Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ngộ độc chì ở trẻ em

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc chì là bệnh xảy ra ở nhiều nơi trên thế giới, cả những nước
phát triển và đang phát triển, nguyên nhân chính là do ô nhiễm môi trường
như đất, không khí, nước... Hiện nay tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc chì đã giảm
nhưng vẫn còn cao và do nhiều nguyên nhân khác nhau. Khi vào cơ thể chì sẽ
ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan như thần kinh, máu, thận, tiêu hóa, xương,
miễn dịch, …tùy thuộc vào mức độ chì máu và lứa tuổi.
Trẻ em bị ngộ độc chì có thể bị tổn thương nặng nề như co giật, hôn
mê, viêm não, suy thận… thậm chí tử vong. Ở trẻ em có nồng độ chì máu lớn
hơn 70 μg/dl thường gây hội chứng não cấp ở trẻ nhỏ, trong khi đó hội chứng
não cấp dễ gây tử vong và di chứng thần kinh, tâm thần nặng với tỷ lệ tử vong
là 65% khi chưa có thuốc gắp chì và giảm xuống dưới 5% khi có thuốc điều
trị đặc hiệu có tác dụng chì và loại bỏ chì ra khỏi cơ thể. Khoảng 25 đến 30%
trẻ sẽ bị di chứng vĩnh viễn gây chậm phát triển trí tuệ, rối loạn chức năng
tâm thần [10] [18].
Ngộ độc chì ở trẻ em nguy hơn ở so với người lớn, đặc biệt với trẻ dưới
24 tháng. Phần lớn trẻ bị ngộ độc chì biểu hiện triệu chứng lâm sàng thường
không đặc hiệu hoặc không có triệu chứng. Không những vậy, khi có triệu
chứng nặng như co giật, hôn mê, thiếu máu…thì ngộ độc chì thường chẩn
đoán nhầm với các bệnh như viêm não, viêm màng não, động kinh, thiếu máu
chưa rõ nguyên nhân… Ngoài ra, chì còn ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe kể
cả khi nồng độ chì máu thấp như gây mất tập trung, giảm sự chú ý, giảm khả
năng học tập, thay đổi hành vi, tăng huyết áp, suy thận, độc cho hệ thống
miễn dịch và cơ quan sinh sản [37]. Việc theo dõi và phát hiện đúng triệu
chứng lâm sàng đồng thời làm xét nghiệm độc chất chì cho các đối tượng có
yếu tố nguy cơ thì có thể hạn chế được tình trạng chẩn đoán nhầm và muộn,
từ đó đưa ra hướng điều trị, theo dõi bệnh nhân kịp thời.

2

Trước đây, ở Việt Nam các vụ ngộ độc chì chỉ xảy ra lẻ tẻ và do ô
nhiễm môi trường hoặc vô tình tai nạn nhiễm chì, nhưng gần đây nổi bật lên
là tình trạng ngộ độc chì ở trẻ em có xu hướng tăng nhanh, tập trung và quy
mô rộng khắp cả nước, đây là một tình trạng đáng báo động đòi hỏi phải có sự
quan tâm của toàn xã hội. Từ đầu năm 2011, Trung tâm Chống độc Bệnh viện
Bạch Mai Hà Nội đã tiếp nhận thăm khám và điều trị hàng trăm trẻ bị ngộ độc
chì do bố mẹ cho con sử dụng thuốc cam để chữa các bệnh thường gặp ở trẻ
em như tưa lưỡi, loét miệng, biếng ăn….Hiện nay, các nghiên cứu về ngộ độc
chì ở Việt Nam đặc biệt là trên bệnh nhi còn rất ít. Trước tình hình đó, chúng
tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ngộ độc chì ở trẻ em”


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình ngộ độc chì
1.1.1. Đại cương về chì
Chì (Pb) là một nguyên tố hóa học trong bảng tuần hoàn hóa học viết tắt
là Pb và có số nguyên tử là 82, chì có hóa trị phổ biến là II, có khi là IV. Chì là
một kim loại mềm, nặng, độc hại và có thể tạo hình. Chì có màu trắng xanh khi
mới cắt nhưng bắt đầu xỉn màu khi tiếp xúc với không khí. Chì tồn tại ở thiên
nhiên dưới dạng các quặng như galena (chì sulfide) hoặc cerusite (PbCO3). Chì
kết hợp với các nguyên tử khác (sulfur, oxy, nitơ) và nhóm nguyên tử OH, SH,
NH2…để tạo thành phức hợp chứa chì. Chì không tan trong nước và axit
loãng, nhưng có thể tan trong môi trường axit nitric, axit acetic, và axit
sulfuric đậm đặc.

Chì vô cơ tồn tại rất nhiều dạng (hơi, hạt, nước) và màu sắc khác nhau,
ví dụ chì cromate (màu vàng và đỏ), chì carbonate [Pb(OH)2.2PbCO3] (màu
trắng), chì oxide (màu vàng), chì dioxide (màu nâu), chì tetroxide (màu đỏ
sáng), ngoài ra trong sản xuất xăng dầu gồm các chì hữu cơ là tetra-etyl chì và
tetra- methyl chì.
Người ta sử dụng chì trong rất nhiều ngành nghề, ví dụ như trong sản
xuất ắc quy, tạo nên chất nhuộm trắng trong sơn, là thành phần màu trong
tráng men đặc biệt là tạo màu đỏ và vàng [3], dùng làm các tấm ngăn để
phòng chống phóng xạ hạt nhân, và thường được sử dụng trong nhựa
PVC [22], sản lượng khai thác quặng chì khoảng 80,000 tấn/ năm.
Chì không có chức năng sinh lý trong cơ thể, nồng độ lý tưởng trong
máu là 0 μg/dl. Khi tiếp xúc ở một mức độ nhất định, chì là chất độc đối
với động vật cũng như con người. Nó gây tổn thương cho hệ thần kinh và
gây ra rối loạn hoạt động của tế bào não. Tiếp xúc ở mức cao cũng gây ra


4

rối loạn qua trình sinh tạo máu ở động vật. Nhiễm độc chì đã được ghi nhận
từ thời La Mã cổ đại, Hy Lạp cổ đại, và Trung Quốc cổ đại [9].
Chì hấp thu vào cơ thể con người qua 3 con đường: hô hấp, tiêu hóa, da
niêm mạc, trong đó 2 con đường chính là hô hấp và tiêu hóa [22]. Hấp thụ chì
đường hô hấp phụ thuộc vào kích thước, tính hòa tan, khối lượng của hạt
chì, có khoảng 30 đến 40% chì được hấp thu vào máu. Chì hấp thu qua
đường hô hấp do hít phải bụi, khói, hơi có chì, trẻ em tiếp xúc với các chất
độc trong khí thở nhiều hơn so với người lớn (diện tích tiếp xúc ở đường
hô hấp và thể tích khí hít thở cho mỗi đơn vị cân nặng của trẻ lớn hơn),
chiều cao trẻ thấp hơn nên hít thở không khí ở gần mặt đất hơn nơi có nồng
độ chì cao hơn. Tốc độ lắng đọng chì ở phổi ở trẻ em cao gấp 2,7 lần so với
người lớn. Phần lớn (gần 100%) hơi chì hoặc khói chì được hấp thu trực

tiếp thông qua phổi.
Trẻ em nhiễm chì qua đường tiêu hóa do ăn, uống, do bàn tay (không vệ
sinh tay trước khi ăn uống, đưa tay lên miệng) hoặc ngậm, mút các đồ vật có chì.
Trẻ em hấp thu chì qua đường tiêu hóa nhiều hơn người lớn, có khoảng 10 đến
15% số lượng chì có trong thức ăn được hấp thu vào máu ở người lớn qua dạ
dày ruột, trong khi đó hấp thu chì ở trẻ em có thể lên tới 40%.
Ngoài ra sự hấp thu của chì còn phụ thuộc vào thời gian vận chuyển
đường tiêu hóa, và tăng lên ở những bệnh nhân ăn kiêng hoặc chế độ ăn thiếu
các yếu tố vi lượng như canxi, photpho, sắt, kẽm… và vitamin như vitamin B6,
C, E…[15] [22]. Như vậy, những người sống ở các khu vực ô nhiễm chì nếu chế
độ ăn thiếu các chất khoáng trên thì càng dễ bị ngộ độc chì. Theo Serwint và
cộng sự không có mối liên quan giữa tình trạng thiếu sắt ở trẻ em có nồng độ chì
máu ở mức độ thấp và trung bình, nhưng theo Bradman lại khẳng định tình trạng
thiếu sắt có liên quan với nồng độ chì máu cao [15] [39].
Chì hấp thu qua da rất ít, một nghiên cứu cho thấy khoảng 0.06% số
lượng chì được hấp thu qua da khi da còn nguyên vẹn. Tỷ lệ diện tích da cho
mỗi đơn vị cân nặng của trẻ em cũng lớn hơn người lớn nên hấp thu chất độc


5

cũng nhiều hơn. Số lượng chì hấp thu qua da phụ thuộc vào các đặc tính vật lý
của chì (ví dụ: hữu cơ hay vô cơ), chì vô cơ không hấp thu qua da khi còn
nguyên vẹn nhưng chì hữu cơ (ví dụ tetraethyl chì) lại hấp thu được qua da
bởi chúng tan được trong môi trường lipid.
Sau khi hấp thu vào máu, chì gắn hầu hết vào hồng cầu (khoảng 99%),
số lượng tự do còn lại được phân phối rộng rãi vào các mô, đạt nồng độ cao
nhất ở xương, răng, gan, thận, não, tim, phổi và lách. Tỷ lệ dự trữ chì trong
xương ở người lớn là 95% trong khi đó ở trẻ em là 70%. Về lâu dài chì tập
trung chủ yếu ở xương, đặc biệt là vỏ xương (chiếm 70 đến 95% số lượng chì

trong cơ thể), chì tích lũy ở xương suốt đời. Chì cũng được tích lũy ở răng đặc
biệt là ngà răng ở trẻ em. Chì từ xương sau đó sẽ giải phóng từ từ vào máu
gây ngộ độc kéo dài. Thời gian bán thải của chì trong máu là 35 ngày (ở trẻ
em có thể lên tới 10 tháng) [22].
Chì di chuyển một cách nhanh chóng ra và vào ở nhiều cơ quan khác
nhau. Nghiên cứu ở động vật cho thấy gan, não và thận có nồng độ chì trong
mô mềm là lớn nhất ngay sau khi tiếp xúc cấp tính, đặc biệt là não, có thể
được tập trung vào vùng dưới đồi. Thời gian lắng đọng của chì ở trẻ em dài
hơn người lớn, thời gian bán thải của chì trong mô mềm là 40 ngày.
Và cuối cùng, hầu hết chì tích tụ lại trong cơ thể là ở xương, lượng chì
trong xương và răng chiếm hơn 90% tổng số lượng chì trong cơ thể ở người
lớn, ở trẻ em số lượng khoảng 75%. Trong các mô khoáng chì phân bố không
đều, và tích tụ nhiều nhất vào vùng đang có hiện tượng canxi hóa mạnh xảy
ra. Xương được xem như một ngăn kép, với một ngăn tương đối nông bất ổn
định (bè xương, xương xốp) có thời gian bán thải là 90 ngày và một ngăn sâu
ổn định hơn (vỏ xương) có thời gian bán thải là 10 đến 30 năm [10]. Chì trong
ngăn nông không ổn định dễ dàng trao đổi giữa xương và máu, còn trong
ngăn sâu ổn định thì thời gian tích lũy có thể kéo dài trong nhiều thập kỷ.
Trong thời điểm căng thẳng sinh lý, cơ thể có thể huy động chì trong xương
vào máu làm tăng nồng độ chì máu.


6

Chì được đào thải chủ yếu qua thận (khoảng 65%) và tiêu hóa
(khoảng 35%), ngoài ra còn đào thải qua mồ hôi, tóc và móng tay nhưng
không đáng kể. Trẻ em giữ lại chì trong cơ thể nhiều hơn so với người lớn, trẻ
giữ lại tới 33% số lượng chì trong khi ở người lớn 1 đến 4%, lý do là chức
năng thận của trẻ em chưa hoàn thiện đặc biệt là trẻ dưới 24 tháng tuổi. Chì
đảo thải tương đối chậm, ước tính thời gian bán thải là 10 năm [9]. Số lượng

chì sẽ được tích lũy trong cơ thể, đây là nguyên nhân gây ngộ độc chì kéo dài
và việc điều trị mất tốn thời gian.
1.1.2. Cơ chế gây ngộ độc của chì
- Trên huyết học:
Chì có nhiều ảnh hưởng khác nhau lên huyết học bao gồm:
+ Ức chế các enzym tham gia trong quá trình tổng hợp nhân Hem của
hemoglobin: ALA synthetase, ALA dehydratase, Ferrochelatase
+ Tăng thải qua đường niệu porphyrins, coproporphyrins, σ- aminolevulinic
acid (ALA), và zinc- protoporphyrin.
+ Ức chế tổng hợp erythropoietin do chì làm tổn thương đến thận.
+ Ức chế enzym Na-K ATPase và pyrimidine-5’-nucleotidase gây ảnh hưởng
đến chuyển hóa năng lượng của hồng cầu → thay đổi tính chất màng hồng
cầu → Thời gian trung bình của hồng cầu giảm.
+ Ức chế pyrimidine-5’-nucleotide làm rối loạn chuyển hóa trong quá trình
phát triển của hồng cầu → vón cục chuỗi ARN do enzym này phân hủy chuỗi
ARN → xuất hiện hồng cầu ưa kiềm ở máu ngoại vi.
Kết quả gây hậu quả giảm tổng hợp nhân Hem của Hemoglobin, và làm
thay đổi tính chất của màng hồng cầu gây hậu quả thiếu máu, tan máu.


7

Sơ đồ tác động của chì lên quá trình tổng hợp Heme [22]:
Succinyl- CoA

Glycine
ALA
synthetase
ALA
dehydratase

ALA
Porphobilinogen

Pb
Coproporphyrin
Protoporphyrin
Ferrochelatase

Fe
Heme

Hình 1.1: Hình ảnh hồng cầu ưa kiềm [22]
- Trên hệ thần kinh:
+ Chì ảnh hưởng đến não bởi nhiều cơ chế khác nhau.
+ Chì qua được hàng rào máu não (đặc biệt là chì hữu cơ- alkyl chì do có
thể tan trong môi trường lipid) vào các tế bào não do thay thế cho ion


8

Canxi hoặc làm rối loạn quá trình phân bố Canxi, và được vận chuyển bởi
bơm Canxi- ATPase.
+ Sự kích thích protein kinase-C có thể gây hậu quả thay đổi điều hòa máu
não, và ức chế hệ cholinergic (điều tiết glutamate liên quan đến màng
synap thần kinh).
+ Chì ảnh hưởng nhiều đến chuyển hóa trong hệ thần kinh, bao gồm các hệ
glutamatergic, dopaminergic, và cholinnergic [9] [20]. Tất cả các hệ thống
này đóng vai trò quan trọng trong bề mặt khớp, chuyển hóa tế bào não liên
quan đến chức năng nhận thức và trí nhớ.

+ Trong trường hợp nặng có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.
+ Chì ảnh hưởng lên thần kinh cảm giác ít hơn thần kinh vận động
+ Nghiên cứu trên động vật: có tổn thương tế bao Schwann, thoái hóa myelin
và sợi trục.
- Trên tiêu hóa:
+ Ảnh hưởng của chì lên tiêu hóa phụ thuộc vào nồng độ chì máu,
+ Cơ chế là ảnh hưởng đến cơ trơn đường tiêu hóa, nếu nặng có thể gây ra
cơn đau bụng chì do co thắt cơ trơn và co cứng thành bụng.
+ Hủy hoại tế bào gan do rối loạn trong quá trình khử độc của gan (làm tổn
thương tế bào cytocrom P450) và sinh tổng hợp protein của tế bào gan.
- Trên hệ tiết niệu:
+ Khi chì được đào thải qua thận, chì gắn với các protein vận chuyển trên bề
mặt của tế bào ống thận tạo phức hợp chì-protein và dễ dàng đi vào tế bào ống
thận, gây rối loạn chuyển hóa tế bào (hô hấp tế bào và năng lượng), đặc trưng
trong hội chứng Fanconilike gồm protein niệu, đường niệu và phosphate niệu.
+ Hoại tử tế bào ống thận cấp khi ngộ độc chì cấp do nồng độ lớn chì được
đào thải gây tổn thương trực tiếp tế bào ống thận.


9

+ Hạn hấp thu canxi ở ống thận do ức chế enzym hydroxylase, là enzym xúc
tác cho 25-hydroxy vitamin D thành 1,25- hydroxy vitamin D → làm hạn chế
hấp thu và chuyển hóa vitamin D.
+ Giảm đào thải axit uric qua đường niệu → tăng lắng đọng tinh thể urat tại các
khớp → triệu chứng của bệnh gout: sưng đau và biến dạng khớp
- Trên hệ xương:
+ Xương là nơi chì tập trung nhiều nhất trong cơ thể
+ Chì làm ảnh hưởng đến cả quá trình tạo cốt bào và hủy cốt bào
+ Chì ức chế tạo enzym 1,25- hydroxy vitamin D → rối loạn chuyển hóa Canxi

ở quá trình tạo cốt bào và hủy cốt bào→ tăng lắng đọng Canxi ở đầu xương phát
triển (xương đùi, xương cánh tay, cẳng tay, cẳng chân).
+ Giảm tăng trưởng xương và giảm chiều cao ở trẻ em bị ngộ độc chì.

A

B

Hình 1.2: Tổn thương viền sáng chì ở đầu sụn xương dài (A)
và viền xanh ở lợi (B) [22]
1.1.3. Tình hình ngộ độc chì
Nguyên nhân ngộ độc các chất xuất phát trong môi trường sống thì ngộ
độc chì là một trong vấn đề được nghiên cứu đầu tiên và rộng rãi nhất [10].
Đầu tiên là Nicarder, nhà nghiên cứu thực vật học Hy lạp đã mô tả đau bụng


10

và bại liệt ở những người ngộ độc chì [11]. Ngộ độc chì có liên quan đến sự
sụp đổ của đế chế La Mã vì sử dụng nguồn nước với ống dẫn nước, các vật
dụng sinh hoạt có chứa chì. Sau thời kỳ cổ đại, ngộ độc chì đã không được
nhắc đến trong các tài liệu y học cho đến cuối thời kỳ trung cổ. Ở thế kỷ 17,
bác sĩ người nước Đức Eberhard Gockel phát hiện bị nhiễm chì trong rượu là
nguyên nhân gây ra một dịch bệnh đau bụng.
Theo thống kê vào năm 1978 của NIOSH (National Institute of
Occupation Safety and Health- Viện nghiên cứu về sức khỏe và an toàn
trong nghề nghiệp): hơn 3 triệu người công nhân của Mỹ có tiếp xúc với
chì, chủ yếu là các công nhân làm việc trong các nhà máy sản xuất ác quy,
điện hóa học, xăng dầu, ga, in ấn…, từ đó đã đưa ra các tiêu chuẩn cho
phép nồng độ chì trong không khí và trong máu nhằm bảo đảm an toàn cho

sức khỏe người lao động.
Với cuộc cách mạng công nghiệp vào thế kỷ 19, ngộ độc chì có liên
quan đến môi trường đã trở nên phổ biến trở lại, đặc biệt là phát minh ra
sơn có chứa chì được sử dụng trong thời gian rất dài. Trong thế kỷ 20, tình
trạng ngộ độc chì nổi bật rõ rệt do phát minh ra xăng có pha chì, đã đào
thải ra môi trường sống một số lượng lớn chì, bên cạnh đó là tình trạng sử
dụng các vật dụng bảo quản thực phẩm và đồ uống lon có tráng chì. Ngộ
độc chì chủ yếu từ đường tiêu hóa (thức ăn hoặc nước uống có nhiễm chì);
nhưng cũng có thể xảy ra sau khi vô tình nuốt phải các loại đất hoặc bụi
nhiễm chì hoặc sơn gốc chì [12].
Ngoài các nguồn tiếp xúc chì từ môi trường đã nêu trên, còn có nguồn
đang phát triển mạnh mẽ ở cả nước phát triển và đang phát triển là thuốc dân
gian và các đồ mỹ phẩm. Một số thực hành y học dân gian ở Đông Tây Ban
Nha, Ấn Độ, Châu Á và Trung Quốc cho phép sử dụng kim loại nặng để điều
trị bệnh, một số thuốc đó có chứa hàm lượng chì rất cao (hơn 90%) ví dụ:
Azarcon, Alarcon, Coral, Pay-loo-ah, và Greta… các thuốc này có thể là dạng
viên bao phim, dạng bột màu vàng hoặc màu cam.


11

1.1.4. Tình hình ngộ độc chì trẻ em
1.1.4.1. Tình hình ngộ độc chì trẻ em trên thế giới
Ngộ độc chì được biết đến từ rất sớm nhưng ở trẻ em, là đối tượng chịu
ảnh hưởng của chì nhiều nhất thì lại được quan tâm rất muộn. Trẻ em là đối
tượng chịu ảnh hưởng của ngộ độc chì do hậu quả ô nhiễm môi trường (từ
xăng sơn pha chì, nguồn nước, đồ chơi, …), đặc biệt trẻ em dưới 6 tuổi do hệ
thần kinh và chức năng của thận đào thải chì chưa ổn định.
Trong suốt thế kỷ 20, tình trạng ngộ độc chì tăng nhanh do sử dụng chì
làm chất tạo màu trong sơn nhà đặc biệt là ở trẻ em [13] [14], việc loại bỏ chì

trong xăng và sơn đã làm nồng độ chì máu trung bình ở trẻ em giảm từ 16
μg/dl xuống dưới 3 μg/dl. Hầu hết sự thay đổi này là kết quả của sự tuân thủ
của người tiêu dùng Mỹ với quy tắc môi trường đã làm giảm đáng kể hoặc
loại hẳn việc sử dụng chì trong các sản phẩm khác pin như gasoline, sơn, chì
hàn, và hệ thống nước. Chì vẫn có thể được tìm thấy với lượng có thể gây hại
trong gốm từ cát, vinyl (sử dụng làm ống và phần cách điện của dây điện), và
đồng được sản xuất tại Trung Quốc. Giữa năm 2006 và 2007, các đồ chơi trẻ
em sản xuất tại Trung Quốc đã bị thu hồi, nguyên nhân cơ bản là sơn chứa chì
được sử dụng để tạo màu cho sản phẩm [15] [16].
Có khoảng 600,000 trẻ em phát hiện mới mỗi năm bị khuyết tật về trí
tuệ có liên quan đến tiếp xúc với chì [17]. Theo khảo sát của CDC vào năm
1978 có 13.5 triệu trẻ em Mỹ có nồng độ chì máu ≥ 10µg/dl, và đến năm
2010 giảm xuống khoảng 890,000 trẻ, và hơn 1/5 số trẻ em người Mỹ gốc
Phi sống trong các căn nhà cũ được xây dựng từ năm 1946 xét nghiệm có
nồng độ chì máu cao [15].
Tiếp xúc chì lâu dài và liên tục với chì làm giảm khả năng sinh sản của
nam giới, hàm lượng chì trong máu cao liên quan với tuổi dậy thì ở bé gái.
[13]. Sự ảnh hưởng của chì trong việc giảm nhận thức và học tập ở trẻ em
ngày càng được quan tâm [17] vì chì cũng làm giảm vĩnh viễn khả năng nhận
thức của trẻ em khi tiếp xúc ở mức độ cực kỳ thấp [18].


12

Có nhiều nguồn tiếp xúc chì gây ngộ độc đã được nói đến bao gồm
gốm, sứ, xăng, sơn, mỹ phẩm, đất cát, khói bụi… trong đó thuốc y học cổ
truyền được nói đến nhiều các nước đang phát triển và đang tăng lên ở các
nước phát triển[19].
Các nguồn tiếp xúc của chì (WHO, 2010) [41] [42]:
Ống dẫn nước

Gốm sứ
Đồ chơi

Tiêu hóa

Thuốc đông y
Thức ăn
Xăng

Hô hấp

Chì tích
tụ trong
cơ thể

Sơn
HĐ Cnghiệp
Mỹ phẩm

Hậu quả:
- Thiếu máu
- ↓ giao tiếp XH
- Suy thận
- ↓ khả năng học
tập
- Bệnh tim mạch
- RL tâm thần

Da niêm mạc

Thuốc đông y
Chì đã được tìm thấy trong một số loại thuốc truyền thống (y học cổ
truyền) được sử dụng bởi Đông Ấn Độ, Ấn Độ, Trung Đông, Tây Á, và các
nền văn hóa Tây Ban Nha. Y học cổ truyền có thể chứa thảo dược, khoáng
sản, kim loại, sản phẩm động vật. Chì và các kim loại nặng khác được đưa
vào một số loại thuốc dân tộc mục đích trên vì các kim loại này được cho là
hữu ích trong điều trị một số bệnh. Đôi khi chì vô tình được vào y học dân
gian trong quá trình mài, màu, hoặc các phương pháp khác.


13

Theo Bose và cộng sự (1983) xác định 3 trường hợp trẻ ngộ độc chì có
liên quan đến việc dùng thuốc Azarcon để điều trị các bệnh về tiêu hóa, đây là
loại bột màu vàng có chứa 86 đến 95% là chì tetroxie (Pb3O4) [28].
Theo Lin (2012) đã mô tả 2 trường hợp trẻ ở trong một gia đình 5
tuổi và 6 tháng tuổi bị ngộ độc khi dùng thuốc dân tộc của Trung Quốc để
điều trị bệnh tưa lưỡi, thuốc đã được định lượng hàm lượng chì là 214,000
mg/kg. Tiếp theo tác giả đã nghiên cứu 16 mẫu thuốc hồng đơn phát hiện
hàm lượng chì trung bình là 817,000 mg/kg, thành phần chủ yếu là chì
tetroxide (Pb3O4), đây là phần tử chì được sử dụng nhiều trong công
nghiệp sản xuất sơn và ắc quy [13] [29].
1.1.4.2. Tình hình ngộ độc chì trẻ em ở Việt Nam
Trước đây tình trạng ngộ độc chì chỉ được biết đến như là bệnh nghề
nghiệp ở người lớn của công nhân làm việc tại các Tình trạng ngộ độc chì ở
trẻ em tại Việt Nam còn chưa được quan tâm và nghiên cứu nhiều [5] [6] [7].
Ngộ độc chì đã được ghi nhận từ những năm 1980, nguồn gốc gây ngộ độc
chì là xăng sơn có pha chì, chì hàn, hệ thống nước.
Theo tác giả Trần Hồng Phong (1999) đã nghiên cứu: có sự khác biệt
về hàm lượng chì trong các mẫu tóc ở trẻ em tại khu vực nội và ngoại

thành Hà Nội, ngoài ra nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa mức độ
chì máu và sự giảm chỉ số hiểu biết, đồng thời chỉ ra giảm gánh nặng chì
ở trẻ em sẽ có sự cải thiện về chỉ số hiểu biết [5].
Theo khảo sát của Viện y học lao động và vệ sinh môi trường (Bộ Y
tế) đã phát hiện có gần 30 trẻ dưới 10 tuổi có nồng độ chì máu cao hơn


14

mức cho phép tại làng nghề sản xuất và tái chế chì Đồng Mại xã Chỉ Đạo
Tỉnh Hưng Yên (trong tổng số 108 trẻ được sàng lọc).
Đặc biệt giữa các năm 2006 và 2007, các đồ chơi của trẻ em có xuất
xứ từ Trung Quốc bị thu hồi, nguyên nhân cơ bản là sơn chứa chì vượt
quá mức độ cho phép được sử dụng để tạo tạo màu cho sản phẩm.
Sử dụng thuốc đông y rất phổ biến ở các nước đang phát triển, và
đang có xu hướng tăng lên nhanh chóng ở các nước phát triển, nhưng các
nghiên cứu khoa học về tính hiệu quả và an toàn của thuốc đông y còn hạn
chế. Trong khi thuốc đông y dễ dàng tìm kiếm, dễ mua, và giá rất bình dân,
dễ sử dụng, do đó việc sử dụng thuốc đông y tràn lan và không rõ nguồn
gốc có thể ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe cho người sử dụng mà lâu nay
được coi là an toàn.
Trong dân gian, người Việt vẫn thường sử dụng thuốc cam (các vị
thuốc đông y được tán nhỏ thành bột hoặc trộn với hồ rồi vê thành những viên
tròn) của các nhà thuốc đông y gia truyền để chữa một số bệnh của trẻ em như
tưa lưỡi, loét miệng, tiêu chảy…
Từ đầu năm 2011, ở Việt Nam bên cạnh tình tình bệnh tay chân miệng
diễn biến phức tạp và gây nhiều biến chứng, nổi lên là tình trạng ngộ độc chì ở
trẻ em do dùng thuốc cam, nguyên nhân chủ yếu là các cháu bé sử dụng thuốc
cam không rõ nguồn gốc và không được kiểm nghiệm chất lượng với mục đích
điều trị các bệnh tưa lưỡi, biếng ăn, hôi miệng, tiêu chảy,…Những vụ ngộ độc đó

đã gây xôn xao dư luận, tâm lý lo lắng cho người dân và ngành y tế.
Tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch mai đã tiếp nhận, thăm khám
rất nhiều bệnh nhi bị ngộ độc chì, trong đó có hàng trăm trẻ phải nhập viện


15

theo dõi và điều trị. Hậu quả gây ngộ độc chì ở trẻ em rất đa dạng và tổn
thương nhiều cơ quan, tổn thương thần kinh do chì như hôn mê, co giật, run
tay chân, thất điều, rối loạn vận động, liệt dây thần kinh; trên hệ thống máu
gây thiếu máu nhiều mức độ từ nặng đến nhẹ, viêm gan, viêm thận, rối loạn
tiêu hóa, chậm phát triển tinh thần vận động, giảm trí nhớ, giảm sự tập trung
chú ý và học tập…bệnh diễn biến phức tạp, nặng nề, chẩn đoán khó và muộn
nếu không nghĩ tới là ngộ độc chì, điều trị dai dẳng, tốn kém [20], trong khi
đó nhiều cơ sở điều trị đã chẩn đoán nhầm với viêm não, viêm màng não,
động kinh, suy gan thận, thiếu máu chưa rõ nguyên nhân...
Theo báo cáo của viện hóa học quốc gia, khi kiểm nghiệm 500 mẫu thuốc
cam, có 98/100 mẫu có chứa hàm lượng chì cao từ 2- 90% quy ra oxyt chì.
Cũng theo tác giả Ngô Tiến Đông và cộng sự (2011) nghiên cứu 15 trẻ
em ngộ độc chì điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu và khoa thần kinh Bệnh viện
Nhi trung Ương: nguồn gốc tiếp xúc ngộ độc chì là thuốc cam trôi nổi trên thị
trường không rõ nguồn gốc xuất xứ, tình trạng ngộ độc rải khắp các tỉnh
thành, chủ yếu gặp trẻ ở vùng nông thôn, lý do trẻ dùng thuốc cam điều trị tưa
lưỡi chiếm tỷ lệ cao nhất (40%) [21].
1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng ngộ độc chì
1.2.1. Lâm sàng
Nhiễm độc chì có thể ảnh hưởng đến hầu hết các hệ thống cơ quan
trong cơ thể, các cơ quan chủ yếu bị ảnh hưởng là hệ thần kinh trung ương và
ngoại biên, tim mạch, tiêu hóa, thận nội tiết, huyết học, miễn dịch [1] [3] [4].
Biểu hiện lâm sàng diễn biến tùy thuộc vào mức độ nhiễm độc chì cấp

tính hay mãn tính, số lượng chì nhiễm độc, thời gian, và lứa tuổi.


16

- Trên hệ thần kinh: đau mỏi cơ, yếu cơ hoặc liệt, co giật, viêm não, li bì, hôn
mê, giảm tập trung, đau đầu, quấy khóc, rối loạn vận ngôn, chậm phát triển
vận động và trí tuệ [34] [35].
- Tiêu hóa: chán ăn, bỏ bú, mất cảm giác ngon miệng, có vị kim loại, buồn
nôn, nôn, táo bón hoặc tiêu chảy, cơn đau bụng chì, suy gan, đường viền xanh
ở lợi, viền đen ở răng, giảm cân hoặc chậm tăng cân.
- Huyết học: tan máu, thiếu máu, thiếu sắt
Theo Schawart và cộng sự (1990) nghiên cứu thấy chì ảnh hưởng lên
hệ huyết học gây thiếu máu ở người lớn khi nồng độ chì máu ≥ 50µg/dl,
nhưng trẻ em ở nồng độ thấp hơn ≥ 25 µg/dl đã có thể gây thiếu máu.
Theo tác giả Serwint (1999) xác định không có sự liên quan giữa tình
trạng thiếu sắt ở ngộ độc chì trẻ em có nồng độ chì máu thấp và trung bình,
nhưng Bradman (2001) nêu rõ có mối liên quan đến tình trạng thiếu sắt ở trẻ
em có nồng độ chì máu cao.
- Thận- tiết niệu: thiểu niệu, vô niệu, suy thận, viêm thận kẽ, đái máu…
- Tim mạch: tăng huyết áp
- Miễn dịch: suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ dị ứng và hen.
Có thể tóm tắt hậu quả của ngộ độc chì liên quan đến nồng đồ chì trong
máu qua bảng sau (WHO- 2010) [41] [42]:


17

Nồng độ chì máu (µg/dl)
150

Hậu quả
Tử vong

100
Bệnh não
Bệnh thận
Thiếu máu
Đau bụng
50
40

Giảm tổng hợp hemoglobin

30

Giảm chuyển hóa vitamin D
Tăng nguy cơ tăng huyết áp người trưởng thành

20

Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh
Giảm hấp thu canxi
Giảm chuyển hóa vitamin D

10
Gây độc cho sự phát triển thần kinh
Giảm IQ
Giảm sức nghe
Chậm lớn

18

1.2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm độc chất: nồng độ chì máu tăng tùy theo mức độ:
+ Mức độ nặng: BLL > 70 µg /dl
+ Mức độ vừa : 45 < BLL < 70 µg /dl
+ Mức độ nhẹ : BLL > 45 µg /dl
- Huyết học: Số lượng HC, Hb, Hct giảm so với lứa tuổi tùy theo mức độ
thiếu máu từ nhẹ đến nặng
+ Thiếu máu nhẹ : Hb giảm nhưng vẫn > 100 g/l
+ Thiếu máu vừa : 70 < Hb < 100 g/l
+ Thiếu máu nặng: Hb < 70 g/l
Có thể thấy hình ảnh hồng cầu hạt ưa kiềm trên huyết đồ khi bệnh nhân bị
ngộ độc chì nặng.
- Sinh hóa máu:
+ Suy thận : ure, creatinin tăng
+ Suy gan, hủy hoại tế bào gan: Tăng các chỉ số Bilirubin TP, TT, GT, ASAT,
ALAT
+ Dự trữ sắt và sắt huyết thanh máu giảm: Sắt và Ferritin giảm [15]
- Sinh hóa nước tiểu: pH thay đổi có thể toan hoặc kiềm, hồng cầu niệu,
protein, microalbumin niệu trong trường hợp ngộ độc chì mức độ nặng gây
tổn thương tế bào ống thận cấp.
- Xquang đầu dưới xương đùi hai bên: hình ảnh tăng canxi hóa ở viền sụn đầu
dưới xương đùi:
- Điện não đồ : Có thể thấy hình ảnh sóng động kinh ở bệnh nhân ngộ độc chì
nặng có biểu hiện hội chứng não cấp và/ hoặc BLL > 50μg/ dl.

19

1.3. Chẩn đoán ngộ độc chì ở trẻ em :
1.3.1. Chẩn đoán xác định:
- Có tiếp xúc với các nguồn có chì, hoặc có triệu chứng gợi ý.
- Xét nghiệm chì máu ≥ 10 µg /dl (tiêu chuẩn bắt buộc) [1] [3] [4].
1.3.2. Chẩn đoán mức độ
- Mức độ nặng:
+ Thần kinh trung ương: bệnh lý não (thay đổi hành vi, co giật, hôn mê, phù
gai thị, liệt dây thần kinh sọ, tăng áp lực nội sọ)
+ Tiêu hóa: Nôn kéo dài
+ Biểu hiện thiếu máu, có thể kết hợp thiếu sắt
+ Xét nghiệm: Nồng độ chì máu >70 µg /dL
Mức độ trung bình: (Tiền bệnh lý não)
+ Thần kinh trung ương: Tăng kích thích, ngủ lịm từng lúc, bỏ chơi, quấy
khóc.
+ Tiêu hóa: Nôn từng lúc, đau bụng, chán ăn.
+ Xét nghiệm: Nồng độ chì máu 45- 70µg /dl
- Nhẹ:
+ Triệu chứng kín đáo hoặc không có triệu chứng
+ Xét nghiệm: Nồng độ chì máu < 45µg /dl


20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian thực hiện
- Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội
- Thời gian từ tháng 3/2012 đến 9/2013

2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi (năm) < 16
- Được chẩn đoán xác định là ngộ độc chì theo tiêu chuẩn sau [22] [23] [24] :
+ Có tiếp xúc với các nguồn có chì, hoặc có triệu chứng gợi ý
+ Xét nghiệm chì máu ≥ 10 μg/dl
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các trẻ bị các bệnh khác như: viêm não, viêm màng não, bại não do
nguyên nhân khác, viêm gan virut…
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu phân tích mô tả loạt ca bệnh
2.3.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.3.1. Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu:
- Tuổi, nhóm tuổi, giới, tiền sử bệnh tật
- Địa phương (thành thị, nông thôn)
- Nguồn tiếp xúc (nước, không khí, đất, thuốc...)
- Tình trạng lúc vào viện (có triệu chứng ngộ độc, không có triệu chứng)
- Đường vào (hô hấp, tiêu hóa, da niêm mạc)


21

- Đặc điểm thuốc cam:
+ Địa chỉ mua thuốc cam
+ Lý do dùng thuốc
+ Tần suất dùng, số lần, số lượng
+ Đường dùng (uống, bôi, ăn)

+ Đặc điểm thuốc cam: màu sắc, dạng chế biến
+ Thời gian dùng thuốc và ngừng thuốc đến triệu chứng đầu tiên...
2.3.3.2. Lâm sàng:
- Các triệu chứng cơ năng: mệt, bỏ bú, chán ăn,…
- Các triệu chứng thực thể:
+ Thần kinh: tăng kích thích, co giật, hôn mê, li bì, liệt cơ, liệt dây thần kinh,
rối loạn cảm giác,hay cáu giận…
+ Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng, ỉa máu…
+ Thận, tiết niệu: thiểu niệu, suy thận, đái máu
+ Triệu chứng phát triển tâm thần vận động: thang điểm DENVER II đánh giá
4 lĩnh vực cá nhân xã hội, vận động tinh tế, ngôn ngữ, vận động thô.
+ Cơ xương khớp: sưng đau khớp, biến dạng xương
2.3.3.3. Cận lâm sàng:
- Định lượng độc chất: nồng độ chì máu, chì niệu
- Huyết học: HC, Hb, Hct, MCV, MCHC, MCH, hồng cầu hạt ưa kiềm
- Sinh hóa máu: ure, creatinin, bilirubin (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp),
ASAT, ALAT, sắt, ferritin, canxi toàn phần.
- Sinh hóa nước tiểu: pH, protein, hồng cầu, microalbumin
- Chụp phim X-quang đầu dưới xương đùi 2 bên tư thế thẳng
- Điện não đồ : hình ảnh sóng động kinh


22

2.3.3.4. Sơ đồ nghiên cứu
Tuổi < 16
Chẩn đoán NĐ chì

Phân loại nhóm tuổi

Cận lâm sàng

- Thăm khám
- Phỏng vấn

Đặc điểm chung:
- Giới
- Địa phương
- Nguồn tiếp xúc
- Thuốc cam

Lâm sàng

Máu

Các cơ quan:
- Huyết học
- Thần kinh
- Thận
- Tiêu hóa
- Tâm thần vận động

Nước tiểu

CT scanner

- Pb máu
- CTM
- Huyết đồ
- SHM

Theo dõi lâm sàng và
cận lâm sàng

Kết quả

Phân tích kết quả

Hình ảnh

- Pb niệu
- SHNT

Điện não
XQ xương đùi


23

2.3.4. Các tiêu chuẩn áp dụng
- Xét nghiệm độc chất: định lượng chì máu và chì niệu bằng máy quang phổ
hấp thụ nguyên tử (AAS 3300- Atomic absorption spectrometry).
+ Nguyên lý dựa vào nguyên tử tự do hấp thụ ánh sáng ở bước sóng đặc
trưng, và lượng ánh sáng hấp thụ tương quan tuyến tính với nồng độ của chất
phân tích trong mẫu xét nghiệm.
+ Được thực hiện tại phòng xét nghiệm của Viện hóa học quốc gia.
+ Cách thức tiến hành:
Máu: sát trùng sạch tại vị trí lấy máu, lấy 3ml máu tĩnh mạch vào ống sinh
hóa (không dùng chất chống đông).
Nước tiểu: lấy 10 ml nước tiểu của nước tiểu 24 giờ hoặc nước tiểu ngẫu nhiên.

+ Đơn vị: chì máu tính theo μg/dl, chì niệu tính theo mg/l
Giá trị của người bình thường
Chì máu < 10µg/dl
Chì niệu < 0.12g/l (giá trị ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên)
- Tổng phân tích tế bào máu : bằng phương pháp laser
Dựa trên sự tán xạ ánh sáng khi cho chùm tia sáng chiếu qua tế bào máu.
Góc tán xạ sẽ thay đổi và tỷ lệ nghịch với kích thước của tế bào máu. Mắt
cảm nhận quang sẽ đo góc tán xạ và đưa ra kích cỡ của xung phù hợp. Số
lượng xung tương ứng với số tế bào máu đã đi qua.
Làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu khi bệnh nhi ngày đầu vào viện.
Thời điểm lấy máu: vào buổi sáng, trước ăn (bú)
Số lượng: 3ml


24

Các chỉ số hồng cầu sinh lý bình thường theo tuổi
Tuổi
Mới sinh
1-3 ngày
1 tuần
2 tuần
1 tháng
2 tháng
3-6 tháng
0.5-2 tuổi
2-6 tuổi
2-12 tuổi
12-16 tuổi

Hb

Hct

HC

MCV

MCH

MCHC

(g/l)
135-165
145-185
135-175
125-165
100-140
90-115
95-115
105-135
115-125
115-135
120-145

(%)
42-51
45-56
42-54
39-51

31-43
28-35
29-35
33-36
34-37
35-40
36-43

(1012/l)

(fl)

3.9-4.7
4.0-5.3
3.9-5.1
3.6-4.9
3.0-4.2
2.7-3.8
3.1-3.8
3.7-4.5
3.9-4.6
4.0-4.6
4.1-4.9

98-108
95-108
88-107
86-105
84-104
77-96

74-91
70-78
75-81
77-86
78-90

(pg)
31-34
31-34
28-34
28-34
28-34
26-30
25-30
23-27
24-27
25-29
25-30

(g/l)
30-33
29-33
28-33
28-33
29-33
29-33
30-33
30-33
31-34
31-34

31-34

- Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu :
+ Lâm sàng: da xanh niêm mạc nhợt, móng tay khô có khía,tóc dễ rụng, trẻ
mệt mỏi, ít hoạt động, chóng mặt, ù tai, nặng có thể khó thở khi gắng sức...
+ Cận lâm sàng: Hemoglobin, Hematocrit giảm
+ Chẩn đoán mức độ:


Thiếu máu mức độ nhẹ:
Triệu chứng lâm sàng thường không rõ rệt: Bệnh nhân có thể

mệt, đánh trống ngực, khó thở nhẹ khi gắng sức.
Xét nghiệm máu: Hb giảm nhưng > 100g/l.


Thiếu máu mức độ trung bình:
Triệu chứng lâm sàng rõ rệt hơn, da xanh, niêm mạc nhợt.
Xét nghiệm máu: Hb từ 70- 100g/l.



Thiếu máu mức độ nặng:


25

Thường có biểu hiện triệu chứng khi nghỉ ngơi và không chịu
đựng được sự gắng sức. Bệnh nhân thường kêu chóng mặt, ù tai, đau đầu,
hoa mắt. . .

Xét nghiệm máu: Hb < 70 g/l
-

Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:



Lâm sàng gợi ý tình trạng thiếu máu



Cận lâm sàng : Hemoglobin giảm so với lứa tuổi
MCV < 80 fl, MCH < 27, MCHC < 300 g/l
Hình thái hồng cầu thay đổi: nhược sắc, hồng cầu nhỏ
Ferritin < 12ng/l, Transferin tăng > 45.4 mmol/l

- Chẩn đoán thiếu máu tan máu:
 Lâm sàng : thiếu máu tùy theo mức độ, vàng da, nước tiểu sẫm màu, gan
lách có thể to.
 Cân lâm sàng: Tăng bilirubin tự do trong huyết thanh và urobilinogen
trong nước tiểu, hồng cầu lưới tăng, nhiều nguyên hông cầu ở máu ngoại biên,
tăng sản hồng cẩu tủy, có thể gặp bất thường hình dáng của hồng cầu.
- Đánh giá phát triển tinh thần- vận động ở trẻ nhỏ bằng test Denver II
 Được thực hiện tại Viện sức khỏe tâm thần Bệnh viện Bạch Mai
 Lứa tuổi đánh giá từ 0-6 tuổi
 Mô tả test Denver II:
Test kiểm tra sự phát triển của trẻ, tập trung vào 4 lĩnh vực:


Khu vực cá nhân - xã hội: đánh giá khả năng nhận biết bản thân, chăm

sóc bản thân và thiết lập quan hệ tương tác với người khác.



Khu vực vận động tinh tế - thích ứng: đánh giá khả năng vận động khéo
léo của đôi tay và khả năng quan sát tinh tế của đôi mắt.