ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT lác cơ NĂNG ở NGƯỜI lớn

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
LÁC CƠ NĂNG Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
1


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
LÁC CƠ NĂNG Ở NGƯỜI LỚN

Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số: 60720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Thị Kim Xuân
2. TS. Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2018
2


3

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ
môn Mắt của nhà trường đã tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Thị
Kim Xuân và TS. Nguyễn Văn Huy – Hai người thầy đã truyền đạt cho tôi
kiến thức chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp, đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt
tôi trong suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học.
Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn PGS. TS. Phạm Trọng Văn,
TS. Phạm Thị Kim Thanh, PGS. TS. Vũ Thị Bích Thủy, TS. Mai Quốc
Tùng, TS. Nguyễn Xuân Tịnh những người thầy đã chỉ bảo, đóng góp
những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng, Hộ lý khoa Mắt Trẻ em
đã luôn tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi trong suốt thời gian qua.
Tôi xin được chia sẻ niềm vui tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp – những
người đã luôn động viên, khích lệ, sát cánh bên tôi trong quá trình học tập.

Để có được ngày hôm nay, tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ đã sinh
thành và nuôi dưỡng tôi nên người, là động lực giúp tôi vượt qua mọi khó
khăn trong cuộc sống.
Cuối cùng, xin được cảm ơn tất cả bạn bè, đồng nghiệp - những người đã
luôn bên tôi hỗ trợ cả về vật chất và tinh thần trong suốt những năm học qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2018

Phạm Duy Dũng

3


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Duy Dũng, lớp Cao học Nhãn khoa khóa 25, Trường Đại
học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Thị Kim Xuân và TS. Nguyễn Văn Huy
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2018

Phạm Duy Dũng

4


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

5

BN

: Bệnh nhân

CBTNC

: Cân bằng trục nhãn cầu

KQPT

: Kết quả phẫu thuật

TG2M

: Thị giác 2 mắt

TKX

: Tật khúc xạ

TL

: Thị lực


6

MỤC LỤC

PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

6


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

7


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác cơ năng ở người lớn là sự tiếp diễn của lác không được điều trị
hoặc điều trị thất bại từ thời kì thơ ấu và những trạng thái mới phát sinh, phát
triển trong thời kì trưởng thành [1].

Tỉ lệ lác cơ năng và rối loạn thị giác khá cao. Tại Việt Nam qua công
trình nghiên cứu của Hà Huy Tiến tỉ lệ trẻ em mắc bệnh khoảng 2-3% [2]. Lác
cơ năng ở người lớn còn hay gặp hơn. Hertle R.W cho rằng tỉ lệ lác xấp xỉ 4%
dân số độ tuổi trưởng thành [1].
Lác không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm thẩm
mỹ, do vậy ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống cũng như khả năng hoà
hợp của người bệnh với xã hội [2], [3], [4], [5], [6]. Những công trình nghiên
cứu gần đây cho thấy bệnh nhân bị rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỉ lệ khá
cao, chiếm khoảng 70-90% trong lác cơ năng [4], [5], [7]. Điều này đồng
nghĩa với một số lượng lớn người ở độ tuổi trưởng thành gặp khó khăn trong
sinh hoạt, học tập và lao động đặc biệt đối với những ngành nghề đòi hỏi độ
chính xác cao. Như vậy lác mắt là một vấn đề sức khỏe đáng quan tâm.
Điều trị lác nhằm 2 mục đích là chỉnh trục nhãn cầu và phục hồi thị
giác hai mắt. Đó là phức hợp hoàn chỉnh gồm 3 bước: chỉnh quang, chỉnh thị,
chỉnh lệch trục nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác hai mắt. Phẫu thuật
điều chỉnh sự lệch trục nhãn cầu đem lại thẩm mỹ cho bệnh nhân, hai là tạo
tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi thị giác hai mắt. Ngược lại chỉ có đạt
được thị giác hai mắt mới đảm bảo cân bằng vận nhãn và tránh nhược thị tiếp
diễn.Việc điều trị lác cơ năng cho trẻ đã mang lại hiệu quả rõ rệt nhờ những
thành tựu nghiên cứu về phương pháp, dụng cụ thích hợp [7-8]. Tuy nhiên
việc điều trị lác cơ năng với người trưởng thành đến nay vẫn là một lĩnh vực
gây nhiều tranh luận.
8


9

Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều chỉnh lác và các phương pháp
đều dựa trên nguyên lý làm tăng cường hoặc yếu cơ. Mỗi phương pháp đều có
ưu nhược điểm khác nhau và việc định lượng dựa vào nhiều yếu tố như độ

lác, lác một hay hai mắt, lứa tuổi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Ngay
trong định lượng phẫu thuật lác cũng có nhiều quan điểm khác nhau. Với
mong muốn có những nhận xét đầy đủ về tình hình phẫu thuật điều trị lác cơ
năng ở người lớn tại Bệnh viện Mắt TW từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật lác cơ
năng ở người lớn” với hai mục tiêu:
1- Đánh giá kết quả phẫu thuật lác cơ năng ở người lớn tại Bệnh
viện Mắt TW.
2- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

9


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm về lác và sinh lý bệnh học
1.1.1. Định nghĩa lác
Lác là một bệnh bao gồm hai hội chứng: hội chứng lệch trục nhãn cầu
(lác mắt) và rối loạn thị giác hai mắt (giảm hay mất chức năng phối hợp giữa
hai mắt như đồng thị, hợp thị, phù thị) [9], [10].
Lác được chia thành 2 loại chính:
- Lác đồng hành (Concomitant strabismus) hay lác cơ năng, trong đó
mắt lác luôn di chuyển cùng mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi
hướng nhìn.
- Lác liệt (Paralytic strabismus) hay lác bất đồng hành (Incomitant
strabismus), trong đó mắt lác không di chuyển cùng mắt lành, do đó góc lác
không bằng nhau ở các hướng nhìn [9], [11], [12].
1.1.2. Sinh lý bệnh học lác

Có rất nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của lác nhưng chưa có thuyết
nào hoàn chỉnh. Tuy vậy cũng có một số thuyết được nhiều người ủng hộ [9].
- Thuyết do bất thường về giải phẫu và hình thể của cơ: cơ dài, ngắn, to,
nhỏ bất thường. Cơ khỏe, yếu, cơ bám bất thường.
- Thuyết do hoàng điểm của Bufon và La Hire: hoàng điểm ở lệch vị trí
bình thường nên nhãn cầu phải di lệch để nhìn vào vật tiêu, do đó sinh ra lác.
- Thuyết do điều tiết của Donders: người viễn thị luôn phải điều tiết cả
khi nhìn xa và nhìn gần, do đó mà quy tụ quá mức dẫn đến lác trong. Ngược
lại người cận thị khi nhìn gần không điều tiết nên mắt lác ra ngoài.
- Thuyết do hợp thị: vào năm 1905 Worth cho rằng nguyên nhân gây ra lác
là do kém khả năng hợp nhất hình ảnh của hai mắt thành một hình ảnh duy nhất.
10


11

Ưu điểm của thuyết này là từ lý thuyết mà đề ra được một đường lối chữa bệnh
tích cực mà hợp lý. Worth chủ trương phải điều trị sớm cho trẻ em bị lác.
- Thuyết chức năng của Parinaud (1896 - 1898) thừa nhận vai trò của thần
kinh gây ra lác. Theo thuyết này lác được xem như là hậu quả của sự phát
triển không bình thường của bộ máy cảm thụ và chuyển vận của thị giác hai
mắt. Nguyên nhân chủ yếu là do sự phân bố thần kinh điều tiết không đúng,
trong đó tương quan điều tiết và quy tụ bị rối loạn. Sự không bình thường của
bộ máy thần kinh ở đây là do bẩm sinh.
- Thuyết di truyền: Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng di truyền đóng vai trò
quan trọng về nguồn gốc của lác. Theo Worth là 58%, Devis là 50%, Martinez
là 40%, Adler là 50%...Tuy nhiên một số tác gải như Wecker, Moureau,
Andrie... không thừa nhận tính di truyền.
- Thuyết thủ tiêu thị giác hai mắt: Do Ascher đề xướng năm 1953 cho
rằng khi hai võng mạc tương ứng không bình thường thì kích thích những

điểm võng mạc bên này sẽ làm cản trở và trấn áp hoạt động của những điểm
tương ứng võng mạc bên kia. Nếu mức độ trấn áp nhiều thì một trong hai hình
ảnh sẽ bị thủ tiêu và từ đó sinh ra lác.
- Thuyết về phản xạ có điều kiện của Pavlov: thị giác hai mắt là kết quả
của quá trình phối hợp nhiều phản xạ có điều kiện, khi sự phối hợp này bị rối
loạn sẽ sinh ra lác. Những rối loạn này thường xảy ra ở tuổi ấu thơ khi thị giác
hai mắt chưa phát triển hoàn chỉnh và chưa ổn định vững chắc. Nhưng ngược
lại việc phục hồi thị giác hai mắt ở trẻ nhỏ càng dễ dàng.
- Một số yếu tố phụ gây ra lác: Một số tác giả nhận xét khi một bán cầu
nào đó mạnh hơn với ưu năng ở bên tay phải hoặc tay trái thì sẽ ảnh hưởng
đến việc phát sinh lác ở mắt phải hoặc mắt trái.
Ngoài những thuyết trên thì hiện nay nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới
nhận thấy nguyên nhân gây ra lác vẫn chưa thực sự rõ ràng và khoa học cần
phải nghiên cứu thêm [9], [11], [13].
11


12

1.2. Các phương pháp khám và chẩn đoán lác
1.2.1. Chẩn đoán lác
* Chẩn đoán hình thái lác
- Sử dụng nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát hiện lác: che chậm
từng mắt và quan sát chuyển động của mắt bên kia [9], [14].
+ Nếu thấy mắt quan sát không có động tác trả: Không có lác hoặc mắt
có lác nhưng thị lực quá kém.
+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí nhìn thẳng: có lác.
Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh hay
chậm nói lên thị lực của mắt. Ở mắt nhược thị động tác trả thường chậm.
- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn. Ví dụ che mắt

phải vài giây sau đó bỏ che mắt và quan sát động tác trả của mắt phải, nếu có
động tác trả của mắt phải là có lác ẩn.
- Che mắt luân phiên (Altenative cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để
phát hiện lác ẩn và lác thực sự. Ví dụ che mắt phải vài giây sau đó chuyển
sang che mắt trái vài giây rồi lại trở về che mắt phải. Bệnh nhân có lác ẩn thì
hai mắt vẫn còn cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có
lác thực sự thì sẽ xuất hiện sau khi che mắt luân phiên [9], [10], [12].
* Chẩn đoán độ lác
- Phương pháp Hirschberg
Dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi
bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín đến góc ngoài của khe mi, khoảng
cách từ đèn đến mắt BN 40cm và quan sát ánh phản quang trên giác mạc. Ở
mắt lành ánh phản quang ở trung tâm đồng tử, ở mắt lác ánh phản quang
không nằm ở trung tâm đồng tử ví dụ: lác ngoài thì ánh phản quang lệch vào
trong, lác trong thì ánh phản quang lệch ra ngoài, lác trên thì ánh phản quang
lệch xuống dưới, lác dưới thì ánh phản quang lệch lên trên [2], [9], [15].
12


13

Một số mốc để tính độ lác: ở bờ đồng tử là lác 15°, ở rìa giác mạc là 45°,
ở giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc là 30°. Ánh phản quang cách xa rìa giác
mạc 1mm tương đương 7°. Lác ngoài ký hiệu là (-), lác trong là (+), lác trên là
(+), lác dưới là (-).
- Phương pháp Krimsky
Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược với hướng lác sau đó
điều chỉnh dần công suất lăng kính đến khi ánh phản quang vào đúng trung tâm
diện đồng tử của hai mắt và công suất lăng kính chính là độ lác [2],[9],[15].
- Phương pháp che mắt kết hợp với lăng kính (Prism-Cover test).

Đặt lăng kính trước một mắt, làm nghiệm pháp che mắt luân phiên và
thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả. Công
suất của lăng kính chính là độ lác.

Hình 1.1. Bộ lăng kính Krimsky
- Sử dụng máy Synoptophore: Máy Synoptorphore có thể đo đồng thời được độ
lác chủ quan và độ lác khách quan [9],[11],[16].
+ Đo độ lác khách quan: có hai cách
• Dựa trên nguyên lý động tác trả của nhãn cầu (với điều kiện mỗi
mắt có thể định thị được nghĩa là thị lực không quá kém): dùng
hai hình đồng thị, ví dụ ô tô trước mắt phải và gara trước mắt
trái. Bảo bệnh nhân nhìn hai mắt qua hai thị kính, ví dụ mắt phải
thấy hình ô tô, mắt trái thấy hình gara ô tô. Sau đó dùng nút bấm
13


14

trên máy tắt đèn luân phiên từng mắt sẽ thấy động tác trả của
mắt, hướng trả tùy theo hình thái lác. Điều chỉnh tay máy về
hướng phù hợp với từng loại lác cho đến khi mắt không còn
động tác trả và lúc đó đọc độ lác trên máy.
• Dựa vào ánh phản quang trên giác mạc, loại này thường dùng
cho người bệnh có thị lực quá kém hay mắt bị nhược thị nặng.
Chỉnh tay máy về hướng phù hợp với hình thái lác cho đến khi
ánh phản quang rơi vào trung tâm giác mạc của hai mắt, khi đó
đọc độ lác tương ứng trên máy.
+ Đo độ lác chủ quan: Dùng bộ ảnh đồng thị như trên. Bệnh nhân nhìn hai
mắt qua hai thị kính thấy hai ảnh. Bật đèn đồng thời cả hai mắt, hướng dẫn
bệnh nhân đẩy tay máy sao cho hai ảnh lồng vào nhau (ví dụ ô tô nằm trong

gara). Khi đó đọc độ lác tương ứng trên máy, đó chính là độ lác chủ quan.
1.2.2. Xác định tính chất lác
- Lác một mắt hay lác luân phiên, luân hồi:
+ Lác luân phiên là lúc lác mắt phải, lúc lác mắt trái.
+ Lác luân hồi là có lúc lác, lúc không.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh
lệch giữa độ lác nhìn xa và độ lác nhìn gần hoặc độ lác giữa các lần thăm
khám không quá 5∆ [13].
1.2.3. Xác định mắt chủ đạo
Ở những bệnh nhân lác, mắt chủ đạo là mắt dùng để định thị vào vật
tiêu. Xác định mắt chủ đạo có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật.
- Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác.
- Khi lác hai mắt luân phiên thì mắt chủ đạo là mắt có thị lực tốt hơn.
Nếu thị lực hai mắt tương đương nhau ta có thể xác định mắt chủ đạo bằng
cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt 40cm, nhắm và mở mắt 3 lần,
mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo [9-11-17].
14


15

1.2.4. Đo khúc xạ và thị lực và phát hiện nhược thị
* Đo thị lực:
- Đo thị lực từng mắt.
- Đo thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần.
- Đo thị lực không kính và có kính, điều chỉnh tật khúc xạ sao cho thị lực
sau chỉnh kính đạt được ở mức cao nhất [9].
* Đo khúc xạ: đo khúc xạ bằng máy khúc xạ kế tự động để đánh giá sơ bộ
khúc xạ (để chính xác hơn thì đo sau khi nhỏ thuốc liệt điều tiết).
Đo khúc xạ khách quan là một yêu cầu quan trọng trong khám và điều trị

lác nhất là lác quy tụ. Muốn đo khúc xạ một cách chính xác phải nhỏ Atropin
0,5% trong 3-5 ngày (hoặc Cyclogyl 1%) để khử điều tiết sau đó mới soi bóng
đồng tử. Ngoài tác dụng đo khúc xạ khách quan thì nhỏ thuốc liệt điều tiết
còn giúp xác định lác điều tiết. Theo phân loại của nhóm tư vấn về tật khúc xạ
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) họp ngày 3-5/7/2000 đã đưa ra một số
khuyến nghị liên quan đến tật khúc xạ như sau:
- Khúc xạ cầu tương đương = khúc xạ cầu + ½ khúc xạ loạn thị

Hình 1.2: Soi bóng đồng tử
Hình 1.3: Đo khúc xạ máy
- Mắt chính thị: Được coi là mắt có – 0,5D < ĐCTĐ < +2D. Người được
coi là chính thị khi không có mắt nào cận thị hoặc viễn thị.
- Mắt cận thị: Khi có ĐCTĐ < - 0,5D sau liệt điều tiết. Người được coi là
cận thị khi có 1 mắt hoặc cả 2 mắt bị cận thị.

15


16

- Mắt viễn thị: Khi có ĐCTĐ ≥ + 2D sau liệt điều tiết. Người được coi là
viễn thị khi có cả 2 mắt bị viễn thị hoặc 1 mắt viễn thị, mắt kia chính thị.
- Mắt loạn thị: Khi công suất khúc xạ của 2 trục chính lệch nhau ≥1D [15].
* Khám và phát hiện nhược thị
Nhược thị là một nguyên nhân gây giảm thi lực khá phổ biến. Nhược thị
trong lác cơ năng là nhược thị không do tổn thương thực thể gây ra. Chẩn
đoán nhược thị khi TL < 20/30 sau khi chỉnh kính tối đa và khám toàn bộ
nhãn cầu không có tổn thương thực thể có khả năng gây ảnh hưởng đến thị
lực. Nhược thị được chia làm các mức độ như sau:
- Không nhược thị: TL ≥ 20/25

- Nhược thị nhẹ: 20/40 ≤ TL ≤ 20/30.
- Nhược thị trung bình: 20/200 ≤ TL ≤ 20/50.
- Nhược thị nặng: TL < 20/200 [9], [18].
1.2.5. Khám vận động nhãn cầu
Cần khám lần lượt tư thế nhìn thẳng, 4 hướng chính và 4 hướng phụ để
đánh giá chức năng của từng cơ [9], [15], [19].
- Vận nhãn một mắt: che một mắt, mắt kia bảo bệnh nhân nhìn theo vật
tiêu ở các hướng khác nhau. Khám vận nhãn một mắt để phát hiện liệt hoặc
yếu cơ ở một hướng nào đó.
- Vận nhãn hai mắt đồng hướng: Hai mắt cùng nhìn theo một hướng
sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, trên phải, dưới phải, trên trái, dưới
trái và so sánh giữa hai mắt.
- Vận nhãn hai mắt nghịch hướng.
1.2.6. Khám thị giác hai mắt
Thị giác hai mắt (TG2M) là hiện tượng đạt được của vỏ não bởi sự hợp
nhất các hình ảnh tách biệt trên võng mạc. TG2M có được như là sự tổng hợp
của các phản xạ có điều kiện.
16


17

Hai trong ba điều kiện cần thiết cho sự phát triển của TG2M là sự thẳng
trục và những hình ảnh tương tự được hiển thị trên võng mạc. Lác, lệch khúc
xạ hoặc có tổn thương thực thể ở một bên mắt thì chức năng TG2M không thể
phát triển hoàn thiện được. Điều kiện cần thiết thứ ba cho sự phát triển TG2M
là yếu tố thời gian.
Khi không có hai điều kiện đầu tiên là sự thẳng trục nhãn cầu và hình
ảnh tương tự được hiển thị trên võng mạc của trẻ trước 3 tuổi thì TG2M sẽ
không bao giờ phát triển được. Đây là một căn cứ khoa học quan trọng mà

chúng ta phải điều trị sớm những trường hợp lác bẩm sinh, lệch khúc xạ và
mờ mắt một bên [2], [7], [16].
Các mức độ của TG2M là đồng thị, hợp thị và phù thị.
- Đồng thị: khả năng nhìn thấy được đồng thời 2 hình khác nhau ở 2 mắt.
- Hợp thị: khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình giống nhau về cơ bản,
chỉ khác nhau một vài chi tiết nhỏ.
- Phù thị: khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh của
cùng một vật được nhìn thấy dưới hai góc độ khác nhau [20].
Khám TG2M bằng máy Synoptophore, bằng kính khía Bagolini, test 4
điểm của Worth, test hình nổi T.N.O, bảng Titmus thử nghiệm bàn tay thủng
Cantonnet…[9], [16], [21].

Hình 1.4. Bảng Titmus

17


18

1.3. Các hình thái và đặc điểm lâm sàng lác cơ năng người lớn.
1.3.1. Lác cơ năng quy tụ
* Lác trong không do điều tiết
- Lác trong bẩm sinh: Là hình thái lác trong xuất hiện ở trẻ em dưới 6
tháng tuổi, đây là hình thái hay gặp nhất, đặc trưng bởi độ lác lớn, độ lác nhìn
gần và nhìn xa như nhau, khúc xạ tương tự khúc xạ trẻ em bình thường cùng
lứa tuổi, thường đi kèm quá hoạt chéo bé hoặc DVD.
- Lác trong từng lúc: Là loại lác tương đối hiếm gặp, tỉ lệ 1/3000 đến
1/5000 trẻ bị lác. Trường hợp điển hình thường khởi phát trước tuổi đi học
nhưng cũng có khi lác bẩm sinh hoặc ở người trưởng thành. Lác không cố
định mà theo chu kì 48 giờ hoặc 1 ngày lác, 1 ngày không lác, dần dần tiến tới

lác thường xuyên.Thời gian không lác thì TG2M vẫn bình thường.
- Lác trong cấp tính: Ít khi xảy ra ở trẻ lớn và người lớn. Đặc trưng bởi
sự xuất hiện đột ngột, độ lác trong lớn kèm theo song thị và tật viễn thị nhẹ,
Mặc dù có 1 giai đoạn ngắn lác trong không ổn định nhưng sau đó nhanh
chóng trở nên ổn định. Nguyên nhân nhiều khi không rõ ràng. Hầu hết người
bị lác trong cấp tính trước đó có TG2M bình thường, do đó tiên lượng phục
hồi TG2M sau phẫu thuật là khả quan.
- Lác trong có nhược thị: Lác một mắt do yếu tố phế thị hoặc tật khúc
xạ cao không được điều trị dẫn đến giảm sút thị lực và mất khả năng hồi phục.
- Lác trong hãm: Hình thái lác trong này được đặc trưng bởi rung giật
nhãn cầu xuất hiện rất sớm, đây là hình thái lác trong bẩm sinh có biểu hiện
giả liệt vận nhãn ra ngoài. Làm nghiệm pháp che mắt sẽ thấy mắt không bị
che xuất hiện rung giật nhãn cầu. Rung giật nhãn cầu sẽ giảm khi mắt định thị
liếc vào trong nhưng sẽ tăng lên khi cố liếc ra ngoài. Thường có động tác hạn
ché liếc ngoài. Độ lác thường cao và có thể không ổn định. Có thể kèm theo
lệch đầu vẹo cổ [4], [5], [9], [21].

18


19

* Lác trong điều tiết:
- Lác trong điều tiết điển hình: Lác trong điều tiết toàn bộ, thường kèm
viễn thị, khi chỉnh kính đủ số thì hết lác. Thường xuất hiện khoảng 4-5 tuổi.
- Lác trong điều tiết không điển hình: Chỉnh kính đủ số thì giảm độ lác
nhưng không hết lác. Có khi nhìn xa hết lác nhưng nhìn gần vẫn còn độ lác.
* Các hình thái khác:
- Lác trong do thiểu năng phân kì: hay gặp ở người lớn, độ lác nhìn xa
lớn hơn độ lác nhìn gần. Độ lác không thay đổi theo tư thế liếc. Thiểu năng

phân kì chia làm 2 thể: thể nguyên phát đơn độc và thể thứ phát phối hợp với
các bất thường thần kinh khác.
- Lác trong kèm yếu tố đứng: Là loại lác phức tạp hơn lác ngang đơn
thuần, ngoài độ lác ngang còn kèm theo lác đứng gây lác chéo.
- Lác trong sau phẫu thuật lác ngoài [4], [5], [9], [21].
1.3.2. Lác cơ năng phân kỳ
* Lác cơ năng phân kỳ không ổn định (intermittent exotropia):
- Lác cơ năng phân kỳ cơ bản: không có sự chênh lệch độ lác khi nhìn
xa và nhìn gần, tỉ số AC/A bình thường.
- Phân kỳ quá mức: độ lác nhìn xa lớn hơn góc lác nhìn gần. Loại này
chia làm 2 loại:
+ Phân kỳ quá mức thực sự: Độ lác nhìn xa lớn hơn độ lác nhìn gần
≥ 10∆, tỉ số AC/A bình thường.
+ Phân kỳ quá mức giả tạo: Lúc đầu độ lác nhìn xa lớn hơn độ lác nhìn
gần ≥ 10∆, sau khi bịt mắt 30 - 60 phút thì lại bằng nhau.
- Thiểu năng quy tụ: Độ lác nhìn gần lớn hơn độ lác nhìn xa ≥ 10∆ bệnh
nhân có thể nhìn thấy 2 hình khi nhìn gần. Tỉ số AC/A thấp.
* Lác cơ năng phân kỳ ổn định: Độ lác nhìn xa và gần bằng nhau.

19


20

- Lác ngoài cơ năng bẩm sinh: Lác thường xuất hiện trước 6 tháng tuổi,
độ lác ≥ 50∆ và không thay đổi, không có tật khúc xạ.
- Lác ngoài cơ năng cảm thụ: là hình thái lác ngoài xảy ra khi mắt bị tổn
hại thị lực hoặc mất thị lực như mắt bị các bệnh bẩm sinh, các bệnh gây tổn
hại các môi trường quang học...
* Lác ngoài sau mổ lác trong:

Loại lác này cũng hay gặp do vấn đề định lượng chưa chuẩn xác, ngoài
ra nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác. Có thể phẫu thuật lại ngay trên
mắt đã mổ hoặc chưa mổ [2-4-9-19-22].
1.3.3. Lác có yếu tố đứng
Lác ngang cơ năng có thể phối hợp với lác đứng gây lác chéo (Oblique
Strabismus), yếu tố đứng có thể là nguyên phát hay thứ phát.
Lác có yếu tố đứng có thể không kèm vận nhãn cơ chéo nhưng đa số có
kèm rối loạn chức năng cơ chéo, thường là quá hoạt cơ và giảm hoạt cơ.
Nếu là lác đứng đơn thuần thì có thể gặp loại lác một mắt cố định hoặc
lác hai mắt luân phiên.
Điều trị lác có yếu tố đứng phực tạp hơn nhiều so với lác ngang đơn
thuần vì nó liên quan tới cơ chéo và cơ trực đứng - là những cơ bản thân đã
rất phức tạp về giải phẫu và sinh lý vận nhãn, ngoài ra còn liên quan đến rất
nhiều hội chứng vận nhãn [2-6-9-19].
1.3.4. Lác có hội chứng A, V kèm theo
- Đối với lác trong:
+ Hội chứng chữ A: Độ lác tăng khi nhìn lên, giảm khi nhìn xuống,
chênh lệch độ lác giữa 2 tư thế ≥ 10∆.
+ Hội chứng chữ V: Độ lác giảm khi nhìn lên, tăng khi nhìn xuống,
chênh lệch độ lác giữa 2 tư thế ≥ 15∆.
20


21

- Đối với lác ngoài: ngược lại với lác trong [9], [19], [23].
1.4. Điều trị lác cơ năng bằng phẫu thuật
Là một khâu trong điều trị lác cơ năng nhưng khá phức tạp, mất thời
gian và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Có khoảng 80-90% trường hợp lác phải
can thiệp phẫu thuật. Có một số nguyên tắc chỉ định phẫu thuật:

- Nên mổ sớm để tạo sự thẳng trục của hai mắt và giúp cho sự phục hồi TG2M.
- Kết quả của phẫu thuật lác tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh
nhân, thời gian bị lác, thời gian được phẫu thuật, hình thái - tính chất lác, tình
trạng TG2M, tình trạng cơ vận nhãn…
- Phẫu thuật lác có tính chất linh hoạt, không có sự chỉ định hàng loạt
mà mỗi trường hợp phải có chỉ định riêng biệt và chỉ định có thể thay đổi
trong khi phẫu thuật.
- Trước mổ cần phải điều chỉnh thật tốt các tật khúc xạ nếu có.
1.4.1. Phương pháp phẫu thuật làm yếu cơ
Chỉ định trong trường hợp có dấu hiệu cường cơ. Có nhiều phương
pháp làm yếu cơ.
- Phương pháp lùi cơ: sau khi cắt cơ khỏi chỗ bám thì đính đầu cơ vào
củng mạc lùi theo thân cơ cách chỗ bám cũ vài mm. Mức độ lùi nhiều hay ít
tùy thuộc vào độ lác và mức độ khỏe của cơ. Phẫu thuật có thể thực hiện ở tất
cả các cơ vận nhãn (nhưng ít khi áp dụng cho cơ chéo trên) [9], [15], [24].
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai (hang- back recession): Sử dụng một
vòng quai chỉ (vòng quai) có chiều dài bằng khoảng cách cần lùi cơ. Một đầu
vòng chỉ đính vào đầu cơ, đầu còn lại đính vào chỗ bám ban đầu. Phương
pháp này có ưu điểm là an toàn, rút ngắn thời gian phẫu thuật [17], [25].
- Phẫu thuật cắt ziczac thân cơ thường chỉ áp dụng đối với cơ trực ngang.

21


22

- Phẫu thuật cắt buông cơ: Thường áp dụng cho các cơ chéo. Buông cơ
trực trong cũng được chỉ định trong trường hợp lác trong (do liệt VI lâu ngày)
có độ lác rất lớn và gây hạn chế vận nhãn nhiều hướng.
- Phẫu thuật Faden: mục đích là kéo dài cung tiếp xúc bằng cách khâu

cơ vào củng mạc ở phía sau chỗ bám nguyên thuỷ. Đây là phẫu thuật duy nhất
có khả năng hãm lại sự hoạt động thái quá của cơ mà không làm thay đổi bình
diện cơ [9].
Phẫu thuật Faden được tiến hành trong các trường hợp lác quy tụ có tỷ
số AC/A cao, lác không ổn định, lác có nhược thị nặng… Cơ thẳng trong
được gắn dính vào củng mạc ở xích đạo, như vậy sẽ ngăn cản cơ thẳng trong
không thể kéo mắt quá mức vào trong khi nhìn gần nhưng vẫn đảm bảo chỉnh
cân khi nhìn xa. Phẫu thuật này chỉ ảnh hưởng lên độ lác nhìn gần, nhưng
không thể tác động lên độ lác nhìn xa. Vì vậy phẫu thuật này thường được
tiến hành cùng lúc với phẫu thuật lùi cơ thẳng trong.
1.4.2. Phẫu thuật làm khỏe cơ
- Khâu rút ngắn cơ: để làm khỏe cơ thường dùng phẫu thuật cắt đoạn
cơ, làm cho cơ ngắn lại và khâu cơ trở lại chỗ bám cũ. Phẫu thuật này có thể
áp dụng cho tất cả các cơ trừ cơ chéo trên. Nhược điểm của phẫu thuật này là
khi khâu cơ vào củng mạc có thể làm thủng củng mạc,khi cắt ngắn đoạn cơ có
thể ảnh hưởng đến dinh dưỡng bán phần trước nhãn cầu.
- Gấp cơ: tiến hành trong các trường hợp cần làm khỏe cơ, cơ được gập
đôi một đoạn để làm ngắn bớt cơ. Đây là một phương pháp cổ điển và hiện
nay ít sử dụng [4], [9].
- Khâu cơ ra trước đối với các cơ trực. Thường dùng để tăng tác dụng
của cơ trước đó đã được lùi.

22


23

- Phẫu thuật chuyển chỗ bám và di thực cơ: Thường áp dụng cho các cơ
chéo và một số hội chứng lác đặc biệt như hội chứng chữ cái, hội chứng
Duane… Ngoài ra cũng được áp dụng cho những trường hợp lác liệt.

- Phẫu thuật chỉnh chỉ: ưu điểm là có thể điều chỉnh sợi chỉ trong ngày
đầu phẫu thuật. Thường dùng trong những trường hợp khó tiên lượng kết quả,
lác do bệnh Basedow hoặc sau chấn thương vỡ xương hốc mắt [9], [10].
Hai phương pháp hay được phối hợp trong điều trị lác là lùi và rút cơ,
đây là phẫu thuật căn bản được sử dụng nhiều nhất trong điều trị lác. Phẫu
thuật lùi cơ được sử dụng làm giảm tác dụng của cơ, còn phẫu thuật rút cơ
làm tăng tác dụng của cơ. Hai phương pháp này có thể tiến hành trên một mắt,
một lần và sẽ tăng cường hiệu quả của phẫu thuật lên 20% [9].
1.4.3. Vấn đề định lượng trong mổ lác
Với các cơ trực ngang, nhìn chung định lượng dễ dàng và chính xác
hơn cơ trực đứng và cơ chéo. Định lượng phẫu thuật không đơn giản, phụ
thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cơ khỏe hay cơ yếu, loại
cơ can thiệp, số cơ được mổ. Khi mổ nhiều cơ phối hợp thì hiệu quả sẽ tăng
thêm 20% theo quy luật Alverot [9]. Can thiệp cơ trực trong có hiệu quả mạnh
hơn cơ trực ngoài.
- Lùi 1 mm cơ trực trong có thể khử được 1,5 độ lác.
- Rút 1 mm cơ trực trong có thể khử được 1,5 – 2 độ lác.
- Lùi 1 mm cơ trực trong có thể khử được 1 độ lác.
- Lùi 1 mm cơ trực trong có thể khử được 1,5 độ lác.
Tại Việt Nam hầu hết các tác giả đều dựa vào định lượng của Hà Huy
Tiến [8]. Một số tác giả định lượng theo hướng dẫn của hội nhãn khoa Mỹ
(1995) và tính toán độ lác theo diop lăng kính (∆) và 1 độ lác (°) = 2∆ [12].

23


24

Định lượng theo Hội Nhãn khoa Hoa Kỳ
* Phẫu thuật hai mắt:

Độ lác
15∆
20∆

Lác trong
Lùi 2 cơ trực trong
3.0mm
3.5mm

25∆
30∆
35∆
40∆
50∆
60∆
70∆

Độ lác
15∆
20∆
25∆
30∆
35∆
40∆
50∆

4.0mm
4.5mm
5.0mm
5.5mm

6.0mm
6.5mm
7.0mm

Lác ngoài
Lùi 2 cơ trực ngoài
4.0mm
5.0mm
6.0mm
7.0mm
7.5mm
8.0mm
9.0mm

* Phẫu thuật một mắt
Lác trong

24

Độ lác
15∆
20∆
25∆
30∆
35∆
40∆
50∆
60∆
70∆

Lùi cơ trực trong
3.0mm
3.5mm
4.0mm
4.5mm
5.0mm
5.5mm
6.0mm
6.5mm
7.0mm
Lác ngoài

Rút cơ trực ngoài
3.5mm
4.0mm
5.0mm
5.5mm
6.0mm
6.5mm
7.0mm
7.5mm
8.0mm

Độ lác
15∆
20∆
25∆
30∆
35∆
40∆

Lùi cơ trực ngoài
4.0mm
5.0mm
6.0mm
6.5mm
7.0mm
7.0mm

Rút cơ trực trong
3.0mm
4.0mm
4.5mm
5.0mm
5.5mm
6.0mm


25

50∆

8.5mm

6.5mm

* Đối với cơ trực đứng:
Định lượng phẫu thuật cơ trực trên và cơ trực dưới cũng gần giống cơ
trực ngang, tuy nhiên việc tính toán khó chính xác và cũng không ổn định
bằng, nhìn chung không nên lùi rút cơ ở mức độ nhiều như cơ trực ngang để

tránh biến chứng thay đổi độ rộng khe mi.
Theo David K.Coats và Scott E.Olitsky, lùi hoặc rút 1mm cơ trực đứng
thì điều chỉnh được khoảng 3∆ lác đứng, hoặc có thể tính mức tương đương
như định lượng lùi cơ trực ngoài một mắt.
Theo Helveston EM, lùi hoặc rút mỗi cơ trực đứng riêng biệt sẽ điều
chỉnh được tối đa 15∆. Kết hợp cả lùi và rút sẽ được 30∆ [9].
* Đối với cơ chéo:
Việc tính toán còn phức tạp hơn nhiều,tùy theo từng loại rối loạn vận
nhãn cơ chéo mà quyết định can thiệp theo phương pháp nào và vào cơ nào.
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật cơ chéo và việc định lượng cũng thay
đổi theo từng kĩ thuật [9], [26].

25