Đánh giá hiệu quả điều trị trước sinh hội chứng truyền máu song thai bằng kỹ thuật laser quang đông

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng truyền máu (HCTM) là một trong những biến chứng nguy
hiểm nhất của các trường hợp song thai một bánh rau. Khi bị HCTM, thai nhi
có nguy cơ tử vong cao. Ngay cả khi sống sót, trẻ vẫn có nguy cơ tổn thương
nặng nề về tim mạch, thần kinh hoặc rối loạn phát triển trí tuệ và vận động
sau này.
Tỷ lệ mắc phải của HCTM không được thống kê một cách rõ ràng vì rất
nhiều trường hợp song thai một bánh rau chết sớm trong nửa đầu thai kỳ có
thể liên quan đến HCTM mà không được chẩn đoán. Kết quả một số nghiên
cứu cho rằng tỷ lệ này là 1/40 - 1/60 các trường hợp song thai [1],[2] và từ 915% các trường hợp song thai một bánh rau [1],[3]. Chính vì thế, việc chẩn
đoán sớm HCTM và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp để giảm tỷ lệ tử
vong thai nhi là vô cùng quan trọng.
Trước đây, chẩn đoán song thai có HCTM chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn
chênh lệch trọng lượng hai thai từ 15-20% và chênh lệch nồng độ hemoglobin
trong máu hai thai trên 5 g/dl [4]. Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này đã không
còn được sử dụng sau khi nhiều nghiên cứu chứng minh rằng sự khác biệt về
trọng lượng thai và hemoglobin tương đối phổ biến trong song thai một bánh
rau và không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán HCTM. Hơn nữa, nhiều trường hợp
HCTM vẫn có thể sảy ra mà không cần có sự chênh lệch hemoglobin đáng kể.
Do đó, các tiêu chuẩn để chẩn đoán HCTM cũng có nhiều thay đổi.
Bên cạnh vai trò của siêu âm trong chẩn đoán HCTM, nhiều nghiên cứu
cũng đang tiếp cận hướng đi mới trong chẩn đoán sớm HCTM dựa vào các


2

marker sinh học như yếu tố tăng trưởng (VEGF; sEGFR-1), biểu hiện của các
gene mã hóa protein này (mức độ mARN) trong máu bước đầu cho thấy

những kết quả triển vọng. Đồng thời, với việc phát hiện sớm, nhiều kỹ thuật
điều trị HCTM cũng được áp dụng cho kết quả điều trị tốt, giảm đáng kể tỷ lệ
tử vong và biến chứng cho trẻ như kỹ thuật phẫu thuật bằng laser quang đông.
Kỹ thuật chẩn đoán sớm bằng marker sinh học và điều trị HCTM bằng
phẫu thuật laser quang đông mặc dù có nhiều hiệu quả tích cực nhưng còn
chưa được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị cho thai phụ mắc Hội chứng
truyền máu song thai một bánh rau hai buồng ối.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong những bệnh viện lớn tại Hà Nội
cũng như trên cả nước, có vai trò quan trọng trong khám chữa bệnh, chăm
sóc, điều trị bệnh liên quan đến sản phụ khoa cho phụ nữ. Hàng năm, bệnh
viện tiếp nhận nhiều trường hợp thai phụ song thai, thai phụ song thai một
bánh rau hai buồng ối có chẩn đoán HCTM nhưng đa số các trường hợp do
phát hiện muộn hoặc không có biện pháp hiệu quả để can thiệp điều trị nên tỷ
lệ thai nhi tử vong ở các trường hợp này rất cao nên đến 90%. Chính vì thế, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị trước sinh hội chứng
truyền máu song thai bằng kỹ thuật laser quang đông” nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các dấu ấn sinh học của các
thai phụ được chẩn đoán hội chứng song thai truyền máu tại thời
điểm có chỉ định phẫu thuật ở bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2.

Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật laser quang đông trong điều trị trước
sinh hội chứng truyền máu song thai.


3

3.

Mối liên quan giữa hiệu quả can thiệp với đặc điểm bệnh nhân và dấu
ấn sinh học


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa song thai và hội chứng truyền máu
1.1.1. Song thai
Chửa song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng ối, là một
bất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý [4],[1],[2]. Song thai
được chia làm hai loại chính theo phôi thai: Song thai hai noãn và Song thai
một noãn [3], [5].
Song thai hai noãn (Song thai dị hợp tử) [1],[2],[5]: Chiếm 70% các
trường hợp song thai. Sinh bệnh học: Hai thai nhi là kết quả của hai sự thụ
tinh khác nhau bởi hai noãn với hai tinh trùng khác nhau. Hai noãn có thể
rụng từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai tinh trùng có thể từ
cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau. Hai sự thụ tinh
có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng
trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ. Giải phẫu
học: Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng nên
có vách ngăn hai buống ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), hai màng
rau (trung sản mạc). Mỗi thai nhi có riêng một bánh rau với hai hệ tuần hoàn
thai nhi riêng biệt. Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng ối nếu hai vị
trí làm tổ của thai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm
tổ của thai gần nhau. Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa

5

hai bánh rau không có thông nối tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta
thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau. Song thai hai noãn có thể cùng
hoặc khác giới tính và khác nhau về các đặc tính di truyền học.
Song thai một noãn (Song thai đồng hợp tử) [1],[3],[6]: Chiếm khoảng
30% các trường hợp song thai. Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một
noãn với một tinh trùng. Trong quá trình phân sinh và biệt hoá tế bào, hợp tử
đột nhiên phát triển phân đôi thành hai thai nhi. Tuỳ theo thời điểm phân đôi
sớm hay muộn mà ta có các loại song thai khác nhau.
+ Song thai một noãn, hai rau, hai buồng ối: Sự phân chia xảy ra rất
sớm, khoảng 1- 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập
và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoá thành rau thai.
+ Song thai một noãn, một rau, hai buồng ối: Sự phân chia vào khoảng
ngày thứ năm sau thụ thai, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào
ngoài đã biệt hoá nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một
buồng ối riêng nhưng giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản
mạc). Hai thai nhi có bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn thông thương nhau.
+ Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối: Sự phân chia xảy ra
muộn, khoảng ngày 8 - 10 sau thụ thai, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện. Hai thai
nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai nhi.
Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung. Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông
thương nhau. Nếu sự phân chia không hoàn toàn do xảy ra muộn hơn nữa (sau
ngày thứ 13) hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ
quan nào đó. Trường hợp có thông thương tuần hoàn, có thể là thông nối động
mạch - động mạch hay thông nối tĩnh mạch - tĩnh mạch (thường nằm nông,
quan sát thấy ở mặt rau về phía thai nhi, tức là sát bên dưới của màng nội sản

6

mạc) hay thông nối động mạch - tĩnh mạch (thường nằm sâu trong múi rau)
Khi có hiện tượng thông nối động mạch - tĩnh mạnh sẽ xảy ra hiện tượng
truyền máu thai nhi. Máu dồn nhiều về một thai nhi, làm thai này phát triển to
béo đôi khi phù nề, tăng hồng cầu, trong khi thai còn lại bị nhẹ cân, thiếu
máu, thậm chí teo đét, chết đi. Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và
giống nhau về các đặc tính di truyền.

Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song
thai một noãn
1.1.2. Hội chứng truyền máu song thai (Twin to Twin Transfusion
Syndrome - TTTS)
Hội chứng truyền máu song thai là một biến chứng trước sinh vô cùng
nghiêm trọng. Theo Hiệp hội truyền máu song thai tại Mỹ, hội chứng này xảy


7

ra với khoảng 15% trường hợp mang thai song sinh có chung một bánh rau.
Điều này có nghĩa là tỷ lệ mắc hội chứng truyền máu song thai cho bất kỳ
trường hợp mang thai nào là 1/1.000.
Hội chứng này, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1875 bởi nhà sản khoa
nước Đức Friedrich Schatz, hầu như chỉ xảy ra trong song thai một bánh rau
với dấu hiệu mô tả là chệnh lệch nhiều về trọng lượng giữa 2 thai. Đến nay,
các nhà khoa học vẫn chưa trả lời được câu hỏi vì sao hội chứng này chỉ phát
triển trên một số ít trường hợp song thai một bánh nhau và cơ chế bệnh sinh
vẫn chưa được tìm ra một cách rõ ràng. Tuy nhiên, các nhà khoa học đã chỉ ra
rằng khoảng 85% các trường hợp song thai một bánh nhau có sự thông nối

giữa mạch máu của hai thai nhi ở trong bánh nhau dạng cầu nối động mạch động mạch, tĩnh mạch - tĩnh mạch hoặc động mạch - tĩnh mạch; có thể có 1, 2
hoặc 20, 30, 50 cầu nối, hoàn toàn ngẫu nhiên và khác nhau giữa các trường
hợp. Hiện tượng này dẫn đến sự mất cân bằng cấp máu giữa hai thai. Vì vậy,
một trong hai thai sẽ trở thành người truyền máu (thai cho) trong khi thai còn
lại sẽ được nhận máu (thai nhận). Đây là một tình trạng nguy hiểm cho cả 2
thai. Thai truyền nhiều máu đi thường sẽ có kích thước nhỏ hơn và bị thiếu
chất dinh dưỡng, cũng như oxy, trong khi thai nhận nhiều máu lại có một hệ
tuần hoàn luôn phải làm việc quá tải, dẫn đến suy giảm chức năng tim mạch.


8

Hình 1.2. Cơ chế hội chứng truyền máu song thai
Theo y văn, trường hợp được phát hiện sớm nhất là khi thai được 13 tuần
tuổi, đa số Hội chứng này thường xảy ra trong ba tháng giữa của thai kỳ.
Chẩn đoán sớm hội chứng truyền máu song thai thông qua việc siêu âm
và sàng lọc trước sinh, trước khi thai phụ cảm nhận được các triệu chứng trên
lâm sàng. Biểu hiện sớm trên Siêu âm là dấu hiệu chệnh lệch lượng nước ối
giữa hai buồng ối: thiểu ối, kích thước bàng quang nhỏ hoặc không quan sát
thấy ở thai cho và dấu hiệu đa ối, kích thước bàng quang to ở thai nhận. Trung
tâm nghiên cứu bào thai Châu Âu [7] đã đưa ra một ngưỡng đo ối như sau:
góc ối lớn nhất > 8 cm trước 20 SA và 10 cm sau 20 SA được chẩn đoán là đa
ối. Góc ối lớn nhất <2 cm được chẩn đoán là thiểu ối. Tiếp sau đó là các biểu
hiện bất thường về doppler, dấu hiệu phù thai, thai lưu. Dấu hiệu chệnh lệch
về cân nặng giữa hai thai chỉ gặp khoảng 50% các ca TTTS, nên ngày nay dấu
hiệu này không phải là dấu hiệu tin cậy nhất để chẩn đoán sớm TTTS.
1.2. Sinh lý bệnh
1.2.1. Sự mất cân bằng giữa các cầu nối mạch
Các cầu nối mạch trong bánh rau đóng vai trò quan trọng trong sinh lý
bệnh của hội chứng truyền máu. Các trường hợp song thai hai bánh rau không

có các cầu nối mạch này nên không bị hội chứng truyền máu. Các trường hợp
song thai một bánh rau chiếm 2/3 các trường hợp song thai một noãn. Các
nghiên cứu tiêm chất màu vào bánh rau sau khi đẻ của các trường hợp hội
chứng truyền máu cho thấy có 4 loại cầu nối mạch máu:
- Cầu nối động mạch - động mạch (ĐM-ĐM)


9

- Cầu nối động mạch - tĩnh mạch (ĐM-TM)
- Cầu nối tĩnh mạch - động mạch (TM-ĐM)
- Cầu nối tĩnh mạch - tĩnh mạch (TM-TM)
Những cầu nối ĐM-TM và TM-ĐM là những mạch máu nuôi dưỡng
thường chạy riêng rẽ trên bề mặt bánh rau rồi đổ vào mạng lưới mao mạch ở
trong lòng bánh rau, nơi chúng kết nối với nhau. Ngược lại, các cầu nối ĐMĐM và TM-TM có thể được quan sát rõ ràng trên bề mặt bánh rau. Dòng chảy
trong các cầu nối ĐM-ĐM và TM-TM là hai chiều và phụ thuộc vào áp lực
thủy tĩnh trong từng thai nhi.
Mặc dù cầu nối mạch được quan sát thấy trong hầu hết các trường hợp
song thai một bánh rau nhưng chỉ có 9-15% các trường hợp này phát triển
thành hội chứng truyền máu [1]. Cho đến nay,quá trình hình thành và phát
triển hội chứng truyền máu của song thai một bánh rau vẫn chưa được biết
đến một cách tường tận. Tuy nhiên, có một giả thiết được đặt ra là vào tuần
thứ 5 của thai nghén, khi các lông rau phát triển và hình thành cây tĩnh mạch
và cây động mạch cho từng thai nhi thì có sự chồng chéo giữa các nhánh của
các cây mạch máu của thai nhi này với các nhánh của cây mạch máu của thai
nhi kia, dẫn đến các cầu nối mạch máu giữa 2 thai [5]. Khi dùng máy tính để
dựng hình bánh rau trong HCTM thì thấy rằng nếu số lượng các cầu nối mạch
không cân bằng (ví dụ: số cầu nối ĐM-TM từ thai này sang thai kia nhiều hơn
số cầu nối ĐM-TM theo hướng ngược lại) thì sẽ làm tăng áp lực thủy tĩnh và
áp lực thẩm thấu ở một thai và dẫn đến hội chứng truyền máu. Nếu số lượng

cầu nối này cân bằng tức là số cầu nối ĐM-TM của hai thai là bằng nhau thì
hội chứng truyền máu không sảy ra.


10

Thêm nữa, các nghiên cứu về bánh rau đã chỉ ra rằng các cầu nối ĐMĐM có vai trò bảo vệ chống lại HCTM. Hai nghiên cứu của Denbow và
Lopriore về bánh rau của các trường hợp song thai một bánh rau cho thấy
khoảng 95% có cầu nối ĐM-TM và 70-85% có cầu nối ĐM-ĐM. Ngược lại
với cầu nối ĐM-TM, các cầu nối ĐM-ĐM rất hiếm khi xuất hiện cùng với
HCTM [6],[7].
1.2.2. Đáp ứng của tim mạch với sự mất cân bằng tuần hoàn
Hậu quả của HCTM là máu từ tuần hoàn của một thai (thai cho) sẽ chảy
sang hệ tuần hoàn của thai kia (thai nhận) dẫn đến thai cho bị giảm khối
lượng tuần hoàn trong khi thai nhận lại bị tăng khối lượng tuần hoàn. Thai
cho sẽ cố gắng để khôi phục lại khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch bằng
cách tiết ra các chất trung gian vận mạch. Nồng độ vasopressin trong thai cho
tăng lên gấp 3 lần thai nhận [8]. Hệ thống renin-angiotensin trong thai cho
cũng hoạt động để cố gắng cân bằng lại khối lượng tuần hoàn. Nghiên cứu
thận thai nhi khi khám nghiệm tử thi của những thai chết trong tử cung do
HCTM cho thấy nồng độ renin tăng cao và loạn sản ống thận ở thai cho [9].
Rối loạn này dẫn đến thiểu niệu và hậu quả cuối cùng là hết ối và thai cho sẽ
bị ép vào một góc tử cung do không có nước ối.
Trái ngược với thai cho, thai nhận sẽ bị tăng khối lượng tuần hoàn. Sự
tăng khối lượng tuần hoàn ở thai nhận này sẽ làm tâm nhĩ của thai bị căng ra
và kích thích giải phóng ANP (atrial natriuretic peptid) và BNP (brain
natriuretic peptid). Nồng độ trung bình của ANP ở thai nhận tăng cao gấp 3
lần thai cho trong khi nồng độ trung bình của BNP tăng cao gấp 2 lần. Hai
chất này có tác dụng kích thích bài tiết natri qua đường tiết niệu và giãn mạch
mạnh dẫn đến bài tiết nước tiểu nhiều và đa ối ở thai nhận [10].

11

Những thay đổi về tim mạch trong thai nhận thường xuất hiện sớm hơn ở
thai cho. Ban đầu, thai nhận cố gắng cân bằng khối lượng tuần hoàn bằng
cách tăng thể tích nước tiểu. Sau đó, khi những rối loạn bên trong thai cho trở
nên nặng nề hơn, nồng độ renin, angiotensin và vasopressin tăng cao dần bên
trong thai cho và chúng sẽ đi qua các cầu mạch để sang thai nhận. Những chất
trung gian hóa học này có tác dụng làm co mạch, tăng huyết áp ở thai nhận
[11]. Siêu âm Doppler tim thai nhận cho thấy áp lực tâm thu ở val 3 lá thai
nhận tăng gấp đôi thai bình thường [12]. Tất cả những thay đổi này ở thai
nhận đều làm tăng huyết áp, co mạch, tăng lượng nước tiểu và hậu quả sẽ là
đa ối ngày càng tăng.
Tăng khối lượng tuần hoàn và nồng độ bất thường các chất trung gian
vận mạch dẫn đến phì đại cơ tim, giãn buồng tim và rối loạn chức năng tim ở
thai nhận. Những bất thường về đường ra ở tâm thất phải bao gồm hẹp động
mạch phổi về chức năng hoặc giải phẫu xuất hiện ở khoảng 10% số thai nhận
trong hội chứng truyền máu [13],[14]. Phì đại cơ tim có thể gặp ở một hoặc cả
hai bên tâm thất của thai nhi (phì đại cơ tim được định nghĩa là thành tâm thất
hoặc vách ngăn giữa hai tâm thất dầy gấp 2 lần SD so với bình thường ở cùng
tuổi thai). Siêu âm tim thai nhi cũng chỉ ra rằng những rối loạn thường gặp ở
tâm nhĩ và tâm thất phải cao gấp 2-3 lần ở bên tim trái. Điều này cũng dễ giải
thích vì trong thai nhi tâm thất phải chiếm vai trò chủ đạo. Tăng gánh cho co
bóp cơ tim và hở van 3 lá nặng có thể nhận biết bằng một sóng a-wave trên
siêu âm Doppler ống tĩnh mạch. Tăng áp lực của động mạch phổi có thể được
nhận biết bằng dấu hiệu đảo ngược tín hiệu doppler mạch của ống động mạch
từ cung động mạch chủ [15].

12

Tất cả các biến đổi về sinh lý bệnh ở thai nhận sẽ làm tăng huyết áp
trong lòng tĩnh mạch và hạn chế hấp thu dịch từ khoảng kẽ và mạch bạch
huyết. Điều này sẽ gây ra phù thai nhận [16].
1.3. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
Hội chứng truyền máu được chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm. Bệnh
diễn biến thầm lặng, hầu như không biểu hiện lâm sàng gì cho đến giai đoạn
cuối. Các triệu chứng lâm sàng chỉ bộc lộ ra khi tử cung bị căng quá mức do
đa ối [17].
Hội chứng truyền máu được nghi ngờ khi siêu âm thấy song thai một
bánh rau cùng với đa ối và thiểu ối đi kèm với nhau. Trước 20 tuần thai
nghén, đa ối và thiểu ối được chẩn đoán khi một túi ối sâu nhất >8cm và
<2cm. Sau 20 tuần, chẩn đoán đa ối khi túi ối sâu nhất >10cm [18].
Trong trường hợp nặng, túi ối của thai cho gần như không còn nước ối
hoặc hết ối, thai nhi gần như bị ép chặt vào thành tử cung, màng ối của thai ép
chặt vào cơ thể thai nhi. Trái ngược với thai cho,thai nhận vận động tự do
trong lượng nước ối rất nhiều. Đa ối ở thai nhận có thể làm cho ngắn chiều dài
cổ tử cung lại.
Những chẩn đoán phân biệt khác cũng cần được cân nhắc khi trọng
lượng thai và lượng nước ối không tương ứng với nhau như suy tuần hoàn rau
thai, bất thường bẩm sinh (bất sản thận ở một thai gây thiểu ối), bất thường
dây rốn, nhiễm trùng ối, vỡ ối non ở một túi ối cũng có thể gây mất tương ứng
lượng nước ối giữa hai thai.


13

Tình trạng song thai một bánh rau xuất hiện một thai thiếu máu, một thai
đa hồng cầu (TAPS: Twin anemia-polycythemia sequence) có thể được coi là

hình thái nhẹ của HCTM khi có sự chênh lệch hemoglobin ở hai thai nhưng
không có đa ối và thiểu ối [19]. TAPS có thể xuất hiện tự nhiên trong 3 tháng
cuối ở các trường hợp song thai một bánh rau mà không có triệu chứng của
HCTM trước đó với tỷ lệ 3-6% [19]. 2-13% các trường hợp HCTM đã được điều
trị bằng laser có thể bị TAPS trong cuối ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối [20].
Nghiên cứu rau thai lấy ra từ HCTM đã được điều trị bằng laser sau đó
phát triển thành TAPS cho thấy vẫn tồn tại những cầu nối mạch trong bánh
rau. Trong hầu hết các trường hợp, những cầu nối mạch tồn dư này là những
cầu nối ĐM-TM rất nhỏ (<1mm) trong khi không có các cầu nối ĐM-ĐM.
Những cầu nối mạch tồn dư này gây ra hiện tượng truyền máu từ từ và nhẹ
dẫn đến thiếu máu ở một thai trong khi đa hồng cầu ở thai còn lại. Quá trình
này diễn ra rất chậm giúp cho huyết động của cả hai thai có sự thích nghi nên
không xuất hiện thiểu ối và đa ối ở hai buồng ối [21].
TAPS có thể được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm Doppler động
mạch não giữa. Qua siêu âm, tốc độ động mạch não giữa của thai cho tăng
hơn 1,5 lần thai bình thường ở cùng tuổi thai (1,5 MoM), tốc độ động mạch
não giữa của thai cho giảm dưới 0,8 lần thai bình thường ở cùng tuổi thai
(0,8MoM) [20]. Mất cân đối trọng lượng thai có thể xuất hiện. Trong trường
hợp nặng, thai nhận bị đa hồng cầu nặng có thể dẫn đến tắc mạch trong thai
nhi hoặc bánh rau trong khi thai cho thiếu máu nặng và bị phù thai. Sau khi
sinh, TAPS được chẩn đoán khi sự chênh lệch hemoglobin giữa hai thai


14

>8,0g/dL, tỷ lệ hồng cầu lưới ở thai cho / thai nhận >1,7 và khi làm giải phẫu
bánh rau thấy những cầu nối ĐM-TM nhỏ trên bề mặt bánh rau [19].
1.4. Chẩn đoán giai đoạn
1.4.1. Phân loại của Quintero
Quintero đề xuất 5 giai đoạn của bệnh dựa trên những dấu hiệu siêu âm

thai cùng với Doppler đo trở kháng động mạch, tĩnh mạch rốn và ống tĩnh
mạch [22].
- Giai đoạn I: xuất hiện đa ối ở thai nhận, thiểu ối ở thai cho, vẫn quan
sát được bàng quang của thai cho. Doppler ở cả hai thai vẫn bình thường.
- Giai đoạn II: xuất hiện đa ối ở thai nhận, thiểu ối ở thai cho, không quan
sát được bàng quang của thai cho. Doppler ở cả hai thai vẫn bình thường.
- Giai đoạn III: xuất hiện đa ối ở thai nhận, thiểu ối ở thai cho, không
quan sát được bàng quang của thai cho. Siêu âm Doppler bất thường:
+ Động mạch rốn: mất phức hợp cuối tâm trương hoặc xuất hiện dòng
chảy đảo chiều (thai cho).
+ Ống tĩnh mạch: có sóng đảo chiều (thai cho).
+ Tĩnh mạch rốn: có sóng kiểu mạch đập (thai nhận).
- Giai đoạn IV: một hoặc hai thai có dấu hiệu phù thai: phù ở da đầu, tràn
dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim.
- Giai đoạn V: một hoặc hai thai tử vong.


15

Mặc dù Quintero đã cố gắng đưa ra một phương pháp phân loại để tiêu
chuẩn hóa và tiên lượng bệnh nhưng vẫn có một số hạn chế. Có những trường
hợp không điển hình như thai cho có thể vẫn quan sát được bàng quang nhưng
lại kèm theo bất thường về Doppler động mạch rốn. Ngoài ra, thông thường
giai đoạn cao hơn thường đi kèm với tiên lượng kém hơn nhưng không phải
tất cả các trường hợp HCTM đều đi theo tiến trình này. Nhiều trường hợp sau
khi được chẩn đoán HCTM, thai nhi nhanh chóng chuyển từ giai đoạn I sang
giai đoạn III nhưng sau đó có thể lại phục hồi trở lại giai đoạn I (15%) và II
(60%) [23].
1.4.2. Phân loại của Cincinnati
Phân loại Cincinnati dựa vào hệ thống phân loại Quintero phối hợp với

hệ thống tính điểm tim mạch. Hệ thống phân loại này chia giai đoạn III vủa
Quintero ra 3 giai đoạn nhỏ hơn là A,B,C dựa vào tiến triển xấu dần của 3
thông số trên siêu âm tim ở thai nhận: mức độ nặng của hở van hai lá, độ dày
thành tâm thất, chức năng tâm thất được đánh giá theo chỉ số Tei. Hệ thống
phân loại này vượt trội hơn hệ thống phân loại của Quintero dựa trên những
đặc điểm của siêu âm tim thai nhi [24].
1.4.3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt HCTM trong song thai với một số trường hợp song
thai có biểu hiện khác nhau về sự phát triển của hai thai và về lượng nước ối
giữa hai buồng ối:
-

Thiểu năng bánh rau.

-

Dị tật bẩm sinh: một thai không có thận…


16

-

Bất thường vị tri bám dây rốn.

-

Nhiễm trùng trong tử cung: nhiễm cytomegalovirus

-

Vỡ ối non hoặc vỡ ối sớm của một trong hai buồng ối.



Hội chứng TRAP hay còn gọi là song thai không tim là 1 thể thường gặp của
HCTM trong song thai, chiếm tỷ lệ 1% song thai 1 noãn, 1/150000 tống số đẻ.
Đây là một bất thường của song thai 1 noãn, trong đó 1 thai phát triển bình
thường, 1 thai không có tim. Thai nhi bất thường này có dây rốn cắm trực tiếp
vào dây rốn của thai nhi bình thường. Máu nuôi thai nhi bất thường đến từ
thai nhi bình thường, do đó thai nhi bình thường còn gọi là thai nhi bơm máu.
Trong một số trường hợp, dòng máu từ thai nhi bơm máu truyền sang thai nhi
bất thường tự ngừng lại và thai nhi bất thường sẽ ngừng tăng trưởng. Trong
những trường hợp còn lại, thai nhi bất thường sẽ tiếp tục phát triển với máu
nuôi từ thai nhi bơm máu. Kết quả của các thai kỳ này là thai nhi bơm máu bị
suy tim, thiểu ối và bị tử vong trong hơn 50% trường hợp nếu không được
điều trị [25].
1.5. Điều trị
Chẩn đoán hội chứng truyền máu là 1 dấu hiệu tiên lượng rất xấu cho
song thai một bánh rau hai buồng ối. Tiên lượng phụ thuộc vào thời điểm xảy
ra HCTM và các dấu hiệu xuất hiện trong quá trình theo dõi.
HCTM có thể được điều trị theo các cách sau:
- Theo dõi không can thiệp
- Chọc hút nước ối


17

- Mở vách ngăn buồng ối giữa hai thai
- Giảm thiểu thai chọn lọc

- Đốt cầu nối mạch bằng laser qua nội soi buồng ối
1.5.1. Theo dõi không can thiệp
- Giai đoạn 1: nhiều nghiên cứu theo dõi tiến triển của HCTM bắt đầu từ
giai đoạn I theo Quintero cho thấy tỷ lệ tiến triển sang giai đoạn nặng hơn của
bệnh chỉ từ 10-46%, tỷ lệ trung bình là 24% [26],[27]. Tuy nhiên, một nửa số
ca bệnh này đã được can thiệp bằng chọc hút ối (95%) hoặc đốt mạch bằng
laser (5%). Trong một nghiên cứu theo dõi HCTM đã kết luận rằng các can
thiệp giúp cải thiện các biến chứng não dài hạn của thai nhi sinh ra (không có
trẻ nào trong 16 thai nhi bị HCTM được can thiệp bị chậm phát triển trí tuệ so
với 7 trẻ trong 18 thai nhi bị HCTM được theo dõi không can thiệp). Tuy nhiên,
tỷ lệ sống của thai sau khi can thiệp thấp hơn so với điều trị bảo tồn (30/40 thai
nhi điều trị bằng laser so với 52/60 thai nhi được điều trị bảo tồn) [28].
Do không có đầy đủ dữ liệu về tỷ lệ tiến triển của bệnh cũng như kết quả
điều trị bảo tồn với các trường hợp HCTM nên hội thảo đồng thuận được tổ
chức bởi Mạng lưới điều trị thai nhi Bắc Mỹ đã đưa ra kết luận rằng có không
có chiến lược điều trị tối ưu cho các trường hợp HCTM nhẹ [29].
Giai đoạn 2 hoặc nặng hơn: một nghiên cứu của MEDLINE tổng hợp 28
nghiên cứu với 68 thai phụ bị HCTM mà không được điều trị gì từ 1966 đến
1991 cho thấy: tỷ lệ sống chu sinh là 30%; tuổi thai khi được chẩn đoán là:
<24 tuần (30%); <26 tuần (33%); <28 tuần (27%). 9 trong số 12 trẻ sinh ra
được theo dõi phát triển thần kinh bình thường [30]. Những dữ liệu trên cũng
như những tác dụng không mong muốn khi can thiệp trong HCTM cho thấy


18

chỉ nên can thiệp với những trường hợp HCTM nặng hoặc bệnh tiến triển
nặng lên.
1.5.2. Chỉ định can thiệp
- Thai nhi tiến triển xấu đi cấp tính hoặc mạn tính: thai nhận xuất hiện

phù thai hoặc thai cho chậm phát triển.
- HCTM giai đoạn nặng hoặc đang tiến triển.
1.5.3. Chọc hút nước ối
Chọc hút nước ối để làm giảm lượng nước ối dư thừa ở buồng ối của thai
nhận có thể làm tăng tỷ lệ sống của thai nhi hơn so với theo dõi không can
thiệp. Chọc ối cũng làm giảm sự căng giãn quá mức của cơ tử cung do hiện
tượng đa ối, do đó làm giảm nguy cơ đẻ non và ối vỡ non. Hơn nữa, chọc ối
đồng thời làm giảm áp lực bên trong buồng ối, giúp cải thiện tuần hoàn tử
cung rau, tăng cường tuần hoàn ở những cầu nối ĐM-ĐM về phía thai cho
máu, dẫn đến tăng lưu lượng tuần hoàn đến thận và tăng tạo nước tiểu, nước
ối ở buồng ối thai cho [31].
Không có chỉ định tuyệt đối khi nào bắt đầu chọc hút ối mà hoàn toàn
phụ thuộc chủ quan của thầy thuốc lâm sàng. Chọc ối được chỉ định để làm
giảm triệu chứng cho người mẹ khi đa ối gây khó thở hoặc làm giảm chiều dài
cổ tử cung gây nguy cơ đẻ non. Chọc ối dường như là phương pháp hiệu quả
nhất để kéo dài tuổi thai ở những trường hợp HCTN nhẹ khi tuổi thai lớn hơn
26 tuần.
Chọc hút nước ối không được khuyến cáo sử dụng cho giai đoạn đầu của
HCTM vì những biến chứng do thủ thuật chọc ối có thể là chống chỉ định


19

hoặc hạn chế sự thành công của phương pháp đốt laser qua soi buồng ối sau
này. Nhứng biến chứng của chọc ối có thể là thủng màng ối, phân tách màng
ối với màng đệm, chảy máu trong buồng ối, ối vỡ non,…[32].
1.5.4. Mở vách ngăn màng ối giữa hai thai
Mục đích của mở vách ngăn màng ối giữa hai thai là làm cân bằng thể
tích nước ối và áp lực giữa hai khoang ối. Trên mô hình máy tính về HCTM,
lượng nước ối tăng lên trong buồng ối của thai cho sẽ kích thích thai nhi nuốt

nước ối và tăng khối lượng tuần hoàn. Do đó làm giảm quá trình tiến triển của
HCTM. Cũng giống như chọc hút ối, cắt vách ngăn màng ối có tác dụng kéo
dài tuổi thai, nhất là với những thai trên 26 tuần [33].
Cắt bỏ vách ngăn màng ối thường được thực hiện độc lập nhưng có thể
được thực hiện cùng với chọc hút nước ối. Khi được thực hiện độc lập, kim
chọc tủy sống dài kích thước 22 gauge được đưa qua buồng ối của thai cho rồi
đi vào buồng ối của thai nhận dưới hướng dẫn của siêu âm. Chỉ cần chọc một
lần kim này qua vách ngăn màng ối. Chọc nhiều lần có thể làm rách màng ối
và có thể làm kẹt dây rốn vào lỗ này. Nếu được thực hiện cùng chọc hút ối,
sau khi chọc hút ối kim có kích thước 18 gauge sẽ được thay thế bởi kim có
kích thước 22 gauge để chọc qua màng ngăn ối.
Sau thủ thuật 24 giờ cần siêu âm lại để chắc chắn lượng nước ối của hai
bên buồng ối đã bằng nhau. Màng ngăn ối sau thủ thuật cần được nhìn thấy di
động dễ dàng để đảm bảo áp lực hai bên buồng ối đã cân bằng.
Moise đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng so sánh chọc hút ối với cắt
bỏ vách ngăn màng ối được thực hiện trên 73 thai phụ bị HCTM dưới 24 tuần
cho thấy: không có sự khác biệt về tỷ lệ sống một thai hoặc cả hai thai giữa 2


20

nhóm. Nghiên cứu không theo dõi sự phát triển thần kinh sau này của trẻ. Lợi
ích lớn nhất của cắt bỏ vách ngăn màng ối so với chọc hút nước ối là thai phụ
cần phải làm thủ thuật ít lần hơn (46% so với 69%,p=0,04). Cho dù có lợi ích
rõ ràng hơn nhưng các bác sỹ lâm sàng vẫn chọn chọc hút ối như lưa chọn
đầu tay của họ vì kỹ thuật cắt bỏ vách ngăn màng ối khó hơn, đòi hỏi kỹ thuật
cao hơn [34].
1.5.5. Hủy thai có chọn lọc
Hủy thai có chọn lọc có thể là lựa chọn tối ưu khi HCTM có biến chứng
đe dọa tính mạng của một trong các thai nhi hoặc khi không thực hiện được

điều trị laser (thai cho bị mắc kẹt, bị ép chặt vào bánh rau nơi có các cầu nối
mạch hoặc chảy máu nhiều khi điều trị laser làm cản trở tầm nhìn trong buồng
ối nên không tiếp tục được thủ thuật). Sau khi điều trị laser, HCTM tái phát
hoặc TAPS cũng là những chỉ định của hủy thai có chọn lọc [35]. Nhiều
chuyên gia thậm chí còn ủng hộ chỉ định hủy thai chọn lọc cho mọi trường
hợp HCTM ở giai đoạn nặng (thai nhận bị suy tim nặng hoặc thai cho chậm
phát triển nặng).
Hủy thai được tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Dao điện 2 cực
sẽ được đưa vào để đốt khoảng 3mm dây rốn của thai cần hủy. Hủy thai cũng
có thể được tiến hành bằng dao laser khi nội soi buồng ối nhưng có tỷ lệ thất
bại khoảng 5% trong khi dùng dao 2 cực hầu như không có thất bại.
Thai có tiên lượng ít khả năng sống hơn sẽ được lựa chọn để hủy thai.
Tiên lượng này không phụ thuộc vào thai phải hủy là thai cho hay thai nhận
[36]. Hủy thai nhận thường dễ dàng hơn thai cho vì dây rốn có thể được nhìn
thấy rõ ràng trong điều kiện đa ối. Ngược lại, thiểu ối ở thai cho sẽ làm cho
thủ thuật trở nên khó khăn hơn. Trong những trường hợp này, dây rốn của thai


21

cho có thể được kẹp xuyên qua màng ngăn giữa 2 buồng ối sau khi dụng cụ
được đưa vào buồng ối của thai nhận. Tuy nhiên, thủ thuật này có thể gây rách
màng ngăn giữa hai buồng ối và nguy cơ kẹt dây rốn sau này. Trong trường
hợp cần hủy thai cho thầy thuốc có thể bơm dịch vào buồng ối thai cho để
giúp cho thủ thuật tiến hành thuận lợi hơn.
Taylor đã thực hiện một nghiên cứu gồm 15 ca bệnh HCTM được điều
trị hủy thai chọn lọc bằng dao điện 2 cực cho thấy tỷ lệ sống của thai còn lại
là 87% nhưng tỷ lệ vỡ ối sớm trong vòng 3 tuần sau thủ thuật là 20% [37].
Một nghiên cứu khác thực hiện hủy thai bằng dao hai cực trên 22 ca báo cáo
tỷ lệ sống của thai còn lại là 77%. Chỉ có một trường hợp chậm phát triển trí

tuệ khi 16 tháng tuổi [38]. Nghiên cứu thứ 3 của Lewi trên 24 ca HCTM báo
cáo tỷ lệ sống là 92% (1 thai chết và 3 trẻ chết chu sinh). Chỉ có một trường
hợp chậm phát triển vận động nhẹ khi 18 tháng tuổi [36].
Có thể sự ngắt tuần hoàn đột ngột ở một thai đã giúp ngăn ngừa hiện
tượng hạ huyết áp, tránh hiện tượng thiếu máu và tổn thương thần kinh ở thai
còn lại.
1.5.6. Đốt cầu nối mạch bằng laser qua nội soi buồng ối
Đốt cầu nối mạch bằng laser qua nội soi buồng ối được thực hiện lần đầu
tiên bởi De Lia năm 1990. Ngày nay, kỹ thuật này được thực hiện rộng rãi
trên thế giới và được coi như phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho các
trường hợp HCTM nặng từ 16 đến 26 tuần [39]. Phương pháp này mang lại
kết quả vượt trội hơn hẳn so với chọc hút ối. Nghiên cứu của Senat thực hiện
so sánh 72 thai phụ điều trị laser và 70 thai phụ điều trị chọc hút ối sau khi
được chẩn đoán HCTM nặng ở 3 tháng giữa cho thấy: nhóm được điều trị


22

bằng laser có tỷ lệ sống của ít nhất một thai tại thời điểm 28 ngày sau sinh và
6 tháng sau sinh cao hơn có ý nghĩa thống kê nhóm được điều trị bằng chọc
hút ối (76% so với 56 %); nhóm điều trị bằng laser có tỷ lệ nhũn não thấp hơn
(6% so với 14%); tỷ lệ sống mà không có tổn thương não sau khi sinh 6 tháng
cao hơn (52% so với 31%) [40].
Một tổng hợp các nghiên cứu về HCTM so sánh giữa chọc hút ối và điều
trị laser cho thấy khả năng sống sót của các trường hợp được điều trị laser cao
gấp đôi trong khi các tổn thương thần kinh của những đứa trẻ sinh ra giảm đi
80% (tỷ lệ sống có OR=2,04; 95%CI; 1,52-2,76; tỷ lệ tổn thương thần kinh có
OR=0,20; 95% CI; 0,12-0,33) [41].

Hình 1.3. Kỹ thuật phẫu thuật laser quang đông điều trị HCTM dưới

hướng dẫn siêu âm [42]
FDA của Mỹ chỉ cho phép thực hiện điều trị laser cho tuổi thai từ 16 đến
26 tuần vì khi thực hiện điều trị laser cho HCTM ở giai đoạn muộn của 3


23

tháng giữa sẽ có một số hạn chế sau: tuổi thai này sẽ xuất hiện chất gây của
thai nhi trong nước ối gây cản trở tầm nhìn, các cầu nối mạch ở bánh rau to
hơn nên khó làm tắc mạch hơn, thành cơ tử cung dày hơn cũng làm khó khăn
hơn khi đưa dụng cụ nội soi buồng ối qua cơ tử cung. Một số trung tâm ở
châu Âu và Canada vẫn thực hiện điều trị laser cho tuổi thai trên 26 tuần và
một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh khi được điều trị
laser thấp hơn so với điều trị bằng chọc hút ối (0 so với 27%;p=0,02) [43].
Hầu hết các trung tâm sử dụng giảm đau tại chỗ khi tiến hành thủ thuật.
Giảm đau vùng hoặc giảm đau toàn thân chỉ sử dụng trong trường hợp hạn
chế hô hấp do đa ối nặng.
Dụng cụ nội soi buồng ối được đưa vào buồng ối qua thành bụng của mẹ
để vào buồng ối. Vị trí chọc cần được lựa chọn sao cho dụng cụ laser có thể
tiếp cận vào bánh rau tại vùng nằm giữa 2 cuống dây rốn. Dụng cụ soi buồng
ối có đường kính 2-3mm có thể được chọc trực tiếp qua da hoặc qua đường
rạch da nhỏ. Dụng cụ được đưa vào buồng ối của thai nhận dưới hướng dẫn
của siêu âm. Thầy thuốc cần quan sát được vị trí bám của màng ngăn giữa hai
buồng ối trên bề mặt bánh rau và vị trí của cuống dây rốn. Năng lượng laser
(từ 20-40 watts từ diod) được dẫn đến mạch máu bởi dây fiber 400-600 micro
quartz có thể điều khiển và được đặt trong nòng của dụng cụ soi buồng ối.
Một đường dẫn khác trong nòng dụng cụ soi ối dùng để rửa liên tục, giúp cho
thầy thuốc có phẫu trường tốt nhât. Sau khi đốt các cầu nối mạch trên bề mặt
bánh rau, nước ối sẽ được hút bớt cho đến khi lượng nước ối trở về bình
thường trên siêu âm.

Vào giai đoạn mới bắt đầu thực hiện điều trị laser, tất cả các mạch máu
trên bề mặt bánh rau chạy ngang qua ranh giới của màng ngăn giữa 2 buồng


24

ối đều bị đốt laser. Sau đó, Quintero đã đề xuất kỹ thuật đốt laser chọn lọc
(SLPCV: selective laser photocoagulation) để xác định chính xác hơn những
cầu nối mạch cần được đốt. Để thực hiện kỹ thuật này, trước hết cần lập được
bản đồ các cầu nối mạch ĐM-TM, TM-ĐM, ĐM-ĐM rồi đốt lần lượt các cầu
nối mạch theo thứ tự trên. Các loại cầu nối mạch được xác định dựa vào các
đặc điểm của chúng khi quan sát qua nội soi buồng ối. Các cầu nối mạch ĐMTM và TM-ĐM thường là những mạch đơn độc chạy từ phía thai cho sang
thai nhận, những mạch máu này nổi lên khi có dòng máu chạy qua rồi đi vào
bánh rau thì ngay lập tức một mạch máu gần đấy nổi lên rồi biến mất theo
hướng ngược lại. Những cầu nối động mạch chứa máu ít oxy nên có màu sẫm
hơn trong khi những cầu nối tĩnh mạch chưa máu giàu oxy nên có màu đỏ
tươi. Những cầu nối ĐM-ĐM là những mạch máu kết nối quanh co trên bề
mặt bánh rau [44],[45].
Kỹ thuật này khi thực hiện lần đầu tiên giúp tăng tỷ lệ ít nhất một thai
sống hơn khi so sánh với đốt không chọn lọc(83% so với 61%). Ở những lượt
thực hiện tiếp theo tỷ lệ ít nhất một thai sống đạt được 93% so với 50% khi
đốt không chọn lọc. Tỷ lệ chết cả hai thai sau điều trị bằng kỹ thuật này giảm
một cách rõ rệt (5,6% so với 22%) [44],[45]. Sau đó, Quitero tiếp tục cải tiến
kỹ thuật. Ông không chỉ đốt chọn lọc các mạch máu mà còn đốt các cầu nối
ĐM-TM, TM-ĐM, ĐM-ĐM lần lượt theo thứ tự có chọn lọc giúp giảm 4050% tỷ lệ chết trong tử cung của một trong hai thai so với đốt có chọn lọc
nhưng không tuân theo tuần tự trên. Đốt tuần tự có chọn lọc giúp tăng gấp đôi
khả năng sống chu sinh của cả hai thai [46].
Trong trường hợp bánh rau nằm ở trung tâm mặt trước của tử cung, thủ
thuật sẽ trở nên khó khăn hơn do góc nhìn và tiếp cận vị trí đốt mạch máu
không thuận lợi. Đã có rất nhiều sáng tạo được đề xuất để giải quyết vấn đề.

Gần đây, những dụng cụ soi ối dây mềm đã giải quyết được vấn đề này. Dụng


25

cụ soi ối này có thể được đưa vào từ thành bên tử cung sau đó có thể uốn cong
ra phía trước 30 độ để có góc nhìn vao bánh rau dễ dàng hơn. Tuy nhiên, số
lượng bệnh nhân cần làm bằng dụng cụ này rất ít nên chưa có báo cáo nào
được thực hiện.
Đốt cầu nối mạch bằng laser qua nội soi buồng ối là phương pháp điều
trị hiệu quả nhất trong HCTM nhưng có thể gặp mốt số biến chứng. Biến
chứng hay gặp nhất của nội soi ối là ối vỡ non. Tỷ lệ vỡ ối sau thủ thuật trong
vòng 1 tuần là 7% và trong vòng 3 tuần là 17% [47]. Các biến chứng khác là:
rò nước ối vào khoang phúc mạc của mẹ (7%), ra máu âm đạo (4%), rau bong
non (2%), nhiễm trùng ối (2%) [48],[49],[50].
Những nghiên cứu về bánh rau của những trường hợp HCTM sau khi
điều trị laser cho thấy vẫn còn những cầu nối mạch nhỏ hoặc mới xuất hiện
hoặc vẫn tồn tại sau điều trị ở một phần ba trường hợp. Điều này làm cho
HCTM vẫn tồn tại sau điều trị hoặc chuyển sang một thể nhẹ hơn là hội
chứng TAPS [21]. TAPS được chẩn đoán dựa vào siêu âm đã được trình bày ở
phần trước. Có nhiều cách để điều trị TAPS bao gồm: đốt laser lại, hủy thai
chọn lọc, điều trị bảo tồn nhưng cách điều trị nào là tối ưu vẫn cần được
nghiên cứu tiếp.
Một nghiên cứu tổng kết biến chứng của các trường hợp HCTM sau điều
trị laser cho thấy: 20% trường hợp chết cả hai thai; 30% trường hợp chết một
thai; 50% trường hợp cả hai thai sống; 4-12% chết sơ sinh; 2-33% có tổn
thương não [41].
Một nghiên cứu trên 682 bệnh nhân có HCTM tại 2 trung tâm điều trị
thai nghén, áp dụng điều trị laser đốt chọn lọc các cầu mạch và đốt tuần tự có