Đánh giá kết quả điều trị nang OMC ở trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật nội soi robot tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang ống mật chủ (OMC) là một hình thái bất thường giải phẫu bẩm
sinh của đường mật, trong đó OMC giãn thành hình thoi hoặc hình cầu mà
không có tắc ở phần cuối của OMC.
Bệnh được Vater mô tả lần đầu tiên năm 1723 và được Douglas mô tả
chi tiết hơn vào năm 1852 .
Bệnh gặp với tỉ lệ 3-4 nữ/1 nam. Ở Mỹ tỉ lệ mắc bệnh là 1/100.000 trẻ
đẻ ra sống và 1/13.000 số bệnh nhân vào viện . Ở Nhật Bản bệnh phổ biến
hơn (chiếm 2/3 số trường hợp được báo cáo trên thế giới) với tỷ lệ 1/1.000 trẻ
đẻ ra sống . Ở Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể nhưng số bệnh nhân
tăng lên nhanh cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hiện
đại . Bệnh cảnh điển hình của nang ống mật chủ là tam chứng kinh điển: đau
hạ sườn phải, vàng da và u hạ sườn phải. Trong thực tế nhiều khi bệnh nhân
không có đủ tam chứng trên nên chẩn đoán khó khăn dẫn đến xử lý muộn và
kết quả điều trị hạn chế.
Các phương tiện chẩn đoán bệnh bằng hình ảnh bao gồm: chụp mật tụy
ngược dòng, chụp mật qua da, chụp mật theo đường tĩnh mạch, phóng xạ đồ,
siêu âm, CT, MRI góp phần rất lớn trong chẩn đoán sớm làm cho bệnh cảnh
lâm sàng của nang OMC thay đổi rất nhiều.
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nang OMC và nối ống gan chung với hỗng
tràng tràng theo kiểu Roux-en-Y đã trở thành kỹ thuật qui chuẩn trong điều trị
nang OMC ,,,, . Trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây, với sự phát triển
nhanh chóng của công nghệ hiện đại, phẫu thuật nội soi đã tỏ rõ sự ưu việt và
dần thay thế phẫu thuật qui ước trong hầu hết các phẫu thuật trong ổ bụng nói
trung và phẫu thuật điều trị nang OMC nói riêng.


2

Tiếp bước cho phẫu thuật nội soi với 4 trocar kinh điển là phẫu thuật
nội soi 1 đường rạch mang lại kết quả tốt và ít xâm lấn tuy nhiên phẫu thuật 1
đường rạch vẫn chịu nhiều hạn chế của phẫu thuật nội soi thông thường như
hiển thị hình ảnh 2D, hạn chế cử động của dụng cụ, tư thế mổ dễ gây mệt mỏi
cho phẫu thuật viên và người phụ mổ, tầm nhìn của phẫu thuật viên phải phụ
thuộc vào người cầm camera, thời gian học mổ lâu... , đòi hỏi dụng cụ chuyên
dụng và phụ thuộc nhiều vào trình độ phẫu thuật của phẫu thuật viên.
PTNS Robot ra đời đã làm tăng khả năng của phẫu thuật viên, làm
giảm độ khó cũng như các biến chứng trong phẫu thuật nội soi vì nó giải
quyết được các nhược điểm trên của phẫu thuật nội soi.
Năm 2001 PTNS Robot tạo van chống luồng trào ngược dạ dày thực
quản theo kiểu Nissen cho một bệnh nhi được thực hiện thành công bởi
Meininger và cộng sự. Đây được coi là ca phẫu thuật nội soi rô bốt đầu tiên
trên bệnh nhân nhi. Năm 2006, Woo là người đầu tiên công bố báo cáo về
phẫu thuật nội soi robot trong điều trị nang OMC ở trẻ em .Tính đến nay trên
thế giới có 9 trung tâm thực hiện phẫu thuật này..
Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, chúng tôi đã tiến hành PTNS Robot
trong điều trị nang OMC từ tháng 2-2013.
Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá
kết quả điều trị u nang ống mật chủ bằng phương pháp phẫu thuật nội soi
robot cắt nang nối ống gan chung hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y.
Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết
quả điều trị nang OMC ở trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật nội soi
Robot tại bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả chỉ định điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em bằng phẫu thuật
nội soi Robot
2. Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật nội soi Robot cắt nang, nối OGC
với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y trong điều trị nang OMC ở trẻ em.
CHƯƠNG 1

3

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đường mật
Mật tiết ra ở các tế bào gan chạy vào đường dẫn mật. Đường dẫn mật
chia làm hai khu vực .
1.1.1. Đường dẫn mật trong gan.
- Đường dẫn mật trong gan phải: Tạo bởi ống mật phân thùy sau và ống
mật phân thùy trước nhận mật của các hạ phân thùy V,VI,VII,VIII.
- Đường dẫn mật trong gan trái: Tạo bởi sự chập lại của ống mật phân thùy
giữa (hạ phân thùy IV) và hai ống của phân thùy bên (hạ phân thùy II và III).
- Đường dẫn mật của thùy đuôi:
+ Vùng đuôi và lưng của thùy này chảy vào ống gan phải.
+ Vùng lưng còn lại đổ vào ống gan trái.
1.1.2. Đường dẫn mật ngoài gan.
- Ống gan
Hai ống gan phải và trái nhận mật của hai thùy gan phải và trái
+ Ống gan phải dài 9mm từ hợp lưu hai ống mật phân thùy tới hợp lưu
rốn gan, phần lớn nằm trong gan, 55% trường hợp không có ống gan phải mà
hai ống mật phân thùy đổ trực tiếp vào hợp lưu ở rốn gan.
+ Ống gan trái dài 20mm, ít bất thường, nằm ngoài gan nên dễ tìm.
+ Ống gan chung (OGC) có đường kính 4-5mm dài 3cm, thay đổi theo
từng người và theo tuổi. Ống chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ, xuống dưới và
hơi chếch sang phải. Khi tới bờ trên khúc một tá tràng thì nhận ống túi mật
hình thành ống mật chủ.
Ống gan cũng thường có thêm ống gan phụ và những dị dạng về chỗ đổ
của ống gan phụ.
- Có ống gan phụ từ thùy phải đổ vào ống gan chung.

4

- Có ống gan phụ từ thùy phải đổ vào ống túi mật.
- Có ống gan phụ đổ vào ống mật chủ.
- Có hai ống gan phụ, từ thùy trái đổ vào ống mật chủ và thùy phải đổ
vào OGC. Các dị dạng này cần lưu ý trong phẫu thuật .
- Ống mật chủ
Ống mật chủ hình thành do sự chập lại của OGC và ống túi mật tương
ứng bờ trên khúc một tá tràng, ống đi sau khúc tá tràng này rồi lách vào sau
đầu tụy để đổ vào bóng Vater, vào tá tràng qua nhú tá lớn ở phần xuống của
khúc hai tá tràng.
Ở người trưởng thành ống mật chủ dài 5-6cm đường kính từ 5-6mm,
nơi hẹp nhất là bóng Vater khoảng 3mm.
Ống mật chủ chia thành 4 đoạn: Đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng,
đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng. Ở đoạn trong thành tá tràng, OMC đổ
vào điểm nối 1/3 dưới và 2/3 trên của khúc II tá tràng theo ba hình thái sau:
- Đoạn chung giữa ống mật và ống tụy ngắn (ống mật tụy chung ngắn).
- Đoạn chung giữa ống mật và ống tụy dài (ống mật tụy chung dài).
- Không có đoạn chung mà mỗi ống đổ qua một lỗ vào tá tràng.
Chiều dài trung bình ống mật tụy chung tăng cùng tuổi, dưới một tuổi
tối đa 3mm, trên một tuổi tối đa 5mm . Babbitt (1973) nhận thấy ống mật tụy
chung được coi là bất thường nếu nằm ngoài thành tá tràng hoặc chiều dài lớn
hơn 5mm ở trẻ em và 10mm ở người lớn. Chiều cao của bóng Vater lồi lên
trong lòng tá tràng 2cm là bình thường, nếu lớn hơn 2cm cần lưu ý túi sa
OMC
- Túi mật:
Có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng. Túi mật
hình quả lê, ở người trưởng thành dài 8 cm, chỗ rộng nhất dài 3cm chia ba
phần cổ, thân và đáy. Cổ túi mật tiếp liền với ống túi mật dẫn mật đổ vào

OMC. Ống túi mật hợp với OGC và ống gan phải với rãnh ngang ở rốn gan
tạo thành tam giác mật có động mạch túi mật chạy trong mạc treo cổ túi mật,


5

đây là mốc để tìm động mạch này trong phẫu thuật. Liên quan các thành phần
trong cuống gan từ nông đến sâu là OMC, kế đến là hai nhánh động mạch gan
phải, trái và động mạch gan riêng, sau cùng là tĩnh mạch cửa. Các thành phần
này chạy trong liềm mạc nối nhỏ phía sau là khe Winslow .
1.2. Nang OMC
Nang OMC được định nghĩa là tình trạng giãn bẩm sinh dạng cầu hay
dạng thoi của đường mật trong và ngoài gan, mà không có sự tắc nghẽn
nguyên phát của OMC ,, .
Như vậy, giãn OMC đến kích thước nào thì được xem là nang OMC
nhất là khi kích thước đường mật ở trẻ em thay đổi tùy theo tuổi (Bảng 1.1).
Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho rằng: trên siêu âm khi OMC ở trẻ em giãn 
10 mm thì được xem là nang OMC , , .
Bảng 1.1. Kích thước đường mật bình thường ở trẻ em theo tuổi.
Xquang đường mật

Siêu âm

0– 2 tuổi

mm
2,0

mm
1,3

2– 4 tuổi

2,6

1,7

4– 6 tuổi

3,2

1,8

6– 8 tuổi

3,8

2,0

8–10 tuổi

3,9

1,8

10 – 12 tuổi

4,0

2,2

12 – 14 tuổi

4,9

2,2

Tuổi

(Nguồn: Brunelle, 1987)
Hiện tượng giãn đường mật không đơn thuần ở OMC mà còn có thể
có ở phần còn lại của đường mật ngoài gan, cũng như ở đường mật trong
gan ., .
1.2.1. Tần xuất


6

Nang OMC là dị tật tương đối hiếm gặp ở các nước phương tây, với tần
suất bệnh được đánh giá từ 1/13.000 đến 1/2.000.000 trẻ đẻ ra sống , . Tuy
nhiên, bệnh lại rất thường gặp ở các nước phương đông, đặc biệt, theo các
nghiên cứu của nhiều tác giả thì tại Nhật Bản tần suất của bệnh lên đến
1/1.000 ,, .
Ưu thế về giới rõ rệt ở nữ với tỉ lệ nữ/nam được ghi nhận từ 3 –
4/1 , .
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng 2/3 số trường hợp được phát
hiện trước 10 tuổi . Số bệnh nhi được phát hiện sớm ở tuổi sơ sinh và trước
sinh ngày một tăng nhờ vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là
siêu âm .
1.2.2. Bệnh sinh nang OMC

Hiện nay, người ta ghi nhận có khoảng 20 giả thiết được đưa ra để giải
thích cho bệnh, nhưng tất cả đều thống nhất sự hình thành nang là do suy yếu
của thành OMC, do hẹp đoạn cuối OMC, hay do cả hai , . Có ba giả thiết
được chấp nhận nhiều hơn cả:
1.2.2.1. Rối loạn chức năng vận động hệ đường mật
Do thiếu vắng các tế bào hạch thần kinh ở đoạn cuối OMC, gây ra tình
trạng tắc nghẽn, làm phình giãn OMC phía trên, tạo thành nang ,. Nó giống
như cơ chế hình thành bệnh giãn đại tràng bẩm sinh (Megacolon, hay
Hirschsprung).
Tương tự như nguyên nhân tắc nghẽn cơ học giả thuyết này không
được chấp nhận rộng rãi vì hiện tượng giãn nếu có ở đây sẽ xuất hiện trên
toàn bộ đường mật một cách đều đặn và chỉ có dạng hình thoi. Thêm vào đó
cho đến nay chưa có bằng chứng nào về sự tổn thương của thần kinh cơ ở
đoạn cuối ống mật chủ.
1.2.2.2. Sai lệch trong quá trình tái rỗng hoá đường mật


7

Theo phôi thai học, đường mật phát triển trong bào thai từ phần cuống
của một túi thừa ở mặt bụng thành tá tràng. Trong giai đoạn sớm, do hiện
tượng tăng sản của các tế bào biểu mô, lòng đường mật bị bít tắc hoàn toàn.
Sau đó, quá trình tái rỗng hóa đường mật sẽ bắt đầu xuất hiện và hoàn tất dần
cho đến tháng thứ 5 của thai kỳ, để hình thành nên đường mật hoàn chỉnh.
Saito và Ishida cho rằng sự sai lệch trong quá trình tái rỗng hóa đường
mật sẽ dẫn đến sự yếu kém, mất đi trương lực của thành OMC (do rỗng hóa
quá mức) và làm hẹp ở đoạn cuối của OMC (do quá trình tái rỗng hóa dừng
lại quá sớm). Chính áp lực tăng cao trong lòng đường mật do lưu thông mật
-ruột bị cản trở ở đoạn hẹp cuối OMC kết hợp với hiện tượng yếu kém của
thành đường mật, làm cho OMC có khuynh hướng giãn dần ra và hình thành

nang. Nhiều bằng chứng được tìm thấy để ủng hộ cho giả thiết này:
Nhiều trường hợp nang OMC được phát hiện rất sớm, ngay từ thời kỳ
sơ sinh hay trước sinh.
Có thể đi kèm với những dị dạng bẩm sinh khác của đường mật như:
giãn đường mật trong gan, OMC đôi, túi mật đôi.
Tuy nhiên, giả thiết này không giải thích được sự khiếm khuyết của lớp
cơ thành nang và sự xuất hiện không thường xuyên của lớp biểu mô thành
nang trên vi thể. Trên thực nghiệm, bản thân hiện tượng tắc nghẽn đoạn xa
OMC không đủ để tạo thành nang, mà còn phải có thêm sự hư hại lớp biểu
mô và sợi đàn hồi của đường mật.
Giả thiết kênh chung mật - tụy dài
Giả thiết này được chấp nhận nhiều nhất, được Babbitt đề xuất lần đầu
tiên vào năm 1969. Theo Wong và Lister, chỗ nối giữa OMC và ống tụy chính
(OTC) nằm ngoài thành tá tràng cho đến tuần thứ 8 của thai kỳ. Sau đó, chỗ
nối này di chuyển dần về phía lòng tá tràng và sẽ nằm trong thành tá tràng,


8

dưới lớp cơ nông nhất. Nếu quá trình di chuyển này chấm dứt sớm, chỗ nối
giữa OMC và OTC nằm cao hơn tạo ra một kênh chung mật tụy (KCMT)
(Hình 1.1). Bình thường, KCMT có độ dài thay đổi tùy theo tuổi (Bảng 1.2)
và được cơ vòng bóng gan - tụy bao bọc (cơ oddi) và kiểm soát. Mặc dù áp
lực trong OTC (30 – 50 cm nước) cao hơn áp lực trong đường mật (25 – 30
cm nước), nhưng do sự kiểm soát của cơ vòng nên dịch tụy không thể trào
ngược vào đường mật .

Hình 1.1. Những dạng hợp lưu giữa ống mật chủ và ống
tụy chính
(Nguồn:ONeill, 1998)

Tùy theo lứa tuổi, KCMT có độ dài thay đổi (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Chiều dài bình thường của KCMT ở trẻ em theo tuổi.
Tuổi
< 1 tuổi

Kênh chung mật - tụy
< 3 mm

1 – 10 tuổi

< 4 mm

> 10 tuổi

< 5 mm
(Nguồn: Guelrud, 1999)

Nếu KCMT dài hơn bình thường, góc hợp lưu giữa OMC và OTC
không còn nhọn và chỗ nối này không chịu sự kiểm soát của cơ vòng bóng
gan - tụy nữa . Điều này sẽ tạo điều kiện cho hiện tượng trào ngược tự do dịch
tụy vào đường mật (Hình 1.2)


9

Hình 1.2. Trào ngược tụy - mật qua kênh chung mật - tụy
dài
(Nguồn: O’Neill, 1998)
Các men tiêu protein của tụy được dịch mật hoạt hóa, thấm qua lớp niêm
mạc, vào lớp dưới niêm làm thoái hóa sợi chun, làm cho thành đường mật bị

yếu đi và dễ giãn ra dưới áp lực. Dịch tụy cũng gây nên các đợt viêm đường
mật tái phát, làm cho đoạn cuối OMC hẹp dần, dẫn đến tăng áp lực trong lòng
đường mật, hình thành nang . Theo Ito, trypsin là nguyên nhân gây nên hiện
tượng thoái hóa của đường mật vì trẻ sơ sinh sản xuất rất ít amylase. Thêm vào
đó, hiện tượng tắc nghẽn phần xa do bất thường hay co thắt quá chặt của phức
hợp cơ vòng Oddi cũng góp phần vào việc tạo thành nang .
1.2.3. Phân loại nang OMC
1.2.3.1. Phân loại theo Alonso-Lej
Bảng phân loại này chỉ đề cập đến các dạng giãn của đường mật ngoài
gan , bao gồm 3 loại (Hình 1.3):
Loại I: Nang OMC, bản thân OMC giãn thành nang, nang có thể có
dạng cầu hay dạng thoi.
Loại II: Túi thừa OMC, túi thừa xuất phát từ OMC và có chân cuống nối
với OMC, có thể có một hay nhiều túi thừa. Thể loại này rất hiếm gặp ở trẻ em.


10

Loại III: Sa OMC, đoạn OMC trong thành tá tràng sa vào lòng tá tràng,
tạo thành nang có kích thước từ 1 – 2 cm. Thể loại này cũng rất hiếm gặp ở
trẻ em.

Hình 1.3. Phân loại nang đường mật theo Alonso-Lej
(Nguồn: O’Neill, 1998)
1.2.3.2. Phân loại theo Nguyễn Thanh Liêm và Valayer.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm và Valayer (1994) thì giãn
đường mật thành nang được chia thành 4 loại dựa trên hình thái giải phẫu.
Loại I: Giãn hình cầu đường mật ngoài gan không kèm giãn đường mật
trong gan.
Loại II: Giãn hình cầu đường mật ngoài gan kèm giãn đường mật trong gan.

Loại III: Giãn hình thoi đường mật ngoài gan không kèm giãn đường mật
trong gan.
Loại IV: Giãn hình thoi đường mật ngoài gan kèm giãn đường mật trong gan.
Sự phân loại này cho thấy giãn hình cầu hay kèm biểu hiện lâm sàng như
tắc mật hay hẹp đường mật ở đoạn cuối OMC trong khi giãn hình thoi hay gặp
viêm tụy kèm theo .
1.2.3.3. Phân loại theo Todani


11

Theo Todani(1977) , nang OMC được chia thành 5 loại ngoài việc đánh
giá nang đường mật ngoài gan như Alonso-Lej, bảng phân loại này còn đề cập
đến giãn đường mật trong gan (Hình 1.4):

Hình 1.4. Phân loại nang đường mật theo Todani.
(Nguồn: Todani, 1998) .
Loại I: nang OMC đơn thuần, bao gồm ba nhóm nhỏ
Ia: giãn OMC thành nang có dạng cầu.
Ib: giãn một đoạn OMC thành nang.
Ic: giãn OMC thành nang có dạng thoi.
Loại II: túi thừa đường mật ngoài gan.
Loại III: sa OMC.
Loại IV: nang OMC kết hợp với giãn đường mật trong gan, được chia
thành hai nhóm nhỏ:
IVa: giãn đường mật trong và ngoài gan phối hợp.
IVb: giãn đường mật ngoài gan thành nhiều nang.
Loại V: giãn đường mật trong gan thành một hoặc nhiều nang.

12

Ở trẻ em, tuyệt đại đa số các trường hợp (> 95%) là nang OMC có hay
không có kết hợp với giãn đường mật trong gan (nang đường mật loại I và
IVa), các thể loại khác rất hiếm gặp ở trẻ em . Trong phạm vi của nghiên cứu,
chúng tôi chỉ đề cập đến hai loại nang này.


13

1.3. Chẩn đoán nang OMC
1.3.1. Lâm sàng
Nang OMC có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hơn 2/3 số trường hợp
được phát hiện trước 10 tuổi, 1/4 số trường hợp được phát hiện trước 1 tuổi và
biểu hiện lâm sàng cũng thay đổi tùy theo lứa tuổi . Trước đây, người ta ghi
nhận nang OMC thường biểu hiện bằng tam chứng kinh điển: vàng da, đau
bụng và khối u dưới sườn phải.
1.3.1.1. Vàng da
Ở những bệnh nhi lớn, vàng da xuất hiện thành từng đợt, có thể tự
hết hay sau khi được điều trị bằng kháng sinh . Cơ chế tắc mật ở đây là do
sự chèn ép của phần cuối nang làm tắc nghẽn, gập khúc đoạn cuối OMC
(Hình 1.5) , .

Hình 1.5. Cơ chế van giả cuối ống mật chủ theo Vương
Hùng và
Nguyễn Xuân Thụ
(Nguồn: Vương Hùng và Nguyễn Xuân Thụ, 1978)
Ở những trường hợp sơ sinh và nhũ nhi, vàng da thường dai dẳng, tăng
dần và kèm theo phân bạc màu xuất hiện sớm sau sinh do chít hẹp đoạn cuối
OMC . Đôi khi vàng da kết hợp với sốt và rét run và đó là dấu hiệu của viêm

đường mật, tuy nhiên biến chứng này thường gặp ở người lớn hơn là ở trẻ em.


14

Một số ít trường hợp sỏi mật làm tắc đầu xa của OMC hoặc sỏi làm tắc
KCMT.
1.3.1.2. Đau bụng
Thường được nhận thấy trong đa số các trường hợp nang OMC và là
dấu hiệu khá trung thành ở những bệnh nhi lớn . Biểu hiện bằng những cơn
đau quặn mật ở 1/4 trên phải của bụng, thường kèm theo nôn ói. Các cơn đau
này lúc đầu biểu hiện rất thưa thớt và thường tự khỏi mà không cần được điều
trị đặc hiệu. Điều này thường làm cho người thầy thuốc bỏ sót chẩn đoán nếu
không thực hiện siêu âm bụng trong thời điểm này. Đau bụng có thể do nang
quá căng, hay do viêm đường mật do dịch tụy trào ngược vào nang qua
KCMT hoặc do sỏi di chuyển.
1.3.1.3. Khối u dưới sườn phải
Thường sờ thấy dưới sườn phải, nhẵn, ranh giới rõ và có thể thay đổi
kích thước theo thời gian. Tam chứng kinh điển (đau bụng, vàng da, khối u
dưới sườn phải) ngày càng hiếm gặp, chỉ 10 – 20%, do sự phát triển và phổ
cập của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm, trước khi lâm
sàng thể hiện đầy đủ , .
1.3.1.4. Sốt
Đôi khi kèm theo vàng da, cho thấy có một tình trạng nhiễm trùng
đường mật , . Trước đây sốt cũng là triệu chứng thường hay gặp, nhưng về sau
càng hiếm gặp do bệnh được phát hiện sớm hơn trước khi có nhiễm trùng ,
.Nang OMC có thể không có biểu hiện lâm sàng trong nhiều năm và đôi khi
chỉ được phát hiện khi đã có biến chứng hoặc tình cờ.
1.3.1.5. Gan to
Gan to thường hay gặp trong các trường hợp có giãn đường mật trong gan

1.3.1.6 Phân bạc màu
Trẻ có thể có biểu hiện phân bạc màu kèm theo triệu chứng vàng da khi
nang ống mật chủ gây tắc mật hoặc có sỏi đường mật kèm theo gây tắc mật
1.3.2. Cận lâm sàng


15

Chẩn đoán cần phát hiện giãn đường mật ngoài gan, giãn và hẹp đường
mật trong gan, KCMT .
1.3.2.1. Chụp X quang dạ dày - tá tràng
Cho thấy hình ảnh chèn ép của nang vào dạ dày và tá tràng. Ngày nay
không còn được sử dụng trong chẩn đoán bệnh nữa ,.
1.3.2.2. Siêu âm
Rất có giá trị trong chẩn đoán nang OMC và được ghi nhận là một kỹ
thuật đơn giản, không xâm hại và an toàn. Siêu âm cho thấy hình ảnh OMC
giãn rộng dưới dạng một nang ở vùng dưới sườn phải, hình ảnh của giãn đường
mật trong gan (nếu có). Sự thông thương của nang với túi mật và với đường mật
trong gan cho phép chẩn đoán xác định bệnh . Ngoài ra, siêu âm còn có giá trị
trong chẩn đoán nang OMC trước sinh từ tuần thứ 15 của thai kỳ, để có được
hướng xử lý bệnh sớm.Nhờ vào sự phát triển của siêu âm, trong thời gian gần
đây tỷ lệ chẩn đoán sớm nang OMC ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi đã tăng lên đáng kể.
Tuy nhiên, để có được hình ảnh rõ nét của đường mật cần thiết cho phẫu thuật,
cần hỗ trợ thêm bằng những phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác , .
1.3.2.3. Chụp mật - tụy cộng hưởng từ
Giúp định dạng rõ ràng giải phẫu học của nang OMC, của đường mật
trong gan và của các cấu trúc lân cận khác, cho thấy được hình ảnh KCMT .
Gần đây, phương pháp này rất được ưa chuộng trong chẩn đoán hình ảnh nang
OMC, đặc biệt ở trẻ nhỏ (Hình 1.6).

Hình 1.6. Hình cộng hưởng từ của nang ống mật chủ
(mũi tên)


16

(Nguồn: Buyukiavuz, 2003)
MRI là phương pháp không xâm hại, có thể thay thế chụp mật - tụy
ngược dòng qua nội soi nhằm mục đích đánh giá và khảo sát KCMT.
1.3.2.4. Chụp nhấp nháy với 99mTc-diisopropyliminodiacetic acid (DISIDA)
Là kỹ thuật chẩn đoán tốt, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, tuy nhiên ít
được thực hiện thường qui. Hình ảnh nang với dạng lõm không điển hình, sẽ rõ
dần sau 2 giờ ở bệnh nhi không vàng da và sau 48 giờ ở bệnh nhi có vàng da.
Ngoài ra kỹ thuật còn cho phép đánh giá chức năng bài tiết của gan (Hình 1.7).

Hình 1.7. Hình chụp nhấp nháy của nang ống mật chủ
(Nguồn: Kim, 1995)
1.3.2.5. Chụp cắt lớp vi tính
Xác định rõ hình dạng và kích thước của nang, liên quan giữa nang và
các cấu trúc vùng cửa gan, hình thể của đường mật trong gan. O’Neill thường
kết hợp kỹ thuật này với chụp đường mật qua đường tĩnh mạch và cho rằng
kỹ thuật này chính xác hơn siêu âm (Hình 1.18).


17

Hình 1.8. Hình chụp cắt lớp vi tính nang ống mật chủ
(mũi tên)
(Nguồn: O’Neill, 2003)
1.3.2.6. Chụp đường mật qua da

Cho hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rõ nét, có thể khảo sát
đường mật ngay cả khi bệnh nhân có vàng da, kết hợp với việc lấy dịch mật để
thử nghiệm sinh hóa và vi trùng: nếu nồng độ amylase và lipase trong dịch mật
tăng thì đó là bằng chứng của hiện tượng trào ngược tụy - mật (Hình 1.9).

Hình 1.9. Hình chụp đường mật qua da của nang ống
mật chủ
(Nguồn: Kim, 1995)
Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có nhiều nhược điểm:
Chỉ thực hiện được ở trẻ lớn và người lớn.
- Không dễ thực hiện nhất là khi đường mật không giãn.
Biến chứng rò mật có thể xảy ra do áp lực trong nang luôn tăng cao .
1.3.2.7. Chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)


18

Cho hình ảnh rõ ràng của giãn đường mật trong và ngoài gan, của
OTC, của sỏi và bùn mật. Là phương pháp tốt nhất trong việc khảo sát KCMT
, , (Hình 1.10).

a. Có kênh chung mật - tụy dài

b. Không có kênh chung mật - tụy

Hình 1.10. Hình chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi
của nang ống mật chủ
(Nguồn: Kim, 1995)
Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có những nhược điểm:
Kỹ thuật tiến hành thường khó khăn, nhất là cho trẻ dưới 3 tuổi. Phải

làm dưới gây mê nội khí quản.
- Biến chứng: viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn huyết gram âm ngược dòng.
Do vậy mà kỹ thuật ít được tiến hành rộng rãi ở trẻ em.
1.3.2.8. Chụp đường mật trong khi mổ
Với nhiều ưu điểm được ghi nhận:
- Hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rõ nét, chính xác cần thiết
cho phẫu thuật, tránh được tổn thương OTC khi mổ. Khảo sát được KCMT,
hạn chế sót sỏi đường mật trong gan.
- Thấy được nút đạm trong KCMT, hình ảnh của hẹp ống gan là những
yếu tố thuận lợi của các biến chứng sau mổ như: viêm tụy, viêm đường mật,
sỏi trong OTC và trong gan.
- Kỹ thuật dễ tiến hành, được thực hiện bằng cách bơm chất cản quang
qua túi mật hay qua OMC (Hình 1.11).


19

Hình 1.11. Hình chụp đường mật trong khi mổ của nang
ống mật chủ
(Nguồn: O’Neill, 1998)
1.4. Điều trị nang OMC
Nguyên tắc điều trị u nang OMC là phẫu thuật. Không điều trị hoặc
điều trị nội đơn thuần, nang ống mật chủ có thể vỡ thủng gây nhiều biến
chứng
1.4.1. Phẫu thuật qui ước (mổ mở)
1.4.1.1. Dẫn lưu nang ra ngoài
Chỉ là phương pháp cấp cứu tạm thời và chỉ được áp dụng trong những
hoàn cảnh bắt buộc như: bệnh nhi sơ sinh hay nhũ nhi quá yếu, vàng da nặng
kéo dài, nhiễm trùng đường mật nặng, rối loạn chức năng gan và chức năng
đông máu nặng, thủng hay vỡ nang. Phẫu thuật triệt để sẽ được tiến hành

khoảng 6 - 8 tuần sau.
1.4.1.2. Nối nang với đường tiêu hoá
- Nối nang - tá tràng ,.

Hình 1.12. Nối nang - tá tràng


20

(Nguồn: O’Neill, 1998)
Phẫu thuật được Gross thực hiện lần đầu tiên vào năm 1933. Phẫu thuật
tuy đơn giản, nhẹ nhàng và nhanh chóng nhưng có nhiều biến chứng sau mổ.
Theo Todani, Benjamin ung thư đường mật ở những trường hợp đã được nối
nang - ruột là biến chứng nặng nề nhất. Do đó, ngày nay phẫu thuật này hầu
như không còn được sử dụng.
Nối nang - hỗng tràng

Hình 1.13. Nối nang - hỗng tràng theo Roux-en-Y
(Nguồn: O’Neill, 1998)
Phẫu thuật nối nang - hỗng tràng theo Roux-en-Y khắc phục được hiện
tượng trào ngược thức ăn và dịch tiêu hóa từ ruột vào nang, nên làm giảm đi
phần nào nguy cơ nhiễm trùng đường mật sau mổ so với phẫu thuật nối nangtá tràng, tuy vậy, phẫu thuật vẫn có nhiều biến chứng sau mổ (34%) như:
Nhiễm trùng đường mật, hẹp miệng nối mật ruột, sỏi mật, viêm tụy.
Chính vì những biến chứng sau mổ này mà việc mổ lại để cắt nang được đặt
ra trong 33% trường hợp nối nang - hỗng tràng . Hiện nay phẫu thuật này hầu
như không còn sử dụng.
1.4.1.3. Cắt bỏ toàn bộ nang và nối ống gan chung (OGC) với đường tiêu hoá.
Sau khi cắt bỏ toàn bộ nang có nhiều cách lập lại lưu thông tiêu hoá
trong đó có hai cách được sử dụng phổ biến nhất hiện nay đó là nối OGC hỗng tràng và nối OGC - tá tràng. Ngoài ra còn một vài phương pháp nối khác
không được sử dụng rộng rãi như nối OGC - hang vị, dùng ruột thừa thay thế

ống mật chủ.


21

+ Nối ống gan - hỗng tràng theo Roux-en-Y , ,
Được sử dụng nhiều nhất hiện nay (Hình 1.14).

Kiểu tận - tận.

Kiểu tận - bên.

Hình 1.14. Cắt nang, nối ống gan-hỗng tràng theo Rouxen-Y
(Nguồn: O’Neill, 1998)

(Nguồn:Okada, 1992)

+ Nối ống gan - tá tràng
Được thực hiện giữa ống gan chung và tá tràng D1 theo kiểu tận - bên
(Hình 1.15).

Hình 1.15. Cắt nang, nối ống gan - tá tràng
(Nguồn: O’Neill, 1998)
1.4.2. Điều trị nang OMC bằng phương pháp phẫu thuật nội soi cắt nang,
nối OGC với đường tiêu hoá.
Trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây, với sự phát triển nhanh chóng
của công nghệ hiện đại, phẫu thuật nội soi đã tỏ rõ sự ưu việt và dần thay thế


22

phẫu thuật mở bụng trong hầu hết các phẫu thuật trong ổ bụng nói chung và
phẫu thuật điều trị nang OMC nói riêng.
Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi bắt đầu từ sau báo cáo của Farello
vào năm 1995. Tác giả đã thực hiện thành công phẫu thuật cắt nang nối ống
gan - hỗng tràng cho một bệnh nhi nữ 6 tuổi và cho thấy những ưu điểm của
phẫu thuật nội soi: Phẫu trường được quan sát chi tiết hơn và rõ ràng hơn làm
cho phẫu thuật trở nên chính xác hơn, nhu động ruột hồi phục sớm sau mổ,
giảm thiểu các biến chứng sau mổ như thoát vị thành bụng, dính ruột, có tính
thẩm mỹ cao, bệnh nhi ít đau, thời gian nằm viện được rút ngắn.
Năm 1996, Shimura đã thực hiện thành công phẫu thuật cắt nang nối
ống gan - hỗng tràng qua nội soi đầu tiên ở người lớn. Qua nội soi tác giả đã
thực hiện miệng nối hỗng-hỗng tràng bằng máy khâu nối đường tiêu hoá tự
động và thực hiện miệng nối ống gan - hỗng tràng bằng khâu tay. Tác giả cho
rằng việc phẫu tích và định vị đoạn hẹp cuối nang sát ống mật tuỵ chung dễ
dàng hơn nhờ vào hình ảnh rõ nét của camera nội soi. Các báo cáo về phẫu
thuật nội soi cắt nang ở trẻ em bắt đầu được công bố nhiều hơn trong thời
gian gần đây với kết quả ngày càng khả quan hơn.
Tan thực hiện cắt nang, nối ống gan - tá tràng ở hai bệnh nhi chỉ với
thời gian mổ là 2,5 giờ và 3 giờ. Tác giả cho rằng những phẫu thuật viên nhi
có kỹ năng khâu nối tốt qua nội soi có thể thực hiện phẫu thuật một cách an
toàn. Tại Việt Nam, một số trung tâm đã áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị
bệnh lý này từ năm 2006, đa số các tác giả chủ trương cắt nang, nối ống gan
chung với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y và mở nhỏ (5cm) dưới sườn phải
để thực hiện miệng nối mật ruột , , , cho kết quả rất khả quan.
Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, Nguyễn Thanh Liêm đã tiến hành phẫu
thuật nội soi điều trị bệnh lý nang ống mật chủ từ những năm 2006. Tác giả cho
rằng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý nang OMC an toàn, dễ dàng, có nhiều ưu
điểm hơn so với phẫu thuật qui ước và có thể áp dụng thường qui đối với những
phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi .

23

Tuy vậy, phẫu thuật nội soi vẫn còn những hạn chế nhất định như: hiển
thị hình ảnh 2D, hạn chế cử động của dụng cụ, tư thế mổ dễ gây mệt mỏi cho
phẫu thuật viên và người phụ mổ, tầm nhìn của phẫu thuật viên phải phụ
thuộc vào người cầm camera, thời gian học mổ lâu…. PTNS Robot ra đời đã
làm tăng khả năng của phẫu thuật viên, làm giảm độ khó cũng như các biến
chứng trong phẫu thuật nội soi vì nó giải quyết được các nhược điểm trên của
phẫu thuật nội soi.
Tình hình điều trị bệnh lý nang OMC bằng phẫu thuật nội soi-robot
trên thế giới và ở Việt Nam.
Năm 2001 PTNS Robot tạo van chống luồng trào ngược dạ dày thực
quản theo kiểu Nissen cho một bệnh nhi được thực hiện thành công bởi
Meininger và cộng sự. Đây được coi là ca phẫu thuật nội soi rô bốt đầu tiên
trên bệnh nhân nhi . Sau đó đã có nhiều báo cáo về PTNS Robot được công
bố , , , ,. Hiện nay nhiều loại bệnh lý ở trẻ em đã được tiến hành thành công như
phẫu thuật điều trị nang ống mật chủ, phình đại tràng bẩm sinh, thận ứ nước, cắt
các khối u ổ bụng và trong lồng ngực…,,.
Năm 2006, Woo công bố báo cáo đầu tiên về phẫu thuật nội soi robot điều
trị nang ống mật chủ, cắt nang ống mật chủ nối ống gan chung-hỗng tràng theo
Roux-en-Y cho 1 bé gái 5 tuổi với thời gian phẫu thuật là 440 phút. Bệnh nhi sau
6 tháng theo dõi không phát hiện dấu hiệu viêm đường mật .
Năm 2007, Kang và cộng sự đã công bố ca nội soi robot điều trị nang
ống mật chủ bằng robot davinci mang lại kết quả tốt , cùng năm đó Klein và
cộng sự đã công bố 1 báo cáo gồm 54 trường hợp sử dụng robot Zeus
Microwrist trong phẫu thuật bao gồm 25 ca tạo van Nissen, 18 trường hợp mở
cơ Heller, 2 trường hợp cắt lách, 2 trường hợp thoát vị Morgani, 1 trường hợp
nang OMC... với thời gian trung bình là 250 phút ± 60 phút. .

Cuối năm 2007, Meehan là tác giả đầu tiên công bố kết quả thực hiện
điều trị nang ống mật chủ hoàn toàn bằng nội soi.Tác giả thực hiện 2 ca nang


24

ống mật chủ với thời gian mổ trung bình 458 phút. Cả 2 ca sau theo dõi 9-12
tháng đều không có biến chứng.
Tháng 4/2018 Lee và cộng sự đã đưa ra báo cáo so sánh giữa phẫu
thuật nội soi thông thường và phẫu thuật nội soi robot trong điều trị nang ống
mật chủ ở trẻ em.
Đến năm 2018, trên thế giới có 9 trung tâm công bố kết quả phẫu thuật
nội soi robot trong điều trị các bệnh lý về gan mật đặc biệt trong đó là nang
ống mật chủ. .
Tại bệnh viện Nhi Trung Ương đã tiến hành phẫu thuật nội soi robot
điều trị bệnh lý nang ống mật chủ từ những năm 2013.Việc sử dụng Robot
phẫu thuật mang đến cho phẫu thuật viên nhiều thuận lợi như hình ảnh 3D với
camera được điều chỉnh bởi phẫu thuật viên, giảm độ run tay và đặc biệt là
dụng cụ nội soi có khớp quay được 540 độ giúp cho việc thao tác như phẫu
tích, cắt nối rất chính xác. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh
giá kết quả điều trị bệnh nang ống mật chủ bằng phương pháp nội soi robot
cắt nang, nối ống gan chung – hỗng tràng.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại Bệnh
viện Nhi Trung ương.
Thời gian nghiên cứu: 6/2017 tới tháng 5/2018.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán là Nang OMC và được

phẫu thuật bằng phương pháp nội soi Robot cắt nang, nối OGC với hỗng
tràng kiểu ROUX-en-Y tại Bệnh viện Nhi Trung Ương .
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhi được chọn vào nghiên cứu phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:


25

- Tuổi: Từ 5 tháng tuổi đến dưới 16 tuổi, cả giới nam và nữ.
- Nang OMC đơn thuần hay nang OMC kết hợp với giãn đường mật
trong gan (nang đường mật loại I và loại IVa), kích thước nang OMC >10mm
trên siêu âm.
- Được mổ bằng phẫu thuật nội soi robot cắt nang và nối OGC với hỗng
tràng theo Roux en Y tháng 1/2016 đến tháng 6/2017
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân giãn đường mật thứ phát do u, sỏi mật, u đầu tuỵ, u
bóng Vater...
- Nang đường mật ở rốn gan có teo OMC kết hợp (teo đường mật loại I).
- Nang OMC nhưng được điều trị bằng phương pháp khác: Phẫu thuật
mổ mở, dẫn lưu nang ra ngoài và / hoặc nối nang với đường tiêu hóa....
- Nang OMC vỡ gây viêm phúc mạc.
- Nang OMC được mổ nội soi cắt nang nối OGC – hỗng tràng theo
roux-en–Y.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân được mổ nội soi robot cắt nang
OMC nối ống gan chung hỗng tràng tại viện Nhi trung ương từ tháng
1/2016 đến tháng 6/2017.
2.3.2. Nội dung và các biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1.
(Chỉ định điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật

nội soi robot).
2.3.2.1. Các biến số nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân:
+ Tuổi (lúc phẫu thuật), giới, cân nặng.
+ Chẩn đoán, điều trị ở tuyến trước.
+ Tiền sử sản khoa và gia đình.