ẢNH HƯỞNG của CHẤT LƯỢNG TINH TRÙNG đến kết QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ THỊ TUẤT

ẢNH HƯỞNG CỦA CHẤT LƯỢNG
TINH TRÙNG ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN


HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ TUẤT

ẢNH HƯỞNG CỦA CHẤT LƯỢNG
TINH TRÙNG ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM
Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Khang Sơn
Cho đề tài:
Nghiên cứu ảnh hưởng của chất lượng tinh trùng

đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 62720131

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN


HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................................3
1.1. Nghiên cứu về hình dạng tinh trùng bằng xét nghiệm tinh dịch đồ
thường quy........................................................................................3
1.1.1 Nhóm tinh trùng bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010..........3
1.2. Nhóm tinh trùng dị dạng.....................................................................6
1.2.1. Tiêu chuẩn hình thái bất thường theo WHO 2010......................6
1.2.2. Các dị dạng bất thường hình thái................................................6
1.2.3. Điều trị bất thường hình thái..........................................................7
1.3. Liên quan giữa bất thường hình thái tinh trùng với bất thường nhiễm
sắc thể................................................................................................8
1.4. Các xét nghiệm kiểm tra khả năng sống, chết của tinh trùng:..........10
1.5. Kết quả ICSI/IVF với tinh trùng bất động.......................................14
II. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỨT GÃY DNA CỦA TINH TRÙNG.....................15
2.1. Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế tổn thương DNA của tinh trùng. .16
2.2. Các xét nghiệm kiểm tra tính toàn vẹn DNA của tinh trùng............16
2.3. Đánh giá ảnh hưởng của đứt gãy DNA tinh trùng và kết quả thụ tinh...19
2.4. Vai trò của các chất chống oxy hoá, chiến lược điều trị...................21
2.4.1. Vai trò của các chất chống oxy hoá...........................................21

III. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả IVF/ICSI – tr35 Hồ Sỹ Hùng....22
3.1. Hiệu quả của phương pháp IVF/ICSI...............................................22
3.2. Hiện tượng hoàng thể hoá sớm trong kích thích buồng trứng..........25


3.3. Chuyển phôi đông lạnh.....................................................................28
3.4. Kết quả của IVF/ICSI.......................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Chỉ số tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010.............................3
Bảng 2. Tiêu chuẩn hình thái tinh trùng bình thường và bất thường ...............5



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu cuối cùng của các phương pháp hỗ trợ sinh sản là tạo ra những
em bé khoẻ mạnh, … mang lại niềm vui, niềm hạnh phúc cho các cặp vợ
chồng vô sinh và sự ổn định cân bằng xã hội.
Kết quả của các phương pháp TTTON là sự kết hợp trứng và tinh trùng,
phôi chất lượng để có được những thai nhi, em bé khoẻ mạnh không dị tật.
Tìm hiểu, nghiên cứu hình thái tinh trùng có ảnh hưởng như thế nào đến
kết quả TTTON bằng xét nghiệm tinh dịch đồ thường quy hay sâu hơn, đánh
giá chất lượng tinh trùng qua xét nghiệm đứt gãy DNA (Halo Sperm), để tìm
hiểu về đứt gãy DNA đến hình thái và DNA với kết quả TTTON.
Đứt gãy DNA không đồng nhất với tổn thương hoặc bệnh lý về nhiễm
sắc thể.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến hình thái tinh trùng cũng như một số yếu tố
ảnh hưởng đến DNA của tinh trùng từ đó đưa ra kiến nghị, liệu trình
IVF/ICSI. Có nên chăng sự chọn lọc hình thái tinh trùng, những dị dạng tinh
trùng nào làm ICSI, hình thái tinh trùng nào không nên làm và tổn thương
DNA mức độ nào thì làm ICSI, mức độ nào không nên làm ICSI.
Kiến nghị việc dùng thuốc, thực phẩm chức năng đối với đàn ông vô
sinh trước khi làm ICSI/IVF không?
Giảm tải tỷ lệ vô sinh, vô sinh nữ, vô sinh nam và vô sinh chung.
Áp dụng các phương pháp, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tiên tiến trên thế giới
vào Việt Nam đem lại nhiều thành công cao. Từ những vấn đề trên chúng tôi


2

tiến hành tổng quan tài liệu về: “ Anh hưởng của chất lượng tinh trùng đến kết
quả thụ tinh trong ống nghiệm” với các mục tiêu sau:
1.

Đặc điểm hình thái tinh trùng bình thường và bất thường

2.

Đại cương về đứt gãy DNA tinh trùng và các xét nghiệm đánh giá
phân mảnh DNA tinh trùng

3.

Phương pháp hỗ trợ sinh sản bằng IVF thường quy, IVF/ICSI và kết
quả của nó.

3

I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nghiên cứu về hình dạng tinh trùng bằng xét nghiệm tinh dịch đồ
thường quy
1.1.1 Nhóm tinh trùng bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010[4]
- Xét nghiệm tinh dịch đồ là thăm dò bắt buộc cho tất cả các cặp vợ
chồng hiếm muộn vì xét nghiệm đơn giản, dễ làm, không tốn kém, không xâm
nhập.
- Bệnh nhân nam không sinh hoạt tình dục 2-7 ngày trước xét nghiệm,
mẫu tinh dịch được lấy bằng thủ dâm, chờ 30 phút để tinh dịch ly giải hoàn
toàn, sau đó đọc dưới kính hiển vi điện tử.
* Đánh giá tinh trùng
Bảng 1. Chỉ số tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010
Thể tích

≥ 1,5ml

pH

≥ 7,2

Mật độ

≥ 15x106 /ml

∑tinh trùng

≥ 39x106

Tinh trùng sống

≥ 58%

Di động

PR≥32%; NR+PR ≥40%

Bình thường về hình thái

≥4%

Tế bào

≤1000

* Kết quả bình thường
- Ngay sau khi xuất tinh, tinh dịch thường đóng vón khác. Tinh dịch
thường ly giải trong vòng 60 phút, ở nhiệt độ phòng hoặc trong lồng ấp, chiều
dài các giọt rơi xuống từ đầu pipet nên nhỏ hơn 2 cm, ly giải không đầy đủ có
thể làm sai lệch kết quả.


4

- Tinh dịch lỏng bình thường đồng nhất màu xám đục. Nó ít đục nếu
nồng độ tinh trùng thấp, bệnh lý thường thường có màu nâu đỏ, màu vàng…
- Thể tích tinh dịch bình thường ≥ 1,5ml, khuyến cáo để xác định khối
lượng bằng cân lọ trước và sau khi thu thập tinh trùng. Khối lượng riêng của

tinh dịch là xấp xỉ với 1g mỗi ml. Chẩn đoán phân biệt giảm lượng tinh dịch
cho các sau: thu tinh dịch không đầy đủ, xuất tinh ngược dòng, tắc nghẽn ống
xuất tinh hoặc thiểu năng sinh dục.
- pH của dung dịch:
+ pH bình thường của tinh dịch từ 7,2 -8,0. Để xác định độ pH, tinh
trùng phải được hoá lỏng, phạm vi của giấy quỳ nên đặt G pH 6-10. Độ acid
(với tinh trùng và tinh dịch giảm khối lượng) là một chỉ báo do tắc nghẽn của
ống dẫn xuất tinh của dị dạng của đường tinh (thiếu túi tinh).
* Kiểm tra bằng kính hiển vi điện tử các mẫu vật tươi
- Ngưng kết tinh trùng:
+ Ngưng kết hoạt lực của tinh trùng có thể đầu với đầu, đầu với đuôi
hoặc đuôi với đuôi.
+ Ngưng kết tinh trùng cho thấy tồn tại của kháng thể kháng tinh trùng.
Việc ngưng kết tinh trùng di động với nhau phải được tách riêng biệt khỏi tinh
trùng bất động và từ sự kết dính của tinh trùng di chuyển được với các tế bào
biểu mô hoặc mảnh vụn.
- Các tế bào khác:
+ Soi kính hiển vi của tinh dịch cho thấy bên cạnh tinh trùng còn tế bào
biểu mô, tế bào tròn mà có thể là bạch cầu hoặc tế bào mầm non. Sự phân biệt
các tế bào tròn được làm bằng cách nhuộm peroxidase, tế bào có peroxidase
(+) là bạch cầu bình thường số lượng tế bào tròn ≤ 1000.
* Đánh giá khả năng vận động của tinh trùng
- Hoạt lực của tinh trùng được đánh giá tốt nhất ngay sau kho hoá lỏng tinh
dịch. Độ dày của lớp chất lỏng giữa lam kính và nắp kính nên là 20 micron.


5

- Đánh giá hoạt lực của tinh trùng với độ phóng đại ở vật kính 20, với
200 tinh trùng được đánh giá khả năng vân động và phân loại như sau:

+ Khả năng vận động tiến tới (PR): hoạt động tuyến tính hay chuyển
động hơi cong về phía trước.
+ Khả năng vận động tiến tới (PR): hoạt động tuyến tính hay chuyển
động về phía trước hoặc di chuyển về phía trước tròn.
+ Immotility (IM): tinh trùng bất động.
Tỷ lệ di động ≥40% hoạt lực tinh trùng (PR+NP), >32% tinh trùng di
động tiến tới.
- Số lượng tinh trùng:
Tổng số lượng tinh trùng tương quan với thời gian mang thai và tỷ lệ có
thai. Mật độ ≥15 triệu/ml hoặc tổng số tinh trùng ≥39x106
- Hình thái học tinh trùng:
Việc đánh giá tinh trùng thực hiện với kính hiển vi độ phóng đại 1000,
nhuộm tinh trùng bằng GiêmSa.
Phân loại hình thái tinh trùng theo WHO 2010 [47]. Hình thái tinh trùng
bình thường ≥ 4%.
Bảng 2. Tiêu chuẩn hình thái tinh trùng bình thường và bất thường [46]
Hình thái bình thường

Hình thái bệnh lý

Đầu

Hình dạng thông thường hình
bầu dục. Khu vực acrosome
không có không bào và thể tích
chiếm 40-70% của đầu

Quá lớn, quá nhỏ, quá mỏng và dài,
hình quả lê, tròn, vô định hình với các
không bào acrosome (>2 hoặc nhiều

hơn so với 20 %), acrosomes quá nhỏ
hoặc quá lớn

Trung
gian

Nối đầu với đuôi. Giọt bào Kết nối không đối xứng vào đầu, quá
tương của midpiece nên <30% dày, uốn cong hoặc quá mỏng, giọt bào
kích thước của đầu
tương >30%

Đuôi

Đuôi mỏng hơn midpiece, chiều Quá ngắn, nhiều đuôi, độ dày không
dài đầu. Đuôi có thể cong nhưng đều, hình xoắn ốc
không có nút thắt đột ngột


6

1.2. Nhóm tinh trùng dị dạng (Terato zoospermia)
1.2.1. Tiêu chuẩn hình thái bất thường theo WHO 2010[46]
- Tinh dịch có ít hơn 4% tinh trùng có hình thái bình thường, tuỳ theo vị
trí của khuyết tật mà có: dị tật đầu, dị tật trung gian, dị tật đuôi, phối hợp các
dị tật.
- Teratozoospermia là một rối loạn có liên quan đến sự xuất hiện các tế
bào có cấu trúc bất thường trong vô sinh nam và tinh trùng có hình dạng bất
thường ảnh hưởng lớn đến khả năng sinh sản nam giới. Với bệnh này khả
năng vận động của các tế bào tinh trùng bị giảm và cũng ngăn ngừa các tế bào
tinh trùng xâm nhập vào noãn để thụ tinh. Thông thường, quá trình thụ tinh

xảy ra khi có một tinh trùng có hình thái bình thường: đầu hình bầu dục, cổ và
đuôi bình thường. Nếu số lượng các tế bào tinh trùng tốt thấp hơn 4%, tỷ lệ
trứng được thụ tinh cũng giảm.
1.2.2. Các dị dạng bất thường hình thái
- Các triệu chứng thường thấy ở nam giới đã lập gia đình, cố gắng có thai
trong khoảng một năm, mặc dù vợ có hoạt động sinh sản bình thường.
* Nguyên nhân của bất thường hình thái
- Nguyên nhân cụ thể của teratozoospermia chưa được biết đến. Mặc dù
bệnh Celiac, bệnh Crohn và bệnh Hodgkin được biết đến là đóng góp vào sự
hình thành của các tế bào tinh trùng có cấu trúc bất thường.
- Trong tinh trùng đầu tròn (globozoospermia) thấy rằng bộ máy golgi
của tinh trùng không biến đổi thành acrosome, là điều kiện cần thiết để tinh
trùng xâm nhập vào trứng trong quá trình thụ tinh. Nguyên nhân khác có thể
do: tuổi cao, khiếm khuyết túi cực đầu, ít tinh trùng không rõ nguyên nhân.
* Các loại bất thường hình thái
- Teratozoospermia có thể nhẹ, trung bình, hoặc nặng.
- Dị dạng tinh trùng còn được phân loại theo sự xuất hiện hình thái tinh trùng:


7

+ Bất thường hình thái phối hợp: phần lớn tinh trùng biểu hiện nhiều
hơn một sự bất thường và chỉ kết hợp với một ít tăng dần số thể dị bội khi
quan sát.
+ Bất thường hình thái đơn độc: kiểu này chỉ có một loại bất thường
đầu, thân hoặc đuôi.
Bất thường đầu: đầu tròn, đầu vô định hình, đầu nhỏ, đầu dài, 2 đầu,
đầu to,…
Bất thường thân: thân mảnh, không thân, đuôi dính vào thân 1 góc 900.
Bất thường đuôi: đuôi ngắn, nhiều đuôi, đuôi cong, đuôi cuộn.

* Chẩn đoán bất thường hình thái
- Những tế bào tinh trùng được phân tích và xem xét kỹ dưới kính hiển
vi ái lực cao.
- Nhuộm bằng GiemSa.
1.2.3. Điều trị bất thường hình thái (Hồ Sỹ Hùng, Nam học-Vương Tiến Hoà)
- Kháng Estrogen; Clomiphencitrat, hiệu quả trong điều trị bất thường
hình thái.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: ICSI/IVF, các kỹ thuật thu hồi tinh
trùng (TESE, TESA, MESA, PESA).
- Thuốc cổ truyền Trung Quốc và châm cứu điều trị trên các huyệt gan,
thận, bởi vì các cơ quan này kiểm soát các hoạt động sinh sản của nam giới.
- Vitamin: bổ sung vitamin và chất chống oxy hoá (glutathion) được biết
tăng khả năng di động, tăng số lượng tinh trùng. Vitamin C được cho là chất
chống oxy hoá, giúp bảo vệ tinh trùng khỏi các gốc tự do và oxy hoá và làm
giảm tinh trùng yếu. Vitamin A: các chất béo hoà tan beta caroten và chất
chống oxy hoá trong việc khôi phục thiệt hại do lão hoá và môi trường, do đó
làm giảm đứt gãy DNA của tinh trùng, chiết xuất hạt nho: tăng khả năng di
động tinh trùng thông qua đặc tính chống oxy hoá của nó.


8

- Các chất vi lượng: Selenium có thành phần chống oxy hoá để cải thiện
khả năng vận động của tinh trùng. Kẽm, khoáng chất – chất này được cho là
có khả năng ảnh hưởng lớn tới cấu trúc của tinh trùng.
- L- Carnitine: củng cố sự trao đổi chất, chống oxy hoá của tinh trùng,
nhằm cải thiện khả năng vận động, nồng độ và cấu trúc tinh trùng.
- Chế độ ăn uống liên quan đến khả năng sinh sản: chế độ ăn uống làm
giảm tổn thương như ăn hàu, vẹm, cá vì chúng có lượng protein, acid béo và
kẽm cao. Tăng ăn rau xanh như cải xanh, cải bắp tăng xơ và các vitamin cũng

như khoáng chất. Tránh các thực phẩm có hàm lượng cao các chất ngọt nhân
tạo, đường, các chất phụ gia, hoá chất. Tránh các sản phẩm có hại cho tinh
trùng như thuốc lá, thuốc gây nghiện, steroid, cần sa.
- Điều trị viêm: viêm ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt, tinh hoàn làm chết và
gây suy giảm tinh trùng cũng như loại bỏ các kháng thể kháng tinh trùng bằng
hỗ trợ sinh sản.
1.3. Liên quan giữa bất thường hình thái tinh trùng với bất thường
nhiễm sắc thể
- Nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa bất thường hình thái tinh
trùng với bất thường lệch bội thể.
- Theo nghiên cứu của Martin nhận thấy nhiễm sắc thể số 21, 22 và
nhiễm sắc thể giới tính rất dễ bị đột biến không phân chia trong quá trình hình
thành tinh trùng.[27]
- Beranerolini và cộng sự nhận thấy tỷ lệ bất thường lệch bội (aneuploid)
và bất thường lưỡng bội (diploid) cao trong mẫu tinh trùng có bất thường tinh
trùng đầu to. [28]
- Mẫu tinh dịch có nhiều tinh trùng vô định hình, đầu trong và đầu dài
thường gặp các bất thường mảnh vỡ NST. NST hình vòng nhưng ít kèm theo
bất thường số lượng tinh trùng.[29]


9

- Theo Devos nghiên cứu ICSI/IVF trên những mẫu tinh trùng bất
thường hình thái có liên quan đến kết quả TTTON như sau: đối với tinh trùng
bất thường đầu dài tỷ lệ thụ tinh là 63,4%, tinh trùng có giọt bào tương tỷ lệ
thụ tinh là 63,3%, tinh trùng đầu vô định hình tỷ lệ thụ tinh là 59,6% và tinh
trùng bị gãy cổ thì tỷ lệ thụ tinh là 34,1%.[30]
- Cũng theo Devos trong ICSI/IVF liên quan giữa 2 nhóm tinh trùng bất
thường về hình thái có tỷ lệ thụ tinh thấp hơn 60,7% so với tinh trùng có hình

thái bình thường là 71,7%. Chất lượng phôi không khác nhau giữa 2 nhóm.
Song, tỷ lệ mang thai và làm tổ ở tinh trùng có hình thái bình thường cũng cao
hơn 36,7% và 18,7% so với tinh trùng có hình thái bất thường (20,2% và
9,6%).[30]
Nhóm tinh trùng dị dạng thường kết hợp tinh trùng yếu, ít
- Tinh trùng ít là mật độ tinh trùng < 15 triệu/ml hay 39x106 tổng số
lượng tinh trùng.
- Tinh trùng yếu (Astherozoospermia) có tỷ lệ di động tiến tới (PR)
<32% hoặc di động tiến tới và di động không tiến tới (NP) cộng vào <40%.
Đây cũng là nguyên nhân phổ biến của vô sinh nam.
- Astherozoospermia tuyệt đối nghĩa là 100% tinh trùng bất động có tỷ lệ
thai và mang thai không cao.[47]
- Sự di động của tinh trùng rất quan trọng để di chuyển từ âm đạo qua
buồng tử cung tới ống dẫn trứng, xâm nhập vào màng trong của noãn trong
thụ thai tự nhiên.[48]
- Sử dụng kỹ thuật ICSI/IVF để điều trị cho những cặp có vô sinh nam
nặng bao gồm Astherozoospermia nặng như 100% tinh trùng bất động trong
các lần xuất tinh có thể có thai. [50],[51],[52][53]
- Trong trường hợp Astherozoospermia hoàn toàn, tỷ lệ thụt tinh sau
ICSI với sự lựa chọn ngẫu nhiên tinh trùng bất động thường rất thấp, đặc biệt
khi sử dụng tinh trùng xuất tinh mà thay vào đó là sự lựa chọn sinh thiết tinh
trùng từ tinh hoàn. [52][54][55]


10

- Theo Nagy, mối quan hệ giữa 3 thông số cơ bản của tinh trùng (số
lượng tinh trùng, khả năng di động của tinh trùng và hình thái tinh trùng) và
kết quả ICSI/IVF cho thấy chỉ có 1 thông số tinh trùng bất động (có lẽ đã
chết) ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả ICSI.[54]

- Nguyên nhân chính của Astherozoospermia tuyệt đối là khiếm khuyết siêu
cấu trúc trong roi tinh trùng bao gồm các khuyết tật về di truyền và bẩm sinh.
Trong đó, Necrozoospermia (tinh trùng chết) hay thoái hoá cho nhiễm
khuẩn sinh dục, stress oxy hoá, bảo quản lạnh, kháng thể kháng tinh trùng
[58], rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng đến sản xuất ATP [59] gây ô nhiễm môi
trường tiếp xúc [60][61], vận chuyển mào tinh bị trì hoãn hoặc thời gian kéo
dài ở đường phóng tinh. Tuy nhiên, phần lớn nguyên nhân Astherozoospermia
thường vẫn không giải thích được [62.]
1.4. Các xét nghiệm kiểm tra khả năng sống, chết của tinh trùng:
- Thử nghiệm eosin – nigrosin và eosin Y – test: tinh trùng chết đầu tinh
trùng có màu đỏ hoặc hồng, tinh trùng sống đầu tinh trùng có màu trắng sáng. [47]
- Nigrosin làm tăng độ tương phản giữa nền và đầu tinh trùng tạo ra
điều kiện cho sự phân biệt giữa 2 loại.
* Nguyên nhân của Astherozoospermia tuyệt đối:
- [FSH] cao hơn nhiều ở người có tinh trùng bất động hơn là người có
tinh trùng di chuyển được. Tăng FSH cho thấy mức độ tổn hại tinh hoàn dẫn
đến việc sản xuất tinh trùng bất thường. [59]
- Khiếm khuyết siêu cấu trúc trong roi tinh trùng bao gồm khuyết tật di
truyền và bẩm sinh (HC Immotile tăng) là một rối loạn gen lặn trên NST
thường phổ biến.[69]
- Necrozoospermia: là một tình trạng hiếm báo cáo chỉ 0,2 – 0,5 % nam
giới và có thể có nguồn gốc của nó hoặc trong mào tinh hoàn hoặc tinh hoàn.
[74]


11

- Môi trường bất lợi trong mào tinh hoàn hoặc một sự bất ổn định cấu
trúc vốn có trong tinh trùng.[75] Các chất oxy hoá xâm nhập vào tế bào và
kích thích quá trình thoái hoá trong nhân dẫn đến quá trình đứt gãy DNA [76].

Hoặc các yếu tố trong khoang tế bào chất của tinh trùng bị mất do khuếch tán
qua màng tế bào.[77] làm cho tinh trùng tự huỷ hoại và mất khả năng tồn tại
trong thời gian dài tại đường sinh sản của nam.
- Nhiễm khuẩn đường sinh dục nam: viêm tuyến tiền liệt mạn tính, viêm
tinh hoàn, mào tinh, thời gian vận chuyển lâu trong đường dẫn tinh, kháng thể
kháng tinh trùng, ung thư, ung thư biểu mô tinh hoàn, nam giới nhiều tuổi,
tiếp xúc với các sản phẩm độc hại hoặc nghiện ma tuý.[61] Điều quan trọng
để tìm được nguyên nhân và nguồn gốc bị necrozoospermia để cố gắng sửa
chữa điều trị nó.
* Điều trị: bệnh sử và xét nghiệm, khám hệ tiết niệu sinh dục, xét
nghiệm nội tiết, tinh dịch đồ, nước tiểu, siêu âm qua trực tràng và sinh thiết
tinh hoàn.[78][79]
- Theo Vandervorst: bệnh nhân bị necrozoospermia không xảy ra hoàn
toàn trong đường dẫn tinh [54] mà có thể tinh trùng bị necrozoospermia ở tinh
trùng lấy từ sinh thiết, chọc hút tinh hoàn [57]. Do đó, khi tiến hành ICSI/IVF
người ta thường lấy tinh trùng từ thủ thuật TESE (chọ hút tinh hoàn).
- Trong trường hợp không tìm thấy nguyên nhân hay không có biện pháp
điều trị đặc hiệu thì lựa chọn tinh trùng duy nhất cho ICSI/IVF lag TESE.[57]
- Mặc dù tỷ lệ thụ tinh cao hơn khi sử dụng tinh trùng của tinh hoàn di
được trong ICSI, song số lượng phôi, tỷ lệ mang thai không khác nhau dáng
kể giữa các tinh trùng cử động dễ dàng với các tinh trùng bất động [59]. Nếu
lựa chọn tinh trùng tinh hoàn bất động một cách cẩn thận.


12

* Các xét nghiệm đánh giá khả năng sống – chết của tinh trùng
- Thử nghiệm sưng (HOST)
+ Đánh giá tính toàn vẹn chức năng cảu màng tế bào tinh trùng [85].
Theo WHO khuyến cáo nên sử dụng thử nghiệm HOST như một giải pháp

thử nghiệm sưc sống để loại trừ nhuộm tinh trùng bằng Eosin – Nirgosin [47].
Mặc dù tỷ lệ sống sót và khả năng vận động của tinh trùng có thể bị ảnh hưởng,
song không làm giảm chức năng sống sót của tinh trùng trong ICSI [86].
+ Thử nghiệm HOST gồm một hỗn hợp bằng nhau của Fructose và natri
citrat (150mOsm)[58]. Tinh trùng sống thì có màng tế bào chất trương phồng
và uốn đuôi khi tiếp xúc với hỗn hợp khi quan sát dưới kính hiển vi ánh sáng
và tinh trùng sẽ không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng HOST trong phân biệt tinh
trùng bất động còn sống có tỷ lệ thụ tinh 3% [52] ở lần đầu tiên.
Neo Casper sử dụng HOST để lựa chọn tinh trùng còn sống ở nhóm tinh
trùng bất động có tỷ lệ thụ tinh và tạo phôi là 43%, 39%. Còn lựa chọn tinh
trùng ngẫu nhiên là 26% và 23% trong 8 chu kỳ ICSI.[52]
+ Liu và cộng sự sử dụng phương pháp HOST cho lựa chọn tinh trùng
sống từ nhóm tinh trùng bất động từ mẫu xuất tinh để làm ICSI thì cho kết
quả một lần thai ba.[85]
+ Barros và cộng sự báo cáo sử dụng HOST có tỷ lệ thụ tinh là 41,9%
và hai lần có thai lâm sàng.[53]
+ Liu và cộng sự lại cho rằng thử nghiệm HOST không thể dự đoán được
lhar năng sống của tinh trùng sau rã đông trong chu kỳ đông lạnh tinh trùng.
- Kỹ thuật cảm ứng cơ
+ Kiểm tra sự linh hoạt của đuôi tinh trùng trong kỹ thuật cảm ứng cơ
để lựa chọn tinh trùng sống từ tinh trùng bất động nhưng mang ý nghĩa chủ
quan. Nguyên tắc dùng pipep ICSI chạm vào đuôi tinh trùng xem nó có cử
động không [89]. Nếu đuôi uốn cong và phục hồi vị trí ban đầu là phản ứng
(+) nghĩa là tinh trùng còn sống. Nếu đuôi tinh trùng cứng nhắc và không
phục hồi lại vị trí ban đầu là dấu hiệu tinh trùng chết.[89][90]


13

+ Theo Soares và cộng sự 2003 tỷ lệ thụ tinh với mẫu tinh trùng xuất

tinh bằng kỹ thuật này là 30,3% trong nhóm tinh trùng bất động.[89]
+ Theo Marque de Oliveira 2004 tỷ lệ thụ tinh với tinh trùng tiêm từ
TESE tinh hoàn trong nhóm tinh trùng bất động là 73,4%.[90]
- Tiếp xúc với Pentoxifylline (PTX)
+ Pentoxifylline (PTX) là một chất ức chế phosphodiesterase 3’5’ –
nucleotidase của nhóm metyhylxantine làm tăng cường khả năng vận động
của tinh trùng bằng cách tăng CAMP nội bào. (CAMP nội bào được biết đến
đóng vai trò trong khả năng di chuyển của tinh trùng).[91][92]
+ Nghiên cứu của Xovich báo cáo 5 trường hợp mang thai khi sử dụng
tinh trùng trong vô sinh nam nặng khi thực hiện IVF thông thường [92] và
ảnh hưởng của PTX trên phôi có thể tránh được bằng cách rửa tinh trùng sau
tiếp xúc với PTX.[92][94]
- Laser hỗ trợ (LAISS)
+ Sử dụng laser bắn gần chóp đuôi tinh trùng bất động, laser không tiếp
xúc với 1,48 micromet diod laser. Nếu tinh trùng sống: đuôi tinh trùng cuộn
tròn trong vòng vài giây sau bắn laser. Nếu chết: đuôi tinh trùng không có
phản ứng gì.
+ Theo Aktan 2004 báo cáo rằng: bệnh nhân có tinh trùng bất động
hoàn toàn được lựa chọn ICSI có tỷ lệ thụ tinh và sự phân cắt cao hơn trong
laser (LAISS) so với HOST (64,2 % so với 46,5%, P<0,003 và 79,6% so với
51,4%, P<0,0001).[97]
+ Về khía cạnh an toàn, năng lượng laser áp dụng không gây tổn hại
màng tinh trùng, DNA không bị tăng phân mảnh ngay cả khi laser lên đầu tinh
trùng. Có lẽ do khu vực tổn thương nhỏ <1mm của tia laser diode [99][100]
và vẫn có thai sau laser. Tuy nhiên, kỹ thuật này tốn kém và không sẵn có
trong các trung tâm TTTON.


14

- Kính hiển vi phân cực lưỡng chiết
+ Quan sát tinh trùng dưới kính hiển vi phân cực
Tinh trùng sống: đầu có hình ảnh lưỡng chiết (không phát sóng và phát
sóng).
Tinh trùng chết: không có hình ảnh lưỡng chiết.[101][102]
+ Theo Chatt Opadhyay và cộng sự 2009 báo cáo, tỷ lệ có thai 46% khi
ICSI với tinh trùng có đầu lưỡng chiết.[103]
+ CRIPPA 2009 kết luận rằng việc lựa chọn tinh trùng lưỡng chiết dù
yếu cũng có DNA nguyên vẹn [104], song kỹ thuật này cũng khá tốn kém.
1.5. Kết quả ICSI/IVF với tinh trùng bất động
- Kết quả ICSI/IVF khác nhau phụ thuộc vào nguồn gốc tinh trùng và kỹ
thuật áp dụng cho lựa chọn tinh trùng bất động.
- Tỷ lệ tinh trùng sống thay đổi từ 0 – 100%, thụ tinh và mang thai lâm
sàng cũng thay đổi 3 – 76,4 % (Liu 1997)[85], từ 0 – 83% (Vandervorst
1997, Kovacicet 2006).[54][105]
- Sử dụng tinh trùng từ xuất tinh, tỷ lệ thụ tinh 66% và tỷ lệ mang thai sẽ
có tỷ lệ kém hơn so với sử dụng tinh trùng từ tinh hoàn trong trường hợp tinh
trùng bất động hoàn toàn. [52][55][56][85]
- Một số phương pháp được mô tả để kiểm tra tinh trùng trong điều kiện
tinh trùng bất động hoàn toàn là cần thiết để cải thiện kết quả ICSI. Kỹ thuật
cảm ứng cơ, HOST, thử nghiệm eosin-Y và eosin-migrosin, PTX nên được
thực hiện, còn kỹ thuật mới hiện đại: LAISS hoặc kính hiển vi lưỡng chiết đòi
hỏi tốn kém và không có sẵn ở các trung tâm TTTON. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ
kỹ thuật nào là tốt nhất để cải thiện kết quả có thai ở cặp vợ chồng vô sinh mà
tinh trùng bất động hoàn toàn.


15

II. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỨT GÃY DNA CỦA TINH TRÙNG

- Nguyên nhân vô sinh nam chiếm ½ trong số các cặp vợ chồng vô sinh.
Chẩn đoán vô sinh nam còn dưạ vào phân tích tinh dịch đồ : thể tích, pH, mật
độ tinh trùng, độ di động và hình thái tinh trùng, …[108]. Tuy nhiên, khoảng
15% bệnh nhân nam vô sinh có phân tích tinh dịch đồ bình thường [109]. Do
vậy, không thể chẩn đoán xác định vô sinh nam bằng xét nghiệm tinh dịch đồ
thông thường.[110]
- Một số nghiên cứu trong vai trò của tính toàn vẹn DNA hạt nhân tinh
trùng trong vô sinh nam cho rằng toàn vẹn DNA tinh trùng có thể là một yếu
tố dự báo tốt hơn về khả năng sinh sản của nam so với phân tích tinh dịch đồ.
- Theo một số nghiên cứu cho thấy tinh trùng của đàn ông vô sinh có tổn
thương DNA nhiều hơn nam giới có tinh trùng bình thường và cũng làm giảm
khả năng sinh sản của bệnh nhân. [111][112]
- Tổn thương DNA nặng thường đi liền với các thông số giảm số lượng
tinh trùng, giảm khả năng vận động và hình thái bất thường của tinh trùng.
[113][114]
- Tổn thương DNA của tinh trùng cũng thấy trong 8% nam giới vốn có
thông số tinh trùng bình thường [115]. Ngoài ra, đã có những lo ngại về việc
sử dụng những DNA bị đứt gãy khi tiêm tinh trùng vào bào tương (ICSI) và
kỹ thuật này sẽ bỏ qua quá trình chọn lọc tự nhiên.[116]
- Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về tính toàn vẹn của DNA tinh trùng của
người, song sự hiểu biết của chúng ta về cơ chế tổn thương DNA của tinh trùng
và ảnh hưởng của chúng trên kết quả sinh sản chưa được hoàn chỉnh. Xung
quanh vấn đề thiệt hại DNA vào thực hành vẫn còn nhiều tranh cãi: làm thế nào
để áp dụng tốt nhất các kiến thức về đứt gãy DNA vào thực hành lâm sàng, các
xét nghiệm này đo lường cái gì, ngưỡng bình thường và bất thường là bao nhiêu,
kết quả bất thường có ý nghĩa gì về mặt kiến nghị lâm sàng cho bệnh nhân, có
phương pháp điều trị hiệu quả để cải thiện tính toàn vẹn DNA tinh trùng.


16

2.1. Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế tổn thương DNA của tinh trùng
Có nhiều yếu tố gây bệnh kết hợp với sự phân mảnh DNA và tinh trùng.
Điều kiện môi trường : khói thuốc lá, chiếu xạ, hoá trị liệu hay điều kiện sinh
lý : nhiễm trùng, giảm TM tinh trùng và ung thư. Nguyên nhân thậm chí do
bảo quản lạnh tinh trùng [119][120][123][125][129] với 3 giả thuyết chính :
bất thường về đóng gói NST, phản ứng oxy hoá, ROS, hiện tượng chết tế bào
theo chương trình.
Đứt gãy DNA tinh trùng liên quan đến nồng độ ROS cao[133]. Ở mức
thấp, ROS đóng vai trò quan trọng trong sự trưởng thành của tinh trùng và các
chức năng như khả năng hoá của tinh trùng cũng như khả năng hoá của tinh
trùng cũng như phản ứng acrosome [134], và tác dụng bảo vệ DNA tinh trùng
[135]. Tuy nhiên, khi một lượng quá nhiều ROS được sản xuất vượt quá khả
năng chống oxy hoá của huyết tương tinh trùng và đường sinh sản nam giới,
kết quả thường gây đứt gãy DNA tinh trùng.[134][136]
- Tăng mức độ ROS đã được báo cáo trong tinh dịch của khoảng 25%
đàn ông vô sinh [137]. Nguồn gốc của ROS trong tinh dịch là các bạch cầu ;
tinh trùng chưa trưởng thành có hình thái đầu bất thường đặc trưng bởi lưu
giữ các tế bào chất còn sót lại [138][139]. Nhiễm trùng và còn giữ lại tế bào
chất trong tinh dịch có liên quan đến tổn thương DNA của tinh trùng tăng lên.
[123][124]
- Một số nghiên cứu gần đây cho rằng trung tâm kiểm soát đứt gãy DNA
xảy ra trong quá trình sinh tinh có thể liên quan đến gen sửa chữa cắt bỏ gen
sửa chữa không phù hợp và P53.[147]
2.2. Các xét nghiệm kiểm tra tính toàn vẹn DNA của tinh trùng
Trong các năm qua, có nhiều xét nghiệm đánh giá tính toàn vẹn DNA
của tinh trùng. Cơ chế đo toàn vẹn DNA được đánh giá trong các thử nghiệm
khác nhau như đo trực tiếp phá vỡ sợi DNA hoặc gián tiếp đo lường bất
thường về cấu trúc NST tinh trùng.

17

* Xét nghiệm đo lường cấu trúc NST (SCSA)
- Các xét nghiệm SCSA được mô tả lần đầu hơn 25 năm trước [102],
dựa trên tiền đề rằng DNA trong tinh trùng có cấu trúc NST bất thường là dễ
bị biến tính bởi acid hoặc nhiệt độ [103][104]. Sử dụng các thuốc tính của
metachomatic acridine cam (40), SCSA đo độ nhạy cảm của DNA tinh trùng
bị biến tính bởi acid gây ra tại chỗ. Bằng cách định lượng thay đổi cấu trúc
NST bất thường này AO từ màu xanh sang màu đỏ sau khi điều trị bằng acid
và sau đó đếm tế bào để xác định mức độ biến tính DNA [101][102]. Các
thông số thu được bằng SCSA thông thường nhất trong y văn là chỉ số phân
mảnh DNA (DFI), một thước đo của sự biến tính DNA.
- Bằng nhuộm cam acridine
Các thử nghiệm acridine cam (AOT) dựa trên nguyên tắc nguyên tắc
tương tự như SCSA trong đó sự thay đổi metachomatic của AO từ màu xanh
sang màu đỏ được sử dụng để xác định mức độ biến tính DNA. Dùng AOT sẽ
đơn giản và ít tốn kém hơn so với SCSA vì nó được quan sát dưới kính hiển
vi huỳnh quang mà không cần đếm dòng chảy tế bào hoặc một kỹ thuật viên
được đào tạo về SCSA [105]. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là
màu sắc không rõ ràng, mờ dần nhanh chóng và nhuộm màu không đồng nhất
có thể gây khó khăn trong việc nhận định kết quả.[106]
- Bằng nhuộm xanh Toluidine
Toluidine blue (TB) là một loại thuốc nhuộm cơ bản dùng để đánh giá
tính toàn vẹn của NST tinh trùng. Định lượng phosphate DNA của tinh trùng
trong hạt nhân với đóng gói lỏng lẻo hoặc DNA khiếm khuyết dễ bắt màu
thuốc nhuộm cơ bản như lao [107]. Vì vậy, sử dụng kính hiển vi ánh sáng để
quan sát sẽ thấy tinh trùng bị hư hỏng sẽ được nhuộm màu xanh trong khi tinh
trùng bình thường sẽ không màu.

18

- Bằng nhuộm xanh Anilin
Màu xanh Anilin là thuốc nhuộm acid được sử dụng để đánh giá tính
toàn vẹn của NST tinh trùng với DNA khiếm khuyết thường hiển thị sự hiện
diện của histone dư. Những histone còn lại dẫn đến việc đóng gói NST lỏng
lẻo cho phép tăng khả năng tiếp cận nucleoprotein và sau đó bắt màu thuốc
nhuộm có tính acid như anilin xanh [108][109].
- Xét nghiệm Tunel
Xét nghiệm Tunel là một định lượng trực tiếp đứt gãy DNA của phát
triển [110]. dUTP (deoxyuridine triphosphate) là chất phá vỡ DNA chuỗi sợi
đơn và đôi trong phản ứng xúc tác bởi enzyme TDT. Việc phá vỡ DNA dựa
trên dUTP dán nhãn và có thể đo lường bằng kính hiển vi huỳnh quang.[110]
Tinh trùng có màu xanh da trời : ít phân mảnh DNA.
Tinh trùng có màu xanh lá cây là TUNEL có sự phân mảnh DNA nhiều.
Tinh trùng có quầng sáng lớn là tinh trùng có DNA không bị phân mảnh.
- Điện di COMET
Điện di (COMET) các đơn bào gel là một thử nghiệm để đánh giá trực
tiếp sự phá vỡ DNA [111]. Tinh trùng lơ lửng trong gel agrose, bị chênh lệch
điện di, nhuộm màu huỳnh quang sau đó chụp ảnh với phần mềm hình ảnh.
DNA trọng lượng phân tử thấp, các mảnh ngắn DNA của sợi đơn và sợi đôi sẽ
di chuyển trong điện di về phía đuôi sao chổi đặc trưng [112], trọng lượng
phân tử DNA cao, còn nguyên vẹn của DNA sẽ không di chuyển và ở lại
trong đầu của các "sao chổi ". Sau đo, phần mềm hình ảnh được sử dụng để
đo lường đuôi sao chổi với cường độ huỳnh quang. Cường độ này sẽ tăng lên
trong tinh dịch có mức độ cao đứt gãy DNA.[113][114]
- Test Halosperm
Tinh trùng được vùi trong thạch agarose, rồi cho vào dung dịch acid để
làm biến tính, sau đó được xử lý bằng một bộ đệm ly giải để loại bỏ màng

19

tinh trùng và protein, còn lại lõi trung tâm nucleotids có vầng hào quang
ngoại vi của các vòng NDA phân tán. Tinh trùng có DNA tianf vẹn nhìn dưới
kính hiển vi có quầng sáng lớn. Tinh trùng có DNA bị đứt gãy sẽ có quầng
sáng rất nhỏ hoặc không quầng [116]. Dựa trên chỉ số DFI (chỉ số phân mảnh
tinh trùng) bình thường <15%, 15-30% đứt gãy DNA trung bình, ≥30% đứt
gãy nặng.
2.3. Đánh giá ảnh hưởng của đứt gãy DNA tinh trùng và kết quả thụ tinh
- Thụ tinh trong cơ thể
Nhiều bằng chứng cho rằng tổn thương DNA của tinh trùng có tác động
đến khả năng sinh sản của nam giới [66][117]. Những nghiên cứu này sử
dụng một loạt các xét nghiệm khác nhau để phân tích tính toàn vẹn DNA tinh
trùng, những người đàn ông vô sinh có mức độ cao hơn đứt gãy DNA so với
người đàn ông bình thường.
+ Xét nghiệm TUNEL : ngưỡng giá trị 20% được đề xuất để phân biệt
giữa đàn ông bình thường và đàn ông vô sinh. [118]
+ Xét nghiệm SCSA: đo bằng chỉ số DFI ở trong ngưỡng đề xuất là
≥30%, mà cơ hội mang thai có thể là 0%.[66][119]
+ Một nghiên cứu mới đây của Evenson và Wixon cho rằng : các cặp
vợ chồng bình thường không có vấn đề về vô sinh khả năng có thai tự nhiên
tăng 7,0 lần nếu DFI < 30% [120]. Và kết luận chung của các nghiên cứu
cũng cho rằng tỷ lệ có thai thấp có liên quan đến tăng % DFI, nhưng % DFI
cao không loại trừ khả năng có thai.
+ Cũng có bằng chứng cho rằng sự hoàn chỉnh DNA tinh trùng có giá
trị tiên đoán kết quả cao với thụ tinh trong cơ thể như bơm tinh trùng vào
buồng tử cung (IUI), còn tổn thương DNA nhiều sẽ gây ảnh hưởng đến kết
quả có thai sau IUI. [121][122]

20

+ Xét nghiệm UNEL có DFI > 12% không thấy có thai sau IUI [123].
Hoặc trong nghiên cứu khác liên quan đến 387 chu kỳ IUI tỷ lệ thai sinh hoá,
thai lâm sàng, thai đủ tháng trong IUI đều thấp hơn đáng kể ở những bệnh
nhân có DFI > 30% [120] và cặp vợ chồng vô sinh có khả năng mang thai đủ
tháng tăng 7,3 lần nếu DFI < 30% [120].
Tóm lại, các xét nghiệm đánh giá sự toàn vẹn của DNA tinh trùng có
một giá trị tiên đoán cao đến kết quả IUI.
- Thụ tinh trong ống nghiệm
+ Trong những năm quá đã có sự gia tăng về số lượng các nghiên cứu
lâm sàng đánh giá mối quan hệ giữa tính toàn vẹn DNA tinh trùng và kết quả
TTTON của IVF thường quy và IVF/ICSI.
+ Mối quan hệ giữa tính toàn vẹn DNA tinh trùng và kết quả IVF/ICSI
đang gây nhiều tranh cãi. Môi trường, chất lượng phôi và tỷ lệ mang thai đều
là các thông số snh sản quan trong có khả năng bị ảnh hưởng bởi tổn thương
DNA của tinh trùng.
+ Một số nghiên cứu lâm sàng cho rằng không có sự tương quan đáng
kể giữa đứt gãy DNA tinh trùng và kết quả thụ tinh trong IVF hay IVF/ICSI
khi sử dụng xét nghiệm SCSA hoặc xét nghiệm TUNEL [126]. Điều này
không hoàn toàn bất ngờ vì bộ gen của phôi không được biểu hiện đến giai
đoạn 4-8 tế bào và do đó thujtinh có thể không phụ thuộc vào tính toàn vẹn
DNA tinh trùng. [127]
+ Nghiên cứu khác của Benchaib M 2003, Huang CC 2005 đã tìm thấy
mối tương quan nghịch giữa đứt gãy DNA và tỷ lệ thụ tinh nhưng không xác
định được mối tương quan bất lợi nào giữa đứt gãy DNA tinh trùng và chất
lượng phôi trong chu kỳ TTTON.[128][129]
+ Nghiên cứu của Morris năm 2002, SeliE năm 2004 lại cho thấy một

sự tương quan tỷ lệ nghịch giữa đứt gãy DNA tinh trùng và chất lượng phôi.
[130][131]