GIÁ TRỊ THANG điểm DRAGON TRONG dự đoán,kết QUẢ điều TRỊ NHỒI máu não cấp BẰNG THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-------***-------

PHAN VN QUYNH

GIá TRị THANG ĐIểM DRAGON TRONG Dự
ĐOáN
KếT QUả ĐIềU TRị NHồI MáU NãO CấP BằNG
THUốC
TIÊU HUYếT KHốI ALTEPLASE ĐƯờNG TĩNH
MạCH

LUN VN THC S Y HC


Hà Nội – 2017


B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-------***-------

PHAN VN QUYNH

GIá TRị THANG ĐIểM DRAGON TRONG Dự
ĐOáN

KếT QUả ĐIềU TRị NHồI MáU NãO CấP BằNG
THUốC
TIÊU HUYếT KHốI ALTEPLASE ĐƯờNG TĩNH
MạCH
Chuyờn ngnh

: Hi sc cp cu

Mó s

: 60720122

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. MAI DUY TễN


Hà Nội – 2017
LỜI CẢM ƠN
Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành công trình
này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:
-

Ban Giám hiệu, phòng đào tạo đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu của
Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

-

Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Mai Duy Tôn khoa Cấp bệnh viện Bạch
Mai người đã hướng dẫn tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thiện luận văn này.

-

Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn,
những người có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên
cứu của tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là
bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này.

Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:
-

Toàn thể Cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai, đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn
thiện luận văn này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
-

Ban lãnh đạo bệnh viện, tập thể nhân viên khoa Cấp cứu bệnh viện Đa
khoa Phố Nối đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình tôi
học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này.


-

Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích
lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CLVT
CHT
ĐM
FDA
HA
HMCAS

Bệnh nhân
Chụp cắt lớp vi tính
Cộng hưởng từ
Động mạch
Tổ chức quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ
Huyết áp
Hyperdense Middle Cerebral Artery Sign

mRS
n
NIHSS
TOAST

(dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não giữa)
Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi
Số bệnh nhân
Thang điểm đột quỵ não của Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO
1.1.1. Định nghĩa

3

3

1.1.2. Nguyên nhân nhồi máu não

3

1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

3

1.2.1. Tổn thương động mạch não giữa: 4
1.2.2. Tổn thương động mạch não trước:

4

1.2.3. Tổn thương động mạch não sau: 4

1.2.4. Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:

5

1.3. TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP

5

1.3.1.Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não. 5
1.3.2.Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.

8

1.4. ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
9
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC CỦA BỆNH
NHỒI MÁU NÃO CẤP SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT
KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 10
1.5.1.Ảnh hưởng của tuổi 11
1.5.2.Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi được điều trị tiêu sợi huyết
12
1.5.3. Ảnh hưởng của đường máu tĩnh mạch lúc nhập viện 13
1.5.4. Ảnh hưởng của các dấu hiệu tổn thương trên CT scanner sọ não
14


1.5.5. Ảnh hưởng của điểm NIHSS lúc nhập viện

16

1.6. MỘT SỐ THANG ĐIỂM DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ BỆNH NHÂN
ĐQNMNC SAU ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
16
1.6.1. Thang điểm SEDAN:
1.6.2. Thang điểm HAT

17

18

1.6.3. Thang điểm ASTRAL

20

1.6.4. Thang điểm SPAN – 100 21
1.6.5. Thang điểm DRAGON:

21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU VÀ THỜI GIAN

24

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU24
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
2.2.2. Các tiêu chuẩn loại trừ

24

24

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU

24

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 24
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu

25

25

2.3.5. Các bước tiến hành 25
2.3.6. Các biến số chính của nghiên cứu

26

2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.

27

28

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.

28

CHƯƠNG3: KẾT QUẢ29
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng. 29

29


3.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng 35
3.1.3. Đặc điểm về hình ảnh học 35
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 40
3.2.1. Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm sau dùng thuốc

40

3.2.2. Hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng41
3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC PHỤC HỒI LÂM
SÀNG CỦA BỆNH NHÂN

47

3.3.1. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục sau 3 tháng .

47

3.3.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục xấu sau 3 tháng
51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

55

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.

55

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.

55

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học 59
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 63
4.2.1. Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm 63
4.2.2. Kết cục của bệnh nhân sau 3 tháng

63

4.2.3. Tương quan giữa điểm DRAGON với kết cục của bệnh nhân sau 3 tháng.
64
4.2.4. Diện tích dưới đường cong của thang điểm DRAGON.

65

4.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN
66
4.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tốt

66

4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục xấu của bệnh nhân

KẾT LUẬN

72

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

69



DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1: THANG ĐIỂM SEDAN 17
BẢNG 1.2: THANG ĐIỂM HAT

19

BẢNG 1.3: THANG ĐIỂM DRAGON

22

BẢNG 3.1: PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO TUỔI
29
BẢNG 3.2: THỜI GIAN KHỞI PHÁT NHẬP VIỆN VÀ KHỞI PHÁT
DÙNG THUỐC

31

BẢNG 3.3. TIỀN SỬ BỆNH TẬT CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
32

BẢNG 3.4: CÁC DẤU HIỆU SINH TỒN CỦA BN KHI ĐẾN VIỆN
33
BẢNG 3.5: ĐIỂM NIHSS KHI NHẬP VIỆN

33

BẢNG 3.6: ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI TRƯỚC KHI BỊ ĐỘT QUỴ
34
BẢNG 3.7: CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM GLUCOSE VÀ HBA1C MÁU
35
BẢNG 3.8:CÁC DẤU HIỆU TRÊN PHIM CHỤP CT SỌ NÃO TRƯỚC
KHI ĐIỀU TRỊ

35

BẢNG 3.9: DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CT SỌ NÃO VÀ
VỊ TRÍ TẮC MẠCH

37

BẢNG 3.10: ĐIỂM DRAGON TRƯỚC KHI DÙNG THUỐC TIÊU
HUYẾT KHỐI

38

BẢNG 3.11: KẾT QUẢ SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở THỜI ĐIỂM 24
GIỜ SAU ĐIỀU TRỊ

38

BẢNG 3.12: KẾT QUẢ SIÊU ÂM DOPPLER ĐM CẢNH SỐNG 2 BÊN
39
BẢNG 3.13: THAY ĐỔI ĐIỂM NIHSS Ở CÁC THỜI ĐIỂM

40

BẢNG 3.14: THAY ĐỔI ĐIỂM NIHSS THEO KẾT CỤC CỦA BỆNH
NHÂN 40
BẢNG 3.15: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HỒI PHỤC LÂM SÀNG SAU 3
THÁNG

41

BẢNG 3.16: KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN SAU 3 THÁNG TƯƠNG
ỨNG VỚI CÁC ĐIỂM DRAGON

42

BẢNG 3.17: ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CHO KẾT QUẢ TỐT, KẾT
QUẢ XẤU TƯƠNG ỨNG VỚI MỖI ĐIỂM DRAGON 45
BẢNG 3.18: GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN DƯƠNG TÍNH VÀ ÂM TÍNH CHO
KẾT CỤC TỐT VÀ XẤU

45

BẢNG 3.19: ẢNH HƯỞNG CỦA TUỔI ĐẾN KẾT CỤC TỐT SAU 3
THÁNG

47

BẢNG 3.20: ẢNH HƯỞNGCỦA THỜI GIAN KHỞI PHÁT ĐỘT QUỴ ĐẾN
KHI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THUỐC 48
BẢNG 3.21: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐƯỜNG MÁU TĨNH MẠCH ĐẾN KẾT
CỤC TỐT SAU 3 THÁNG

48

BẢNG 3.22: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐIỂM NIHSS LÚC NHẬP VIỆN ĐẾN KẾT
CỤC TỐT SAU 3 THÁNG 49
BẢNG 3.23: ẢNH HƯỞNG CỦA DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN CT DẾN
KẾT CỤC TỐT SAU 3 THÁNG 49
BẢNG 3.24: MÔ HÌNH HỒI QUY DỰ ĐOÁN YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
KẾT CỤC TỐT SAU 3 THÁNG 50
BẢNG 3.25: ẢNH HƯỞNG CỦA TUỔI ĐẾN KẾT CỤC KHÔNG TỐT
SAU 3 THÁNG

51


BẢNG 3.26: ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI GIAN TỪ KHI KHỞI PHÁT
ĐỘT QUỴ ĐẾN ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI
51
BẢNG 3.27: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐƯỜNG MÁU TĨNH MẠCH ĐẾN KẾT
CỤC KHÔNG TỐT SAU 3 THÁNG

52

BẢNG 3.28: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐIỂM NIHSS LÚC NHẬP VIỆN ĐẾN KẾT
CỤC XẤU SAU 3 THÁNG 52

BẢNG 3.29: ẢNH HƯỞNG CỦA DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN
PHIM CT SỌ NÃO ĐẾN KẾT CỤC KHÔNG TỐT SAU 3
THÁNG

53

Bảng 3.30: Mô hình hồi quy các yếu tố liên quan đến kết cục xấu của
bệnh nhân sau 3 tháng

54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1: BIỂU ĐỒ PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO
NHÓM TUỔI

29

BIỂU ĐỒ 3.2: BIỂU ĐỒ TỈ LỆ NAM, NỮ

30

BIỂU ĐỒ 3.3: PHÂN BỐ ĐIỂM NIHSS THEO CÁC MỨC 34
BIỂU ĐỒ 3.4: DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CHỤP CLVT
36
BIỂU ĐỒ 3.5: KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN SAU 3
THÁNG

41

BIỂU ĐỒ 3.6: KẾT QUẢ CỦA BỆNH NHÂN SAU 3 THÁNG TƯƠNG
ỨNG VỚI CÁC MỨC ĐIỂM DRAGON. KẾT QUẢ TỐT
TƯƠNG ỨNG VỚI ĐIỂM MODIFIED RANKIN SỬA ĐỔI
MRS: 0-2 VÀ ĐƯỢC BIỂU THỊ BẰNG CÁC THANH
MÀU XANH. KẾT QUẢ XẤU TƯƠNG ỨNG VỚI MRS: 56 VÀ ĐƯỢC BIỂU THỊ BẰNG CÁC THANH MÀU ĐỎ
43
BIỂU ĐỒ 3.7: TƯƠNG QUAN GIŨA KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN VÀ
ĐIỂM DRAGON

44

BIỂU ĐỒ 3.8. ĐƯỜNG CONG ROC VÀ DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG
CONG CỦA THANG ĐIỂM DRAGON DỰ ĐOÁN KẾT
QUẢ TỐT SAU 3 THÁNG 46
BIỂU ĐỒ 3.9. ĐƯỜNG CONG ROC VÀ DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG
CONG CỦA THANG ĐIỂM DRAGON DỰ ĐOÁN KẾT
QUẢ XẤU SAU 3 THÁNG 46
Biểu đồ 3.10: so sánh diện tích dưới đường cong của thang điểm
DRAGON cho dự đoán kết cục của bệnh nhân nhồi màu


não cấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh
mạch, A: dự đoán kết cục tốt, B: dự đoán kết cục xấu47


DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1: DẤU HIỆU TĂNG TỶ TRỌNG HÌNH DẢI (A) VÀ DẤU
HIỆU TĂNG TỶ TRỌNGHÌNH CHẤM (B).

6

Hình 1.2: Hình ảnh CT sọ với Nhồi máu não chảy máu (HI 1-2), chảy
máu nhu mô não

7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường
tĩnh mạch đã được Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA)
chấp nhận và đây là biện pháp điều trị đầu tiên, an toàn nhằm bảo tồn sự tái
tưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông. Các nghiên cứu NINDS và
nghiên cứu ECASS III cho thấy bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ
đầu sẽ được hưởng lợi từ việc điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường
tĩnh mạch.
Kết cục của bệnh nhân đột quỵ NMN cấp được điều trị thuốc tiêu huyết
khối đường tĩnh mạch bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trước và sau điều trị
thuốc: tuổi, đường máu lúc nhập viện, điểm NIHSS lúc nhập viện, tăng huyết
áp, vị trí tắc mạch não, hình ảnh tổn thương não trên phim chụp cắt lớp vi
tính, thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi được điều trị thuốc tiêu huyết khối, sự
tái thông mạch và biến chứng xuất huyết não sau điều trị thuốc. Việc sớm dự
đoán được kết cục của bệnh dựa trên các thông số của bệnh nhân trước khi
điều trị sẽ rất hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân ít được hưởng lợi nhiều
từ điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, điều này có thể hỗ trợ bác
sĩ quyết định lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp nhằm mang lại lợi ích tốt
nhất cho bệnh nhân, đồng thời giúp giải thích cho bệnh nhân và người nhà
khả năng hồi phục của bệnh nhân.
Đã có nhiều nghiên cứu nhằm dự đoán kết cục của bệnh nhân sau điều trị

thuốc tiêu huyết khối, trong đó Strbian D và cộng sự đã dựa trên các thông số
có được trước khi điều trị thuốc tiêu huyết khối từ nguồn bệnh nhân
ĐQNMNC được điều trị tiêu sợi huyết bằng alteplase đường tĩnh mạch tại
bệnh viện Helsinki Phần Lan để dự đoán kết cục của bệnh nhân, các thông
số này đã được xây dựng thành thang điểm DRAGON [3] và thang điểm đã


2

được chứng minh là có giá trị trong việc dự đoán kết quả hồi phục chức năng
tốt và không tốt của bệnh nhân sau 3 tháng qua nhiều nghiên cứu , , , .
Tại Việt Nam ứng dụng điều trị ĐQNMNC bằng alteplase đường tĩnh
mạch được tiến hành tại Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2008,
tại Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai từ 2009, đến nay đã có nhiều bệnh
viện triển khai điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng alteplase đường tĩnh
mạch, nhưng chưa có nghiên cứu nào dự đoán kết cục của bệnh nhân sau ba
tháng dựa trên các thông số có được từ bệnh nhân trước khi điều trị thuốc
alteplase đường tĩnh mạch. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá trị
thang điểm DRAGON trong dự đoán kết quả điều trịnhồi máu não cấp
bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch” nhằm hai mục tiêu:
1.

Đánh giá giá trị của thang điểm DRAGON trong dự đoán kết quả hồi
phục chức năng của bệnh nhânnhồi máu não cấp được điều trị bằng
thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch liều 0.6 mg/kg

2.

Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân nhồi
máu não cấp được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase

đường tĩnh mạch.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO
1.1.1. Định nghĩa
Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào:
- Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não
cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định
- Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng
tồn tại >24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác
1.1.2. Nguyên nhân nhồi máu não
Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment) , nhồi máu não được chia làm 5 nhóm:
- Nhồi máu não do tổnthương xơ vữa mạch lớn
- Nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối
- Nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết)
- Nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp
- Nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP , , ,
Khi xảy ra đột quỵ, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đó đạt
tới triệu chứng tối đa rồi giảm đi khi có sự hồi phục ổ nhồi máu hoặc phù nề
não giảm bớt
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánh
động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng

1.2.1. Tổn thương động mạch não giữa:
Tổn thương nhánh nông trước:


4

Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay- mặt, rối
loạn cảm giác khác bên ưu thế tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn
vận động Broca.
Tổn thương nhánh nông sau:
Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bán
manh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý vận. Hội chứng Gerstman
bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải
trái, mất khả năng viết.
Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định,
không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biết
không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn.
Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):
Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện. Thường không có rối
loạn cảm giác, không có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ.
Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa:
Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người và
mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất
ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế).
1.2.2. Tổn thương động mạch não trước:
Mất cơ lực và cảm giác đối bên ở chân và mức độ ít hơn ở tay, thường
kèm theo tiểu không tự chủ.
1.2.3. Tổn thương động mạch não sau:
Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn và thất ngôn nếu ở bán
cầu ưu thế. Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn bộ nửa thân, mất cảm giác

nhận biết thị giác về màu sắc.
1.2.4. Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:


5

Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não và thân não: bên tổn
thương gồm triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ, bên đối diện có
rối loạn cảm giác và vận động.
1.3. TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU NÃO CẤP
1.3.1.Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.
1.3.1.1.Chụp CLVT sọ não không cản quang.
Chụp CLVT sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cận lâm sàng
quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ, cho phép chẩn đoán xác định được chảy
máu trong sọ và chảy máu dưới nhện. Trong điều trị thuốc tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem là bắt buộc để loại trừ
chảy máu não
Ngoài việc loại trừ chảy máu não, chụp CLVT sọ não không cản quang
có thể phát hiện các dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính:
Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu tăng tỷ
trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign). Các
dấu hiệu này có ý nghĩa chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa
là thiếu máu trong vùng cấp máu của động mạch đó. Dấu hiệu tăng tỷ trọng
hình dải thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 còn dấu hiệu tăng tỷ trọng hình
chấm gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch não giữa.


6

Hình 1.1: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng
hình chấm (B).
Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhân
bèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chất
xám và chất trắng, xóa rãnh cuộn não.
Nhược điểm của chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang là
không cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếu
máu, đặc biệt ở giai đoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợp
thiếu máu não cục bộ cấp tính có kích thước nhỏ, và nhất là ở vùng hố sau.
Đồng thời Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh
chóng, nhằm mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những BN được dùng
thuốc tiêu huyết khối nhằm xác định tình trạng XHNCD sau dung thuốc tiêu
sợi huyết. Nghiên cứu ECASS I , đã phân 4 mức độ chảy máu nội sọ trong ổ nhồi
máu não như sau:
HI 1 (hemorrhagic infarction): chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa của ổ nhồi máu,
HI 2: chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ,
PH 1: (parenchymal hematoma): cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số
có gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ,
PH 2: cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể .


7

Hình 1.2: Hình ảnh CT sọ với Nhồi máu não chảy máu (HI 1-2), chảy máu
nhu mô não [15]
1.3.1.2. Chụp cắt lớp vi tính có cản quang [15], [16]
Nhằm khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu não và đánh giá tình trạng
tưới máu não.
Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não có thể
thực hiện được các lớp cắt mạch máu từ cung động mạch cho tới vòng tuần

hoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo thành hình ảnh ba chiều, nhiều mặt
phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao
Chụp CLVT tưới máu não não là kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức năng
mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lập
biểu đồ các thông số thu thập được. Kỹ thuật này giúp cung cấp thêm các
thông tin về vùng “tranh tối tranh sáng” và kích thước của vùng thiếu máu
trung tâm.


8

1.3.2.Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.
Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không
độc hại, tạo ảnh trên các bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng
hố sau, đáy não . Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụp
CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng có
độ nhạy cao hơn nhiều lần , cho phép đo thể tích vùng thiếu máu một cách dễ
dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có
chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự không tương
xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho phép phát
hiện vị trí mạch máu bị tắc.
1.3.2.1. Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán.
Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai đoạn
cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể thiếu trong
trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT. Chụp CHT khuếch tán có khả
năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình trạng
thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung CHT truyền thống thì cần ít
nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự thay đổi nào.
1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não.
Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là kỹ thuật không xâm lấn,

được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ. Đây là kỹ thuật ưu
tiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tán- tưới máu trong đánh giá đột quỵ
não cấp. Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ở
động mạch cảnh và động mạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thân
nền. Ngoài kỹ thuật chụp CHT mạch TOP 3D, chụp CHT mạch có sử dụng thuốc
đối quang từ cho hình ảnh chính xác và có độ tin cậy cao hơn .
Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nội sọ có thể
phát hiện các vùng hẹp và tắc, cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ. Chụp


9

CHT cũng hữu ích trong việc xác định căn nguyên đột quỵ não và đánh giá độ
nặng của hẹp và tắc động mạch ,
1.4.ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối với
bệnh nhân đột quỵ thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ di
chứng và tỷ lệ tử vong còn cao, do đó đòi hỏi các phương pháp điều trị đặc
hiệu cho những bệnh nhân này.
Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một trong những biện
pháp điều trị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly
giải cục máu đông. Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các Khoa Cấp
cứu tại các Bệnh viện đáp ứng đủ các điều kiện về trình độ chuyên môn (có
thầy thuốc chuyên khoa Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh đã được đào
tạo về đánh giá và điều trị thuốc tiêu huyết khối), được trang bị đầy đủ các
phương tiện máy móc phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân đột quỵ
não cấp.
Thuốc tiêu huyết khối Alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giới
chứng minh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được Tổ chức Quản lý
Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếu

máu não cục bộ cấp từ năm 1996.
Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới sử dụng Alteplase để điều trị bệnh
nhân nhồi máu não cấp với hai mức liều khác nhau. Các nước ở Châu Âu và
Châu Mỹ sử dụng liều 0,9 mg/kg cân nặng và được xem là “liều chuẩn”; trái
lại các quốc gia ở Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều 0,6 mg/kg.
Tại Nhật Bản với thử nghiệm ban đầu J- ACT (Japan Alteplase Clinical)
bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp
tính trong vòng 3 giờ đầu được điều trị bằng Alteplase đường tĩnh mạch với
liều 0,6 mg/kg. Kết quả cho thấy: có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi


10

vận động tốt (điểm mRS 0-1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng
là 5,8%. Từ sau nghiên cứu này Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử dụng
Alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục
bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu.
Thử nghiệm J-ACT I , với 58 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ
cấp tính trong vòng 3 giờ đầu do tắc động mạch não giữa được diều trị bằng
Alteplase đường tĩnh mạch, cho kết quả: tỷ lệ tái thông mạch là 69% và kết
quả hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng là 46,6%. Đặc biệt không có bệnh
nhân nào có biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng.
Tại Việt Nam, đặc biệt tại Khoa cấp cứu bệnh viên Bạch Mai đã áp dụng
thường quy liều 0,6 mg/kg từ năm 2009. Theo nghiên cứu của Mai Duy Tôn,
nghiên cứu 66 BN đột quỵ não cấp trong vòng 3 giờ đầu điều trị thuốc tiêu
huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg tại Khoa Cấp cứu
Bệnh viện Bạch Mai cho thấy đạt hiệu quả cao và an toàn. 72,73% BN có điểm
NIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm sau 24 giờ. Điểm NIHSS giảm xuống 7,5 ±
6,12 sau 24 giờ điều trị (p <0,001). Số BN tắc ĐM lớn có tái thông mạch chiếm
57,2%; tái thông hoàn toàn và gần hoàn toàn chiếm 45,3%. Tỷ lệ BN có kết cục

lâm sàng tốt (mRS 0-1) chiếm tỷ lệ 51,51%. Tỷ lệ biến chứng chảy máu trong sọ
là 3,04%, trong đó chảy máu trong sọ có triệu chứng chiếm 1,52%.
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC CỦA BỆNH
NHỒI MÁU NÃO CẤP SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Sự tái thông mạch sớm là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục tốt
của bệnh nhân sau điều trị thuốc tiêu huyết khối, bên cạnh đó một số yếu tố
khác cũng ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân: mức độ nặng của đột quỵ,
tuổi, đường máu tĩnh mạch, huyết áp tâm thu, tổn thương trên phim cắt lớp sọ
não, sự hồi phục chức năng thần kinh sau 24 giờ điều trị , .