NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, VI SINH và TÌNH HÌNH đề KHÁNG KHÁNG SINH của BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ ĐỨC DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
VI SINH VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số

: CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CLS
LS

NK
NKH
NKHBV
NKHCĐ
SNK
WHO
ACCP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

SCCM

:

ESICM

:

Bệnh nhân
Cận lâm sàng
Lâm sàng

Nhiễm khuẩn
Nhiễn khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết bện hviện
Nhiễm khuẩn huyết cộng đồng
Sốc nhiễm khuẩn
Tổ chức y tế thế giới
Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ
(American College of Chest Physicians)
Hội hồi sức Hoa Kỳ
(Society Critial Care Medicine)
Hiệp hội Y học hồi sức tích cực châu Âu
(European Society of Intensive Care edicine)


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng gặp ở mọi quốc
gia trên thế giới, đặc biệt ở các nước nhiệt đới, trong đó có Việt nam. Mặc dù y học
thế giới đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết song tỷ
lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết vẫn còn cao, nhất là ở những bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng. Nhiễm khuẩn huyết (NKH) có nguy cơ gây tử vong cao do sốc
nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Đặc điểm lâm sàng của NKH rất

đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tự khỏi nếu không được
điều trị kịp thời [1].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm trên thế giới có
khoảng 20 triệu trường hợp NKH [2]. Chỉ riêng tại Mỹ, theo nghiên cứu của Angus
và cộng sự, hàng năm có khoảng 751.000 trường hợp NKH, trong đó có khoảng
215.000 trường hợp tử vong, chiếm 9,3% tổng số tử vong tại nước này, con số này
tương đương với tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp và cao hơn nhiều so với
AIDS và ung thư vú. Chi phí điều trị trung bình cho mỗi trường hợp là 22.100 USD,
tức là khoảng 16,7 tỷ USD mỗi năm nếu tính trên toàn nước Mỹ [3, 4].
Tại Việt Nam, NKH đứng hàng thứ 3 trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện
[5, 6, 7]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai (2008), tỷ lệ bệnh nhân mắc NKH là
8,1% [8]. Số ngày nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn huyết là 24,3 ngày với tổng
chi phí phát sinh trung bình tăng thêm là 32,3 triệu đồng [9].
Đặc điểm lâm sàng của NKH rất đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trong
giai đoạn sớm, triệu chứng thường không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn biến xấu nhanh
chóng và có nhiều biến chứng gây nguy hiểm, nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chức
năng đa cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời và điều
trị đúng [10]. Hơn nữa, hầu hết các loại vi khuẩn đều có thể là tác nhân gây nên NKH
như các vi khuẩn gram âm: E.coli, Klebsiella, Proteus…; vi khuẩn gram dương:
S.aureus, Streptococcus, Pneumococci…; vi khuẩn kỵ khí: B.fragilis, P.anaerobius,
C.perfringens.... Mỗi loại vi khuẩn lại gây nên một bệnh cảnh lâm sàng NKH khác


7

nhau, theo thời gian sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng nhiều
[10, 11, 12].
Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NKH. Ở Việt Nam
cũng đã có một số các công trình nghiên cứu về vấn đề này. Tuy nhiên, tuỳ theo
từng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ và cơ cấu các loài VK

gây NKH có thể khác nhau. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả
trong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng kháng sinh (KS) ngày
càng cao và có tính chất đa đề kháng, gây ra không ít khó khăn cho việc điều trị các
bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có NKH. Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên gây
NKH và mức độ nhạy cảm với KS của các VK sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả,
kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm được chi phí điều trị, đồng thời hạn chế
sự gia tăng đề kháng KS của VK. Việc thường xuyên giám sát về VK và mức độ
nhạy cảm của chúng với KS còn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể điều trị theo
kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ.
Khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện Bạch Mai là khoa có nhiều bệnh nhân nặng
có nhiều thủ thuật xâm lấn như: thở máy, đặt catherte, dẫn lưu dịch các màng, ECMO….
Mặc dù có nhiều tiến bộ vượt bậc trong hiểu biết cơ chế sinh lý bệnh của NKH cũng như
sự phát triển của các phương tiện, kỹ thuật hồi sức hiện đại nhưng tỷ lệ mắc bệnh cũng
như tỷ lệ tử vong vẫn có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây.
Tại Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về NKH, tuy nhiên chưa có một
nghiên cứu đầy đủ chi tiết nào trong những năm qua tại Khoa Hồi sức tích cực, bệnh
viện Bạch Mai. Vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, vi sinh vật và tình hình đề kháng kháng sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.
2. Xác định các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết và tình hình đề kháng
kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại khoa Hồi
sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn huyết
1.1.1. Vài nét về lịch sử nhiễm khuẩn huyết
Lịch sử của NKH đã có từ rất lâu. NKH đã được các tác giả mô tả từ rất sớm.
Từ thời Ai Cập cổ đại, các thầy thuốc đã chú ý đến sốt như là một triệu chứng thứ
phát của vết thương cũng như ảnh hưởng của sốt đến tiên lượng và điều trị.
Hippocrates là người đầu tiên đề cập đến khái niệm “sepsis”, bắt nguồn từ tiếng
Latinh “sepsi” có nghĩa là “làm thối” cùng với việc ông nhận thấy mối liên quan
giữa sự thối rữa và sốt. Năm 1914, Schoomuller đã viết: “Nhiễm khuẩn huyết
(septicemia) là tình trạng vi khuẩn xâm nhập liên tục từ một ổ nhiễm khuẩn vào
trong dòng máu gây ra các biểu hiện bệnh lý”. Sốc nhiễm khuẩn được coi là hậu quả
của nhiễm khuẩn huyết, thường do vi khuẩn gram âm, mặc dù một số trường hợp
được gây ra bởi vi khuẩn khác, virus, nấm…, được đặc trưng bởi sốt, ớn lạnh, nhịp
tim nhanh, thở nhanh và hạ huyết áp [4].
Sau đó, bảng phân loại quốc tế về bệnh tật sửa đổi lần thứ 9 đã nêu định nghĩa:
“Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh toàn thể liên quan đến sự hiện diện và tồn lưu của vi
khuẩn và các sản phẩm độc tố của nó trong máu” [10].
Tuy đây là những khái niệm hàn lâm chính xác, song việc áp dụng chúng trong
thực tế lâm sàng rất khó khăn vì nhiều trường hợp cấy máu không tìm được căn
nguyên. Ngược lại, có nhiều trường hợp vãng khuẩn huyết, mặc dù cấy máu ra vi
khuẩn nhưng không gây các bệnh lý nghiêm trọng trên lâm sàng. Chính vì vậy, năm
1991, hội nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ (American
College of Chest Physicians – ACCP) và Hội Hồi sức Hoa Kỳ (Society Critial Care
Medicine – SCCM) đã thống nhất đưa ra khái niệm SIRS, sepsis và septic shock.
Từ đó đến nay, các khái niệm này đã được áp dụng rộng rãi trong thực tế điều trị tại
nhiều nước trên thế giới và được nhiều hội chuyên khoa khác chấp nhận [10].


9

1.1.2. Khái niệm nhiễm khuẩn

Năm 2001, tiếp theo kết quả của hội nghị ACCP/SCCM ban đầu, hội nghị định
nghĩa nhiễm khuẩn huyết quốc tế đã được triệu tập từ các thỏa thuận của ACCP,
SCCM và các hiệp hội khác như Hiệp hội Y học hồi sức tích cực châu Âu
(European Society of Intensive Care Medicine – ESICM), Hội lồng ngực Hoa Kỳ
(American Throacic Society – ATS) và Hiệp hội phẫu thuật nhiễm khuẩn (Surgical
Infection Society – SIS) thống nhất đồng thuận về các khái niệm SIRS, sepsis,
septic shock để mô tả phổ bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng [13].
Nhiễm khuẩn (infection): là tình trạng đáp ứng viêm tại chỗ với vi sinh vật (vi
khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những vi
sinh vật này.
Vãng khuẩn huyết (bacteremia): là có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu
một cách không liên tục.
Nhiễm bẩn (contaminant): Một vi sinh vật được phân lập từ mẫu cấy máu có
thể là bị nhiễm trong quá trình lấy máu hay trong quá trình nuôi cấy. VK này không
phải là căn nguyên gây NKH ở máu của bệnh nhân được lấy.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response
Syndrome – SIRS): là một thuật ngữ để mô tả các biểu hiện lâm sàng, là kết quả của
phản ứng hệ thống. Tiêu chuẩn SIRS được xác định nếu bệnh nhân có ít nhất 2
trong 4 biểu hiện sau:
• Sốt trên 38°C hoặc hạ nhiệt độ dưới 36°C.
• Nhịp tim trên 90 lần/phút.
• Nhịp thở trên 20 lần/phút hoặc áp lực riêng phần carbonic máu động mạch (PaCO2)
dưới 32 mmHg.
• Bạch cầu máu ngoại vi trên 12 000/ml hoặc hạ dưới 4 000/ml hoặc có trên 10%
bạch cầu non.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng (sepsis): là sự hiện diện
của nhiễm khuẩn kết hợp với SIRS.


10

Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): là nhiễm khuẩn kèm với suy giảm chức
năng cơ quan hoặc giảm tưới máu. Việc giảm tưới máu có thể gây ra hạ huyết áp,
tăng lactate máu hoặc thiểu niệu.
Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính đặc trưng
bởi nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) kết hợp với sốc không đáp ứng với bù dịch.
Năm 2016 các định nghĩa mới được thống nhất đưa ra [14] bao gồm:
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng (sepsis): là tình trạng rối loạn
chức năng cơ quan có thể đe dọa tính mạng nguyên nhân do mất điều hòa phản ứng của
cơ thể với nhiễm trùng.
Rối loạn chức năng các cơ quan được xác định bằng gia tăng ít nhất 2 điểm
SOFA hoặc quick SOFA (qSOFA). Trong đó điểm qSOFA:
•
•
•

Huyết áp tâm thu < 100mmHg
Trạng thái tinh thần thay đổi (Glasgow < 15)
Nhịp thở > 22 lần/phút

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): Là sepsis có tụt huyết áp, bất thường của tế
bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi
thuốc co mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactat ≥ 2
mmol/l.


11

Bảng 1.1. Thang điểm SOFA
Cơ quan

Điểm
0

1

PaO2/FiO2

≥ 400

< 400

mmHg (kPa)

(53.3)

(53.3)

≥ 150

< 150

2

3

4

< 200 (26.7)

< 100 (13.3)

có hỗ trợ hh

có hỗ trợ hh

< 100

< 50

< 20

Hô hấp
< 300 (40)

Đông máu
TC, x 103/µL
Gan
Bilirubin,
mg/dL
(µmol/L)

1.2 –
< 1.2

1.9

2.0 – 5.9

6.0 – 11.9

> 12

(20)

(20 –

(33 – 101)

(102 – 204)

(204)

32)
Dopamin 5.1 – Dopamin > 15
Dopamin < 5

Tim mạch

MAP ≥

MPA ≤

70

70

hoặc
dobutamin
(bất kì liều

nào)*

15 hoặc

hoặc

epinephrine ≤ epinephrine >
0.1 hoặc

0.1 hoặc

norepinephrin norepinephrin
e

e

≤ 0.1*

> 0.1*

10 – 12

6–9

<6

Thần kinh trung ương
Điểm Glasgow

15

13 – 14

Thận
Creatinin,
mg/dL(µmol/L
)
Nước tiểu
mL/ngày

1.2 –
< 1.2

1.9

2.0 – 3.4

3.5 – 4.9

(110)

(110–

(171 – 299)

(300 – 400)

> 5 (440)

170)

< 500

< 200

* Liều catecholamine: µg/kg/phút trong ít nhất 1 giờ


12

1.1.3. Nhiễm khuẩn huyết (septicemia)
Là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính gây ra, do vi khuẩn lưu hành trong máu
gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử
vong cao (20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biến chứng nặng của nhiễm
khuẩn huyết [15]
1.1.4. Nhiễm khuẩn bệnh viện
Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO), “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những
nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm
khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời
điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi
người bệnh nhập viện”.
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang là vấn đề thời sự, không chỉ là thách
thức của ngành y tế Việt Nam mà còn là thách thức của cả nền y học thế giới. Các vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường có đề kháng với kháng sinh cao hơn so
với các vi khuẩn của nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng. Nhiễm khuẩn bệnh
viện làm nặng thêm tình trạng bệnh có từ trước, làm kéo dài thời gian điều trị, tăng
chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong.
1.1.5. Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết
1.1.5.1. Miễn dịch không đặc hiệu và viêm trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng
huyết
Khi có vi sinh vật (vi trùng, ký sinh trùng, nấm) xâm nhập vào cơ thể, bảo vệ

của cơ thể liên quan với miễn dịch không đặc hiệu và miễn dịch đặc hiệu. Đáp ứng
của miễn dịch không đặc hiệu xảy ra nhanh qua tương tác của những thành phần
của vi sinh vật (thành phần của thành tế bào, endotoxin, DNA của vi trùng và RNA
của vi rút) với những thụ thể nhận dạng như toll-like receptors (TLRs) nằm trên bề
mặt của những tế bào miễn dịch: TLR-2 nhận dạng peptidoglycan của vi trùng gram
dương, trong khi TLR-4 nhận dạng LPS của vi trùng gram âm.
Khi gắn với TLR-2 và TLR-4 sẽ kích hoạt con đường truyền tín hiệu trong tế
bào dẫn đến hoạt hóa NF-kB bào tương. NF-kB được hoạt hóa di chuyển từ bào


13

tương vào nhân gắn vào vị trí khởi phát sao chép và tăng sự sao chép những
cytokines như: TNF-alpha, Interleukin 1 beta và Interleukin 10. TNF-alpha,
Interleukin 1 beta là những cytokine trợ viêm làm hoạt hóa đáp ứng miễn dịch đặc
hiệu và còn gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp cơ thể. Interleukin 10 là
cytokine kháng viêm, bất hoạt đại thực bào và có những hiệu quả kháng viêm khác.
Những cytokines trợ viêm điều hòa thuận những phân tử liên quan đến bám
dính trong BCĐNTT và những tế bào nội mạc. BCĐNTT hoạt hóa ngoài diệt những vi
sinh vật, còn gây tổn thương nội mạc qua phóng thích những chất trung gian làm tăng
tính thấm thành mạch, dẫn đến thoát dịch giàu protein vào phổi và những mô khác.
Thêm vào đó, tế bào nội mạc hoạt hóa phóng thích NO là chất dãn mạch mạnh, là chất
trung gian chính trong sốc nhiễm trùng.
1.1.5.2. Tính đặc hiệu và khuếch đại của đáp ứng miễn dịch: miễn dịch đặc hiệu
Vi sinh vật kích thích đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào và
thể dịch làm khuếch đại miễn dịch không đặc hiệu.
- Tế bào B phóng thích những immunoglobulin gắn với vi sinh vật tạo dễ
dàng cho những tế bào diệt tự nhiên và BCĐNTT tiêu diệt vi sinh vật.
- Tế bào T cũng thay đổi trong nhiễm trùng huyết. Tế bào lympho T giúp đỡ
được chia làm typ 1 helper (Th1) và typ 2 helper (Th2). Th1 tiết những cytokine trợ

viêm như TNF-alpha, Interleukin 1 beta làm tăng sản xuất những tế bào B và T độc tế
bào. Th2 tiết những cytokins kháng viêm như IL-4 và IL-10.
1.1.5.3. Mất cân bằng giữa trợ đông và kháng đông
Tăng những yếu tố trợ đông và giảm những yếu tố kháng đông.
- Trong nhiễm trùng huyết, nhiều cytokins như IL-1, IL-6 và TNF-alpha
gây bộc lộ yếu tố mô trên tế bào nội mạc và đơn nhân khởi phát con đường
đông máu ngoại sinh, dẫn đến sự hình thành huyết khối vi mạch và làm rối loạn
chức năng vi tuần hoàn và suy cơ quan.
- Những yếu tố như: Protein C, protein S, antithrombin III và những chất ức chế
yếu tố mô điều hòa đông máu. Thrombin-alpha gắn với thrombomodulin để hoạt hóa
protein C bởi gắn với thụ thể protein C ở nội mạc. Protein C hoạt hóa sẽ bất hoạt yếu
tố Va, VIIIa và ức chế sinh tổng hợp PAI-1 (PAI-1 bình thường ức chế sự tiêu sợi


14

huyết quá mức). Protein C hoạt hóa làm giảm chết theo chương trình, bám dính bạch
cầu và sản xuất cytokine.
Nhiễm trùng huyết làm giảm nồng độ protein C, protein S, antithrombin III và
chất ức chế yếu tố mô. LPS và TNF- alpha giảm sinh tổng hợp thrombomodulin và
thụ thể protein C nội mạc, làm suy giảm sự hoạt hóa protein C và làm tăng sinh tổng
hợp PAI-1, vì vậy giảm tiêu sợi huyết.
Tác động trợ đông và trợ viêm làm tăng thêm thiếu máu cục bộ thứ phát và
giảm oxy mô (tổn thương phổi) qua phóng thích yếu tố mô và PAI1.
Hậu quả lâm sàng của những thay đổi về đông máu là đông máu nội
mạch lan tỏa và rối loạn chức năng cơ quan lan rộng.

Hình 1.1. Thăng bằng đông cầm máu trong sepsis
(PAI: Plasminogen activator inhibitor; TFPI: Tissue factor pathway inhibitor)
1.1.5.4. Rối loạn chức năng nội mạc

Tế bào nội mạc có nhiều chức năng sinh lý: Điều hòa trương lực mạch
máu, đông máu và đáp ứng miễn dịch. Tổn thương nội mạc mạch máu lan rộng
là cơ chế chính gây rối loạn chức năng đa cơ quan.
Nội mạc sản xuất một số chất trung gian vận mạch: NO (nitric oxide),
prostacyclin và endothelin. NO là chất gây dãn mạch mạnh sản xuất từ L-Arginin


15

dưới tác dụng của men NO syNKHase. Trong nhiễm trùng huyết, TNF-alpha và IL1 kích thích iNOS (inducible NO syNKHase) nên NO được tạo ra nhiều và dãn
mạch mạnh.
Trong quá trình viêm, tế bào nội mạc bộc lộ những phân tử dính trên bề mặt tạo
điều kiện cho những bạch cầu bám dính và xuyên qua lớp nội mạc vào vị trí nhiễm
trùng. Ngoài ra, kích hoạt những tế bào nội mạc gây tăng tính thấm thành mạch.
Tế bào nội mạch có bề mặt kháng đông do có heparin sulfate trên màng tế
bào, phóng thích chất hoạt hóa plasminogen và sản xuất protein C. Tuy nhiên khi
nhiễm trùng huyết, thăng bằng đông cầm máu về hướng tăng đông.
1.1.5.5. Rối loạn chức năng tim mạch
- Rối loạn chức năng tim: Trên thực nghiệm sốc nhiễm trùng, co bóp cơ tim bị
suy giảm biểu hiện qua giảm EF (Eject Fraction) trên siêu âm tim. Giảm co bóp cơ
tim kèm dãn thất trái trong thì tâm trương làm thể tích cuối thì tâm trương tăng. Cơ chế
này cho phép tim duy trì thể tích thì tâm thu đầy đủ mặc dù giảm co bóp cơ tim. Vì vậy,
so với người khỏe mạnh, bệnh nhân sốc nhiễm trùng có áp lực đổ đầy cao hơn để duy
trì thể tích thì tâm thu. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết mà không dãn thất bù trừ có nguy
cơ tử vong cao. Rối loạn chức năng tim hồi phục khi nhiễm trùng được cải thiện. Có
một số yếu tố ức chế cơ tim khi nhiễm trùng huyết: TNF-alpha và IL-1 tăng hoạt hóa
iNOS và tăng sản xuất NO. NO ảnh hưởng trên cơ tim theo nhiều cách:
+ NO kích thích men Guanylate cyclase và 3’, 5’Cyclic Guanosine
Monophosphate tạo ra sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa canxi trong tế bào cơ tim làm
giảm co bóp.

GUANYLATE

3’, 5’ CYCLIC

Nitric oxide

GUANOSINE

CYCLASE

ỨC CHẾ
Co cơ trơn

Tác dụng dãn mạch

Phóng thích Ca từ hệ
lưới võng bào tương


16

+ Nitric oxide gây tổn thương cơ tim trực tiếp do thành lập peroxynitrite qua
kết hợp với ion superoxide.
+ Toan chuyển hóa do tăng acid lactic cũng gây ức chế cơ tim.
- Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích:
Trong sốc tim và sốc giảm thể tích, co mạch là cơ chế chính để tránh tụt
huyết áp. Tuy nhiên trong nhiễm trùng huyết, dãn mạch mạnh là một trong những
dạng huyết động đặc trưng do sản xuất NO không kiểm soát.
Nhiễm trùng huyết thường kết hợp phù mô đáng kể. Cơ chế chính là rò rỉ
mao mạch gây thoát albumin huyết tương, từ đó làm giảm áp lực keo trong mao

mạch. Trong lúc rò rỉ mạch, lực Starling không thể chống lại tiến triển phù mô và
giảm phù trước đó. Vì tổn thương nội mạc ảnh hưởng tất cả hệ thống mao mạch, số
lượng lớn dịch trong lòng mạch chuyển vào khoang thứ ba, dẫn đến giảm thể tích.
- Rối loạn chức năng vi tuần hoàn:
Nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng thường có nồng độ lactate cao
và toan chuyển hóa. Dấu hiệu giảm oxy mô, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, là biểu
hiện của suy vi tuần hoàn.
Có sự tăng những đơn vị vi tuần hoàn kém. Vì vậy tăng nối tắt (shunt) vi
tuần hoàn được thừa nhận là vai trò chính của giảm oxy mô. Có một vài yếu tố gây
shunt vi tuần hoàn trong nhiễm trùng huyết. Cơ chế chính là cản trở dòng máu do
tắc nghẽn vi mạch do những nguyên nhân sau:
+ Tình trạng tăng đông tạo vi huyết khối.
+ Kích hoạt và tổn thương tế bào nội mạc dẫn đến phù tế bào làm hẹp lòng mạch.
+ Những bạch cầu hoạt hóa bám dính vào nội mạc gây cản trở lưu lượng
hồng cầu.
+ Hồng cầu giảm khả năng biến dạng khi nhiễm trùng huyết nên dễ bị bắt
giữ trong lòng mạch.
Mặc dù có chứng cứ trên thực nghiệm về giả thuyết rối loạn chức năng vi
tuần hoàn, nhưng còn chưa thống nhất về giảm trao đổi oxy là do sự rối loạn chuyển
hóa trong tế bào thay vì do rối loạn chức năng vi tuần hoàn. Giả thiết này trái với


17

quan điểm là vài mao mạch có khả năng tăng trao đổi oxy. Sự đánh giá oxy hóa ở tế
bào là không chắc chắn, ngay cả trên thực nghiệm. Thông thường, phải thừa nhận
rằng rối loạn chức năng vi tuần hoàn cũng có góp phần vào tiến triển giảm oxy mô
khi nhiễm trùng huyết. Trên lâm sàng, giả thiết này hỗ trợ cho hồi sức sớm dưới
hướng dẫn của độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm làm cải thiện sự sống.
1.1.5.6. Rối loạn chức năng hô hấp

Tổn thương nội mạc mao mạch phổi dẫn đến rối loạn lưu lượng máu mao
mạch và tăng tính thấm mao mạch dẫn đến phù mô kẽ và phế nang. BCĐNTT vào
trong vi tuần hoàn phổi khởi phát và tăng tổn thương màng phế nang mao mạch.
Kết quả là phù phổi và rối loạn thông khí - tưới máu gây giảm oxy máu. Thâm
nhiễm phổi lan tỏa và giảm oxy máu động mạch (PaO2/ FiO2) là biểu hiện của hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). ARDS gặp trong 50% bệnh nhân nhiễm
trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng. Mệt cơ hô hấp làm nặng thêm giảm oxy máu
và tăng CO2. Tăng áp lực mao mạch phổi bít (>18 mmHg) nghi ngờ qúa tải dịch
hoặc suy tim.
1.1.5.7. Rối loạn chức năng đường tiêu hóa
Đường tiêu hóa là hệ thống cơ quan đích đặc biệt quan trọng đối với tổn
thương do nhiễm trùng huyết và có thể làm cho tổn thương bị kéo dài. Đặc biệt khi
bệnh nhân NKH được đặt ống nội khí quản và không thể ăn qua đường miệng thông
thường, vi trùng có thể tăng sinh trong đường tiêu hóa trên, được hít vào phổi gây
viêm phổi mắc phải. Thêm vào đó, bất thường về tuần hoàn (tụt huyết áp) trong
NKH sẽ ức chế chức năng hàng rào ruột, cho phép chuyển vị vi trùng và độc tố vào
tuần hoàn (qua bạch mạch thay vì qua tĩnh mạch cửa) từ đó làm lan rộng NKH.
1.1.5.8. Rối loạn chức năng gan
Rối loạn chức năng gan góp phần vào quá trình khởi phát và kéo dài tình
trạng nhiễm trùng. Trong trạng thái bình thường, hệ võng nội mô của gan là nơi đầu
tiên lọc sạch vi trùng và các độc tố từ ruột vào hệ thống cửa. Rối loạn chức năng
gan ngăn cản sự đào thải nội độc tốc từ ruột và những chất sinh ra từ vi khuẩn vào
tuần hoàn.


18

1.1.5.9. Rối loạn chức năng thận
Thường kết hợp với suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp. Cơ chế gây suy
thận cấp chưa được hiểu một cách đầy đủ. Tụt huyết áp, co mạch thận trực tiếp, độc

tính thuốc và cytokine góp phần vào tổn thương thận cấp. Tỷ lệ tử vong gia tăng
trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết có suy thận cấp. Một yếu tố góp phần là sự phóng
thích các chất trung gian trợ viêm do tương tác giữa bạch cầu và màng thẩm phân
khi thẩm tách máu. Sử dụng màng có tương hợp sinh học dự phòng sự tương tác
này và cải thiện sự sống còn.
1.1.5.10. Rối loạn chức năng nội tiết
- Suy thượng thận
Corticosteroid thượng thận có vài tác dụng sinh lý: Duy trì trương lực mạch
máu, tính thấm thành mạch và phân phối nước cơ thể. Trên lâm sàng, gia tăng hiệu
quả của thuốc vận mạch. Corticoide bài tiết từ vỏ thượng thận và được kiểm soát
chặt chẽ bởi cơ chế feedback gọi là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Tuy nhiên,
vài cơ chế làm suy giảm đáp ứng sinh lý của trục này trên bệnh nhân bệnh nặng,
dẫn đến tăng nồng độ cortison máu không đầy đủ, những tình huống này liên quan
đến suy thượng thận cấp tương đối. mặc dù khái niệm suy thượng thận cấp tương
đối là vấn đề còn bàn cãi, đã có chứng tỏ là tăng cortisone không thích hợp sau kích
thích corticotrophin kết hợp với tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.
Thêm vào đó, nếu bệnh nhân được điều trị với hydrocortison + fludrocortison thì sự
sống còn gia tăng.
- Thiếu Vasopressin
Vasopressin bài tiết từ nhân cận thất và trên thị khi có tụt huyết áp và giảm
thể tích. Khi sốc nhiễm trùng, có cả tụt huyết áp và giảm thể tích, tuy nhiên lại có nồng
độ vasopressin thấp. Thêm vào đó, khi cho vasopressin hoặc những chất tương tự hồi
phục nhanh huyết áp. Sinh lý bệnh của nồng độ vasopressin thấp chưa rõ. Ức chế phản
xạ áp cảm thụ có thể có vai trò quan trọng trong giảm thấp vasopressin. Phản xạ áp cảm
qua trung gian kích thích giao cảm, và có vài chứng cứ là chức năng giao cảm suy giảm
khi nhiễm trùng huyết.


19

- Thiếu Insulin
Tăng đường huyết là bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân nặng, như NKH
nặng và sốc nhiễm trùng. Mặc dù tăng đường huyết là một thích ứng với tăng
chuyển hóa, có suy giảm chức năng tế bào beta tụy dẫn đến tiết Insulin không đầy
đủ. Bên cạnh tác dụng trên đường huyết, Insulin còn có tác dụng ức chế đáp ứng miễn
dịch như: Ức chế TNF - alpha và sự truyền tín hiệu trong tế bào của NF kB. Insulin cải
thiện chức năng đại thực bào. Vì vậy thiếu Insulin bất lợi khi nhiễm khuẩn huyết. Thêm
vào đó, tăng đường huyết làm giảm chức năng bạch cầu hạt, chậm lành vết thương và
nguy cơ nhiễm trùng cao.
Điều trị Insulin để duy trì đường huyết ở mức sinh lý làm giảm tần suất
nhiễm trùng huyết và tỷ lệ tử vong.
1.1.6. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết
1.1.6.1. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết trên Thế giới
Mặc dù tần suất mắc nhiễm khuẩn huyết (NKH) khác nhau tùy theo quốc gia,
bệnh viện, theo mùa trong năm, hay theo đường vào của vi khuẩn và đối tượng bệnh
nhân, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ NKH chỉ chiếm 3 - 10% bệnh nhân
(BN) nhập viện và có thể tăng tới 75% nếu BN nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích
cực (HSTC). Bệnh gây tỷ lệ tử vong cao, dao động 30-50% tùy theo nghiên cứu của
các tác giả ở những bệnh viện (BV) khác nhau trên thế giới [16, 17].
Một nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kì nghiên cứu 132 khoa ICU thuộc 94 bệnh viện
cho thấy, 15,8% số bệnh nhân bị nhiễm trùng không xuất hiện hội chứng SIRS,
10,8% có hội chứng SIRS, 17,3% có nhiễm trùng huyết nặng và 13,5% có sốc
nhiễm trùng; Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (55,7%) và shock
nhiễm khuẩn (70,4%) cao hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ có viêm đơn thuần. [18]
Tại Mỹ, một nghiên cứu trong vòng 22 năm từ năm 1979 - 2000 trên những
BN xuất viện cho thấy, có tổng số 10.319.418 trường hợp được chẩn đoán là NKH,
chiếm 1,3% số BN nhập viện, trong đó các trường hợp mắc mới là 17,3%/năm. Một
nghiên cứu khác của Lambíase và cs, năm 2011 cho thấy tỷ lệ NKH tiên phát tăng
từ 11,6/10000 ca (2000) lên đên 24/10 000 ca (2008) và NKH được coi như là một

20

chẩn đoán thứ hai trong quá trình nằm viện tăng từ 22,1/10.000 ca (2000) lên đến
37/10.000 ca (2008) [19]. Tới năm 2014, nhiễm khuẩn huyết có mặt tại 6% các
trường hợp nhập viện và hơn 1/3 số đó đều tử vong. Thống kê thấy 1,7 triệu ca
nhiễm khuẩn huyết tại Mỹ năm 2014 có 270,000 người tử vong [20].
Nghiên cứu của Jason và cs, năm 2011, tại 150 khoa HSTC của 16 nước trong
khu vực châu Á, tỷ lệ NKH trên BN nằm tại khoa HSTC tỷ lệ dao động từ 5 - 53%
tùy theo quốc gia [21].
Năm 2010, các nhà nghiên cứu nghiên cứu ở Ấn Độ cho đã thống kê được tỷ
lệ nhiễm khuẩn huyết nặng là 16,5%. Tỷ lệ tử vong sau nhập viện và tử vong sau 28
ngày do nhiễm khuẩn huyết nặng tương ứng là 65,2% và 64,6% [22].
1.1.6.2. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam
Năm 2006, Nguyễn Việt Hùng và cs tiến hành nghiên cứu trên 2.359 bệnh
nhân điều trị nội trú có cấy máu từ 1/10/2005 đến 30/06/2006 tại bệnh viện Bạch
Mai để xác định tỷ lệ và căn nguyên nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện. Kết quả
nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ NKH bệnh viện ở BN cấy máu là 1,4% (33/2.359); Trong
đó vi khuẩn gram (-) là tác nhân chính gây NKH bệnh viện: A. baumannii (18,9%),
E. coli (18,9%) và K. pneumonia (13,5%) [9]
Trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và cs năm 2008, khi phân tích thực trạng
sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ NKH nói chung là 8% [23]. Nghiên
cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS năm 2008 – 2009 về tính kháng thuốc
của các vi khuẩn Gram âm cho thấy sự đề kháng với nhóm carbapenem của trực
khuẩn Gram âm ở BN có cấy máu dương tính là 11,7% [24]. Mới đây, nghiên cứu của
Vũ Đình Phú và cs, năm 2013 ở các khoa HSTC của 15 bệnh viện trong toàn quốc cho
thấy tỷ lệ NKH chiếm 10,4% [25].
Tại Bệnh viện Bạch Mai, năm 2008, Đoàn Mai Phương và cộng sự đã phân
lập các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết cho thấy tỷ lệ dương tính là 8,1%, trong đó,
vi khuẩn Gram âm 71,9%, vi khuẩn Gram dương 23,4%, nấm 4,7% [26]. Tại Bệnh

viện Trung ương Huế, tỷ lệ NKH do E.coli chiếm 35,1%, K.pneumoniae 14,9%,
S.suis 16,2% [27]. Năm 2010, tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo đã tổng hợp tác nhân


21

gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp nhất tại bệnh viện Chợ Rẫy là Acinetobacter
baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp [28].
Năm 2015, Nguyên Thanh Hà thực hiện nghiên cứu lâm sàng ở 287 bệnh nhân
NKH do A.baumannii cho thấy: gặp nhiều ở trẻ em, tử vong cao (33,1%), lâm sàng
thường nặng và diễn tiến nặng gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em với tỷ lệ tử vong
cao hơn (50,8% so với 20,4) [29].
Cũng trong năm 2015, Trần Ngọc Ánh tiến hành khảo sát trên 150 bệnh nhân
được chẩn đoán và điều trị NKH ở khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện 103 từ tháng
1/2010 đến tháng 10/2014 cho thấy: Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính là 67,3%, tỷ lệ cấy
khuẩn âm tính là 32,7%. Bốn chủng vi khuẩn gây bệnh nhiều nhất là: Escheriachia
coli (26,7%), Pseudomonas aeruginosa (22,8%), Acinetobacter baumannii (21,8%) và
Staphylloccus aureus (11,9%) [30].
1.2. Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết và mức độ đề kháng kháng sinh
1.2.1. Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết
Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, có thể là do vi khuẩn Gram
dương, Gram âm và nấm. Có sự khác nhau về tần suất mắc bệnh cũng như loại vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết giữa các bệnh viện, vùng, quốc gia.
Một nghiên cứu của Martin và cs, năm 2003 tại Mỹ, cho thấy tác nhân gây
NKH từ năm 1979 - 1987 là các vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế. Tuy nhiên, từ
năm 1988 đến năm 2001 đã có sự gia tăng của vi khuẩn Gram dương [31]. Gần đây,
nghiên cứu của Anne và cs, năm 2009 đã cho thấy, nhiều loại vi khuẩn Gram âm
đã nối lên như là một thách thức với các nhà lâm sàng, vi sinh và dịch tễ học về
khả năng gây bệnh và sự đa kháng kháng sinh của chúng như là E.coli,
Klebsiella spp., A. baumannii, P. aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí,...[32]. Như vậy,

với sự trỗi dậy của các vi khuẩn Gram âm như E.coli, Klebsiella spp., A.
baumannii, P. aeruginosa, Vi khuẩn kị khí chúng thực sự trở thành những nguồn
vi khuẩn gây NKH quan trọng và là một thách thức cho các nhà lâm sàng và điều
trị, do khả năng gây tử vong cao và đề kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh
thường được sử dụng trong điều trị chúng.


22

1.2.1.1. Vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết
 Escherichia coli
Escherichia coli (E. coli) là thành viên thuộc vi hệ bình thường của đường tiêu
hoá, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí (khoảng 80%). Tuy nhiên,
E. coli cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng hàng đầu trong các căn nguyên
gây nhiễm khuẩn huyết [33].
Theo nghiên cứu của các tác giả Shannon A. Novosad và cộng sự tại Mỹ năm
2016 chỉ ra từ 2013-2015, Ecoli đứng hàng đầu trong số các vi khuẩn phân lập được
[1]. Tác giả Lê Thị Thanh Hương và cs cũng đã xác định tác nhân E.coli gây nhiễm
khuẩn huyết ở bệnh viện Nhi đồng 1 chiếm 17,8% [34]. Theo tác giả Cao Minh
Nga, tỷ lệ này ở bệnh viện Thống Nhất TP.HCM là 24,11% [35].
 Klebsiella
Klebsiella là một trong những chi quan trọng của họ vi khuẩn đường ruột, có
trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng thành, với số lượng nhỏ (dưới 102
vi khuấn/1gam phân). Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội, ở cộng đồng hoặc trong
bệnh viện - là một trong các căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp.
Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella. Nó có khả năng
gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khuẩn
đường tiết niệu, áp xe gan… [36].
Theo nghiên cứu của Ghotaslou và cs năm 2007 Klebsiella pneumoniae là vi
khuẩn gram âm thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh ở Tabriz, Iran, cũng là

vi khuẩn gây tử vong cao hơn các vi khuẩn khác [37]. Tại Việt Nam, các tác giả cũng
đã chứng minh Klebsiella là nguyên nhân đứng đầu trong các vi khuẩn Gram âm gây
nhiễm khuẩn huyết sơ sinh [38] và đứng hàng thứ 2 gây nhiễm khuẩn huyết ở người
cao tuổi.
 Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) là một loại trực khuẩn hai đầu tròn,
không sinh nha bào, di động được nhờ một lông nằm ở một cực của tế bào. Tính chất
đặc trưng của P.aeruginosa là sinh sắc tố màu xanh và chất có mùi.


23

P.aeruginosa là tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội quan trọng trên các đối tượng
bệnh nhân có vấn đề về miễn dịch do bỏng nặng, u xơ, bệnh nhân mắc bệnh suy
giảm miễn dịch hoặc điều trị ung thư. Đây là vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện
nguy hiểm và điều đáng lo ngại nhất là tính kháng kháng sinh cao đối với hầu hết
các kháng sinh thông thường. P.aeruginosa cũng có thể gây nhiễm khuẩn huyết do
nhiễm trùng từ các vị trí khác nhau trên cơ thể, nhưng hầu hết nhiễm khuẩn huyết
có liên quan đến can thiệp nội mạch và truyền máu tĩnh mạch trung tâm [39].
 Acinetobactor baumannii
Vi khuẩn Gram âm gây NKH được nói đến nhiều ở trên thế giới hiện nay là A.
baumannii, đây là một vi khuẩn Gram âm rất thường gặp ở những BN nằm điều trị
lâu dài không chỉ ở khoa HSTC mà còn có thể gặp ở các khoa lâm sàng khác trên
những BN nặng, suy giảm miễn dịch, và đặc biệt có nhiều thủ thuật xâm lấn như
thở máy, đặt catheter trong lòng mạch, đặt thông tiểu, phẫu thuật [40].
A. baumannii đóng vai trò quan trọng trong nhiều nhiễm trùng cơ hội và
nhiễm trùng bệnh viện. Các yếu tố nguy cơ thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết và
nguồn lây phổ biến là vi khuẩn từ bệnh nhân bị viêm phổi, sang chấn, phẫu thuật,
đặt catheter, đường truyền tĩnh mạch, lọc máu và bỏng. Sự suy giảm miễn dịch
hoặc thiểu năng hô hấp lúc vào viện làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết lên 3

lần. Nằm viện lâu ngày, cho ăn uống qua ống thông và sử dụng kháng sinh
cephalosporins thế hệ ba trước đó đều là những yếu tố nguy cơ của việc vi khuẩn
cư trú và nhiễm trùng do A. baumannii, do vậy làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
huyết do Acinetobacter [41].
Một nghiên cứu trên quy mô rộng lớn tại Mỹ từ năm 1995 đến 2002 cho thấy,
A. baumannii là một trong 10 tác nhân thường gây NKH ở Mỹ và tỷ lệ mắc chiếm
1,3% cho tất cả các trường hợp NKH mắc phải trong bệnh viện. NKH do A.
baumannii là nguyên nhân thường gặp ở khoa HSTC hơn là khoa khác (1,6% so với
0,9%). Tỷ lệ tử vong thô dao động từ 34 - 43% ở khoa HSTC và 16% ở các khoa
khác và thường xuất hiện muộn sau nhập viện, thời gian xuất hiện trung bình là 26
ngày kể từ khi nhập viện [42].


24

Một số nghiên cứu dịch tễ học đã báo cáo sự xuất hiện kháng thuốc của
A.baumannii ở các vùng khác nhau trên thế giới gồm châu Âu, Bắc Mỹ, Argentina,
Brazil, Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kong, Nhật Bản, Hàn Quốc và thường liên
quan đến nhiễm trùng bệnh viện. Một nghiên cứu hồi cứu đánh giá sự phổ biến của
vi khuẩn kháng đa kháng sinh gây nhiễm trùng trên bệnh nhân tại các đơn vị chăm
sóc hồi sức của bệnh viện Quân đội Riyadh, Saudi Arabia cho thấy rằng hầu hết các
loại vi khuẩn phổ biến được phân lập từ bệnh nhân là A.baumannii, chiếm 40,9%
[43]. Trong một nghiên cứu khác tại bệnh viện đại học Riyadh, Ả Rập Xê Út cho
thấy vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là A.baumannii [44].
Ở Việt Nam có chưa nhiều nghiên cứu một cách đầy đủ về NKH do vi khuấn
A.baumanni. Một nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cs, năm 2012 tại bệnh viện
Bạch Mai cho thấy, tình hình nhiễm A. baumannii chung ở tất cả các nguồn bệnh
phấm tăng từ 24,9% (2002) lên 42% (2009), trong đó tỷ lệ BN có cấy máu dương
tính và được chấn đoán là NKH là 11,8% [7]. Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và
cs, năm 2010 từ 16 bệnh viện ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ cấy máu dương tính với A.

baumannii 18/188 (9,5%) [24]. Nghiên cứu của các tác giả thực hiện tại BV Nhi
Đồng 1 cũng cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân được chấn đoán là NKH có cấy máu dương
tính chiếm với A. baumannii 21,1% (2005) đã gia tăng lên 32,2% (2009) [45]. Một
nghiên cứu mới đây của Vũ Đình Phú và cs, năm 2013 thực hiện trên 16 khoa
HSTC ở 16 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy, NKH mắc phải trong bệnh viện chỉ
chiếm 10,4%, nhưng trong đó do A. baumannii là 31% [25].
1.2.1.2. Vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn huyết
 S.aureus(S.aureus)
S.aureus là những cầu khuẩn, đứng thành hình chùm nho, không có lông,
không sinh nha bào, thường không có vỏ. S.aureus thường ký sinh ở mũi họng và có
thể cả ở da. Vi khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm sức đề kháng hoặc chúng
có nhiều yếu tố độc lực. S.aureus là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có khả
năng gây nhiều loại bệnh khác nhau: nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn huyết,
viêm phối, nhiễm độc thức ăn, viêm ruột cấp.


25

Trong các vi khuẩn Gram dương, S.aureus là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết
nhiều nhất, do chúng có thể gây nên nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễm
khuẩn ngoài da, từ đấy vi khuấn xâm nhập vào máu gây nên nhiễm khuấn huyết [46].
 Staphyllococci coagulase (-)
Staphyllococci coagulase (-) là tụ cầu không có enzym coagulase - một thành
phần của hệ vi khuấn bình thường của da và niêm mạc, đại diện quan trọng nhất của
nhóm này là S.epidermidis. Các vi khuẩn này là nguyên nhân nhiễm trùng thường
gặp sau chấn thương chỉnh hình và cũng là nguyên nhân của nhiễm trùng bệnh viện.
Chúng có khả năng sinh ra lớp màng nhầy, và dưới lớp màng này vi khuẩn phát
triển thành các khuấn lạc nhỏ bám vào các ống thông bằng chất dẻo. Lớp nhầy này
cũng bảo vệ vi khuẩn không bị tấn công bởi các tế bào miễn dịch và không bị tác
động bởi kháng sinh [47].

 Streptococci
Streptococci là những vi khuấn gram dương, không có enzym catalase, kỵ khí
tùy tiện, hình cầu và hình trứng.
Liên cầu nhóm A (S.pyogenes): là những liên cầu tan huyết bêta, đại diện cho
một trong những tác nhân gây bệnh ở người phổ biến nhất. Nhiều yếu tố độc lực của
nó (protein M, acid lipoteichoic...) đã gây ra hàng loạt các nhiễm khuấn nghiêm
trọng từ viêm họng, viêm đường hô hấp, viêm da và viêm mô mềm, viêm màng não,
nhiễm khuẩn máu do đẻ và viêm khớp.
Liên cầu nhóm B: là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm trùng sơ sinh nặng với
các thể nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não [48].
 Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae (phế cầu) là thành viên phổ biến của hệ vi khuấn
chí vùng hầu họng nhưng cũng là một căn nguyên chủ yếu của viêm phổi và viêm
màng não ở trẻ em và người lớn. Ngoài ra phế cầu là nguyên nhân của 40-50% số
trường hợp viêm tai giữa cấp. Trong quá trình xâm nhập các tổ chức, phế cầu có thể
vào máu gây nhiễm khuân huyết với các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm khuẩn
lan tràn, sốc nhiễm khuẩn.
Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong của viêm phổi do phế cầu chiếm 6 - 19% nhưng tỷ
lệ tử vong sẽ cao hơn gấp 2 đến 5 lần khi bị nhiễm khuân huyết do phế cầu [26].