ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIÃN cơ sâu TRONG PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG

1

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ TH HUấ

ĐáNH GIá HIệU QUả GIãN CƠ SÂU
TRONG PHẫU THUậT NộI SOI ổ
BụNG
Chuyờn ngnh

: Gõy mờ hi sc

Mó s

: 60720121

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Nguyn Hu Tỳ

H NI - 2018


2

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS
Nguyễn Hữu Tú người thầy kính yêu đã luôn tận tình hướng dẫn tôi trong
công việc chuyên môn cũng như trong quá trình thực hiện đề tài .
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa
Gây mê hồi sức và Chống đau bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Gây mê hồi sức trường
Đại học Y Hà Nội - những người thầy đã tận tâm dạy bảo và dìu dắt tôi
trong thời gian qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị nội trú các khóa, các bạn đồng
nghiệp đã hết lòng dạy bảo, chia sẻ kinh nghiệm, hướng dẫn và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân những người
đã đồng ý hợp tác và cho tôi có cơ hội được thực hiện luận văn này.
Con xin cảm ơn bố mẹ, gia đình đã luôn bên cạnh, yêu thương, thông cảm,
động viên và tạo mọi điều kiện để con học tập và thực hiện ước mơ của mình.
Hà Nội, ngày

tháng 10 năm 2018
Tác giả

Ngô Thị Huê


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Thị Huê, học viên bác sĩ nội trú khóa 41, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của Thầy GS.TS. Nguyễn Hữu Tú.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính
xác, trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Ngô Thị Huê

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


4

ASA

American Society of Anesthesiologist

BIS

Bispectral Index (chỉ số lưỡng phổ )

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

Cp

Nồng độ đích trong huyết tương

Ce

Nồng độ đích trong não

ECG

Electrocardiography (điện tâm đồ)

EtCO2

Endtidal CO2 (Phân áp CO2 cuối thì thở ra)

HA

Huyết áp

HATB

Huyết áp trung bình

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

PTC

Post tetanic count

TOF

Train of Four (Chuỗi bốn đáp ứng)

NKQ

Nội khí quản

SpO2

Độ bão hòa oxy mao mạch

VAS

Visual Analogue Scale

PaO2

Áp lực O2 động mạch

PaCO2

Áp lực CO2 động mạch

PTV

Phẫu thuật viên

T

Thời gian

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ, phẫu
thuật nội soi cũng được phát triển không ngừng. So với phẫu thuật mở thì
phẫu thuật nội soi có được nhiều ưu điểm như: hồi phục nhanh hơn, giảm mức
độ đau sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện, thẩm mỹ hơn và bệnh nhân
hài lòng hơn [1]. Phẫu thuật nội soi liên quan đến việc bơm hơi vào trong
khoang phúc mạc, việc này làm tăng áp lực trong ổ bụng cùng với sự hấp thu
CO2 dẫn đến những biến loạn về tuần hoàn, hô hấp, và tưới máu tại chỗ như:
giảm hồi lưu tĩnh mạch, giảm cung lượng tim, làm tăng nhịp tim và huyết áp
động mạch trung bình, cũng như tăng kháng lực mạch máu phổi. Umar A và
cộng sự tại Ấn Độ (2013), tiến hành nghiên cứu sự thay đổi huyết động
(mạch, huyết áp), EtCO2 ở các mức độ áp lực ổ bụng khác nhau (8 - 10
mmHg, 11 - 13 mmHg, và ≥ 14 mmHg) trên 99 bệnh nhân được phẫu thuật
nội soi cắt túi mật. Các chỉ số này đều tăng ngay sau khi bơm hơi, mức độ
tăng được duy trì đến khi xả hơi, sau xả hơi các chỉ số giảm dần và áp lực
bơm hơi càng cao mức độ tăng càng nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0.05) [2]. Từ năm 2002 Hội phẫu thuật nội soi Châu Âu đã đưa ra
khuyến cáo về áp lực ổ bụng trong thực hành lâm sàng phẫu thuật nội soi là:
áp dụng mức áp lực ổ bụng thấp nhất có thể phẫu thuật được (mức khuyến
cáo A) [3]. Một khó khăn là áp lực ổ bụng thấp lại ảnh hưởng đáng kể đến
phẫu trường của phẫu thuật viên. Trên thế giới trong vài năm gần đây nhiều
nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho rằng giãn cơ sâu có ưu việt trong việc
duy trì áp lực bơm hơi thấp mà vẫn đảm bảo điều kiện phẫu thuật tốt, hơn nữa
giảm được mức độ đau sau phẫu thuật so với mức giãn cơ vẫn đang được áp

dụng trên lâm sàng hiện nay [4],[5],[6]. Tuy nhiên để đảm bảo an toàn và hồi


8

phục giãn cơ hoàn toàn sau giãn cơ sâu thì cần hóa giải bằng thuốc
sugammadex - một thuốc giải giãn cơ mới và còn khá đắt trên thị trường.
Chính vì vậy việc có nên sử dụng thường quy giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội
soi vẫn còn nhiều tranh cãi. Tại Việt Nam giãn cơ sâu vẫn còn khá mới mẻ và
chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi ổ
bụng” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá ảnh hưởng trên áp lực ổ bụng, một số chỉ số hô hấp, huyết
động khi gây mê với giãn cơ sâu hoặc giãn cơ trung bình cho bệnh
nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng.
2. So sánh sự hồi phục giãn cơ và chất lượng hồi tỉnh sau phẫu thuật
giữa bệnh nhân được giãn cơ sâu và giãn cơ trung bình.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

SINH LÝ CO CƠ
Co cơ là quá trình tương tác giữa các sợi thần kinh vận động và các cơ

thông qua liên kết thần kinh cơ (NMJ: neuromuscular junction), còn có tên
khác là synap thần kinh cơ. Vị trí synap thần kinh cơ ở gần giữa sợi cơ và

điện thế hoạt động sẽ được lan truyền theo cả hai hướng về hai đầu của sợi cơ.
Mỗi sợi cơ chỉ có một synap thần kinh cơ, còn gọi là tấm tận cùng vận động.
Cấu trúc, chức năng sinh lý của synap thần kinh cơ thể hiện rõ ở từng cấu trúc
và chức năng của cúc tận cùng, khe synap và màng sau synap [7],[8].
Cúc tận cùng là chỗ phình ra ở tận cùng của sợi thần kinh. Cúc tận cùng
lồng vào sợi cơ nhưng vẫn nằm hoàn toàn bên ngoài màng sợi cơ. Trong cúc
tận cùng có nhiều ti lạp thể cung cấp năng lượng và chất dẫn truyền thần kinh
acetylcholin. Acetylcholin sau khi được tổng hợp sẽ chứa trong những túi nhỏ
gọi là túi synap. Mỗi cúc tận cùng có khoảng 300.000 túi synap, mỗi túi synap
chứa khoảng 5000 - 10.000 acetylcholin. Điện thế hoạt động truyền đến cúc
tận cùng làm mở cổng điện áp các kênh calci chuẩn bị cho quá trình khử cực
tại vùng hoạt động. Tiếp theo là sự giải phóng ồ ạt của các ion Ca 2+ từ màng
nội cơ tương. Sự tăng rất nhanh nồng độ ion Ca 2+ tự do trong cúc tận cùng huy
động các túi synap giải phóng acetylcholin vào khe synap. Mỗi điện thế hoạt
động kích hoạt 50 - 300 túi synap, lượng acetylcholin được giải phóng xấp xỉ
10 lần lượng acetylcholin ở màng sau synap.
Khe synap có vị trí nằm giữa cúc tận cùng và màng sau synap, rộng
khoảng 50 nm. Sau khi được giải phóng từ cúc tận cùng, các acetylcholin
khuếch tán trong vài micro giây qua khe synap sang màng sau synap. Tuy


10

nhiên khoảng 50% lượng acetylcholin này bị thủy phân bằng enzym
acetylcholinesterase hoặc bị khuếch tán ra ngoài khe synap trước khi tới màng
sau synap.
Màng sau synap được bao bọc trong các nếp gấp thứ phát tại phía các
receptor nicotin acetylcholin tập trung lại với nồng độ xấp xỉ 20.000
receptor/µm. Mật độ cao của receptor là nhân tố bảo đảm an toàn cho dẫn
truyền thần kinh cơ. Ở phía xa cúc tận cùng nồng độ receptor nicotin

acetylcholin thấp hơn, bằng một phần nghìn lần.

Hình 1.1: Cấu tạo của liên kết thần kinh cơ
Receptor nicotin acetylcholin là một protein màng biến hình, sớm được
phát triển trong thời kỳ bào thai, được kết hợp bởi 5 cấu trúc siêu phân tử bao
gồm 2 cấu trúc α, cấu trúc β, γ và δ được sắp xếp như một bông hoa hồng,
mỗi loại được mã hóa từ một loại gen khác nhau. Receptor nicotin


11

acetylcholin có hai đầu lồi ra hai phía trong và ngoài khoang tế bào cơ, đó là
những kênh natri, kali và calci. Chỗ gắn của acetylcholin và thuốc giãn cơ là
cấu trúc α ở mặt ngoài tế bào. Sau khi acetylcholin gắn vào phía hoạt động
của 2 đơn vị α, receptor nicotin acetylcholin trải qua sự thay đổi hình thể để
mở lỗ trung tâm giữa 5 cấu trúc siêu phân tử. Điều này cho phép natri vào
trong và khử cực màng tế bào cơ dẫn đến co cơ. Receptor mở ra và đóng vào
rất nhanh trong khoảng thời gian xấp xỉ 5 ms.

Hình 1.2: Cấu tạo của receptor nicotin acetylcholin
1.2.

THUỐC GIÃN CƠ

1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ
Từ lâu người Indien ở Nam Mỹ đã dùng một loại thuốc độc tẩm vào mũi
tên để săn bắn thú vật. Đây là một phức hợp lấy từ hai loại cây: cây
chondrodendron tomentosum thuộc họ tiết dê, cây strychnos thuộc họ mã tiền.
Năm 1745 La Condamine đưa vào Pháp và năm 1774 nghiên cứu về mặt
sinh lý đầu tiên được tiến hành tại Leyden (Hà Lan).

Năm 1825 Charles Waterton, Brodie, Martius nghiên cứu và thấy chất


12

này có tác dụng gây liệt thần kinh cơ.
Năm 1851 Claude Bernard nghiên cứu trên ếch và kết luận cura gây độc
ở chỗ liên kết thần kinh cơ mà không gây độc cho thần kinh và cơ.
Năm 1935 King tìm ra D - tubocurarin, một base bậc 4 có chứa amonium
bậc 4 kết tinh và rất hoạt động.
Năm 1940 Bennett bắt đầu dùng vào mục đích điều trị để phòng các
chấn thương do co giật gây ra.
Năm 1942 Griffith và Johnson sử dụng curare trong gây mê nội khí quản.
Sự ra đời của thuốc giãn cơ thực sự là một cuộc cách mạng trong lĩnh
vực Gây mê Hồi sức, góp phần quan trọng cho những thành tựu to lớn của
ngành Gây mê hồi sức, Hồi sức cấp cứu và Ngoại khoa nói chung. Thuốc giãn
cơ được sử dụng trong gây mê là một trong 3 loại thuốc cơ bản của cuộc gây
mê cân bằng (thuốc ngủ, thuốc giảm đau họ morphin và thuốc giãn cơ), tạo
điều kiện cho việc kiểm soát đường thở, đặt ống nội khí quản và thông khí
nhân tạo dễ dàng. Thuốc cũng cần thiết cho cuộc phẫu thuật được tiến hành
thuận lợi nhất, cho phép giảm liều thuốc ngủ và thuốc giảm đau.
Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong vài thập kỷ gần đây, hàng loạt
thuốc giãn cơ mới ra đời và được sử dụng rộng rãi như: pancuronium (Pavulon
1967), vencuronium (Norcuron 1980), pipecuronium (Arduan 1980), atracurium
(Atracurium1980), rocuronium (Esmeron 1990), mivacurium (Mivacron 1992).
Nhiều thuốc giãn cơ tốt đã được tổng hợp và sử dụng trên lâm sàng, nhưng các
nhà nghiên cứu vẫn không ngừng tìm kiếm và hy vọng tìm ra những thuốc giãn
cơ lý tưởng, đáp ứng mong đợi của các thầy thuốc lâm sàng [9],[10].
1.2.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ
1.2.2.1. Phân loại

Các thuốc giãn cơ được phân loại theo nhiều cách khác nhau [9]:
Theo cơ chế tác dụng có hai loại thuốc giãn cơ chính: giãn cơ khử cực và


13

giãn cơ không khử cực, các thuốc không khử cực cũng được phân thành hai
nhóm là benzylisoquinolinium và aminosteroid. Các thuốc này đều có liên
quan về mặt cấu trúc với acetylcholin, có chứa ít nhất một nhóm amin bậc
bốn tích điện dương.
- Giãn cơ khử cực: suxamethonium
- Giãn cơ không khử cực: atracurium, cisatracurium, mivacurium,
rocuronium, pancuronium
Theo thời gian tác dụng, thuốc giãn cơ được phân thành: thuốc giãn cơ
cực ngắn (suxamethonium), ngắn (mivacurium), trung bình (rocuronium) và
dài (pancuronium).
Theo cấu trúc hóa học thuốc được phân thành nhóm steroidal,
benzylisoquinolin, cholin ester và non cholin ester.
1.2.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ
Các thuốc giãn cơ có cấu trúc bậc bốn liên kết với receptor nicotin
acetylcholin sẽ có tác dụng gây ức chế hoặc cản trở sự gắn và tác dụng của
acetylcholin lên các receptor đó [11],[12].
-

Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ khử cực:
Do cấu trúc gần giống acetylcholin nên thuốc giãn cơ khử cực dễ dàng

gắn với receptor Ach và tạo điện thế hoạt động. Tuy nhiên khác với Ach là
thuốc không bị chuyển hóa bởi acetylcholinesterase, do đó nồng độ thuốc ở
khe synap không giảm nhanh như Ach dẫn đến khử cực kéo dài hơn so với

một kích thích bình thường của acetylcholin. Sự khử cực liên tục và sự kích
hoạt các receptor giữ cho tấm vận động kháng cự sự kích hoạt của
acetylcholin. Vì vây một sự dẫn truyền thần kinh bình thường đến tế bào cơ
không thể gây ra tình trạng co cơ do tấm vận động đã bị khử cực trước đó và
các cơ đã bị liệt. Sau khi thuốc giãn cơ khử cực tự khuếch tán hết khỏi các


14

receptor thì màng cơ tái cực và đáp ứng với kích thích co cơ bình thường.
1.2.3. Thuốc giãn cơ rocuronium
1.2.3.1. Công thức hóa học và lịch sử
Rocuronium (Esmeron) là giãn cơ không khử cực thuộc nhóm
aminosteroid, thuốc được áp dụng lâm sàng từ năm 1994 [9].
Rocuronium là một chất cấu trúc bậc bốn đơn. Tại nhiệt độ phòng,
rocuronium có thể ổn định trong vòng 60 ngày.

Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của rocuronium
1.2.3.2. Dược lực học của thuốc giãn cơ rocuronium
Các thuốc giãn cơ không khử cực làm liệt cơ ở nhiều mức độ khác nhau
tùy theo liều sử dụng. Người ta đã tính được các liều: ED25, ED95.
Liều ED95 là liều thuốc giãn cơ làm giảm 95% đáp ứng với kích thích
thấp ở cơ khép ngón cái. Liều này cũng nói lên độ mạnh của thuốc giãn cơ
trong mối tương quan tác dụng và liều dùng. Trong lâm sàng hay dùng liều
1,5 - 2 ED95 để đặt ống nội khí quản (NKQ).
Thời gian khởi phát và mức độ tác dụng trên các nhóm cơ khác nhau.
Điều đó phụ thuộc vào cấu tạo giải phẫu, cấu trúc cơ, độ nhạy cảm và sức đề
kháng với thuốc giãn cơ.

15

Bảng 1.1 Đặc tính dược lực học của rocuronium
Liều chuẩn gây mê tĩnh mạch (2 x ED 95) : 0,6 mg/kg
Đại lượng
Có thể đặt nội khí quản dễ dàng và an toàn
Thời gian giãn cơ toàn thân đủ mọi loại phẫu thuật
Thời gian tác dụng lâm sàng
Chỉ số hồi phục

Thời gian (phút)
1
2
30 - 40
14

Bảng 1.2. Đáp ứng tương quan liều của rocuronium.
Liều khởi đầu

Thời gian đặt nội khí quản

Thời gian tác động

( mg/kg)
0,3
0,45
0,6
1

(phút)

2-3
1,5 - 2
1 - 1,5
1

( phút)
15
15 - 20
30 - 40
> 60

1.2.3.3. Dược động học của thuốc giãn cơ rocuronium
Chuyển hóa và thải trừ
Thời gian bán thải trung bình ở người lớn bình thường là từ 66 - 80 phút.
Đào thải qua gan là chính (60% qua gan, 30 - 35 % qua thận). Tốc độ
chuyển hóa và thải trừ ảnh hưởng quan trọng đến thời gian tác dụng của
thuốc. Nó quyết định đến tốc độ giảm đậm độ thuốc trong máu và trong khe
synap thần kinh – cơ [13].
Bảng 1.3: Đặc tính dược động học của thuốc rocuronium
Thuốc

Thể tích phân bố

(ml/kg)
Rocuronium
193 - 214
1.2.4. Các mức độ giãn cơ

Hệ số đào thải

Thời gian bán thải

(ml/kg/phút)
3,5 - 3,9

(phút)
66 - 80

Các mức độ giãn cơ được đánh giá bằng máy kích thích thần kinh ngoại
vi dựa trên nguyên lý: tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi các tác nhân hóa
học hay điện, khi đó chúng đáp ứng bằng phản ứng khử cực màng tế bào và


16

có một điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh. Trong lúc gây mê,
thần kinh vẫn có thể đáp ứng với các kích thích điện và đó là cơ sở cho việc
theo dõi giãn cơ bằng kích thích thần kinh [14],[15].
Các mô hình kích thích
Kích thích đơn (single twitch)


-

Kích thích ngắn 0,1 – 0,2 ms gây một co cơ duy nhất, cường độ 60 mA.
Tần số kích thích là 0,1 Hz (lần kích thích sau cách lần kích thích trước 10
giây). Kích thích này đơn giản, ít đau, không nhạy để phát hiện mức độ giãn
cơ nhẹ. Cần thực hiện 1 lần đo chuẩn trước khi cho thuốc giãn cơ để có thể
định lượng.
Kích thích co cứng (tetanus stimulation)

-

Kích thích với tần số cao (50 – 100 Hz) trong 5 giây, cách nhau 10 – 15
phút vì kích thích làm thay đổi dẫn truyền thần kinh trong 5 phút nên không làm
liên tục được. Sự co cứng không giữ được trên 5 giây, đây là hiện tượng co cứng
giảm dần (tetanic fade), gây đau nên không làm trên bệnh nhân tỉnh. Có thể phát
hiện tình trạng giãn cơ nhẹ ngay cả khi không có biểu hiện lâm sàng.
-

Kích thích đếm sau co cứng (PTC: post tetanic count stimulation)
Khi độ giãn cơ sâu không còn đáp ứng với kích thích đơn hoặc TOF đo
độ giãn cơ bằng 0. PTC 0 đáp ứng là giãn cơ rất sâu, PTC 1-2 đáp ứng là giãn
cơ sâu. Chỉ thực hiện trên bệnh nhân gây mê. Khoảng cách giữa 2 lần kích
thích ít nhất là 5 phút để tránh sai lầm kết quả.
-

Kích thích bùng phát kép (DBS: double burst stimulation)

Dùng 2 kích thích co cứng rất ngắn 0,2 ms với tần số 50 Hz cách nhau
750 ms. DBS gây ra 2 co cơ rõ ràng, độ mạnh của kích thích thứ 2 yếu hơn
thứ nhất. Tỷ số T2/T1 của DBS = T4/T1 của TOF, quan sát bằng mắt dễ hơn so


17

với TOF. Kích thích không gây đau, thích hợp để theo dõi thủ công tác dụng
giãn cơ tồn dư khi bệnh nhân tỉnh, mê.
-

Kích thích chuỗi 4 (TOF: train of four)

Kích thích chuỗi bốn TOF được giới thiệu bởi Ali và cộng sự vào những
năm 70. Cụ thể là dùng một chuỗi kích thích đồng nhất liên tiếp, mỗi kích
thích kéo dài 0,5 giây gây đáp ứng co cơ giảm dần với tần số 2 Hz và chu kỳ 10 15 giây. Đáp ứng của cơ với kích thích thứ 4 được so sánh với kích thích đầu
tiên được gọi là tỷ lệ T4/T1. Cơ sở của việc đánh giá giãn cơ là mức độ yếu dần
của lực co cơ đối với kích thích thần kinh cơ. Lúc chưa dùng giãn cơ, giá trị bốn
đáp ứng bằng nhau thể hiện chiều cao T4 bằng chiều cao T1 và tỷ lệ TOF (T4/T1)
= 1, có nghĩa là mức phong bế là 0%.
Tùy thuộc theo độ giãn cơ mà mức đáp ứng mất dần từ T 4 đến T1. Mức
độ giãn cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất. Mức độ hồi phục thể hiện theo
chiều ngược lại: khi bắt đầu xuất hiện T1 biểu hiện giá trị phục hồi co cơ 10%,
khi thêm T2 có giá trị phục hồi co cơ từ 10 - 20%, khi thêm T 3 giá trị phục hồi
co cơ từ 20 - 25%. Hiện nay, khi T 4/T1 ≥ 0,9 mới được coi là loại bỏ hoàn toàn
tác dụng giãn cơ [16],[17].
TOF = 0,4: bệnh nhân không thể nâng tay hoặc đầu, dung tích sống, lực
hít vào giảm.
TOF = 0,6: bệnh nhân có thể nâng đầu lên và thè lưỡi ra ngoài.
TOF = 0,75: bệnh nhân có thể ho được.
TOF = 0,9: hồi phục hoàn toàn chức năng hô hấp.
TOF < 0,9: hồi phục dẫn truyền thần kinh cơ không hoàn toàn, tồn dư
giãn cơ.
TOF ≥ 0,9: hồi phục dẫn truyền thần kinh cơ hoàn toàn.


Định nghĩa giãn cơ sâu:

Khái niệm giãn cơ sâu với chỉ số PTC lần đầu tiên được tác giả VibyMogensen J và cộng sự đề cập vào năm 1981.

18

Đến năm 2007, tại Stockholm mức độ giãn cơ trong phẫu thuật được
phân loại như sau [18]:
-

Giãn cơ rất sâu: không có đáp ứng TOF và PTC
Giãn cơ sâu: không có đáp ứng TOF và có ít nhất 1 đáp ứng PTC
Giãn cơ trung bình: có từ 1 đến 3 đáp ứng TOF
Giãn cơ nông, giai đoạn hồi phục: TOF ≥ 4

Hình 1.4. Các mức độ giãn cơ
Tác giả G.Dhonneur và cộng sự đề xuất mức độ giãn cơ sâu là TOF = 0
và PTC < 5 đáp ứng sẽ tạo điều kiện tốt hơn cho phẫu thuật (liệt cơ hoành,
giảm thiểu tình trạng ho và cử động của bệnh nhân lúc phẫu thuật).
Hiện nay chưa có đồng thuận về các khái niện nhưng trong các nghiên
cứu lâm sàng, định nghĩa cụ thể về các mức độ giãn cơ bao gồm:
-

Giãn cơ rất sâu: không có đáp ứng TOF và PTC
Giãn cơ sâu: không có đáp ứng TOF và PTC 1-2
Giãn cơ trung bình: có từ 1 đến 3 đáp ứng TOF
Giãn cơ nông, giai đoạn hồi phục: TOF ≥ 4
1.2.5. Thuốc giải giãn cơ
Giải giãn cơ là việc nên làm thường quy (nếu không có chống chỉ
định) sau phẫu thuật có gây mê bằng thuốc giãn cơ để thoát mê rút ống


19

NKQ hoặc thoát mê để bệnh nhân tự thở.
Theo Booij, một thuốc giải giãn cơ lý tưởng phải thỏa mãn được các
đặc điểm: thời gian chờ tác dụng ngắn và tác dụng nhanh, ít tác dụng phụ
trên hệ muscarin, không tích lũy thuốc trong tổ chức, đặc biệt là phải có khả
năng làm phục hồi chức năng thần kinh cơ nhanh ở mức giãn cơ sâu, có
hiệu quả ngay cả khi có mặt thuốc mê bốc hơi [19]. Để việc giải giãn cơ
thành công, cần phải tiến hành các bước: chọn thuốc giải giãn cơ, thời điểm
giải giãn cơ thích hợp, điều kiện cần thiết và liều lượng, cách giải giãn cơ
như thế nào cho hợp lý.
Một số thuốc giải giãn cơ hay được sử dụng hiện nay như:
• Neostigmin
Neostigmin làm mất hoạt tính của acetylcholinesterase, là enzym có
chức năng trung hòa acetylcholin được giải phóng. Nhờ ức chế enzym này mà
sự phân hủy acetylcholin bị kìm hãm. Điều đó dẫn đến kéo dài thời gian tác
dụng và tăng hiệu lực của acetylcholin được giải phóng tại thụ thể dây thần
kinh tận cùng tiết acetylcholin. Hệ quả là các cơ quan chịu chi phối của các
nơron acetylcholin bị tác động mạnh mẽ hơn. Tác dụng tăng cường này của
acetylcholin có thể gây tăng tác dụng giống nicotin và cả tác dụng giống
muscarin. Neostigmin làm giảm tác dụng giống cura trên cơ xương và làm
giảm tác dụng gây ức chế cơ hô hấp của cura. Neostigmin chỉ có tác dụng đối
kháng với các thuốc giãn cơ tác dụng ngoại vi và không khử cực kiểu cura.
Với những thuốc gây khử cực bền ở tấm vận động, như suxamethonium, thì
neostigmin không thể đối kháng được. Nếu dùng cùng với suxamethonium,
neostigmin gây tăng giãn cơ và gây tăng suy hô hấp [20],[21].
• Sugammadex
Sugammadex được tổng hợp từ 1999, được nghiên cứu trên người
tình nguyện khỏe mạnh vào 2005, lần đầu tiên được chấp thuận sử dụng


20

ở châu Âu vào năm 2008 bởi cơ quan dược phẩm châu Âu, châu Á,
Trung và Nam Mỹ. Ngày 16 tháng 12 năm 2015, sugammadex được FDA
chấp thuận sử dụng, và hiện nay thuốc đã được sử dụng trên 70 quốc gia
với hơn 15 triệu liều trên toàn thế giới [22],[23].
Sugammadex là một gamma cyclodextrin, cấu tạo bởi 8 đơn vị
glucopyranosid nối với nhau bằng từ 1 đến 4 liên kết để duy trì hình
dạng tròn [24].

Hình 1.5. Công thức hóa học của sugammadex
Sugammadex tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh, tạo
phức hợp bền vững với các thuốc giãn cơ không khử cực nhân steroid (ái
lực với rocuronium lớn hơn vecuronium và lớn hơn rất nhiều so với
pancuronium). Sau khi vào tĩnh mạch, sugammadex gắn với các phân tử
rocuronium tự do trong huyết tương gây giảm nồng độ tự do của chúng,
tạo nên một gradient nồng độ, dẫn đến tăng sự chuyển dịch của
rocuronium từ các tiếp hợp thần kinh cơ về huyết tương, là nơi nó bị bao


21

bọc nhiều hơn bởi các phân tử sugammadex. Đây là cơ chế tác dụng trực
tiếp với thuốc giãn cơ bằng cách bao bọc làm mất tác dụng của thuốc.
Kết quả là sự ức chế thần kinh cơ nhanh chóng bị chấm dứt [25].

Hình 1.6. Cơ chế tác dụng của sugammadex
Tình huống cấp cứu khi không đặt được NKQ, không thông khí
được sau khi cho giãn cơ, dùng liều sugammadex 16 mg/kg sẽ đạt được
TOF 0,9 sau 1,5 phút.
Hóa giải giãn cơ vào cuối cuộc mổ, liều 2 - 4 mg/kg tùy theo mức

độ giãn cơ. Với giãn cơ trung bình dùng liều sugammadex 2 mg/kg sẽ đạt
được TOF 0,9 trong 3 phút, với giãn cơ sâu đạt được TOF 0,9 trong 2
phút với liều sugammadex 4 mg/kg [24].
Khác hẳn với thuốc kháng cholinesterase, sugammadex không tác
dụng lên acetylcholinesterase, nên không tác dụng trên hệ muscarin và
tránh được việc phải dùng thuốc kháng cholinergic. Sugammadex đã
được đánh giá tính an toàn dựa trên dữ liệu an toàn thống nhất trên
khoảng 1700 bệnh nhân và 120 tình nguyện viên, phản ứng bất lợi được
báo cáo phổ biến nhất là loạn vị giác (vị đắng hoặc vị kim loại) chủ yếu
gặp sau liều sugammadex 32mg/kg hoặc cao hơn. Sugammadex thích
hợp sử dụng cho các bệnh nhân già > 65 tuổi, bệnh nhân có bệnh phổi,
bệnh lý tim mạch, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ và
bệnh nhân có chống chỉ định với neostigmin [26].
1.3. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG


22

1.3.1. Khái quát lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng
Phẫu thuật nội soi đã có sự phát triển rất ấn tượng trong những thập niên
vừa qua, lần đầu tiên được biết đến vào đầu thế kỷ XX bởi các tác giả Dimitri
Ott, Georg Kelling và Hans Christian Jacobeus. Năm 1901 Von Ott đã thực
hiện kiểm tra khoang bụng của một phụ nữa có thai, cùng năm đó Georg
Kelling tiến hành một thủ thuật được gọi là “koelioscopie” gần tương tự với
kỹ thuật nội soi hiện đại. Trong những năm sau đó, một số bác sĩ ở Châu Âu
và Hoa Kỳ đã thực hiện kỹ thuật nội soi với mục đích chẩn đoán [27].
Kỹ thuật nội soi chỉ thực sự phát triển khi có sự ra đời của hệ thống ống kính
và ánh sáng bằng sợi thủy tinh lạnh. Trong thời gian này, phẫu thuật nội soi chủ
yếu được ứng dụng trong chẩn đoán các bệnh lý gan và chấn thương ổ bụng.
Năm 1987 Mouret tại Pháp đã thực hiện ca cắt túi mật qua nội soi đầu

tiên trên thế giới. Lúc này tại Mỹ vẫn chưa có trường hợp cắt túi mật nào
được thực hiện qua nội soi thì đến năm 1992 đã có tới 80% các trường hợp cắt
túi mật được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng tại Mỹ.
Phẫu thuật nội soi đã thực sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật.
1.3.2. Lợi ích của phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như: vết mổ nhỏ,
chấn thương và khó chịu sau phẫu thuật giảm đi, thời gian hồi phục rút ngắn,
giảm tỷ lệ tắc ruột sau mổ, dinh dưỡng đường tiêu hóa sớm hơn, tỷ lệ nhiễm
trùng vết mổ sau phẫu thuật thấp hơn. Những yếu tố này góp phần rút ngắn
thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tai biến xung quanh phẫu thuật (tai biến chu
phẫu). Vì vậy những phẫu thuật cần thời gian phục hồi sau mổ kéo dài như
phẫu thuật cắt trực tràng, cắt bàng quang toàn bộ ngày nay được sử dụng kỹ
thuật nội soi tăng lên đã giúp cải thiện kết quả điều trị.
Phẫu thuật nội soi với những vết mổ nhỏ vừa đủ cho trocar đi qua giúp


23

giảm tối đa những biến chứng liên quan đến đau sau mổ và quá trình liền vết
thương. Kỹ thuật nội soi ngày càng được cải tiến, số trocar giảm đi, phẫu thuật
với 1 lỗ trocar ngày nay đã có thể là một lựa chọn. Những yếu tố này đã góp
phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng tại vết mổ cũng như nhiễm trùng hệ thống.
Phẫu thuật nội soi đặc biệt hữu ích đối với vài nhóm bệnh nhân đặc biệt:
bệnh nhân béo phì là những đối tượng rất dễ nhiễm trùng sau mổ, bệnh nhân
có bệnh hô hấp nghiêm trọng vì sự suy giảm chức năng hô hấp có thể xảy ra
sau mổ với đường mổ lớn mà không được giảm đau đầy đủ [28],[29].
1.3.3. Ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi ổ bụng lên hô hấp, huyết động,
tuần hoàn tại chỗ
1.3.3.1. Ảnh hưởng đến huyết động
Lưu lượng tim

Các yếu tố xác định lưu lượng tim là: tiền gánh (lưu lượng máu trở về
nhĩ phải), hậu gánh (sức cản của hệ thống mạch máu) và sức co bóp cơ tim.
Khi bơm hơi phúc mạc các yếu tố này đều bị ảnh hưởng [28],[29].
Lưu lượng tim giảm tỷ lệ với áp lực bơm hơi trong ổ bụng: với áp lực 5
mmHg có sự cải thiện máu trở về của tĩnh mạch do áp lực này thấp hơn áp lực
hệ thống chủ, nó không gây ra tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới. Khi áp lực trong
ổ bụng cao hơn áp lực trong hệ thống mạch (IAP > 10 mmHg) sẽ có sự chèn
ép tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành làm giảm dòng máu chảy. Lưu lượng máu
trong ổ bụng bị giảm do chèn ép và bị dồn ngược lại hệ thống tĩnh mạch chi
dưới. Hậu quả là dòng chảy trong tĩnh mạch chủ về nhĩ phải bị giảm. Các ảnh
hưởng này tăng thêm khi IAP > 15 mmHg và tư thế Trendelenburg (đầu cao).
Bơm hơi ổ bụng gây stress huyết động nhiều, có thể gây biến chứng cho bệnh
nhân có bệnh tim mạch rõ (đặc biệt bệnh mạch vành).
Tăng sức cản mạch máu
Sự tăng của sức cản mạch máu được giải thích là do sự chèn ép hệ thống


24

mạch tạng lúc bơm hơi và nó còn kéo dài sau khi tháo hơi là do có sự tham
gia của yếu tố thể dịch: khi áp lực trong ổ bụng tăng, lượng hormon ADH
tăng lên đáng kể gây ra hiện tượng co mạch, việc tiết hormon này phụ thuộc
vào sự giảm lưu lượng tim. Ngoài ra còn có hiện tượng tăng không liên tục
của noradrenalin trong huyết tương gây co mạch giống như tác dụng của
vasopressin.
Sự tăng sức cản mạch máu tương quan với sự tăng của huyết áp động
mạch nếu khả năng co bóp của cơ tim còn tốt. Đến mức độ nào đó, sự tăng lên
của áp lực trong ổ bụng sẽ gây ra suy giảm chức năng thất trái do tăng hậu
gánh kéo dài.
Giảm lưu lượng máu trở về

Đây cũng là hậu quả của áp lực cao trong ổ bụng, khối lượng tuần hoàn
bị giảm là do sự chèn ép mạch máu. Sự rối loạn này giải thích được vai trò to
lớn của khối lượng máu tuần hoàn đối với bệnh nhân mổ nội soi [28],[29].
1.3.3.2. Ảnh hưởng đến hô hấp
Khi bơm hơi vào khoang phúc mạc thường đi kèm với tình trạng ưu thán
do sự hấp thu CO2 của màng bụng. Sự hấp thu này có hiện tượng hai pha: khi
áp lực bơm hơi thấp, sự hấp thu CO2 tỉ lệ với áp lực trong ổ bụng, sau đó sự
hấp thu này chậm dần liên quan tới sự chèn ép tuần hoàn của phúc mạc bởi áp
lực bơm hơi vào ổ bụng tăng cao làm biến đổi tỉ lệ thông khí/tưới máu, tăng
khoảng chết, hậu quả dẫn đến máu không vận chuyển được CO2. Tình trạng ưu
thán xảy ra đột ngột mà cơ chế sinh lý không cho phép bù trừ ngay lập tức vì vậy
sẽ dẫn đến tình trạng toan nặng gây nên tác dụng xấu cho huyết động [30].
Sự tăng áp lực trong ổ bụng gây nên những thay đổi về cơ chế thông khí
và áp lực trong lồng ngực. Nó làm giảm compliance của phổi khoảng 30% do
đó gây giảm dung tích sống, giảm dung tích khí cặn chức năng, đồng thời áp
lực trong đường thở cũng tăng theo do tác động của áp lực ổ bụng thông qua


25

cơ hoành. Tăng áp lực trong lồng ngực có thể gia tăng ở tư thế Trendelenburg
và dễ gây trào ngược, do đó cần bảo vệ đường thở ở bệnh nhân có nguy cơ
sặc phổi [28],[29]. Ảnh hưởng lên hô hấp do tăng IAP thường chỉ có ý nghĩa
lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh phổi phối hợp từ trước, đặc biệt các bệnh nhân
COPD mất bù có thể bị thiếu oxy máu và ưu thán nặng.
1.3.3.3. Ảnh hưởng đến tuần hoàn tại chỗ
Khi phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển với những phẫu thuật phức
tạp và kéo dài, thời gian bơm hơi phúc mạc sẽ tăng theo vì vậy vấn đề tưới
máu tổ chức cũng phải chú ý tới. Sự tăng áp lực trong ổ bụng sẽ kèm theo một
sự thay đổi quan trọng lưu lượng tim gây ảnh hưởng tới phân phối máu ở các

cơ quan trong ổ bụng.
Tưới máu thận
Trên lâm sàng đã có thông báo về những trường hợp thiểu niệu và suy
thận khi tăng áp lực trong ổ bụng. Điều này được giải thích bởi nhiều cơ chế:
Có sự chèn ép trực tiếp vào nhu mô thận dẫn đến giảm lưu lượng máu và
giảm lọc cầu thận, tác dụng này hoàn toàn độc lập với sự thay đổi của lưu
lượng tim.
Sự tăng cao của PaCO2 làm co động mạch tới cầu thận dẫn đến hậu quả
thiểu niệu.
Khi bơm hơi màng bụng có sự giải phóng ồ ạt ADH một cách tạm thời
dẫn đến giảm một lượng lớn nước tiểu để tăng khối lượng máu tuần hoàn.
Trong trường hợp này nếu bù dịch nhiều sẽ gây hậu quả xấu cho những bệnh
nhân không có khả năng điều hòa khi khối lượng tuần hoàn tăng cao quá mức
do tăng tiết ADH. Mức độ thiểu niệu tỷ lệ thuận với mức tăng IAP và cải
thiện khi xả khí. Những ảnh hưởng này dễ gây biến chứng ở bệnh nhân có
bệnh thận từ trước, nhất là khi dùng IAP cao. Vì vậy cần sử dụng áp lực bơm
hơi tối thiểu có thể thực hiện được phẫu thuật.
Tưới máu tổ chức tạng
Lưu lượng tưới máu tổ chức có sự biến đổi lớn do sự thay đổi phân bố