NGHIÊN cứu độ NHẠY và độ đặc HIỆU của các VI vôi hóa NGHI NGỜ ác TÍNH TRÊN x QUANG TUYẾN vú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN THÌNH

NGHIÊN CỨU ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA
CÁC VI VÔI HÓA NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN
X QUANG TUYẾN VÚ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN THÌNH

NGHIÊN CỨU ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA
CÁC VI VÔI HÓA NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN
X QUANG TUYẾN VÚ
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THU HƯƠNG

HÀ NỘI-2019
MỤC LỤC



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ 2 trên thế
giới và đứng hang đầu ở nữ giới. Trên thế giới, ước tính 1.7 triệu ca UTV mới
mắc được chẩn đoán năm 2012 (chiếm tỷ lệ 25% trong tất cả các loại ung
thư). UTV phổ biến ở cả những nước phát triển và đang phát triển [1]. Theo
Globocan năm 2018, trên thế giới có 2.088.849 trường hợp mới mắc chiếm tỷ
lệ 11,6 %, có 626679 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 6,5% . Tại Việt Nam,
theo số liệu của chương trình mục tiêu phòng chống ung thư năm 2010 UTV
với tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi là 29,9/100.000 dân, trong đó tỷ lệ mắc
UTV tại TP Hồ Chí Minh là 21/100.000 còn ở Hà Nội là 39,4/100.000 dân,
đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ và tăng gần gấp đôi so với năm 2000 với
số ca mới mắc là 12,533, trong có 5339 ca tử vong [2]. Theo Globocan 2018,
tại Việt Nam có 15.229 trường hợp mới mắc, chiếm tỷ lệ 9,2%, có 6103
trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 5,3%.

Việc phát hiện sớm UTV và lựa chọn đúng phương pháp điều trị là vô cùng
quan trọng để điều trị khỏi và giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lý này gây ra.
Chụp Xquang vú là phương pháp duy nhất hiện nay được tổ chức FDA công
nhận là phương pháp sử dụng trong sàng lọc và chẩn đoán sớm UTV do giảm
được tỷ lệ tử vong và có thể triển khai rộng rãi . Đây là phương pháp dùng
một tia X với mức năng lượng thấp để cho hình ảnh chi tiết của tuyến vú, có
thể thấy những điểm vôi hóa rất nhỏ (vi vôi hóa). Xquang vú đóng vai trò
quan trọng trong tầm soát UTV. Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm soát bằng
Xquang vú giúp giảm tần suất tử vong của UTV khoảng 30%. Vì vậy viện
Ung thư quốc gia Hoa Kỳ và Hội Ung thư Hoa Kỳ đề xuất nên chụp nhũ ảnh
mỗi 1-2 năm cho những phụ nữ trên 40 tuổi.


7

Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ Ductal carcinoma in situ (DCIS) là diễn
biến sớm của UTV. Trong DCIS các tế bào nhân lên và phát triển trong lòng
ống sữa. DCIS không lây lan và không xâm lấn ra các phần khác của vú,
DCIS thường được phát hiện trong chụp Xquang vú. Do sàng lọc tăng với
Xquang vú nên việc phát hiện DCIS càng tăng trong những năm gần đây và
hầu hết phụ nữ được chẩn đoán DCIS sẽ giúp điều trị hiệu qủa bằng phẫu
thuật bảo tồn và xạ trị. Nếu phát hiện UTV ở giai đoạn DCIS và điều trị đúng
thì tỉ lệ sống sau 5 năm đạt 100%. % .
Khoảng >80% DCIS có vi vôi hóa % (em thêm tài liệu tham khảo nhé),
vì vậy vi vôi hóa là một trong những dấu hiệu chính để sàng lọc và phát hiện
sớm UTV. Vi vôi hóa đã được nghiên cứu ở nhiều nước phát triển như Mỹ ,
Nhật, Singapore, … vi vôi hóa có nhiều loại và đã được phân loại trên hệ
thống BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) của Hiệp hội
điện quang Bắc Mỹ (ACR) và được phân ra các tổn thương nghi ngờ từ
BIRADS 3; 4(a,b,c); 5. Tuy nhiên việc phân loại này còn chưa được thống

nhất giữa các trung tâm khác nhau trên thế giới, đặc biệt là phân loại BIRADS
4a, 4b và 4c. Các loại vi vôi hóa với hình thái và phân bố khác nhau xuất hiện
trong UTV với tỷ lệ khác nhau. Đồng thời, các nghiên cứu về vi vôi hóa đa
phần được thực hiện ở những nước phát triển, độ nhạy và độ đặc hiệu của
những dấu hiệu vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên Xquang vú có thể sẽ khác
nhau giữa các quần thể đặc điểm về chủng tộc, cấu trúc mật độ nhu mô tuyến
vú khác nhau giữa các quần thể nghiên cứ. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu
nào về hình ảnh vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên Xquang vú trong bệnh lý
UTV. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu độ nhạy và độ đặc hiệu
của các vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên chụp Xquang vú tại bệnh viện
Bạch Mai” để có số liệu cụ thể, bước đầu thống kê và đưa ra được các gợi ý
về hình ảnh vi vôi hóa nghi ngờ ác tính từ tỷ lệ thấp tới tỷ lệ cao ở một quần
thể người Việt Nam. Đề tài có hai mục tiêu:
(1) Mô tả đặc điểm hình ảnh của các vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên
Xquang vú.
(2) Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của các vi vôi hóa ngờ ác tính trên
Xquang vú.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu và cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành
1.1.1. Giải phẫu:
Hai vú nằm ở trước ngực tương ứng khoảng liên sườn 2 – 6. Núm vú ở
khoảng liên sườn 4 trên đường thẳng góc 1/3 ngoài xương đòn. Giới hạn
ngoài đường nách trước, trong là bờ ngoài xương ức. Nằm trên cơ ngực lớn,
cơ ngực bé, cách cơ ngực bởi lớp mỡ sau vú, cân cơ ngực, cơ ngực bé. Vú có
hình thể đa dạng , kích thước thay đổi. Núm vú là nơi đổ ra của các ống dẫn

sữa và ống tuyến mồ hôi. Quầng vú nằm quanh núm vú và có các hạt nhỏ là
tuyến bã được gọi là hạt Montgomery.

Hình 1.1: cấu tạo tuyến vú
1.1.3 Cấu tạo
Tuyến vú có 3 mô chính: Mô tuyến, mô mỡ và mô liên kết.
Cấu trúc vú có 5 lớp từ ngoài vào trong: Da, mỡ dưới da và tổ chức liên
kết, dây chằng cooper treo vú, mô tuyến và mỡ sau tuyến. Dây chằng cooper
là tổ chức liên kết bao quanh thùy tuyến, nối các thùy tuyến với nhau, gắn


9

tuyến vú vào cân cơ ngực lớn và cân cơ dưới da, là nơi bám vào dưới da tạo
thành mào sợi duret. Đơn vị chức năng cơ bản trong vú là tiểu thùy, còn được
gọi là đơn vị tiểu thùy ống tận (terminal ductal lobular unit-TDLU). TDLU
bao gồm 10-100 nang tuyến (acini), chảy vào ống tận. Các ống tận chảy vào
các ống gian tiểu thùy rồi đến các ống gian thùy và cuối cùng vào ống chính
chảy vào núm vú. Vú chứa 15-18 thùy, mỗi thùy chứa 20-40 tiểu thùy.
Đơn vị tiểu thùy ống tận là một cấu trúc quan trọng vì hầu hết các bệnh
ung thư xâm lấn phát sinh từ đây. Nó cũng là nơi khởi nguồn của ung thư biểu
mô ống tại chỗ (DCIS), ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ, bệnh u xơ và sợi
tuyến, u nang, adenosis và epitheliosis. Hầu hết các vôi hóa ở vú hoặc trong
các ống tận (vôi hóa ống) hoặc trong acini (vôi hóa tiểu thùy).
Lòng nang sữa (acini) lót bởi lớp tế bào biểu mô (TBBM) trụ thấp. Ống
dẫn sữa có đường kính 0.5-2mm lót bởi 1-2 lớp TBBM trụ cao. Ống dẫn sữa
trong núm vú lót bởi lớp TBBM lát sừng hóa. Nơi tiếp giáp TBBM trụ - lát có
thể TB ống.
Ở mỗi phụ nữ, vú khác nhau về hình dáng, mật độ, thể tích, sự sắp xếp
các thùy, các tiểu thùy bình thường cũng thay đổi theo tuổi, theo giai đoạn

phát triển của cơ thể. Đặc biệt vú thay đổi theo chu kỳ kinh, mang thai, sinh
đẻ, nuôi con bú cho đến lúc mãn kinh.

Hình 1.2 Hệ thống ống tuyến- đơn vị tiểu thùy ống tận


10

Hình 1.3 Cấu trúc mô học tuyến vú
1.2. Chụp Xquang tuyến vú (Mamography)
UTV biểu hiện lâm sàng tương đối đa dạng, hay gặp là tổn thương dạng
khối u, đơn độc hay nhiều ổ. Sàng lọc ung thư vú là một trong những biện
pháp thực sự có hiệu quả, được thực hiện theo một mạng lưới từ tuyến y tế cơ
sở. Ở Việt Nam, đây còn là Chương trình phòng chống ung thư quốc gia,
nhằm mục đích phát hiện và chẩn đoán sớm giai đoạn bệnh, đem lại hiệu quả
điều trị cao nhất. Chụp Xquang vú là phương pháp đã có đầy đủ các bằng
chứng khoa học để chứng minh có thể giảm tỷ lệ tử vong trong UTV.
1.2.1. Các tư thế chụp
Chụp Xquang vú có thể tiến hành theo phương pháp cổ điển hay số hoá.
Chụp Xquang vú cổ điển gồm có máy chụp Xquang tia mềm dưới 35kV, hộp
cát – xét có chứa phim nhũ tương hạt mịn, chuyên dùng cho chụp tuyến vú
với một bìa tăng quang, bàn ép với các cỡ khác nhau để ép tuyến vú trong
suốt quá trình chụp.
Chụp Xquang vú thông thường số hoá, là chuyển đổi hình ảnh tương tự
của phim nhũ bạc bằng hình ảnh ở dạng ma trận số (digital). Kỹ thuật xử lý
hình ảnh điện tử thu được bằng Xquang điện toán hay Xquang số hoá giúp
cho việc chẩn đoán được


11

Tư thế chếch trong ngoài (MLO- medio latero oblique): đây là tư thế cơ
bản nhất trong Xquang tuyến vú. Phim chụp đạt yêu cầu khi lấy được tối đa
cấu trúc tuyến theo chiều dọc, một phần cơ ngực lớn và một phần hệ thống
bạch huyết thuộc nhóm trên ngoài. Ưu điểm: ¼ trên ngoài được thể hiện toàn
bộ. Nhược điểm: khó xác định chính xác vị trí tổn thương. Có thể có nếp da
vùng nách trên phim.
-

Tư thế thẳng hay đầu – chân (CC – Cranio- Caudal): phim chụp đạt yêu cầu
khi lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều ngang, núm vú nằm ở phần giữa
và nhô ra khỏi bề mặt da. Thấy rõ cấu trúc tuyến cũng như lớp mỡ phía trước
và sau tuyến. Đây là tư thế bổ sung cho tư thế chếch. Nhược điểm: chồng các
phần tư vú qua đường giữa, khó thấy được khoảng mỡ sau tuyến.

-

Tư thế nghiêng (ML – Mediolateral): đây là tư thế bộc lộ mô tuyến rõ nhất.
Nhược điểm: phần cao góc ¼ trên ngoài và ¼ trên trong có thể không nằm
trong trường chụp. Trong trường hợp nghi ngờ, với máy chụp vú cổ điển,
bệnh nhân cần được chụp thêm các phim có ép khu trú và phóng đại vùng tổn
thương, ngày nay, với thế hệ máy mới số hoá, có thể phóng đại phim, bọc lộ
rõ tổn thương.

-

Trong thực tế lâm sàng tầm soát u vú thường chụp hai tư thế chếch trong
ngoài và tư thế thẳng đầu – chân.
1.2.2 Giải phẫu Xquang tuyến vú

-

Da

-

Tổ chức mỡ dưới da: lớp mỡ trước tuyên

-

Hình tuyến vú: hình mờ tam giác đỉnh ở núm vú gồm tổ chức biểu mô tuyến
(4%), tổ chức mô liên kết

-

Lớp mỡ sau tuyên

-

Cơ ngực lớn – cơ ngực be

-

Núm vú


12

Hình 1.4 giải phẫu Xquang tuyến vú
1.2.3. Các vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên Xquang tuyến vú

Bảng 1.1 các vôi hóa lành tính và các vôi hóa nghi ngờ ác tinh trên
Xquang vú theo BIRADS 2013


13

Vôi hóa nghi ngờ ác tính bao gồm:
-

Vôi hóa không định hình (BIRADS 4B) là các vôi hóa khó nhận ra

nhất, các vôi hóa rất nhỏ, kích thước < 0.5mm, bờ rất mờ, đậm độ chỉ cao hơn
đậm độ mô tuyến xung quanh một ít, không xác định được hình dạng đặc
trưng nào.
-

Vôi hóa thô không đều (BIRADS 4B) là vôi hóa không đều, dễ thấy,

kích thước 0,5-1mm, các nốt có xu hướng kết hợp với nhau giống vôi hóa
loạn dưỡng nhưng kích thước nhỏ hơn vôi hóa loạn dưỡng.
-

Vôi hóa đa hình kích thước nhỏ (BIRADS 4B) là vôi hóa nhỏ <0,5mm,

có hình dạng khác nhau, không tạo thành hình dải mảnh hay hình phân nhánh.
-

Vôi hóa hình dải mảnh hoặc dải mảnh phân phân nhánh (BIRADS 4C)

là những vôi hóa nhỏ <0,5mm, hình dải, mỏng, không đều, có thể không liên

tục, đôi khi thấy hình ảnh vôi hóa phân nhánh.
Sự phân bố vôi hóa cũng rất quan trọng trong chẩn đoán mức độ nghi
ngờ ác tính:
Vôi hóa phân bố lan tỏa: vôi hóa rải rác khắp tuyến vú, đây là loại vôi
hóa lành tính.
Vôi hóa phân bố vùng: vôi hóa phân bố trong một vùng tuyến vú rộng,
đường kính lớn nhất của vùng > 2cm.
Vôi hóa phân bố nhóm: có ít nhất 5 nốt vôi hóa tập trung trong vùng
tuyến vú có đường kính trong vòng 1cm, hoặc số lượng vôi hóa nhiều hơn tập
trung trong vùng đường kính <2cm.
Vôi hóa phân bố theo các đường thẳng: các nốt vôi hóa sắp xếp thành
dải, thành đường thẳng, đặc điểm phân bố này gợi ý vôi hóa hình thành trong
một ống tuyến vú, đây là loại phân bố nghi ngờ ác tính.
Vôi hóa phân thùy: Đặc điểm phân bố này gợi ý vôi hóa nằm trong một
ống tuyến vú và các nhánh bên của ống tuyến vú, đây là loại phân bố nghi
ngờ ác tính.


14

Phân độ nghi ngờ ác tính theo BIRADS
Bảng 1.2 phân độ nghi ngờ ác tính trên BIRADS
Loại

Hướng xử trí

Tiên lượng

0

Cần bổ sung CĐ chụp hoặc siêu âm
thêm hình ảnh thêm/ đợi hình ảnh chụp
nữa hoặc ảnh lần lần trước
chụp trước

1

Âm tính

Khám sàng lọc định kì

0%

2

Lành tính

Khám sàng lọc định kì

0%

3

Khả năng là lành Theo dõi, khám lại sau 6 >0 nhưng <2%
tính
tháng

4

Nghi ngờ

5

Khả năng cao là Chẩn đoán mô bệnh học
ác tính

6

Tổn thương ác Phẫu thuật khi CĐ lâm
tính đã biết giải sàng phù hợp
phẫu bệnh

Chẩn đoán mô bệnh học

Các phân loại BIRADS có khả năng ác tính gồm:

4a nghi ngờ mức độ thấp
(>2% tới ≤10%)
4b nghi ngờ mức độ
trung bình (>10%
tới ≤50%)
4c nghi ngờ mức độ cao
(>50% tới ≤95%)

>95%


15

BIRADS 3

- Khả năng là lành tính, nguy cơ ác tính >0% nhưng <2%.
-

BIRADS 3 gồm trường hợp là chùm vôi hóa (nhóm vôi hóa) hình

tròn/chấm.
-

Sau khi chẩn đoán BIRADS 3 bệnh nhân cần được theo dõi lại sau 6
tháng (chụp Xquang bên vú tổn thương), sau 12 tháng chụp kiểm tra
vú hai bên, sau một năm tiếp chụp kiểm tra lại tuyến vú hai bên. Nếu
sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm hình ảnh tổn thương vẫn không thay đổi thì
khẳng định tổn thương lành tính chuyển sang BIRADS 2. Nếu tổn
thương thay đổi thì nghi ngờ ác tính chuyển sang BIRADS 4 hoặc
BIRADS 5, cần chẩn đoán mô bệnh học

BIRADS 4
Phân loại này dùng cho các trường hợp có hình ảnh không điển hình của tổn
thương ác tính nhưng có đặc điểm nghi ngờ đủ để chỉ định sinh thiết chẩn đoán.
BIRADS 4 có nguy cơ ác tính 2-95%, chia thành 3 nhóm: BIRADS 4a
có nguy cơ 2-10%, BIRADS 4b có nguy cơ 10-50%, BIRADS 4c có nguy cơ
50 – 95%.
Loại 4a bao gồm các trường hợp:
Khối có bờ rõ một phần, một phần bờ không rõ, hình ảnh gợi ý u xơ
tuyến vú không điển hình.
Loại 4b bao gồm các trường hợp:
Nhóm vôi hóa không định hình hoặc vôi hóa nhỏ đa hình (10-50%)
Loại 4c bao gồm các trường hợp:
Nhóm vôi hóa dải mảnh mới. (50-95%)
Khối đơn độc mới xuất hiện, có bờ không đều, ranh giới không rõ.

BIRADS 5
BIRADS 5 dành cho các trường hợp có hình ảnh điển hình ác tính, >95%


16

là ác tính. Nếu sinh thiết qua da chẩn đoán tổn thương lành tính, thì cũng
không nên khẳng định lành tính, cần xem xét lại hình ảnh, lâm sàng và cân
nhắc chẩn đoán lại mô bệnh học.
Bao gồm các trường hợp:
Các vôi hóa dải mảnh phân bố theo các đường thẳng, phân bố theo phân
thùy.(>95%)
Khối không đều có vôi hóa nhỏ đa hình.
1.3. Các phương pháp can thiệp hình ảnh lấy mẫu vi vôi hóa đánh giá
giải phẫu bệnh:
Tùy thuộc vi vôi hóa có thể xác định được bằng phương tiện hình ảnh
nào mà bác sỹ điện quang can thiệp sẽ lựa chọn phương pháp đó để hướng
dẫn quá trình lấy bệnh phẩm vi vôi hóa. Những trường hợp có thể thấy trên cả
siêu âm và Xquang thì can thiệp dưới hướng dẫn của siêu âm vẫn được lựa
chọn đầu tiên do tính linh hoạt và tiện lợi. Tuy vậy, đa phần vi vôi hóa chỉ
quan sát thấy trên Xquang, đặc biệt là những trường hợp UTV giai đoạn nội
ống, do vậy sử dụng Xquang để định hướng sinh thiết lấy vi vôi hóa chiếm tỷ
lệ cao. Những trường hợp vi vôi hóa quá nhỏ hoặc do tuyến vú mỏng, khó ép,
bệnh nhân có thể được chỉ định định vị kim dây, vẽ bản đồ định vị rồi chuyển
sang mổ mở theo kim dây định vị để lấy mảnh mô có chứa vi vôi hóa.
.

CHƯƠNG 2

17

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm điện quang bệnh viện Bạch
Mai trong thời gian từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các trường hợp đến khám tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2019
đến 6/2020 có hình ảnh vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên Xquang tuyến vú
không phân biệt tuổi, giới.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Có hình ảnh vi vôi hóa nghi ngờ ( theo BIRADS 2013) trên Xquang
tuyến vú
Có chẩn đoán xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh và tiêu chuẩn
chẩn đoán ung thư vú
Có đầy đủ hồ sơ bệnh án và những xét nghiệm liên quan
Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Kết quả mô bệnh học không tương thích với hình ảnh tổn thương trên X
quang và người bệnh không đi đến cùng của chẩn đoán

-

Người bệnh không có kết quả xét nghiệm mô bệnh học, không có đầy đủ hồ
sơ bệnh án.

-

Người bệnh đã được chẩn đoán xác định và điều trị trước đó.

-

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Cỡ mẫu
Chọn mẫu áp dụng theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, theo tiêu
chuẩn lựa chọn kể từ ngày bắt đầu thu thập số liệu cho đến tháng 6/2020
Cỡ mẫu ước tính n=50
2.3. Phương pháp nghiên cứu


18

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu.
- Phiếu nghiên cứu mẫu, hồ sơ bệnh án.
- Máy chụp Xquang có hệ thống sinh thiết 3D và Tomosynthesis của
hãng Fuji
- Máy siêu âm: máy siêu âm có đầu dò linear 12Hz của hang Hitachi
- Dữ liệu hình ảnh thu nhận từ chụp Xquang và siêu âm B-mode được
lưu trên máy vi tính, hệ thống PACs.
- Kết quả mô bệnh học của từng bệnh nhân.
2.3.3. Thiết lập các biến số nghiên cứu
2.3.3.1. Biến số nghiên cứu đặc điểm chung.
-

Tuổi bệnh nhân.

-

Lý do vào viện:
+ Nhóm không có triệu chứng lâm sàng (đi khám tình cờ phát hiện tổn
thương vú)
+ Nhóm có triệu chứng lâm sàng: sờ thấy u, chảy dịch núm vú, đau
vú, tắc sữa …
2.3.3.1. Biến số nghiên cứu đặc điểm cụ thể
Đặc điểm trên Xquang tuyến vú: Vị trí, hình thái và phân bố các vi vôi hóa
Kết quả giải phẫu bệnh: lành tính, ác tính
Biến chứng sau và trong khi làm thủ thuật, biến chứng sau khi theo dõi

2.3.4. Qui trình nghiên cứu


19

sơ đồ:

Người bệnh chụp
Xquang tuyến vú

Kết quả chụp

Bác sĩ 1: đọc

Bác sĩ 1: Xếp loại
BIRADS trên Xquang
(theo BIRADS 2013)

Bác sĩ 2: Xếp loại
BIRADS trên Xquang
(theo BIRADS 2013)

BIRADS 1,2

BIRADS 3

BIRADS 4,5

Theo dõi 6
tháng

Không lấy vào
nghiên cứu

Bác sĩ 2: đọc

BIRADS
2,3

Sinh thiết dưới
siêu âm/ X

BIRADS
4

Lấy vào nghiên cứu

Chuẩn bị bệnh nhân: Sau khi có kết quả chụp Xquang tuyến vú nằm

trong tiêu chuẩn lựa chọn
+ Bệnh nhân được giải thích cẩn thận về mục đích, cách thức tiến hành
thủ thuật và thời điểm theo dõi.
+ Tiến hành thủ thuật sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm hoặc Xquang
•

Giải thích, hướng dẫn cụ thể để bệnh nhân hợp tác trong quá trình làm thủ thuật


20

1.Lựa chọn đường vào
- Đặt đầu dò tìm vị trí chọc kim thuận lợi nhất: khối u nằm giữa kênh tần
(đường dẫn), đường sinh thiết ngắn nhất và song song với thành ngực .
Đối với sinh thiết dưới hướng dẫn của X quang: chụp định vị vị trí khối u
- Kỹ thuật viên , y tá (điều dưỡng) sát khuẩn vị trí chọc kim: cồn betadin
ít nhất 3 lần
- Gây tê tại chỗ: lidocain 1 -2%, từ 5 - 10 ml: gây tê đường chọc kim
hoặc gây tê dưới da, tổn thương gần núm vú gần gây tê nhiều hơn
2. Tiếp cận tổn thương
- Rạch vết nhỏ ở da bằng lưỡi dao phẫu thuật: khoảng 3 - 5mm
- Chọc kim dẫn đường qua vị trí rạch da, dưới hướng dẫn của siêu âm
vào sát đến rìa vị trí tổn thương (khối u), tiến hành sinh thiết cắt vào khối u
(lấy ít nhất 3 mẫu bệnh phẩm theo các hướng khác nhau )
3. Kết thúc thủ thuật
- Rút súng sinh thiết
- Siêu âm kiểm tra lại chảy máu hay không, sát khuẩn và băng lại vị trí chọc
- Cố định bệnh phẩm bằng formol và bơm bệnh phẩm lên lam kính để
xét nghiệm tế bào học
- Dặn người bệnh nằm tại giường trong 1 giờ, theo dõi mạch, huyết áp,

dặn người bệnh giữ vệ sinh vị trí sinh thiết, thay băng hàng ngày.
Nhận định kết quả
- Đánh giá mẫu bệnh phẩm: bệnh phẩm phải được lấy ít nhất là 3 mẫu,
các mẫu bệnh phẩm tốt là những mẫu bệnh phẩm liên tục, không mủn nát, thả
vào formon chìm. Lam kính có bệnh phẩm dàn đều tế bào
- Đánh giá kết quả tương thích giữa GPB và CĐHA sau sinh thiết: nếu
tương thích: kết quả được chấp nhận để người bệnh tiếp tục điều trị; nếu
không tương thích phải sinh thiết lại hoặc tiến hành phẫu thuật để đánh giá lại
kết quả.
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu


21

- Các chỉ số nghiên cứu được thu thập theo biểu mẫu thiết kế sẵn qua
mẫu bệnh án nghiên cứu, qua mạng PACs, thu thập và nhập số liệu bằng exel.
- Đọc phim Xquang tiến hành độc lập bởi hai bác sỹ có kinh nghiệm làm
việc về Xquang vú cũng như siêu âm vú > 5 năm, bác sỹ làm thủ thuật là bác
sỹ đã có chứng chỉ hành nghề chẩn đoán hình ảnh
- Hình ảnh Xquang và siêu âm sẽ được lưu tại hệ thống máy tính lưu trữ
hình ảnh của TTĐQ và máy tính cá nhân của người tham gia nghiên cứu tránh
mất dữ liệu
2.3.6. Phân tích và xử lý số liệu
Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê sinh y học:
- Nhập số liệu và phân tích số liệu: tất cả các số liệu làm sạch trước khi
nhập và được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
- Các thuật toán thống kê được sử dụng trong luận văn này:
+ Sử dụng Test thống kê:
+ Sử dụng Test Inter- or intra-observer variability intraclass correlation
(ICC) để đánh giá sự khác biệt giữa các lần đo độc lập của hai bác sỹ:

•

ICC< 0.5: độ tin cậy đo lường thấp

•

ICC: 0.5- 0.75: độ tin cậy trung bình

•

ICC: 0.75- 0.9: độ tin cậy tốt

2.2.9. Sai số và cách khắc phục
- Sai số thu thập thông tin, bệnh nhân vào viện trong tình trạng khả năng
cung cấp thông tin bị hạn chế, khắc phục bằng hỏi người nhà chăm sóc bệnh nhân.
- Chọn mẫu bệnh nhân đúng tiêu chuẩn.
- Mẫu hồ sơ bệnh án nghiên cứu thống nhất dễ hiểu, dễ sử dụng.
2.2.10. Đạo đức nghiên cứu
- Mọi thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án
hoàn toàn được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.


22

- Các bệnh nhân đều có quyền được nghe giải thích về những nguy cơ
cũng như lợi ích của quá trình sinh thiết.
- Nghiên cứu chỉ được thực hiện trên tinh thần tự nguyện của bệnh nhân.
- Mỗi bệnh nhân được gắn cho một mã số riêng để đảm bảo tính chính
xác và tính bảo mật thông tin.
- Lợi ích của đề tài: số liệu rút ra từ kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cải

thiện về chuyên môn trong chẩn đoán vi vôi hóa và bước đầu đưa ra khuyến
cáo về
độ nhạy và độ đặc hiệu của các loại vi vôi hóa nghi ngờ ác tính trên
quần thể người


23

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thông tin chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi
<40

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

<20
20-40
40-50

>40

50-60
>60

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm

Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Không triệu chứng: khám phát hiện tình cờ
Có triệu chứng: sờ thấy khối, đau, chảy
dịch núm vú,….

3.2 Đặc điểm hình ảnh X quang
Bảng 3.3 Đăc điểm hình thái vi vôi hóa
Hình thái
Không định hình
Thô không đều
Đa hình thái kích thước nhỏ
Dải mảnh hoặc dải mảnh phân nhánh

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)


24

Bảng 3.3 Phân bố của các vi vôi hóa
Phân bố
Vôi hóa phân bố theo vùng
Vôi hóa phân bố theo nhóm
Vôi hóa phân bố theo các đường thẳng

Vôi hóa phân bố theo thùy

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

Bảng 3.4 độ nhạy độ đặc hiệu của vi vôi hóa không định hình
Vi vôi hóa không
định hình

Chẩn đoán xác định
Tổng
Ác tính (+)

Lành tính (-)

+
_
Tổng

Bảng 3.5 độ nhạy độ đặc hiệu của vi vôi hóa thô không đều
Vi vôi hóa thô
không đều

Chẩn đoán xác định
Tổng
Ác tính (+)

Lành tính (-)

+
_
Tổng
Bảng 3.6 độ nhạy độ đặc hiệu của vi vôi hóa đa hình thái kích thước nhỏ
Vi vôi hóa đa
hình thái kích

Chẩn đoán xác định

Tổng


25

thước nhỏ

Ác tính (+)

Lành tính (-)

+
_
Tổng
Bảng 3.7 độ nhạy độ đặc hiệu của vi vôi hóa dải mảnh hoặc dải mảnh phân
nhánh
Vi vôi hóa dải mảnh
hoặc dải mảnh phân
nhánh

Chẩn đoán xác định

Tổng
Ác tính (+)

Lành tính (-)

+
_
Tổng

3.3. Đặc điểm về mức độ tương đồng giữa hai bác sĩ đọc X quang đánh
giá độc lập trên cùng một bệnh nhân
Bảng 3.8:Mức tương đồng giữa hai bác sĩ đọc Xquang
Dấu hiệu vi vôi hóa
Không định hình
Thô không đều
Đa hình thái kích thước nhỏ
Dải mảnh hoặc dải mảnh phân nhánh

Bác sĩ 1

Bác sĩ 2

Tính ICC=
Bảng 3.9. Tổng kết độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV
Dấu hiệu vi vôi hóa
Không định hình
Thô không đều
Đa hình thái kích thước nhỏ

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

PPV