Đánh giá kết quả điều trị giảm nhẹ triệu chứng ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc tại bệnh viện k từ 2012 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là bệnh phổ biến trên thế giới, gặp nhiều ở các
nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển, trong
đó có Việt Nam ,,. Trên thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam,
thứ ba ở nữ. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ
năm ở nữ và đứng hàng thứ ba trong các ung thư tiêu hóa .
Ung thư đại trực tràng là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu
thường nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy
thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh khác,. Trên thực tế, nhiều bệnh nhân
đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, có di căn tới các cơ quan khác.
Trong các di căn của UTĐTT thì di căn phúc mạc là một trong hai di căn
thường gặp nhất cùng với di căn gan và được xếp vào giai đoạn muộn của
UTĐTT,,,. Di căn phúc mạc là một tiến triển tự nhiên của UTĐTT trong quá
trình tiến triển của bệnh, nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng
phương pháp, thậm chí ngay cả khi đã điều trị đúng phương pháp, đủ liệu
trình . Thực tế lâm sàng, mặc dù đã có nhiều phương pháp mới, hiện đại để
sàng lọc, phát hiện sớm UTĐTT nhưng việc phát hiện sớm di căn phúc mạc
của UTĐTT vẫn là một thách thức lớn đối với các bác sỹ lâm sàng vì các
trường hợp UTĐTT có di căn phúc mạc thường không có triệu chứng chỉ
điểm đặc trưng. Phần lớn các trường hợp được phát hiện vô tình khi siêu âm,
chụp CLVT, chụp MRI... hoặc khi phẫu thuật điều trị UTĐTT mới phát hiện
được di căn phúc mạc.
Bệnh nhân mắc UTĐTT di căn phúc mạc thường tới viện trong tình
trạng suy kiệt, thiếu máu . Do đó, điều trị cho các bệnh nhân này thường gặp
nhiều khó khăn. Thời gian sống thêm của các bệnh nhân bị UTĐTT thường
không kéo dài. Theo các nghiên cứu trên thế giới, thời gian sống thêm trung

.

2

bình của bệnh nhân UTĐTT không điều trị gì là 5-7 tháng, điều trị bằng hóa
chất và phẫu thuật là 12-32 tháng, đồng thời, chất lượng sống ở những bệnh
nhân được điều trị cao hơn ở nhóm không được điều trị ,,,. Như vậy, có sự
khác nhau đáng kể giữa những bệnh nhân UTĐTT di căn phúc mạc được điều
trị và không được điều trị.
Tại Việt Nam, các di căn phúc mạc có nguồn gốc UTĐTT rất ít được
đề cập mặc dù chúng ta đã điều trị cho rất nhiều bệnh nhân bằng các phương
pháp khác nhau và đạt được một số kết quả nhất định. Tại bệnh viện K, có
nhiều nghiên cứu về UTĐTT và các phương pháp điều trị UTĐTT nhưng hầu
như chưa có nghiên cứu nào về UTĐTT di căn phúc mạc. Trong thực tế lâm
sàng tại bệnh viện K, chúng tôi gặp rất nhiều bệnh nhân UTĐTT đến viện khi
đã có di căn phúc mạc. Một số trường hợp khi phẫu thuật mới phát hiện được
di căn phúc mạc. Vấn đề điều trị đôi khi còn tranh luận nên phẫu thuật hay
hóa trị liệu hay phối hợp cả hai phương pháp. Do đó, cần phải có một nghiên
cứu mô tả đầy đủ và sâu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp
điều trị của UTĐTT di căn phúc mạc góp phần giúp chẩn đoán kịp thời hơn,
lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý, cải thiện hiệu quả điều trị.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị giảm nhẹ triệu chứng ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc tại bệnh
viện K từ 2012-2015” với hai mục tiêu chính:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTĐTT di căn phúc
mạc được điều trị giảm nhẹ triệu chứng tại bệnh viện K từ 1/2012 đến tháng
6/2015.

2.

Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Dịch tể học
UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ ba ở nữ trong số mười ung thư
phổ biến nhất được chẩn đoán. Trên toàn cầu, có hơn 1.100.000 ca mới mắc
và 600.000 ca tử vong do UTĐTT được báo cáo trong năm 2007.
Trong nghiên cứu “Tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 2004” thực hiện tại một số tỉnh thành lớn trong cả nước được công bố tại Hội
thảo ung thư quốc gia tại Huế năm 2006 cho thấy UTĐTT đứng hàng thứ tư ở
nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng thứ ba trong các ung thư tiêu hóa. Tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi của UTĐTT tại Hà Nội là: 13,9/100.000 dân ở nam cao hơn
so với 10,1/100.000 dân ở nữ.
Ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy:
UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ năm ở nữ trong 10 ung thư thường
gặp với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ, 16,2/100.000 dân so với
9,0/100.000 dân. Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở cả hai giới kể từ năm 1997
đến 2003 .
1.2. Đặc điểm giải phẫu đại trực tràng và phúc mạc .
Đại trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa dài khoảng 165 cm,
trong đó trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm.
1.2.1. Đại tràng
Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, được sắp xếp như một chữ U
ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên
hay đại tràng phải,đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng
góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hông

hay đại tràng xích ma. Đại tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu. Chỗ
nối giữa hồi tràng và manh tràng là van Bauhin.


4

1.2.1.1. Liên quan định khu của đại tràng
- Đại tràng phải: ở phía sau liên quan tới hố chậu phải và hố thắt lưng
phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần
kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các
mạch chậu. Phía trên liên quan với cực dưới thận phải. Phía trước tiếp giáp
với thành bụng. Phía trong liên quan tới các quai ruột non và đoạn 2 tá tràng.
- Đại tràng góc gan: liên quan tới mặt dưới của gan và túi mật.
- Đại tràng ngang: mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính
và che phủ. Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy, cùng với đoạn 3 và 4 của tá tràng,
với ruột non, qua phúc mạc thành liên quan tới thận trái. Ở dưới, liên quan các
quai ruột non. Phía trên liên quan bờ cong lớn của dạ dày, lách và thân tụy.
- Đại tràng góc lách: nằm ngay dưới lách, liên quan tới thận trái và
thành bụng trái.
- Đại tràng trái: phía trong và sau liên quan tới niệu quản trái, bó mạch
thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái.
- Đại tràng xích ma: liên quan tới các quai ruột non ở phía trên, đối với
nữ còn liên quan với tử cung và buồng trứng ở phía dưới.
1.2.1.2. Mạch máu
- Động mạch
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi hai động mạch là: động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
- Động mạch mạc treo tràng trên: có ba nhánh nuôi đại tràng phải bao
gồm: động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động mạch hồi đại tràng.
- Động mạch mạc treo tràng dưới: có các nhánh đại tràng trái, đại tràng

sigma và phân ra hai nhánh cùng là các động mạnh trực tràng trên: một nhánh
đi đến mặt phải, một nhánh đi tới mặt trái trực tràng.


5

Hai nhánh của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái
nối với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland.
Tất cả các nhánh động mạch nuôi đại tràng, khi tới gần bờ ruột đều chia ra các
nhánh lên và nhánh xuống nối với nhau tạo thành cung dọc bờ đại tràng gọi là
cung viền. Từ cung viền lại có vô số các mao mạch nhỏ chia nhánh ôm lấy hai
mặt: mặt trước và mặt sau của đại tràng.
- Tĩnh mạch
Máu của toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng được đổ vào hai
tĩnh mạch là: tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Rồi cuối cùng đều được đổ vào tĩnh mạch cửa. Điều này phần nào giải thích
được tại sao UTĐTT khi di căn theo đường tĩnh mạch, thì cơ quan đầu tiên bị
di căn thường là gan.
1.2.1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng
Các đường bạch huyết của đại tràng được phân chia thành hai hệ thống:
một ở thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch trên
thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo
dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó bạch mạch đi
đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch được gọi là hạch trung
gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh
động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và
động mạch mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm.


6

Hình 1.1. Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng .
1.2.2. Trực tràng
Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm là đoạn ruột nối tiếp từ đại tràng xích
ma đến lỗ ngoài của ống hậu môn. Trực tràng được chia thành hai phần: phần
phình to ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới bé và hẹp để giữ
và tháo phân gọi là ống hậu môn dài khoảng 2 - 3 cm.
1.2.2.1. Liên quan định khu:
Phần bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, trên thiết đồ đứng ngang
thấy trực tràng hình thẳng. Trên thiết đồ đứng dọc trực tràng chia làm hai
phần: phần trên lõm ra phía trước tựa vào đường cong xương cùng cụt, phần
dưới lõm ra sau, điểm gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Bề ngoài
trực tràng như bị khía dọc bởi các cơ dọc từ đại tràng tới, đồng thời lại có
những nếp lằn ngang, hẹp ở dưới và phình to ở trên.


7

1.2.2.2. Mạch máu
- Động mạch:
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch là: động mạch trực
tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.
+ Động mạch trực tràng trên: là phần tận cùng của động mạch mạc treo
tràng dưới, đây là nhánh chủ yếu cung cấp máu cho phần trên của trực tràng.
Động mạch trực tràng trên tiếp nối với các động mạch trực tràng giữa và
động mạch trực tràng dưới trong thành trực tràng với động mạch xích ma bởi
cung mạch nối Sudek.
+ Động mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ động mạch chậu trong hay
một nhánh của nó, cung cấp máu cho phần dưới của trực tràng.
+ Động mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn trong cung

cấp máu cho hậu môn và các cơ tròn. Khi chạy ngang khối mỡ của hố ngồi
trực tràng nó cũng cung cấp máu cho khối mỡ đó.
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu rất phong
phú, nên ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích vùng này.
- Tĩnh mạch trực tràng:
Các tĩnh mạch trực tràng được bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch
đặc biệt, hợp thành một đám rối trong thành trực tràng. Đám rối này rất phát
triển ở phần dưới trực tràng ngay trên van hậu môn. Toàn bộ máu của tĩnh
mạch trực tràng được đổ về hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh
mạch trực tràng trên và hệ thống tĩnh mạch chủ bởi tĩnh mạch trực tràng giữa
và dưới.
1.2.2.3. Bạch huyết của trực tràng
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về các chặng hạch dọc thân mạch
trực tràng trên. Một số bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch
dọc theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và


8

ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy
chậu đổ vào nhánh bẹn nông.
1.2.3. Phúc mạc
1.2.3.1. Ổ phúc mạc
Nằm trong ổ bụng được giới hạn bởi lá thành phúc mạc. Do vậy những
tạng nằm trong lá thành được gọi là tạng trong ổ phúc mạc. Xử lý vết thương
ngoài ổ phúc mạc và trong ổ phúc mạc khác nhau (trong ổ phúc mạc cần được
xử lý ngay).
1.2.3.2. Lá phúc mạc là một màng liên tục gồm 2 phần
- Phúc mạc thành là phúc mạc lót mặt trong thành bụng
- Phúc mạc tạng là phúc mạc bao bọc ngoài các tạng

- Liên tiếp giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng là các nếp phúc mạc
(mạc treo, mạc nối, mạc chằng, mạc dính). Các nếp phúc mạc này gồm có 2
lá, treo hoặc chằng các tạng vào thành bụng hoặc nối 2 tạng với nhau. Giữa 2
lá phúc mạc có mạch máu và TK đi vào các tạng
+ Mạc nối: nối giữa các tạng với nhau. Ví dụ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ,
mạc nối vị tỳ, mạc nối tuỵ tỳ
+ Mạc dính: dính các tạng vào thành bụng như là mạc dính đại tràng
phải, đại tràng trái (mạc Told), mạc Treit (dính tá tuỵ)
+ Mạc treo, mạc chằng: Treo hoặc chằng các tạng dính vào thành bụng.
VD mạc treo đại tràng ngang, đại tràng xuống, mạc chằng vành, mạc chằng liềm.
Các mạc này phân các tạng trong ổ bụng thành các tạng cố định và di
động (cố định: gan, tá tràng; tạng di động: dạ dày, tiểu tràng). Ứng dụng: mổ
vào tạng cố định thì đường mổ phải rộng; còn mổ vào tạng di động thì kéo ra
ngoài để mổ và chú ý chiều nhu động ruột.


9

Hình 1.2: Các mạc nối lớn và tạng bụng
1.2.3.3. Cấu trúc khác của phúc mạc
- Túi cùng do lá phúc mạc lách giữa các tạng ở chậu hông tạo thành
một túi sâu của phúc mạc. Đây là những nơi thấp nhất của ổ phúc mạc - dịch
trong ổ bụng thường đọng ở đây trong trường hợp bệnh lý. VD: Túi cùng
Douglas, túi cùng bàng quang - tử cung, túi cùng bàng quang - trực tràng
- Hố: Là do phúc mạc thành lót vào chỗ lõm xuống của ổ bụng. VD: Hố
bẹn trong, hố bẹn ngoài, hố bẹn giữa, hố trên bàng quang.
- Ngách: Do lá phúc mạc lách giữa các tạng hay giữa các tạng với thành
bụng tạo nên một rãnh hoặc 1 hốc (chỗ này không thấp nhất). VD: Ngách tá
tràng trên, ngách tá tràng dưới, ngách sau manh tràng, ngách dưới gan, ngách
gan thận.v.v.

10

- Nếp là nơi phúc mạc bị đội lên đẩy lùi vào trong ổ phúc mạc bởi 1 tổ
chức hay 1 mạch máu nổi lên trong ổ bụng. VD: Nếp tá tràng trên, nếp tá
tràng dưới, nếp rốn trong, nếp rốn ngoài, nếp vị tuỵ
1.2.3.4. Cấu tạo và chức năng của phúc mạc
* Cấu tạo
- Phúc mạc cấu tạo bởi 2 lớp
+ Lớp thanh mạc là lớp tế bào thượng mô hình vẩy nằm ở bề mặt phúc
mạc, giúp phúc mạc trơn và óng ánh, tiết ra 1 lớp dịch mỏng làm cho bề mặt
phúc mạc trơn, trượt trên nhau dễ dàng. Do vậy khi lớp thượng mô này bị tổn
thương thì các tạng dễ bị dính với nhau và dính vào thành bụng.
+ Lớp trong (tấm dưới thanh mạc) là lớp mô sợi liên kết có độ đàn hồi
cao, dầy ở phúc mạc thành và mỏng ở phúc mạc tạng, mạc treo. Do đó có thể
khâu nối các tạng có phúc mạc che phủ dễ dàng so với các tạng ngoài phúc
mạc. VD: Khâu nối ruột non dễ hơn khâu nối thực quản.
- Mạch máu và thần kinh phúc mạc
+ Mạch máu: Phúc mạc không có mạch máu riêng biệt, chúng được
nuôi dưỡng bởi các nhánh thành bụng lân cận, mạch máu từ các tạng mà nó
bao bọc và mạng mạch máu dưới thanh mạc. Phúc mạc cũng có hệ thống bạch
mạch ở dưới thanh mạc và trong thanh mạc
+ Thần kinh: Chi phối gồm các nhánh thần kinh hoành; TKGS XI, XII;
các nhánh từ đám rối thắt lưng cùng. Phúc mạc thành rất nhạy cảm với cảm
giác đau còn phúc mạc tạng thì không
* Chức năng:
- Bao bọc các tạng, che chở cho các tạng và làm cho thành các tạng
vững chắc thêm.
- Đặc tính trơn bóng giúp các tạng di động dễ dàng trong ổ bụng và

giảm thiểu sự ma sát.


11

- Đề kháng với sự nhiễm trùng: Phúc mạc tiết dịch, bao vây để khu trú
ổ nhiễm trùng hay tổn thương. Khi bị viêm nó mất trơn bóng gây dính phúc
mạc – là nguyên nhân gây tắc ruột.
- Phúc mạc có khẳ năng hấp thu rất nhanh nhờ diện tích bề mặt rộng.
Ứng dụng: Gây mê cho súc vật bằng cách tiêm dung dịch hỗn hợp
thuốc mê vào ổ phúc mạc.
- Dự trữ mỡ (điển hình ở mạc nối lớn).
1.2.3.5. Túi mạc nối (hậu cung mạc nối)
Là 1 ngách của ổ phúc mạc tạo nên bởi sự phát triển của ngách gan,
ruột. Có các mạc nối quay ở mặt trước, mặt bên trái và mặt sau, còn bên phải
túi mạc nối thong với ổ phúc mạc bởi một lỗ.
* Các ô của túi mạc nối: 2 phần tiền đình và túi chính (hậu cung chính).
Tiền đình thông với ổ bụng bởi lỗ mạc nối, thông với hậu cung bởi lỗ nếp vị tuỵ.
- Lỗ mạc nối (khe Winslow): là khe dọc từ gan tới tá tràng, thông túi
mạc nối với ổ phúc mạc; được giới hạn: Bờ trước là bờ phải của mạc nối nhỏ;
bờ sau là TMC dưới; bờ trên là gan; bờ dưới là bờ trên của mạc dính tá tràng.
- Tiền đình: là một khoang đi từ lỗ mạc nối tới lỗ giới hạn bởi các nếp
vị tuỵ; có 1 ngách trên thọc giữa cơ hoành và gan; gồm 4 thành và 2 lỗ: thành
trước là phần mỏng của mạc nối nhỏ, thành sau là khoang giữa ĐMC bụng và
TMC dưới, thành trên là thuỳ đuôi, thành dưới liên quan bờ trên của mạc dính
tá tràng và nếp vị tuỵ dưới.
- Lỗ túi mạc nối (lỗ nếp vị tuỵ): hình bầu dục, phía trước là BCN dạ
dày, trên và dưới là các nếp vị tuỵ.
- Hậu cung mạc nối: gồm 2 phần, 1phần ở sau dạ dày, 1 phần ở trong 2
thành của mạc nối; có 3 ngách: ngách trên, ngách dưới và ngách lách. Túi

thông với tiền đình ở bên phải, có 3 mặt (trước, sau, trái), 1 đáy dưới và 1 bờ
trên; thành trước là dạ dày ở trên và mạc nối lớn ở dưới; thành sau liên quan


12

với tuỵ và thận; thành trái là mạc nối vị - lách và mạc nối lách - tuỵ; đáy dưới
nằm trên ĐTN và mạc treo ĐTN; bờ trên: 2 lá PM tụm lại với nhau để dính
vào cơ hoành và tạo nên dây chằng treo đại tràng.
- Đường vào túi mạc nối:
+ Qua lỗ mạc nối: thăm cuống gan.
+ Làm sập phần mỏng mạc nối nhỏ để quan sát mặt sau dạ dày.
+ Rạch mạc nối lớn theo BCL dạ dày phía trên hay dưới vòng động
mạch vị - mạc nối (hay áp dụng).
+ Bóc mạc dính giữa mạc nối lớn và mạc treo ĐTN.
+ Làm 1 lỗ thủng ở mạc treo ĐTN để nối dạ dày với hỗng tràng.
1.3. Đặc điểm ung thư đại trực tràng
1.3.1. Yếu tố nguy cơ
- Yếu tố di truyền:
Một số bệnh lý di truyền có liên quan mật thiết đến ung thư đại - trực
tràng như: polyp đại – trực tràng, hội chứng Gardner, hội chứng Lynch, yếu tố
gia đình chiếm 5% trong ung thư đại - trực tràng.
Ngày nay, với sự tiến bộ của y học, cơ chế sinh bệnh ung thư đại - trực
tràng đang dần dần sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư, các nhà nghiên cứu
đã tìm được gen APC nằm ở nhiễm sắc thể 5 và gen p53 ở nhiễm sắc thể 17
khi bị đột biến sẽ sinh ra ung thư.
- Yếu tố môi trường đặc biệt là thực phẩm có vai trò rất quan trọng.
Những khảo cứu thực nghiệm cho thấy nổi bật là sử dụng thái quá mỡ động
vật và thiếu những thức ăn sợi.
Sự thoái biến những steroid mật và mỡ ở trong phân biến vi khuẩn kị

khí ở ruột thành acide mật đóng vai trò quan trọng là tác nhân gây ung thư.
− Những sợi thực phẩm đóng vai trò bảo vệ đối với UTĐT bởi vì nó
luôn gia tăng thể tích của phân và làm tăng nhanh sự lưu thông trong lòng


13

ruột, làm giảm thời gian tiếp xúc của những tác nhân gây ung thư đối với
niêm mạc đại tràng ,,
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.2.1. Lâm sàng
− UTĐTT thường được phát hiện khi bệnh ở giai đoạn 1, lúc các triệu
chứng đã rõ ràng hoặc khi bệnh đã có biến chứng. ở giai đoạn sớm, tỷ lệ phát
hiện bệnh còn thấp do các triệu chứng không điển hình và do sự chủ quan của
thầy thuốc lẫn bệnh nhân.
Ở giai đoạn sớm, tùy theo thương tổn và vị trí định khu mà ung thư đại
- trực tràng có những biểu hiện lâm sàng khác nhau như: sụt cân, thiếu máu. Tuy
nhiên, có một số dấu hiệu báo động sớm mà ta không nên bỏ qua như đại tiện
phân đen, có máu, rối loạn tiêu hoá (có những đợt táo bón và tiêu chảy xen kẽ).
Lúc đó cần phải thăm khám một cách hệ thống nhằm phát hiện sớm ung thư.
Về lâm sàng, ung thư ở đại tràng phải thường có tình trạng thiếu máu
mạn tính do chảy máu vi thể (thiếu máu nhược sắc). Bệnh nhân có các đợt tao
bón xen kẽ tiêu chảy, phân đen. Thường có biểu hiện của hội chứng bán tắc
ruột, thăm khám lâm sàng có thể phát hiện khối u bất thường ở vùng hố chậu
phải hoặc vùng hạ sườn phải.
Đối với ung thư đại tràng trái, biểu hiện lâm sàng thường gặp là: đại
tiện ra máu, hội chứng tắc ruột, ít khi sờ được khối u.
− ở giai đoạn muộn, ung thư đại - trực tràng thường được phát hiện dựa
vào các biến chứng: bụng trướng, gan to, tắc ruột, thủng ruột, chảy máu chỗ
thương tổn, áp xe quanh u. Thăm khám lâm sàng ở giai đoạn này có thể phát

hiện khối u tương đối rõ.
1.3.2.2. Cận lâm sàng
Chẩn đoán UTĐT chủ yếu dựa vào cận lâm sàng


14

a. Chụp khung đại tràng cản quang
Chụp khung đại tràng có cản quang có thể phát hiện hình ảnh cắt cụt,
hình ảnh khuyết. Để phát hiện chính xác hơn, người ta áp dụng phương pháp
đối quang kép.
b. Soi đại tràng
Đây là một thăm dò giúp xác định chẩn đoán. Nội soi cho phép xác
định vị trí, hình ảnh đại thể của tổn thương. Nội soi còn cho phép sinh thiết tổ
chức u để xác định bản chất mô học. Nội soi còn giúp tìm kiếm một cách hệ
thống các polyp hoặc những thương tổn ung thư nằm rải rác (gặp trong 2-5%
trường hợp). Ngoài ra, trong tất cả các trường hợp có hình ảnh X quang nghi
ngờ thì cũng cần phải tiến hành nội soi đại tràng.
c. Siêu âm
Là hình ảnh có giá trị xác định được vị trí, kích thước, liên quan của khối
u, tình trạng dịch trong ổ bụng và di căn của ung thư đến các tạng khác trong
d. CT scan, chụp cộng hưởng từ (MRI)
Xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của ung thư. Phát hiện
những khối u nhỏ ở gan mà trên siêu âm không phát hiện được để có hướng
điều trị.
e. Định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA)
Không có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên rất hữu ích trong việc theo dõi
sau mổ. Không có một chất chỉ điểm lý tưởng nào để chẩn đoán ung thư.
Định lượng nhiều lần các chất chỉ điểm này trong việc theo dõi sau mổ có thể
cho phép chẩn đoán sớm ung thư tái phát.

Kháng nguyên ung thư bào thai (ACE): là một chất chỉ điểm đã được
sử dụng từ lâu trong bệnh lý đại trực tràng. Đó là một glucoprotein được tiết
ra bởi biễu mô tuyến, đặc biệt là niêm mạc ống tiêu hoá. Chất này được định
lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ. Giá trị bình thường khoảng 2,5


15

ng/ml. Sự tăng cao của nó có thể gặp trong các bệnh tân sinh khối u. Trong
ung thư tuyến của ĐT, xét nghiệm này có độ nhạy là 67% và độ đặc hiệu là
79%. Tuy nhiên, ACE ít đặc hiệu hơn CA 19-9.
Sau cắt bỏ UTĐT hoặc trực tràng giá trị này giảm xuống nhanh chóng
và tất cả mọi sự gia tăng về sau đều báo động ung thư tái phát hoặc là di căn.
Theo biểu đồ theo dõi định lượng mỗi tháng trong 2 năm đầu và mỗi 6 tháng
cho đến 5 năm sau mổ.
CA 19-9: đây là kháng nguyên ung thư bào thai có trong đại đa số ung
thư tuyến dạ dày và đối với các UTĐT, độ đặc hiệu của xét nghiệm này là
95%. Tuy nhiên, nó có thể tăng cao trong trường hợp tắc mật, nhiễm trùng
cấp tính của hệ thống gan mật và viêm tụỵ cấp tính (gặp trong 1/4 các trường
hợp). Hiện nay nó là chất chỉ điểm tốt nhất trong UTĐT (độ đặc hiệu là 75%
và độ nhạy là 91%).
− CA 50: đây cũng là một kháng nguyên ung thư bào thai mới được sử
dụng. Nó cũng có liên hệ trong các ung thư về tiêu hoá, tuy nhiên chưa được
sử dụng rộng rãi.
1.3.3. Đại thể
Vị trí định khu
Có khoảng 60 - 70% ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại tràng.
Corman, nghiên cứu trong 10 năm trên 1.008 bệnh nhân thấy 43% ung thư
trực tràng, 25% ung thư đại tràng xích ma, 5% đại tràng xuống, 9% đại tràng
ngang, 18% đại tràng lên. Theo Sherman thì trên 50% ở trực tràng, 20% ở đại

tràng xích ma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 8% ở đại tràng ngang, 6 - 7% ở đại
tràng xuống và có 1% ở ống hậu môn. Tại viện K phân loại tổn thương riêng
ung thư đại tràng từ 1983 - 1993 cho thấy: đại tràng xích ma 29,67%; đại
tràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang 4,2%; đại tràng trái
16,48%; và 2,2% không rõ vị trí.


16

Hình thể ngoài ,.
- Thể sùi: Đây là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại trực
tràng. Mặt u không đều có thể chia thành nhiều múi, thuỳ. Màu sắc loang lổ,
trắng, đỏ tím. Độ bền vững kém, mủn dễ chảy máu. Khi u phát triển to gây
bán tắc ruột hoặc tắc ruột, u có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạc lõm
xuống làm thành ổ loét. Thể này ít di căn hơn các thể khác.
- Thể loét: Khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào
thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh
giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một ''núi lửa''. Khối u thể
loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển vào các lớp thành ruột
theo chu vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch cao.
- Thể thâm nhiễm hay thể chai: Dạng này tổn thương lan toả không
ranh giới. Mặt tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc
màu mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc
sần. Khối u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày theo chu vi, nhiều
khi u phát triển làm cho ruột cứng tròn như đoạn ống.
- Thể chít hẹp: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u
nhỏ, mặt u thường giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính
đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vành
khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm.

- U thể dưới niêm: u đội niêm mạc đại trực tràng phổng lên,niêm mạc
phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác
tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng.


17

Hình 1.3: Hình thể ung thư đại trực tràng.
1.3.4. Vi thể
Hầu hết các ung thư ở đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ
lệ 90% - 95%,,,,. Ngoài ra còn một số loại mô học khác..
Phân loại mô học ung thư đại trực tràng của Tổ chức y tê thế giới
(WHO):
- Các khối u biểu mô (Epitheltal tumos):
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma)
Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
Ung thư thể mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma)
Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)
Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma)
- Các u carcinoid (Carcinoid tumors):
Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)


18

Các khối u hỗn hợp (Composite)
- Các u không biểu mô (Nonepithelial tumors):
Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)

U lympho ác (Lymphoid neoplasms)
- Các u không xếp loại (Unclassifed)
Độ mô học của ung thư biểu mô:
- Năm 1952, Broders phân chia ung thư đại trực tràng thành 4 độ:
Độ I: có tỷ lệ biệt hoá tế bào từ 75% trở lên (Biệt hóa tốt).
Độ II: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 75% - 50% (Biệt hóa vừa).
Độ III: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 50% - 25% (Biệt hóa kém).
Độ IV: có tỷ lệ biệt hoá tế bào 25% - 0% (Không biệt hóa).
Ung thư tuyến nhầy xếp vào độ IV (Không biệt hóa),
1.3.5. Tiến triển tự nhiên của UTĐTT
Xâm tấn tại chỗ: lúc đầu ung thư khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn
lớp hạ niêm mạc, lớp thanh mạc, lan rộng tại chỗ, xâm lấn các cơ quan lân
cận và reo rắc các tế bào ung thư vào phúc mạc.
Xâm lấn theo bạch mạch: Năm 1879, Choott A. đề cập sự xâm lấn của
ung thư theo đường bạch huyết. Năm 1950, Dukes cho rằng chỉ khi nào các
lớp thành ruột bị phá huỷ thì tế bào ung thư mới đến hạch, nguy cơ di căn
hạch và số lượng hạch bị di căn tăng khi độ mô học của u tăng.
Di căn theo đường máu: các tác giả đã chứng minh ung thư theo đường
máu reo rắc khắp cơ thể,.
1.3.6. Phân loại giai đoạn
1.3.6.1. Giai đoạn theo Dukes (1932), cải tiến bởi Dukes và Bussay (1958)
Dukes A:

U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm, tới lớp cơ thành đại

trực tràng, chưa xâm lấn thanh mạc, chưa di căn hạch.
Dukes B:

U xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch.

Dukes C:

U đã di căn hạch, chưa di căn các tạng.

Dukes D:

U đã di căn vào các phủ tạng.


19

1.3.6.2. Giai đoạn theo Asler và Coller (1954)
Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc.
Giai đoạn B1: U xâm lấn đến lớp cơ, chưa qua hết lớp cơ, chưa di căn hạch.
Giai đoạn B2: U xâm lấn qua hết lớp cơ đến thanh mạc hoặc tổ chức
mỡ quanh đại trực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ, chưa di căn hạch.
Giai đoạn B3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, chưa di căn hạch.
Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
Giai đoạn C2: U xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đại
trực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ, có di căn hạch.
Giai đoạn C3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, có di căn hạch.
Giai đoạn D: U đã di căn xa vào các phủ tạng.
1.3.6.3. Phân loại TNM của AJCC 2002 và liên quan các phân loại khác
T: U nguyên phát.
Tx:

Không thể đánh giá được u nguyên phát.

T0:

Không có biểu hiện của u nguyên phát.

Tis:

Ung thư biểu mô tại chỗ.

T1:

Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc.

T2:

Ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc.

T3:

Ung thư xâm lấn đến thanh mạc hoặc đến tổ chức mỡ quanh

đại trực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ.
T4:

Ung thư xâm lấn vào cơ quan tổ chức lân cận.

N: Hạch lympho vùng.
Nx:

Không thể đánh giá được hạch vùng.

N1:

Di căn từ 1 đến 3 hạch vùng.

N2:

Di căn từ 4 hạch vùng trở lên.

M: Di căn xa.
Mx: Không đánh giá được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.


20

Bảng 1.1: Giai đoạn theo AJCC 2002 và liên quan ,
Giai đoạn

T

N

M

Dukes

Asler - Coller

0

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

A

A

T2

N0

M0

A

B1

IIA

T3

N0

M0

B

B2

IIB

T4

N0

M0

B

B3

IIIA

T1 – T2

N1

M0

C

C1

IIIB

T3 – T4

N1

M0

C

C2/C3

IIIC

T bất kỳ

N2

M0

C

C1/C2/C3

IV

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

D

D

I

1.4. Cơ chế di căn phúc mạc của ung thư đại trực tràng
Theo con đường tự nhiên: Khối u phát triển, phá hủy các lớp của
thành đại trực tràng, xâm lấn vào phúc mạc. Hoặc khối u vỡ vào ổ bụng làm
các tế bào ung thư lan tràn vào trong ổ bụng.
Theo đường máu: Các tế bào ung thư theo các tĩnh mạch di chuyển tới
phúc mạc, dừng lại và phát triển tại phúc mạc.
Theo đường bạch huyết: Các tế bào ung thư di chuyển theo các mạch
bạch huyết và đến phúc mạc, gây di căn phúc mạc.
Di căn phúc mạc do tế bào ung thư rơi ra trong quá trình phẫu
thuật: Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đã chứng minh rằng: Một
trong những nguyên nhân gây di căn phúc mạc ở các bệnh nhân UTĐTT là do
thầy thuốc . Vì trong quá trình phẫu thuật điều trị UTĐTT, các phẫu thuật
viên đã vô tình làm các tế bào ung thư rơi vào ổ bụng gây ra di căn phúc mạc.
Các tế bào ung thư có thể rơi ra từ khối u bị cắt; từ đoạn đại trực tràng đã cắt;
từ các mạch máu, mạch bạch huyết đã cắt ra. Điều này giải thích tại sao có


21

nhiều nhân UTĐTT đã phẫu thuật triệt căn kết hợp điều trị hóa chất nhưng
sau một thời gian lại phát hiện có di căn phúc mạc, và khi làm xét nghiệm tế

bào học thì đó là tế bào ung thư di căn từ đại trực tràng.
1.5. Đặc điểm bệnh học của ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc
1.5.1. Lâm sàng ,,,,
a). Cơ năng:
- Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, bụng to dần, buồn nôn, nôn.
- Đau bụng, thường đau âm ỉ, ngày càng tăng dần, hiếm khi đau thành
cơn, trừ khi có dấu hiệu bán tắc hoặc tắc ruột.
b). Thực thể:
- Cổ trướng, cổ trướng tiến triển nhanh, tái phát nhanh sau khi chọc.
- Sờ thấy khối u ổ bụng hoặc ở tiểu khung, có thể sờ thấy mảng khi
khám bụng.
- Có thể thấy hạch nhiều nơi.
- Thiếu máu.
- Có thể thấy dấu hiệu chỉ điểm của ung thư nguyên phát như: rối loạn
phân, phân nhày máu gặp trong ung thư đại tràng...
1.5.2. Cận lâm sàng ,,,,
a). Dịch ổ bụng
- Có thể dịch máu hoặc màu vàng, thường là dịch tiết.
- Có thể thấy tế bào ác tính trong dịch ổ bụng.
- Nồng độ LDH trong dịch thường rất cao.
b). Sinh hóa máu:
- Làm một số marker chỉ điểm ung thư một số cơ quan đích như:
+ CEA tăng cao.
+ Kháng thể đơn dòng, kháng thể đa dòng.


22

c). Siêu ẩm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính:
- Siêu âm đánh giá dịch cổ trướng là dịch tự do hay khu trú, thâm

nhiễm phúc mạc, mạc treo phúc mạc dày lên, có thể đo độ dày của phúc mạc
dưới siêu âm. Có thể thấy khối u ở đại trực tràng.
d). Soi ổ bụng:
Đây là thủ thuật rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định. Qua soi ổ
bụng nhằm 3 mục đích:
- Đánh giá tổn thương phúc mạc
- Tìm cơ quan ung thư nguyên phát
- Sinh thiết làm mô bệnh học
Qua soi ổ bụng có thể thấy:
Phúc mạc xung huyết, đỏ rực, có nhiều vi huyết quản.
Phúc mạc có các hạt: Các hạt có màu trắng đục, kích thước to nhỏ khác
nhau, có thể thấy các nụ sùi trên phúc mạc thành và trên các quai ruột, mạc nối
- Thâm nhiễm phúc mạc: hình ảnh mạc nối lớn dày cứng, xù xì, các
mảng thâm nhiễm trên phúc mạc thành và phúc mạc tạng.
d) Mô bệnh học:
- Chẩn đoán mô bệnh học UTĐTT di căn phúc mạc có những loại sau:
+ Ung thư tế bào tiết nhày
+ Ung thư biểu mô tuyến hoặc xu hướng tạo thành tuyến, có các tế bào
gợi ý tới nguồn gốc của cơ quan đích.
e) Thăm dò đánh giá di căn xa: xquang phổi, xạ hình xương
1.6. Điều trị ung thư đại trực tràng di căn phúc mạc,
Bệnh nhân UTĐTT có di căn phúc mạc được xếp vào giai đoạn IV, tức
là giai đoạn cuối. Vấn đề điều trị còn gặp nhiều khó khăn vì bệnh nhân đến
viện thường trong tình trạng suy kiệt, sức đề kháng thấp. Tùy theo tình trạng
bệnh nhân mà có hướng xử trí thích hợp. Ngày nay, xu hướng điều trị đa mô
thức ngày càng được quan tâm và cho các kết quả khả quan.


23

1.6.1. Phẫu thuật
Đối với UTĐTT, phẫu thuật là phương pháp điều trị được đặt ra đầu
tiên vì khả năng lấy được hết khối u và các hạch di căn. Tuy nhiên, ở các bệnh
nhân UTĐTT di căn phúc mạc thường rất khó để lấy hết tổ chức ung thư vì
khi đã di căn phúc mạc, các tế bào ung thư sẽ lan rộng khắp ổ bụng. Phẫu
thuật chủ yếu để xử trí các biến chứng của ung thư như: tắc ruột, thủng ruột
hay viêm phúc mạc toàn thê do khối u vỡ vào ổ bụng...
Chỉ định phẫu thuật phải cân nhắc trên từng bệnh nhân. Thường dựa
trên một số yếu tố:
- Thời gian xuất hiện di căn
- Di căn một hay nhiều vị trí
- Tình trạng sức khỏe bệnh nhân có cho phép hay không?
Một số loại phẫu thuật tạm thời có thể áp dụng trong UTĐTT di căn
phúc mạc:
- Phẫu thuật lấy bỏ u tối đa: Khi khối u lớn, dính. Việc này làm giảm
đáng kể khối lượng tổ chức ung thư, tạo điều kiện thuận lợi để áp dụng
phương pháp điều trị bổ sung. Cụ thể ở bệnh nhân UTĐTT là hóa trị liệu.
- Phẫu thuật phục hồi sự lưu thông: Làm hậu môn nhân tạo.
1.6.2. Hóa trị liệu
Đối với UTĐTT di căn phúc mạc, hóa trị liệu đóng vai trò vô cùng
quan trọng vì nhiều bệnh nhân khi đến bệnh viện không có khả năng điều trị
bằng phương pháp phẫu thuật. Các phác đồ thường được dùng là:
- Phác đồ FOLFOX4:
Oxaliplatin 85mg/m2 da, TM ngày 1.
Lecovorin 200mg/m2 da, TM trong 2 giờ.
5-FU 400mg/m2 da truyền Bolus, sau đó 5-FU 600mg truyền liên tục
trong 22 giờ, ngày 1 và 2.


24

Khoảng cách giữa các đợt là 14 ngày X 12 chu kỳ
- Phác đồ mFOLFOX6:
Oxaliplatin 85mg/m2 da, TM ngày 1.
Lecovorin 400mg/m2 da, TM trong 2 giờ, ngày 1.
5-FU 400mg/m2 da, TM ngày 1; sau đó 5-FU 2,4mg/m2 da truyền liên tục
trong 46 giờ.
Chu kỳ 2 tuần X 12 chu kỳ.
- Phác đồ FOLFIRI:
Irrinotecan 180mg/m2 da, TM ngày 1.
Lecovorin 200mg/m2 da, TM trong 2 giờ.
5-FU 400mg/m2 da truyền bolus, sau đó 5-FU 600 mg/m2 da truyền liên
tục trong 22 giờ, ngày 1 và 2.
Khoảng cách giữa các đợt là 14 ngày X 12 chu kỳ.
- Phác đồ ILF
Irrinotecan 125mg/m2 da, TM trong 2 giờ ngày 1.
Lecovorin 200mg/m2 da, TM.
5-FU 500mg/m2 da, truyền bolus.
Truyền TM hàng tuần X 4 tuần, chu kỳ 6 tuần.
- Phác đồ XELOX:
Capecitabin 1000mg/m2 da, uống 2 lần/ngày x 14 ngày.
Oxaliplatin 130mg/m2 da, TM ngày 1.
Chu kỳ 3 tuần
1.6.3. Điều trị triệu chứng
Một số bệnh nhân khi đến viện không có khả năng phẫu thuật cũng như
không đủ sức khỏe để điều trị hóa chất. Do đó việc điều trị chỉ mang tính
chất giảm đau, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân những ngày cuối
của cuộc đời.

25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Chỉ cho vào nghiên cứu những trường hợp:
+ Các bệnh nhân phát hiện UTĐTT đồng thời phát hiện di căn phúc
mạc ở nhóm bệnh nhân lan tràn phúc mạc đồng thời;
+ Kết quả giải phẫu bệnh là Adenocarcinoma (đại thể và vi thể);
+ Có tiền sử mổ ung thư biểu mô đại trực tràng ở nhóm bệnh nhân có di
căn phúc mạc lan tràn thứ phát;
+ Có thêm không quá một vị trí di căn ngoài phúc mạc;
+ Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp:
+ Giải phẫu bệnh không phải là ung thư biểu mô đại trực tràng;
+ Ung thư đại trực tràng không có di căn phúc mạc;
+ Có hơn một vị trí di căn khác ngoài phúc mạc;
+ Bệnh án hồ sơ không đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu.
- Chọn mẫu và cỡ mẫu:
+ Áp dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không xác suất.
+ Cách lấy số liệu: Danh sách tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ung thư
biểu mô đại trực tràng và được chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng hoặc chẩn