ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIÃN cơ sâu TRONG PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ TH HUấ

ĐáNH GIá HIệU QUả GIãN CƠ SÂU
TRONG PHẫU THUậT NộI SOI ổ BụNG
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Nguyn Hu Tỳ

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS
Nguyễn Hữu Tú, người thầy kính yêu đã luôn tận tình hướng dẫn tôi trong
công việc chuyên môn cũng như trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa
Gây mê hồi sức và Chống đau bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành
đề tài này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Gây mê hồi sức trường
Đại học Y Hà Nội - những người thầy đã tận tâm dạy bảo và dìu dắt tôi trong
thời gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị nội trú các khóa, các bạn đồng
nghiệp đã hết lòng dạy bảo, chia sẻ kinh nghiệm, hướng dẫn và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân những người
đã đồng ý hợp tác và cho tôi có cơ hội được thực hiện luận văn này.
Con xin cảm ơn bố mẹ, gia đình đã luôn bên cạnh, yêu thương, thông
cảm, động viên và tạo mọi điều kiện để con học tập và thực hiện ước mơ
của mình.
Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2018
Tác giả

Ngô Thị Huê


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Thị Huê, học viên bác sĩ nội trú khóa 41, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy GS.TS. Nguyễn Hữu Tú.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan

Ngô Thị Huê


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA
BIS
BMI
Ce
COPD

American Society of Anesthesiologist
Bispectral Index (chỉ số lưỡng phổ)
Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
Nồng độ đích trong não
Chronic obstructive Pulmonary Disease

Cp
FiO2
HATB
HATTh
HATTr
IAP

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Nồng độ đích trong huyết tương
Fraction of inspired oxygen (phần trăm oxy trong khí hít vào)
Huyết áp trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Intra-abdominal Pressure

NKQ
NS
PaCO2

(Áp lực ổ bụng)
Nội khí quản
Nội soi
Partial Pressure of carbon dioxiode

PaO2
PTC
PTV
SpO2
T
TMNS
TOF
VAS

(Áp lực riêng phần CO2 động mạch)
Partial Pressure of oxygen (Áp lực riêng phần O2 động mạch)
Post Tetanic Count
Phẫu thuật viên
Saturation of peripheral oxygen (Độ bão hòa oxy mao mạch)
Thời gian
Túi mật nội soi
Train Of Four (Chuỗi bốn đáp ứng)
Visual Analogue Scale

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN..................................................................2
1.1. SINH LÝ CO CƠ............................................................................................................................3
1.1. SINH LÝ CO CƠ............................................................................................................................3
1.2. THUỐC GIÃN CƠ........................................................................................................................5
1.2. THUỐC GIÃN CƠ........................................................................................................................5


1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ.................5
1.2.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ.............................6
1.2.3. Thuốc giãn cơ rocuronium.............................................................8
1.2.4. Các mức độ giãn cơ......................................................................10
1.2.5. Thuốc giải giãn cơ........................................................................13
Giải giãn cơ là việc nên làm thường quy (nếu không có chống chỉ định) sau phẫu thuật có gây
mê bằng thuốc giãn cơ để thoát mê rút ống NKQ hoặc thoát mê để bệnh nhân tự thở.....13
Giải giãn cơ là việc nên làm thường quy (nếu không có chống chỉ định) sau phẫu thuật có gây
mê bằng thuốc giãn cơ để thoát mê rút ống NKQ hoặc thoát mê để bệnh nhân tự thở.....13
Theo Booij, một thuốc giải giãn cơ lý tưởng phải thỏa mãn được các đặc điểm: thời gian chờ
tác dụng ngắn và tác dụng nhanh, ít tác dụng phụ trên hệ muscarin, không tích lũy thuốc
trong tổ chức, đặc biệt là phải có khả năng làm phục hồi chức năng thần kinh cơ nhanh ở
mức giãn cơ sâu, có hiệu quả ngay cả khi có mặt thuốc mê bốc hơi . Để việc giải giãn cơ
thành công, cần phải tiến hành các bước: chọn thuốc giải giãn cơ, thời điểm giải giãn cơ
thích hợp, điều kiện cần thiết và liều lượng, cách giải giãn cơ như thế nào cho hợp lý......13
Theo Booij, một thuốc giải giãn cơ lý tưởng phải thỏa mãn được các đặc điểm: thời gian chờ
tác dụng ngắn và tác dụng nhanh, ít tác dụng phụ trên hệ muscarin, không tích lũy thuốc
trong tổ chức, đặc biệt là phải có khả năng làm phục hồi chức năng thần kinh cơ nhanh ở
mức giãn cơ sâu, có hiệu quả ngay cả khi có mặt thuốc mê bốc hơi . Để việc giải giãn cơ
thành công, cần phải tiến hành các bước: chọn thuốc giải giãn cơ, thời điểm giải giãn cơ
thích hợp, điều kiện cần thiết và liều lượng, cách giải giãn cơ như thế nào cho hợp lý......13
Một số thuốc giải giãn cơ hay được sử dụng hiện nay như:........................................................14

Một số thuốc giải giãn cơ hay được sử dụng hiện nay như:........................................................14
Neostigmin.....................................................................................................................................14
Neostigmin.....................................................................................................................................14
Sugammadex..................................................................................................................................14
Sugammadex..................................................................................................................................14
Sugammadex được tổng hợp từ 1999, được nghiên cứu trên người tình nguyện khỏe mạnh
vào 2005, lần đầu tiên được chấp thuận sử dụng ở châu Âu vào năm 2008 bởi cơ quan
dược phẩm châu Âu, châu Á, Trung và Nam Mỹ. Ngày 16 tháng 12 năm 2015, sugammadex


được FDA chấp thuận sử dụng, và hiện nay thuốc đã được sử dụng trên 70 quốc gia với
hơn 15 triệu liều trên toàn thế giới ,......................................................................................14
Sugammadex được tổng hợp từ 1999, được nghiên cứu trên người tình nguyện khỏe mạnh
vào 2005, lần đầu tiên được chấp thuận sử dụng ở châu Âu vào năm 2008 bởi cơ quan
dược phẩm châu Âu, châu Á, Trung và Nam Mỹ. Ngày 16 tháng 12 năm 2015, sugammadex
được FDA chấp thuận sử dụng, và hiện nay thuốc đã được sử dụng trên 70 quốc gia với
hơn 15 triệu liều trên toàn thế giới ,......................................................................................14
Sugammadex là một gamma cyclodextrin, cấu tạo bởi 8 đơn vị glucopyranosid nối với nhau
bằng 1 đến 4 liên kết để duy trì hình dạng tròn ...................................................................14
Sugammadex là một gamma cyclodextrin, cấu tạo bởi 8 đơn vị glucopyranosid nối với nhau
bằng 1 đến 4 liên kết để duy trì hình dạng tròn ...................................................................14
15
15
Sugammadex tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh, tạo phức hợp bền vững với các
thuốc giãn cơ không khử cực nhân steroid (ái lực với rocuronium lớn hơn vecuronium và
lớn hơn rất nhiều so với pancuronium). Sau khi vào tĩnh mạch, sugammadex gắn với các
phân tử rocuronium tự do trong huyết tương gây giảm nồng độ tự do của chúng, tạo nên
một gradient nồng độ, dẫn đến tăng sự chuyển dịch của rocuronium từ các tiếp hợp thần
kinh cơ về huyết tương, là nơi nó bị bao bọc nhiều hơn bởi các phân tử sugammadex. Đây
là cơ chế tác dụng trực tiếp với thuốc giãn cơ bằng cách bao bọc làm mất tác dụng của

thuốc. Kết quả là sự ức chế thần kinh cơ nhanh chóng bị chấm dứt ...................................15
Sugammadex tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh, tạo phức hợp bền vững với các
thuốc giãn cơ không khử cực nhân steroid (ái lực với rocuronium lớn hơn vecuronium và
lớn hơn rất nhiều so với pancuronium). Sau khi vào tĩnh mạch, sugammadex gắn với các
phân tử rocuronium tự do trong huyết tương gây giảm nồng độ tự do của chúng, tạo nên
một gradient nồng độ, dẫn đến tăng sự chuyển dịch của rocuronium từ các tiếp hợp thần
kinh cơ về huyết tương, là nơi nó bị bao bọc nhiều hơn bởi các phân tử sugammadex. Đây
là cơ chế tác dụng trực tiếp với thuốc giãn cơ bằng cách bao bọc làm mất tác dụng của
thuốc. Kết quả là sự ức chế thần kinh cơ nhanh chóng bị chấm dứt ...................................15
15
15


Tình huống cấp cứu khi không đặt được NKQ, không thông khí được sau khi cho giãn cơ, dùng
liều sugammadex 16 mg/kg sẽ đạt được TOF 0,9 sau 1,5 phút............................................16
Tình huống cấp cứu khi không đặt được NKQ, không thông khí được sau khi cho giãn cơ, dùng
liều sugammadex 16 mg/kg sẽ đạt được TOF 0,9 sau 1,5 phút............................................16
Hóa giải giãn cơ vào cuối cuộc mổ, liều 2 - 4 mg/kg tùy theo mức độ giãn cơ. Với giãn cơ trung
bình dùng liều sugammadex 2 mg/kg sẽ đạt được TOF 0,9 trong 3 phút, với giãn cơ sâu đạt
được TOF 0,9 trong 2 phút với liều sugammadex 4 mg/kg ..................................................16
Hóa giải giãn cơ vào cuối cuộc mổ, liều 2 - 4 mg/kg tùy theo mức độ giãn cơ. Với giãn cơ trung
bình dùng liều sugammadex 2 mg/kg sẽ đạt được TOF 0,9 trong 3 phút, với giãn cơ sâu đạt
được TOF 0,9 trong 2 phút với liều sugammadex 4 mg/kg ..................................................16
Khác hẳn với thuốc kháng cholinesterase, sugammadex không tác dụng lên
acetylcholinesterase, nên không tác dụng trên hệ muscarin và tránh được việc phải dùng
thuốc kháng cholinergic. Sugammadex đã được đánh giá tính an toàn dựa trên dữ liệu an
toàn thống nhất trên khoảng 1700 bệnh nhân và 120 tình nguyện viên, phản ứng bất lợi
được báo cáo phổ biến nhất là loạn vị giác (vị đắng hoặc vị kim loại) chủ yếu gặp sau liều
sugammadex 32mg/kg hoặc cao hơn. Sugammadex thích hợp sử dụng cho các bệnh nhân
già > 65 tuổi, bệnh nhân có bệnh phổi, bệnh lý tim mạch, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân

có bệnh lý thần kinh cơ và bệnh nhân có chống chỉ định với neostigmin ...........................16
Khác hẳn với thuốc kháng cholinesterase, sugammadex không tác dụng lên
acetylcholinesterase, nên không tác dụng trên hệ muscarin và tránh được việc phải dùng
thuốc kháng cholinergic. Sugammadex đã được đánh giá tính an toàn dựa trên dữ liệu an
toàn thống nhất trên khoảng 1700 bệnh nhân và 120 tình nguyện viên, phản ứng bất lợi
được báo cáo phổ biến nhất là loạn vị giác (vị đắng hoặc vị kim loại) chủ yếu gặp sau liều
sugammadex 32mg/kg hoặc cao hơn. Sugammadex thích hợp sử dụng cho các bệnh nhân
già > 65 tuổi, bệnh nhân có bệnh phổi, bệnh lý tim mạch, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân
có bệnh lý thần kinh cơ và bệnh nhân có chống chỉ định với neostigmin ...........................16
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG...............................................................................................16
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG...............................................................................................16

1.3.1. Khái quát lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng..........16
1.3.2. Lợi ích của phẫu thuật nội soi......................................................17
1.3.3. Ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi ổ bụng lên hô hấp, huyết động,
tuần hoàn tại chỗ...........................................................................18


1.4. NGHIÊN CỨU VỀ GIÃN CƠ SÂU TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG...............................21
1.4. NGHIÊN CỨU VỀ GIÃN CƠ SÂU TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG...............................21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................................................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................................................24

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân......................................................24
2.1.3. Những bệnh nhân đưa ra khỏi nghiên cứu...................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................................................24

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................24
2.2.2. Các chỉ số đánh giá.......................................................................25
2.2.3. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu........26
ASA :......................................................................................................26
2.2.4. Phương tiện kỹ thuật....................................................................29

Bơm tiêm điện BBraun Infusomat® P...........................................30
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu...................................................................31
2.2.6. Thu thập số liệu............................................................................34
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu............................................................35
2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài........................................................35

Chương 3 KẾT QUẢ......................................................................36
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU....................................................................................37
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU....................................................................................37

3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học................................................................37
3.1.2. Đặc điểm bệnh toàn thân..............................................................39
3.1.3. Các loại phẫu thuật.......................................................................39
3.1.4. Đặc điểm liên quan đến gây mê...................................................40


Nhận xét: Thời gian bơm hơi, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê của nhóm 1 lâu hơn
nhóm 2, sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05).................................................................40
Nhận xét: Thời gian bơm hơi, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê của nhóm 1 lâu hơn
nhóm 2, sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05).................................................................40
Nhận xét:........................................................................................................................................41
Nhận xét:........................................................................................................................................41
- Số lượng fentanyl 2 nhóm sử dụng tương đương nhau............................................................41

- Số lượng fentanyl 2 nhóm sử dụng tương đương nhau............................................................41
- Số lượng propofol nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 tương ứng 666,47 mg so với 611,73 mg, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,485)...................................................................41
- Số lượng propofol nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 tương ứng 666,47 mg so với 611,73 mg, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,485)...................................................................41
- Số lượng esmeron của nhóm 1 sử dụng là 56,28 mg cao hơn số lượng esmeron sử dụng của
nhóm 2 (39 mg), sự khác biệt có ý ghĩa thống kê (p < 0,001)...............................................41
- Số lượng esmeron của nhóm 1 sử dụng là 56,28 mg cao hơn số lượng esmeron sử dụng của
nhóm 2 (39 mg), sự khác biệt có ý ghĩa thống kê (p < 0,001)...............................................41
3.2. ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÔ HẤP, HUYẾT ĐỘNG................................................42
3.2. ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÔ HẤP, HUYẾT ĐỘNG................................................42

3.2.1. Áp lực ổ bụng trung bình của 2 nhóm..........................................42
Nhóm......................................................................................................42
Nhóm 1...................................................................................................42
(n = 30)...................................................................................................42
Nhóm 2...................................................................................................42
(n = 30)...................................................................................................42
p

42

Áp lực ổ bụng (mmHg)..........................................................................42
(Min - Max)............................................................................................42
9,5 ± 1,5..................................................................................................42
(6 - 12)....................................................................................................42
11,1 ± 1,26..............................................................................................42


(7 - 12)....................................................................................................42

< 0,001....................................................................................................42
Nhận xét: Áp lực ổ bụng trung bình của nhóm 1 (9,5 mmHg) thấp hơn
áp lực ổ bụng trung bình của nhóm 2 (11,1 mmHg). Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)....................................................42
42
Nhận xét:................................................................................................42
Nhóm 1 có 1 bệnh nhân duy trì mức áp mực 6 mmHg, 24 bênh nhân duy
trì mức áp lực ≤ 10 mmHg, chiếm 80 %.......................................42
Nhóm 2 chủ yếu duy trì mức áp lực 12 mmHg với 17 bệnh nhân, chiếm
56,67 %.........................................................................................42
Nhóm......................................................................................................43
Nhóm 1...................................................................................................43
(n = 30)...................................................................................................43
Nhóm 2...................................................................................................43
(n = 30)...................................................................................................43
p

43

Mức độ hài lòng PTV.............................................................................43
(Min - Max)............................................................................................43
3,97 ± 0,76..............................................................................................43
(3 - 5)......................................................................................................43
3,50 ± 0,63..............................................................................................43
(2 - 5)......................................................................................................43
0,01243
43
Nhận xét:................................................................................................43

- Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên về phẫu trường ở nhóm giãn cơ
sâu cao hơn nhóm giãn cơ trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p = 0,012)......................................................................43
- Nhóm 1 đa số phẫu thuật viên đánh giá phẫu trường ở mức tốt và tuyệt
vời (21 bệnh nhân chiếm 70 %)....................................................43
- Nhóm 2 có 1 bệnh nhân có phẫu trường hạn chế, có 15 bệnh nhân
được đánh giá phẫu trường tốt và tuyệt vời (chiếm 50 %)............43
3.2.2. Thay đổi tim mạch của 2 nhóm....................................................44
3.2.3. Ảnh hưởng lên hô hấp..................................................................48
Nhận xét:................................................................................................48
pH của các bệnh nhân có xu hướng toan sau khi bơm hơi và dần trở về
bình thường sau xả hơi. Tại thời điểm sau bơm hơi ổ bụng 30
phút, pH có giá trị thấp nhất là 7,29 và 7,30 tương ứng với mỗi
nhóm..............................................................................................48
PaCO2 có xu hướng tăng trong quá trình bơm hơi và giảm sau khi xả
hơi. Tại thời điểm sau bơm hơi 30 phút, PaCO2 cao nhất là 54,1
mmHg ở nhóm 1 và 53,1 mmHg ở nhóm 2..................................48
Các chỉ số pH, PaO2, PaCO2 tại các thời điểm thay đổi không khác
nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân (p > 0,05).......................................49
50
Nhận xét: Áp lực đường thở đỉnh và áp lực đường thở cao nguyên thay
đổi qua các thời điểm là không khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân
(p > 0,05).......................................................................................50
3.3. SỰ PHỤC HỒI GIÃN CƠ VÀ CHẤT LƯỢNG HỒI TỈNH SAU PHẪU THUẬT................................51
3.3. SỰ PHỤC HỒI GIÃN CƠ VÀ CHẤT LƯỢNG HỒI TỈNH SAU PHẪU THUẬT................................51

3.3.1. Lượng thuốc sugammadex trung bình của 2 nhóm......................51
51

Nhận xét:................................................................................................51
- Nhóm 1 chủ yếu có độ giãn cơ ở mức TOF 1 với 23 bệnh nhân
(76,67%), 2 bệnh nhân vẫn còn ở mức giãn cơ sâu TOF 0, 1 bệnh
nhân đã xuất hiện đáp ứng thứ 4...................................................51
- Nhóm 2 phần lớn bệnh nhân đã xuất hiện đáp ứng thứ 4 với 18 bệnh
nhân (60%)....................................................................................51
Nhóm......................................................................................................52
Nhóm 1...................................................................................................52
(n = 30)...................................................................................................52
Nhóm 2...................................................................................................52
(n = 30)...................................................................................................52
p

52

Sugammadex (mg).................................................................................52
(Min - Max)............................................................................................52
119,6 ± 27,16..........................................................................................52
(76 - 198)................................................................................................52
117,4 ± 18,21..........................................................................................52
(94 - 160)................................................................................................52
0,71452
Nhận xét:................................................................................................52
- Nhóm 1 sử dụng thuốc giải giãn cơ trung bình là 119,6 ± 27,16 mg, ít
nhất là 76 mg, cao nhất là 198 mg, đa số sử dụng liều 2 mg/kg, chỉ
có 2 bệnh nhân sử dụng liều 4 mg/kg............................................52
- Nhóm 2 sử dụng thuốc giải giãn cơ trung bình là 117,4 ± 18,21 mg, ít
nhất là 94 mg, nhiều nhất là 160 mg, tất cả các bệnh nhân đều sử
dụng liều giải giãn cơ là 2 mg/kg..................................................52

- Số lượng thuốc giải giãn cơ trung bình sử dụng giữa 2 nhóm là tương
đương nhau, không có sự khác biệt, (p = 0,714)...........................52
3.3.2. Thời gian từ khi dùng thuốc giải giãn cơ đến khi rút ống NKQ. .53
4 Bệnh nhân rét run sau rút ống nội khí quản phân bố đều 2 nhóm.......53
Không có bệnh nhân tái giãn cơ trong thời gian 1 giờ sau mổ...............53
Nhận xét:................................................................................................53
Thời gian từ khi tiêm giải giãn cơ đến các thời điểm TOF 70 %, TOF 90
%, TOF 100 % của nhóm 1 đều dài hơn nhóm 2, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05)..............................................................53
Thời gian từ khi tiêm thuốc giải giãn cơ đến khi rút ống NKQ của 2
nhóm là như nhau, không có sự khác biệt (p = 0,92)....................54
1.3.3. Đau sau mổ và tác dụng không mong muốn.................................54
54
Không có bệnh nhân nôn, buồn nôn sau mổ ở cả 2 nhóm......................54
Nhận xét: Mức độ đau sau mổ khi vận động và khi nghỉ ngơi tại các thời
điểm hậu phẫu, sau mổ 24h và sau mổ 48h của 2 nhóm không có
sự khác biệt (p > 0,05)...................................................................54
55
Nhận xét: nhóm 1 có 3 bệnh nhân bị đau vai, nhóm 2 có 5 bệnh nhân bị
đau vai. Tỷ lệ đau vai giữa 2 nhóm là ngang nhau, sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p = 0,706......................................55
3.3.4. Thời gian bệnh nhân có trung tiện, thời gian nằm viện................55
Nhóm......................................................................................................55
Nhóm 1...................................................................................................55
(n = 30)...................................................................................................55
Nhóm 2...................................................................................................55
(n = 30)...................................................................................................55

p

55

Thời gian bệnh nhân có trung tiện (giờ).................................................55
17,17 ± 8,53............................................................................................55
(3 - 44)....................................................................................................55
17,67 ± 8,66............................................................................................55
(5 - 48)....................................................................................................55
0,82355
Thời gian nằm viện (ngày).....................................................................55
2,2 ± 0,88................................................................................................55
(1 - 4)......................................................................................................55
2,17 ± 0,648............................................................................................55
(1 - 4)......................................................................................................55
0,86955
Nhận xét:................................................................................................55
Thời gian bệnh nhân có trung tiện trung bình của nhóm 1 là 17,17 ±
8,53 giờ, nhanh nhất là 3 giờ sau mổ, lâu nhất là 44 giờ sau mổ.. 55
Thời gian bệnh nhân có trung tiện trung bình của nhóm 2 là 17,67 ±
8,66 giờ, nhanh nhất là 5 giờ sau mổ, lâu nhất là 48 giờ sau mổ.. 55
Thời gian bệnh nhân có trung tiện sau phẫu thuật và thời gian nằm viện
trung bình của 2 nhóm là tương đương nhau, sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)......................................................56

Chương 4 BÀN LUẬN....................................................................56
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU....................................................................................56
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU....................................................................................56

4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân..............................................56

4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật..............................................57
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên các đối tượng phẫu thuật nội soi ổ bụng có chương
trình. Trong các bệnh nhân nghiên cứu, đa số là phẫu thuật cắt túi mật nội soi, cụ thể


nhóm 1 có 18 bệnh nhân (chiếm 60%), nhóm 2 có 21 bệnh nhân (chiếm 70%). Ngoài ra
còn có các phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng, cắt u nang buồng trứng nội soi, cắt
nang gan, cắt dạ dày hình chêm, phẫu thuật tạo hình cơ thắt tâm vị. Các bệnh lý này đều
không phức tạp và tư thế phẫu thuật tương tự nhau...........................................................57
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên các đối tượng phẫu thuật nội soi ổ bụng có chương
trình. Trong các bệnh nhân nghiên cứu, đa số là phẫu thuật cắt túi mật nội soi, cụ thể
nhóm 1 có 18 bệnh nhân (chiếm 60%), nhóm 2 có 21 bệnh nhân (chiếm 70%). Ngoài ra
còn có các phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng, cắt u nang buồng trứng nội soi, cắt
nang gan, cắt dạ dày hình chêm, phẫu thuật tạo hình cơ thắt tâm vị. Các bệnh lý này đều
không phức tạp và tư thế phẫu thuật tương tự nhau...........................................................57

4.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê...................................................57
Thời gian bơm hơi, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê trung bình của nhóm 1 lâu hơn
nhóm 2 tương ứng lần lượt là 51,63 ± 28,02 phút, 66,53 ± 29,39 phút, 84,93 ± 32,02 phút
và 46,57 ± 25,64 phút, 61,53 ± 25,57 phút, 78,90 ± 27,14 phút, tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này của nghiên cứu chúng tôi thấp hơn kết
quả nghiên cứu của tác giả Myoung Hwa Kim (124,5 ± 50,9, 197,2 ± 59, 249,2 ± 62,3 và
146,1 ± 56,5, 213,6 ± 77,4, 270,7 ± 74,1 tương ứng lần lượt là thời gian bơm hơi, thời gian
phẫu thuật, thời gian gây mê của 2 nhóm bệnh nhân). Thời gian ngắn hơn là do loại phẫu
thuật khác nhau, tuy nhiên đều không có sự khác nhau về thời gian thực hiện giữa 2 nhóm
giãn cơ sâu và giãn cơ trung bình...........................................................................................57
Thời gian bơm hơi, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê trung bình của nhóm 1 lâu hơn
nhóm 2 tương ứng lần lượt là 51,63 ± 28,02 phút, 66,53 ± 29,39 phút, 84,93 ± 32,02 phút
và 46,57 ± 25,64 phút, 61,53 ± 25,57 phút, 78,90 ± 27,14 phút, tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này của nghiên cứu chúng tôi thấp hơn kết

quả nghiên cứu của tác giả Myoung Hwa Kim (124,5 ± 50,9, 197,2 ± 59, 249,2 ± 62,3 và
146,1 ± 56,5, 213,6 ± 77,4, 270,7 ± 74,1 tương ứng lần lượt là thời gian bơm hơi, thời gian
phẫu thuật, thời gian gây mê của 2 nhóm bệnh nhân). Thời gian ngắn hơn là do loại phẫu
thuật khác nhau, tuy nhiên đều không có sự khác nhau về thời gian thực hiện giữa 2 nhóm
giãn cơ sâu và giãn cơ trung bình...........................................................................................57
Số lượng fentanyl trung bình của 2 nhóm lần lượt là 0,27 ± 0,04 mg và 0,27 ± 0,03 mg. Số
lượng propofol nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 tương ứng 666,47 mg so với 611,73 mg. Tuy
nhiên số lượng thuốc giảm đau fentanyl và thuốc ngủ propofol sử dụng giữa 2 nhóm khác


biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nghiên cứu của Myoung Hwa Kim cũng cho kết
quả tương tự, không có sự khác biệt về mức độ sử dụng thuốc giảm đau trong mổ giữa 2
nhóm (p = 0,357) ....................................................................................................................59
Số lượng fentanyl trung bình của 2 nhóm lần lượt là 0,27 ± 0,04 mg và 0,27 ± 0,03 mg. Số
lượng propofol nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 tương ứng 666,47 mg so với 611,73 mg. Tuy
nhiên số lượng thuốc giảm đau fentanyl và thuốc ngủ propofol sử dụng giữa 2 nhóm khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nghiên cứu của Myoung Hwa Kim cũng cho kết
quả tương tự, không có sự khác biệt về mức độ sử dụng thuốc giảm đau trong mổ giữa 2
nhóm (p = 0,357) ....................................................................................................................59
Số lượng esmeron của nhóm 1 sử dụng trung bình là 56,28 ± 18,62 mg, thấp nhất là 29 mg,
cao nhất là 99 mg, cao hơn số lượng esmeron sử dụng của nhóm 2 (39 ± 11,19 mg), sự
khác biệt có ý ghĩa thống kê (p < 0,001). Có thể khẳng định rằng cần nhiều thuốc giãn cơ
hơn để duy trì mức độ giãn cơ sâu. Esmeron sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp
hơn kết quả của nghiên cứu Myoung Hwa Kim (122,7 ± 24,4 mg và 101,5 ± 26,0 ở mỗi
nhóm) . Điều này hoàn toàn phù hợp vì thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của tác giả
dài hơn thời gian phẫu thuật của nghiên cứu chúng tôi. Tác giả cũng cho kết quả nhóm
giãn cơ sâu sử dụng nhiều giãn cơ hơn nhóm giãn cơ trung bình (p < 0,001).....................59
Số lượng esmeron của nhóm 1 sử dụng trung bình là 56,28 ± 18,62 mg, thấp nhất là 29 mg,
cao nhất là 99 mg, cao hơn số lượng esmeron sử dụng của nhóm 2 (39 ± 11,19 mg), sự
khác biệt có ý ghĩa thống kê (p < 0,001). Có thể khẳng định rằng cần nhiều thuốc giãn cơ

hơn để duy trì mức độ giãn cơ sâu. Esmeron sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp
hơn kết quả của nghiên cứu Myoung Hwa Kim (122,7 ± 24,4 mg và 101,5 ± 26,0 ở mỗi
nhóm) . Điều này hoàn toàn phù hợp vì thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của tác giả
dài hơn thời gian phẫu thuật của nghiên cứu chúng tôi. Tác giả cũng cho kết quả nhóm
giãn cơ sâu sử dụng nhiều giãn cơ hơn nhóm giãn cơ trung bình (p < 0,001).....................59
4.2. ẢNH HƯỞNG TRÊN ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÔ HẤP, HUYẾT ĐỘNG................59
4.2. ẢNH HƯỞNG TRÊN ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÔ HẤP, HUYẾT ĐỘNG................59

4.2.1. Ảnh hưởng trên áp lực ổ bụng......................................................59
Áp lực trong ổ bụng tạo ra bởi bơm hơi CO2 trong quá trình phẫu thuật nội soi. Sự tăng áp lực
trong ổ bụng được cho rằng đã đem lại những bất lợi lên hệ thống hô hấp và tuần hoàn.
Một đồng thuận quốc tế gần đây thống nhất rằng nên sử dụng áp lực bơm hơi ổ bụng
thấp nhất mà vẫn duy trì được điều kiện phẫu thuật hợp lý cho phẫu thuật viên. Qua


nghiên cứu này chúng tôi thu được kết quả: nhóm giãn cơ sâu giảm được áp lực ổ bụng
xuống 9,5 ± 1,5 mmHg, thấp nhất là 6 mmHg, và có 24 bệnh nhân (chiếm 80 %) duy trì
phẫu thuật ở mức áp lực ổ bụng ≤ 10 mmHg; trong khi đó nhóm giãn cơ trung bình có
mức áp lực ổ bụng trung bình là 11,1 ± 1,26 mmHg, phẫu thuật chủ yếu được thực hiện ở
áp lực ổ bụng 12 mmHg với 17 bệnh nhân (chiếm 56,67 %). Áp lực ổ bụng của nhóm giãn
cơ sâu thấp hơn áp lực ổ bụng của nhóm giãn cơ trung bình, sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự kết quả nghiên cứu
của tác giả Myoung Hwa Kim (9,3 ± 1,3 mmHg, 12 ± 0,5 mmHg ở mỗi nhóm, p < 0,001) .
Giãn cơ sâu giúp phẫu thuật nội soi thực hiện được với áp lực bơm hơi thấp hơn bình
thường cũng được nhiều tác giả khác chứng minh, như tác giả Staehr - Rye AK và cộng sự
so sánh điều kiện phẫu thuật trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi bằng áp lực thấp (P =
8mmHg) giữa 2 nhóm giãn cơ sâu và giãn cơ trung bình năm 2014 được đăng tải trên tạp
chí Anesth Analg. Nghiên cứu tiến hành trên 48 bệnh nhân, kết quả thu được là 7/25 bệnh
nhân có phẫu trường tối ưu ở nhóm giãn cơ sâu, trong khi đó nhóm giãn cơ trung bình chỉ
có 1/23 bệnh nhân (p = 0,05). Và 15 bệnh nhân đã được hoàn thành phẫu thuật với áp lực

ổ bụng 8 mmHg so với chỉ 8 bệnh nhân ở nhóm giãn cơ trung bình (p = 0,08). Tác giả Bon Wook Koo và cộng sự (2016, n = 64) cũng tiến hành so sánh 2 nhóm giãn cơ sâu và giãn cơ
trung bình trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi bằng áp lực bơm hơi thấp (P = 8 mmHg),
tác giả thu được kết quả tương tự với kết quả của chúng tôi: nhóm giãn cơ trung bình có
34,4 % bệnh nhân cần tăng áp lực bơm hơi lên để đạt được phẫu trường tối ưu trong khi
đó nhóm giãn cơ sâu chỉ có 12,5 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,039) . Một phân
tích tổng hợp khác của M.H. Bruintjes năm 2017 đăng trên tạp chí gây mê Anh cũng đưa ra
những bằng chứng ủng hộ sử dụng giãn cơ sâu trên thực hành lâm sàng. Ông cùng các
cộng sự của mình phân tích 12 nghiên cứu về hiệu quả của giãn cơ sâu trên điều kiện phẫu
thuật, rút ra kết luận: giãn cơ sâu giúp cải thiện phẫu trường (MD 0,65, 95 % CI: - 0,71 đến
- 0,32), tạo điều kiện thuận lợi để thực hiện phẫu thuật nội soi với áp lực thấp ................59
Áp lực trong ổ bụng tạo ra bởi bơm hơi CO2 trong quá trình phẫu thuật nội soi. Sự tăng áp lực
trong ổ bụng được cho rằng đã đem lại những bất lợi lên hệ thống hô hấp và tuần hoàn.
Một đồng thuận quốc tế gần đây thống nhất rằng nên sử dụng áp lực bơm hơi ổ bụng
thấp nhất mà vẫn duy trì được điều kiện phẫu thuật hợp lý cho phẫu thuật viên. Qua
nghiên cứu này chúng tôi thu được kết quả: nhóm giãn cơ sâu giảm được áp lực ổ bụng
xuống 9,5 ± 1,5 mmHg, thấp nhất là 6 mmHg, và có 24 bệnh nhân (chiếm 80 %) duy trì


phẫu thuật ở mức áp lực ổ bụng ≤ 10 mmHg; trong khi đó nhóm giãn cơ trung bình có
mức áp lực ổ bụng trung bình là 11,1 ± 1,26 mmHg, phẫu thuật chủ yếu được thực hiện ở
áp lực ổ bụng 12 mmHg với 17 bệnh nhân (chiếm 56,67 %). Áp lực ổ bụng của nhóm giãn
cơ sâu thấp hơn áp lực ổ bụng của nhóm giãn cơ trung bình, sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự kết quả nghiên cứu
của tác giả Myoung Hwa Kim (9,3 ± 1,3 mmHg, 12 ± 0,5 mmHg ở mỗi nhóm, p < 0,001) .
Giãn cơ sâu giúp phẫu thuật nội soi thực hiện được với áp lực bơm hơi thấp hơn bình
thường cũng được nhiều tác giả khác chứng minh, như tác giả Staehr - Rye AK và cộng sự
so sánh điều kiện phẫu thuật trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi bằng áp lực thấp (P =
8mmHg) giữa 2 nhóm giãn cơ sâu và giãn cơ trung bình năm 2014 được đăng tải trên tạp
chí Anesth Analg. Nghiên cứu tiến hành trên 48 bệnh nhân, kết quả thu được là 7/25 bệnh
nhân có phẫu trường tối ưu ở nhóm giãn cơ sâu, trong khi đó nhóm giãn cơ trung bình chỉ

có 1/23 bệnh nhân (p = 0,05). Và 15 bệnh nhân đã được hoàn thành phẫu thuật với áp lực
ổ bụng 8 mmHg so với chỉ 8 bệnh nhân ở nhóm giãn cơ trung bình (p = 0,08). Tác giả Bon Wook Koo và cộng sự (2016, n = 64) cũng tiến hành so sánh 2 nhóm giãn cơ sâu và giãn cơ
trung bình trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi bằng áp lực bơm hơi thấp (P = 8 mmHg),
tác giả thu được kết quả tương tự với kết quả của chúng tôi: nhóm giãn cơ trung bình có
34,4 % bệnh nhân cần tăng áp lực bơm hơi lên để đạt được phẫu trường tối ưu trong khi
đó nhóm giãn cơ sâu chỉ có 12,5 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,039) . Một phân
tích tổng hợp khác của M.H. Bruintjes năm 2017 đăng trên tạp chí gây mê Anh cũng đưa ra
những bằng chứng ủng hộ sử dụng giãn cơ sâu trên thực hành lâm sàng. Ông cùng các
cộng sự của mình phân tích 12 nghiên cứu về hiệu quả của giãn cơ sâu trên điều kiện phẫu
thuật, rút ra kết luận: giãn cơ sâu giúp cải thiện phẫu trường (MD 0,65, 95 % CI: - 0,71 đến
- 0,32), tạo điều kiện thuận lợi để thực hiện phẫu thuật nội soi với áp lực thấp ................59
Ngược lại tác giả Sam Baete và cộng sự tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên, mù đôi để đánh giá hiệu quả của giãn cơ sâu so với giãn cơ trung bình lên điều kiện
phẫu thuật và chức năng hô hấp sau mổ ở những phẫu thuật giảm béo tại Bỉ. Nghiên cứu
này đã được đăng tải trên tạp chí Anesthesia - Analgesia vào tháng 5 năm 2017. Kết quả
thu được là không thấy có sự khác biệt về số bệnh nhân cần phải tăng áp lực ổ bụng lên
trên 18 cmH2O cũng như sự đánh giá của phẫu thuật viên về phẫu trường (dựa theo
thang điểm 1 - 5) giữa 2 nhóm (0,2 ± 0,9 và 0,3 ± 1,0 với p = 0,69; 4,2 ± 1,0 và 3,9 ± 1,1 với


p = 0,16) . Sự khác nhau giữa các nghiên cứu có thể được lý giải là do đối tượng phẫu
thuật khác nhau cũng như phẫu thuật viên khác nhau sẽ có quan điểm khác nhau...........61
Ngược lại tác giả Sam Baete và cộng sự tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên, mù đôi để đánh giá hiệu quả của giãn cơ sâu so với giãn cơ trung bình lên điều kiện
phẫu thuật và chức năng hô hấp sau mổ ở những phẫu thuật giảm béo tại Bỉ. Nghiên cứu
này đã được đăng tải trên tạp chí Anesthesia - Analgesia vào tháng 5 năm 2017. Kết quả
thu được là không thấy có sự khác biệt về số bệnh nhân cần phải tăng áp lực ổ bụng lên
trên 18 cmH2O cũng như sự đánh giá của phẫu thuật viên về phẫu trường (dựa theo
thang điểm 1 - 5) giữa 2 nhóm (0,2 ± 0,9 và 0,3 ± 1,0 với p = 0,69; 4,2 ± 1,0 và 3,9 ± 1,1 với
p = 0,16) . Sự khác nhau giữa các nghiên cứu có thể được lý giải là do đối tượng phẫu

thuật khác nhau cũng như phẫu thuật viên khác nhau sẽ có quan điểm khác nhau...........61

4.2.2. Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên...........................................61
Áp lực ổ bụng thấp thường đi đôi với điều kiện phẫu thuật bị hạn chế.
Tuy nhiên điều này đã được khắc phục bởi việc sử dụng giãn cơ
sâu. Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ hài lòng của phẫu
thuật viên về phẫu trường ở nhóm giãn cơ sâu tốt hơn nhóm giãn
cơ trung bình (3,97 ± 0,76 và 3,5 ± 0,63 ở mỗi nhóm), sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p = 0,012). Ở nhóm giãn cơ sâu đa số phẫu
thuật viên đánh giá phẫu trường ở mức tốt và tuyệt vời (21 bệnh
nhân chiếm 70 %). Trong khi đó nhóm giãn cơ trung bình có 1
bệnh nhân có phẫu trường hạn chế và chỉ có 15 bệnh nhân được
đánh giá phẫu trường tốt hoặc tuyệt vời (chiếm 50 %). Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của
tác giả Bon - Wook Koo (2016, n = 64): nhóm giãn cơ trung bình
có 34,4 % bệnh nhân đạt được phẫu trường tốt và tuyệt vời, trong
khi đó con số này là 68,8 % ở nhóm giãn cơ sâu, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p = 0,006) . Theo nghiên cứu của Kim và cộng sự
năm 2016 (n = 72), tác giả cũng đánh giá chất lượng phẫu thuật
trên cùng một thang điểm 1 - 5 cho kết quả: nhóm giãn cơ sâu có


29 trên 30 bệnh nhân có phẫu trường tốt và tuyệt vời (96,7 %),
nhóm giãn cơ trung bình có 24 trên 31 bệnh nhân (chiếm 77,4 %),
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) . Nghiên cứu của tác
giả cho tỷ lệ cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, điều này có thể lý
giải do các phẫu thuật viên khác nhau sẽ có mức đánh giá khác
nhau. Tuy nhiên đều có sự tương đồng là nhóm giãn cơ sâu giúp
giảm áp lực ổ bụng trong quá trình phẫu thuật mà vẫn duy trì tốt
điều kiện phẫu thuật cho phẫu thuật viên......................................61

4.2.3. Ảnh hưởng trên một số chỉ số huyết động...................................63
Nhịp tim và huyết áp của các bệnh nhân trước phẫu thuật không có sự khác biệt giữa 2 nhóm
nghiên cứu. Trong quá trình phẫu thuật nhịp tim, huyết áp tăng ngay sau khi bơm hơi và
mức độ tăng được duy trì đến khi xả hơi, sau khi xả hơi nhịp tim, huyết áp hạ xuống và
dần trở về mức ban đầu. Các bệnh nhân đều có thay đổi tuy nhiên sự thay đổi không khác
nhau giữa nhóm giãn cơ sâu và nhóm giãn cơ trung bình (p > 0,05). Nghiên cứu của tác giả
Kim và cộng sự cho kết quả tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi tức là không có sự
khác biệt về các chỉ số huyết động giữa 2 nhóm bệnh nhân tại các thời điểm trước phẫu
thuật, sau bơm hơi 1 giờ và sau xả hơi 10 phút . Chúng tôi cũng tìm thấy điểm tương đồng
trong nghiên cứu của tác giả Umar A và cộng sự tại Ấn Độ (2013). Tác giả tiến hành nghiên
cứu sự thay đổi huyết động ở các mức độ áp lực ổ bụng khác nhau trong phẫu thuật nội
soi cắt túi mật. Các bệnh nhân được chia làm 3 nhóm nghiên cứu lần lượt: 8 - 10 mmHg,
11 - 13 mmHg, và ≥ 14 mmHg. Nghiên cứu phân tích sự thay đổi nhịp tim, huyết áp tâm
thu, huyết áp trung bình và EtCO2. Các chỉ số này đều tăng ngay sau khi bơm hơi, mức độ
tăng được duy trì đến khi xả hơi, sau xả hơi các chỉ số giảm dần . Quá trình này cũng được
quan sát thấy trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả Umar A
quan sát có sự thay đổi khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân, áp lực bơm hơi càng cao
mức độ tăng càng nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này không
tương đồng với kết quả của chúng tôi có thể giải thích là do sự khác nhau về thiết kế
nghiên cứu, bệnh nhân của chúng tôi không phân nhóm theo mức áp lực mà phân nhóm
theo mức độ giãn cơ, mỗi nhóm đều đa dạng về áp lực bơm hơi........................................63
Nhịp tim và huyết áp của các bệnh nhân trước phẫu thuật không có sự khác biệt giữa 2 nhóm
nghiên cứu. Trong quá trình phẫu thuật nhịp tim, huyết áp tăng ngay sau khi bơm hơi và


mức độ tăng được duy trì đến khi xả hơi, sau khi xả hơi nhịp tim, huyết áp hạ xuống và
dần trở về mức ban đầu. Các bệnh nhân đều có thay đổi tuy nhiên sự thay đổi không khác
nhau giữa nhóm giãn cơ sâu và nhóm giãn cơ trung bình (p > 0,05). Nghiên cứu của tác giả
Kim và cộng sự cho kết quả tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi tức là không có sự
khác biệt về các chỉ số huyết động giữa 2 nhóm bệnh nhân tại các thời điểm trước phẫu

thuật, sau bơm hơi 1 giờ và sau xả hơi 10 phút . Chúng tôi cũng tìm thấy điểm tương đồng
trong nghiên cứu của tác giả Umar A và cộng sự tại Ấn Độ (2013). Tác giả tiến hành nghiên
cứu sự thay đổi huyết động ở các mức độ áp lực ổ bụng khác nhau trong phẫu thuật nội
soi cắt túi mật. Các bệnh nhân được chia làm 3 nhóm nghiên cứu lần lượt: 8 - 10 mmHg,
11 - 13 mmHg, và ≥ 14 mmHg. Nghiên cứu phân tích sự thay đổi nhịp tim, huyết áp tâm
thu, huyết áp trung bình và EtCO2. Các chỉ số này đều tăng ngay sau khi bơm hơi, mức độ
tăng được duy trì đến khi xả hơi, sau xả hơi các chỉ số giảm dần . Quá trình này cũng được
quan sát thấy trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả Umar A
quan sát có sự thay đổi khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân, áp lực bơm hơi càng cao
mức độ tăng càng nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này không
tương đồng với kết quả của chúng tôi có thể giải thích là do sự khác nhau về thiết kế
nghiên cứu, bệnh nhân của chúng tôi không phân nhóm theo mức áp lực mà phân nhóm
theo mức độ giãn cơ, mỗi nhóm đều đa dạng về áp lực bơm hơi........................................63

4.2.4. Ảnh hưởng trên một số chỉ số hô hấp...........................................64
Áp lực đường thở trước khi bơm hơi của các bệnh nhân ở 2 nhóm không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Sau bơm hơi áp lực đường thở tăng lên và giảm trở về gần như ban đầu
sau khi xả hơi. Sự thay đổi qua các thời điểm trong quá trình phẫu thuật giữa 2 nhóm
không có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi không giống với kết quả
của tác giả Kim (2016), nghiên cứu của tác giả cho thấy áp lực đường thở thấp hơn ở
nhóm giãn cơ sâu so với nhóm giãn cơ trung bình tại thời điểm sau bơm hơi 1 giờ và sau
xả hơi 10 phút; sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) ................................................................64
Áp lực đường thở trước khi bơm hơi của các bệnh nhân ở 2 nhóm không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Sau bơm hơi áp lực đường thở tăng lên và giảm trở về gần như ban đầu
sau khi xả hơi. Sự thay đổi qua các thời điểm trong quá trình phẫu thuật giữa 2 nhóm
không có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi không giống với kết quả
của tác giả Kim (2016), nghiên cứu của tác giả cho thấy áp lực đường thở thấp hơn ở


nhóm giãn cơ sâu so với nhóm giãn cơ trung bình tại thời điểm sau bơm hơi 1 giờ và sau

xả hơi 10 phút; sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) ................................................................64
Các giá trị pH, PaCO2, PaO2 của tất cả các bệnh nhân trước khởi mê đều trong giới hạn bình
thường, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu. Trong
phẫu thuật chúng tôi tiến hành lấy khí máu tại 2 thời điểm: sau bơm hơi ổ bụng 30 phút và
sau khi xả hơi 10 phút. pH của các bệnh nhân có xu hướng toan sau khi bơm hơi và dần
trở về bình thường sau xả hơi. Tại thời điểm sau bơm hơi ổ bụng 30 phút, pH có giá trị
thấp nhất là 7,29 và 7,30 tương ứng với mỗi nhóm. Tương tự PaCO2 có xu hướng tăng
trong quá trình bơm hơi và giảm sau khi xả hơi. Tại thời điểm sau bơm hơi 30 phút, PaCO2
cao nhất là 54,1 mmHg ở nhóm 1 và 53,1 mmHg ở nhóm 2. Các chỉ số pH, PaO2, PaCO2
thay đổi qua các thời điểm không khác nhau có ý nghĩa giữa 2 nhóm bệnh nhân (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của tác giả
Kim và cộng sự năm 2016: pH sau bơm hơi 1 giờ và sau xả hơi 10 phút lần lượt là 7,4 ±
0,03, 7,41 ± 0,03 và 7,39 ± 0,03, 7,40 ± 0,03 ở mỗi nhóm. Tác giả cũng cho thấy không có
sự khác biệt về các chỉ số khí máu (pH, PaCO2, PaO2, lactat) giữa 2 nhóm giãn cơ sâu và
giãn cơ trung bình ..................................................................................................................64
Các giá trị pH, PaCO2, PaO2 của tất cả các bệnh nhân trước khởi mê đều trong giới hạn bình
thường, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu. Trong
phẫu thuật chúng tôi tiến hành lấy khí máu tại 2 thời điểm: sau bơm hơi ổ bụng 30 phút và
sau khi xả hơi 10 phút. pH của các bệnh nhân có xu hướng toan sau khi bơm hơi và dần
trở về bình thường sau xả hơi. Tại thời điểm sau bơm hơi ổ bụng 30 phút, pH có giá trị
thấp nhất là 7,29 và 7,30 tương ứng với mỗi nhóm. Tương tự PaCO2 có xu hướng tăng
trong quá trình bơm hơi và giảm sau khi xả hơi. Tại thời điểm sau bơm hơi 30 phút, PaCO2
cao nhất là 54,1 mmHg ở nhóm 1 và 53,1 mmHg ở nhóm 2. Các chỉ số pH, PaO2, PaCO2
thay đổi qua các thời điểm không khác nhau có ý nghĩa giữa 2 nhóm bệnh nhân (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của tác giả
Kim và cộng sự năm 2016: pH sau bơm hơi 1 giờ và sau xả hơi 10 phút lần lượt là 7,4 ±
0,03, 7,41 ± 0,03 và 7,39 ± 0,03, 7,40 ± 0,03 ở mỗi nhóm. Tác giả cũng cho thấy không có
sự khác biệt về các chỉ số khí máu (pH, PaCO2, PaO2, lactat) giữa 2 nhóm giãn cơ sâu và
giãn cơ trung bình ..................................................................................................................64
Tác giả Sam Baete và cộng sự (2017, tạp chí Anes - Anal) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân phẫu

thuật nội soi giảm béo cho kết quả tương tự: tất cả các test đánh giá chức năng phổi (PEF,


FEV1, FVC) đều giảm sau phẫu thuật (p < 0,001), tuy nhiên không có sự khác nhau giữa
nhóm giãn cơ sâu và nhóm giãn cơ trung bình .....................................................................65
Tác giả Sam Baete và cộng sự (2017, tạp chí Anes - Anal) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân phẫu
thuật nội soi giảm béo cho kết quả tương tự: tất cả các test đánh giá chức năng phổi (PEF,
FEV1, FVC) đều giảm sau phẫu thuật (p < 0,001), tuy nhiên không có sự khác nhau giữa
nhóm giãn cơ sâu và nhóm giãn cơ trung bình .....................................................................65
4.3. SỰ HỒI PHỤC GIÃN CƠ VÀ CHẤT LƯỢNG HỒI TỈNH SAU PHẪU THUẬT................................65
4.3. SỰ HỒI PHỤC GIÃN CƠ VÀ CHẤT LƯỢNG HỒI TỈNH SAU PHẪU THUẬT................................65

4.3.1. Số lượng sugammadex sử dụng...................................................65
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi phẫu thuật viên kết thúc mũi
khâu da cuối cùng, bệnh nhân sẽ được ghi nhận lại mức độ giãn cơ
và tiêm thuốc giải giãn cơ liều tùy theo từng mức độ. Kết quả thu
được như sau: nhóm 1 chủ yếu có độ giãn cơ ở mức TOF 1 đáp
ứng với 23 bệnh nhân (76,67 %), 2 bệnh nhân vẫn còn ở mức giãn
cơ sâu TOF 0, 1 bệnh nhân đã xuất hiện đáp ứng thứ 4. Nhóm 2
phần lớn bệnh nhân đã xuất hiện đáp ứng thứ 4 với 18 bệnh nhân
(60 %), trong đó 3 bệnh nhân có 70 % < TOF < 90 %. Do đó
nhóm 1 đa số sử dụng liều 2 mg/kg, và có 2 bệnh nhân sử dụng
liều 4 mg/kg; thuốc giải giãn cơ trung bình của cả nhóm là 119,6 ±
27,16 mg, ít nhất là 76 mg, cao nhất là 198 mg. Nhóm 2 sử dụng
thuốc giải giãn cơ trung bình là 117,4 ± 18,21 mg, ít nhất là 94
mg, nhiều nhất là 160 mg, tất cả các bệnh nhân đều sử dụng liều
giải giãn cơ là 2 mg/kg. Số lượng thuốc giải giãn cơ trung bình
được sử dụng ở 2 nhóm là tương đương nhau, không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,714). Theo tác giả Kim và cộng sự
năm 2016, nhóm giãn cơ sâu sử dụng thuốc giải giãn cơ nhiều hơn

nhóm giãn cơ trung bình (188 ± 21,1 mg và 119,8 ± 20,1 mg), sự
khác biệt là đáng kể (p < 0,001) . Kết quả của tác giả khác biệt so


với kết quả của chúng tôi có thể là do tại thời điểm giải giãn cơ
nhóm giãn cơ sâu vẫn còn nhiều bệnh nhân ở mức giãn cơ TOF =
0 và PTC ≥ 1 đáp ứng và cần sử dụng liều cao, trong nghiên cứu
của chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân ở mức giãn cơ này và sử dụng
liều giải 4 mg/kg. Cũng chính vì quan điểm sử dụng giãn cơ sâu
tất yếu sẽ cần liều hóa giải giãn cơ cao hơn, trong khi đó giá thành
của sugammadex vẫn còn đắt đỏ nên việc áp dụng giãn cơ sâu
trong thực hành lâm sàng và hóa giải giãn cơ bằng sugammadex
vẫn chưa được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên qua nghiên cứu này thì
không phải giãn cơ sâu lúc nào cũng cần liều hóa giải giãn cơ cao
hơn, sau khi kết thúc phẫu thuật đa số bệnh nhân đều đạt ở mức
TOF 1 đáp ứng và sử dụng liều giải nhỏ nhất 2 mg/kg.................65
4.3.2. Thời gian rút ống nội khí quản.....................................................66
Trong thời gian tại phòng hồi tỉnh (1 giờ sau phẫu thuật) không ghi nhận trường hợp nào có tái
giãn cơ, 100% bệnh nhân có TOF ≥ 90 %. Kết quả này của nghiên cứu chúng tôi phù hợp
với nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về thuốc giải giãn cơ sugammadex. Có thể thấy
sugammadex là một thuốc giải giãn cơ tốt, có thể hóa giải hoàn toàn thuốc giãn cơ.........66
Trong thời gian tại phòng hồi tỉnh (1 giờ sau phẫu thuật) không ghi nhận trường hợp nào có tái
giãn cơ, 100% bệnh nhân có TOF ≥ 90 %. Kết quả này của nghiên cứu chúng tôi phù hợp
với nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về thuốc giải giãn cơ sugammadex. Có thể thấy
sugammadex là một thuốc giải giãn cơ tốt, có thể hóa giải hoàn toàn thuốc giãn cơ.........66

4.3.3. Đau sau mổ và tác dụng không mong muốn................................67
Đau sau mổ là một vấn đề cần được quan tâm và kiểm soát tốt vì đau làm tăng những đáp ứng
bất lợi liên quan đến stress. Đau sau phẫu thuật nội soi được biết là ít nghiêm trọng và
thời gian đau ngắn hơn so với đau sau mổ mở, nhưng nó vẫn là một trong những vấn đề

khó chịu nhất của bệnh nhân sau mổ. Đau sau phẫu thuật nội soi được phân làm 3 loại:
đau kiểu tạng, đau vị trí chân trocar, và đau vai. Tuy nhiên đau kiểu tạng rất mơ hồ và khó
nhận biết nên nghiên cứu của chúng tôi đánh giá mức độ đau bụng nói chung và tỷ lệ đau
vai sau mổ. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được giảm đau sau mổ
bằng tê thấm với anaropin 0,2 % (một thuốc giảm đau mạnh, có tác dụng kéo dài) tại vị trí


các chân trocar và giảm đau cơ bản bằng paracetamol 2g/ngày. Mức độ đau được đánh
giá bằng thang điểm đau VAS, Qua phân tích các số liệu chúng tôi thu được kết quả: điểm
đau bụng tại các thời điểm 1 giờ sau mổ (tại phòng hồi tỉnh), 24 giờ sau mổ, 48h sau mổ
của 2 nhóm lần lượt là 2,47 ± 1,30 và 2,6 ± 1,92, 2,73 ± 1,08 và 3,03 ± 1,09, 2,2 ± 1,09 và
2,43 ± 0,89. Đa số bệnh nhân đều đau nhẹ, vừa và không có sự khác biệt có ý nghĩa về
mức độ đau sau mổ giữa các bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu ( p > 0,05). Nghiên cứu của
chúng tôi cho kết quả khác với nghiên cứu của tác giả Kim: đau sau mổ tại các thời điểm ở
phòng hồi tỉnh, sau mổ 1 - 6 giờ, 6 - 24 giờ, 24 - 48 giờ lần lượt là 2,3 ± 0,6 và 2,9 ± 0,3, 2,7
± 0,9 và 3,8 ± 0,8, 2,2 ± 0,7 và 3,9 ± 1,1, 1,6 ± 0,9 và 3,2 ± 0,9; mức độ đau giữa 2 nhóm
bệnh nhân có sự khác biệt đáng kể, nhóm giãn cơ sâu đau ít hơn (p < 0,001). Trong khi đó
lượng thuốc giảm đau sử dụng của nhóm giãn cơ sâu lại thấp hơn có ý nghía (p < 0,05) .
Một nghiên cứu tổng hợp của tác giả M.H. Bruintjes và cộng sự (2017) cũng thu được kết
quả tương tự như nghiên cứu của Kim: điểm đau ngay sau mổ (thời gian ở phòng hồi tỉnh)
của nhóm giãn cơ sâu thấp hơn có ý nghĩa thống kê (MD - 0,52, 95 % CI: - 0,71 đến - 0,32) .
.................................................................................................................................................67
Đau sau mổ là một vấn đề cần được quan tâm và kiểm soát tốt vì đau làm tăng những đáp ứng
bất lợi liên quan đến stress. Đau sau phẫu thuật nội soi được biết là ít nghiêm trọng và
thời gian đau ngắn hơn so với đau sau mổ mở, nhưng nó vẫn là một trong những vấn đề
khó chịu nhất của bệnh nhân sau mổ. Đau sau phẫu thuật nội soi được phân làm 3 loại:
đau kiểu tạng, đau vị trí chân trocar, và đau vai. Tuy nhiên đau kiểu tạng rất mơ hồ và khó
nhận biết nên nghiên cứu của chúng tôi đánh giá mức độ đau bụng nói chung và tỷ lệ đau
vai sau mổ. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được giảm đau sau mổ
bằng tê thấm với anaropin 0,2 % (một thuốc giảm đau mạnh, có tác dụng kéo dài) tại vị trí

các chân trocar và giảm đau cơ bản bằng paracetamol 2g/ngày. Mức độ đau được đánh
giá bằng thang điểm đau VAS, Qua phân tích các số liệu chúng tôi thu được kết quả: điểm
đau bụng tại các thời điểm 1 giờ sau mổ (tại phòng hồi tỉnh), 24 giờ sau mổ, 48h sau mổ
của 2 nhóm lần lượt là 2,47 ± 1,30 và 2,6 ± 1,92, 2,73 ± 1,08 và 3,03 ± 1,09, 2,2 ± 1,09 và
2,43 ± 0,89. Đa số bệnh nhân đều đau nhẹ, vừa và không có sự khác biệt có ý nghĩa về
mức độ đau sau mổ giữa các bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu ( p > 0,05). Nghiên cứu của
chúng tôi cho kết quả khác với nghiên cứu của tác giả Kim: đau sau mổ tại các thời điểm ở
phòng hồi tỉnh, sau mổ 1 - 6 giờ, 6 - 24 giờ, 24 - 48 giờ lần lượt là 2,3 ± 0,6 và 2,9 ± 0,3, 2,7
± 0,9 và 3,8 ± 0,8, 2,2 ± 0,7 và 3,9 ± 1,1, 1,6 ± 0,9 và 3,2 ± 0,9; mức độ đau giữa 2 nhóm