ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT cắt TOÀN bộ dạ dày điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô dạ dày tại BỆNH VIỆN k

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ VĂN VŨ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BIỂU MÔ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đại Bình

HÀ NỘI - 2018


2

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Đại
Bình – Nguyên PGĐ bệnh viện K – Giảng viên Bộ môn Ung thư Trường Đại
học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong

quá trình nghiên cứu và hoàn thiện đề tài cũng như trong quá trình học tập tại
Bộ môn Ung thư.
Tôi xin cám ơn các thầy cô trong Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà
Nội, các anh chị em bác sĩ nội trú đã luôn quan tâm, khuyến khích tôi và chia
sẻ các kiến thức để tôi có thêm động lực trong quá trình học tập và nghiên
cứu. Tôi xin cảm ơn các anh chị bác sỹ, điều dưỡng các phòng tại bệnh viên K
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học,
thư viện Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và
nghiên cứu hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn vô hạn đối với công lao sinh
thành, dưỡng dục của cha mẹ. Xin cảm ơn bạn bè, người thân đã luôn giúp đỡ
động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018

Lê Văn Vũ


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Văn Vũ, học viên Bác sĩ nội trú khóa 41, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Đại Bình
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018

Lê Văn Vũ


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
BCL
BCN
BN
CA 72-4, CA 19-9
CEA
CLVT
CTBDD
DD
GPB
HMV
HP
MBH
MRI
NC
PT
SAOB
UTBM
UTDD
XHTH

American Joint Commettee on Cancer
(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)
Bờ cong lớn
Bờ cong nhỏ
Bệnh nhân
Kháng nguyên ung thư 72-4, 19-9
Carcino Embryonic Antigen
(Kháng nguyên biểu mô phôi)
Cắt lớp vi tính
Cắt toàn bộ dạ dày
Dạ dày
Giải phẫu bệnh
Hẹp môn vị
Helicobacter Pylori
Mô bệnh học
Magnetic Resonance Imaging
(Chụp cộng hưởng từ)
Nghiên cứu
Phẫu thuật
Siêu âm ổ bụng
Ung thư biểu mô
Ung thư dạ dày
Xuất huyết tiêu hóa


5

MỤC LỤC

6

DANH MỤC BẢNG


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) đứng thứ 5 trong số các bệnh ung thư thường
gặp trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong thứ 3 do bệnh lý ung thưở cả
2 giới. Năm 2012 ước tính có khoảng 952.000 ca mới mắc và 723.000 ca tử
vong do ung thư dạ dày ở cả nam và nữ. Những ca mắc mới tập trung đến
70% tại khu vực các quốc gia đang phát triển, đặc biệt khu vực Đông Á chiếm
đến 50% [1]. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày là loại ung thư khá phổ biến, đứng
thứ 2 sau ung thư phổi ở nam và đứng thứ 3 sau ung thư vú, cổ tử cung ở nữ
giới, chiếm 13,5% trong tổng số các bệnh ung thư[2]. Hiện nay, mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị, tuy nhiên UTDD vẫn là bệnh có
tiên lượng xấu, tiếp tục đặt ra những thách thức lớn.
Phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để đóng vai trò trung tâm, và quyết
định nhất đến kết quả điều trị UTDD. Phẫu thuật triệt căn với cắt dạ dày rộng
rãi đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư kèm theo nạo vét hạch vùng đã
mang lại kết quả rõ ràng trong điều trị UTDD trên thế giới cũng như tại Việt
Nam. Các phương pháp điều trị khác như hóa trị, xạ trị, điều trị đích… chỉ

đóng vai trò điều trị bổ trợ hoặc cho UTDD giai đoạn tái phát, di căn xa [3],
[4].
Cắt toàn bộ dạ dày (TBDD) là một phẫu thuật chủ yếu trong điều trị triệt
căn UTDD, được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở tâm phình vị, những
khối u ở 1/3 trên dạ dày hay UTDD thể thâm nhiễm. Tuy nhiên đây là một
phẫu thuật phức tạp, có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn so với phẫu thuật
cắt dạ dày bán phần.
Kết quả báo cáo tại các nước phương Tây và Mỹ trong 20 năm gần đây
cho thấy tỷ lệ tửvong phẫu thuật dao động trong khoảng từ 5-37% và thường
gấp đôi so với cắt dạ dày bán phần [5]. Có nhiều yếu tố liên quan tới tai biến


9

trong phẩu thuật như tuổi tác, thể trạng bệnh nhân, mức độ tổn thương…
nhưng sai sót trong kỹ thuật mổ được xem là yếu tố quan trọng nhất liên quan
tới tai biến, biến chứng và tử vong phẫu thuật.
Ở Việt Nam, tại các trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Việt Đức, tỷ
lệ bệnh nhân phẫu thuật cắt TBDD đang có chiều hướng tăng cao. Cùng với
sự tiến bộ của gây mê hồi sức cũng như kỹ thuật mổ, các tai biến và biến
chứng sau mổ ngày càng được giảm thiểu [6].
Tại bệnh viện K, phẫu thuật cắt TBDD đã được triển khai thường quy,
tuy nhiên ngoài báo cáo về “Kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày của 55
bệnh nhân ung thư dạ dày tại bệnh viện K từ 4/1998 – 10/2004” [7] thì gần
đây chưa có chưa có nghiên cứu đi sâu vào tổng kết đánh giá kết quả phẫu
thuật trong điều kiện chuyên môn và kỹ thuật hiện nay của bệnh viện. Chính
vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt toàn
bộ dạ dày điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại bệnh viện K” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung

2.

thư dạ dày được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày tại bệnh viện K.
Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư
biểu mô dạ dày tại BV K.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Khái quát về ung thư dạ dày
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư dạ dày luôn nằm trong nhóm những bệnh ung thư phổ biến.
Những thống kê GLOBOCAN gần đây của WHO tiếp tục cho thấy mặc dù có
sự giảm đều đặn tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới, nhờ
thay đổi chế độ ăn, cách thức bảo quản thức ăn và kiểm soát tỷ lệ nhiễm H.
pylori, UTDD vẫn đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổ biến và là nguyên
nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 ở cả hai giới [1].

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nam năm 2012


11

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nữ năm 2012

Ung thư dạ dày gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ thay đổi trong

các nghiên cứu từ 2/1 đến 4/1. Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi 40-60
tuổi [8].
Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắc cao
nhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ. Trong khi đó, Bắc Mỹ
và châu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất. Tại khu vực Đông Nam Á,
Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo tuổi năm 2012 cao nhất,
24/100.000 dân ở nam và 10/100.000 dân ở nữ. Các thống kê UTDD ở miền
Bắc và miền Nam cũng cho thấy có sự chênh lệch, tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội
cao gấp 2 lần so với thành phố Hồ Chí Minh [2].
Sự khác biệt có ý nghĩa trong tỷ lệ mắc UTDD còn quan sát được giữa
những chủng tộc người khác nhau sống trong cùng một khu vực địa lý. Tuy
nhiên, cũng có sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh của cùng một chủng tộc
người khi sống ở các khu vực địa lý khác nhau [8],[9],[10].


12

1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Yếu tố môi trường
Người ta nhận thấy những người dân di cư từ nơi có nguy cơ cao đến nơi
nguy cơ thấp thì nguy cơ ung thư dạ dày cũng giảm dần. Chế độ ăn nhiều rau
xanh, hoa quả tươi, chứa nhiều vitamin C có vai trò bảo vệ chống lại nguy cơ
mắc ung thư dạ dày. Ngược lại chế độ ăn nhiều muối, nhiều nitrate làm tăng
nguy cơ mắc bệnh [11],[12].
Vai trò của Helicobacter Pylori
Helicobacter Pylori (HP) có khả năng gây tổn thương niêm mạc, từ đó
gây viêm niêm mạc dạ dày kết hợp cùng với các yếu tố khác dẫn tới dị sản,
loạn sản và ung thư. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thuốc lá có nguy cơ mắc
ung thư dạ dày cao, nhất là khi đồng thời bị nhiễm HP [11],[13].
Tiền sử bệnh lý tại dạ dày

Trong những năm gần đây nhiều tác giả đã thống kê ung thư mỏm cụt dạ
dày sau cắt đoạn trong bệnh loét dạ dày chiếm tỷ lệ 0.5-17%. Một số bệnh lý
được coi là nguy cơ cao gây ung thư dạ dày là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu
máu ác tính Biermer, dị sản ruột, u tuyến dạ dày (polyp có kích thước trên
2cm). Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa cao, dị sản ruột
có thể coi là tiền ung thư dạ dày [11],[14].
Các yếu tố khác
Nguy cơ ung thư dạ dày ở những người có tiền sử trong gia đình có
người bị ung thư dạ dày là 1.33 lần so với người bình thường. Sự tăng cân của
cơ thể cũng là một yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư tâm vị. Người có
nhóm máu A có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc ung thư dạ dày [11],[15].
1.2. Giải phẫu dạ dày
1.2.1. Phôi thai học
Dạ dày xuất hiện vào tuần thứ năm của quá trình phát triển phôi
thai, là sự giãn ra như hình quả trám của đoạn dưới ruột trước. Ở các
tuần tiếp theo, đoạn nở to này thay đổi hình dáng, vị trí và hướng xếp
đặt của nó. Những biến đổi này là do sự phát triển không đều của các
đoạn dạ dày cũng như sự thay đổi vị trí của các cơ quan xung quanh.


13

Sự thay đổi vị trí của dạ dày có thể giải thích bằng cách giả định nó
quay xung quanh theo trục thẳng đứng và chiều trước - sau.
Dạ dày quay 90 độ theo chiều kim đồng hồ theo trục dọc, làm cho
mặt trái của nó trở thành thành trước và mặt phải trở thành thành sau.
Trong quá trình quay của dạ dày nguyên thủy, mạc treo lưng phát triển
nhanh hơn so với mạc treo bụng, nên mạc treo lưng tạo thành mạc treo
trái và mạc treo bụng tạo thành mạc treo phải.
Lúc đầu, đầu trên và đầu dưới của dạ dày nằm trên một trục dọc

đứng thẳng. Trong quá trình phát triển, dạ dày tự quay theo hướng
trước - sau, làm cho đầu dưới hay phần môn vị di chuyển sang phải và
lên trên, trong khi đó đầu trên hay phần tâm vị di chuyển sang trái và
hơi chếch xuống dưới. Như vậy, khi dạ dày ở vị trí cố định cuối cùng
thì trục của nó sẽ chạy từ phía trên bên trái đến phía dưới bên phải [16].
1.2.2. Vị trí và liên quan
1.

Dạ dày nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái

và vùng thượng vị trái.
2.
- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành
bụng ở dưới.
3.

+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lồng

ngực quavòm hoành như phổi và màng phổi trái, tim và màng tim.
Thành trước dạ dàyliên quan với thùy gan trái.
4.
+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước,
trong mộttam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên
kết tràng ngang.
5.
- Thành sau:
6.
+ Phần đáy - tâm vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây
chằng vịhoành gắn vào nên ít di động.
7.

+ Phần thân vị: là thành trước của hậu cung mạc nối,
qua đó dạ dày cóliên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn
lách, thận và thượng thận trái.


14

8.

+ Phần ống môn vị: nằm tựa trên mạc treo kết tràng ngang,

qua đóliên quan với góc tá hổng tràng và các quai hổng tràng trên.
9.
- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có
vòng độngmạch bờ cong vị bé và chuỗi hạch bạch huyết. Bờ cong vị bé
liên quan vớiđộng mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối
tạng.
10.
11.
12.

- Bờ cong lớn:
+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động

mạch vị ngắn.
13.
+ Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn.
14.
Dạ dày liên quan với nhiều cơ quan xung quanh, sự chia sẻ

trong việccung cấp máu từ các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đến các
cơ quan lân cậnvà hệ thống bạch huyết phong phú của dạ dày, tất cả tạo
nên những yếu tốthuận lợi cho những khối u từ dạ dày xâm lấn hoặc di
căn đến các cơ quan kếcận. Những cơ quan thường gặp là thực quản,
kết tràng, tụy, gan, lách... Đồng thời, khối u ở các cơ quan khác như
thực quản, tụy… cũng xâm lấn trực tiếp hoặc lan theo đường bạch
huyết đến dạ dày [17].
1.2.3. Hình thể ngoài
Dạ dày là 1 túi cơ có hình giống như chữ J, sức chứa trung bình là
1,5 lít và diện tích bề mặt niêm mạc là 750-850 cm 2. Là đoạn lớn nhất
của đường tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, dạ dày kéo dài từ phần tận
cùng thấp của thực quản ở đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải
của đường giữa để kết thúc ở tá tràng, ở phần phải của đốt sống thắt
lưng thứ nhất. Chỗ nối thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị, chỗ nối
dạ dày với tá tràng gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong, bờ cong lớn của
dạ dày là bờ dưới của dạ dày từ thực quản đến tá tràng, trái lại bờ cong
nhỏ lại là giới hạn trên của dạ dày. Bờ cong lớn di động tự do hơn bờ


15

cong nhỏ và có thể kéo dài xuống đến khung chậu [17],[18].

Hình 1.3. Hình thể dạ dày
1.2.4. Hạch bạch huyết dạ dày
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các
nhóm sau [19]:
•

Nhóm 1: Các hạch ở bên phải của tâm vị.

•

Nhóm 2: Các hạch ở trái tâm vị.

•

Nhóm 3: Các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ.

•

Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn.

•

Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.

•

Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.

•

Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.

•

Nhóm 8: Các hạch động mạch gan chung.

•

Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.

•

Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.

•

Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách.

•

Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.

•

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.


16

•

Nhóm 14: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa.

•

Nhóm 15: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.

•

Nhóm 16: Các hạch cạnh động mạch chủ.

Hình 1.4. Hạch bạch huyết dạ dày
Ngoài ra các tác giả Nhật Bản còn phân định mối liên quan giữa vị trí
ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng 16 nhóm hạch vùng
như sau:
Bảng 1.1 Các chặng hạch trong ung thư dạ dày
Vị trí dạ dày
1/3 trên
1/3 giữa
1/3 dưới
Toàn bộ dạ dày

N1
1,2,3
3,4,5,6,1
3,4,5,6
1,2,3,4,5,
6

Chặng di căn
N2
N3
5,6,7,8,9,10,11 12,13,14
7,8,9,10,11,2
12,13,14
1,7,8,9

11,12,13,14,2,10
7,8,9,10,11,12 7,8,9,10,11,12

N4
15,16
15,16
15,16
15,16

1.2.5. Mạch máu của dạ dày
Động mạch
Cung cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng.
- Vòng mạch bờ cong nhỏ


17

Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên:
+ Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp
phúc mạc thành nếp vị tụy trái, tới phần trên của bờ cong vị bé, chia thành hai
nhánh trước và sau, sau đó đi xuống dọc bờ cong vị bé, để nối với hai nhánh
tương ứng của động mạch vị phải.
+ Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng.
Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đi xuống phần môn vị
của bờ cong vị bé thì chia làm hai nhánh, đi lên để nối với hai nhánh của
động mạch vị trái.
- Vòng mạch bờ cong lớn
Do hai động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái tạo nên.
+ Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng là
mộtnhánh của động mạch gan chung. Động mạch vị mạc nối phải chạy sang

trái,song song với bờ cong vị lớn, chạy lên trên nối tiếp với động mạch vị
mạcnối trái.
+ Động mạch vị mạc nối trái tách ra từ động mạch lách trong rốn lách
hay từmột nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, đi
xuốngdưới song song với bờ cong vị lớn trong dây chằng vị kết tràng để
cho nhữngnhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Vì chạy trong hai lá
khác nhaucủa mạc nối lớn nên ở chỗ tận cùng của hai động mạch vị mạc
nối phải và tráikhông thông nối trực tiếp với nhau.
- Các động mạch vị ngắn
Tách ra từ động mạch lách, qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần
trên bờ cong vị lớn.
- Động mạch vùng đáy vị và tâm vị
+ Nhánh thực quản, tách ra từ động mạch vị trái, đi ngược lên phía
thựcquản cấp máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
+ Động mạch đáy vị sau, tách ra từ động mạch lách, đi trong dây chằngvị
hoành cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.
+ Động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị [17].
Tĩnh mạch
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong nhỏ
+ Tĩnh mạch vị phải đi ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thântĩnh


18

mạch cửa.
+ Tĩnh mạch vị trái cũng đi ngược theo động mạch cùng tên, tới
nguyênủy của động mạch, tiếp tục đi theo động mạch gan chung một đoạn để
tới đổvào thân tĩnh mạch cửa.
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong lớn
+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên,

đếndưới tá tràng, vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh
mạchmạc treo tràng trên.
+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch cùng tên và đổ vào tĩnh
mạch lách.
- Các tĩnh mạch vị ngắn
Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về tĩnh mạch lách [17].
1.3. Giải phẫu bệnh học ung thư dạ dày
1.3.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở
vùng hang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít
gặp hơn như BCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, UTDD toàn
bộ chiếm từ 8%-10% [20],[21]. Theo những NC gần đây ở Hoa Kỳ,
Nhật Bản và châu Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm
phình vị) có xu hướng tăng đáng kể [9],[22],[23]. Tỷ lệ béo phì, một
yếu tố nguy cơ gây UTDD vùng tâm vị, ngày càng tăng; cùng với
việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori;
thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực phẩm, là những yếu
tố đã được chứng minh liên quan đến phát sinh UTDD đoạn xa [22].
1.3.2. Đại thể
Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 typ[24]:
−
−
−
−
−

Týp 1: Dạng polyp có giới hạn rõ
Týp 2: Dạng polyp có loét ở trung tâm
Týp 3: Dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh
Týp 4: Dạng xơ đét

Tương ứng các thể: sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể thâm nhiễm.
1.3.3. Vi thể


19

1.3.3.1. Phân loại của WHO (2000)
Bảng 1.2. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000[25]
Típ mô học
Tân sản nội biểu mô - u tuyến
Ung thư biểu mô tuyến
Típ ruột
Típ lan tỏa
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tuyến nhẫn
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)

Mã số bệnh
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3

8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3

15.

1.4. Chẩn đoán ung thư dạ dày
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường rất nghèo nàn và không
đặc hiệu với các biểu hiện ấm ách, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng
vị không có chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi và chán ăn, gầy sút cân.
BN có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị
hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng
chướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển [11],[15].
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp X-quang dạ dày có thuốc cản quang
Đây là phương pháp kinh điển chẩn đoán ung thư dạ dày. Tổn thương dạ
dày sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng loạt. Hình ảnh X-quang
điển hình của ung thư dạ dày là: hình khuyết, hình cắt cụt tương ứng với thể


20

sùi; hình thấu kính tương ứng với thể loét; hình đám cứng, mất nhu động
tương ứng với thể thâm nhiễm. Chụp đối quang kép có thể phát hiện các tổn

thương dạ dày sớm hơn so với phim chụp dạ dày thông thường. Ngày nay Xquang dạ dày đã được thay thế bằng nội soi dạ dày chẩn đoán [11].
1.4.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết
Chẩn đoán ung thư dạ dày được khẳng định qua nội soi. Nội soi cho
phép biết được vị trí tổn thương, các hình ảnh đại thể qua nội soi như thể sùi,
thể loét, thể thâm nhiễm, thể loét - thâm nhiễm hoặc thể xơ đét. Qua nội soi
sinh thiết tổn thương để có kết quả mô bệnh học. Cùng với sinh thiết, nội soi
cho phép chẩn đoán 95% các trường hợp ung thư dạ dày [26],[27].
1.4.2.3. Tế bào học
Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán UTDD.
Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh phẩm như
rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải. Tuy nhiên
ngày nay phương pháp này ít được sử dụng.
1.4.2.4. Mô bệnh học
Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Mô bệnh học trước mổ
giúp chẩn đoán xác định. Mô bệnh học sau mổ giúp chẩn đoán chính xác
thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh. Từ đó các nhà lâm sàng có thể lựa chọn
hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh. Hiện nay, kỹ thuật nhuộm hóa mô
miễn dịch giúp xác định sự bộc lộ yếu tố phát triển biểu mô Her2 giúp định
hướng điều trị kháng thể đơn dòng.
1.4.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Phương pháp này có thể phát hiện khối u tại dạ dày, đánh giá mức độ
xâm lấn trước mổ và phát hiện di căn. CT scanner có ý nghĩa quan trọng phát
hiện các khối u đã có xâm lấn cơ quan xung quanh di căn hạch và di căn
xa.Độ chính xác trong việc đánh giá giai đoạn của CT scanner có thể thay đổi


21

từ 25-86% [28],[29],[30].
1.4.2.6. Siêu âm và siêu âm nội soi

Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, di
căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.
Siêu âm nội soi là phương pháp chẩn đoán kết hợp nội soi tiêu hóa và
siêu âm đầu dò với tần số cao (7.5-12MHz) cho phép quan sát hình ảnh các lớp
của thành ống tiêu hóa, các hạch lân cận và tổ chức xung quanh. Do đó xác định
được mức độ xâm lấn của khối u vào thành dạ dày; tình trạng di căn hạch vùng.
Phương pháp này giúp chẩn đoán sơ bộ giai đoạn bệnh trước mổ [28].
1.4.2.7. Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch
rửa ổ bụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá trực
quan khả năng cắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết.
1.4.2.8. Chụp PET scan
Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron. Đây là phương pháp ghi hình
rất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với các
chất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD.
Phương pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt là
phát hiện các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác chưa thể phát hiện được. Tuy nhiên, theo một số tác giả, PET có độ nhạy
hạn chế trong UTDD, đặc biệt với thể UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào
nhẫn, chỉ nằm trong khoảng 25 - 30% [28].
1.4.3. Xếp giai đoạn của ung thư dạ dày theo AJCC 2010
T (U nguyên phát)
TX

U nguyên phát không đánh giá được

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis

Ung thư biểu mô tại chỗ.


22

T1

U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc.

T1a

U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm.

T1b

U lan tới lớp dưới niêm mạc

T2

U lan tới lớp cơ

T3

U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúc
mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận.

T4

U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh

N (Hạch bạch huyết vùng)
NX

Hạch bạch huyết vùng không đánh giá được

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn 1-2 hạch di căn

N2

Di căn 3-6 hạch di căn

N3

Di căn từ 7 hạch trở lên

N3a

Di căn từ 7- 15 hạch

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên

M (Di căn xa)
MX

Di căn xa không đánh giá được

M0

Không có di căn

M1

Di căn xa
Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC 2010 [31]

Giai đoạn
0
IA
IB
IIA
IIB

T
Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3

T1
T2

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N3
N2

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0


23

T3
T4a

IIIA
T2
T3
T4a
IIIB
T3
T4a
T4b
IIIC
T4a
T4b
IV
T bất kỳ
1.5.Điều trị ung thư dạ dày
16.

N1
N0
N3
N2
N1
N3
N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Điều trị ung thư dạ dày cũng giống như các ung thư hệ tiêu

hóa khác: Phẫu thuật đóng vai trò chính, hóa chất có tác dụng điều trị
bổ trợ và điều trị triệu chứng, xạ trị chưa có nhiều tác dụng trong điều
trị ung thư dạ dày.
1.5.1.Phẫu thuật
Năm 1881, Theodore Bilroth, phẫu thuật viên người Áo được công nhận
là người đầu tiên phẫu thuật thành công điều trị ung thư dạ dày [11].
Phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày chia làm 3 mức độ:
- R0: không còn tế bào ung sót lại mức vi thể
- R1: còn tế bào ung thư trên vi thể
- R2: còn tế bào ung thư sót lại mức đại thể
Các phẫu thuật triệt căn trong ung thư dạ dày:
- Cắt dạ dày chuẩn: Cắt ít nhất 2/3 dạ dày + vét hạch D2
- Cắt dạ dày không chuẩn: phạm vi cắt dạ dày và/ hoặc vét hạch thay đổi
tùy theo đặc điểm khối u.
- Cắt dạ dày biến đổi: phạm vi cắt dạ dày và/ hoặc vét hạch giảm nhẹ
hơn so với phương pháp cắt dạ dày chuẩn.
- Cắt dạ dày mở rộng: Cắt dạ dày kèm theo cắt các cơ quan lân cận.
Chỉ định:

17.

- Cắt dạ dày bán phần kèm theo vét hạch: được chỉ định

cho những khối u ở môn vị, hang vị hoặc bờ cong nhỏ.
18.
- Cắt toàn bộ dạ dày kèm theo vét hạch: được chỉ định cho


24

những khổi u ở ½ trên dạ dày.
19.
- Giai đoạn Ia: Cắt hớt niêm mạc nội soi (EMR:
Endoscopic Mucosal Resection) hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ
thắt môn vị.
20.
21.

- Giai đoạn Ib-II: Cắt dạ dày chuẩn + vét hạch D2.
- Giai đoạn III: Cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 hoặc có thể

cần cắt dạ dày mở rộng nếu T4.
22.
- Giai đoạn IV: Phẫu thuật tạm thời (cắt dạ dày triệu
chứng, phẫu thuật nối vị tràng...) khi có di căn.
1.5.2. Điều trị hóa chất
Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh UTDD giai đoạn xâm lấn và
điều trị triệu chứng giai đoạn muộn.
Hóa trị tân bổ trợ (Neoadjuvant chemotherapy): được coi là biện pháp

điều trị bổ sung trước mổ với UTDD giai đoạn tiến triển tại chỗ. Phương pháp
này có tác dụng: giảm giai đoạn cho những ung thư không mổ được, mặt khác
làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những BN có khả năng phẫu thuật.
Hóa trị bổ trợ (Adjuvant chemotherapy): chỉ định cho bệnh nhân UTDD
giai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn.
Hóa trị triệu chứng: được áp dụng cho các UTDD tiến triển không có
khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân UTDD tái phát, di căn xa
với mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho BN.
1.5.3. Xạ trị
Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trước
hoặc sau phẫu thuật tùy mục đích. Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày,
nạo vét hạch, với xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên phương pháp này rất ít được áp
dụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế
về trang thiết bị cũng như kỹ thuật xạ trị.
1.6. Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày
1.6.1. Lịch sử cắt dạ dày toàn bộ


25

Năm 1897 Schlatter đã thực hiện thành công trường hợp CTBDD đầu
tiên do UTDD, BN của ông đã sống được 1 năm 53 ngày. Một năm sau đó
(1898) Brigham cũng thành công trong trường hợp CTBDD tại Mỹ, BN của
ông đã sống 18 năm và chết vì nguyên nhân khác không phải do ung thư. Liên
tục những năm sau đó đã có nhiều nhà ngoại khoa thành công trong CTBDD.
Moyniham năm 1903, Schloffer năm 1917 đã nối thành công thực quản hỗng
tràng theo phương pháp Oméga có làm miệng nối hỗng - hỗng tràng Braun.
Tiếp theo là Goldschwind năm 1908, Reid năm 1925 và Orr năm 1947 đã áp
dụng miệng nối thực quản hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y [32].
Trước đây do hạn chế về gây mê hồi sức, cũng như về trình độ phẫu

thuật viên, tỷ lệ tử vong sau mổ cắt TBDD còn cao từ 10 - 30% [32],[33]. Ở
Việt Nam theo Nguyễn Văn Vân theo dõi trong 11 năm từ 1959 - 1969 tại
bệnh viện Việt Đức tỷ lệ tử vong là 18,6%, nguyên nhân tử vong chính là do
bục miệng nối, sau đó đến tắc ruột, suy nhược cơ thể. Gần đây cùng với
những tiến bộ lớn về kỹ thuật mổ cũng như những tiến bộ về gây mê hồi sức
và chăm sóc BN sau mổ, tỷ lệ tử vong sau mổ do cắt TBDD đã giảm rõ rệt, ở
Nhật tỷ lệ này là 3-5% và ở Việt Nam cũng khoảng 5,6% [34].
1.6.2. Kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày
1.6.2.1. Kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày
Bước 1: Quan sát và đánh giá tổn thương.
Bước 2: Phẫu thuật cắt dạ dày bắt đầu bằng việc thắt mạch hai bờ cong
dạ dày. Phía bờ cong lớn là mạch vị mạc nối phải và trái. Phía bờ cong nhỏ,
bó mạch vị phải và trái là các bó mạch phải được thắt. Bó mạch vị trái khá
lớn, cần phải được khâu buộc cẩn thận.