ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tán sỏi nội SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ở BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN KIM HNG

ĐáNH GIá KếT QUả TáN SỏI NộI SOI NIệU QUảN
NGƯợC DòNG
ở BệNH NHÂN NHIễM TRùNG ĐƯờNG TIếT
NIệU
Chuyờn ngnh

: Ngoi khoa

Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS V Nguyn Khi Ca


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, ngoài những nỗ lực, cố
gắng của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự dạy dỗ, giúp đỡ, động viên của các

thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi
xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca, nguyên trưởng khoa Phẫu thuật Tiết niệu,
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn trong thực
hành và học tập, đưa ra nhiều ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới tất cả các thầy trong hội đồng chấm
luận văn, đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu, giúp cho tôi chỉnh
sửa và hoàn thiện được luận văn này.
Tập thể các cán bộ, bác sỹ, điều dưỡng và hộ lý khoa Ngoại B và khoa Gây
mê hồi sức – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã Nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho
tôi học tập cũng như hoàn thiện luận văn.
Tập thể Bệnh viện đa khoa Đông Anh, nơi tôi công tác đã hỗ trợ tôi rất nhiều
trong quá trình học tập và làm luận văn này.
Tập thể lớp Cao học khóa 25 chuyên ngành Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin được biết ơn và gửi những tình cảm yêu quý nhất của tôi tới cha, mẹ, vợ
tôi, đã luôn sát cánh bên tôi, động viên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, vất vả để tôi
có thể yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2018.
Học viên

Nguyễn Kim Hướng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Kim Hướng, học viên lớp Cao học khóa 25, chuyên
ngành Ngoại khoa, trường Đại Học Y Hà Nội. Xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Vũ Nguyễn Khải Ca.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và những cam kết này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2018.
Học viên

Nguyễn Kim Hướng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT

TẮT

BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

CT

Computed Tomography: chụp cắt lớp điện toán

HC

Hồng cầu

NKTN

Nhiễm trùng tiết niệu

NQ

Niệu quản

SA

Siêu âm

TSNS

Tán sỏi nội soi

TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

VK

Vi khuẩn

VTBT

Viêm thận bể thận


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản...................................................................3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản..........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản
ngược dòng........................................................................................8
1.1.3. Sinh lý niệu quản..............................................................................9
1.2. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.............................................................10
1.2.1. Các thuyết sinh sỏi và thành phần hóa học của sỏi........................10
1.2.2. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.....12
1.3. Chẩn đoán và điều trị sỏi niệu quản......................................................12
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................12
1.3.2. Cận lâm sàng..................................................................................13
1.3.3. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản.........................................14
1.4. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn tiết niệu................................................20
1.4.1. Các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu...................................20
1.4.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn.......................................................20
1.3.3. Tắc nghẽn đường niệu là yếu tố thuận lợi hàng đầu của nhiễm
khuẩn tiết niệu.................................................................................21
1.3.4. Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu.........................................23
1.3.5. Điều trị nhiễm trùng tiết niệu.........................................................28
1.4.6 Tình hình nghiên cứu về nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân có sỏi
niệu quản.........................................................................................29


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........31
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................31
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................31
2.1.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................31

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................31
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................32
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................32
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................32
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................32
2.3.1. Đặc điểm chung..............................................................................32
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................33
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................33
2.3.4. Điều trị............................................................................................35
2.3.5. Xử lý số liệu...................................................................................38
2.3.6. Đạo đức nghiên cứu........................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................40
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................40
3.1.1. Tuổi.................................................................................................40
3.1.2. Giới.................................................................................................41
3.1.3. Nghề nghiệp...................................................................................41
3.1.4. Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu................................................................42
3.1.5. Tiền sử bệnh lý nội khoa................................................................42
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................43
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................43
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................44


3.3. Kết quả tán sỏi nội soi...........................................................................51
3.3.1. Phương pháp vô cảm......................................................................51
3.3.2. Thủ thuật lấy sỏi.............................................................................51
3.3.3. Diễn biến trong mổ.........................................................................52
3.3.4. Thời gian phẫu thuật.......................................................................52

3.3.5. Kết quả cấu nước tiểu trong mổ.....................................................53
3.3.6. Biến chứng sau mổ.........................................................................53
3.3.7. Thời gian điều trị sau tán sỏi..........................................................54
3.3.8. Kết quả gần của TSNS...................................................................54
3.4. Kết quả TSNS khi khám lại..................................................................55
3.4.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................55
3.4.2. Tỉ lệ sạch sỏi...................................................................................55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................56
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân...................................................................56
4.1.1. Tuổi.................................................................................................56
4.1.2. Giới.................................................................................................57
4.1.3. Nghề nghiệp...................................................................................57
4.1.4. Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu................................................................58
4.1.5. Tiền sử bệnh lý nội khoa................................................................58
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................59
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................59
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................59
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................60
4.3. Kết quả tán sỏi nội soi...........................................................................66
4.3.1. Phương pháp vô cảm......................................................................66
4.3.2. Thủ thuật lấy sỏi.............................................................................67
4.3.3. Diễn biến trong mổ.........................................................................67


4.3.4.Thời gian phẫu thuật........................................................................68
4.3.5. Kết quả cấý nước tiểu trong mổ.....................................................69
4.3.6. Biến chứng sau mổ.........................................................................69
4.3.7. Thời gian điều trị sau tán sỏi..........................................................70
4.3.8. Kết quả gần của TSNS...................................................................71
4.4. Kết quả TSNS khi khám lại..................................................................72

4.4.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................73
4.4.2. Tỉ lệ sạch sỏi...................................................................................73
KẾT LUẬN....................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bện nhân theo nhóm tuổi...................................................40
Bảng 3.2: Tiền sử sỏi tiết niệu.........................................................................42
Bảng 3.3: Phân bố BN theo tiền sử nội khoa..................................................42
Bảng 3.4: Phân bố BN theo lý do vào viện.....................................................43
Bảng 3.5: Phân bố BN theo triệu chứng lâm sàng..........................................43
Bảng 3.6. Phân bố BN theo kết quả tổng phân tích nước tiểu........................44
Bảng 3.7. Định danh vi khuẩn trong nước tiểu...............................................45
Bảng 3.8 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuân gây NKTN..........46
Bảng 3.9. phân bố BN theo số lượng bạch cầu máu.......................................47
Bảng 3.10. Phân bố BN theo nồng độ Creatinin máu.....................................47
Bảng 3.11. Phân bố BN theo vị trí sỏi theo đoạn niệu quản............................48
Bảng 3.12. Phân bố BN theo vị trí sỏi theo bên niệu quản.............................48
Bảng 3.13. Kích thước sỏi trên siêu âm và CT scanner..................................49
Bảng 3.14. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm.................................................49
Bảng 3.15. Kích thước niệu quản giãn trên siêu âm.......................................50
Bảng 3.15. Chức năng thận bên có sỏi trên UIV hoặc CT hệ tiết niệu...........50
Bảng 3.16. Thủ thuật lấy sỏi............................................................................51
Bảng 3.17. Diễn biến trong mổ.......................................................................52
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật.....................................................................52
Bảng 3.19. Biến chứng sau mổ........................................................................53
Bảng 3.20. Thời gian điều trị sau tán sỏi.........................................................54
Bảng 3.21. Kết quả gần của TSNS..................................................................54

Bảng 3.22. Triệu chứng lâm sàng khi khám lại...............................................55
Bảng 3.23. Tỉ lệ sạch sỏi khi khám lại............................................................55
Bảng 4.1. So sánh thành công tán sỏi Laser các tác giả..................................71


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới........................................................................41
Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo nghề nghiệp....................................................41
Biểu đồ 3.3: phương pháp vô cảm...................................................................51

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trước..........................................................3
Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản....................................................................4
Hình 1.3. Các đoạn hẹp và sự phân chia của niệu quản....................................5
Hình 1.4. Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản......................6
Hình 1.5: Mạch máu nuôi niệu quản.................................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận ứ nước do tắc nghẽn đường niệu là một bệnh lý rất thường gặp. Nó
là một biến chứng nghiêm trọng do rất nhiều nguyên nhân gây ra như sỏi làm
tắc nghẽn bể thận niệu quản, các dị dạng bẩm sinh ở đường tiết niệu, ung thư
xâm lấn niệu quản, hẹp niệu quản sau mổ, …Trong đó sỏi tiết niệu là một
trong những nguyên nhân hàng đầu.
Việt Nam là một ước nằm trong bản đồ vùng sỏi của thế giới [16],[32],
theo Trần Quán Anh [22] sỏi đường tiết niệu (chủ yếu sỏi thận và niệu quản)
là bệnh lý phổ biến đứng đầu trong các bệnh lý hệ niệu dục, theo thống kê
trong khoa tiết niệu tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức,

Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân… thấy rằng bệnh nhân điều trị sỏi tiết
niệu chiếm 40-60% tổng số bệnh nhân điều trị [30]. Sỏi đường tiết niệu đa số
hình thành tại thận, sau đó theo dòng nước tiểu xuống khu trú ở bất kỳ vị trí
nào trên đường tiết niệu. Theo nhiều công trình nghiên cứu trong nước, trong
nhóm bệnh sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản đứng hàng số hai: 28.27%
[32], 27.64% [20] sau sỏi thận 40% [32] nhưng lại gây rất nhiều biến chứng
nguy hiểm, nhất là với những sỏi gây tắc đường niệu. Đặc biệt, sỏi niệu quản
gây bế tắc niệu quản, ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năng thận và gây ra
các biến chứng nặng nề như cơn đau quặn thận, thận ứ nước, suy thận cấp và
mãn tính hay gây mất chức năng thận... ở bên có sỏi, làm ảnh hưởng đến sức
khỏe và tính mạng của người bệnh.
Trên thực tế lâm sàng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh lý sỏi tiết
niệu rất hay gặp, tỉ lệ này rất khác nhau giữa các khu vực, cộng đồng người
nhưng nhìn chung khoảng 40- 60%. Theo Ngô Gia Huy (1980) tỷ lệ nhiễm
khuẩn tiết niệu chiếm tới 70% ở bệnh nhân có sỏi tiết niệu, tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức, theo Nguyễn Kỳ là 48.03% [12]. Rất khó có thể phân biệt giữa
nhiễm khuẩn tiết niệu dẫn tới sỏi tiết niệu hay sỏi tiết niệu gây biến chứng


2

nhiễm khuẩn niệu, thực tế đó là hai quá trình cùng tác động qua lại để phát
triển. Nếu không được điều trị hợp lý, nó có thể gây ra các biến chứng nguy
hiểm như viêm đài bể thận cấp, thận ứ mủ, apxe thận, nhiễm khuẩn huyết và
tử vong. Nhiễm khuẩn huyết nặng có tỉ lệ tử vong khoảng 20-42% [69],
choáng nhiễm khuẩn huyết có tỉ lệ tử vong lên đến 50% [40],[82], trong đó
nhiễm khuẩn từ đường tiết niệu chiếm khoảng 5% [53]. Với những trường
hợp như vậy cần phải được phát hiện và chẩn đoán sớm cũng như có chiến
lược điều trị đúng đắn. Nhiễm khuẩn niệu trong sỏi tiết niệu cần phải giải
quyết được sỏi và khắc phục các dị tật tiết niệu kèm theo mới là phương pháp

điều trị tận gốc nhiễm khuẩn tiết niệu.
Trước đây, đa phần các trường hợp sỏi niệu quản có chỉ định can thiệp
ngoại khoa đều được giải quyết bằng phương pháp mổ mở. Từ những năm
cuối thế kỉ XX, với sự ra đời các phương pháp điều trị ít xâm lấn như mổ lấy
sỏi nội soi sau phúc mạc, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi (TSNS) qua
đường niệu đạo, chỉ định mổ mở lấy sỏi niệu quản càng ít đi. Đặc biệt, gần
đây TSNS bằng Homium Laser được coi là phương pháp hàng đầu điều trị sỏi
niệu quản bởi hiệu quả và tỉ lệ biến chứng thấp. Tại Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội đã triển khai TSNS từ 2011 và đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả
của phương pháp này. Tuy nhiên, vẫn cần có thêm nghiên cứu đánh giá kết
quả điều TSNS niệu quản, đồng thời góp phần làm rõ yếu tố nhiễm khuẩn tiết
niệu ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng ở bệnh
nhân nhiễm trùng đường tiết niệu”Nhằm mục đích:
1. Nhận xét đặc điểm chẩn đoán sỏi niệu quản ở bệnh nhân nhiễm
trùng đường tiết niệu.
2. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân
nhiễm trùng đường tiết niệu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
* Vị trí và hình thể
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản ngang mức mỏm ngang cột

sống L2 – L3, đi thẳng xuống eo trên khung chậu, rồi bắt chéo động mạch
chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào mặt sau dưới bàng
quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên
trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4–6 mm, đường kính trong
khoảng 3 - 4 mm [13].

Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trước
(Nguồn: Atlas giải phẫu người) [17].


4

* Cấu tạo và hình thể trong
- Đường kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày
1mm có cấu trúc gồm 3 lớp:
+ Lớp niêm mạc: liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, gồm lớp
tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi xơ có khả năng co giãn.
+ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, từ trong ra ngoài là lớp cơ dọc, lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng
xoắn.
+ Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận
và ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp
nhau, hệ thống
thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.
Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc,
không có cơ vòng.

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản [27].
Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ
thận xuống bàng quang: chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm

(6F); chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm


5

(12F); chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) .

Hình 1.3. Các đoạn hẹp và sự phân chia của niệu quản [27].
Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
+ Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, bắt đẩu từ ngang mỏm ngang cột
sống L2- L3 tới chỗ niệu quản bắt chéo qua cánh chậu liên quan ở sau với cơ
thắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với
các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên
quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với
niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục .
+ Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng
tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản
bắt chéo động mạch chậu gốc cách chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu
quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai
niệu quản đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại
chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho
sỏi dừng lại gây ra các biến chứng, tương ứng điểm đau niệu quản giữa.
+ Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy
chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới nền


6

chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên

quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần
kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam
và nữ.
. Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang.
Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử
cung.
. Nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.
+ Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang
theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước. Niệu quản trước
khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành
một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
niệu quản. Đường kính của đoạn này khoảng 3-4mm. Hai lỗ niệu quản cách
nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy.

Hình 1.4. Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản [27].
* Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản


7

- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn:
. Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận.
.Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dưới,
động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản.
.Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho
1/3 dưới niệu quản.
Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú
quanh niệu quản.

- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về
tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.

Hình 1.5: Mạch máu nuôi niệu quản
- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo
động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ
vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm


8

giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [13] .
1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản
ngược dòng.
Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường người
đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu
quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng
ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường
đi này có thể nghi ngờ là sỏi niệu quản. Sỏi niệu quản có thể nằm bất kỳ vị trí
nào trên đường đi của nó, hay gặp tại các vị trí hẹp tự nhiên Chẩn đoán xác
định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần
thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp cắt lớp vi tính.
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ
như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,
cách nhau 2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy
muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng
quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm
cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn.
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi
niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có

hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào
bàng quang lệch vị trí
như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau
mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo
niệu quản, gấp góc niệu quản .Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn
khi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép: đang mang thai, u tiểu khung, u


9

buồng trứng, u xơ tử cung…
1.1.3. Sinh lý niệu quản
Hoạt động co bóp của niệu quản:
Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:
Đài thận, bể thận và niệu quản có hoạt động chặt chẽ với nhau để
thực hiện chức năng đưa d ò n g nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.
Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận
tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy
nước tiểu xuống niệu quản đang trong trạng thái xẹp. Áp lực co bóp của
niệu quản đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận và chỗ nối bể thận niệu
quản được đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên
thận.
Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:
Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng nhu động của
niệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn
niệu quản dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của
niệu quản, như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được
khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược. Tốc độ của nhu động khoảng
từ 2cm - 6cm /phút.
Sinh lý chỗ nối niệu quản-bàng quang:

Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên thận xuống
tới chỗ nối thành bàng quang, tại đây áp lực của niệu quản phải vượt quá áp
lực trong bàng quang để vào bàng quang. Nếu áp lực trong bàng quang vượt
quá áp lực co của niệu quản khi căng nước tiểu thì gây nên trào ngược nước
tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
Trương lực cơ của niệu quản:
Sự vận động của hệ thống cơ thành ống niệu quản tạo nên sự di chuyển


10

nhịp nhàng của nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu. Bình thường tần số co
bóp từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản.
Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần di chuyển từ đài bể
thận xuống niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ
nguyên. Mỗi nhu động co bóp của niệu quản có thêm một lượng nước tiểu
được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng
vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này
còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như
trên đường tiết niệu có thông thoáng hay không.
1.2. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
1.2.1. Các thuyết sinh sỏi và thành phần hóa học của sỏi
1.2.1.1. Các thuyết hình thành sỏi [12]
* Cơ chế tạo sỏi chung
Thuyết về chất keo (Butt): các chất keo che chở niêm mạc đường niệu
tiết ra, bản chất là các chất cao phân tử như : Mucin, Mucoprotein, acid
Hyalurolic…có tác dụng ngăn cản không cho các tinh thể (acid uric, acid
oxalic, calci, cystin, xanthin…) kết hợp với nhau để tạo sỏi và lớn lên của
viên sỏi, lý do như nhiễm trùng đường tiểu, rối loạn toàn thân, dị vật nước
tiểu, nước tiểu quá kiềm... làm cho chất keo trên giảm đi cả về số lượng và

chất lượng, do vậy gây sỏi tiết niệu và sỏi tăng kích thước.
Thuyết hạt nhân: mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một “hạt
nhân” ban đầu là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạn chỉ không
tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu,…), những tế bào thoái hóa, tế
bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử… Những hạt nhân này là những “cốt” để
các muối calci. Phosphor, magnesi bám vào và bồi đắp dần để tạo thành sỏi.
Thuyết khuôn mẫu Boyce (1965): sỏi tiết niệu loại calci, uric đều có một
nhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là mucoprotien hay còn gọi


11

là muco polysaccharid. Mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu glucid, ở
người bình thường nồng độ mucoprotein khoảng 90- 120mg/24giờ, ở bệnh
nhân sỏi tiết niệu, nồng độ này lên tới 500- 1000mg/24giờ. Chất Mucoprotein
Polysaccharide toan dễ kết hợp với Ca tạo thành những hỗn hợp không tan,
khởi điểm của kết sỏi.
Thuyết bão hoà: theo Elliot (1973), Finlavson (1974), Coe (1980): có sự
cân bằng giữa tốc độ hòa tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi.
Nếu nồng độ các ion tăng đến mức bão hòa thì nhân sỏi sẽ hình thành và quá
trình kết tụ các tinh thể sẽ xảy ra dần dần hình thành sỏi niệu
Thuyết nhiễm khuẩn: Người ta đã xác định tương quan nhân quả giữa
nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể
để trở thành hạt nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mảng
hoại tử…
* Cơ chế hình thành sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản được hình thành có tới 70%- 80% do sỏi trên thận rơi
xuống [25],[33],[46],[83], từ 20%- 30% sỏi niệu quản được hình thành tại chỗ
do các dị dạng giải phẫu bẩm sinh hay mắc phải của niệu quản (hẹp, phình, túi
thừa, niệu quản đôi, polyp, u...). Nguồn gốc sinh sỏi ở đây cùng có cơ chế

chung như các lý thuyết như trên đã trình bày.
Vị trí sỏi ở niệu quản [17]:
+ 70-75% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới.
+ 20% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 giữa.
+ Khoảng 10% sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên.
1.2.1.2. Thành phần hóa học của sỏi
Được các tác giả chia 5 nhóm [9],[16],[33]: sỏi Canxi oxalat, sỏi Canxi
phosphat, sỏi Amoni magie phosphat, sỏi uric, sỏi Cystine.
Trong các nhóm này tỷ lệ cao nhất thường là Canxioxalat: 95% [15];
71% [9]; 70% [33] 67% [38]. Sỏi uric có chiều hướng gia tăng ở các quốc gia


12

phát triển và trẻ em nhỏ tuổi nói chung [33],[59]. Còn với sỏi Canxi Oxalat và
các loại khác thường có tỷ lệ nhiều ở các nước đang phát triển [44],[76].
1.2.2. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
Biến đổi giải phẫu
Niệu quản bị tắc nghẽn sẽ gây giãn bể thận, nhu mô thận giãn mỏng tùy
mức độ. Những tuần đầu, thận tăng trọng lượng do phù nề tổ chức quanh thận
và niệu quản. Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của mô
thận nhiều hơn là phù nề trong thận. Do ứ nước, tăng quá trình viêm nhiễm
dẫn tới ứ mủ trong đài bể thận. Quá trình viêm cấp tính trong thận dẫn tới
ápxe thận. Quá trình viêm mạn tính trong thận dẫn tới: thận xơ hoá teo nhỏ,
thận viêm dính với tổ chức xung quanh, thận hoá mủ.
Sỏi gây nghẽn niệu quản, gây giãn trên sỏi, ban đầu làm phù nề niêm
mạc, sau niệu quản dần xơ dày, có khả năng bị hẹp lại.
Biến đổi sinh lý:
Sự biến đổi của niệu quản khi có bế tắc chia hai giai đoạn:
Giai đoạn còn bù: thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để cố

gắng tống thoát nước tiểu vượt qua chỗ bế tắc.
Giai đoạn mất bù: niệu quản dãn thật to và hoàn toàn không còn khả năng
co bóp, tạo nhu động nữa.
Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán
phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễm
khuẩn hay không. Tắc nghẽn của sỏi niệu quản gây tổn thương đường tiết niệu
qua ba giai đoạn:
Giai đoạn niệu quản tăng co bóp.
Giai đoạn giãn nở: niệu quản giãn to, giảm chức năng thận.
1.3. Chẩn đoán và điều trị sỏi niệu quản
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Cơn đau quặn thận (điển hình): là cơn đau đột ngột, bắt đầu bằng đau


13

một bên, rất dữ dội, kéo dài liên tục trong nhiều giờ, không có tư thế
giảm đau. Đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới bộ phận sinh
dục ngoài hay mặt trong đùi. Ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng
cơ thắt lưng).
Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu
máu toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày .
Đau quặn thận không điển hình: đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi
lao động nặng hoặc vỗ nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan .
Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): gặp trong trường hợp sỏi niệu quản
nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng
như viêm bàng quang.
Đái máu: là loại đái máu toàn bãi. Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có
máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, kèm theo có đau quặn thận.
Đái đục: nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối...do

có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy
hiểm của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [31],[50],[4].
1.3.2. Cận lâm sàng
* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: phim lấy chính giữa từ
xương sườn 11 đến bờ dưới khớp mu. Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết
niệu, sỏi niệu quản. Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm
theo.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận
- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang
- Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu
- Đánh giá sự lưu thông của thận- niệu quản và cả hệ tiết niệu
* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng


14

Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫu
của niệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi
niệu quản.
* Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá trị. Siêu âm không chỉ
đánh giá được tình trạng ứ nước của thận mà còn có thể phát hiện được tất cả
các viên sỏi trong đường tiết niệu trên với điều kiện kích thước sỏi lớn hơn
5mm, bất kể thành phần của sỏi. Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37%
đến 64% [5]. Siêu âm hạn chế trong các trường hợp bụng nhiều hơi.
* Chụp cắt lớp vi tính
Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu
quản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatinin

máu tăng không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm
thuốc cản quang.
* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu
Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn
tiết niệu kèm theo...
Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và
chụp X quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch [5].
1.3.3. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
1.3.3.1. Điều trị nội khoa sỏi niệu quản
Điều trị nội khoa được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ <
5mm, thận ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau.
Điều trị cơn đau quặn thận: điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co
thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa
thuốc giảm đau với kháng sinh.
Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải