NGHIÊN cứu đặc điểm mô BỆNH học và hóa mô MIỄN DỊCH SARCOMA mỡ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ĐỨC HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ
HÓA MÔ MIỄN DỊCH SARCOMA MỠ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ĐỨC HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ
HÓA MÔ MIỄN DỊCH SARCOMA MỠ
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số: CK 62 72 01 05

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Bùi Thị Mỹ Hạnh

Hà Nội - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALT/WDLPS : Atypical lipomatous tumor/well-differentiated liposarcoma
CT scan

: Computed Tomography scan

DDLPS

: Dedifferentiated liposarcoma

FNCLCC

: Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer

GPB

: Giải phẫu bệnh

HE

: Hematoxyclin & Eosin

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

HPF

: High power field

MLPS

: Myxoid liposarcoma

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

PCR

: Polymerase chain reaction

PLPS

: Pleomorphic liposarcoma

SM

: Sarcoma mỡ

TB

: Tế bào

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .....................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................3
1.1. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ mắc bệnh Sarcoma mỡ.............. 3
1.1.1. Dịch tễ học.....................................................................................: 3
1.1.2. Bệnh nguyên và các yếu tố nguy cơ ................................................3
1.2. Phân loại mô bệnh học Sarcoma mỡ .......................................................3
1.2.1. Phân loại mô học SM lần thứ nhất của TCYTTG .......................... 4
1.2.2. Phân loại mô học các Sarcoma mỡ của TCYTTG, lần 2................ 6
1.2.3. Phân loại mô học các Sarcoma mỡ của TCYTTG, lần 3 ...............7
1.2.4. Phân loại mô học các Sarcoma mỡ của TCYTTG, lần 4..................8
1.2.5. Phân độ mô học ...............................................................................9
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Sarcoma mỡ ............................10
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................10
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................. 11
1.3.3. Điều trị bệnh Sarcoma mỡ .............................................................13
1.3.4. Tiên lượng .....................................................................................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................18
2.1.1. Đối tượng .......................................................................................18
2.1.2 .Tiêu chuẩn chọn .............................................................................18
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................18
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..........................................................18
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................18

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 18


2.3.2. Cỡ mẫu ..........................................................................................19
2.3.4. Các biến số và cách đánh giá .........................................................19
2.3.5. Các bước tiến hành........................................................................ 20
2.4. Xử lý số liệu......................................................................................... 23
2.5. Hạn chế sai số của nghiên cứu ..............................................................23
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..........................................................23
2.7. Sơ đồ các bước nghiên cứu ...................................................................24
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................25
3.1.Đặc điểm mô bệnh học và một số yếu tố liên quan của sarcoma mỡ ......25
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới.................................................................... 25
3.1.2. Phân bố vị trí Sarcoma mỡ ............................................................25
3.1.3. Phân bố các típ mô bệnh học sarcoma mỡ theo WHO 2013 .........26
3.1.5. Sự phân bố các típ mô bệnh học theo nhóm tuổi.......................... 26
Bảng 3.5. Sự phân bố của típ mô bệnh học theo nhóm tuổi.................... 26
3.1.6. Đặc điểm về ranh giới u ................................................................27
3.1.7. Đặc điểm về kích thước Sarcoma mỡ theo type MBH ..................27
3.1.8. Đặc điểm về mật độ u ....................................................................27
3.1.9. Đặc điểm về màu sắc diện cắt u.................................................... 28
3.1.11. Chỉ số nhân chia của sarcoma mỡ ...............................................28
3.1.12. Phân độ mô học của sarcoma mỡ ................................................29
3.2. Đặc điểm hóa mô miễn dịch của Sarcoma mỡ ......................................29
3.2.1. Sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch của các típ Sarcoma mỡ ..............29
3.2.2. Mức độ bộc lộ MDM2 của các típ Sarcoma mỡ ...........................29
3.2.3. Mức độ bộc lộ CDK4 của các típ Sarcoma mỡ .............................30
3.2.4. Mối liên quan của các dấu ấn miễn dịch trong sarcoma mỡ......... 30
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN ..............................................................31
4.1. Đặc điểm về tuổi, giới, vị trí u ...............................................................31

4.2. Đặc điểm đại thể ...................................................................................31
4.2.1. Đặc điểm về ranh giới, kích thước, màu sắc của diện cắt u.......... 31
4.2.2. Đặc điểm về mức độ hoại tử u .......................................................31
4.3. Đặc điểm vi thể .....................................................................................31
4.3.1. Phân bố các type mô bệnh Sarcoma mỡ theo Bảng phân loại của
TCYTTG (2013) và một số liên quan ..........................................31
4.4. Sự bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trong sarcoma mỡ và một số liên quan 31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN .................................................................................32
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ ................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại mô học Sarcoma mô mềm của TCYTTG.........................5
Bảng 1.2. Phân loại mô học Sarcoma mỡ của TCYTTG..................................7
Bảng 1.3. Phân loại mô học Sarcoma mỡ của TCYTTG..................................8
Bảng 1.4. Hệ thống phân độ của FNCLCC.......................................................9
Bảng 1.5. Một số đặc điểm của các típ sarcoma mỡ trên hình ảnh CT scan .......13
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của Sarcoma mỡ ............................................25
Bảng 3.2. Phân bố vị trí Sarcoma mỡ .............................................................25
Bảng 3.3. Phân bố các típ mô bệnh học sarcoma mỡ nguyên phát ................26
Bảng 3.4. Sự phân bố của típ mô bệnh học theo vị trí của sarcoma mỡ........ 26
Bảng 3.6. Đặc điểm về ranh giới u theo type MBH .......................................27
Bảng 3.7. Kích thước Sarcoma mỡ theo type MBH .......................................27
Bảng 3.8. Đặc điểm mật độ u theo type MBH............................................... 27
Bảng 3.9. Đặc điểm màu sắc diện cắt u theo type MBH................................ 28

Bảng 3.10. Đặc điểm về mức độ hoại tử u theo type MBH ...........................28
Bảng 3.11. Chỉ số nhân chia theo type MBH................................................. 28
Bảng 3.12. Phân độ mô học theo type MBH ..................................................29
Bảng 3.13. Sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch của các típ Sarcoma mỡ ............29
Bảng 3.14. Mức độ bộc lộ MDM2 của các típ Sarcoma mỡ ..........................29
Bảng 3.15. Mức độ bộc lộ CDK4 của các típ Sarcoma mỡ ...........................30
Bảng 3.16. Liên quan của các dấu ấn miễn dịch trong Sarcoma mỡ ..............30


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các con đường biệt hóa Sarcoma mỡ.............................. 6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sarcom mỡ (SM) là một ung thư mô mềm, hiếm gặp, phát triển từ các
tế bào mỡ. Trong hơn 50 nhóm của ung thư mô mềm, SM chiếm tỷ lệ cao
nhất với khoảng 24% sarcom mô mềm tại chi và 45% Sarcom mô mềm sau
phúc mạc [1]. Bệnh SM có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của cơ thể nhưng gặp
nhiều ở đùi và trong ổ bụng; Bệnh cũng có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào
nhưng gặp chủ yếu ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em [2].
Các nghiên cứu về gen và sinh học phân tử đã xác định SM có liên
quan đến khuếch đại tại vị trí 13-15 của cánh dài NST số 12 (12q13-15), nơi
chứa các oncogen MDM2 và CDK4; việc thêm đoạn gen khác vào vị trí này
cũng có vai trò trong bệnh nguyên của SM [1],[3].
Điều trị chủ yếu bệnh SM là phẫu thuật cắt bỏ, tuy nhiên tùy thuộc vào
vị trí, tính chất, dưới nhóm khác nhau mà có tiên lượng, chỉ định điều trị xạ
trị, hóa trị bổ trợ khác nhau. Vì vậy việc chẩn đoán xác định SM và phân loại

các dưới nhóm của nó đòi hỏi phải chính xác.
Mặc dù SM không đa dạng các dưới nhóm như một số các ung thư mô
mềm khác, nhưng cũng rất khó khăn khi chỉ dựa vào hình ảnh mô bệnh học
thường quy (Nhuộm tiêu bản bằng kỹ thuật Hematoxylin & Eosin) để chẩn
đoán phân biệt với một số u khác như u mỡ lành, u mỡ đa hình, sarcom đa
hình không biệt hóa,....hay giữa các dưới nhóm của u với nhau. Việc kết hợp
các phương pháp như Sinh học phân tử để xác định sự khuếch đại các
oncogen MDM2, CDK4 hay phương pháp Hóa mô miễn dịch xác định các
dấu ấn miễn dịch như MDM2, CDK4, S100, P53 hỗ trợ chẩn đoán u được
chính xác hơn [4],[5].
Sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử như realtime-PCR (real-time
polymerase chain reaction) hay FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)


2

giúp chẩn đoán chính xác bản chất của khối u, tuy nhiên đây là các kỹ thuật
phức tạp, đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, khó thực hiện đại trà. Vì vậy, việc kết
hợp hình ảnh mô bệnh học thường quy với hóa mô miễn dịch vẫn giữ vai trò
quan trọng trong chẩn đoán xác định SM cũng như phân loại các dưới nhóm
của nó. Với mong muốn chẩn đoán chính xác SM, góp phần tiên lượng và
điều trị bệnh tốt hơn, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô
bệnh học và hóa mô miễn dịch Sarcoma mỡ” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm đại thể và vi thể của Sarcom mỡ;
2. Đánh giá tình trạng bộc lộ của CDK4, MDM2, S100, P53 trong
Sarcoma mỡ và một số yếu tố liên quan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ mắc bệnh Sarcoma mỡ
1.1.1. Dịch tễ học
Trên thế giới, Sarcoma mỡ có tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2,5/1.000.000
dân, đây là loại ung thư mô mềm phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 17-20%
trong tất cả các loại ung thư mô mềm. Tỷ lệ mắc bệnh của nam giới hơi cao
hơn so với nữ giới và không có sự khác biệt giữa các chủng tộc [6],[7].
Tuổi trung bình mắc bệnh sarcoma mỡ là 50 tuổi, mặc dù sarcoma mỡ là
bệnh chiếm tỷ lệ lớn từ 17-20% trong tất cả các ung thư mô mềm nhưng
chúng cũng chỉ chiếm 4% ung thư mô mềm của trẻ em [6],[7]. Các trường
hợp mắc bệnh sarcoma mỡ ở người trẻ và thanh thiếu niên được báo cáo trong
một số các nghiên cứu nhưng đối với trẻ nhỏ rất hiếm gặp[8].
1.1.2. Bệnh nguyên và các yếu tố nguy cơ
Cũng tương tự như hầu hết các ung thư mô mềm khác, bệnh nguyên của
sarcoma mỡ chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Trong một số trường hợp
người ta thấy có sự liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường sống, hóa chất, tia
xạ, do suy giảm miễn dịch và do vi-rút [9]. Mặc dù rất hiếm xảy ra, nhưng qua
phân tích thấy rằng bệnh sarcoma mỡ có thể xảy ra trên một số bệnh nhân suy
giảm miễn dịch do nhiễm HIV hoặc bệnh nhân cấy ghép tạng [10]. Bất thường
về di truyền có thể là nguyên nhân của bệnh sarcoma mỡ, những người có hội
chứng Li-Fraumeni có nguy cơ cao mắc bệnh Sarcoma mỡ nhầy [11].
1.2. Phân loại mô bệnh học Sarcoma mỡ
Sarcoma mỡ là một trong các Sarcoma mô mềm, vì vậy lịch sử phân loại
của Sarcoma mỡ là một phần trong tiến trình lịch sử phân loại của Sarcoma


4

mô mềm. Năm 1944, Pack GT và Ehrlich HE lần đầu tiên nghiên cứu và đưa

ra phân loại các Sarcoma mô mềm, sau đó là Cappel vào năm 1948. Các phân
loại thời kỳ này thường dựa chủ yếu vào hình thái của nhân hơn là bản chất
của tế bào. Việc dùng các thuật ngữ như sarcoma tế bào tròn, tế bào hình thoi,
tế bào đa hình chỉ thuận lợi cho chẩn đoán mà không nêu lên được bản chất
của khối u, dẫn đến ít có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Với việc phân loại
như vậy, Sarcoma mỡ cũng chưa được phân định ra một cách rõ ràng, cụ thể
trong các Sarcoma mô mềm. Kể từ Stout A.P (1957) rồi đến Stout A.P và Lattes
R (1967) và các tác giả sau này, Sarcoma mô mềm được phân loại chủ yếu
dựa vào sự biệt hóa của dòng tế bào cấu tạo nên mô u hơn là dựa vào loại mô mà
u phát sinh. Theo Enzinger và Winslow (1962), Sarcoma mỡ được chia ra 4
típ: Sarcoma mỡ nhầy, Sarcoma mỡ tế bào tròn, Sarcoma mỡ biệt hóa rõ và
Sarcoma mỡ đa hình [12].
Được sự quan tâm từ rất sớm của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), ngay
từ năm 1958, Sarcoma mô mềm, mà trong đó có SM, đã sớm được bắt đầu
nghiên cứu nhưng mãi đến năm 1969 mới có bảng phân loại đầu tiên được
ban hành, sau cả ung thư phổi (1967) và ung thư vú (1968)[13]. Đây cũng là
lần đầu tiên có một bảng phân loại Sarcoma mỡ được dùng rộng rãi.
1.2.1. Phân loại mô học SM lần thứ nhất của TCYTTG (1969)
Năm 1969, sau khi tổng hợp các kết quả nghiên cứu từ trước đó, TCYTTG
đưa ra bảng phân loại ung thư mô mềm. Đây là phân loại đầu tiên được áp
dụng rộng rãi trên toàn thế giới, trong đó có 15 nhóm u khác nhau từ sacoma
của mô xơ, mô cơ, mô mỡ đến những sacoma không định rõ loại mô học
(Bảng 1.1).


5

Bảng 1.1. Phân loại mô học Sarcoma mô mềm của TCYTTG (1969)[14]
Alveolar soft-part sarcoma
Sarcoma mạch

Sarcoma dạng biểu mô
Sarcoma sụn ngoài xương
Sarcoma xương ngoài xương
Sarcoma xơ
Sarcoma cơ trơn
Sarcoma mỡ
U mô bào xơ ác
U tế bào quanh mạch ác
U trung mô ác
Schwannoma ác
Sarcoma cơ vân
Sarcoma hoạt dịch
Sarcoma, không có gì đặc biệt
Dựa trên Phân loại của Enzinger và Winslow (1962), hệ thống phân loại
của TCYTTG chia Sarcoma mỡ thành 4 nhóm[12]. Đến năm 1979, Evans
báo cáo thêm một típ mới nữa đó là Sarcoma mỡ mất biệt hóa[15]. Như vậy,
phát triển lên từ bảng phân loại của TCYTTG (1969) đến thời điểm này có
thể xem như có 5 típ Sarcoma mỡ, trong đó loại có độ mô học thấp là
Sarcoma mỡ biệt hóa rõ và Sarcoma mỡ nhầy, loại có độ mô học cao gồm
Sarcoma mỡ tế bào tròn, Sarcoma mỡ đa hình và Sarcoma mỡ mất biệt hóa.
Tuy nhiên, song song với đó có một số tác giả như Hajdu(1979) lại có quan
điểm phân chia các Sarcoma mỡ theo hướng khác. Theo Hajdu, Sarcoma mỡ
được phân thành 5 típ dựa vào con đường biệt hóa của các tế bào mỡ, nguyên
bào mỡ (Hình 1.1.), bao gồm: Sarcoma mỡ nguyên bào xơ (biệt hóa từ tiền
nguyên bào mỡ), Sarcoma mỡ nguyên bào mỡ (biệt hóa từ nguyên bào mỡ),
Sarcoma mỡ nhầy (biệt hóa từ tiền tế bào mỡ), Sarcoma mỡ biệt hóa rõ (biệt
hóa từ tế bào mỡ trưởng thành) và Sarcoma mỡ đa hình (biệt hóa từ tổng hợp
các loại trên).

6

Hình 1.1. Các con đường biệt hóa Sarcoma mỡ [16]
Qua thực tế của thực hành lâm sàng, việc áp dụng bảng phân loại của
TCYTTG (1969) đã dần bộc lộ những hạn chế, có nhiều điểm không còn phù
hợp dẫn đến hiệu quả điều trị không đồng nhất trong một loại ung thư, đặc biệt
là xạ trị các khối ung thư mô mềm. Ngoài ra để thống nhất trong việc phân loại
giữa các nhà giải phẫu bệnh trên toàn thế giới và cũng để cập nhật các tiến bộ
mới của thời đại như các kỹ thuật y sinh học phân tử TCYTTG đã cho công bố
Phân loại mô học các sarcoma mô mềm, bao gồm sarcoma mỡ, lần 2 (1994)
1.2.2. Phân loại mô học các Sarcoma mỡ của TCYTTG, lần 2 (1994)
Trong bảng phân loại Sarcoma mô mềm của TCYTTG lần 2 (1994),
Sarcoma mỡ cũng như hầu hết các mô mềm khác đều dựa vào phân loại của
Enzinger và Weiss trước đó kèm theo có chỉnh lý và bổ sung. So với phân loại
năm 1969, lần phân loại này Sarcoma mỡ được bổ sung thêm nhóm Sarcoma
mỡ mất biệt hóa; trong nhóm Sarcoma mỡ biệt hóa có 3 dưới nhóm là: dạng
giống u mỡ lành, dạng xơ cứng và dạng viêm (Bảng 1.2)


7

Bảng 1.2. Phân loại mô học Sarcoma mỡ của TCYTTG (1994) [17]
Típ/Dưới Típ Sarcoma mỡ
Mã ICD-O
Sarcoma mỡ biệt hóa rõ
8851/3
Giống u mỡ lành
Xơ cứng
Viêm
Sarcoma mỡ nhầy

8852/3
Sarcoma mỡ tế bào tròn (Sarcoma mỡ nhầy biệt hóa kém)
8853/3
Sarcoma mỡ đa hình
8854/3
Sarcoma mỡ mất biệt hóa
8858/3
Với quan điểm các Sarcoma mỡ biệt hóa rõ nằm ở phần nông cơ thể rất
hiếm khi tái phát, khái niệm U mỡ không điển hình lần đầu được nhắc tới để
chỉ các trường hợp này và trong bảng phân loại các u mô mềm của TCYTTG
(1994) chúng được sử dụng mã lành tính là 8850/1.
1.2.3. Phân loại mô học các Sarcoma mỡ của TCYTTG, lần 3 (2002)
Phân loại mô học các Sarcoma mô mềm của TCYTTG lần 3 (2002) có sự
đóng góp của rất nhiều tác giả, các nhà gen học, các nhà sinh học phân tử và
các nhà lâm sàng từ khắp nơi trên thế giới. Riêng trong phần phân loại của các
Sarcoma mỡ có sự góp mặt của 5 tác giả như A.P. Dei Tos, F. Pedeutour, T.
Mentzel. Trong lần xuất bản này của TCYTTG có những bài viết chi tiết và
những ảnh minh họa mỗi loại u một cách cụ thể, nội dung thể hiện một sự nhất
trí cao, đồng thời chứa đựng những tri thức cập nhật như các thông tin về lâm
sàng, dịch tễ, điều trị, tiên lượng và đặc biệt bao gồm các thông tin về di truyền
tế bào, gen phân tử mà trong các phân loại trước đó chưa được đề cập đến.
Trong phần phân loại Sarcoma mỡ có một số thay đổi, trước hết đó là nhóm U
mỡ không điển hình và Sarcoma mỡ biệt hóa rõ vào một nhóm chung có tiềm
năng sinh học trung gian (tiến triển tại chỗ) sử dụng mã 8851/3. Thuật ngữ u
mỡ không điển hình được sử dụng cho những tổn thương ở nông, dễ phẫu thuật
vì tổn thương này không có tiềm năng di căn. Tuy nhiên, thuật ngữ sacôm mỡ
biệt hóa rõ vẫn được dùng cho các tổn thương ở sâu, sau phúc mạc, trung thất


8

vì phần lớn những tổn thương này liên quan đến tái phát tại chỗ khó kiểm soát
và tử vong. Ngoài ra bổ sung thêm típ Sarcoma mỡ típ hỗn hợp vào bảng phân
loại (mã 8855/3) để chỉ các tổn thương có hình ảnh kết hợp giữa Sarcoma mỡ
tế bào tròn/Sarcoma mỡ nhầy và u mỡ không điển hình (Sarcoma mỡ biệt hóa
rõ)/Sarcoma mỡ mất biệt hóa hoặc giữa Sarcoma mỡ tế bào tròn/Sarcoma mỡ
nhầy và Sarcoma mỡ đa hình.
Bảng 1.3. Phân loại mô học Sarcoma mỡ của TCYTTG (2002) [18]
Típ Sarcoma mỡ
Mã ICD-O
8851/3
Trung gian (tiến triển tại chỗ):
U mỡ không điển hình/Sarcoma mỡ biệt hóa rõ
Ác tính:
Sarcoma mỡ mất biệt hóa
8858/3
Sarcoma mỡ nhầy
8852/3
Sarcoma mỡ tế bào tròn
8853/3
Sarcoma mỡ đa hình
8854/3
8855/3
Sacoma mỡ típ hỗn hợp
Sacoma mỡ không có gì đặc biệt
8850/3
1.2.4. Phân loại mô học các Sarcoma mỡ của TCYTTG, lần 4 (2013)
Năm 2013, Tổ chức Y tế thế giới tái bản lần thứ 4 phân loại các khối u mô
mềm, trong đó liên quan đến sarcoma mỡ có các nhóm như sau: [9]
- U mỡ không điển hình/Sarcoma mỡ Biệt hóa rõ (Atypical lipomatous

tumor/well-differentiated liposarcoma - ALT/WDLPS)
- Sarcoma mỡ mất biệt hóa (Dedifferentiated liposarcoma - DDLPS)
- Sarcoma mỡ nhầy (Myxoid liposarcoma - MLPS)
- Sarcoma mỡ đa hình (Pleomorphic liposarcoma - PLPS)
- Sarcoma mỡ, không định loại (Liposarcoma, NOS)
So với phiên bản trước đó, trong lần tái bản này bảng phân loại đã bỏ các
thuật ngữ “Sarcoma mỡ tế bào tròn” và “Sarcoma mỡ típ hỗn hợp”. Sarcoma
mỡ tế bào tròn trước đây chính là vùng có các tế bào tăng sinh, kém biệt hóa
trong một Sarcoma mỡ nhầy. Còn sarcoma mỡ típ hỗn hợp, qua phân tích bản


9

chất di truyền cho thấy thuộc nhóm sarcoma mỡ mất biệt hóa[19].
1.2.5. Phân độ mô học
- Hệ thống phân độ mô học của Hiệp hội quốc gia các trung tâm phòng
chống ung thư của Pháp (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre
Le Cancer – FNCLCC):
Đây là hệ thống phân độ được dùng phổ biến trên thế giới, căn cứ vào mức
độ biệt hóa của u, số lượng nhân chia và mức độ hoại tử để tính điểm, từ đó
xác định độ mô học của các ung thư mô mềm nói chung. Dựa vào hệ thống
này ta có hệ thống phân độ (Bảng 1.4) áp dụng riêng cho các sarcoma mô mỡ.
Bảng 1.4. Hệ thống phân độ của FNCLCC [20]
Điểm

Sự biệt hóa của u

1

-Sarcoma mỡ Biệt hóa rõ.

2

-Sarcoma mỡ nhầy.

3

-Sarcoma mỡ nhầy (tế bào tròn) độ cao.
-Sarcoma mỡ mất biệt hóa.
-Sarcoma mỡ đa hình.
Số nhân chia (trên 10 vi trường có độ phóng đại lớn (HPF))

1

0–9

2

10–19

3

≥20
Mức độ hoại tử u

0

Không hoại tử

1

<50%

2

≥50%

Tổng điểm Độ mô học
2-3

Độ I

4-5

Độ II

6-8

Độ III


10

1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Sarcoma mỡ
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Sarcoma mỡ có thể gặp bất cứ vị trí nào của cơ thể, tuy nhiên tỷ lệ hay gặp
giữa các vùng là khác nhau. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 50% các
trường hợp sarcoma mỡ gặp ở mô mềm sâu của tứ chi, 1/3 các trường hợp gặp
ở sau phúc mạc. Vùng đầu-cổ tỷ lệ mắc bệnh khoảng 5%, trong khi vùng chi
trên chiếm tới 10%. Mặc dù mắc với tỷ lệ thấp nhưng các vị trí khác còn lại

của cơ thể có thể gặp sarcom mỡ như thừng tinh, khoang phúc mạc, nách, âm
hộ và thậm chí là vú.[21],[22],[23].
Với các khối u tại tứ chi hoặc các vùng nông của cơ thể thường u phát triển
chậm, không đau. Người bệnh đến khám thường với lý do đau sau một sang
chấn nhẹ hoặc tự sờ thấy khối u không biến mất theo thời gian. Ở giai đoạn
này được phát hiện thường là chậm trễ cho việc điều trị đối với bệnh nhân.
Với các khối u tại vùng sau phúc mạc, các biểu hiện lâm sàng thường xuất
hiện chậm khi u đã đủ lớn, do u nằm sâu và có khả năng giãn nở về mọi phía
(trừ phía sau), trong khi ổ bụng phía trước là một khoảng không gian rộng nên
u có thể phát triển lâu dài mà không có biểu hiện gì. Các dấu hiệu lâm sàng
của u mỡ ác tính sau phúc mạc thường là “triệu chứng mượn” của các cơ quan
lân cận. Triệu chứng cơ năng và toàn thân thường không rõ ràng và xuất hiện
ở giai đoạn cuối của u ác tính: đau bụng, gầy sút, mệt chán ăn... Khi khám
thực thể thường phát hiện khối trong ổ bụng hoặc khối căng vùng thắt lưng,
không di động theo nhịp thở, không liên tục với bờ sườn và không di động.
Một số triệu chứng khác của sarcoma sau phúc mạc như là:
+ Khó thở (do u quá to chèn ép cơ hoành hoặc có di căn phổi).
+ Rối loạn tiêu hóa (do u chèn ép vào đường tiêu hóa).
+ Vàng da, dịch ổ bụng (do u chèn ép cuống gan)


11

+ Rối loạn tiết niệu: gây vô niệu, thiểu niệu (do u chèn ép niệu quản) hoặc
đái máu, bí đái, đái rắt (do u xâm lấn bàng quang).
+ Có thể có triệu chứng đau lan xuống đùi, rối loạn vận động và cảm giác ở
chân (do u chèn vào đám rối thần kinh thắt lưng – cùng).
+ Đau lưng, liệt hai chi dưới hoặc rối loạn cơ tròn (do u chèn ép vào tủy
sống hoặc lỗ liên đốt sống)
+ Phù chân, giãn tĩnh mạch chân (do u chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới

hoặc hệ thống bạch mạch sau phúc mạc).
+ Giãn tĩnh mạch bìu (do u chèn vào tĩnh mạch sinh dục).
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Trong bệnh sarcoma mỡ, xét nghiệm các chất chỉ điểm u (tumor marker)
trong máu hầu như không có giá trị chẩn đoán, mà chủ yếu dựa vào các kết
quả của chẩn đoán hình ảnh.
- Siêu âm: Là phương pháp có giá trị trong việc xác định sự có mặt của u tại
một ví trí nào đó. Khối sarcoma mỡ thường tăng âm. Sarcoma mỡ sau phúc
mạc có độ phản xạ âm cao hơn mô xung quanh, mặc dù tính chất này có thể
không gặp hoặc khó xác định đối với các khối u có độ biệt hóa kém. Trên hình
ảnh siêu âm tìm thấy khối u sau phúc mạc rắn, âm vang không đồng nhất, trung
tâm giảm âm thường gợi ý tới một sarcoma mỡ hơn là một u mỡ lành. Trung
tâm u giảm âm là kết quả của một xuất huyết hoặc hoại tử trong u.
Với sarcoma mỡ Biệt hóa rõ, ở ngoại vi thường có hình ảnh tăng âm khó
phân biệt với một u mỡ lành, tuy nhiên khi nghiên cứu trên siêu âm Doppler
có thể thấy sarcoma mỡ có hình ảnh tăng sinh mạch.
Với các sarcoma mỡ còn lại khác, ngoài hình ảnh không đồng nhất trên


12

siêu âm còn lại không có đặc điểm gì điển hình để phân biệt.
- X-quang: Chụp x-quang thường quy cho bệnh nhân mắc sarcoma mỡ có
thể định vị được khối u nhưng rất kém đặc hiệu, có hình ảnh vôi hóa nhưng ít
gặp, chỉ khoảng 10-15% bệnh nhân. Hình ảnh vôi hóa cũng có thể gặp cả ở u
mỡ lành, mặc dù trong u ác vôi hóa có vẻ gặp nhiều hơn các báo cáo cho thấy
nhưng không có sự khác biệt giữa u lành và u ác [23].
Hình ảnh x-quang được mô tả chủ yếu của một bệnh nhân mắc sarcoma mỡ
thường là các đặc điểm gián tiếp hoặc các hậu quả do u gây ra như: Hình ảnh
xô lệch, đè đẩy mô xung quanh, ruột chứa đầy hơi do sarcoma mỡ sau phúc

mạc gây ra. Nếu chụp đối quang đường tiêu hóa có thể thấy dạ dày, ruột bị xê
dịch, không còn ở vị trí bình thường. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) có thể
thấy thận, niệu quản bị xê dịch.
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): đây là kỹ thuật có giá trị cao trong chẩn
đoán sarcoma mỡ. CT scan giúp xác định vị trí, kích thước, ranh giới , độ sâu
của khối u cũng như xác định các hạch di căn. Trong mỗi khối u, CT scan xác
định các thành phần có thể có trong u như vùng chứa mỡ, vùng không chứa
mỡ và tỷ lệ của chúng, mức độ xâm nhập của u, hình ảnh vôi hóa, hoại tử,
nang hóa. Các thành phần với các đặc điểm, tính chất khác nhau giữa các dưới
nhóm của sarcoma mỡ, được thể hiện trong Bảng 1.4.

Bảng 1.5. Một số đặc điểm của các típ Sarcoma mỡ
trên hình ảnh CT scan [24]
Dưới nhóm
của sarcoma mỡ

Tỷ

Đường

Tỷ lệ

Nốt đặc

trọng

bờ

mỡ

trong u

Vôi hóa

Hoại
tử/hó


13

a
U

mỡ

không

điển Mỡ

Đều,

>65%

++

Ít/Khôn

nang
+

+++

g
Ít/Khôn

++
+++
+

hình/Sarcoma mỡ Biệt hóa rõ
Sarcoma mỡ mất biệt hóa

Hỗn

mịn
Không

30-

Sarcoma mỡ nhầy/tế bào tròn

hợp
Hỗn

đều
Không

60%
25-

+

g
Hay gặp

Sarcoma đa hình

hợp
Mô

đều
Thường

50%
6-25%

+

Ít/Khôn

mềm

không

Hỗn

đều
Đều,

30-

hợp

mịn

60%

Sarcoma mỡ típ hỗn hợp

g
++

Hay gặp

+

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn
đoán sarcoma mỡ tương tự như chụp cắt lớp vi tính, tuy nhiên nó được xem là
tối ưu hơn do trên hình ảnh cộng hưởng từ phản ánh rõ và chi tiết mô mềm
hơn. Hình ảnh MRI của sarcoma mỡ Biệt hóa rõ thường có ít nhất 75% là tổ
chức mỡ trong u, trong khi với các típ khác tỉ lệ này thấp hơn [23]. Khối u mỡ
với hình ảnh vách ngăn trên MRI dày thường là ác tính và thường có tiên lượng
xấu. Trong khối sarcoma mỡ mất biệt hóa hình ảnh xuất huyết và hoại tử trung
tâm thường được quan sát thấy, trong khi trong Sarcoma mỡ nhầy thường có
nhiều múi, có hình ảnh nang hóa, tỷ lệ lên tới 20% các trường hợp[25].
1.3.3. Điều trị bệnh Sarcoma mỡ
1.3.3.1. Phẫu thuật
Tương tự các ung thư mô mềm khác, phẫu thuật là phương pháp điều trị
chủ yếu của Sarcoma mỡ. Mục đích chính của phẫu thuật trong sarcoma mỡ
là cắt bỏ hoàn toàn khối u, ngăn ngừa tái phát bằng cách cắt bỏ rộng, triệt để.

Trước đây, có thời kỳ cắt cụt chi có chứa khối sarcoma mỡ được xem là
phương pháp phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn để điều trị, nhưng ngày nay


14

hầu hết đều sử dụng phương pháp phẫu thuật chi tối thiểu. Có được điều này
là nhờ hiểu biết sâu hơn về bản chất của u cũng như có những tiến bộ trong xạ
trị. Cũng vì thế mà tỷ lệ cắt cụt chi trong các trường hợp ung thư mô mềm
nguyên phát đã giảm đáng kể từ 50% xuống còn 5% [26].
1.3.3.2. Xạ trị
Với các sarcoma mỡ tại tứ chi, qua nghiên cứu các thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên, người ta thấy sau phẫu thuật chi tối thiểu kết hợp xạ trị bổ trợ tại
nơi tổn thương sự kiểm soát khối u được cải thiện rõ rệt [27],[28]. Với các
sarcoma mỡ tại chi có độ mô học cao, có thể cân nhắc tới liều lượng, thể tích
của tia xạ cũng như xem xét nên xạ trị trước hay sau phẫu thuật.
Với u mỡ không điển hình (ALT), vai trò của xạ trị đang còn tranh cãi.
Cassier và cộng sự qua phân tích cơ sở dữ liệu của Châu Âu (Conticabase) đã
phát hiện ra rằng xạ trị bổ trợ trong các trường hợp sarcoma mỡ ở tứ chi, thân
mình có thể tái phát tại chỗ với tỷ lệ sống sau 5 năm là 98,3% so với 80,3%
khi không xạ trị[29]. Mặc dù kết quả cho thấy việc kiểm soát tại chỗ có hiệu
quả bằng xạ trị bổ trợ, nhưng đối với các khối u chưa có di căn thì thời gian
sống thêm giữa 2 nhóm không có khác biệt.
Với Sarcoma mỡ nhầy, khối u rất nhạy với tia xạ, sự thay đổi kích thước u
được thấy rõ khi xạ trị bổ trợ trước phẫu thuật. Trong nghiên cứu Pitson và
cộng sự, khối u giảm trung bình khoảng 59% về kích thước sau xạ trị tiền
phẫu[30]. Trong các nghiên cứu của Chung và của Guadagnolo, có tới 97%
khối u đáp ứng tốt khi kết hợp xạ trị với phẫu thuật [31],[32]. Do khả năng
nhạy cảm với tia xạ nên với Sarcoma mỡ nhầy có thể xem xét xạ trị tiền phẫu,
đặc biệt là các trường hợp nếu phẫu thuật trước sẽ khó khăn hoặc mắc bệnh

không thể phẫu thuật.
Với các sarcoma mỡ sau phúc mạc, cùng với sự phát triển về khoa học kỹ
thuật trong lĩnh vực tia xạ vai trò của xạ trị bổ trợ đang ngày càng phát triển.


15

Người ta thấy thời gian sống thêm cũng như khả năng kiểm soát tại chỗ cũng
tốt hơn so với việc chỉ phẫu thuật đơn thuần [33].
1.3.3.3. Các phương pháp điều trị toàn thân
Với phương pháp hóa trị liệu, các dưới típ của sarcoma mỡ có sự đáp ứng
cũng như mức độ nhạy cảm khác nhau. Sự khác biệt này cũng có thể có liên
quan đến vị trí giải phẫu của khối u, trong trường hợp sarcoma mỡ tế bào tròn
dạng nhầy (MRCL) người ta thấy khối u ở chi đáp ứng tốt với hóa chất hơn so
với các vị trí khác. Trong các ung thư có di căn, việc sử dụng phác đồ hóa
chất kết hợp 2 hóa chất doxorubicin/ifosfamide hoặc gemcitabine/docetaxel
cho tỷ lệ đáp ứng từ 25-35%, thời gian sống thêm trung bình là 12-18 tháng
[34],[35]. Về mặt ứng dụng lâm sàng, MRCL dường như là dưới nhóm duy
nhất của sarcoma mỡ có khả năng hóa trị liệu với các triệu chứng được cải
thiện rõ ràng.
Liệu pháp nhắm trúng đích trong điều trị sarcom mỡ hứa hẹn cho kết quả
tốt, đặc biệt là sarcoma mỡ mất biệt hóa và sarcoma mỡ biệt hóa rõ (WDLS)
là các típ kém đáp ứng với hóa trị liệu nhưng có liên quan đến gen sinh u
CDK4 với 90% có khuếch đại. Palbociclib là một thuốc có tác dụng ức
chế CDK4 / CDK6 mạnh , trong các trường hợp mắc sarcoma mỡ biệt hóa rõ
(WDLS) và Sarcoma mỡ mất biệt hóa Palbociclib có hiệu quả đặc biệt trong
việc ngăn chặn sự tiến triển của bệnh [36],[37]. Ngoài ra, một hướng điều trị
tiềm năng khác của liệu pháp nhắm trúng đích đó là tác động tới MDM2, một
gen có sự khuếch đại đáng kể trong sarcoma mỡ. Qua nghiên cứu người ta
thấy RG7112 là một chất đối kháng với MDM2, tuy nhiên cũng cần phải đánh

giá thêm [38].
Những kết quả ban đầu của liệu pháp nhắm trúng đích trong điều trị
sarcoma mỡ rất hấp những cần làm sáng tỏ thêm về hiệu quả và độ an toàn
trong các thử nghiệm với số lượng bệnh nhân lớn hơn.
Hướng điều trị trong tương lai: Trong thời gian gần đây các nghiên cứu về


16

việc kích hoạt hoặc ức chế đáp ứng miễn dịch với tế bào khối u đã mở ra một
phương pháp mới trong điều trị ung thư đó là miễn dịch trị liệu. Trong trường
hợp khối u là sarcoma mỡ biệt hóa rõ (WDLS) và sarcoma mỡ mất biệt hóa,
Tseng và cộng sự đã chỉ ra có đáp ứng miễn dịch thích nghi, điều này có ý
nghĩa trong điều trị bằng phương pháp miễn dịch trị liệu. Tseng và cộng sự
cũng báo cáo rằng phần lớn tế bào T CD8+ xâm nhập vào khối u có biểu hiện
cao PD-1, điều này cho thấy rằng các chất ức chế, kiểm soát miễn dịch miễn
dịch có thể có hiệu quả trong bệnh này [39]. Sử dụng kháng nguyên NY-ESO1 làm vắc-xin để kích thích đáp ứng miễn dịch cho hiệu quả trong sarcoma
mỡ tế bào tròn dạng nhầy (MRCL)[40]. Hiện nay, việc nghiên cứu hiệu quả
của miễn dịch trị liệu trong sarcoma mỡ Biệt hóa rõ và sarcoma mỡ mất biệt
hóa đang tiếp tục, thành công trong nghiên cứu này mở ra một biện pháp mới
có giá trị cao trong điều trị bệnh sarcoma mỡ nói chung.
1.3.4. Tiên lượng
Nhìn chung tiên lượng của sarcoma mỡ là không tốt, nó phụ thuộc vào: tình
trạng chung của bệnh nhân, loại, vị trí, mức độ phân chia và phát triển của u,
ngoài ra nó còn phụ thuộc vào u tiên phát hay thứ phát, u ở giai đoạn nào và
có thể phẫu thuật được hay không.
Típ sarcoma mỡ Biệt hóa rõ và hầu hết các dưới típ của Sarcoma mỡ nhầy
có tiên lượng tốt hơn các típ khác với thời gian sống thêm sau 5 năm có tỷ lệ
lần lượt là 100% và 88%, mặc dù những khối u này thường có ranh giới
không rõ và nguy cơ tái phát cao[41]. Tuy nhiên, việc tái phát của các khối u

loại này dẫn đến khả năng chuyển độ mô học cao hơn hoặc mất biệt hóa, từ
chỗ rất hiếm di căn trở nên có thể di căn. Trong nghiên cứu của Wu J và cộng
sự trên 1756 bệnh nhân mắc Sarcoma mỡ nhầy, thời gian sống thêm sau 5
năm có tỷ lệ là 86,4% giảm xuống còn 75,9% sau 10 năm[42]. Một trong các
dưới nhóm của sarcoma mỡ Biệt hóa rõ là Lipoma-like liposarcoma, rất hiếm


17

khi u tái phát và hầu như không có di căn.
Trong trường hợp sarcoma mỡ với các típ tế bào tròn hoặc kém biệt hóa
thường sẽ có tiên lượng xấu. Thời gian sống thêm sau năm 5 tỷ lệ chỉ khoảng
50% đối với các sarcoma mỡ kém biệt hóa, mặt khác chúng lại còn dễ tái phát
tại chỗ, di căn nhanh và di căn xa. Gan và phổi là các tạng đích thường gặp
nhất của các sarcoma mỡ kém biệt hóa di căn tới.
Với các sarcoma mỡ thuộc da và dưới da, có thể độ mô học cao, tiên lượng
về lâm sàng vẫn tốt hơn là so với các vị trí khác. Điều này có được một phần
do các khối u vùng da và dưới da thường có kích thước nhỏ hơn, sớm phát
hiện hơn, vị trí thuận lợi cho phẫu thuật hơn so với các vị trí vị trí khác[43].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu