ĐẶC điểm lâm SÀNG HOANG TƯỞNG, ảo GIÁC của tâm THẦN PHÂN LIỆT NGƯỜI CAO TUỔI

B Y T

BNH VIN LO
KHOA
TRUNG NG

CNG TI NGHIấN CU KHOA HC CP C S

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG HOANG TƯởNG, ảO
GIáC
CủA TÂM THầN PHÂN LIệT NGƯờI CAO
TUổI

CH NHIM TI: BS CKII TH LINH


HÀ NỘI - 2018


B Y T

BNH VIN LO
KHOA
TRUNG NG

CNG TI NGHIấN CU KHOA HC CP C S

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG HOANG TƯởNG, ảO
GIáC
CủA TÂM THầN PHÂN LIệT NGƯờI CAO
TUổI

Ch nhim ti : BS. CKII. TH LINH
Cỏn b tham gia nghiờn cu :
PGS.TS. NGUYN KIM VIT
PGS.TS. NGUYN VN TUN
TS. V THY CM
BSNT. NGUYN TH HOA


HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AG

: Ảo giác

ATK

: An thần kinh

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

DA

: Dopamin

DSM III

: Bảng Thống kê và Phân loại các rối loạn tâm thần Hội tâm Thần
học Mỹ lần thứ 3.

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition)
DSM IV

: Bảng Thống kê và Phân loại các rối loạn tâm thần Hội tâm Thần
học Mỹ lần thứ 4.

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition)
ECA

: Một nghiên cứu về tỷ lệ mắc của tâm thần phân liệt và rối loạn
hoang tưởng (Epide mologic catchment area)

EOS

: Tâm thần phân liệt khởi phát sớm (Early on set schizophrenia)

GABA

: Gaba amino butyric acid

HT

: hidroxytryptamin

HT

: Hoang tưởng

ICD 10

: Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10

(International

Classification of Diseases and Related Health Problem 10th
Revision)
LOS

: Tâm thần khởi phát muộn (Late on set schizophrenia)

TDKMM : Tác dụng không mong muốn
TTPL

: Tâm thần phân liệt

TTPLHT : Tâm thần phân liệt hoang tưởng
VLOSLP : Tâm thần phân liệt khởi phát rất muộn hoặc dạng tâm thần phân
liệt khởi phát rất muộn
(Very late on set schizophrenia like psychiatry)
WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh
hướng mạn tính, căn nguyên chưa rõ ràng, làm cho người bệnh tách dần thế
giới bên ngoài, thu dần vào thế giới riêng của mình, tình cảm của người bệnh trở
nên khô lạnh, suy giảm và mất dần khả năng lao động học tập, hoạt động nghề
nghiệp, giao tiếp xã hội và sinh hoạt. Bệnh tâm thần phân liệt có thể khởi phát ở
bất kỳ độ tuổi nào, ở mỗi độ tuổi có đặc điểm lâm sàng đặc trưng riêng.
Tâm thần phân liệt ở người cao tuổi là bệnh tâm thần phân liệt ở những
người có tuổi lớn hơn hoặc bằng 60 [1]. Bệnh có thể khởi phát ở tuổi trẻ hoặc
sau 60 tuổi. Trong những năm 1980, vì sự hạn chế của ICD 8 không cho phép
chẩn đoán tâm thần phân liệt khởi phát sau 45 tuổi. Trong những năm 1990,
DSM IV và ICD 10 đã có sự thống nhất về chẩn đoán tâm thần phân liệt cho
mọi độ tuổi. Với đặc trưng lâm sàng là các hoang tưởng, ảo giác...
Việc nhận biết tâm thần phân liệt ở người cao tuổi có ý nghĩa rất lớn về
mặt lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán sớm và điều trị cho người bệnh TTPL
cao tuổi, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Trên thế giới trong 25 năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu về
bệnh TTPL ở người cao tuổi, trong đó có nghiên cứu của Caroline G và
Martine S (2012) về TTPL khởi phát muộn và rất muộn ở người già [2].
Tại Việt nam cũng có một vài nghiên cứu về TTPL ở người cao tuổi
nhưng hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào về đặc điểm hoang tưởng

ảo giác ở bệnh nhân TTPL người cao tuổi. Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng hoang tưởng, ảo giác tâm thần phân liệt
người cao tuổi” với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng hoang tưởng, ảo giác ở bệnh tâm thần phân
liệt người cao tuổi.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm tên gọi và lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt
1.1.1. Khái niệm tên gọi Tâm thần phân liệt
Thuật ngữ “schizophrenia” được gọi là “tâm thần phân liệt” bắt nguồn từ
chữ Hy Lạp: “schizo” có nghĩa là chia tách, phân rời và “phrenia” có nghĩa là
tâm thần. Tâm thần phân liệt là một bệnh hay chính xác hơn là một nhóm
bệnh có bệnh sinh khác nhau. Bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân chưa rõ
ràng, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau ở các thể khác nhau [3], [4], [5].
Bệnh tâm thần phân liệt được nhà tâm thần học người Đức Griesinger
mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XVII với tên gọi “Sa sút tiên phát” (Primary
dementia). Nhà tâm thần học người Pháp Morel B.A. dùng thuật ngữ “Sa sút
sớm” (Demence précoce) để chỉ những bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trẻ và tiến
triển đến sa sút tâm thần. Năm 1871 Hecker E mô tả một thể bệnh gọi là
“Thanh xuân” (Hebephrenia). Năm 1874 Kalbaum K.L. gọi là “Căng trương
lực” (Catatonia). Năm 1882, nhà tâm thần học Nga Candinxki đưa ra khái
niệm bệnh tâm thần tư duy (Ideophrenia), được mô tả là một bệnh độc lập, mà
triệu chứng học dựa trên những nét cơ bản phù hợp với bệnh tâm thần phân
liệt hiện nay.
Năm 1898 Kraepelin E, nhà tâm thần học người Đức đã thống nhất các
thể bệnh độc lập của các tác giả với tên gọi: Bệnh sa sút sớm (Demence

précoce). Ông cho rằng nguyên nhân của sa sút sớm là các rối loạn chuyển
hoá. Từ đó, một thể bệnh mới đã thu hút sự chú ý của nhiều nhà tâm thần.
Theo quan điểm đầu tiên của Kraepelin E, đó là một bệnh không tránh khỏi
đưa đến sa sút (do đó trong tên gọi có danh từ “sa sút” (demence). Bệnh hay
phát ở những người trẻ (do đó có tính từ “sớm”- preco). Tuy nhiên nhiều tác


10

giả nhận thấy rằng trong bệnh này, sự kết thúc không phải nhất thiết đưa đến
sa sút, bệnh có thể dừng lại ở một giai đoạn phát triển nào đó và các tác giả
cũng chỉ ra rằng bệnh có thể phát sinh không chỉ ở lứa tuổi trẻ. Như vậy tên
gọi “sa sút sớm” không còn thỏa đáng [6], [7].
Đến năm 1911 Bleuler D.E, nhà tâm thần học người Thụy Sỹ dựa trên cơ
sở phân tích sa sút sớm về bệnh học tâm thần, đã đi đến kết luận rằng, rối loạn
chủ yếu nhất trong đó là sự chia cắt, phân liệt, không thống nhất về các hoạt
động tâm thần và đề xuất tên gọi mới là“ tâm thần phân liệt- schizophrenia”.
Tên gọi này được thừa nhận nhanh chóng, và ông cho rằng tâm thần phân liệt
không phải là một bệnh mà là một nhóm bệnh thống nhất theo một đặc tính
chung là sự phân liệt tâm thần. Tên tâm thần phân liệt được chấp nhận và sử
dụng cho đến ngày nay [7], [8].
Trước đây, theo quan điểm của các tác giả Liên Xô cũ thường dựa vào
các triệu chứng âm tính để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: tự kỷ, thế năng
tâm thần giảm sút. Tuy nhiên đây là những triệu chứng rất dễ nhầm lẫn với
các triệu chứng của hội chứng trầm cảm, sa sút trí tuệ... Một số trường hợp sử
dụng các an thần kinh cổ điển cũng có biểu hiện vận động chậm chạp, nét mặt
kém linh hoạt giống như triệu chứng âm tính, vì thế có thể gây nhầm lẫn và
đồng thời có xu hướng mở rộng chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: rối loạn
hoang tưởng, loạn thần cấp, phân liệt cảm xúc…
Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), các triệu chứng

dương tính đặc trưng của bệnh là các rối loạn về tư duy như các hoang tưởng,
rối loạn tri giác như là các ảo thanh và các hiện tượng tâm thần tự động... và
là triệu chứng quyết định chẩn đoán; các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ
rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích
hợp... cũng đóng vai trò trong việc xác định bệnh [9].
Bệnh tâm thần phân liệt là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trên
thế giới, tỷ lệ từ 0,3 - 1% dân số [10]. Bệnh thường phát sinh ở lứa tuổi từ 18-40.


11

1.2. Các triệu chứng lâm sàng
1.2.1. Nhóm triệu chứng âm tính
Theo quan điểm của Bleuler.P.E., triệu chứng âm tính là nền tảng của
quá trình phân liệt. Đó là các triệu chứng thể hiện sự tiêu hao mất mát các
hoạt động tâm thần, mất tính toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần
[3], [6]. Những triệu chứng âm tính thường gặp là:
− Các rối loạn cảm xúc:
+ Cảm xúc cùn mòn: đặc trưng bởi nét mặt lờ đờ, bất động, vô cảm,
ánh mắt vô hồn, giảm sút khả năng biểu lộ và phản ứng tình cảm.
+ Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương ứng
với kích thích như khi có tin vui thì khóc, tin buồn lại cười sung sướng.
+ Các biểu hiện khác: giảm, mất ham thích thích thú; giảm, mất sự rung
động; bàng quan với xung quanh, mất khả năng bày tỏ cảm xúc của mình...
− Các rối loạn tư duy:
+ Ngôn ngữ nghèo nàn: cứng nhắc, giảm vốn từ, lượng từ khi giao tiếp,
giảm sút các ý tưởng diễn đạt, nội dung sơ sài, đơn điệu, đôi khi vô nghĩa.
+ Tư duy chậm chạp: bệnh nhân phải suy nghĩ lâu mới trả lời câu hỏi.
+ Tư duy ngắt quãng: dòng suy nghĩ của bệnh nhân bị cắt đứt, đang nói
chuyện bệnh nhân dừng không nói, một lúc sau mới nói tiếp nhưng chuyển

sang chủ đề khác.
− Rối loạn hoạt động có ý chí:
+ Thiếu ý chí, thụ động, thiếu sáng tạo.
+ Giảm khả năng duy trì và kiểm soát hoạt động có ý chí, năng suất
học tập công tác giảm dần.
+ Tác phong ngày càng trở nên tha hoá, suy đồi...
+ Giảm, mất hoạt động chăm sóc bản thân.


12

1.2.2. Nhóm triệu chứng dương tính
Các triệu chứng dương tính thể hiện những biến đổi bệnh lý phong phú.
Các triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ nhưng cũng có thể kết hợp với
nhau thành những hội chứng (hội chứng về cảm xúc, hội chứng paranoia, hội
chứng paranoid, hội chứng căng trương lực...) [3]. Các triệu chứng dương tính
hay gặp [11], [12], [13]:
− Rối loạn hình thức tư duy:
+ Tư duy phi tán: quá trình liên tưởng của bệnh nhân (BN) rất nhanh,
các ý tưởng xuất hiện nối tiếp nhau nhưng nội dung nông cạn, chủ đề luôn
thay đổi.
+ Tư duy dồn dập: trong đầu BN xuất hiện dồn dập đủ mọi ý nghĩ
ngoài ý muốn của BN.
− Rối loạn nội dung tư duy:
Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL. Nội dung
hoang tưởng rất đa dạng, phong phú. Hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bị
chi phối. Đây là hoang tưởng đặc trưng của TTPL; các loại khác như hoang
tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng tự
cao, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng được yêu, hoang tưởng kỳ quái
cũng thường gặp.

− Các rối loạn tri giác: chủ yếu là các ảo giác bao gồm:
+ Ảo thanh: người bệnh nghe thấy âm thanh phát ra từ các bộ phận trên
cơ thể. Ảo thanh độc thoại như bệnh nhân nghe thấy giọng nói của chính
mình trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của
bệnh nhân. Đây là những ảo thanh khá điển hình trong bệnh TTPL.
+ Ảo thị: cũng thường gặp và hay kết hợp với ảo thanh, bệnh nhân nhìn
thấy người, súc vật, ma quỷ, phong cảnh...
+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác hiếm gặp.


13

− Các rối loạn hoạt động:
+ Rối loạn hoạt động ở bệnh nhân TTPL rất đa dạng và phong phú. Có
thể có những hành vi thô bạo, hung hãn, đi lại không mục đích..., các rối loạn
này có thể là do hoang tưởng, ảo giác chi phối.
+ Kích động: là những động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên
như đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá, đánh người...
+ Kích động căng trương lực: với những động tác dị thường, vô nghĩa
như rung đùi, lắc người nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng, định hình, giữ
nguyên dáng, có khi là những xung động bất thường xen lẫn bất động.
− Các rối loạn hoạt động bản năng: rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối loạn
bản năng tình dục; những xung động bản năng như: xung động đi lang thang,
xung động trộm cắp, xung động đốt nhà, xung động giết người.
1.2.3. Chẩn đoán tâm thần phân liệt
Hiện nay bệnh TTPL thường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Tổ
chức Y tế Thế giới hoặc Hội Tâm thần học Mỹ. Về cơ bản tiêu chuẩn chẩn
đoán của hai tổ chức này là giống nhau, nhưng có điểm khác biệt về thời gian
kéo dài của các triệu chứng loạn thần. Ở Việt nam hiện nay đang áp dụng tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL của Tổ chức Y tế Thế giới.

Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) chẩn đoán bệnh
TTPL phải dựa vào 9 nhóm triệu chứng lâm sàng sau và thời gian tồn tại các
triệu chứng này ít nhất là một tháng:
(a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy
bị phát thanh.
(b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ
rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ,
hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.


14

(c) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay
thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một
bộ phận nào đó của thân thể.
(d) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa
và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị
hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiển
thời tiết, hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác).
(e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng
qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý
tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
(f) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên
quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
(g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn
sáp, phủ định, không nói, sững sờ.
(h) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các
đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã
hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng là các triệu chứng
trên không do trầm cảm hay do thuốc an thần kinh gây ra.

(i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập
tính cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ
mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
Không chẩn đoán bệnh TTPL nếu có triệu chứng trầm cảm hay hưng
cảm mở rộng, tổn thương thực thể, động kinh hay trạng thái nhiễm độc chất
ma tuý.
− Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:
Yêu cầu của một chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt là ít nhất phải
có một triệu chứng rất rõ (nếu ít rõ thường phải hai triệu chứng hay nhiều hơn


15

nữa) thuộc vào các nhóm các triệu chứng liệt kê từ (a) đến (d) ở trên hoặc có
ít nhất là hai trong các nhóm triệu chứng liệt kê từ (e) đến (h). Các triệu
chứng ở trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng
hay lâu hơn.
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt ở người cao tuổi
 Rối loạn về tri giác
* Ảo giác: là tri giác như có thật về một sự vật, hiện tượng không có thật
trong hiện thực khách quan.
Trong TTPL ảo giác là triệu chứng thường gặp, trong đó hay gặp nhất là
ảo thanh. Ảo thanh trong TTPL thường là ảo thanh giả, vị trí xuất phát của ảo
thanh thường từ trong đầu của BN, mang tính chất bình phẩm thường là với
những nội dung gây khó chịu hoặc ra lệnh bắt buộc BN phải tuân theo. Ảo thị,
ảo khứu, ảo vị... ít gặp hơn. Ảo thị thường tồn tại nhất thời. Trong khi đó, ảo
khứu và ảo vị khi xuất hiện thường đi kèm với nhau.
Ở các bệnh nhân TTPL tái phát trên 60 tuổi nhìn chung ảo thanh có thể gặp
với cường độ ảo giác không mạnh, đa số khá mờ nhạt, xuất hiện không thường
xuyên, ít chi phối hành vi của BN. Convert H. và cs (2006) thấy rằng ở số BN này

cường độ ảo giác không mạnh, hay gặp là ảo thanh và nội dung của ảo thanh chỉ
phản ảnh môi trường sống xung quanh của BN [14]. Tuy nhiên theo Harold G.K
và cộng sự nội dung ảo giác chỉ khu trú ở môi trường xung quanh bệnh nhân [15]
 Rối loạn về tư duy
Đây là một triệu chứng cốt lõi trong bệnh TTPL.
* Các hoang tưởng:
Hoang tưởng (HT) là những ý tưởng, những phán đoán sai lầm không
phù hợp với thực tế khách quan mà bệnh nhân tin tưởng hoàn toàn là đúng, là
có thật không thể giải thích, đả thông được. Hoang tưởng chỉ mất đi khi bệnh
tâm thần khỏi, thuyên giảm hoặc do điều trị bằng ATK.


16

Nói một cách khác theo Patric McGorry và John McGrath (2002), hoang
tưởng là các điều tin sai lầm, xa lạ với kinh nghiệm của con người, nó không
bị lý luận hợp lý hay suy luận nào làm lung lay [11].
Trong bệnh TTPL, các HT rất đặc trưng, có giá trị cao trong chẩn đoán
bệnh là các HT có tính chất bị động, bị chi phối với tính ổn định cao, cường
độ mạnh ảnh hưởng nhiều đến cảm xúc, hành vi của BN như HT bị chi phối,
BN cho rằng có người hoặc thế lực nào đó dùng các phương tiện đặc biệt để
điều khiển chi phối ý nghĩ, cảm xúc hành vi của mình. Tiếp đến là hoang
tưởng bị kiểm tra, bị theo dõi, hoang tưởng tự cao kì quái. Các HT này thường
kết hợp với ảo giác tạo thành hội chứng ảo giác - paranoid, một hội chứng rất
đặc trưng của bệnh TTPL.
Ở giai đoạn trên 60 tuổi một số nghiên cứu thấy rằng bệnh nhân TTPL
khởi phát bệnh trước tuổi khởi phát trung bình cường độ các HT không mạnh,
thường mờ nhạt [16]. Theo Castle D.I. và Murray R.M. (1993) ở nhóm bệnh
nhân này các HT đặc trưng, và ít biểu hiện các triệu chứng rối loạn tư duy
(formal thought disorder) hoặc cảm xúc cùn mòn [17]. Các tác giả cũng nhận

thấy nội dung của hoang tưởng bị hại cũng thường chỉ khu trú quanh môi
trường sống của bệnh nhân và phương thức bị hại mang mầu sắc của sự thua
thiệt, như BN luôn cho những người xung quanh không tốt, luôn có ý đồ lấy
mất tài sản của mình... Ở BN TTPL tuổi già các rối loạn hình thức tư duy như:
hiện tượng tự động, tư duy bị chi phối (thought interference), tư duy nghèo
nàn thường gặp hơn các hoang tưởng.
 Rối loạn về cảm xúc
Ở BN TTPL có biến đổi cảm xúc cả về số lượng và chất lượng. Triệu
chứng phổ biến nhất là đáp ứng cảm xúc suy giảm biểu hiện bằng sự thờ ơ, vô
cảm, nặng hơn là cảm xúc san bằng hoặc cùn mòn. Ngoài ra còn có thể BN
mất khoái cảm: mất niềm vui, cảm giác trống rỗng hoặc khô cằn. Đáp ứng


17

không thích hợp: là tình trạng mất sự phù hợp giữa nội dung suy nghĩ và sự
biểu hiện cảm xúc. Ngoài ra các triệu chứng như hưng cảm hoặc trầm cảm
cũng không phải là hiếm gặp.
Ở BN TTPL tuổi già các rối loạn cảm xúc thường gặp chủ yếu là sự thờ
ơ, cảm xúc không thích hợp... Castle D.I. và Murray R.M. (1993) thấy rằng
triệu chứng cảm xúc thu hẹp là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn này [17].
Jeste và cs (1988) trong nghiên cứu của mình cũng nhận thấy rằng các triệu
chứng cảm xúc không phù hợp hoặc mất liên tưởng (mất các mối quan hệ) là
các triệu chứng rối loạn cảm xúc thường gặp ở giai đoạn này của bệnh.
Nhưng tác giả cũng thấy rằng các triệu chứng rối loạn cảm xúc ở số bệnh
nhân khởi phát muộn thường xuất hiện sớm và ít nặng nề hơn so với các bệnh
nhân nhân khởi phát sớm [18].
 Rối loạn hoạt động
* Rối loạn hoạt động có ý chí: là biểu hiện chủ yếu trong giai đoạn mạn
tính của bệnh, đó là sự mất khả năng duy trì, kiểm soát các hoạt động có mục

đích dẫn đến thụ động, thiếu sáng tạo. Kém chăm sóc bản thân và hoạt động
xã hội: ăn mặc thường nhếch nhác, ít tự vệ sinh thân thể, nhiều BN ăn mặc kì
dị không phù hợp với xung quanh. Cách li xã hội: giảm sút hoạt động xã hội
dẫn tới cách li dần với môi trường xung quanh, BN dần mất đi sự đồng cảm
và giao tiếp với người thân, những người xung quanh và mất dần các hứng
thú công việc dẫn đến BN ngày càng xa lánh mọi người, thu dần vào thế giới
tự kỷ bên trong của mình [19].
* Rối loạn hoạt động bản năng: tuy không phải là đặc hiệu của bệnh
nhưng bao giờ cũng gặp đó là: rối loạn giấc ngủ, từ chối ăn uống, rối loạn
chức năng tình dục. Ở giai đoạn mạn tính có thể có tình trạng BN ngủ nhiều,
có thể ăn sống, ăn vật bẩn...và đa số giảm khả năng tình dục, nhưng cũng có
thể gặp giải toả bản năng tình dục.


18

 Các triệu chứng âm tính và dương tính
BN TTPL tuổi già đều có các triệu chứng dương tính và âm tính. Song theo
tuổi tác, các triệu chứng âm tính nặng dần lên và các triệu chứng dương tính như
HT, AG... mờ nhạt dần đi. Theo Carpenter và cs (1988) các triệu chứng thiếu sót
(deficit symtoms) là các triệu chứng đặc trưng của bệnh ở giai đoạn này [20].
Đa số các tác giả cho rằng tần suất cao hơn của hội chứng thiếu sót ở các
BN TTPL tuổi già có thể do tuổi tác tăng lên hoặc quá trình mắc bệnh lâu ngày.
Trong một nghiên cứu tiếp theo với nhóm bệnh nhân như trên có sử dụng thang
đánh giá các triệu chứng âm tính (PANSS) và thấy rằng có khoảng 37% bệnh
nhân tâm thần phân liệt cao tuổi biểu hiện triệu chứng suy giảm, cao hơn so với
tỉ lệ của những bệnh nhân trẻ tuổi [21]. Một số tác giả đã đưa ra bộ ba các triệu
chứng âm tính ở bệnh nhân tâm thần phân liệt khởi phát trên 45 tuổi:
- Các triệu chứng cốt lõi: mất nói và mất hứng thú
- Các triệu chứng thiếu xót: cảm xúc cùn mòn và mất ý chí - vô cảm

- Các triệu chứng phụ: suy giảm chú ý
Tuy nhiên không phải lúc nào các triệu chứng cũng tuân theo quy luật trên.
Frack S và cộng sự (2004) khi nghiên cứu về đặc điểm triệu chứng âm tính và
dương tính ở các bệnh nhân TTPL khởi phát sau tuổi phát bệnh trung bình tái
phát trên 45 tuổi thấy rằng các triệu chứng âm tính ít gặp, ít nặng nề hơn so với
nhóm khởi phát trước tuổi phát bệnh trung bình tái phát trên 45 tuổi [22].
 Sự suy giảm về chức năng nhận thức:
Sự suy giảm chức năng nhận thức có tính chất tăng dần trong TTPL đã
được biết đến. Davidson (1991) nhận thấy các thiếu sót về nhận thức xuyên
suốt quá trình tiến triển của bệnh, sự thiếu sót nhận thức thể hiện ở khả năng
nhận thức về bản thân, về mức độ bệnh lý của mình và nhận thức về các sự
kiện cuộc sống cũng như mục đích sống. Với những bệnh nhân tâm thần phân
liệt tại lần nhập viện đầu tiên và sau khi có sự ổn định triệu chứng cho thấy có


19

sự suy giảm triệu chứng nhận thức, trí nhớ, độ tập trung so với những bệnh
nhân tâm thần phần liệt mạn tính [23]. Heaton và cs (1993) tiến hành đánh giá
việc thực hiện các chức năng nhận thức ở 38 người bình thường và 35 bệnh
nhân TTPL tuổi già. Kết quả cho thấy các BN TTPL kém hơn so với người
bình thường về điểm số thiếu sót trong các lĩnh vực nhận thức [24].
 Các bệnh cơ thể đồng diễn:
Khi nghiên cứu tất cả các trường hợp sống sót còn lại, Allebeck (1989)
đã bàn luận về tỷ lệ tử vong cao hơn của những bệnh nhân TTPL so với dân
số chung, điều này có liên quan đến các nguyên nhân cả tự nhiên và phi tự
nhiên như tự sát và bạo lực. Như đã biết rằng bệnh cơ thể kết hợp tăng theo
tuổi, tỷ lệ mắc một bệnh cơ thể được cho là khá cao ở những bệnh nhân TTPL
lớn tuổi. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu gần đây trên các bệnh nhân tâm
thần lớn tuổi, Gierz và Jeste (1993) thấy rằng các bệnh nhân TTPL thật ra lại

có ít bệnh cơ thể hơn so với những bệnh nhân có các chẩn đoán khác như lo
âu và rối loạn khí sắc [25]. Phát hiện này đã được Lacro và Jeste (1994) xác
nhận ở một quần thể bệnh nhân khác. Các tác giả đã nghiên cứu 78 bệnh nhân
TTPL, 41 bệnh nhân trầm cảm chủ yếu và 62 bệnh nhân có bệnh Alzheimer;
độ tuổi trung bình là 68 tuổi [26]. Những bệnh nhân TTPL có ít bệnh cơ thể
nhất, sự khác nhau về bệnh cơ thể kết hợp giữa các nhóm TTPL và trầm cảm
là có ý nghĩa thống kê.
Ngoài ra bệnh nhân tâm thần phân liệt cao tuổi còn thấy các thiếu sót về
giác quan và một số nghiên cứu cũng đã cho thấy mối liên hệ với sự suy giảm
các giác quan và các triệu chứng loạn thần [27], [28], [29].
 Tiến triển và tiên lượng:
Bệnh TTPL là một bệnh có khuynh hướng tái phát và tiến triển mạn tính.
Đối với BN TTPL tuổi già về tiến triển và tiên lượng bệnh nhìn chung vẫn
tuân theo quy luật chung của bệnh TTPL và theo Ciompi (1980) trong một


20

theo dõi dọc sự tiến triển của bệnh có khoảng 2/3 bệnh nhân có kết quả tốt, có
thể là hồi phục hoặc biểu hiện một sự cải thiện rõ rệt [30]. Theo MC Glashan
(1988) cũng thấy rằng có sự ổn định các triệu chứng sau khoảng 5-10 năm
tiến triển của bệnh [31]. Sự tiến bộ của hoá dược tâm thần và các biện pháp
điều trị phối hợp cũng đã làm cho tiến triển cũng như hậu quả của bệnh trong
giai đoạn này ngày càng đỡ nặng nề [32]. Nghiên cứu của Franck S và cs
(2004) cũng cho thấy các bệnh nhân khởi phát bệnh muộn sau tuổi 40 thì hậu
quả bệnh đỡ nặng nề.
Cuối cùng, mặc dù không có những yếu tố tiên đoán chắn chắn nào về
kết cục của bệnh TTPL, tuy nhiên một số biện pháp can thiệp có thể giúp cải
thiện hoặc làm ổn định sự tiến triển của bệnh. Có một sự kì vọng đáng kể về
việc sử dụng rộng rãi của các can thiệp tâm lý xã hội định hướng theo phục

hồi chức năng [33].


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là TTPL trên 60
tuổi, điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Viện Sức khỏe Tâm thần,
Bệnh viện Tâm thần Trung Ương I, Bệnh Viện Tâm thần Hà Nội dự kiến từ
tháng 8/ 2016 đến tháng 7 năm 2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt
F20: (F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8) theo tiêu chuẩn
chẩn đoán ICD10 (1992). Điều trị nội trú, tại các bệnh viện nêu trên.
- F20.0: Tâm thần phân liệt thể paranoid
- F20.1: Tâm thần phân liệt thể thanh xuân
- F20.2: Tâm thần phân liệt thể căng trương lực
- F20.3: Tâm thần phân liệt thể không biệt định
- F20.4: Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt
- F20.5: Tâm thần phân liệt thể di chứng
- F20.6: Tâm thần phân liệt thể đơn thuần
- F20.7: Tâm thần phân liệt các thể khác
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân được chẩn đoán tâm thần phân liệt có tuổi < 60.
- Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu không đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.1.3. Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỉ lệ trong
quần thể

n = Z

2

p(1-p)
(12
∆


22

α/2)
- Trong đó:
- n là cỡ mẫu tối thiểu
-Z
1,96

2
(1-α/2)

- α là mức ý nghĩa thống kê

làhệ số tin cậy khi α = 0,05 (độ tin cậy 95% ) thì Z

2
(1-α/2)

=

2

- P là tỷ lệ hoang tưởng ở bệnh nhân TTPL người cao tuổi (theo nghiên

cứu của Christenson vafblazer 1984 trong nghiên cứu về bệnh TTPL và rối
loạn hoang tưởng thì tỷ lệ của hoang tưởng là 4 %).
- ∆ là độ sai lệch giữa mẫu và quần thể lấy bằng 0,07.
Áp dụng công thức trên tính được n = 30,1056, lấy cỡ mẫu tối thiểu
là 31 BN.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang, theo dõi tiến cứu từng trường hợp.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
*Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Giới tính.
- Phân bố tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
- Trình độ văn hóa.
- Nghề nghiệp.
- Đặc điểm mức sống và nơi cư trú nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
*Đặc điểm về lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• Rối loạn tư duy:
-Các rối loạn nội dung tư duy được phân tích và đánh giá là:


23

+ Hoang tưởng liên hệ
+ Hoang tưởng bị truy hại
+ Hoang tưởng bị theo dõi
+ Hoang tưởng nghen tuông
+ Hoang tưởng tự buộc tội
+ Hoang tưởng tự cao

+ Hoang tưởng gán ý
+ Tư duy vang thành tiếng (bị phát thanh)
+ Tư duy bị đánh cắp
+ Tư duy bị bộc lộ
Các rối loạn nội dung tư duy được phân tích ở các khía cạnh cụ thể sau:
• . Đánh giá mức độ nặng nhẹ của các triệu chứng
•
•
+ Hoang tưởng các loại gồm hoang tuởng hệ thống, không hệ thống,
hoang tuởng nguyên phát, thứ phát: hoang tưởng bị hại, bị chi phối được yêu,
ghen tuông, tự cao, biến đổi cơ thể…
+ Tính chất hoang tưởng: xuất hiện thường xuyên, không thường xuyên
+ Đánh giá thời gian kéo dài của hoang tưởng dưới tác động của điều trị
• Rối loạn cảm giác tri giác
+ Ảo giác: ảo thanh, ảo thị, ảo giác khứu....
+ Đánh giá thời gian kéo dài của ảo giác dưới tác động của điều trị
• Rối loạn khí sắc:
+ Lo âu
+ Trầm cảm
+ Cảm xúc không ổn định


24

+ Cảm xúc không thích hợp...
• Rối loạn hành vi:
+ Tăng hoạt động
+ Kích động
• Một số triệu chứng âm tính thường gặp:
- Tính bị động và thiếu sáng kiến

- Kém chăm sóc cá nhân và kém giao tiếp xã hội
- Chậm chạp tâm lý vận động hay hoạt động kém
- Cảm xúc cùn mòn
- Ngôn ngữ nghèo nàn
2.2.3. Công cụ nghiên cứu
- Bệnh án nghiên cứu.
- Công cụ chẩn đoán: tiêu chuẩn chẩn đoán theo Bảng Phân loại bệnh
Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10).
- Các triệu chứng dương tính, âm tính.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
* Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được làm bệnh án theo mẫu riêng
biệt đã thiết kế dựa vào các nguồn thông tin:
phỏng vấn trực tiếp và phỏng vấn người nhà để thu thập các thông tin về
tiền sử bệnh:
- Quá trình phát triển thể chất và tâm thần
- Các bệnh cơ thể kèm theo
- Các sang chấn tâm lí
- Tiền sử gia đình liên quan đến bệnh tâm thần
- Thời điểm khởi phát bệnh
- Các triệu chứng bệnh của giai đoạn đầu tiên


25

- Diễn biến các triệu chứng trong quá trình bị bệnh
* Khám lâm sàng:
- Khám trực tiếp người bệnh tại thời điểm vào viện và trong quá trình điều trị tại
bệnh viện để phát hiện các triệu chứng lâm sàng và đặc điểm của chúng
- Diễn biến các triệu chứng trong quá trình điều trị
- Khám chi tiết thần kinh và nội khoa

- Tham khảo ý kiến của bác sĩ điều trị tại bệnh phòng
- Hội chẩn với các bác sĩ điều trị, các chuyên gia thuộc các lĩnh vực có
liên quan để chẩn đoán, theo dõi và điều trị.
* Làm các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu, điện não đồ,
chụp XQ tim phổi.
- Các xét nghiệm chuyên biệt nếu cần: Chụp MRI sọ não, siêu âm... để
loại trừ các tổn thương thực thể.
2.2.5. Xử lí số liệu
Số liệu thu thập được xử lí bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0
2.3. Vấn đề đạo đức trong ngiên cứu
Tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu như chỉ đưa vào
nghiên cứu khi có sự chấp thuận của đối tượng nghiên cứu, đảm bảo bí mật
các thông tin thu thập được của người bệnh, đảm bảo nghiên cứu khách quan,
trung thực và chính xác.
Nghiên cứu mô tả lâm sàng nên không có sự can thiệp vào điều trị của
bác sĩ tại bệnh phòng.