Giải phẫu và sinh lý điều tiết nhãn cầu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều tiết là khả năng thích ứng đặc biệt của mắt nhờ đó mắt có thể hiệu
chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ một vật [1]. Thuận năng điều tiết là tốc
độ của phản ứng điều tiết - khả năng làm thay đổi điều tiết nhanh và chính xác
[2]. Thuận năng điều tiết được sử dụng trên lâm sàng như là một chỉ số để
đánh giá chất lượng hoạt động hệ thống điều tiết của mắt và phát hiện các bất
thường về điều tiết, ngay cả khi các phương pháp đo chức năng điều tiết khác,
ví dụ biên độ điều tiết, cho kết quả bình thường [3]. Năm 1979, Burge.s là
người đầu tiên đưa ra kỹ thuật đo thuận năng điều tiết bằng thanh kính lật
(flippers) [4]. Năm 1984, Zellers và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra thông số
đầu tiên về thuận năng điều tiết trên người trưởng thành [5].
Dựa trên đánh giá thuận năng điều tiết, người ta đưa ra các chỉ định
luyện tập điều tiết cho các trường hợp tăng điều tiết hoặc giảm điều tiết giúp
mắt điều tiết linh hoạt hơn [6].
Ở Việt Nam, thuận năng điều tiết vẫn còn là một khái niệm mới và chưa
có nhiều nghiên cứu cũng như ứng dụng trên lâm sàng khi kiểm tra điều tiết
của mắt một cách rộng rãi. Bởi vậy, chúng tôi viết chuyên đề “Giải phẫu và
sinh lý điều tiết nhãn cầu” với mục tiêu:
1.

Tìm hiểu về cấu trúc giải phẫu nhãn cầu

2.

Tìm hiểu về sinh lý thị giác và cơ chế điều tiết nhãn cầu


2

1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NHÃN CẦU
1.1. Giải phẫu nhãn cầu
1.1.1. Cấu tạo nhãn cầu
Nhãn cầu là bộ phận quan trọng nằm phía trước của hốc mắt, là một cơ
quan đặc biệt cho phép năng lượng ánh sáng từ môi trường được chuyển
thành tín hiệu thần kinh đi qua thị thần kinh đến các trung tâm não cao hơn.
Nhãn cầu có hình cầu đường kính trước sau ở người trưởng thành khoảng 2224mm, được chia thành hai bán phần:
- Bán phần trước nhãn cầu gồm có giác mạc, mống mắt, góc mống - giác
mạc, thể mi và thể thủy tinh.
- Bán phần sau nhãn cầu gồm có củng mạc, hắc mạc, võng mạc và
dịch kính [1].

Hình 1.1. Cấu tạo nhãn cầu


3

1.1.2. Đặc điểm cấu tạo bán phần trước của nhãn cầu
Giác mạc
Giác mạc tạo thành 1/6 của lớp áo ngoài của nhãn cầu ở phía trước và có
độ dày từ 540um đến 700um. Giác mạc mỏng nhất ở trung tâm (0,5-0,6 mm)
và dày hơn ở chu vi (0,7-1,0mm). Với bán kính độ cong mặt trước trung bình
khoảng 7,8mm, giác mạc tạo thành khoảng 2/3 công suất khúc xạ của mắt. Về
mặt cấu trúc, giác mạc gồm có 5 lớp: biểu mô, lớp Bowman, nhu mô, màng
Descemet và nội mô [1].

Hình 1.2. Các lớp giác mạc
Mống mắt
Mống mắt là một cấu trúc mỏng hình vòng nằm ở trước thể thủy tinh. Nó
chia nhãn cầu thành tiền phòng và hậu phòng. Nó hoạt động tương tự màng

chắn của một máy ảnh hoặc hệ thống quang học. Lỗ trung tâm,được gọi là
đồng tử, có đường kính thay đổi từ khoảng 1 đến 9 mm tùy theo lượng ánh
sáng; khi ánh sáng nhiều thì đồng tử co và khi ánh sáng ít thì đồng tử giãn.
Đồng tử cũng là đường lưu thông chính của thủy dịch từ thể mi ra tiền phòng.


4

Cấu trúc của mống mắt khi nhìn từ mặt trước có thể được chia thành 2
vùng: vùng đồng tử và vùng thể mi. Vùng đồng tử trung tâm là vùng ở ngay
sát đồng tử. Đường ranh giới của vùng đồng tử (được gọi là vòng nhỏ) là
phần dày nhất của mống mắt nằm cách bờ đồng tử khoảng 1,5mm. Rìa của
đồng tử tạo thành bờ đồng tử. Vùng thể mi là phần mống mắt từ vòng nhỏ đến
chân mống mắt. Các hố (được gọi là các hốc Fuch) có thể thẩy ở mặt trước,
nhất là ở vùng đồng tử hoặc quanh vòng nhỏ. Các hố nhỏ hơn có thể thấy ở
gần chân mống mắt. Vòng cổ mống mắt nằm ở bờ đồng tử và tiếp nối với biểu
mô sắc tố ở phía sau qua đồng tử [1]

Hình 1.3 Mặt trước mống mắt
Thể mi
Thể mi nằm ở giữa mống mắt và hắc mạc, và tạo thành một vòng hình
khuyên rộng khoảng 6mm. Nó có những chức năng rất quan trọng là sản xuất
thủy dịch, treo thể thủy tinh vào mặt trong thành nhãn cầu và điều tiết. Nó
chạy dài từ cựa củng mạc ở phía trước đến oraserrata (chỗ nối tiếp với võng
mạc) ở phía sau. Trên mặt cắt ngang, thể mi có hình tam giác với một góc của
đáy nằm sát cựa củng mạc. Bờ ngoài của thể mi chạy song song với vùng
củng mạc, bờ trong hướng vào hậu phòng. Thể mi được chia thành 2 phần:


5

phần nếp gấp (pars plicata) chứa các mỏm nhô ra như các ngón tay nhỏ được
gọi là các mỏm thể mi. Phần phẳng (pars plana) là một vùng bằng phẳng hơn
kéo dài đến oraserrata. Các dây chằng Zinn đi từ giữa các mỏm thể mi đến thể
thủy tinh để cột thể thủy tinh vào mặt trong thành nhãn cầu [1].

Hình 1.4 Cấu tạo thể mi
Thể thủy tinh
Thể thủy tinh của mắt người là một cấu trúc trong suốt, không có mạch
máu nằm ởgiữathủy dịch và mống mắt. Nó tạo ra khoảng 1/3tổng công suất
khúc xạcủa mắt (khoảng 16D) và cũng đóng vai tròquan trọng là điều tiết.
Thể thủy tinh hầu như tách biệt khỏi các phần khác của cơ thể, có hình 2 mặt
lồi,đường kính 10mm và dày 4mm khi không điều tiết. Nó có 2 cực, một trục
và một xích đạo
Thể thủy tinh được bọc trong một lớp bao là một màng đáy chun
glycoprotein collagen, có nguồn gốc phôi thai từ ngoại bì bề mặt, thể thủy
tinh tiếp tục phát triển suốt đời, với các tế bào già nhất (phôi và bào thai) nằm
sâu hơn ở vùng nhân. Các tế bào từ biểu mô thể thủy tinh ở mặt trước có hình
khối và di cư về phía xích đạo nơi hoạt động gián phân cao nhất . Thế thủy
tinh có thế thay đổi độ dày trong quá trình điều tiết của mắt, từ đó giúp mắt
quan sát được những vật ở gần [1].


6

Hình 1.5 Cấu tạo thể thủy tinh
Dịch kính
Dịch kính không màu, trong suốt, có dạng gelatin và có tổng thể tích
khoảng 4ml. Dịch kính không có tế bào với các thành phần phân tử chủ yếu
gồm axit hyaluronic và sợi collagen typ 2. Nó chứa một tỉ lệ nước cao (99%)

hơn bất kì mô nào khác của cơ thể
Dịch kính có một số chỗ dính liền với các cấu trúc xung quanh. Chỗ bám
chắc nhất là chân dịch kính, ở đó dịch kínhgắn với oraserrata. Các chỗ dính
liền khác ở mặt sau thể thủy tinh, đầu thị thần kinh và các mạch máu võng
mạc. Dịch kính bám chặt vào thể thủy tinh và cả các dây chằng Zinn ở phía
sau dưới dạng một vòng hình khuyên 9mm gọi làn dây chằng Wieger. Dây
chằng Wieger đánh dấu bờ của màng dịch kính trước và Ống Cloquet. Ở phía
sau, phần dính dịch kính-gai thị ở quanh đĩa thị đánh dấu chỗ nối liền của
màng dịch kínhsau và giới hạn sau củaống Cloquet [1].

Hình 1.6. Dịch kính và các vùng bám chắc


7

1.2. Sinh lý nhãn cầu
1.2.1. Hệ thống quang học của mắt
Hệ thống quang học của mắt bao gồm các môi trường trong suốt: giác
mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính. Các môi trường này tạo nên một hệ
thấu kính hội tụ đồng tâm. Theo Gullstrand, hệ quang học của mắt có các đặc
điểm sau:
- Tổng công suất khúc xạ của mắt là + 58 D, trong đó giác mạc là + 43
D, thể thủy tinh là + 15 D.
- Hai tiêu điểm Fl, F2; hai điểm chính Pl, P2; hai điểm nút N1, N2.
Để đơn giản hóa hệ thống quang học của mắt, Listing đã chọn một điểm
chính và một điểm nút nằm ở khoảng giữa hai điểm chính và hai điểm nút. Hệ
thống này được gọi là con mắt giản lược, trong đó quang hệ của mắt được coi
như là một mặt khúc xạ đơn với các thông số như sau:
- Tổng công suất khúc xạ là + 60 D.
- Điểm chính p nằm ở sau giác mạc 1,6 mm.

- Điểm nút N nằm ở sau giác mạc 7,33 mm.
- Tiêu điểm trước F1 ở trước giác mạc 15,7 mm; tiêu điểm sau F2 nằm ở
sau giác mạc 24,4 mm (trên vống mạc).
- Tiêu cự trước là 17,05 mm và tiêu cự sau là 22,78 mm [1].

Hình 1.7. Mắt giản lược


8

1.2.2. Sinh lý thị giác
1.1.2.1. Sự tiếp nhận ánh sáng ở mắt
Ánh sáng là một dạng năng lượng điện từ có bản chất sóng, được đặc
trưng bởi tần số và bước sóng. Mắt người chỉ nhìn thấy được ánh sáng trong
quang phổ 380-760 nm. Ánh sáng có bước sóng nhỏ hơn 380 nm gọi là ánh
sáng tử ngoại, ánh sáng có bước sóng lớn hơn 760 nm gọi là ánh sáng hồng
ngoại. Con người nhìn thấy một vật khi có ánh sáng từ vật đó chiếu tới mắt và
được cảm nhận bởi các tế bào cảm thụ ánh sáng. Ánh sáng trong môi trường
sau khi qua các môi trường trong suốt vào mắt và các tế bào khác của võng
mạc, tới các lóp receptor nhận cảm ánh sáng là các tể bào nón và tế bào que
1.1.2.2. Truyền tín hiệu thị giác về vỏ não
Quá trình này diễn ra với sự tham gia của các tế bào quang thụ. Có 2 loại
tế bào quang thụ cơ bản ở võng mạc người, đó là tế bào nón và tế bào que. Tế
bào que giúp nhìn ban đêm và tế bào nón giúp nhìn ban ngày. Ở võng mạc
người, số lượng tế bào que lớn hơn rất nhiều so với tế bào nón, với tỷ lệ 20 tế
bào que.
Quang sắc tố là một protein màng huyết tương, nó thay đổi cấu trúc phân
tử khi hấp thụ một photon ánh sáng nhìn thấy. Rhodopsin là quang sắc tố thấy
ở các tế bào que, và cone-opsin là quang sắc tố thấy ở các tế bào nón. Mỗi
phân tử sắc tố gắn vào một dẫn xuất vitamin A, được gọi là retinal. Retinal

hoạt động gần giống như ăng ten. Nó là thành phần bắt các photon, do đó
khởi động chuỗi sự kiện được gọi là sự chuyển nạp ánh sáng
(phototransduction). Các tế bào quang thụ không sinh điện thế hoạt động (bởi
vì chúng không có sợi trục). Thay vào đó, tận cùng của các tế bào này giải


9

phóng ra chất dẫn truyền thần kinh ít nhiều liên tục theo điện thế màng của
chúng. Càng bị khử cực, chúng càng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh
nhiều hơn; khi bị tăng phân cực, chúng giải phóng ra ít glutamat hơn.
Có 3 loại tế bào nón khác nhau, cảm thụ ở các vùng quang phổ màu đỏ,
lục hoặc lam.
Receptor cảm thụ ánh sáng truyền tín hiệu tới lớp rối ngoài nó tạo synap
với tế bào lưỡng cực và tế bào ngang. Cơ chế truyền thông tin từ tế bào nón
hoặc tế bào que tới tế bào hạch là khác nhau. Thông tin từ tế bào nón được
truyền trực tiếp qua con đường gồm 3 loại nơron: Thông tin từ tế bào nón
truyền tới tế bào lưỡng cực rồi tới tế bào hạch. Thông tin từ tế bào que được
truyền tới tế bào lưỡng cực sau đó truyền tới tế bào Amacrine và cuối cùng
được chuyển tới tế bào hạch
Thông tin hình ảnh truyền về vỏ não theo dây thần kinh thị giác. Tại giao
thoa thị giác, bó thần kinh phía mũi bắt cháo sang bên đối diện rồi hợp với bó
thần kinh phía thái dương của phía này tạo ra dải thị giác. Mỗi bó sợi thần
kinh của giải thị giác tạo synap với nhân lưng thể gối ngoài của đồi thị, Từ
đây, bó sợi thần kinh chạy ra phía sau tới vỏ não thị giác sơ cấp tại vùng rảnh
cựa của thùy chẩm.
Trung khu thị giác ở vỏ não: Vùng thị giác sơ cấp ở thùy chẩm (vùng 17)
nhận biết về độ tương phản, màu sắc và chiều sâu của hình ảnh. Vùng thị giác
thứ cấp (vùng 18,19) còn gọi là vùng thị giác liên hợp, vùng này nhận tín hiệu
từ vùng 17 và có chức năng phân tích ý nghĩa cảm giác thị giác như hình thể,

hình dạng ba chiều, chuyển động vật…và từ các tính chất đó nhận thức được
vật là vật gì và ý nghĩa của nó.


10

Hình 1.8. Đường dẫn truyền hình ảnh
2. ĐIỀU TIẾT CỦA NHÃN CẦU
2.1. Khái niệm về điều tiết
Điều tiết là khả năng thích ứng đặc biệt của mắt nhờ đó mắt có thể hiệu
chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ một vật khi nó thay đổi khoảng cách tới
mắt trong một giới hạn nào đó. Điều tiết là một tính năng của nhìn gần. Khi
một vật ở khoảng cách xa hơn 6 m, các tia sáng tới mắt từ vật là song song và
được hội tụ tại võng mạc. Khi vật di chuyển lại gần mắt hơn, các tia sáng sẽ
hội tụ đằng sau võng mạc. Để mang lại hình ảnh rõ nét, mắt cần phải điều tiết
để đưa ảnh của vật từ sau ra trước và hội tụ trên võng mạc. Quá trình điều tiết
này là do sự thay đổi hình dạng của thể thủy tinh, bề mặt thể thủy tinh tăng độ
cong và tăng độ dày ở trung tâm và chính những thay đổi này giúp làm tăng công
suất khúc xạ của thể thủy tinh, nhờ đó khúc xạ của mắt cũng tăng lên [7],[8].


11

Lực điều tiết xuất hiện khi cơ thể mi co và các sợi dây Zinn chùng lại
dưới tác dụng của thần kinh phó giao cảm. Sức căng hướng ra ngoài của bao
thể thủy tinh giảm đi và thể thủy tinh trở nên “tròn” hơn. Do đó, vùng xích
đạo của thể thủy tinh di chuyển ra xa củng mạc hơn trong khi điều tiết và trở
lại gần củng mạc khi hết điều tiết [9].
Đáp ứng điều tiết là do tăng độ cong của thể thủy tinh (chủ yếu là mặt
trước). Khi thể thủy tinh mất khả năng đàn hồi do quá trình lão hóa, đáp ứng

điều tiết giảm đi, mặc dù mức độ co cơ thể mi hoặc lực điều tiết hầu như
không đổi [9].
2.2. Cơ chế hoạt động điều tiết của mắt
2.2.1. Cơ chế thể thủy tinh
Năm 1801, tác giả Thomas Young là người đầu tiên chứng minh rằng,
mắt có được khả năng điều tiết không phải do sự thay đổi chiều dài trục
quanghọc giống như máy ảnh, cũng không phải do sự thay đổi công suất khúc
xạ của giác mạc mà nhờ sự thay đổi độ cong của thể thủy tinh. Sau Thomas
Young, các nghiên cứu về hoạt động của cơ thể mi được tác giả Crampton
công bố năm 1813, Brucke năm 1846 và Muller năm 1858 mô tả tác động của
cơ thể mi làm thay đổi độ cong của thể thủy tinh đã dần dần làm thay đổi
nhận định của Thomas Young [7].
Khi điều tiết, sự giảm căng của bao thể thủy tinh làm thể thủy tinh phồng
lên ở phần trung tâm và dẹt hơn ở gần xích đạo, mặt trước của thể thủy tinh
phồng lên nhiều hơn so với mặt sau. Thể thủy tinh phồng to càng nhiều thì lực
điều tiết càng lớn. Sự thay đổi hình dáng của thể thủy tinh làm gia táng lực
hội tụ của mắt và đóng vai trò chủ yếu trong chức năng điều tiết của mắt.
Lực đàn hồi của chất thể thủy tinh nhằm duy trì hình dạng của thể thủy
tinh khi không điều tiết. Lực đàn hồi này phối hợp với các thành phần đàn hồi
của cơ thể mi theo từng hoạt động của cơ thể mi [1].


12

2.2.2. Cơ chế thể mi
Helmholtz và Hess (năm 1990) sau khi nghiên cứu kĩ càng trên thực
nghiệm và lâm sàng, đồng thời tổng hợp từ các kiến thức đã khám phá trước
đó đã đưa ra cơ chế của hoạt động điều tiết được mô tả như sau:
Hoạt động của cơ thể mi:
Khi mắt nhìn xa vô cực, các sợi cơ của cơ thể mi ở trạng thái nghỉ, ảnh

của vật sẽ nằm đúng trên võng mạc.
Khi vật tiến lại gần, tức là có kích thích điều tiết các sợi cơ thể mi co làm
vòng thể mi ngắn lại, di chuyển cả khối cơ ra trước hướng về xích đạo thể
thủy tinh, do đó là giảm sức căng của dây chằng Zinn lên bao thể thủy tinh.
Lực đàn hồi của chất thể thủy tinh nhằm duy trì hình dạng của thể thủy
tinh khi không điều tiết. Lực đàn hồi này phối hợp với các thành phần đàn hồi
của cơ thể mi theo từng hoạt động của cơ thể mi [1].
2.2.3.Cơ chế thần kinh
Cơ thể mi bị kiểm soát gần như hoàn toàn bởi các tín hiệu thần kinh đối
giao cảm truyền tới mắt thông qua các dây thần kinh sọ não thứ ba từ nhân
thần kinh thứ ba ở thân não. Kích thích các dây thần kinh đối giao cảm
làm cơ thể mi co, giãn dẩy chằng Zinn và tăng lực khúc xạ. Nhờ tăng lực khúc
xạ, mắt có thể nhìn rõ các vật ở gần hơn. Do đó, khi một đối tượng ở xa di
chuyển về phía mắt, số lượng xung đối giao cảm tác động đến cơ thể mi phải
được tăng dần để mắt có thể thay đổi tiêu cự và cố định được ảnh của vật ở
trên võng mạc.
Kích thích giao cảm có tác dụng bổ sung trong thư giãn các cơ thể mi,
nhưng điều này hiệu quả là quá yếu đến nỗi nó gần như không có vai trò trong
cơ chế điều tiết bình thường [10].


13

2.3. Thuận năng điều tiết
2.3.1.Chức năng điều tiết của mắt
Có nhiều phương pháp để đánh giá chức năng điều tiết của mắt bên cạnh
thuận năng điều tiết bao gồm:
- Biên độ điều tiết (Amplitude Accommodation)
- Quy tụ điều tiết và điều tiết (AC/A)
- Trương lực điều tiết (Tonic Accommodation)

- Thuận năng điều tiết (Accommodative Facility)
2.3.1.1. Biên độ điều tiết
Biên độ điều tiết là đáp ứng điều tiết tối đa và được xác định bằng số điốp (D) thay đổi công suất thể thủy tinh giúp cho mắt có thể nhìn rõ được vật ở
điểm gần nhất. Cụ thể:
Khoảng cách xa nhất mà mắt có thể nhìn rõ đối tượng gọi là viễn điểm.
Với khoảng cách này mắt trong tình trạng nghỉ, cơ thể mi thả lỏng và độ khúc
xạ là tốỉ thiểu.
Khoảng cách gần nhất mà mắt có thể nhìn rõ đối tượng gọi là cận điểm.
Với khoảng cách này mắt trong tình trạng điều tiết tối đa.
Độ chênh lệch lục khúc xạ giữa 2 điều kiện là trạng thái nghỉ và điều tiết
tối đa gọi là biên độ điều tiết.
Để đo biên độ điều tiết có nhiều phương pháp trong đó có phương pháp
sử dụng thước RAF theo các phương pháp Push-up và Pull-away [1],[9].
2.3.1.2. Quy tụ điều tiết và điều tiết (Tỷ số AC/A)
Điều tiết là cơ thể mi co làm thay đổi hình dạng thể thủy tinh và bề mắt
thể thủy tinh sẽ vồng hơn do đó làm thay đổi công suất khúc xạ. Nếu không
điều tiết thì cơ thể mi ở trạng thái nghỉ ngơi.
Quy tụ là khả năng hai mắt quy tụ (đưa vào trong) nhìn gần để cố giữ
được hợp thị khi vật tiêu đưa gần tới mắt.


14

Điều tiết giúp mắt luôn giữ hình ảnh vật tiêu được rõ nét và quy tụ giúp
duy trì hợp thị luôn thấy hình ảnh duy nhất của vật tiêu. Sự thay đổi của điều
tiết dẫn đến sự thay đổi của quy tụ, mặt khác nếu quy tụ hoạt động chủ động
cũng ảnh hưởng đến điều tiết
Trên lâm sàng mối quan hệ giữa điều tiết và quy tụ được xác định bằng
tỷ số quy tụ điều tiết/điều tiết (AC/A).
Bình thường lực điều tiết được kèm theo một lực quy tụ tương ứng (được

biểu thị bằng đơn vị góc mét). Do đó điều tiết 1D sẽ kèm theo quy tụ 1 góc
mét. Trên lâm sàng, tỷ số AC/A thường được biểu thị bằng số điốp lăng kính
của độ lệch mắt trên 1 điốp điều tiết. Tỷ số AC/A bình thường là 3:1 đến 5:1
Ý nghĩa của tỷ số AC/A:
+ Đánh giá sự thay đổi quy tụ khi có lượng điều tiết gây ra. Nếu tỷ số
này cao thì mắt quy tụ quá mức với lượng điều tiết nhất định nếu tỷ số này
thấp thì mắt đó giảm quy tụ.
+ Phân loại bệnh học lác và liên quan tới chỉ định phẫu thuật[1],[9]
2.3.1.3. Trương lực điều tiết
Trương lực điều tiết được định nghĩa là một chức năng của hệ thống điều
tiết để quy tụ điều tiết trong điều kiện không có các kích thích thị giác như
làm mờ, khoảng cách xa hoặc gần quá.
Trương lực điều tiết được đo trong điều kiện bóng tối hoàn toàn, không
có tương phản ánh sáng, nhìn qua kính lỗ bằng một mắt, hoặc điều kiện vòng
mở... [9].
2.3.2.

Thuận năng điều tiết

2.3.2.1. Khái niệm và phương pháp đo
- Thuận năng điều tiết là chỉ số đo tốc độ đáp ứng điều tiết của mắt,
đánh giá khả năng thay đổi điều tiết nhanh chóng, dễ dàng của mắt. Đơn vị
tính là chu kỳ/phút [2].


15

Burge là người đầu tiên đưa ra cách đo thuận năng điều tiết bằng cách sử
dụng thanh kính lật (flipper lens) vào năm 1979 [4].
- Hai phương pháp đo thuận năng điều tiết [2]

+ Đo thuận năng điều tiết nhìn xa có sử dụng thanh kính lật plano/- 2,00D.
+ Đo thuận năng điều tiết nhìn gần với thanh kính lật ± 1,00 D và ± 2,00D.
Khi sử dụng thanh kính lật ± 2,00D để đo thuận năng điều tiết nhìn gần,
gánh nặng điều tiết đòi hỏi càng nhiều khi nhìn qua mặt kính (-), sự chênh
lệch giữa 2 mặt của thanh kính lật tối đa là 4D, trong khi ở thanh kính lật ±
1,00 D do số điốp ít hơn, chênh lệch giữa hai mặt kính lật tối đa chỉ là 2 điốp
nên gánh nặng điều tiết cũng ít hơn. Vì vậy, trên cùng bệnh nhân kết quả đo
thuận năng điều tiết nhìn gần với thanh kinh lật ± 1,00D luôn cao hơn thanh
kính lật ±2,00D. Nghiên cứu của Rebecca L và cộng sự (2003) cho thấy với
sự chênh lệch mỗi 0,50D, kết quả thuận năng điều tiết khác nhau từ 3 - 4 chu
kỳ/phút [11].
Thuận năng điều tiết được đo trong một phút. Nghiên cứu của Rouse
MW và cộng sự (1989, 1992) đánh giá độ tin cậy của phép đo thuận năng điều
tiết một mắt và hai mắt bằng cách đo tiếp thuận năng điều tiết thêm 2 phút ở
những đối tượng không đạt trong phút đầu tiên. Các tác giả thấy rằng hầu hết
đối tượng không đạt trong phút đầu thì ở 2 phút sau cũng không đạt. Vì vậy
trên lâm sàng, chỉ cần đo thuận năng điều tiết trong 1 phút là đủ để đánh giá
[12],[13].
Kết quả đo thuận năng điều tiết nhìn gần một mắt ở mắt chính thị bình
thường là 11 thu kỳ/phút. Kết quả đo thuận năng điều tiết nhìn gần hai mắt ở
mắt chính thị bình thường là 8 chu kỳ/phút [5].
Thuận năng điều tiết là một số liệu mang ý nghĩa tương đối, bởi nó phụ
thuộc vào nhiều yếu tố về phía người đo, là sự giải thích rõ ràng cho đối
tượng và thao tác đo phải nhanh, chính xác. Về đối tượng, cần hiểu quy trình
đo, xác định đúng dòng chữ cần nhìn, hiểu như thế nào là rõ và sự tập trung


16

chú ý của đối tượng trong suốt quá trình. Bên cạnh đó, dụng cụ đo thuận năng

điều tiết như thanh kính lật, kích thước dòng chữ cũng như khoảng cách từ
mắt đến bảng là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả [14].
Các nghiên cứu trước đây về chức năng điều tiết đều chỉ ra rằng, giới
tính không phải là yếu tố ảnh hưởng đến điều tiết [15]. Nhiều tác giả nghiên
cứu thuận năng điều tiết cũng phân tích mối liên quan này và cho kết quả
tương tự [6],[16].
Phản xạ điều tiết xuất hiện và phát triển vào khoảng 2,5 - 3 tuổi. Đến khi
trẻ 14 tuổi, biên độ điều tiết đạt khoảng 14D và cận điểm rất gần mắt (7 cm).
Khi tuổi tăng, lực và biên độ điều tiết giảm dần, cận điểm điều tiết càng xa
mắt [1]. Thuận năng điều tiết liên quan chặt chẽ đến biên độ điều tiết, ở những
độ tuổi khác nhau, biên độ điều tiết khác nhau thì kết quả thuận năng điều tiết
cũng khác nhau [17].
2.3.2.2. Ý nghĩa
- Đo thuận năng điều tiết là kĩ thuật thường dùng và rất giá trị khi chẩn
đoán thuận năng điều tiết giảm. Những bất thường về điều tiết sẽ ảnh hưởng
đến đo thuận năng điều tiết. Các rối loạn điều tiết kèm theo rối loạn thị giác
hai mắt được biết đến khi đo thuận năng điều tiết từng mắt và hai mắt đều
giảm [24]. Nghiên cứu của Wick & Hall năm 1987 cho rằng rối loạn chức
năng điều tiết chủ yếu được xác định khi có sự thay đổi thuận năng điều tiết
và trễ điều tiết, còn sự thay đổi của biên độ điều tiết ít có giá trị [3].
- Trong hai phương pháp đo thuận năng điều tiết nhìn xa và thuận năng
điều tiết nhìn gần, đo thuận năng điều tiết nhìn gần có nhiều ưu điểm và được
ứng dụng lâm sàng nhiều hơn, đặc biệt là kết quả đo thuận năng điều tiết nhìn
gần một mắt rất có ý nghĩa khi đánh giá những rối loạn thị giác hai mắt.
Thuận năng điều tiết nhìn gần một mắt phối hợp cùng chỉ số đo độ trễ điều
tiết (lag of accommodation) để đánh giá độ tiến triển của cận thị mỗi năm qua
công thức:


17

Y = 0,02a - 0,35 p - 0,45
Trong đó:
Y: thay đổi của tật khúc xạ ( độ cận mỗi năm)
a : kết quả đo thuận năng điều tiết nhìn gần một mắt với kính lật
± 2,00 D (cpm)
p : kết quả đo trễ điều tiết 2 mắt ở 33 cm (D) [18]
Có những nghiên cứu áp dụng phương pháp luyện tập thuận năng điều
tiết được đề ra, thuận năng điều tiết của mắt được cải thiện đáng kể sau khi
luyện tập, sự cải thiện này giúp mắt trở nên linh hoạt hơn và chống nhức mỏi
mắt, như nghiên cứu của Allen PM. & Charman WN. (2010) độ tuổi 20 - 25
thu được kết quả sau luyện tập 3-6 tuần, thuận năng điều tiết tăng có ý nghĩa
thống kê (p < 0,01) so với trước luyện tập [6].
2.4. Cận thị và thuận năng điều tiết trên mắt cận thị
2.4.1.Khái niệm cận thị
Cận thị là khi các tia sáng từ một vật ở xa đi song song tới mắt và hội tụ
tại một điểm trước võng mạc của mắt ở trạng thái nghỉ ngơi. Ảnh trên võng
mạc là một ảnh nhòe [1].
Tật cận thị còn được gọi là tật nhìn gần vì một người cận thị sẽ nhìn gần
tốt hơn nhìn xa ở bất kì tuổi nào

Hình 2.1. Mắt cận thị


18

Trên mắt cận thị, viễn điểm là một điểm thật ở một cự ly ngay trước mắt.
Khoảng cách của viễn điểm đến mắt phụ thuộc vào độ cận thị: khoảng cách
càng ngắn thì độ cận thị càng cao.
Độ cận thị được tính theo công thức: P = l/f

Trong đó: p là độ cận thị (D), f là khoảng cách viễn điểm (m)
Các tia phân kì từ một vật cách mắt 10 cm
Tiêu điểm rỏ nét trên võng mạc
Thể thủy tinh không điều tiết
Trên mắt cận thị, cận điểm ở gần mắt hơn so với mắt chính thị.
Mắt cận thị không điều tiết hoặc điều tiết rất ít vì điều tiết làm gia tăng
lực hội tụ của mắt, làm gia tăng độ cận thị, vì thể người cận thị thường có
khuynh hướng buông thả điều tiết và quy tụ. Điều này giải thích vì sao người
cận thị nhìn gần thường tốt mà không phải dùng kính và thường bị lác ẩn
ngoài hoặc lác ngoài [1].
2.4.2. Điều tiết trên mắt cận thị
Khi điều tiết quá mức trên mắt cận thị thường làm cho công suất cận thị
tăng, gây quá công suất cận khi thử kính (cận thị giả).
Trong quá trình nhìn gần (đọc sách, làm việc máy tính…) các phản ứng
điều tiết được kích hoạt và cơ chế này có thể đóng vai trò quan trọng trong sự
tiến triển của cận thị. Có một số khía cạnh của điều tiết liên quan sự tiến triển
của cận thị: biến độ điều tiết, trương lực điều tiết, kích thích phản ứng điều
tiết, thích ứng điều tiết và nhìn gần gây ra cận thị thoáng qua[19],[20].
Điều tiết tăng có thể là một yếu tố làm kéo dài trục nhãn cầu và gây ra cận
thị. Bất thường của phản ứng điều tiết, có thể là dưới bất thường hoạt động tự
chủ của cơ thể mi tham gia vào sự phát triển và tiến triển của cận thị [1].
2.4.3. Thuận năng điều tiết trên mắt cận thị
Cận thị đã được chứng minh là có những đặc điểm bất thường về điều
tiết như tình trạng gia tăng quy tụ, giảm biên độ điều tiết, thiểu năng điều
tiết... Thuận năng điều tiết trên mắt cận thị được nghiên cứu nhiều nhưng
không phải lúc nào kết quả cũng giống nhau.


19

Leary DJ. và Allen PM. (2001) tiến hành nghiên cứu trên 79 sinh viên
(37 cận thị và 42 chính thị) độ tuổi 18 - 27, kết quả cho thấy thuận năng điều
tiết nhìn xa ở mắt cận thị là 9,7 ± 6,3 cpm thấp hơn so với thuận năng điều
tiếtmắt chính thị là 15,6 ± 6,8 cpm. Thuận năng điều tiết nhìn gần là không
khác biệt ở hai nhóm. 45% mắt cận thị có thời gian điều tiết dương tính khi
nhìn xa trên 4 giây, chính thị chỉ có 9%. Tác giả còn kết luận thuận năng điều
tiết giảm có liên quan đến sự tiến triển nhanh của cận thị [21].
Pandian A và Sankaridurg PR. (2006) nghiên cứu thuận năng điều tiết
một mắt ở 1328 trẻ em độ tuổi trung bình 6,7 ± 0,4, kết quả đo thuận năng
điều tiết nhìn xa một mắt ở mắt cận thị (5,5 ± 2,0 cpm) thấp hơn khi so với
thuận năng điều tiết nhìn xa mắt chính thị (6,9 ±1,7 cpm), không có sự khác
biệt giữa các nhóm khi đo thuận năng điều tiết nhìn gần. Cùng với sự hoàn
thiện thị giác hai mắt ở trẻ em khi bắt đầu đi học, thuận năng điều tiết cũng
tăng dần theo tuổi [22].
Jiang BC. và White JM. (1999) chỉ ra rằng: thuận năng điều tiết nhìn gần
một mắt ở bệnh nhân cận thị và chính thị là như nhau và không bị ảnh hưởng
bởi tật khúc xạ [23].
Azmir A & cộng sự (2015) tiến hành nghiên cứu 40 sinh viên Malaysia
(20 cận thị và 20 chính thị) độ tuổi trung bình 21,40 ± 1,69, thuận năng điều
tiết nhìn gần hai mắt đo được ở nhóm bệnh nhân cận thị là 10,95 ± 0,74 cpm
cao hơn khi so với nhóm chính thị là 7,90 ± 0,83 cpm [24].
Mối liên quan giữa mức độ cận thị và thuận năng điều tiết đã được nhiều
tác giả nghiên cứu và cho rằng chúng có liên quan với nhau. Allen PM. &
0’Leary DJ. (2010) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân độ tuổi 18-27 (có công suất
cận thị từ - 0,25 D đến - 8,87 D) chia làm 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng
thì thấy mức độ cận thị (đặc biệt là độ cận cao) cho rằng: độ cận càng cao thì
thuận năng điều tiết càng giảm [6].


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Đỗ Như Hơn (2014), Nhãn khoa, Xuất bản lần thứ hai, Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội, 1.

2.

David B.E (2014), Clinỉcal Procedures in Primary Eye Care, 4th edition,
Saunders Elsevier, Philadelphia.

3.

Wick B. and Hall p. (1987). Reiation among accommodative facility, lag,
and amplitude in elementary school children. Ám J Optom Physiol Opt,
64(8), 593-598.

4.

Burge s (1979). Suppression during binocular accommodation rock.
Optom Mon 79 867-872.

5.

Zellers J.A., Alpert T.L., and Rouse M.w. (1984). A review of the
literature and a normaíive study of accommodative facility. J Am Optom
Assoc, 55(1), 31-37.

6.

Allen P.M., Charman W.N., and Radhakrishnan H. (2010). Changes in

dynamics of accommodation after accommodative íacility training in
myopes and emmetropes. Vision Res, 50(10), 947-955.

7.

Lê Anh Triết, Lê Thị Kim Châu (1997), Quang học lảm sàng và khúc xạ
mắt, Nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh.

8.

Hoàng Thị Phúc (2012), Giải phẫu nhãn cầu, Nhà xuất ban Y học, Hà
Nội, 1,63-66; 106- 111

9.

Nguyễn Đức Anh (2003), Quang học, khúc xạ và kính tiếp xúc, Nhà xuất
bản Đại học Quốc Gia Hà Nội, 3.

10. John E H. and Arthur c G. (2011), Guyton and Haỉl Textbook of Medỉcal
Physiology, 12th edition, Saunders Elsevier, Philadelphia,601
11. Rebecca L, Lyn T, and David A.G (2003). Effect of lens power on
binocular lens ílipper accommodative íacility rates. JBchavioral Optom, 14


12. Rouse M.w., Deland P.N., Chous R., et al. (1989). Monocular
accommodative facility testing reliability. Optom Vỉs Sci Off Publ Am
Acad Optom, 66(2), 72-77.
13. Rouse M.w., DeLand P.N., Mozayani s., et al. (1992). Binocular
accommodative facility testing reliability. Optom Vis Scỉ Off Publ Am
Acad Optom, 69(4), 314-319.

14. Siderov J. and Johnston A.w. (1990). The importance of the test
parameters in the clinical assessment of accommodative facility. Optom
Vỉs Scỉ OffPubl Am Acad Optom, 67(7), 551-557.
15. Siderov J. and Johnston A.w. (1990). The importance of the test
parameters in the clinical assessment of accommodative facility. Optom
Vỉs Scỉ OffPubl Am Acad Optom, 67(7), 551-557.
16. Edward Jackson (1907). The Amplitude of accommodation at different
periods of life, and its relations to eye-strain. Calif State J Med, 163-166.
17. Siderov J. and Johnston A.w. (1990). The importance of the test
parameters in the clinical assessment of accommodative facility. Optom
Vỉs Scỉ OffPubl Am Acad Optom, 67(7), 551-557.
18. García A., Cacho p., Lara F., et aỉ. (2000). The reỉation between
accommodative facility and general binocular dysíunction. Ophthalmic
Physiol OptJBr Coll Ophthalmỉc Opt Optom, 20(2), 98-104.
19. García A., Cacho p., Lara F., et aỉ. (2000). The reỉation between
accommodative facility and general binocular dysíunction. Ophthalmic
Physiol OptJBr Coll Ophthalmỉc Opt Optom, 20(2), 98-104.
20. Rosenfield M. and Gilmartin B. (1988). Assessment of the CA/C ratio in
a myopic population. AmJOptom Physỉoỉ Opt, 65(3), 168-173.
21. García A., Cacho p., Lara F., et aỉ. (2000). The reỉation between
accommodative facility and general binocular dysíunction. Ophthalmic
Physiol OptJBr Coll Ophthalmỉc Opt Optom, 20(2), 98-104


22. Pandian A.,

Sankaridurg

P.R.,

Naduvilath

T.,

et

al.

(2006).

Accommodative facility in eyes with and without myopia. Invest
Ophthalmol Vis Scỉ, 47(11), 4725-4731.
23. Jiang B.c. and White J.M. (1999). Effect of accommodative adaptation
on static and dynamic accommodation in emmetropia and late-onset
myopia. Optom Vỉs Sci Off Publ Am Acad Optom, 76(5), 295-302.
24. Azmir Ahmad et al (2015). Different reíractive status demonstrated
different accommodative stamina under natural binocular near viewing
condition. Int JEnhanc Res Sci Technol Eng ISSN 23ỉ9-7463 Vol 4
IssueJanuary-2015.
25. Vũ Bích Ngọc (2015). Góp phần nghiên cứu biên độ điều tiết trên mắt
cận thị. Luận văn bác sỹ nội trú, học viện quân y.
26. Trần Thị Tuyến (2016). Đánh giá thuận năng điều tiết trên mắt cận thị.
Luận văn thạc sỹ y học.
27. Editha Ong et al (1997). Accommodation, neanvork and myopia. Optom
Ext Program.
28. Siderov J. and Johnston A.w. (1990). The importance of the test
parameters in the clinical assessment of accommodative facility. Optom
Vỉs Scỉ OffPubl Am Acad Optom, 67(7), 551-557.
29. García A., Cacho p., Lara F., et aỉ. (2000). The reỉation between
accommodative facility and general binocular dysíunction. Ophthalmic

Physiol OptJBr Coll Ophthalmỉc Opt Optom, 20(2), 98-104.
30. Wick B., Yothers T.L., Jiang B.-C., et al. (2002). Clinical testing of
accommodative facility: Part 1. A critical ạppraisal of ứie literature.
Optom StLouis Mo, 73(1), 11-23.
31. Huang H.-M., Chang D.s.-T., and Wu P.-C. (2015). The Association
between Near Work Activities and Myopia in Children-A Systematic
Review and Meta-Analysis. PloS One, 10(10), eO 140419.


32. Kedzia B., Pieczyrak D., Tondel G., et al. (1999). Factors affecting the
clinical testing of accommodative facility. Ophthalmic Physiol Opt J Br
Coll Ophthalmic Opt Optom, 19(1), 12—21.
33. Siderov J. and DiGuglielmo L. (1991). Binocular accommodative facility
in prepresbyơpic adults and its relation to symptoms. Optom Vỉs Sci Ojf
Publ Am Acad Optom, 68(1), 49-53.
34. Hennessey D., Iosue R.A., and Rouse M.w. (1984). Relation of
symptoms to accommodative infacility of school-aged children. Ảm J
Optom Physiol Opt, 61(3), 177-183.
35. Radhakrishnan H., Allen P.M., and Charman W.N. (2007). Dynamics of
accommodative facility in myopes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 48(9),
4375-4382.