, cho nên nó có cơ hội hơn.
Trung bình các xương được liền trong thời gian 3 tháng. Nếu qua thời
gian này mà chưa liền xương thì gọi là chậm liền xương. Thời gian từ 6 - 8

tháng mà không thấy liền xương thì gọi là không liền xương [32].
* Liền xương xốp
Nếu diện gẫy tiếp xúc tốt không có khuyết xương thì liền xương sẽ diễn ra
dễ dàng, quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp không hình thành sụn, trừ 1 số trường
hợp diện gẫy không vững liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Nếu có khuyết xương quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn, can màng xương gần như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết.Tại chỗ khuyết
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm điều này
giải thích vì sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gẫy ở đầu xương vì vậy bất
động phải đủ lâu hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương.


25

25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến hành trên 35 bệnh nhân được chẩn đoán gẫy TLC và
LLC xương đùi và được phẫu thuật KHX bằng nẹp Buttress tại bệnh viện Việt
Đức từ đầu năm 2013 đến tháng 4/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Chúng tôi chọn nghiên cứu trên bệnh nhân:
* Gẫy TLC và LLC xương đùi đơn thuần nhóm C theo phân loại
AO/ASIF:
- C1: Gẫy trên và liên lồi cầu đơn giản
- C2: Gẫy trên và liên lồi cầu nội khớp đơn giản, đầu dưới nhiều mảnh
- C3: Gẫy trên và liên lồi cầu nhiều mảnh

* Được phẫu thuật KHX bằng nẹp Buttress
* Nguyên nhân do chấn thương
* BN từ 18 tuổi trở lên
* Tại BV Việt Đức Hà Nội
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Gẫy xương bệnh lý
-Những tổn thương phối hợp kèm theo như:tổn thương mạch,tổn thương
TK.
- Bệnh nhân có đa chấn thương (chấn thương sọ não nặng, chấn thương
cột sống có liệt, chấn thương bụng, chấn thương ngực … ).
- Gẫy xương hở
- Bệnh nhân có bệnh án nhưng không đến khám, kiểm tra lại.