NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH sử DỤNG CHẾ PHẨM máu và TAI BIẾN TRUYỀN máu ở PHỤ nữ MANG THAI được TRUYỀN máu tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2016 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


PHNG TH THANH VN

Nghiên cứu tình hình sử dụng chế phẩm
máu
và tai biến truyền máu ở phụ nữ mang thai
đợc truyền máu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
Ương
năm 2016-2017

CNG LUN VN THC S Y HC


H Ni - 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


PHNG TH THANH VN

Nghiên cứu tình hình sử dụng chế phẩm
máu

và tai biến truyền máu ở phụ nữ mang thai
đợc truyền máu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
Ương
năm 2016-2017
Chuyờn ngnh: Huyt hc Truyn mỏu
Mỏ s: 60720151

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Quang Tựng


Hà Nội, 2016

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
KHC
KHCR
HTĐL
HTTĐL
KTC
MTP
KN
KT
BN
WHO
TW

Khối hồng cầu
Khối hồng cầu rửa
Huyết tương đông lạnh

Huyết tương tươi đông lạnh
Khối tiểu cầu
Máu toàn phần
Kháng nguyên
Kháng thể
Bệnh nhân
Tổ chức y tế thế giới
Trung ương


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chế phẩm máu là loại thuốc quý mà cho đến nay chưa có chất nào thay
thế được, máu rất quan trọng và nhờ có máu mà nhiều bệnh nhân đã được cứu
sống. Truyền máu là một liệu pháp điều trị quan trọng mang lại hiệu quả rất
cao, đã và đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Máu hỗ trợ đắc lực cho điều trị các bệnh máu, các bệnh lý nội, ngoại khoa,
các trường hợp mất máu do chấn thương, sản khoa; khi ghép tạng, mổ tim
cũng cần đến máu,… Vấn đề sử dụng máu và các chế phẩm máu hợp lý là vô
cùng quan trọng, do vậy chỉ định truyền máu và chế phẩm cho bệnh nhân cần
phải cân nhắc sự lợi hại của truyền máu vì máu có thể cứu sống người bệnh
nhưng có thể mang đến cho họ nhiều hậu quả không đáng tiếc có thể xảy ra.

Những tai biến trong điều trị do truyền máu có thể xảy ra như: tai biến do bất
đồng nhóm máu, tai biến do lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm qua đường
máu, tai biến do rối loạn đông máu khi truyền máu với khối lượng lớn…
Chính vì vậychúng ta cần nắm vững nguyên tắc cơ bản của truyền máu hiện
đại là: “Chỉ định hợp lý; truyền đúng; truyền đủ; cần gì truyền nấy; không cần
không truyền”, nghĩa là chỉ truyền những thành phần mà người bệnh thiếu,
hạn chế tối đa việc sử dụng máu toàn phần trong điều trị.An toàn truyền máu
là một quy trình khép kín gồm nhiều giai đoạn từ khi tuyển chọn người hiến
máu, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm sàng lọc, thu thập máu, sản xuât các
chế phẩm máu, lưu trữ, phân phối máu… đến khi chỉ định truyền máu và thực
hành truyền máu trên lâm sàng [1]. Làm được như vậy, chúng ta sẽ góp phần
giảm tai biến trong điều trị do truyền máu cho người bệnh.
Thai nghén là giai đoạn sinh lý đặc biệt của người phụ nữ. Trong giai
đoạn này, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý,
sinh hóa do những kích thích mà thai và phần phụ của thai gây ra [2]. Chính


6

vì vậy, người phụ nữ ở giai đoan này có thể gặp các tình trạng như thiếu máu
trong thai kỳ, xuất huyết giảm tiểu cầu, chảy máu trong chuyển dạ… Trong
những trường hợp nghiêm trọng nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và
thai nhi, việc sử dụng cung cấp các chế phẩm máu là rất cần thiết và hữu hiệu.
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là một trong những bệnh viện đứng hàng đầu
về sản khoa của cả nước nên vấn đề truyền máu là một phương pháp điều trị
quan trọng có thể cứu sống được cả sản phụ và thai nhi. Nhưng bên cạnh hiệu
quả điều trị, việc truyền máu cũng có thể gây ra các tai biến nghiêm trọng
nguy hiểm đến tính mạng cho cả mẹ và con. Nhằm đánh giá nhu cầu sử dụng
máu và đặc biệt tình hình tai biến có thể xảy ra trong truyền máu cho các đối
tượng phụ nữ mang thai, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình

sử dụng chế phẩm máu và tai biến truyền máu ở phụ nữ mang thai được
truyền máu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2016-2017 ” với hai
mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm sử dụng máu và chế phẩm máu ở phụ nữ mang thai

2.

được truyền máu.
Nghiên cứu tai biến truyền máu và một số yếu tố liên quan.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


7

1.1.

Lịch sử truyền máu trên thế giới
Trước thế kỷ XX, cánh cửa về truyền máu vẫn còn khép kín. Sang thế kỷ

XX cánh cửa truyền máu đã hé mở. Khởi đầu là công trình vào năm 1901 Karl
Landsteiner phát hiện ra 3 nhóm máu A, B, O [3, 4]. Sau đó một năm (1902)
Decastello tìm ra nhóm máu AB. Phát minh vĩ đại này đã mở ra một kỷ nguyên
mới cho truyền máu. Năm 1913, Ottenberg học trò của Landsteiner đã đưa ra xét
nghiệm trước truyền máu nhằm loại các máu gây phản ứng ngưng kết, với xét
nghiệm này an toàn truyền máu đã phát triển một bước mới [4].
Từ 1927- 1947, Landsteiner và các cộng sự đã phát hiện phát nhiều hệ

nhóm máu ngoài ABO như M, N, P, Rh... với đặc điểm không có kháng thể có
sẵn trong huyết thanh. Trong nhiều năm sau, kế tục kết quả của Landsteiner các
nhà khoa học đã phát hiện >300 kháng nguyên hồng cầu góp phần làm tăng
hiệu quả an toàn truyền máu [5].
Để lấy được máu, lưu trữ máu và truyền máu an toàn, ngoài việc tìm
nhóm máu tương đồng còn phải chống được hiện tượng máu đông nhanh ngay
sau khi ra khỏi mạch máu. Các chất chống đông, nuôi dưỡng và bảo quản máu
ngày càng được phát minh và cải tiến: ACD (acide citrate dextrose), CPD
(citrate phosphat dextrose), CPD-A1 (citrate phosphat dextrose adenin) bảo
quản máu được 42 ngày ở nhiệt độ 2-6 oC. Mục tiêu của các nhà nghiên cứu là
chất chống đông có khả năng nuôi dưỡng hồng cầu, tiểu cầu và giảm hao hụt
năng lượng mà chức năng tế bào không thay đổi [4].
Vào năm 1936, ngân hàng máu đầu tiên đã được xây dựng ở ChicagoMỹ. Người cho máu vẫn là vấn đề trở ngại. Cùng lúc này ở Nga Yudin cũng
xây dựng ngân hàng máu, thu gom máu từ người đột tử, hoặc chấn thương…
nhưng nguồn máu này rất hạn chế, nhưng đã có động lực thúc đẩy việc trữ
máu. Tới năm 1940, đại chiến thế giới thứ hai, do nhu cầu máu cho chiến


8

tranh, Mỹ đã thành công động viên được nhiều người cho máu và xây dựng
chương trình thu gom máu qua Hội chữ thập đỏ. Từ đó nhiều bệnh viện đã tổ
chức thu gom máu qua Hội chữ thập đỏ. Nhờ vậy lượng máu thu được ngày
càng lớn [3, 4].
Bên cạnh đó dụng cụ chứa máu cũng không ngừng được nghiên cứu đổi
mới, từ chai thủy tinh cho tới túi dẻo plastic để lấy máu lưu trữ và sản xuất
các chế phẩm máu.
Với các thành tựu về thu gom máu, sàng lọc các bệnh nhiễm trùng
truyền qua đường máu như viêm gan B, viêm gan C, HIV…[6], bảo quản
máu và chế phẩm, tập trung ngân hàng máu, lĩnh vực truyền máu ngày càng

phát triển an toàn và hiệu quả.
1.2.

Truyền máu tại Việt Nam
Từ năm 1954-1975 truyền máu ở Việt Nam chủ yếu phục vụ cho chiến

tranh. Từ 1975- 1993, do nhu cầu điều trị, ngoài các bệnh viện quân đội, các
bệnh viện khác cũng tổ chức thu gom máu và truyền máu. Nguồn máu thu
được chủ yếu từ người bán máu (>95%), thu gom máu bằng chai thủy tinh,
không có trang bị bảo quản, lưu trữ máu, chưa có sàng lọc bệnh nhiễm trùng
trừ (sàng lọc bệnh sốt rét, giang mai), truyền máu toàn phần 100% [4].
Từ 1993, truyền máu Việt Nam phát triển toàn diện theo hướng phát
triển của khu vực và thế giới với mục tiêu: tập trung, hiện đại, an toàn và
hiệu quả. Ngày 24/1/1994 tại Viện Huyết học Truyền máu đã phát động
phong trào vận động hiến máu nhân đạo, cho tới nay đã có khoảng 90%
người cho máu tình nguyện. Các trang thiết bị thu gom, bảo quản máu cũng
ngày càng đươc đổi mới. Số lượng máu trong toàn quốc thu được liên tục
tăng đội ngũ cán bộ, nhân viên huyết học truyền máu cũng đã bổ sung
nhiều và được đào tạo chuyên sâu ở trong và ngoài nước [7].


9

Năm 1992 Bộ Y tế ban hành “Điều lệnh truyền máu”, 2007 là “Quy
chế truyền máu” và 9/2013 thay bằng thông tư 26/2013/TT-BYT hướng dẫn
hoạt động truyền máu [8].
1.3.

Máu và các chế phẩm máu
Máu là dịch lỏng, màu đỏ, lưu thông trong hệ thống tuần hoàn. Máu

gồm huyết tương và các tế bào máu. Máu là một trong các cơ quan quan trọng
nhất để duy trì sự sống với các chức năng sau:
- Chức năng vận chuyển khí, chất dinh dưỡng, hormone và vận chuyển
nhiệt từ nơi này đến nơi khác trong cơ thể.
- Chức năng miễn dịch, bảo vệ cơ thể chống lại các yếu tố lạ.
- Chức năng cầm máu.
- Chức năng duy trì sự hằng định của pH và áp lực thẩm thấu giữa trong
và ngoài tế bào, duy trì áp lực keo giữa trong và ngoài thành mạch.
1.3.1. Máu toàn phần
- Máu được lấy từ máu tĩnh mạch người cho máu và được bảo quản
trong túi (chai) có chứa chất đông máu và bảo quản máu.
- Máu toàn phần lưu trữ chứa thành phần chính là hồng cấu, nếu mới
thu nhận thì còn có tiểu cầu và một số yếu tố đông máu.
- Chỉ định:
• Thay thế HC trong mất máu cấp kèm theo giảm thể tích tuần hoàn.
• Truyền thay máu.
• Bệnh nhân cần truyền khối HC nhưng không có sẵn khối HC.
- Chống chỉ định: không nên dùng máu toàn phần cho các trường hợp:
• Mục đích cung cấp yếu tố đông máu hay cung cấp bạch cầu, tiểu cầu
vì các yếu tố đông máu, bạch cầu, tiểu cầu có thể bị phân hủy trong
quá trình bảo quản.


10

• Có nguy cơ quá tải tuần hoàn trên bệnh nhân có thiếu máu mạn tính
và suy tim [8-10].
1.3.2. Khối hồng cầu (KHC)
Là máu toàn phần đã loại bỏ phần lớn huyết tương và có/không bổ sung

dung dịch nuôi dưỡng hồng cầu. KHC cũng có thể được sản xuất bằng
phương pháp gạn hồng cầu trên máy tách tế bào tự động.
- Chỉ định sử dụng: Thiếu máu cấp và mạn tính, đặc biệt khi người
bệnh có kèm tình trạng suy tim, suy thận, người già yếu, mắc bệnh lâu ngày
[8-11].
1.3.3. Khối hồng cầu giảm bạch cầu: Là khối hồng cầu đã loại bỏ bạch cầu,
tiểu cầu. Mức loại bỏ bạch cầu, tiểu cầu tùy thuộc kỹ thuật sử dụng. Lọc bằng
bộ lọc bạch cầu có hiệu quả cao nhất.
- Bảo quản: tùy thuộc kỹ thuật sử dụng. Có thể bảo quản như máu toàn
phần khi điều chế trong hệ thống kín hoặc ở nhiệt độ +2 oC đến 6oC không quá
24 giờ sau điều chế trong hệ thống hở.
- Chỉ định sử dụng: Người bệnh truyền máu nhiều lần có phản ứng
truyền máu. Phòng ngừa bệnh ghép chống chủ ở bệnh nhân ghép các cơ quan,
tổ chức. Suy giảm miễn dịch [8-10, 12].
1.3.4. Khối hồng cầu rửa (KHCR): Là khối hồng cầu được rửa nhiều lần
bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhằm loại bỏ hầu hết huyết tương.
- Bảo quản: ở nhiệt độ +2oC đến 6oC trong 24 giờ.
- Chỉ định sử dụng: Thiếu máu tan máu miễn dịch có hoạt hóa bổ thể
(thiếu máu kịch phát ban đêm). Thiếu máu mạn tính có tiền sử truyền máu dị
ứng với các thành phần huyết tương (thiếu hụt Ig A bẩm sinh) [9, 10].
1.3.5. Khối tiểu cầu: Có hai loại khối tiểu cầu:[10]


Khối tiểu cầu pool


11

- Được điều chế từ nhiều đơn vị máu toàn phần. Thường từ 3-4 đơn vị
máu toàn phần cùng nhóm ABO có thể chuẩn bị (sản xuất) được 1 đơn vị pool

tiểu cầu (tập hợp tiểu cầu từ nhiều người cho máu).
- Thành phần: Số lượng tiểu cầu/ pool khoảng 5.5x1010.


Khối tiểu cầu được gạn tách điều chế từ một người cho
- Là khối tiểu cầu được chiết tách từ một người cho bằng hệ thống máu

tự động.
- Thành phần : có ≥ 3,0 x 1011tiểu cầu/ đơn vị, có ít bạch cầu.


Chỉ định và chống chỉ định truyền khối tiểu cầu
- Chỉ định :

•
•

Bệnh nhân có xuất huyết do giảm TC về số lượng và chất lượng.
Điều trị dự phòng khi bệnh nhân có số lượng TC giảm nhanh và giảm
≤10G/l nhưng có kèm theo các yếu tố nguy cơ hoặc khi giảm TC≤50G/l
khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.
- Chống chỉ định:

•
•

Chảy máu không do giảm TC về số lượng và chất lượng.
TC giảm do các nguyên nhân miễn dịch đồng thời không có các triệu
chứng chảy máu đe dọa tử vong.

1.3.6. Các chế phẩm huyết tương


Huyết tương tươi và huyết tương tươi đông lạnh
- Phần huyết tương tách ra từ máu toàn phần trong thời hạn 6 giờ và tối

đa không quá 18h kể từ lúc lấy máu gọi là huyết tương tươi (HTT) [9, 10].
- Huyết tương tươi được làm đông lạnh và được bảo quản ở nhiêt độ
-18oC gọi là huyết tương tươi đông lạnh (HHTĐL) [9, 10].
- Thành phần:
•
•
•

Các yếu tố huyết tương: Albumin, globulin miễn dịch
Yếu tố đông máu bền vững
Yếu tố VIII, còn khoảng 70%


12

- Lượng huyết tương tách từ một đơn vị máu hiện nay có dung tích
khoảng 125-150ml. Người ta thường pool (gộp) lượng HTT của hai đơn vị
máu toàn phần cùng nhóm và như vậy dung tích khoảng 250-300ml.
- Chỉ định:
•

Điều trị thiếu hụt một hay nhiều yếu tố đông máu gây ra chảy máu

•

như thiếu yếu tố VIII, IX, XI, …
Đang điều trị thuốc chống đông máu thuộc nhóm kháng đông

•

vitamin K xuất hiện yếu tố chảy máu.
Truyền máu với khối lượng lớn (trên 10 đơn vị trong vòng 24h) gây

•

rối loạn đông máu và chảy máu.
Bệnh nhân giảm albumin như bệnh nhân bỏng nặng, suy dinh
dưỡng, …

- Lưu ý: Huyết tương cũng chứa các yếu tố lây nhiễm nên có thể dùng
hóa chất hoặc tia cực tím ức chế virus.


Tủa lạnh yếu tố VIII [10]
Được sản xuất từ những đơn vị HTTĐL được tan đông 2- 6oC
- Thành phần: chứa 150- 200mg fibrinogen, 80- 120 đơn vị yếu tố VIII,

20%- 40% yếu tố XIII, fibronectin
- Bảo quản ở -30oC trong 2 năm hoặc 20oC trong 1 năm.
- Chỉ định:
•

Bệnh nhân Hemophilia A, Willebrand khi không có dung dịch cô dặc

•

yếu tố này để sử dụng, bệnh thiếu yếu tố XIII.
Các trường hợp thiếu hụt sợi huyết mắc phải như tình trạng tiêu sợi



huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch…
Albumin và globulin miễn dịch
- Albumin có 2 dạng 5% (50g protein/100ml) và 20% (200g protein/

100ml) được sử dụng cho các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, giảm thể
tích protein máu.


13

- Globulin miễn dịch: thường được sản xuất dưới dạng dung dịch
truyền tĩnh mạch. Sử dụng cho các trường hợp thiếu hụt gammaglobulin thiếu
hụt miễn dịch, điều trị xuất huyết giảm tiểu càu miễn dịch.
1.3.7. Khối bạch cầu.
Chế phẩm giàu bạch cầu hạt được tách từ nhiều đơn vị máu toàn phần.
Thể tích 250ml với số lượng bạch cầu hạt trung tính > 0.6x10 10 bạch cầu. Các
đơn vị khối bạch cầu này được bảo quản ở 22oC, thời gian bảo quản < 24h
- Chỉ định: Có thể sử dụng thích hợp trong điều trị các tình trạng nhiễm
trùng nặng với liệu pháp kháng sinh không hiệu quả ở các bệnh nhân giảm
bạch cầu hạt.
- Thận trọng: Sử dụng sớm ngay sau khi điều chế [10, 13].
1.4. Đặc điểm nhóm máu hệ ABO, Rh (D)
Máu của những người khác nhau có những đặc tính kháng nguyên và

kháng thể khác nhau vì thế kháng thể trong huyết tương của người này có thể
phản ứng với kháng nguyên trên hồng cầu người khác gây tai biến.
Trên màng HC người hiện nay người ta đã tìm thấy >300 kháng nguyên
trong đó có khoảng 30 kháng nguyên thường gặp. Việc phát hiện thêm nhiều
nhóm kháng nguyên này đã góp phần làm tăng hiệu quả an toàn truyền máu.
[5, 14, 15].
Các hệ kháng nguyên hồng cầu
• Kháng nguyên hệ nhóm máu ABO
• Kháng nguyên hệ Rh
• Kháng nguyên thuộc các hệ nhóm máu khác: Lewis, kell, Duffy,
kidd, MNSs, Lutheran.
• Các kháng nguyên chưa có định danh


14

Trong các nhóm kháng nguyên này có hai nhóm kháng nguyên quan
trọng có thể gây ra các phản ứng trong truyền máu đó là hệ thống ABO và hệ
thống Rh.
1.4.1. Hệ thống nhóm máu ABO
1.4.1.1. Kháng nguyên hệ ABO
Năm 1901, Karl Landsteiner đã phát hiện ra hệ nhóm máu ABO và đây
là hệ nhóm máu quan trọng nhất tron truyền máu. Hệ nhóm máu ABO gồm
bốn nhóm máu. Tên của nhóm máu là tên của kháng nguyên có mặt trên màng
hồng cầu và các kháng thể tương ứng anti A và anti B trong huyết tương [1, 5,
13-18].

•

Nhóm A: trên màng hồng cầu có KN A, bị ngưng kết bởi KT chống A.

Nhóm B: trên màng hồng cầu có KN B, bị ngưng kết bởi KT chống B.
Nhóm AB: trên màng hồng cầu có KN A và B, bị ngưng kết bởi KT

•

chống A và KT chống B.
Nhóm O: trên màng hồng cầu không có KN A và B, không bị ngưng kết

•
•

bởi KT chống A và KT chống B.
Hệ nhóm máu ABO có đặc điểm là: bất cứ ai nếu trên màng hồng cầu
không có KN A hoặc KN B thì trong huyết thanh có KT chống lại KN A hoặc
KN B; những kháng thể này tự nhiên đã có và tồn tại suốt đời. Cụ thể:
•

Người không có KN A trên màng hồng cầu (nhóm máu B và nhóm máu

•

O) sẽ có kháng thể chống A trong huyết thanh;
Người không có KN B trên màng hồng cầu (nhóm máu A và nhóm máu

•

O) sẽ có kháng thể chống B trong huyết thanh;
Người có cả KN A và KN B trên màng hồng cầu (nhóm máu AB) sẽ

•

không có KT trong huyết thanh;
Người không có KN A và không có KN B trên màng hồng cầu (nhóm
máu O) thì trong huyết thanh có cả KT chống A và KT chống B.
Bảng 1.1. Đặc điểm các nhóm máu hệ ABO


15

Nhóm máu Kháng nguyên trên hồng cầu Kháng thể trong huyết thanh
A
A
Chống B
B
B
Chống A
AB
A và B
Không
O
Không có
Chống A và chống B
Ngoài ra trong kháng nguyên A có hai loại kháng nguyên A 1 và A2. Nhu
vậy nhóm A thực ra có hai nhóm A1 và A2, cũng như có hai nhóm AB là A 1B
và A2B. Trong đó hồng cầu A1 bị ngưng kết mạnh với kháng thể chống A còn
hồng cầu A2 phản ứng kém với kháng thể chống A.
Ngoài ra còn có các kháng nguyên “yếu” như A3, Ax, B3...
* Dựa vào đặc điểm trên ta có thể ứng dụng để định nhóm máu hệ ABO
bằng 2 phương pháp: [19]
- Huyết thanh mẫu: sử dụng kháng thể đã biết để xác định kháng

nguyên tương ứng trên bề mặt hồng cầu.
- Hồng cầu mẫu: sử dụng kháng nguyên đã biết để xác định kháng thể
tương ứng trong huyết thanh.
1.4.1.2. Kháng thể hệ ABO
Kháng thể chống A, chống B có trong huyết thanh của những người
không có kháng nguyên tương ứng. Có hai loại:


Kháng thể tự nhiên
Đặc điểm của hệ nhóm máu ABO là trong huyết thanh có mặt các KT

tương ứng với các KN vắng mặt trên màng hồng cầu, những kháng thể tự
nhiên này xuất hiện khi trẻ sinh ra và tồn tại suốt đời, cụ thể:
•
•
•

KT chống A ở người nhóm máu B
KT chống B ở người nhóm máu A
KT chống A và chống B ở người nhóm máu O

Kháng thể tự nhiên chống A, B có bản chất là IgM, hoạt động tối ưu ở
4oC, bị hủy ở 70 oC.


16



Kháng thể miễn dịch

Kháng thể miễn dịch xuất hiện do một sự kích thích miễn dịch; các điều

kiện kích thích miễn dịch.
•

Miễn dịch đồng loài: xuất hiện do bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con; hồng cầu
con mang KN mà người mẹ không có, khi chuyển dạ, một ít hồng cầu con sang

•

máu mẹ gây đáp ứng miễn dịch ở mẹ.
Miễn dịch khác loài: khi tiếp xúc với các sinh phẩm nguồn gốc động vật, các
huyết thanh (kháng bạch hầu, uốn ván),…
- Bản chất của KT miễn dịch chống A và chống B:
Bản chất là IgG, qua được hàng rào rau thai.
• Có thể kết hợp bổ thể và gây tan máu.
Hoạt động tốt ở 370C, không bị hủy ở 700C, khó bị trung hòa bởi các chất KN
•

•

hòa tan.
1.4.2. Đặc điểm chính hệ nhóm máu Rh
Năm 1940, Landsteiner và cộng sự đã phát hiện ra hệ nhóm máu “Rh”
trên loài khỉ Rhesus. Giống như kháng nguyên A và B của hệ thống ABO, sự
có mặt hay vắng mặt kháng nguyên Rh là do di truyền [14, 16].
1.4.2.1. Kháng nguyên chính hệ Rh
Nhóm máu hệ Rh là hệ thống nhóm máu phức tạp nhất gồm có 50
kháng nguyên khác nhau. Tuy nhiên có 5 kháng nguyên quan trọng nhất
là D,C,c,E,e.

Bản chất kháng nguyên hệ Rh là các protein, các kháng nguyên này
được trải rộng trên màng hồng cầu. Kháng nguyên hệ Rh được phát triển một
cách khá đầy đủ ngay từ những ngày đầu của thai kỳ và duy trì suốt đời.
Người có kháng nguyên D trên bề mặt hồng cầu được gọi là người
nhóm máu Rh(+). Người không có kháng nguyên D trên bề mặt hồng cầu
được gọi là người có nhóm máu Rh(-).


17

Kháng thể anti-D là kháng thể miến dịch, bình thường không có trong
huyết tương của cả Rh(+) và Rh(-). Khi truyền máu Rh(+) cho người Rh(-) thì
những người Rh(-) sẽ sản xuất kháng thể anti-D. Sự tạo thành kháng thể antiD xảy ra chậm, khoảng sau 2- 4 tháng sau nồng độ kháng thể mới đạt đến tối
đa. Nếu lần sau những người Rh(-) này lại nhận được máu Rh(+) thì các
kháng thể anti-D trong cơ thể họ sẽ làm ngưng kết các hồng cầu cho Rh(+) và
sẽ xảy ra phản ứng truyền máu. Như vậy không được truyền Rh(+) cho người
nhận Rh(-) nhưng có thể truyền máu Rh(-) cho người Rh(+).
Ngoài ý nghĩa trong truyền máu, kháng nguyên Rh đặc biệt là kháng
nguyên D còn có vai trò trong bệnh tan máu bẩm sinh. Người mẹ có nhóm
Rh(-) mang thai con có nhóm máu Rh(+) có thể sinh kháng thể chống D, do
khi chuyển dạ có hồng cầu của con đã lọt vào hệ tuần hoàn của mẹ, kích thích
cơ thể mẹ tạo kháng thể và gây tan máu khi mẹ mang thai đứa trẻ có nhóm
máu Rh(+) ở những lần mang thai sau.
Ngoài ra, cho đến nay người ta phát hiện rất nhiều KN Rh khác như:
KN Du, KN D từng phần, KN Cw, KN phức hợp ,…
1.4.2.2. Kháng thể hệ Rh


Kháng thể tự nhiên:

KT tự nhiên rất hiếm gặp, người ta đã gặp một số người có KT IgM
chống KN E, hoạt động ở môi trường nước muối và nhiệt độ lạnh. Tỷ lệ KT
tự nhiên chống KN E là rất thấp. Các KT tự nhiên chống D là rất hiếm.


Kháng thể miễn dịch:

Hầu hết KT miễn dịch là IgG, trừ một tỷ lệ thấp KT chống D miễn dịch
là IgM.
1.4.2.3. Tỷ lệ Rh(+)
- Người da trắng là 85%.


18

- Người Mỹ da đen là 95%.
- Người châu Phi là 100%.
- Người Việt Nam là 99.93%.
Do đó tỷ lệ không hòa hợp của nhóm máu hệ Rh là rất hiếm gặp.
1.5. Tai biến truyền máu
Truyền máu có thể cứu sống tính mạng của bệnh nhân như bệnh nhân
bị mất máu nhiều trong chấn thương, tai biến sản khoa, phẫu thuật… hay hỗ
trợ điều trị nhiều bệnh… Tuy nhiên truyền máu có thể gây ra nhiều tai biến
không mong muốn. Vì vậy để truyền máu đạt hiệu quả tốt cần hiểu rõ tác
dụng có hại của truyền máu để tìm cách hạn chế, phòng ngừa và xử trí các
hậu quả.
1.5.1. Phân loại tai biến truyền máu theo thời gian biểu hiện
1.5.1.1. Tai biến sớm (cấp)[13, 20, 21]
- Phản ứng tan máu: Tan máu cấp tính do truyền máu
- Tổn thương phổi cấp do truyền máu (Transfusion-Related-Acute-LungInjury: TRALI)

- Phản ứng dị ứng do truyền máu
- Phản ứng sốt không do tan máu
- Máu nhiễm khuẩn
- Tắc mạch khí
- Nhiễm độc citrat
- Tăng kali máu
- Bất thường về đông máu (sau truyền máu khối lượng lớn)
- Quá tải tuần hoàn
1.5.1.2. Tai biến muộn
- Tan máu muộn do truyền máu
- Nhiễm virus: Viêm gan B, C, D, HIV...


19

- Xoắn khuẩn giang mai
- Ký sinh trùng sốt rét
- Nhiễm sắt
- Phản ứng do đồng miễn dịch
1.5.2. Một số tai biến truyền máu thường gặp
1.5.2.1. Các tai biến cấp do truyền máu


Phản ứng tan máu cấp do truyền máu
- Bệnh sinh: Thường do truyền máu toàn phần hoặc khối HC không

tương đồng về nhóm máu ABO. Kháng thể kháng A hoặc B (là IgM) vốn có
trong huyết tương bệnh nhân gây ngưng kết HC có kháng nguyên tương ứng
truyền vào gây tan máu nội mạch cấp tính [20].
- Biểu hiện lâm sàng: Thường xuất hiện rất sớm sau khi truyền được

vài ml máu. Bệnh nhân thường bắt đầu với các dấu hiệu đau hoặc cảm giác
nóng ở vùng đặt kim truyền máu, kích thích, vật vã, đỏ mặt, ngực, đau thắt
lưng, bụng hoặc đau ngực..., buồn nôn và nôn. Các triệu chứng thực thể đi từ
nhẹ đến nặng: sốt, rét run, khó thở, tụt huyết áp, mạch nhanh, đái đỏ do đái
huyết sắc tố, thiểu niệu, vô niệu, xuất huyết và sốc.


Phản ứng sốt sau truyền máu không do tan máu
- Bệnh sinh: Do không phù hợp nhóm BC và TC của máu người cho và

người nhận (hệ HLA). Kháng thể và kháng nguyên tương tác dẫn đến giải
phóng các chất gây sốt.
- Biểu hiện lâm sàng: Sốt có thể kèm theo rét run hoặc không xảy ra
trong hoặc ngay sau truyền máu.
Các phản ứng dị ứng
Mề đay



20

- Bệnh sinh: bệnh hay gặp ở những người có tiền sử dị ứng. Bản chất là
do các dị nguyên có trong huyết tương và các chế phẩm máu có chứa huyết
tương giải phóng histamin từ các mastocyt bị kháng thể (IgG, IgE) bao phủ.
- Biểu hiện lâm sàng: nổi sẩn ngứa, xuất hiện sớm khi đang truyền máu
hoặc sau truyền máu.
Sốc phản vệ
- Bệnh sinh: thường gặp hơn ở những người thiếu hụt IgA bẩm sinh, do
đó có thể tạo ra kháng thể kháng IgA.
- Biểu hiện lâm sàng: khó thở, tụt huyết áp, co thắt phế quản, nôn, đau

bụng, vã mồ hôi, đại tiểu tiện không tự chủ... thường xảy ra rất sớm sau khi
bắt đầu truyền máu.


Phản ứng do đồng miễn dịch
- Bệnh sinh: Do cơ thể bệnh nhân có phản ứng miễn dịch với các đồng

kháng nguyên có trong chế phẩm máu truyền vào (kháng nguyên HC, kháng
nguyên HLA, kháng nguyên TC đặc hiệu).
- Biểu hiện lâm sàng:
•

Đồng miễn dịch với kháng nguyên HC gây tan máu cấp hoặc tan máu

•

muộn sau truyền máu.
Đồng miễn dịch với kháng nguyên HLA trên TC gây tình trạng không
đáp ứng với truyền máu. Biểu hiện: xuất huyết không giảm hoặc nặng
lên và số lượng TC không tăng sau truyền khối TC. Giảm TC miễn dịch
ở trẻ sơ sinh biểu hiện bằng hội chứng xuất huyết rất sớm sau khi sinh:



xuất huyết não-màng não, xuất huyết tiêu hóa.
Tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI)
- Bệnh sinh: Phản ứng này thường do các kháng thể có trong huyết

tương của các chế phẩm được truyền chống lại BC của bệnh nhân. Do tương
tác kháng nguyên-kháng thể làm cho BC, TC ngưng tập nhiều ở hệ vi tuần

21

hoàn phổi, làm giải phóng nhiều chất hoạt mạch, làm tăng thấm mạch, thoát
huyết tương và tế bào máu vào phế nang và tổ chức kẽ, gây phù phổi cấp, hậu
quả phổi không trao đổi được khí, giảm oxy máu.
- Lâm sàng: TRALI thường xảy ra trong khoảng 4 giờ sau khi bắt đầu
truyền máu. Bệnh nhân thường có các triệu chứng lâm sàng như phù phổi cấp
(vì vậy TRALI còn được gọi là phù phổi cấp không do tim mạch): sốt, rét, tím
tái, khó thở, huyết áp tụt, phổi có các ran ẩm nhỏ hạt hai đáy phổi... Xét
nghiệm khí máu thấy SaO2 giảm. Xquang phổi: có những nốt mờ rải rác hai
đáy phổi [20, 22].


Nhiễm khuẩn cấp
- Nguyên nhân do các chế phẩm bị nhiễm khuẩn trong quá trình thu

gom, sản xuất, lưu trữ. Thường lá các vi khuẩn Gram âm (Pseudomonas,
E.coli...)
- Biểu hiện lâm sàng: Thường là rất nặng bao gồm sốc nhiễm khuẩn do
nội độc tố, đông máu rải rác trong lòng mạch...


Tai biến do truyền máu khối lượng lớn
- Truyền máu khối lượng lớn là truyền cho người bệnh một thể tích máu

bằng hoặc lớn hơn thể tích máu của cơ thể bệnh nhân trong thời gian 24 giờ.
- Thường gặp trong các trường hợp cấp cứu chấn thương, phẫu thuật
hoặc tai biến sản khoa. Truyền máu khối lượng lớn có thể gây ra các biến

chứng sau:
•
•
•
•
•
•

Quá tải tuần hoàn
Nhiễm độc citrat và giảm canxi máu
Tăng Kali máu và giảm pH máu
Hạ thân nhiệt
Giảm nặng các yếu tố đông máu
Đông máu rải rác trong lòng mạch

- Khi bắt buộc phải truyền máu khối lượng lớn, cần theo dõi chặt chẽ
tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cũng như xét nghiệm có liên quan để có


22

thể xử trí kịp thời. Tùy theo loại tai biến mà có biện pháp xử trí thích hợp.
Tai biến muộn do truyền máu


Phản ứng tan máu muộn sau truyền máu
- Bệnh sinh: Do có hiện tượng miễn dịch thứ phát chống lại các đồng

miễn dịch kháng nguyên HC (ví dụ: hệ Rh, Kell, Kidd...). Kháng thể bắt đầu
tạo ra sau khi người bệnh tiếp xúc với kháng nguyên lạ trong máu truyền vào

1-2 tuần.
- Biểu hiện lâm sàng: Thường không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu
cho tan máu mà chỉ có hiện tượng giảm nồng độ hemoglobin không do các
nguyên nhân khác. Trong trường hợp có cơn tan máu nặng bệnh nhân có biểu
hiện đặc trưng như: sốt rét run, vàng da, thiếu máu...


Nhiễm sắt do truyền máu nhiều lần
- Bệnh sinh: Tích tụ sắt trong tổ chức gây tổn thương các hệ cơ quan bị

nhiễm sắt.
- Biểu hiện lâm sàng: Sạm da, tổn thương các hệ cơ quan nhất là tim,
gan, hệ nội tiết, thường thấy sau khi truyền khoảng 30-50 đơn vị máu.
1.6. Truyền máu và các chế phẩm máu trong sản khoa
Truyền máu trong sản khoa quan trọng nhất là thời kỳ có thai và sinh đẻ.
Có một số đặc điểm trong thời kỳ này cần lưu ý: [23]
- Thiếu máu của bà mẹ có thai
- Tăng nhu cầu sắt nhất là 3 tháng cuối.
- Tăng thể tích hồng cầu 18-25%
- Khi đẻ luu lượng máu đến tử cung có thể tới 700ml/1 phút, nên nếu tử
cung không co để cầm máu thì lượng máu trong cơ thể có thể mất toàn

-

bộ trong 5- 10 phút.
Tăng hoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố dông máu (fibrinogen, VIII,
IX…), ức chế hệ thống tiêu sợi huyết dẫn đến nguy cơ tắc mạch.


23

-

Tai biến chửa ngoài dạ con vỡ, chảy máu nhiều đe dọa tính mạng.
Nguy cơ tan máu ở các cặp mẹ con, mà mẹ là Rh(-).
Khi đẻ và mổ đẻ mất lượng máu từ 200ml- 500ml.
Chảy máu do đờ tử cung…
Nguy cơ bị rối loạn đông máu nặng.
Nguyên tắc truyền máu trong sản khoa là cung cấp máu có đủ oxy cho

mẹ và con.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại: Khoa Huyết học- truyền máu và khoa
lâm sàng có sử dụng máu trong bệnh viện phụ sản TW.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3/2016- tháng 3/2017
2.2. Đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu tất cả các phụ nữ mang thai vào điều trị có sử dụng các
chế phẩm máu từ tháng 3/2016- tháng 3/2017
•

Sổ sách lĩnh máu, lưu trữ, cấp phát máu của bệnh viện từ tháng 3/2016-

•

tháng 3/2017.
Hồ sơ lưu trữ bệnh nhân vào viện, ra viện trong thời gian từ tháng
3/2016- tháng 3/2017.

24

- Nghiên cứu các tai biến trong truyền máu và hồ sơ bệnh án trên các
đối tượng là phụ nữ mang thaiđược sử dụng chế phẩm máu từ tháng 3/2016
tới tháng 3/2017.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
 Mô hình nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang


Kế hoạch nghiên cứu

Bảng kế hoạch thời gian và dự trù nhân lực cho nghiên cứu
Các hoạt động dự

Thời gian triển khai

kiến
Đọc, tham khảo tài Tháng 7- tháng 9/2016
liệu
Chuẩn bị đề cương Tháng 7- tháng 8/2016
Chuẩn bị triển khai Tháng 8- tháng 9/2016
nghiên cứu
Thu thập hồ sơ

Tháng 12/2016- tháng

bệnh án
3/2017

Theo dõi, giám sát Tháng 12/2016- tháng
thu thập số liệu
Đọc, làm sạch số

3/2017
Tháng 5- tháng 6/2017

liệu
Vào số liệu

Tháng 6/2017- tháng

Lập sơ đồ phân

7/2017
Tháng 7/2017- tháng

tích số liệu

8/2017

Phân công

Số ngày công

nhân lực

yêu cầu

25

Phân tích số liệu
Viết báo cáo
Thảo luận thống

Tháng 8/2017
Tháng 9/2017
Tháng 9/2017

nhất

 Các bước nghiên cứu.
Nghiên cứu về tình hình sử dụng các sản phẩm máu tại bệnh viện Phụ sản
TW
Thiết kế mẫu thu thập số liệu về sử dụng máu.
Thời

Họ và tên

gian

BN

Giới

Năm
sinh

Khoa/

Phòng

1/7/2016 Trần Thị A Nữ 1982

Chẩn

NM

NM

Loạ

Thể

Mã

đoán

BN

NC

i CP

tích

CP

250

AM1.

ml

12345

B

B KHC

Biểu mẫu thu thập số liệu nghiên cứu
• Dựa trên các tư liệu tại phòng phát máu, khoa Huyết học- truyền máu
từ tháng 3/2016- tháng 3/2017 để thu thập thông tin về:


Khoa điều trị



Chẩn đoán thai kỳ, bệnh lý kèm theo.



Chế phẩm máu: Thành phần, số lượng yêu cầu, cung cấp.



Mã bệnh nhân.



Nhóm máu của bệnh nhân và của chế phẩm truyền.
•

Tính các thông số:


Tổng lượng chế phẩm máu đã phát ở đối tượng là phụ nữ mang thai.