Đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngự

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN



HÁN VĂN HÒA






ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC





LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN




HÀ NỘI - 2013

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN


HÁN VĂN HÒA





ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62 72 07 50



LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN


Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚC



HÀ NỘI - 2013

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi, tận tâm
dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt
ðức, giúp ñỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học,
các thầy cô trong bộ môn ngoại trường ðại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban
giám ñốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng
ngực, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện ða
khoa Trung ương Thái Nguyên ñã dạy bảo, tạo những ñiều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị
Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương: Ban giám ñốc, Phòng kế hoạch tổng
hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án. Cảm ơn tập thể Khoa 1B, Phòng mổ G,
Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm của Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức.
Khoa gây mê hồi sức, Khoa Bệnh màng phổi của Bệnh viện Phổi Trung ương,
Ban giám ñốc Bệnh viện ðK tỉnh Phú Thọ, ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi
giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Xin ñược cảm ơn sâu sắc cha mẹ, gia ñình và người vợ thân yêu, những
người luôn bên tôi ñộng viên, dành cho tôi những ñiều kiện thuận lợi nhất ñể
học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn bạn bè, ñồng nghiệp và các anh
em Bác sỹ nội trú ñã giúp ñỡ, ñộng viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn
tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ ñã tạo ñiều kiện
cho tôi hoàn thành tốt luận văn này.


Hán Văn Hòa
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên
cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nghiên cứu trong luận văn là trung thực
và chưa ñược ai công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, tháng 01 năm 2013
Tác giả luận văn

Hán Văn Hòa













Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Body mass index
COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
CLVT : Cắt lớp vi tính
DLMP : Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi
HCTM : Hội chứng thiếu máu
HCNK : Hội chứng nhiễm khuẩn
KLS : Khoang liên sườn
KMP : Khoang màng phổi
PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực
TKMP : Tràn khí màng phổi
VATS : Phẫu thuật nội soi hỗ trợ
(Video assisted thoracic surgery)












Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

MỤC LỤC

ðẶT VẤN ðỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật
ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát………………………… 3

1.1.1. Lồng ngực 3

1.1.2. Phổi và phân thùy phổi 4

1.1.3. Màng phổi 5

1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong
chỉ ñịnh cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí 7

1.2.1. Cơ chế bệnh sinh 7

1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi 8

1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí 8

1.3. Chẩn ñoán và ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát .9

1.3.1. Chẩn ñoán 9

1.3.2. ðiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 9

1.4. Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi tự
phát nguyên phát 14

1.4.1. Nghiên cứu về ñặc ñiểm chung 14

1.4.2. Nghiên cứu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng 15

1.4.3. Nghiên cứu chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 19

1.4.4. Nghiên cứu về kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.20

Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1. ðối tượng nghiên cứu 26

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

2.2. Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu 26

2.3. Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………26
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.3.4. Vật liệu nghiên cứu 27

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và ñánh giá 28

2.4.1.Chỉ tiêu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ ñịnh phẫu thuật. 28

2.4.2. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và ñiều trị 30

2.5. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát 32

2.6. Chăm sóc hậu phẫu 36

2.7. Thu thập và xử lý số liệu 37

2.7.1. Thu thập số liệu 37

2.7.2 Xử lý số liệu 38

2.8. ðạo ñức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ ñịnh phẫu thuật 39

3.1.1. ðặc ñiểm chung 39

3.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 41

3.1.3. ðặc ñiểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 43

3.1.4. Chẩn ñoán và chỉ ñịnh phẫu thuật 45

3.2. Kết quả phẫu thuật và ñiều trị 47

3.2.1. Tổn thương trong mổ và xử trí 47
3.2.2. Kết quả ñiều trị 48
Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1. ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
và chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 52

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

4.1.1. ðặc ñiểm chung ñối tượng ñược nghiên cứu 52

4.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng 54

4.1.3. Chẩn ñoán và chỉ ñịnh phẫu thuật 58

4.2. Kết quả phẫu thuật và ñiều trị 61

4.2.1. ðặc ñiểm tổn thương trong mổ và xử trí 61
4.2.2. Kết quả ñiều trị 61
KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. ðặc ñiểm phân bố tuổi và giới 39
Bảng 3.2. Liên quan hút thuốc lá và tiền sử tràn khí màng phổi tự phát 39
Bảng 3.3. Liên quan giữa bên phổi tái phát và ñiều trị trong tiền sử 40
Bảng 3.4. Liên quan giữa thời gian tái phát và ñiều trị trong tiền sử 41
Bảng 3.5. Các phương pháp ñiều trị tuyến trước 41
Bảng 3.6. Triệu chứng, hội chứng khi bệnh nhân vào viện 42
Bảng 3.7. Phân ñộ thiếu máu của bệnh nhân khi vào viện 43
Bảng 3.8. Tình trạng dẫn lưu khi vào viện và mức khí trên Xquang 43
Bảng 3.9. Tổn thương bóng, kén khí trên phim cắt lớp vi tính ngực 44
Bảng 3.10. Liên quan giữa dạng bóng, kén khí trên phim và phương pháp
phẫu thuật 45
Bảng 3.11. Chẩn ñoán và can thiệp ban ñầu tại khoa 45
Bảng 3.12. Liên quan giữa chỉ ñịnh và phương pháp phẫu thuật 46
Bảng 3.13. Vị trí bóng, kén khí ñược phát hiện trong mổ 47
Bảng 3.14. Các phương pháp xử trí thương tổn 477
Bảng 3.15 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian phẫu thuật 48
Bảng 3.16. Liên quan gây dính màng phổi với thời gian dẫn lưu sau mổ 48
Bảng 3.17. Liên quan gây dính màng phổi với dịch dẫn lưu sau mổ 48
Bảng 3.18 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian hậu phẫu 49
Bảng 3.19. Liên quan gây dính màng phổi với thuốc giảm ñau sau mổ. 49
Bảng 3.20. Các chỉ số theo dõi trong và sau mổ 49
Bảng 3.21. Ghi nhận giải phẫu bệnh, mô học 51



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

DANH MỤC BIỂU ðỒ

Biểu ñồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân 40

Biểu ñồ 3.2.Triệu chứng ban ñầu của bệnh nhân 41

Biểu ñồ 3.3. Lý do chuyển viện 42

Biểu ñồ 3.4. Mức ñộ tràn khí trên Xquang 44

Biểu ñồ 3.5. Liên quan giữa phổi tràn khí và phổi có bóng khí 44

Biểu ñồ 3.6. Các chỉ ñịnh VATS 46

Biểu ñồ 3.7. ðánh giá tình trạng Xquang ngực khi ra viện 50

Biểu ñồ 3.8. Kết quả ñiều trị khi ra viện 51

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Khung lồng ngực 3
Hình 1.2. Phân chia thùy phổi 4
Hình 1.3. Màng phổi Error! Bookmark not defined.
Hình1.4. Rốn phổi Error! Bookmark not defined.
Hình 1.5. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí 7
Hình1.6. Tràn khí KMP trái mức nhiều 18
Hình 1.7. Tràn khí KMP phải và bóng, kén khí hai bên trên CLVT 18
Hình 2.1. Dàn máy và optisc phẫu thuật nội soi 33
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí màn hình nội soi 33
Hình 2.3. Xquang và CLVT ngực trước mổ 34
Hình 2.4. Cắt phần phổi bằng Stapler 34
Hình 2.5.Bóng khí qua màn hình nội soi 33
Hình 2.6 Vị trí ñường mở nhỏ hỗ trợ 35
Hình 2.7. Xquang ngực khi ra viện………………………………………….37
Hình 4.1. Tràn khí KMP phải nhiều 56
Hình 4.2 Phim cắt lớp vi tính ngực 57
Hình 4.3 Chùm bóng khí trên màn hình nội soi 61
Hình 4.4 Tràn máu, khí qua màn hình nội soi 62
Hình 4.5. ðốt màng phổi thành gây dính 64

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
1

ðẶT VẤN ðỀ

Tình trạng tràn khí màng phổi (TKMP) có thể do chấn thương, thủ thuật,
phẫu thuật hay tự phát. Theo nguyên nhân, TKMP tự phát gồm 2 loại chính là
TKMP tự phát nguyên phát và TKMP tự phát thứ phát. Ngoài ra còn loại
TKMP ở trẻ sơ sinh do bệnh màng trong và TKMP theo chu kỳ kinh ở phụ nữ
nhưng hiếm gặp [5], [13], [20]. TKMP tự phát là cấp cứu ngoại khoa thường
gặp, ñặc biệt ở các bệnh viện Lao và bệnh phổi. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do
TKMP tự phát ở Anh là 5,8/100000 dân/năm ñối với nữ và 16,7/100000
dân/năm ñối với nam [5]. Ở Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch năm 2001 có 275 bệnh nhân vào viện [5]. Năm 2009, theo Nguyễn Sỹ
Khánh [15], Bệnh viện Phổi Trung ương có 120 bệnh nhân ñược phẫu thuật.
TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra ở bệnh nhân nam giới, trẻ,
cao, gầy, không có bệnh lý ở phổi từ trước. Cơ chế do vỡ bóng khí quanh tiểu
thùy, chiếm 85% TKMP tự phát nói chung [13], [20], [22], [23], [48], [57].
Tỷ lệ bệnh thay ñổi theo vùng ñịa lý, hàng năm ở Mỹ gặp 7,4/100000 người,
ở Anh là 37/100000 người [5]. Nghiên cứu tại Zhejiang University Press (Hàn
Quốc), tỷ lệ này là 7,4 - 18/100000 dân ở nam và 1,2 - 6/100000 dân ở nữ
[57]. TKMP tự phát thứ phát chiếm 15% TKMP tự phát, hậu quả của quá
trình bệnh lý phổi có sẵn, ña số do lao và COPD [5], [13], [20], [22].
Bóng khí vỡ gây TKMP kéo dài, có thể suy hô hấp khi tràn khí hai bên
cùng lúc hoặc TKMP có van. ðôi khi tràn máu kèm theo do ñứt dây chằng
ñỉnh phổi. Biến chứng hay gặp là tràn khí tái phát. Can thiệp bảo tồn kinh ñiển
gồm chọc hút, dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), tỷ lệ thành công 70 – 80%.
Tuy nhiên phương pháp ñiều trị này không triệt ñể, tỷ lệ tái phát cao,16 - 52%
trong 6 tháng ñến 2 năm, thậm chí 52 – 83% nếu lặp lại can thiệp [8], [13], [20],
[25]. ðối với các trường hợp rò khí kéo dài hoặc tràn khí tái phát, phương pháp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2

ñiều trị kinh ñiển là mở ngực ñể cắt bóng, kén khí, khâu giải quyết chỗ rò khí.
Tuy kết quả ñiều trị là triệt ñể, giảm tỷ lệ tái phát, nhưng phương pháp này có
nhiều hạn chế như: tổn thương thành ngực rộng, phẫu trường hẹp, ñau sau mổ
kéo dài, dễ xẹp phổi, nguy cơ nhiễm trùng cao [13], [20], [28]. Phẫu thuật nội soi
lồng ngực (PTNSLN) ñiều trị TKMP tự phát nguyên phát khắc phục ñược
những nhược ñiểm trên, do vậy hiện nay ñã ñược áp dụng phổ biến ở nhiều
nơi trên thế giới trong ñó có Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện
Phổi Trung ương. Tuy nhiên ở Việt Nam, do PTNSLN mới phát triển, nên
chỉ ñịnh phẫu thuật cũng như cách thức xử trí thương tổn, dự phòng tái
phát còn một số ñiểm chưa thống nhất với các tác giả trên thế giới.
Riêng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương,
tuy ñã triển khai PTNSLN từ nhiều năm nay, song chưa có nhiều nghiên cứu
chuyên về TKMP tự phát, ñặc biệt là về TKMP tự phát nguyên phát. Do ñặc
ñiểm bệnh lý khác nhau nên việc ñánh giá riêng vai trò ñiều trị của PTNSLN
ñối với TKMP tự phát nguyên phát có nhiều ñiểm khác biệt với TKMP tự
phát nói chung về cách thức phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, tiên lượng lâu
dài. Tại tuyến y tế cơ sở, PTNSLN vẫn còn là vấn ñề mới mẻ, nhận thức ñặc
ñiểm bệnh lý TKMP tự phát nguyên phát cũng như hiệu quả ñiều trị bằng
PTNSLN còn hạn chế, xử trí TKMP tự phát chủ yếu bằng chọc hút và dẫn
lưu, tỷ lệ chuyển tuyến còn cao. Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “ðánh giá kết quả ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên
phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực” với hai mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn phí màng phổi tự
phát nguyên phát và chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.

2. ðánh giá kết quả ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và
Bệnh viện Phổi Trung ương.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu
thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Hoạt ñộng hô hấp sinh lý của cơ thể ñược duy trì nhờ sự toàn vẹn của
thành ngực, ñường dẫn khí và nhu mô phổi. Tình trạng tràn khí, dịch KMP
làm phổi xẹp, hạn chế trao ñổi khí. Khi ñó, mục ñích ñiều trị nhằm giải phóng
KMP, lập lại thế cân bằng trong hoạt ñộng sinh lý của phổi, màng phổi. Dưới
ñây là một số ứng dụng giải phẫu của lồng ngực, phổi, màng phổi liên quan
chặt chẽ với thực hành trên lâm sàng.
1.1.1. Lồng ngực
Lồng ngực là một khung xương tương ñối cố ñịnh. Giới hạn phía trên là
hố thoát ngực, dưới là cơ hoành, bao quanh là các xương sườn, trước có
xương ức, sau là cột sống, giữa các xương sườn là khoang liên sườn (KLS).
Bó mạch liên sườn chạy dọc bờ dưới xương sườn. Bao bọc bên ngoài là hệ
cân cơ có ñộ dày khác nhau [7].

Hình 1.1. Khung lồng ngực [10]
2
1
1.

Xương bả vai
2. Các xương sườn
3. Cột sống
4. Xương ức

3
4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4

Phẫu thuật mở ngực kinh ñiển thường gặp khó khăn trong tiếp cận tổn
thương vùng ñỉnh phổi như các bóng, kén khí. Do khối cơ thành ngực, vướng
xương bả vai, xương ñòn và KLS hẹp tại vị trí này. Với PTNSLN, nhờ quan
sát qua camera nên có phẫu trường rộng, dễ dàng tiếp cận và xử trí tổn thương
bóng, kén khí hay ñiểm chảy máu vùng ñỉnh. ðây là một ưu ñiểm ñặc biệt
quan trọng của kỹ thuật. Nhu mô phổi luôn có xu hướng tự xẹp lại nếu mất áp
lực âm tính trong KMP nên có thể làm xẹp chủ ñộng bằng thông khí 1 bên
phổi mà không phải bơm hơi. Khi ñặt dẫn lưu KMP hoặc các trocar cần dựa
vào bờ trên xương sườn ñể tránh tổn thương bó mạch gian sườn.
1.1.2. Phổi và phân thùy phổi
Phổi bao gồm hai lá phải và trái, mỗi phổi ñược chia các thùy và phân
thùy tương ứng các phế quản phân thùy. Phổi phải có 3 thùy (10 phân thùy),
phổi trái có 2 thùy (9 phân thùy). Các thùy ngăn cách bởi rãnh liên thùy, phổi
phải có thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, ngăn cách nhau bời rãnh liên thùy
lớn và bé. Phổi trái có thùy trên và thùy dưới. Phân thùy 4 và 5 của thùy trên
trái hình dài giống lưỡi gọi là phân thùy lưỡi [4], [7].

Hình 1.2. Phân chia thùy phổi [10]
1

2

3

4

2
4

1.

Thùy trên
2. Rãnh liên thùy
3. Thùy giữa
4. Thùy dưới
1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
5

Bằng phương pháp nghiên cứu ñồng vị phóng xạ người ta thấy các phế
nang thùy ñỉnh phổi thường to hơn ở thùy dưới ñặc biệt ở người cao, gầy. Các
phế nang vùng này có khuynh hướng giãn theo chiều dọc [19]. Các tổn
thương kén, bóng khí chủ yếu tập trung ở thùy trên, ñặc biệt phân thùy ñỉnh
của thùy trên. Cần chú ý quan sát tìm các tổn thương bóng, kén khí hay ñiểm
rò khí vùng ñỉnh phổi. Một số trường hợp viêm dính kén khí tạo nên dây
chằng ñỉnh phổi, trong ñó có mạch máu. Vỡ kén khí, ñứt dây chằng gây tràn
máu - khí màng phổi, mức ñộ nặng có thể sốc mất máu, tử vong. PTNSLN có
ưu thế hơn hẳn phẫu thuật mở ngực nhờ quan sát rõ toàn bộ trường phổi, vị trí
ñỉnh phổi, tổn thương kén, bóng khí, ñiểm chảy máu một cách thuận tiện.
1.1.3. Màng phổi
Màng phổi là bao thanh mạc bọc mặt ngoài phổi, gồm lá thành và lá
tạng. Giữa hai lá là KMP (khoang ảo), khoang không có khí mà chỉ chứa vài
mililit dịch ñể hai lá trượt lên nhau dễ dàng [4], [7].

Hình 1.3. Màng phổi [10]
Lá tạng bọc xung quanh bề mặt nhu mô phổi và lách vào khe liên thùy
trừ rốn phổi Lá thành bao phủ mặt trong lồng ngực, liên tiếp lá tạng ở rốn
phổi. Màng phổi phía dưới thấp hơn giới hạn dưới của nhu mô phổi.
1
2

3
4

5

1. Màng phổi sườn
2. Màng phổi trung thất
3. Màng phổi hoành
4. Nhu mô phổi
5. Màng ngoài tim
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
6


Hình 1.4. Rốn phổi [10]
Bình thường KMP là khoang ảo, áp lực âm (- 4 ñến -7 mmHg), khi bệnh
lý thì trở thành 1 túi chứa khí hoặc dịch, ñè ép vào phổi, mất áp lực âm, gây
rối loạn chức năng của phổi [4], [7]. Góc sườn hoành là vị trí thấp nhất của
KMP do ñó áp dụng chọc hút dịch, ñặt dẫn lưu dịch KMP tốt nhất là vào góc
sườn hoành, còn dẫn lưu khí vị trí KLS II giữa ñòn.
Màng phổi hấp thụ khí với tốc ñộ chậm 1,25% lượng khí KMP/ngày. Vì
thế chú ý vai trò oxy liệu pháp: thở Oxygen mũi 10 lít/phút duy trì nồng ñộ

oxy cao trong phế nang giúp tăng khả năng hấp thu khí gấp 4 lần [13], [20].
Gây dính màng phổi bằng cách gây sước màng phổi thành dựa trên ñặc
tính dễ dính của 2 lá màng phổi, tuy nhiên khi 2 lá màng phổi dính sẽ gây hạn
chế chức năng hô hấp. Do ñó chủ ñộng gây dính khu trú, vừa tránh tràn khí tái
phát vừa không gây suy hô hấp do xơ cứng toàn bộ màng phổi. Liệu pháp hô
hấp sau mổ giúp bệnh nhân hít thở sâu ñể phổi nở tránh hiện tượng hai lá phổi
dính nhau tạo các khoang dịch, khí khu trú.
Lá tạng của phổi do dây thần kinh X và thần kinh giao cảm chi phổi, lá
thành của phổi do thần kinh hoành và dây gian sườn chi phối do ñó, những tác
1

2

1. Rốn phổi
2. Màng phổi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
7

ñộng như cắt màng phổi thành trong gây dính hoặc gây sước màng phổi,…
bệnh nhân ñau nhiều và lâu hơn không gây dính màng phổi.
1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học
trong chỉ ñịnh cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của TKMP tự phát là vỡ các kén, bóng khí [13], [20].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS): khí phế
thũng là sự giãn rộng không hồi phục từ khoảng khí tận cùng cho ñến tiểu phế
quản tận, kèm theo hủy hoại tổ chức thành phế nang. Bóng, kén khí phổi là
hình thái ñặc biệt, thứ phát của khí phế thũng.
Bóng khí gọi ñúng nghĩa là bóng khí của màng phổi. Là khoảng tụ khí
giữa hai lớp ñàn hồi của màng phổi tạng có kích thước 1 – 2 cm. Bóng ñược

hình thành do sự rách vỡ ñoạn gần của cuống tiểu thùy gây thoát khí vào
khoảng quanh tiểu thùy, ñộc lập với hệ thống phế nang lân cận. Như vậy bóng
khí phân cách với nhu mô bởi lớp ñàn hồi mỏng, dễ vỡ gây TKMP tự phát. Vị
trí bóng khí thường ở ñỉnh và ñược xem như dạng tụ khí khu trú dưới màng
phổi tạng [13]. Do ñó có thể ñốt bằng ñiện làm xẹp bóng khí nhỏ, rải rác bề
mặt phổi ñể tránh bóng vỡ gây tràn khí.



Hình 1.5. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí [20]
A. Tiểu thùy phổi bình thường
B. Bóng khí màng phổi
C. Kén khí phổi
D. Màng phổi
1. Phế nang cận vách
2.Phế nang cận cuống tiểu thùy


A


B


C

D
1

2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8

Kén khí phổi gọi ñúng là bóng khí của phổi có kích thước ≥ 2 cm cho
ñến 75% dung tích bên phổi. Thành kén khí mỏng, dưới 1 mm, ñược hình
thành trong tiểu thùy, dính chặt với màng phổi tạng bằng lớp ñàn hồi mỏng.
Kén thông thương hệ thống phế nang của tiểu thùy [13]. Kén khí vỡ thường
gây rò khí kéo dài, nhất là khi kén lớn, không có khả năng tự liền. ðiều trị
TKMP trong trường hợp này bằng chọc hút hay dẫn lưu KMP thường thất bại.
ðiều trị triệt ñể phải bằng cắt, khâu bằng chỉ hoặc máy.
1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi
TKMP tự phát nguyên phát là tình trạng khí vào KMP do vỡ các bóng,
kén khí ở bệnh nhân không bệnh lý tại phổi trước ñó như Lao, bụi phổi,
COPD, ung thư phổi Mô bệnh học [20], người ta thấy những ñặc ñiểm sau:
Hình ảnh ñại thể của hầu hết kén khí ñều có lỗ ở ñáy rộng, không có van.
Tuy nhiên trên tiêu bản soi thấy ñáy kén là các ống phế nang. Các phế nang
ñổ thẳng vào các ống này mà không có van nào cả. Trong chu kỳ hô hấp, khí
ra vào kén không bị ngăn cản, thành phần khí trong kén tương tự trong lòng
phế nang, áp lực trong kén bằng áp lực KMP trong cả chu kỳ hô hấp.
Kén ñàn hồi theo chu kỳ hô hấp cho ñến khi dãn hoàn toàn, tổ chức xung
quanh bị co lại khi hít vào và chỉ giãn ra khi kén khí giãn to. Vì vậy nhu mô
xung quanh bị phá hủy dần và tạo vòng luẩn quẩn giúp kén ngày càng rộng ra.
Kén khí co kéo và gây tắc nghẽn, phá hủy dẫn tổ chức xung quanh.
Vấn ñề quan trọng không phải do chèn ép và co kéo mà chính là phá hủy
tổ chức do nó gây ra. Loại bỏ kén, bóng khí nhằm phục hồi cấu trúc phổi
xung quanh, tái lập mối liên quan sinh lý giữa nhu mô phổi với thành ngực.
1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí
Qua ghi nhận người ta thấy bóng, kén khí vỡ gây TKMP tự phát và một
số biến chứng kèm theo [13], [20], [25].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
9

Rò khí kéo dài nhiều ngày qua dẫn lưu KMP, phổi không nở hết trong
trường hợp kén khí lớn bị vỡ, không tự liền.
TKMP dưới áp lực gây suy hô hấp, tuần hoàn có thể tử vong.
TKMP 2 bên cùng lúc cũng dễ suy hô hấp. Tuy nhiên, tỷ lệ này ít gặp
trong thực tế lâm sàng (10 – 15%), có thể tràn khí bên trước, bên sau.
Tràn máu - khí nguyên phát gặp khoảng 3%. Bóng, kén khí vỡ, rách vào
dây chẳng ñỉnh phổi hay các tĩnh mạch thành ngực.
Tái phát là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ 25 – 50% trong vòng 2 năm
nếu ñiều trị bằng chọc hút, dẫn lưu KMP. Tỷ lệ này tăng 52 – 83% ở những
lần sau nếu lặp lại cách ñiều trị trên.
Tràn khí trung thất có thể gây chấn thương khí quản, ít gặp. Do bóng,
kén khí gần màng phổi trung thất vỡ, gây tràn khí trung thất.
1.3. Chẩn ñoán và ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
1.3.1. Chẩn ñoán
Chẩn ñoán xác ñịnh TKMP tự phát nguyên phát dựa vào ñặc ñiểm xuất
hiện ñột ngột, không liên quan ñến chấn thương ngực ở bệnh nhân trẻ tuổi,
không bệnh lý sẵn có tại phổi, tam chứng Galliard. Xong chủ yếu dựa vào
Xquang ngực, hình khoảng sáng liên tục giữa thành ngực và nhu mô phổi.
ðôi khi tràn khí kèm theo tràn máu KMP do ñứt dây chằng ñỉnh phổi.
Vỡ bóng, kén khí là cơ sở gây TKMP tự phát xong chỉ 15% các trường
hợp thấy ñược trên phim Xquang ngực [13], [20]. CLVT ngoài xác ñịnh
TKMP hoặc tràn khí – tràn máu còn xác ñịnh tổn thương bóng, kén khí của
phổi và phân biệt TKMP với kén khí khổng lồ của phổi.
1.3.2. ðiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Chỉ ñịnh ñiều trị tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và mức ñộ tràn khí
[13], [20]. Các phương pháp ñiều trị kinh ñiển bao gồm chọc hút, dẫn lưu
KMP, mở ngực cắt kén khí lớn, khâu chỗ rò khí kéo dài [13], [20].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
10

Có nhiều cách phân mức ñộ tràn khí trên Xquang ngực:
* Cách 1: dựa vào khoảng cách (d) lớn nhất giữa hai lá màng phổi người ta
phân các mức ñộ tràn khí [13], [20]:
Với d < 1 cm: tràn khí ít, tương ñương giảm < 20% dung tích một phổi.
Với 1 < d < 2 cm: lượng vừa, tương ñương 20 – 40% dung tích.
Với d > 2 cm, dung tích giảm > 40% và nếu d > 3 cm, dung tích giảm
50%, tràn khí mức ñộ nhiều nhất là khi nhu mô co cụm về rốn phổi.
Ngày nay, ñể ñơn giản người ta chia 2 loại: tràn khí lượng ít khi d < 2 cm
và lượng nhiều khi d > 2 cm.
* Cách 2: theo Hiệp hội lồng ngực Anh (2003) [5]
Thể tích khí ñược tính theo công thức:
3
33
X
YX
V
−
=

Trong ñó: V là thể tích khí KMP (%), X là ñường kính nửa lồng ngực, Y
là khoảng cách từ lá tạng ñến bờ trong cột sống ngực cùng bên.
* Cách 3
: theo Surendren (trích dẫn theo 22), có 3 mức tràn khí
Nhi
ề
u
: KMP sáng toàn bộ, nhu mô phổi co nhỏ về rốn phổi, không hề

thấy vân phổi, trung thất bị ñẩy sang ñối diện.
Trung bình
: KMP sáng, nhu mô co nhỏ xong vẫn thấy vân phổi.
Nh
ẹ
:
chỉ thấy liềm mỏng khí tự do vùng ñỉnh.
1.3.2.1. X
ử
trí l
ầ
n
ñầ
u tràn khí màng ph
ổ
i t
ự
phát nguyên phát
- Nếu bệnh nhân khó thở và/hoặc TKMP vừa (d > 1 cm, V > 20%) chọc
hút, dẫn lưu KMP. Nếu bệnh nhân vẫn khó thở và/hoặc Xquang phổi không
nở tốt thì chọc hút lại hay dẫn lưu KMP. Tỷ lệ thành công 59% [13], [20].
- Nếu bệnh nhân không khó thở và/hoặc TKMP ít (d < 1 cm, V < 20%)
không cần xử trí, theo dõi sau 24 giờ chụp Xquang ngực. Nếu tràn khí tăng
lên thì thực hiện như trên [13], [20].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
11

- Nếu TKMP với 1 < d < 2 cm thì cân nhắc 2 cách trên. Nếu d > 2 cm thì
nên dẫn lưu KMP ngay. Hiện nay nhiều tác giả thực hiện PTNSLN ngay lần
ñầu nhằm kiểm soát thương tổn và phòng tái phát [13], [20].

1.3.2.2. X
ử
trí tràn khí màng ph
ổ
i d
ướ
i áp l
ự
c
Chỉ gặp 2 – 3 % các trường hợp [13], [20]. Bệnh nhân trong tình trạng
khó thở ñột ngột, tăng dần, nhanh chóng suy hô hấp, trụy mạch và dễ tử vong.
Khi có tam chứng Galliard, bệnh nhân khó thở cần chọc hút khí, dẫn lưu
KMP mà không ñợi Xquang ngực. Nếu bệnh nhân ñang có dẫn lưu KMP mà
khó thở tăng có thể dẫn lưu có bị tắc, gập không và làm thông dẫn lưu.
1.3.2.3. D
ẫ
n l
ư
u khoang màng ph
ổ
i
Chỉ ñịnh khi chọc hút thất bại, tràn khí mức nhiều, tràn khí áp lực hoặc
tràn máu kèm theo.
Dẫn lưu ống silicon 28 F hoặc 32 F, ưu tiên qua KLS V, VI ñường nách
giữa hơn KLS II do thành ngực vị trí ñó mỏng hơn và tránh tổn thương ñộng
mạch vú trong và tuyến vú [13], [20]. Hút áp lực âm tăng dần tránh ñột ngột
gây khó thở cho bệnh nhân.
Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 – 48 giờ. Nếu phổi nở tốt nên lưu
ống thêm 3 – 4 ngày ñể chỗ rò khí liền. Nếu khí ra liên tục 2 thì hô hấp hoặc
khi ho sau dẫn lưu 48 giờ ñược coi là rò khí kéo dài, cần can thiệp triệt ñể

[13], [20]. Rút dẫn lưu khi rì rào phế nang tốt, dẫn lưu thông và không ra khí
thêm, Xquang ngực phổi nở tốt. Nên kẹp dẫn lưu 24 giờ ñể kiểm tra.
1.3.2.4. D
ẫ
n l
ư
u khoang màng ph
ổ
i và gây dính
Bơm chất gây dính màng phổi qua dẫn lưu như bột tacl, dung dịch cồn
iod, bột tetracyclin cho những trường hợp rò khí kéo dài mà không có ñiều
kiện phẫu thuật. Tuy nhiên, có nhiều nhược ñiểm như: phản ứng màng phổi
gây sốt, viêm mủ màng phổi, xơ cứng toàn bộ màng phổi, hạn chế hô hấp.
ðặc biệt khi cần mở ngực khó khăn do màng phổi dính toàn bộ [13], [20].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
12

1.3.2.5. Ph
ẫ
u thu
ậ
t
ñ
i
ề
u tr
ị
tràn khí màng ph
ổ
i t

ự
phát nguyên phát

- Nguyên tắc: kiểm soát vị trí rò khí bằng cắt, khâu hay thắt chỉ ñồng
thời tránh tái phát bằng loại trừ các bóng, kén khí chưa vỡ có thể kèm theo
gây dính màng phổi khu trú vùng ñỉnh.
- Chỉ ñịnh: rò khí kéo dài, bóng, kén khí lớn trên phim, tràn khí kèm theo
tràn máu, tràn khí 2 bên cùng lúc và tràn khí ở bệnh nhân xa cơ sở y tế hay
nghề ñặc biệt như leo núi, thợ lặn, phi công [13], [20].
- Các phương pháp: PTNSLN và phẫu thuật mở ngực. ðều xử trí triệt ñể
ñược các tổn thương một cách triệt ñể và dự phòng tái phát. ðường phẫu thuật
mở thường qua ñường ngực trước bên hoặc ñường bên, cắt một phần cơ thành
ngực (cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ lưng rộng, cơ liên sườn – là các cơ hô hấp),
banh ngực bằng Fino chieto, chèn ép vào bó mạch, thần kinh liên sườn. Tổn
thương thành ngực rộng, nguy cơ nhiễm trùng cao, ñau sau mổ kéo dài. KLS
hẹp do ñó phẫu trường hạn chế. Phẫu thuật nội soi thực hiện các thao tác qua
các lỗ trocar dưới sự quan sát màn hình bằng hệ thống camera. Hạn chế ñược
tối ña nhược ñiểm của phẫu thuật mở, có phẫu trường rộng, tiếp cận trực tiếp
thương tổn vùng ñỉnh phổi.
- Gây dính màng phổi: bóc màng phổi thành khỏi xương sườn rồi cắt
hoặc chà nhám gây sước màng phổi thành, là phương pháp gây dính màng
phổi chắc chắn với cơ chế gây dính bằng sợi fibrin do chảy máu từ thành ngực
[13], [20]. Hiện nay nhiều quan ñiểm về gây dính chưa thống nhất. Một số
nghiên cứu cho thấy kết quả không gây dính cũng rất tốt.
1.3.2.6. L
ị
ch s
ử
phát tri
ể

n ph
ẫ
u thu
ậ
t n
ộ
i soi l
ồ
ng ng
ự
c
ñ
i
ề
u tr
ị
tràn khí màng
ph
ổ
i t
ự
phát
Năm 1882, Carlo Forlanini lần ñầu tiên chủ ñộng gây xẹp phổi bằng bơm
không khí hoặc khí Nitơ

dưới áp lực nước vào KMP bằng kim chọc qua khe
liên sườn, ñường nách trước tạo một tình trạng TKMP nhân tạo, làm phổi xẹp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
13

lại phía rốn phổi, tạo ñiều kiện cho hang Lao ñược “nghỉ ngơi” và nhiều
trường hợp ñã chữa khỏi TKMP do hang Lao. Kỹ thuật ñược thừa nhận như
một biện pháp ñiều trị Lao hang và ñược áp dụng rộng rãi [22]
Nội soi lồng ngực ñược Jacobeus (Stockholm) tiến hành ngay trong
những năm ñầu thế kỷ XX. Ông sử dụng ống kính soi bàng quang ñể quan sát
lồng ngực với gây tê tại chỗ, ông là người ñầu tiên sử dụng kỹ thuật này gỡ
dính ñể làm xẹp phổi trong ñiều trị bệnh Lao. Sự phát triển phẫu thuật nội soi
gây dính màng phổi tạo ñiều kiện cho phổi xẹp hoàn toàn sau khi gây TKMP
nhân tạo ñã trở thành phương pháp quan trọng trong phác ñồ ñiều tị Lao phổi
thể hang và ñược áp dụng rộng rãi vào những năm ñầu thế kỷ XX [22].
Nhiều thập kỷ sau ñó, nội soi lồng ngực nhằm chẩn ñoán và ñiều trị bệnh
Lao phổi bị bỏ quên do sự phát triển của thuốc chống Lao. Từ ñó nội soi chủ
yếu ñể chẩn ñoán các bệnh ở phổi và lồng ngực với ống soi cứng như ống soi
phế quản, trung thất [22].
Năm 1927, Korbsch (Munich) thực hiện soi chẩn ñoán các bệnh của
màng phổi: Lao, Ung thư phổi di căn màng phổi [22].
Năm 1960, Hopkins phát minh ra ống kính dạng que có góc nhìn
nghiêng và dưới sự hỗ trợ của nguồn sáng cực mạnh truyền qua cáp quang,
hình ảnh nội soi truyền ra màn hình video, nhiều người cùng quan sát trong
phẫu thuật (video assisted thoracic surgery - VATS) phẫu thuật này ñược áp
dụng cho hầu hết các tổn thương bệnh lý lồng ngực cũng như ổ bụng [22].
Năm 1976, Lewis dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung thất
mềm chẩn ñoán trực tiếp các bệnh ở lồng ngực của 40 bệnh nhân, gây tê tại
chỗ, không biến chứng nào, 19 ca lành tính và 21 ca ung thư (100%) từ ñó nội
soi lồng ngực ñược chú ý tới ở châu Âu, Mỹ [22].
PTNSLN thực sự phát triển mạnh từ 1992, sau 3 năm thành công trong
phẫu thuật nội soi ổ bụng. Năm 2000, Kattan và cs cho thấy khả năng chẩn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
14

ñoán xác ñịnh bệnh là 100% ở nghiên cứu của các tác giả, trong ñó có nhiều
trường hợp soi phế quản hay chọc xuyên thành ñã bó tay. Năm 2003, Masson
ứng dụng VATS ñể chẩn ñoán, ñiều trị các trường hợp u trung thất > 1 cm và
ñều ở các vị trí khó kết quả tốt [22].
Ngày nay, PTNSLN ñã tạo nên cuộc cách mạng trong ñiều trị.Trang thiết
bị ngày càng hoàn thiện, xử trí thương tổn thuận lợi, an toàn và nhanh chóng.
1.4. Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi
tự phát nguyên phát
1.4.1. Nghiên cứu về ñặc ñiểm chung
TKMP tự phát nguyên phát hay gặp ở người trẻ tuổi, thường từ 20 - 40
tuổi. Bệnh gặp cả nam và nữ tuy nhiên, tỷ lệ nam giới nhiều hơn.
Kết quả nghiên cứu với 82 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát, Al-
Tarshihi và cộng sự [28] cho thấy, bệnh nhân tuổi từ 16 – 37, trong ñó 79 là
nam (96,3%) và 3 nữ (3,7%). Nghiên cứu của Ayed A.K và cộng sự [29], tuổi
nghiên cứu trung bình là 24,5 ± 5,8, nam giới chiếm 95%.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng có những nhận xét tương tự. Tại
Bệnh viện cấp cứu Trưng vương, Lê Quốc Việt và Nguyễn Công Minh [25]
nghiên cứu tuổi từ 16 – 46 với 19 nam và 2 nữ. Nguyễn Hoài Nam [21] có kết
luận tương tự khi nghiên cứu nhận thấy tuổi trung bình 33,9 ± 2,93, tỷ lệ
nam/nữ là 7,6/1. Lê Trung Dũng và cộng sự [6] nghiên cứu cho kết quả cũng
tương tự với tuổi nghiên cứu từ 17 - 52, 100% nam. Như vậy nhìn chung các
nghiên cứu ñều cho thấy, bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, hầu hết ở tuổi lao
ñộng. ðiều này có thể giải thích là bệnh nhân trẻ tuổi nhiều lần phải gắng sức,
áp lực KMP có những lúc tăng ñột ngột, bóng, kén khí dễ vỡ gây tràn khí.
Bệnh hay gặp ở người cao, gầy, chỉ số cơ thể (BMI) thấp. Bệnh Marfan
cũng ñược ghi nhận như một yếu tố thuận lợi của TKMP tự phát nguyên phát.
ðiều này ñược ghi nhận rõ trong nghiên cứu 208 bệnh nhân của Ayed A.K
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên