ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG cổ đơn TẦNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP lấy đĩa đệm, đặt MIẾNG GHÉP NHÂN tạo và NEPVIS cột SỐNG cổ lối TRƯỚC

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
========

NGUYN MNH TUYấN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị ĐĩA ĐệM
CộT SốNG Cổ ĐƠN TầNG BằNG PHƯƠNG PHáP
LấY ĐĩA ĐệM, ĐặT MIếNG GHéP NHÂN TạO
Và NEPVIS CộT SốNG Cổ LốI TRƯớC

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
========

NGUYN MNH TUYấN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị ĐĩA ĐệM
CộT SốNG Cổ ĐƠN TầNG BằNG PHƯƠNG PHáP
LấY ĐĩA ĐệM, ĐặT MIếNG GHéP NHÂN TạO

Và NEPVIS CộT SốNG Cổ LốI TRƯớC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
TS. HONG GIA DU

H NI - 2015


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

PTTK

: Phẫu thuật thần kinh

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CHT

: Cộng hưởng từ

XQ

: Xquang


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nghuyên nhân chính gây ra chèn ép thần
kinh cổ.Người đầu tiên mô tả bệnh lý này la Guiteit một tác giả người Đức
1927,nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm.
Đã có những nghiên cứu về bệnh lý này và gần đây các công trình
nghiên cứu áp dụng các thành tựu khoa học mới đem lại những bước tiến
quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống
nói chung và cột sống cổ nói riêng. Ngày nay vấn đề này còn mang ý nghĩa
thời sự trong các lĩnh vực nghiên cứu: mô phôi học, sinh cơ học, giải phẫu

bệnh học, chẩn đoán và điều trị…
Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ mới được quan tâm trong giới y học
cũng như trong cộng đồng một số năm gần đây. TVĐĐ cổ chỉ mới được chú
ý chẩn đoán và điều trị vào những năm 90 của thế kỷ XX. Tiếp theo sau đó là
các công trình nghiên cứu của Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên (1999), Võ
Xuân Sơn (1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003) về các
phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý TVĐĐ cổ.
Tới nay việc chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được những bước tiến nhất
định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: chụp cắt lớp vi tính
(CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT)...
Về điều trị thoát vị đĩa đệm, điều trị nội khoa đã được đề cập từ lâu, bên
cạnh đó điều trị ngoại khoa với mục đích giải phóng chèn ép tuỷ và rễ thần
kinh, trả lại khả năng hoạt động bình thường cho bệnh nhân. Việc điều trị
phẫu thuật đã và đang được tiến hành ở các Bệnh viện đầu ngành của quân và


8

dân y như 103, 108, Chợ Rẫy, Việt Đức,một số bệnh viện khu vực và bệnh
viện tuyến tỉnh cũng bắt đầu triển khai kỹ thuật này... Đã có một số công trình
nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị được công bố, tuy nhiên việc đánh
giá và theo dõi kết quả sau phẫu thuật một cách hệ thống chưa được đề cập và
nghiên cứu đầy đủ.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đơn tầng phương pháp lấy đĩa đệm,đặt
miếng ghép nhân tạo và nepvis cột sống cổ lối trước” nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng của
TVĐĐ cột sống cổ đơn tầng.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đơn tầng
bằng phương pháp lấy đĩa đệm,đặt miếng ghép nhân tạo và

nepvis cột sống cổ lối trước.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
TRÊN THẾ GIỚI
Lần đầu tiên trên thế giới Andreas Vesalius đã mô tả giải phẫu đĩa đệm
vào thập niên 50 của thế kỷ XVI. Sau đó là những công trình nghiên cứu khác
về giải phẫu và những biến đổi đĩa đệm như Cotunio (1764), Virchow (1857)
và đặc biệt Luschka (1958) đã mô tả sự khác nhau giữa đĩa đệm và đốt sống
cổ với vùng khác, đưa ra giải phẫu khớp mỏm móc - đốt sống (khớp
Luschka).
Schmorld G qua nghiên cứu 10.000 cột sống (1925-1951) đã mô tả đĩa
đệm cột sống gồm hai phần: Nhân là một chất mềm được bao bọc bằng những
vòng sợi dày và chắc ở phía trước, mỏng và ít vững chắc ở phía sau.
Về bệnh lý: trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu,
nhất là đĩa đệm. Lần đầu tiên trên thế giới Guitzeit (1927) đã mô tả bệnh lý
thoát vị đĩa đệm cổ nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa
đệm. Năm 1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp chèn ép tuỷ cổ do đĩa
đệm. Một năm sau Schmorl đã mô tả giải phẫu và hình thái bệnh lý của lồi đĩa
đệm và coi đó là một bệnh lý riêng. Keyes và Compere (1932) đặc biệt chú
trọng đến vai trò của nhân nhày trong bệnh lý của đĩa đệm cổ. Stookey (1940)
đã chia ra 3 loại chèn ép thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gồm: chèn
ép tuỷ phía trước, chèn ép trước bên và chèn ép bên.


10

Các tác giả Semmes và Murphey (1940), Spurling và Mixter (1940) đều
nghiên cứu tổn thương rễ do chèn ép từ đĩa đệm. Clarke và Robinson (1950),
Allen (1952), Brain (1954) chú trọng nghiên cứu chèn ép tuỷ, các biến đổi
mạch máu và các thoái hoá kèm theo. Gần đây Kokubun, Tanaka (1995) đã
nghiên cứu cơ chế thoát vị đĩa đệm cổ và chia thành các mức độ: Lồi đĩa,
thoát vị đĩa và thoát vị đĩa đệm tách rời.
Về chẩn đoán: việc ra đời phim chụp X quang cuối thế kỷ XIX (1895)
đã góp phần giải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hoá trên
phim. Nhưng ngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “ các hình ảnh X
quang rõ ràng về thoái hoá không nhất thiết bao hàm thoát vị đĩa đệm”.
Năm 1919, lần đầu tiên Dandy đã tiến hành chụp ống tuỷ bơm khí
(myélographie). Và tới năm 1922 Sicard và Forestier J chụp ống tuỷ bằng
chất cản quang bằng Lipiodol. Năm 1972, Henz và Goldman đề xuất chụp
ống tuỷ cổ bằng kỹ thuật chọc giữa C1 và C2 đường bên.
Junghans (1931), Lindbom (1948) tiến hành chụp cản quang đĩa đệm cột
sống bằng cách tiêm chất cản quang vào nhân nhầy đĩa đệm. Đây là phương
pháp chẩn đoán trực tiếp các thay đổi hình thái và cấu trúc bên trong của đĩa
đệm.
Với việc ra đời máy chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography) do
Hounsfield (Anh 1971) được ứng dụng vào chẩn đoán là một bước tiến quan
trọng trong việc chẩn đoán vị trí chèn ép, mức độ chèn ép và các hình ảnh
kèm theo của cột sống và ống sống. Di Chiro và Chellinger (1976) đề xuất
phương pháp phối hợp chụp tuỷ cản quang và cắt lớp vi tính vùng tổn thương
để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm.
Chụp cộng hưởng từ được tiến hành trên người từ đầu năm 80, là một
bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt là bệnh lý cột
sống cổ. Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy được hình ảnh không gian 3

11

chiều, cắt ở các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh chèn ép do đĩa đệm
và mức độ chèn ép, hơn nữa lại là phương pháp không nguy hiểm, có ưu điểm
rõ rệt.
Về điều trị: năm 1934 Mixter và Barr đã báo cáo 4 trường hợp thoát vị
đĩa đệm cổ được phẫu thuật.
Tới nay, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đã được tiến hành ở hầu hết các
trung tâm phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương chỉnh hình trên thế giới với
nhiều phương pháp mổ và kỹ thuật mổ, sử dụng nhiều phương tiện từ đơn
giản đến hiện đại.
Trong y văn có đề cập tới hai đường mổ chính là:
- Đường mổ lối sau: bắt đầu bằng Spurling và Scoville (1944), Frykholm
(1951) và Epstein (1951-1969), sau đó được khẳng định bởi Stoops và King
(1962), Mansuy (1965).
- Đường mổ lối trước: Dreymarker và Muiler (1952), Smith và Robinson
(1955), Cloward (1958), Bailey và Badgley (1960). Ngày nay chủ yếu áp
dụng đường mổ lối trước, tiếp cận đĩa đệm và thân đốt sống nhanh hơn, có thể
lấy đĩa đệm và các gai xương, ghép xương vào vị trí lấy đĩa đệm dễ dàng hơn.
Ghép xương sau lấy bỏ đĩa đệm vẫn còn là tranh cãi, một số tác giả chủ
trương không ghép xương như Hirsch (1960), Bertalanffy (1988) cho thấy kết
quả tương tự như có ghép xương. Riêng ghép xương cũng có nhiều phương
pháp khác nhau như: Cloward, Bailley và Badgley, Bohlman, Simmons,
Smith – Robinson, Kokubun.... White sau các nghiên cứu về cơ học đã kết
luận mảnh ghép theo phương pháp Smith – Robinson là vững nhất.
Các phương pháp can thiệp không mổ chủ yếu là ăn mòn bằng men và
lấy đĩa đệm qua da. Điều trị bằng ăn mòn đĩa đệm (chymopapain) được đề
xướng bởi Lyman W.Smith (1963), dùng một loại men có tác dụng phân hoá
nhân của đĩa đệm, kết quả tốt. Kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da bằng dụng cụ

12

(không mổ) được công bố đầu tiên bởi Hijikata (1975), vào thập niên 90 bắt
đầu sử dụng LASER như dụng cụ lấy đĩa. Các phương pháp trên đều áp dụng
chủ yếu cho vùng thắt lưng, còn hạn chế đối với vùng cổ.
Hiện nay, trên thế giới việc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cổ trở nên dễ
dàng hơn với chụp cộng hưởng từ và chụp ống tuỷ cản quang. Việc điều trị đã
có nhiều kinh nghiệm sau một giai đoạn phát triển, phẫu thuật thường thiên về
mổ lối trước và ghép xương với nhiều kỹ thuật mới đem lại kết quả tốt. Các
phương pháp không mổ (liệu pháp hoá tiêu nhân, lấy đĩa đệm bằng LASER
qua da...) cũng cho kết quả tốt, giảm các phiền toái của phẫu thuật nhưng chi
phí cao, vẫn có thất bại, nhất là việc sử dụng các phương pháp đó với vùng cổ
còn nhiều hạn chế. Vì vậy, trong thời gian tới phẫu thuật vẫn còn cần thiết
như là điều trị quan trọng nhất.
TẠI VIỆT NAM
Tại Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị vào
những năm 90 của thế kỷ XX. Việc chẩn đoán đã đạt được những bước tiến
nhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại: chụp cắt lớp vi tính,
chụp tuỷ cổ cản quang và sau đó với chụp cộng hưởng từ (1996).
Năm 1999, Trần Trung và Hoàng Đức Kiệt đă công bố nghiên cứu chẩn
đoán thoát vị đĩa đệm cổ bằng chụp cộng hưởng từ qua 90 ca. Tiếp theo sau
đó là các công trình nghiên cứu của Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung
(1999), Võ Xuân Sơn, Trần Hùng Phong, Trần Minh Tâm (1999), Nguyễn Thị
Ánh Hồng (1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000) về phương pháp chẩn đoán và
điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ.
Điều trị phẫu thuật đã được tiến hành ở Bệnh viện Việt Đức từ năm
1996, vào thời gian này Bệnh viện Chợ Rẫy cũng tiến hành mổ, đến tháng
3/1999 tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt Úc (bệnh viện Chợ Rẫy) đã
công bố kết quả mổ 64 trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ. Từ năm 1996, tại bệnh

13

viện Việt Đức, Hà Kim Trung và Dương Chạm Uyên đã bắt đầu áp dụng kỹ
thuật mổ lối trước cho chấn thương cột sống cổ, sau đó là các bệnh lý khác
trong đó có bệnh thoát vị đĩa đệm cổ.
Hiện nay nhiều phương pháp điều trị mới được đưa vào sử dung: Trung
tâm vật lý y sinh học Hồ Chí Minh đã đưa vào sử dụng phương pháp dùng
LASER để điều trị thoát vị đĩa đệm và đến tháng 11/1999 công bố kết quả
điều trị 101 ca, trong đó có 12 ca vùng cổ và cho kết quả tốt…
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐOẠN CỘT SỐNG CỔ
Theo vị trí giải phẫu và chức năng cột sống có từ 33-35 đốt sống được
chia thành các đoạn (cổ, ngực, thắt lưng, cùng, cụt) trong đó đoạn cột sống cổ
gồm 7 đốt sống, cong lồi ra trước và rất di động.
GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ CỘT SỐNG CỔ
Cột sống cổ gồm 7 đốt sống, 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa
đệm cổ – lưng C7-D1) nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 (T1). Mỗi đốt sống
gồm có 3 phần chính: thân, cung sau và các mỏm. Giữa cung và thân có lỗ đốt
sống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp
thành ống sống, có tuỷ sống nằm ở trong.
Thân đốt sống có hình trụ, mặt trên và dưới được viền xung quanh bởi
gờ xương, các mặt này giáp với đĩa đệm. Mặt trên thân đốt từ C3 đến C7 có
thêm hai mỏm móc có chiều cao 3,5 mm ôm lấy góc dưới của thân đốt sống
phía trên, hình thành khớp mỏm móc - đốt sống (khớp Luschka), có vai trò
giữ đĩa đệm không lệch sang hai bên, là đặc điểm riêng ở vùng cổ.
Cột sống cổ có 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ –
lưng) , giữa đốt sống C1-C2 không có đĩa đệm. Đĩa đệm có hình thấu kính hai
mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt, bao gồm: nhân nhầy, vòng sợi và mâm
sụn.

14

Xung quanh tổ chức xương là dây chằng, bao gồm: dây chằng dọc trước,
dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và dây chằng trên gai (hình 1.1).
Dây chằng dọc trước rất khoẻ và dày nên khó xảy ra thoát vị trước. Các sợi
của dây chằng dọc sau ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở vùng giữa mà trải
đều trong phạm vi mặt trước của ống sống, cùng với sự có mặt của mỏm móc
nên ít gặp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ở lỗ gian đốt sống mà hay gặp thoát vị
đĩa đệm trung tâm và cạnh trung tâm.Dây chằng vàng là tổ chức sợi đàn hồi
màu vàng phủ mặt sau ống sống ngăn cản sự gấp quá mức và đột ngột của đốt
sống và cũng hạn chế sự nén ép quá mức lên các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản
thoát vị đĩa đệm ra sau. Tuy nhiên, cốt hoá dây chằng vàng là nguyên nhân
chính gây hẹp ống sống cổ từ phía sau.

Dây
chằng
vàng
Đĩa
đệm

Hình 1.1: Các dây chằng cột sống

Dây chằng
dọc sau
Dây chằng
dọc trước

Hình 1.2: Rễ thần kinh cổ

Tuỷ sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi ba màng: màng cứng, màng nhện, và màng mềm.
Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới nhện, chứa dịch não tuỷ. Tuỷ sống cổ có 8 khoanh tuỷ, cấu
tạo gồm chất xám ở trong và chất trắng ở ngoài. Phía trước chất xám có sừng trước chi phối vận động tách ra
rễ vận động, phía sau là sừng sau chi phối cảm giác tách ra rễ cảm giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra
các dây thần kinh sống chui ra ở lỗ tiếp hợp. Ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên (rễ C1 thoát ra ở phía
trên đốt sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở giữ đốt sống C7-D1) nên mức của tủy sống và rễ ngang nhau (hình
1.2).

GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ.
CẤU TRÚC ĐĨA ĐỆM


15

Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và nhân
nhầy. Các đường kính của đĩa đệm bằng các đường kính của thân đốt sống tương
ứng. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trong đó chiều
cao trung bình đĩa đệm cột sống cổ ở người trưởng thành là 3 mm.

1. Nhân nhầy
2. Vòng sợi
3. Mảnh sụn trong
Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm
 Mâm sụn: là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng nó có liên quan chức năng
dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm. Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian
đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận
chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thân đốt sống
theo kiểu khuyếch tán.
 Vòng sợi: gồm nhiều vòng sơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những sợi sụn

rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Ở vùng viền của vòng
sợi có một loại sợi đặc biệt là sợi Sharpey chạy tới những đường riềm xương
để gắn với thân xương. Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các
lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Khi có lực đè nén thì các
bó này chuyển động trượt lên nhau tạo nên tính chun giãn của vòng sợi và có
tác dụng hấp thu lực tác động.
 Nhân nhầy: là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở khoảng
nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4 mm,
chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang. Nhân có cấu trúc lưới, phía


16

ngoài là các sợi collagen, ở giữa là chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước,
trong đó có chất keo glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút
và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuyếch tán ra ngoài. Do đó nhân nhầy
có tỷ lệ nước rất cao, cao nhất lúc mới sinh (90%) và giảm dần theo tuổi, đảm
bảo nhân nhầy có độ căng phồng và giãn nở rất tốt. Nhân nhầy giữ vai trò hấp
thu chấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên bi nửa lỏng
trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống. Khi cột sống vận
động (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện
và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong các nguyên
nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống cổ dễ lồi ra sau.
 Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm (hình 4) : rất nghèo nàn. Các sợi thần
kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm ít, mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm chủ yếu
ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu. Do đó, đĩa đệm chỉ
được đảm bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán. Do
sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hoá đĩa đệm xuất hiện sớm.

Thần kinh chi phối

Dây chằng dọc trước
Đĩa đệm
Dây chằng dọc sau
Hình 1.4: Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác.
CHỨC NĂNG CƠ HỌC CỦA ĐĨA ĐỆM
Cột sống được tạo bởi những thân đốt sống cứng xen kẽ với tổ chức liên
kết đàn hồi gọi là đĩa đệm. Do đó cột sống đã trở thành một cơ quan mang hai


17

đặc tính ưu việt là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể, có thể
xoay chuyển về các hướng và mang tính đàn hồi.
Trên cơ sở của sức đàn hồi lớn, các đĩa đệm có chức năng như một “giảm
sóc” làm giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống do các nhân nhầy có khả
năng chuyển tiếp các lực trải đều, cân đối tới mâm sụn và vòng sợi. Dựa trên
khả năng chuyển dịch sinh lý vốn có của nhân nhầy và đặc tính chun giãn của
vòng sợi, đĩa đệm là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồi
cao, có sức chịu đựng đối với trọng tải lớn của cột sống nếu trương lực tổ
chức và lực căng của nó còn ở trạng thái bình thường. Hệ thống này có độ
vững chắc đặc biệt khiến riêng nó có sức chống đỡ được cả những chấn động
mãnh liệt nhất.
Đĩa đệm

Nhân nhầy
Hình 1.5: Cơ chế giảm xóc của đĩa đệm
Với điều kiện đĩa đệm còn nguyên vẹn bình thường không những nó đáp
ứng được những yêu cầu của vận động cột sống, nén ép cực đại mà còn tránh
cho đĩa đệm khỏi bị tổn thương sớm trước khi thân đốt sống bị đe dọa gãy
hoặc bị gãy thân đốt. Chính nó đã được điều vận một cách linh hoạt hai đặc

tính vừa thích nghi, vừa đề kháng để tạo nên sức chống đỡ cho thân đốt sống
trước những tác động của chấn thương.
1.3. SINH BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ


18

Trong lịch sử tiến hoá, sự xuất hiện tư thế và dáng đi đứng thẳng ở người
dẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và chức
năng của cột sống, cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ đoạn
cổ trở xuống để thích nghi với tải trọng theo trục. Chức năng giảm sóc của
các đĩa đệm trở nên vô cùng quan trọng vì trong cơ chế này các đĩa đệm nói
chung và đặc biệt là các đĩa đệm C5-C6 và L4-L5 phải chịu toàn bộ sức nặng
của cơ thể và tải trọng bổ sung trong các hoạt động hàng ngày. Hậu quả làm
cho đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường xuyên nên mạch máu bị dồn ra khỏi
đĩa đệm. Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên trở thành loại mô
dinh dưỡng chậm điển hình, do đó loạn dưỡng và thoái hoái hoá sớm xuất
hiện. Ở lứa tuổi 30 đã xuất hiện thoá hoá về cấu trúc và hình thái đĩa đệm.
Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt
cuộc đời người.
Vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống cổ,
không đủ mạnh để gây ra tổn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần. Một
số nghề nghiệp thường xuyên phải mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồi
nhiều như thợ may, đánh máy chữ, nghệ sĩ piano... Bên cạnh đó yếu tố miễn
dịch, di truyền, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái
hoá đĩa đệm – cột sống cổ. Đĩa đệm nguyên vẹn có thể chịu đựng những lực
tác động và tải trọng lớn, nhưng khi đĩa đệm đã thoái hoá đến một giai đoạn
nhất định, chỉ cần một chấn thương nhẹ (vi chấn thương) hoặc một tác động
nhẹ của tải trọng không cân đối cũng có thể gây ra thoát vị đĩa đệm.
BỆNH SINH

Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cổ và thoái hoá
cột sống cổ là hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một quá
trình. Thoát vị đĩa đệm là “tai biến” của quá trình thoái hoá, trong khi mà các


19

thành phần khác còn chưa có hiện tượng này, nhưng không phải đĩa đệm nào
thoái hoá đều có biểu hiện thoát vị.
Về cơ chế có nhiều ý kiến khác nhau, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩa
đệm thoát vị thấy ở vòng sợi có sự giảm đáng kể collagen và tăng các protein
không tạo keo, còn ở nhân nhầy thì có sự tăng collagen. Sự giáng hoá phức
hợp mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các phân tử nhỏ, tác động tới
tính thẩm thấu của đĩa, hậu quả là đĩa bị tăng áp lực, dẫn tới rách vòng sợi và
gây ra thoát vị.
Trong khi đó Hendy cho rằng khi đĩa đệm thoái hoá, nhân nhầy bị thoái
hoá đầu tiên, biểu hiện bằng giảm phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ
căng phồng, giảm tính đàn hồi và giảm tính bền vững của đĩa đệm. Nhân nhầy
bị thoái hoá mất khả năng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hoá vòng sợi. Vòng sợi
trở nên dễ đứt rách, xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các độ dài khác
nhau, nhân nhầy theo vết nứt của vòng sợi ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường
(hình 1.6).
Lồi đĩa đệm

Thoát vị
đĩa đệm
1- Nhân nhầy
2- Đường nứt vòng sợi

Thoát vị đĩa

đệm tách rời

Hình 1.6: Giải phẫu bệnh đĩa đệm thoát vị
Hình 1.7: Các mức độ thoát vị
Trong cơ chế gây bệnh, nhiều tác giả nhất trí rằng thoát vị nhân không xảy ra dưới lực tác dụng trực
tiếp nên chấn thương đóng một vai trò thứ yếu, hay đúng hơn chỉ là yếu tố gây chú ý tới triệu chứng, quá
trình thoát vị thực sự là ảnh hưởng tới toàn bộ thoái hóa chung của cột sống. Nhưng trên những bệnh nhân
tương đối trẻ mà quá trình thoái hóa cột sống lại chưa rõ ràng thì nguyên nhân thoát vị nhân nhầy đĩa đệm là
gì? Phải chăng đó là do nguyên nhân chấn thương?


20

Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nên các đĩa đệm cổ sớm bị
loạn dưỡng và thoái hoá (thoái hoá sinh học). Yếu tố vi chấn thương, cơ học,
miễn dịch, di truyền, chuyển hoá, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanh
quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ. Hậu quả có thể gây đứt rách vòng sợi
đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới của nó. Vì vậy, thoái hoá
đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, còn tác động vi chấn thương cơ học
là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc
phát sinh thoát vị đĩa đệm.
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA
ĐỆM CỘT SỐNG CỔ
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Tuỳ thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ mà
biểu hiện lâm sàng là triệu chứng của chèn ép rễ hoặc chèn ép tuỷ hay chèn ép
rễ – tuỷ phối hợp.
1.4.1.1. Hội chứng cột sống
 Đau cột sống cổ: xuất hiện sớm, hầu như bao giờ cũng có và thường là triệu
chứng đầu tiên của thoát vị đĩa đệm. Đau thường khu trú ở vùng gáy lan lên

chẩm hoặc xuống vai. Đau rát, đau nóng ở vùng do rễ thần kinh cổ chi phối bị
thương tổn, thường xuất hiện từng đợt. Đau cổ có tính chất cơ học: đau xuất
hiện và tăng lên khi vận động, đau giảm khi nằm nghỉ.
 Co cứng các cơ cạnh cột sống cổ
 Điểm đau cạnh cột sống cổ: trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thường khó
xác đinh được điểm đau cột sống hoặc điểm đau cạnh cột sống như trong
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
 Hạn chế hoạt động của cột sống cổ: hạn chế vận động về các phía, rõ nhất là
ở giai đoạn cấp tính hoặc đợt tái phát.


21

1.4.1.2. Hội chứng chèn ép rễ
Theo Mumentheler và Schliack (1973), hội chứng rễ thuần tuý có những
đặc điểm sau :
+ Đau lan theo dọc đường đi rễ thần kinh chi phối.
+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
 Đặc điểm đau rễ: có tính chất cơ học và dọc theo vị trí rễ thần kinh bị chèn
ép chi phối, đau điển hình nhất là đau ở vùng gáy lan xuống vùng liên bả vai,
rồi xuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay. Triệu chứng đau được tổng kết
lại bởi 7 điểm chính :
1-

Khởi đầu: thường cấp tính và một số ít liên quan đến chấn thương.

2-

Tiến triển: không đều, các đợt đau xuất hiện với các cường độ khác
nhau. Nếu đau tiến triển từ từ, tăng dần cần chẩn đoán phân biệt với u tuỷ.

3-

Tính chất đau: thường là đau sâu, khó định vị, kết hợp với tê bì.

4-

Định vị: Đau có tính định vị kém.

5-

Đau có tính cơ học: Tăng khi vận động hoặc kéo căng, các động tác
làm tăng áp lực trong bụng hay ngực cũng làm đau tăng. Giảm đau khi tải
trọng trên cột sống cổ giảm.

6-

Phối hợp với các triệu chứng khác: hay phối hợp với tê bì, yếu, giảm
phản xạ gân xương.

7-

Đáp ứng điều trị: thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, điều này
khác với đau rễ do các căn nguyên chèn ép khác.

 Các dấu hiệu kích thích rễ:
Nghiệm pháp Spurling: được đánh giá dương tính khi ấn đầu xuống
trong từ thế ngửa cổ và nghiêng đầu về phía đau thì tạo ra đau từ cổ lan xuống

vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay. Đau xuất hiện là do làm hẹp lỗ gian đốt


22

sống và có thể làm tăng thể tích phần đĩa đệm lồi ra. Đây là nghiệm pháp
quan trọng đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng.
Dấu hiệu bấm chuông: ấn điểm cạnh cột sống cổ (tương ứng lỗ gian đốt
sống) xuất hiện đau từ cổ lan dọc xuống vai và tay theo sự phân bố của rễ
thần kinh bị chèn ép.
 Các dấu hiệu tổn thương rễ:
Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến bò,
tê bì, nóng rát...) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối. Vị trí rối loạn cảm
giác có giá trị chẩn đoán định khu rễ thần kinh bị tổn thương, nhưng nhiều khi
ranh giới vùng giảm cảm giác không rõ ràng
Rối loạn vận động: yếu một số cơ chi trên (hiếm khi bị liệt hoàn toàn) và
thường hay bị hạn chế vận động do đau. Rối loạn khác gồm teo cơ và rối loạn
phản xạ cũng không đặc hiệu
1.4.1.3. Hội chứng chèn ép tuỷ
 Rối loạn vận động: là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của hội
chứng tuỷ. Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chi trên
và rối loạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ có rối
loạn vận động chi dưới. Các biểu hiện chèn ép tuỷ thường diễn ra lâu dài vài
tháng đến vài năm, nhưng cũng có thể chỉ trong vài tuần và thường là bệnh
cảnh rầm rộ với tình trạng liệt tứ chi, khi đó cần phải mổ sớm.
 Rối loạn cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra. Hay
gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay hơn là bàn tay, có thể trở
lên nghiêm trọng làm cản trở vận động của các ngón tay.

23

Giảm phản xạ gân xương

Dấu hiệu
tổn
thương

Yếu cơ

Yếu tố
ép tủy

Dấu hiệu Hoffmann

Dấu hiệu
tổn
thương
chất trắng

Hình 1.8: Triệu chứng thần kinh trong hội chứng tuỷ cổ
 Rối loạn phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương chất
xám hay chất trắng của tuỷ sống (hình 1.8). Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ
và rối loạn cảm giác ở chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám. Tăng
phản xạ gối và cổ chân, phản xạ da bìu âm tính, Babinski dương tính và rối
loạn cảm giác ở chi dưới hay thân mình là dấu hiệu tổn thương chất trắng tuỷ
sống. Tăng phản xạ gân cơ bao gồm dấu hiệu Hoffmann dương tính cũng có
thể được tìm thấy ở chi trên.
 Rối loạn cơ tròn: cơ tròn bàng quang dễ bị tổn thương nhất (giảm hoặc mất
hoàn toàn tính co thắt). Teo cơ cũng có thể xảy ra nhưng ít gặp hơn nhóm có

hội chứng rễ.
 Các dấu hiệu chèn ép tuỷ khác:
Dấu hiệu L’hermitte: có cảm giác như điện giật đột ngột làn từ cột sống
cổ xuống lưng khi ngửa cổ. Dấu hiệu này trong thoát vị đĩa đệm chỉ gặp ở
nhóm có hội chứng tuỷ cổ, nó cho thấy giai đoạn sớm của bệnh và nhiều khả
năng hồi phục sau phẫu thuật. Ngoài ra dấu hiệu này còn gặp ở u tuỷ cổ, xơ
cứng rải rác, hẹp ống sống cổ.


24

 Thể lâm sàng khác: Hội chứng rễ-tuỷ gặp trong thoát vị đĩa đệm cạnh trung
tâm, biểu hiện cả triệu chứng rễ và các triệu chứng tuỷ nhưng hội chứng tuỷ
thường rõ hơn triệu chứng rễ. Rối loạn vận động, phản xạ rõ hơn rối loạn cảm
giác. Hội chứng giao cảm cổ sau thường là triệu chứng của thoái hoá với biểu
hiện chèn ép bó mạch thần kinh đốt sống: chóng mặt, mất thăng bằng, mờ mắt
từng cơn, đau phần sau hốc mắt, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi....
1.4.2. Hình ảnh cận lâm sàng
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp X quang qui ước,
chụp ống tuỷ cổ cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cắt lớp ống tuỷ cản
quang và chụp cộng hưởng từ.
1.4.2.1. Chụp X quang quy ước
Thường sử dụng hai tư thế là phim thẳng và phim nghiêng, nó cho phép
đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kích thước và
vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm; đánh giá được mật độ và
cấu trúc xương; các dị tật bẩm sinh… Đôi khi tiến hành chụp chếch 3/4 để
đánh giá kích thước lỗ tiếp hợp và các khớp đốt sống phía sau. Hiện nay, việc
chụp phim X quang quy ước ít được chú trọng và thường chỉ dùng để đánh
giá tình trạng xương.
1.4.2.2. Chụp tuỷ cản quang

Chụp tuỷ cổ cản quang (cervical myelography) là phương pháp chụp X
quang sau khi đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống. Ưu
điểm của phương pháp này là nhìn thấy toàn bộ vùng tuỷ của cột sống cổ (trừ
trường hợp hẹp ống sống cổ nặng hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ hoàn
toàn). Hình ảnh chèn ép thể hiện bằng hình khuyết của hình cột đó, dựa vào
đó có thể chẩn đoán định khu tổn thương. Nhược điểm là kỹ thuật chọc khó
khăn và là thăm dò gây sang chấn, có những nguy cơ phản ứng bởi chất cản
quang, mặt khác nó không cho phép chẩn đoán trực tiếp hình ảnh thoát vị đĩa


25

đệm và ít có giá trị với thoát vị bên.Ngày nay ít dùng phương pháp chụp tuỷ
cổ cản quang do đã có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như
chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ.
1.4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp ống tuỷ cản quang
Phương pháp chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang: trên các
ảnh cắt ngang thấy đĩa đệm thoát vị có tỷ trọng từ 60-100 đơn vị Housfield
(UH). Nhược điểm là không phân biệt được đĩa đệm thoát vị với cốt hoá dây
chằng dọc sau, và hay bị nhiễu do vai bệnh nhân.
Chụp cắt lớp vi tính dùng thuốc cản quang cho thấy các hình thái khác
nhau của thoát vị đĩa đệm, có thể thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm
hay thoát vị bên với sự xâm lấn vào lỗ tiếp hợp. Hình ảnh đĩa đệm thoát vị là
hình giảm tỷ trọng tại lát cắt ở khe liên đốt. Phương pháp này còn cho phép
thấy được hình ảnh tĩnh mạch, hình ảnh gai xương hay thoái hoá khớp móc
(khớp Luschka).
Chụp cắt lớp vi tính phối hợp tiêm thuốc cản quang ống tuỷ (CTM) được
Dichiro và Chelliger đề xuất năm 1976, cho phép chẩn đoán vị trí và mức độ
thoát vị, kích thước của ống sống và lỗ gian đốt sống, các biến đổi của đốt
sống hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ.Phương pháp này được chỉ định

khi không thể chụp được cộng hưởng từ hoặc khi cần biết kỹ hơn về xương.
Nhưng đây là một phương pháp can thiệp nên phải nằm viện qua đêm và hình
ảnh từ đốt sống C4 đến D1 hay bị nhiễu do vai bệnh nhân.
1.4.2.4. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonence imaging) là kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng bắt đầu từ năm 80
của thế kỷ XX. Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với một nguyên lý
vật lý mới, nguyên lý về sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân nguyên tử,