ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THOÁT vị bẹn BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI đặt lưới NHÂN tạo NGOÀI PHÚC mạc tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TRNG GIANG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN BằNG
phẫu thuật NộI SOI đặt lới nhân tạo NGOàI PHúC
MạC
TạI BệNH VIệN BạCH MAI

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TRNG GIANG

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN BằNG
phẫu thuật NộI SOI đặt lới nhân tạo NGOàI PHúC
MạC
TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa

Mó s: 60720123
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Trn Hiu Hc

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN
Bằng tất cả sự kính trọng và tình cảm của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết
ơn sâu sắc tới Thầy PGS.TS Trần Hiếu Học, Phó trưởng Bộ môn Ngoại
Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Bạch
Mai, người thầy đã luôn quan tâm, chỉ bảo và dìu dắt tôi tận tình trong suốt
quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi tới toàn thể các thầy cô trong Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy, các anh chị trong Khoa Ngoại Tổng
hợp Bệnh viện Bạch Mai lời cảm ơn đã chia sẻ và giúp đỡ nhiệt tình cho tôi
trong suốt thời gian thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu và phòng đào tạo
Sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong
thời gian học tập và thực hiện luận văn.
Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2018

NGUYỄN TRƯỜNG GIANG


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Trường Giang, học viên lớp Nội trú khóa 41, Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trần Hiếu Học.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn

Nguyễn Trường Giang


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTV

Phẫu thuật viên

TH

Trường hợp

TVB

Thoát vị bẹn

TEP

Total extraperitoneal repair

IPOM

Intraperitoneal onlay mesh

TAPP

Transabdominal Pre-peritoneal repair


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu học cổ điển ống bẹn................................................................3
1.1.1. Các thành ống bẹn.............................................................................3
1.1.2. Các lỗ bẹn..........................................................................................4
1.1.3. Thành phần trong ống bẹn................................................................4
1.2. Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng ...........................................5
1.2.1. Phúc mạc...........................................................................................5
1.2.2. Khoang tiền phúc mạc.......................................................................5

1.2.3. Mạc ngang.........................................................................................6
1.2.4. Dây chằng lược.................................................................................8
1.2.5. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng ...............................................8
1.2.6. Các vùng nguy hiểm của PTNS........................................................8
1.3. Sinh lý học thoát vị bẹn.........................................................................10
1.4. Nguyên nhân gây thoát vị bẹn...............................................................11
1.4.1. Nguyên nhân bẩm sinh....................................................................11
1.4.2. Nguyên nhân mắc phải....................................................................11
1.5. Chẩn đoán thoát vị bẹn..........................................................................12
1.5.1. Lâm sàng.........................................................................................12
1.5.2. Cận lâm sàng...................................................................................13
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt........................................................................14
1.5.4. Phân loại TVB.................................................................................15
1.6. Biến chứng............................................................................................16
1.6.1. Thoát vị kẹt ....................................................................................16
1.6.2. Thoát vị nghẹt.................................................................................16
1.6.3. Chấn thương thoát vị.......................................................................17
1.7. Điều trị thoát vị bẹn...............................................................................17
1.8. PTNS điều trị thoát vị bẹn.....................................................................18
1.8.1. PTNS đặt tấm lưới trong ổ bụng.....................................................18


1.8.2. PTNS đặt tấm lưới ngoài phúc mạc qua đường ổ bụng..................18
1.8.3. PTNS đặt tấm lưới ngoài phúc mạc ...............................................19
1.8.4. Tai biến, biến chứng trong điều trị thoát vị bẹn..............................20
1.9. Tiêu chuẩn tấm lưới...............................................................................22
1.10. Tình hình nghiên cứu TEP trong nước và trên thế giới.......................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu.................................................................25
2.2.2. Mô tả phẫu thuật TEP thực hiện trong nghiên cứu.........................26
2.2.3. Các dữ liệu nghiên cứu...................................................................30
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................34
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................35
3.1.1. Phân bố theo giới............................................................................35
3.1.2. Phân bố theo độ tuổi........................................................................35
3.1.3. Trọng lượng cơ thể..........................................................................36
3.1.4. Phân bố theo mức lao động.............................................................36
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................37
3.2.1. Lý do vào viện.................................................................................37
3.2.2. Thời gian mắc bệnh.........................................................................37
3.2.3. Phân loại thoát vị bẹn......................................................................38
3.2.4. Siêu âm trước mổ............................................................................39
3.3. Kết quả phẫu thuật TEP...........................................................................40
3.3.1. Thời gian mổ...................................................................................40
3.3.2. Kích thước và phương pháp cố định tấm lưới................................42
3.3.3. Tai biến trong mổ............................................................................43
3.3.4. Đặt dẫn lưu sau mổ.........................................................................44


3.4. Kết quả sau mổ......................................................................................45
3.4.1. Mức độ đau sau mổ.........................................................................45
3.4.2. Thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ.........................45
3.4.3. Biến chứng sớm sau mổ..................................................................46
3.4.4. Thời gian nằm viện sau mổ.............................................................47

3.4.5. Đánh giá kết quả sớm sau mổ.........................................................47
3.5. Đánh giá kết quả muộn.........................................................................48
3.5.1. Thời gian theo dõi trung bình..........................................................48
3.5.2. Theo dõi bệnh nhân sau mổ............................................................48
3.5.3. Thời gian trở lại làm việc................................................................48
3.5.4. Biến chứng muộn............................................................................49
3.5.5. Đánh giá kết quả xa.........................................................................49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................50
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................50
4.1.1. Phân bố theo giới............................................................................50
4.1.2. Phân bố theo tuổi.............................................................................50
4.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................51
4.1.4. Chỉ số khối cơ thể...........................................................................51
4.1.5. Tiền sử phẫu thuật...........................................................................52
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................52
4.2.1. Lý do vào viện.................................................................................52
4.2.2. Thời gian mắc bệnh.........................................................................53
4.2.3. Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí.....................................................54
4.2.4. Phân loại thoát vị bẹn trong mổ theo giải phẫu...............................54
4.2.5. Phân loại thoát vị bẹn trong mổ theo phân loại Nyhus...................55
4.2.6. Siêu âm chẩn đoán thoát vị bẹn......................................................56
4.3. Nhận xét kỹ thuật TEP............................................................................57
4.3.1. Phương pháp vô cảm.......................................................................57
4.3.2. Kích thước tấm lưới........................................................................58
4.3.3. Cố định tấm lưới.............................................................................59
4.4. Kết quả phẫu thuật TEP........................................................................60


4.3.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................60
4.3.2. Tai biến trong mổ............................................................................61

4.3.3. Đặt dẫn lưu sau mổ.........................................................................62
4.3.4. Thời gian và mức độ đau sau mổ....................................................63
4.3.5. Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ.................................63
4.3.6. Các biến chứng sớm sau mổ...........................................................64
4.3.7. Thời gian nằm viện sau mổ.............................................................65
4.3.8. Thời gian trở lại làm việc................................................................65
4.4.9. Biến chứng sau phẫu thuật trong thời gian theo dõi.......................65
4.4.10. Đánh giá kết quả sớm sau mổ.......................................................67
4.4.11. Đánh giá kết quả xa sau mổ..........................................................67
KẾT LUẬN....................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Chỉ số BMI................................................................................36

Bảng 3.2:

Lý do vào viện...........................................................................37

Bảng 3.3:

Thời gian mắc bệnh...................................................................37

Bảng 3.4:

Phân loại thoát vị bẹn................................................................38

Bảng 3.5:

Liên quan giữa tuổi với thoát vị trực tiếp, gián tiếp..................39

Bảng 3.6:

Hình ảnh thoát vị trên siêu âm...................................................39

Bảng 3.7:

hời gian mổ theo phân loại thoát vị...........................................40

Bảng 3.8:

Liên quan giữa thời gian mổ với thoát vị trực tiếp và gián tiếp 40

Bảng 3.9:

Liên quan giữa thời gian mổ và phân loại Nyhus......................41

Bảng 3.10:

Liên quan giữa thời gian mổ và chỉ số BMI..............................41

Bảng 3.11:

Liên quan giữa thời gian mổ và thời gian mắc bệnh.................42

Bảng 3.12:

Kích thước và phương pháp cố định tấm lưới...........................42

Bảng 3.13:

Các tai biến xảy ra trong mổ......................................................43

Bảng 3.14:

Liên quan giữa tai biến rách phúc mạc với thoát vị bẹn trực tiếp,
gián tiếp.....................................................................................43

Bảng 3.15:

Liên quan giữa thời gian mổ và tai biến rách phúc mạc............44

Bảng 3.16:

Biến chứng sớm sau mổ............................................................46

Bảng 3.17:

Kết quả sớm của nghiên cứu.....................................................47

Bảng 3.18:

Thời gian trở lại làm việc..........................................................48

Bảng 3.19:

Tỷ lệ biến chứng muộn sau mổ.................................................49

Bảng 3.20:

Kết quả xa của nghiên cứu........................................................49

Bảng 4.1:

Tỷ lệ phân loại TVB theo Nyhus của một số tác giả.................56

Bảng 4.2:

So sánh thời gian mổ của một số tác giả...................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố về giới........................................................................35

Biểu đồ 3.2:

Phân bố theo nhóm tuổi...........................................................35

Biểu đồ 3.3:

Phân bố theo mức lao động.....................................................36

Biểu đồ 3.4:

Tỷ lệ đặt dẫn lưu sau mổ.........................................................44

Biểu đồ 3.5:

Mức độ đau sau mổ trong 3 ngày đầu tiên..............................45

Biểu đồ 3.6:

Thời gian hồi phục sinh hoạt cá nhân sau mổ.........................45

Biểu đồ 3.7:

Phân bố bệnh nhân theo số ngày nằm viện sau mổ.................47

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước ở dưới đường cung.............6

Hình 1.2:

Hình minh họa lỗ cơ lược .............................................................7

Hình 1.3:

Mô tả các vùng nguy hiểm trong PTNS điều trị TVB ..................9

Hình 2.1:

Bơm hơi bằng bóng tạo khoang ngoài phúc mạc........................26

Hình 2.2:

Vị trí đặt troca trong phẫu thuật TEP ..........................................27

Hình 2.3:

Phẫu tích vào khoang Bogros .....................................................27

Hình 2.4:

Phẫu tích, giải phóng bao thoát vị...............................................28

Hình 2.5:

Đặt tấm lưới nhân tạo .................................................................29

Hình 2.6:

Đóng lại các lỗ trocar .................................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là loại thoát vị thành bụng hay gặp nhất. Theo ước tính có
khoảng 5% dân số thế giới bị thoát vị thành bụng, thì TVB chiếm tới 75%
trong số đó [1]. Trung bình toàn thế giới mỗi năm có trên 20 triệu ca phẫu
thuật TVB và chỉ tính riêng ở Mỹ có khoảng 800000 trường hợp phẫu thuật
TVB mỗi năm với chi phí lên đến 2 tỷ đô la [2].

TVB là tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn và điểm yếu
thành bụng vùng bẹn. Phẫu thuật điều trị TVB là một trong những phẫu thuật
thường gặp nhất của ngoại tổng quát. Tại Việt Nam hiện vẫn chưa có một thống
kê toàn quốc về tình hình TVB nhưng theo Vương Thừa Đức chỉ tính riêng tại
BV Bình Dân TP HCM trung bình mỗi năm mổ khoảng 300-400 TH [3].
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị TVB được áp dụng trên
thế giới và tại Việt Nam: kinh điển là các kỹ thuật dùng mô tự thân để phục
hồi thành bụng như kỹ thuật Bassini, McVay, Shouldie, … các kỹ thuật này
còn có nhiều hạn chế do BN hay bị căng đau sau mổ và gặp nhiều khó khăn
nếu cấu trúc tại chỗ bị phá hủy [3]. Để khắc phục nhược điểm này, vào năm
1958 Francis Usher đã sử dụng tấm lưới nhân tạo để vá vào chỗ yếu của thành
bụng và tạo nên bước đột phá trong điều trị TVB [4]. Việc đặt lưới nhân tạo
có thể thực hiện bằng mổ mở hoặc mổ nội soi, trong đó mổ nội soi ngày càng
được các PTV ưa chuộng.
Có 3 phương pháp PTNS hiện nay được các PTV sử dụng đó là đặt lưới
trong phúc mạc (IPOM: intraperitoneal onlay mesh), đặt lưới tiền phúc mạc
qua nội soi ổ bụng (TAPP: transabdominal Pre-peritoneal repair) và đặt lưới
nội soi ngoài phúc mạc (TEP: total extraperitoneal repair). Ngày nay phương
pháp TEP tỏ ra ưu điểm hơn vì đi hoàn toàn ngoài phúc mạc, không phải vào
ổ bụng nên tránh được các biến chứng như tổn thương ruột, dính ruột sau mổ,
hậu phẫu BN cũng ít đau và thời gian nằm viện ngắn hơn [5].


2

Kỹ thuật TEP được áp dụng trong điều trị TVB tại Việt Nam từ đầu
những năm 2000, hiện nay kỹ thuật này được thực hiện tại nhiều bệnh viện
trên cả nước. Tại BV Bạch Mai, phương pháp TEP được triển khai trong điều
trị TVB nhiều năm nay, để đánh giá kết quả của phẫu thuật này, đề tài “Đánh
giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo

ngoài phúc mạc tại bệnh viện Bạch Mai” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật nội soi đặt lưới
ngoài phúc mạc tại BV Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt lưới ngoài phúc mạc tại
BV Bạch Mai .


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học cổ điển ống bẹn
Ống bẹn nằm chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới, từ
ngoài vào trong. Ống bẹn ở người trưởng thành dài khoảng 3-5 cm, nằm giữa
các lớp cân cơ thành bụng và nằm ở phía trên đường nối từ gai chậu trước
trên đến gai mu khoảng 2 cm. Ống bẹn chứa thừng tinh (ở nam) hoặc dây
chằng tròn (ở nữ).
Cấu tạo của ống bẹn gồm 4 thành: thành trước, thành sau, thành trên,
thành dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông
1.1.1. Các thành ống bẹn
Thành trước có phần dưới cân cơ chéo bụng ngoài. Cân cơ chéo bụng ngoài
là phần dưới của cơ chéo bụng ngoài, bám vào xương mu bở hai dải cân gọi là
hai cột trụ: cột trụ ngoài bám vào củ mu, cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng
bụng đến bám vào thân xương mu và đường trắng giữa. Cân cơ chéo bụng ngoài
tận hết ở dưới tạo nên dây chằng bẹn từ gai chậu trước trên đến gai mu.
Ngoài ra có một dải cân đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên
trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong và đan lẫn vào các thớ cơ chéo bụng
ngoài đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu hay cột trụ
trong theo các nhà giải phẫu Pháp. Các thớ của cơ chéo bụng ngoài quặt

xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược xương mu, tạo nên dây chằng
khuyết (dây chằng Gimbernat).
Thành sau tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Ở vùng bẹn, mạc ngang bao
gồm 2 lớp. Lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của
cơ ngang bụng. Lớp sâu hơn của mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp
chính của mạc ngang và phúc mạc. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá
của mạc ngang. Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong


4

ổ bụng. Vì được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất
yếu, do đó các thoát vị thành bụng thường xảy ra ở vùng bẹn gây nên TVB.
Thành trên có bờ dưới cơ chéo trong và bờ dưới cân cơ ngang bụng, hai cơ
này có thể dính với nhau ở gần đường giữa gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp. Các
sợi cơ ở bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở phía ngoài bám vào dây
chằng bẹn. Cơ ngang bụng bám ở 1/3 ngoài, cơ chéo bụng trong bám ở 1/2 ngoài.
Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu. Dải chậu mu là dải cân
do sự dày lên của cân cơ ngang bụng. Nó có ý nghĩa trong PTNS, là cạnh trên
của tam giác đau.
1.1.2. Các lỗ bẹn
Lỗ bẹn nông là lỗ nằm giữa hai cột trụ ngoài và trong của cân chéo bụng
ngoài. Hai cột trụ này giới hạn một khe hình tam giác, được các thớ liên trụ và
dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành một lỗ tương đối tròn. Lỗ bẹn nông
nằm sát ngay dưới da ngay phía trên xương mu là chỗ thoát ra của thừng tinh.
Lỗ bẹn sâu nằm trên điểm giữa dây chằng bẹn 1.5-2cm, là một chỗ lõm
của mạc ngang. Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang bụng và cân cơ chéo bụng trong
vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là động
mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố. Tại lỗ bẹn sâu, các thành phần
của thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn.

1.1.3. Thành phần trong ống bẹn
Ở nam ống bẹn chứa thừng tinh. Từ ngoài vào trong thừng tinh gồm
các thành phần: mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,
động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ
bìu, đám rối tĩnh mạch dây leo và động mạch tinh hoàn. Ngoài ra trong thừng
tinh còn chứa dây chằng phúc tinh mạc do ống phúc tinh mạc thời kỳ bào thai
thoái hóa tạo thành.
Ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn và đôi khi có sự tồn tại của ống
Nuck, gây ra thoát vị ống Nuck.


5

1.2. Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi ổ bụng [6]
1.2.1. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, phúc mạc thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố
bẹn bao gồm: hố bẹn ngoài, hố bẹn trong và hố trên bàng quang. Các hố này
được tạo ra do 3 nếp phúc mạc: nếp rốn ngoài được tạo bởi ĐM thượng vị
dưới, nếp rốn trong được tạo bởi thừng ĐM rốn, và nếp rốn giữa được tạo bởi
dây chằng treo bàng quang.
1.2.1.1. Hố bẹn ngoài
Nằm ngoài ĐM thượng vị dưới, tương ứng với lỗ bẹn sâu, là khởi điểm
của thoát vị gián tiếp.
1.2.1.2. Hố bẹn trong
Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong tương ứng với tam giác
Hesselbach.
1.2.1.3. Hố trên bàng quang
Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, hố này hẹp, có cơ thẳng bụng
che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị trên bàng quang.
1.2.2. Khoang tiền phúc mạc

Là một khoang chứa mỡ nằm giữa phúc mạc và lá sau mạc ngang.
Khoang này bao gồm khoang Retzius và khoang Bogros. Trong PTNS có hai
cách tiếp cận khoang tiền phúc mạc là qua đường ổ bụng (TAPP) hoặc đường
ngoài phúc mạc (TEP). Việc phẫu tích đúng lớp là rất quan trọng. Khi tiếp cận
vào vùng giữa mạc ngang và mỡ tiền phúc mạc (TAPP) là vùng có rất nhiều
mạch máu nhỏ có thể gây chảy máu trong lúc phẫu thuật. Trong khi đó, cách
tiếp cận khoang tiền phúc mạc ngay sau cơ thẳng bụng (TEP) sẽ ít gây chảy
máu hơn vì đây là vùng vô mạch [7].


6

Khoang ngoài
phúc mạc

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước ở dưới đường cung [8]
* Khoang Retzius hay khoang sau xương mu được mô tả năm 1858 bởi
Retzius - nhà giải phẫu học Thụy Điển. Khoang này là một khoang ảo nằm
giữa mạc ngang, xương mu ở phía trước và bàng quang ở phía sau, bên trong
có chứa dây chằng mu bàng quang của sàn chậu, dây chằng này có thể cắt bỏ
được. Khoang này chưa nhiều mô liên kết lỏng lẻo và mỡ.
* Khoang Bogros: khoang này được chia thành 2 bởi lá sau của mạc
ngang. Phần trước là khoang mạch máu, phần sau được gọi là khoang Bogros
(thật) được Bogros, nhà giải phẫu và phẫu thuật người Pháp, mô tả năm 1923.
Khoang Bogros nằm phía ngoài và trên khoang Retzius, thấy rõ trên mặt
phẳng cắt ngang qua vùng bẹn.
1.2.3. Mạc ngang
Mạc ngang là một màng sợi, nằm sâu và bền ở giữa cơ ngang bụng và
phúc mạc. Ngày nay, người ta cho rằng mạc ngang gồm hai lá được xác định
trên nội soi. Ở phía trên hai lá phân biệt rõ, ở dưới chúng hòa vào dây chằng

Cooper. Mạc ngang đóng kín thành sau lỗ cơ lược.


7

Lỗ cơ lược

Dây chằng bẹn

Hình 1.2: Hình minh họa lỗ cơ lược [9]
Lỗ cơ lược được Fruchaud mô tả năm 1956. Lỗ này giới hạn phía trên
là cơ chéo trong và cơ ngang bụng. Ở ngoài là cơ thắt lưng chậu và mạc chậu,
ở trong là cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng và ở dưới là đường lược xương
mu. Lỗ cơ lược được chia thành hai vùng bởi dây chằng bẹn là chỗ tận cùng
của cơ chéo bụng ngoài. Phần trên có thừng tinh hoặc dây chằng tròn đi qua,
phần dưới là lỗ đùi có mạch máu đùi đi qua. Fruchaud quan niệm mọi thoát vị
ở vùng bẹn đùi là do sự khiếm khuyết của lỗ cơ lược, vốn chỉ được che phủ
bởi mạc ngang, tương tự như khung của một cái trống mà mặt trống được lót
bởi mạc ngang. Mạc ngang yếu không chịu được sự phồng ra của phúc mạc là
nguyên nhân của thoát vị.
Ở nam giới trong quá trình di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu
đã làm rộng lỗ cơ lược, đồng thời tạo nên ống phúc tinh mạc khiến cho dễ bị
TVB gián tiếp. Ở nữ tiến trình phát triển khung chậu khác hẳn nam giới khiến
lỗ đùi rộng ra và có lẽ đây là lý do khiến thoát vị đùi thường thấy hơn ở nữ.
Vì vậy, nếu dùng một cấu trúc nào đó để làm bịt lỗ cơ lược thì sẽ điều trị được
tất cả các thoát vị ở vùng này.


8

Trong các phẫu thuật điều trị TVB theo đường ngoài phúc mạc thì việc
bộc lộ thích hợp vùng này là rất quan trọng, nhằm tránh bỏ sót thoát vị nhỏ
kèm theo và đạt được việc cố định lưới tốt.
1.2.4. Dây chằng lược (Dây chằng Cooper)
Dây chằng này nằm trên mào lược xương mu, được Astley PastonCooper mô tả từ 200 năm trước. Tiếp theo có rất nhiều tác giả mô tả với
những chi tiết có khác nhau, nhưng theo Skandalaskis [10] về mặt thực hành
thì dây chằng Cooper là sự hòa lẫn vào nhau của lớp chu cốt mạc của mào
lược, các thớ tụ lại của dải chậu mu, dây chằng khuyết và nguyên ủy của cơ
lược. Dây chằng này là một cột mốc quan trọng trong PTNS, nó dày và rất
chắc giúp cho sự cố định lưới
1.2.5. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng (Hình 1.3)
Cơ thẳng bụng gồm 2 cơ nằm dọc hai bên đường trắng giữa, đi từ mũi
kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 chạy xuống dưới bám vào thân xương
mu. Bao cơ thẳng bụng có sự khác nhau giữa 2/3 trên và 1/3 dưới.
- 2/3 trên, bao cơ thẳng bụng gồm 2 lá: lá trước gồm cân cơ chéo bụng
ngoài và lá trước cân cơ chéo bụng trong, lá sau bao gồm lá sau của cân cơ
chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng.
- 1/3 dưới, bao cơ thẳng bụng có một lớp bao gồm cân của 3 cơ: cơ chéo
bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Mặt sau của cơ thẳng bụng
ở vùng này chỉ có phúc mạc
Do sự khác nhau này, tại ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, bao cơ
thẳng bụng tạo thành một đường cong, mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là
cung Douglas, trên thành bụng cung này nằm khoảng giữa rốn và xương mu.
1.2.6. Các vùng nguy hiểm của PTNS
Có ba vùng nguy hiểm trong PTNS là tam giác tử (triangle of doom),
tam giác đau (triangle of pain) và vòng nối chết (circle of death) [10].


9

Đặc điểm của 3 vùng nguy hiểm này là:
- Tam giác tử (tam giác DOOM): Tam giác này giới hạn bên trong là
ống dẫn tinh, bên ngoài là mạch máu tinh hoàn và bên dưới là nếp gấp phúc
mạc. Vùng giải phẫu này thấy được khi nhìn từ phía lỗ bẹn sâu. Bên trong tam
giác này gồm có: bó mạch chậu ngoài, nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi.
Sở dĩ gọi là tam giác tử vì khi phẫu tích vào vùng này có thể làm tổn thương
bó mạch chậu ngoài gây chảy máu dữ dội thậm chí nguy hiểm tính mạng.

Tam giác
HesselbachHe

sselbach

Tam giác đau

Vòng nối chết

Tam giác tử

Hình 1.3: Mô tả các vùng nguy hiểm trong PTNS điều trị TVB [11]
- Tam giác đau: giới hạn phía ngoài là dải chậu mu và phía trên trong là
bó mạch sinh dục. Các thành phần trong tam giác này gồm có các thần kinh:
bì đùi ngoài, bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh
đùi. Các thần kinh này chạy ở trên bề mặt của cơ thắt lưng –chậu. Trong quá
trình phẫu tích, tránh làm tổn thương các thần kinh này là phương pháp hiệu
quả nhất để làm giảm tỷ lệ đau mạn tính sau mổ.


10

- Tam giác bẹn (tam giác Hesselbach) nằm ở thành sau ống bẹn và được
xem là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn. Tam giác này được giới hạn bởi,
phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng Cooper và
phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Còn dây chằng bẹn đã chia đôi
khoảng trống này, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ
lược. Đây là vùng yếu nhất của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang.
- Vòng nối chết: mạng lưới mạch máu của vòng nối chết được tạo nên
bởi các động mạch: động mạch chậu chung; động mạch chậu trong; động mạch
chậu ngoài; động mạch bịt; động mạch bịt bất thường và động mạch thượng vị
dưới. Các tĩnh mạch đi cùng với động mạch (cùng tên, hướng đi và vị trí).
1.3. Sinh lý học thoát vị bẹn
Theo Nyhus và Condon [dẫn từ 14], bình thường có hai cơ chế bảo vệ
thành bẹn để phòng ngừa thoát vị:
- Cơ chế thứ nhất: là tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ
ngang bụng ở lỗ bẹn sâu. Chúng ta biết rằng, ỡ lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của
cơ ngang bụng và dây chằng gian hố và sự dính này làm cho bờ dưới và bờ
trong của lỗ bẹn sâu chắc chắn thêm. Khi cơ co thắt, cơ ngang bụng sẽ kéo
dây chằng gian hố lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong sẽ kéo
bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, hậu quả là làm
hẹp lỗ bẹn sâu lại [12].
- Cơ chế thứ hai: là tác dụng màn trập của cơ ngang và cơ chéo bụng
trong. Bình thường cung này tạo nên một đường cong lên trên, khi cơ co,
cung này hạ thấp xuống sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên
một màn chắn che đậy chỗ yếu của tam giác Hesselbach (tam giác bẹn), ngăn
ngừa TVB trực tiếp. Tuy nhiên, trong trường hợp cung này bám cao hơn bình
thường thì dù cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong có co thắt tốt thì màng
chắn này cũng không kéo xuống đủ để che kín tam giác bẹn được, khiến cho
TVB trực tiếp có cơ hội xảy ra [12].

11

1.4. Nguyên nhân gây thoát vị bẹn
1.4.1. Nguyên nhân bẩm sinh
Do sự tồn tại ống phúc tinh mạc tạo nên bao thoát vị gián tiếp có sẵn.
Tuy nhiên, sự tồn tại ống phúc tinh mạc chỉ là điều kiện cần mà chưa hẳn là
điều kiện đủ để gây ra TVB vì nhiều người còn ống phúc tinh mạc thông
thương mà suốt đời không hề bị TVB [13]. Do đó khi TVB gián tiếp xảy ra
thường có một yếu tố nguy cơ kèm theo thường là tăng áp lực ổ bụng thường
xuyên [14].
1.4.2. Nguyên nhân mắc phải
Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng.
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào
tình trạng của các sợi collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn
ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã
chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng hydroxyproline,
một axit amin quan trọng cấu thành collagen ở các lớp cân mạc của bệnh nhân
TVB, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường của
fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả đã
tríết tinh chất collagen của bao cơ thẳng (ở xa chỗ thoát vị) và chứng minh có
sự giảm kết tủa và nồng độ của hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn
quá trình hydroxyl hóa và hoạt tính của lysyl oxidase, dẫn đến giảm tổng hợp
hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp collagen lẫn thay đổi các tính
chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [15].
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy collagen ở
vùng bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân TVB trực
tiếp có hoạt tính của elastase và protease trong máu tăng cao hơn bình thường,
bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng ở mức độ ít
hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu mô phổi

12

của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy elastin và collagen của
bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến TVB [15].
Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của trước đây, các nghiên cứu hiện nay cho rằng sự
tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ. Điều quan trọng là khi áp lực ổ
bụng tăng lên một cách chủ động (khi ho, rặn…), các cơ chế bảo vệ sẽ được khởi
động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một cách thụ động (có
thai, cổ trướng) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở
trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn
không đủ vững chắc, cơ chéo bé đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [16].
1.5. Chẩn đoán thoát vị bẹn
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
Thông thường bệnh nhân đến khám vì một khối phồng ở vùng bẹn. Lúc
đầu, khối phồng xuất hiện khi làm việc nặng, khi chạy nhảy, khi rặn hoặc khi
ho và tự biến mất. Về sau khối phồng to dần, xuất hiện dễ khi đứng và mất khi
nằm hoặc lấy tay ấn vào. Có thể có kèm theo triệu chứng căng đau ở vùng bẹn
và khi khối thoát vị to thì có thể có khó chịu ở vùng thượng vị do sự kéo căng
của mạc treo ruột [17]. Nhìn chung TVB trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so
với TVB gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [6].
1.5.1.2. Triệu chứng thực thể
Khám BN ở cả hai tư thế: đứng và nằm. Và phải khám cả tinh hoàn hai
bên, xác định: số lượng, kích thước, mật độ... sau khi khám có thể sơ bộ đánh giá
BN có bị TVB hay không, nếu có thì là thoát vị trực tiếp hay gián tiếp.
Sự phân biệt thoát vị trực tiếp và gián tiếp trên thực tế không quan
trọng, vì cả 2 loại đều phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại thoát vị cũng có
biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết có thể phân biệt TVB

gián tiếp và trực tiếp bằng nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu [18].


13

+ Thoát vị bẹn gián tiếp: khối phồng theo hướng từ trên xuống dưới,
ngoài vào trong, và chạy về phía bìu. Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu khối phồng
không xuất hiện. Điều này không đúng khi khối thoát vị quá to phá hỏng sàn bẹn
+ Thoát vị bẹn trực tiếp: khối phồng nằm gần phía xương mu, xuất hiện
từ sau ra trước, rất ít khi xuống bìu. Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu khối phồng
vẫn xuất hiện.
Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn ở vị trí ước lượng
của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn 1,5-2cm), sau đó bảo bệnh nhân
ho rặn, thoát vị gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoát vị trực tiếp vẫn
xuất hiện lại như trước.
1.5.1.3. Triệu chứng toàn thân
TVB không biến chứng thường không ảnh hưởng đến toàn thân. Nếu có
các triệu chứng trên bệnh nhân thường do những bệnh lý khác đi kèm: phì đại
tiền liệt tuyến, u đại tràng… có thể có hoặc không kèm các yếu tố thuân lợi
cho TVB xảy ra [13].
1.5.2. Cận lâm sàng
Có thể chẩn đoán TVB bằng lâm sàng, cận lâm sàng được sử dụng để
tìm hiểu nội dung bao thoát vị giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác
ở vùng bẹn, ngoài ra nó cũng giúp ích trong những trường hợp bao thoát vị
nhỏ khó chẩn đoán trên lâm sàng.
1.5.2.1. Siêu âm
Thấy hình khuyết của thành bụng vùng bẹn được biểu hiện bởi hình ảnh
gián đoạn của đường phúc mạc ngăn cách lớp cơ bên ngoài và các tạng trong
ổ bụng, thông tin về kích thước của hình khuyết rất có giá trị cho kế hoạch
điều trị, có sự hiện diện của thành phần trong ổ bụng như: mạc nối lớn, mạc

treo, quai ruột, bàng quang, ruột thừa…, giảm thể tích khối thoát vị khi đè ép
túi vào ổ bụng [19].


14

1.5.2.2. Chụp CT-scan
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất, nó
cho cái nhìn tổng quan về ổ bụng, chẩn đoán khối thoát vị, tạng thoát vị, chẩn
đoán phân biệt với các khối u, áp xe, nang, tinh hoàn lạc chỗ vùng bẹn đặc
biệt ở người béo phì, bao thoát vị nhỏ như thoát vị kẽ [20].
1.5.2.3. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị:
Chụp x-quang bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán TVB
thông thường, nhưng trong trường hợp TVB nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc
ruột như: hình ảnh mức nước - mức hơi, quai ruột giãn…[21].
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt
1.5.3.1. Tràn dịch màng tinh hoàn
Da bìu căng, có dấu hiệu 3 động,không sờ được mào tinh hoàn và
không bấu được màng tinh hoàn (dấu hiệu Sibileau), không kẹp được màng
tinh hoàn (dấu hiệu Chevassu), dấu hiệu soi đèn pin: ánh sáng xuyên qua khối
dịch màu hồng nhạt, tinh hoàn và mào tinh hoàn có màu đục tối, khám thừng
tinh và lỗ bẹn bình thường, siêu âm thấy nhiều dịch trong màng tinh hoàn, lỗ
bẹn, thừng tinh không thấy tổn thương [22],[23].
1.5.3.2. Nang nước thừng tinh
Khi nang nước thừng tinh thông thương với ổ bụng dễ chẩn đoán nhầm
vì khối phồng cũng nhỏ hoặc mất đi khi ta nắn, song cần chú ý: khối nhỏ lại
một cách khó khăn, phải nắn lâu vì bao giờ đường thông vào bụng cũng nhỏ,
khối phồng có tính chất một khối dịch [22].
1.5.3.3. Tinh hoàn ẩn
Không sờ thấy tinh hoàn trong bìu phải sờ dọc theo ống bẹn để phát

hiện vị trí tinh hoàn. Tinh hoàn di động đẩy xuống bìu và giữ được; kích thích
cơ bìu tinh hoàn sẽ lên cao hoặc tinh hoàn ẩn không kéo lên được với tính
chất ranh giới rõ, mật độ chắc, ấn đau, khối phồng không mất đi hoặc nhỏ lại
khi sờ nắn [22],[24].