ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ hỗ TRỢ bơm rửa MÀNG PHỔI BẰNG nước MUỐI SINH lý TRONG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CAO TRUNG C

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị
Hỗ TRợ BƠM RửA MàNG PHổI BằNG NƯớC MUốI SINH
Lý
TRONG TRàN DịCH MàNG PHổI DO LAO
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Hong Th Phng
2. GS.TS. Ngụ Quý Chõu


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Đề hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ
môn Nội Tổng Hợp đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tại
trường.
Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi

được học tập và nghiên cứu tại quý viện.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó
giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô Hấp – Trưởng bộ
môn Nội Tổng Hợp trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đồng hướng dẫn
đã chỉ bảo, giúp đỡ và cho tôi những bài học, kinh nghiệm quý báu trong quá
trình làm đề tài tại Trung tâm Hô Hấp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Hoàng Thị Phượng,
Cô đã trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô trong hội đồng đã đóng góp cho tôi
nhiều ý kiến để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của
Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ, những
người thân và bạn bè đã luôn chia sẽ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện
cho tôi trong sốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Học viên


Cao Trung Đức
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là do chính tôi thực hiện.
Những kết quả trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan
và chưa từng được công bố trong công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Học viên

Cao Trung Đức

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Ý nghĩa

TDMP

Tràn dịch màng phổi

DMP

Dịch màng phổi

WHO

World Health Organization

BC

Bạch cầu

ĐNTT

Đa nhân trung tính

HC

Hội chứng

VAS

Visual Analog Scale

AFB

Acid-Fast Bacillus

PCR - BK

Polymerase chain reaction - Bacille de Koch

MGIT

Mycobacteriae growth indicator tube

LDH

Lactat Dehydrogenase

CLVT

Cắt lớp vi tính

CNHH

Chức năng hô hấp

CS

Cộng sự


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Liều dùng thuốc chống lao…………….…………………………16
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới……………………………..22
Bảng 3.2 Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện……………………..25
Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể……………………………….26
Bảng 3.4 Tiền sử và các yếu tố nguy cơ……………………………………27
Bảng 3.5 Chỉ số hồng cầu, hemoglobin, tiểu cầu máu ngoại vi…………….28
Bảng 3.6 Chỉ số bạch cầu và công thức bạch cầu máu ngoại vi…………....28
Bảng 3.7 Chỉ số máu lắng…………………………………………………..29
Bảng 3.8 Bên tràn dịch và số lượng dịch màng phổi trên X quang..…….....30
Bảng 3.9 Tổn thương trên phim chụp CLVT………………..…………......31
Bảng 3.10 Protein dịch màng phổi…………………………………………32
Bảng 3.11 Công thức bạch cầu dịch màng phổi……………………………32
Bảng 3.12 Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi………………………….…33
Bảng 3.13 Thể tích dịch sau các lần bơm rửa ở các nhóm khởi phát………35
Bảng 3.14 Thể tích trung bình các lần bơm rửa và mức độ tràn dịch………35
Bảng 3.15 Thể tích trung bình giữa các lần bơm rửa và MGIT……………36
Bảng 3.16 Thời gian giảm khó thở của bệnh nhân…………………………36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp……………………….23
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư…………………………………………24
Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lúc nhập viện………………………………..….24
Biểu đồ 3.4 kết quả phản ứng mantoux……………………………….….29
Biểu đồ 3.5 Tế bào học dịch màng phổi…………………………………..33
Biểu đồ 3.6 Lượng dịch màng phổi sau các ngày bơm rửa……………….34
Biểu đồ 3.7 Tương qua giữa lượng protein trước và sau khi bơm rửa màng
phổi……………………………………………………………………….37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Chu trình fibrin trong khoang màng phổi ……………………….08
Hình 1.2 Hình ảnh nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi do lao….15
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao phổi là vấn đề sức khỏe lớn ở các quốc gia đang phát triển trong đó có
Việt Nam. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) có khoảng 10,4 triệu
người mới mắc lao và 1,4 triệu người chết năm 2015 và là một trong 10 nguyên
nhân gây tử vong trên toàn cầu [1].
Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi hay gặp, trên thế giới lao màng phổi
đứng hàng thứ hai sau lao hạch. Tại Mỹ, có khoảng 3600 bệnh nhân lao ngoài
phổi mỗi năm trong đó lao màng phổi chiếm 18,7% [2], còn ở Việt Nam, báo cáo
chương trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm 17 – 18% trong tổng số
bệnh nhân lao [3].Theo Nguyễn Thị Bích Ngọc thì tỉ lệ này lên tới 39% [4]. Tràn
dịch màng phổi do lao là nguyên nhân hàng đầu trong các nguyên nhân gây tràn
dịch màng phổi [5].

Tràn dịch màng phổi do lao là kết quả của nhiễm khuẩn lao màng phổi đặc
trưng tích lũy mãn tính của dịch và tế bào viêm trong khoang màng phổi [6].
Điều trị tràn dịch màng phổi do lao gồm ba mục đích chính. Thứ nhất, ngăn
cản sự tiến triển hoạt động của vi khuẩn lao; thứ hai, giảm triệu chứng tràn dịch
màng phổi do lao và cuối cùng là ngăn chặn sự tiến triển của xơ hóa, dày dính
màng phổi [6], [7], [8]. Do vậy, điều trị gồm hóa trị liệu và điều trị tại chỗ, trong
đó điều trị tại chỗ đóng vai trò quan trọng trong việc giảm triệu chứng và hạn chế
dày dính màng phổi. Tuy nhiên vấn đề này còn chưa được quan tâm. Hiện nay,
trên thế giới và ở Việt Nam điều trị tại chỗ chủ yếu bao gồm dẫn lưu dịch màng
phổi, bơm rửa chất tiêu fibrin vào khoang màng phổi, hai chất được sử dụng
nhiều nhất là urokinase và streptokinase, hiệu quả cũng được công nhận qua các
nghiên cứu của Cases Viedma E và CS [9] và Nicholas A [10]. Tuy nhiên giá
thành còn khá dắt trong điều kiện kinh tế của phần lớn dân số Việt Nam.


2

Bơm rửa màng phổi bằng nước muối sinh lý trong tràn dịch màng phổi là
kỹ thuật dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế của Việt Nam. Tuy nhiên, lợi
ích của kỹ thuật khá quan trọng là giúp nhanh cải thiện triệu chứng, hạn chế dày
dính màng phổi và giảm thiểu di chứng của bệnh. Clare E. Hooper (2015),
nghiên cứu về rửa màng phổi bằng muối sinh lý và có hiệu quả nhất định [11].
Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý trong điều trị tràn dịch màng
phổi do lao” tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao có
vách hóa.

2.

Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ của rửa màng phổi bằng muối sinh lý trong
tràn dịch màng phổi do lao có vách hóa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học bệnh lao và lao màng phổi:
1.1.1. Thế giới
Lao phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Theo
WHO, trong năm 2016 có 10,4 triệu người mới mắc lao và 1,4 triệu người chết
do lao. Hơn 90% bệnh nhân lao tập trung ở quốc gia đang phát triển, tập trung ở
Châu Phi và Nam Á, đại dịch HIV làm tăng tỉ lệ mắc lao ở các quốc gia này. Lao
màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ 2 sau lao hạch [1].
1.1.2. Việt Nam
Lao là một bệnh phổ biến,Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ mắc
lao cao trên thế giới, ước tính tỉ lệ mắc lao 2016 của Việt Nam 137/100.000 dân
[1]. Theo chương trình chống lao quốc gia, tỉ lệ lao ngoài phổi chiếm 17- 18%,
trong đó lao màng phổi là thể lao hay gặp, thống kê các bệnh viện, tỉ lệ lao màng
phổi chiếm 13,4% tổng số ca lao [2]. Tràn dịch màng phổi do lao là nguyên nhân
hay gặp nhất, thống kê ở các bệnh viện thì tỉ lệ này là 80,6%. Ngô Quý Châu và
CS đã thống kê trên 284 bệnh nhân TDMP tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai từ năm 1996 - 2001 thấy TDMP do lao gặp hàng đầu (32,7%) [5]. Nguyễn
Xuân Triều và cộng sự cũng có cùng kết luận khi nghiên cứu tràn dịch màng
phổi ở bệnh viện 103, tỉ lệ tràn dịch màng phổi do lao chiếm 53,09%.
1.2. Giải phẫu, sinh lý màng phổi:

1.2.1. Giải phẫu màng phổi
Màng phổi là một lớp thanh mạc gồm hai lá: lá tạng dính chặt vào bề mặt
phổi và lá thành lót bên trong của thành ngực, mặt trên của cơ hoành và mặt bên
của trung thất. Hai lá liên tiếp nhau ở rốn phổi


4

Mạch máu màng phổi: lá thành cấp máu lá thành chủ yếu từ động mạch vú
trong, động mạch gian sườn, lá tạng được cấp máu bởi hệ thống động tĩnh mạch phổi
Thần kinh màng phổi chủ yếu có ở lá tạng gồm thần kinh liên sườn, giao
cảm, dây X .
Hệ thống dẫn lưu bạch huyết: lá tạng dẫn lưu về hạch trung thất qua đường
bạch mạch lớn vào hệ thống tĩnh mạch. Lá thành phía trước chảy vào chuỗi động
mạch vú trong, phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn sau đó đổ vào trung thất.
1.2.2. Sinh lý màng phổi
Bình thường, trong khoang màng phổi có một ít dịch giúp lá thành và lá
tạng trượt lên nhau, khoảng 0,26 ml/kg, tương đương với 12 ml một bên phổi,
tạo ra khoang ảo với áp lực âm -5 cmH2O đến -8 cmH2O. Protein dịch màng
phổi dao động khoảng 1-2 g/l, thành phần tế bào dịch màng phổi bao gồm 1000
-2500 tế bào/microlit, trong đó đại thực bào, mono, lympho chiếm ưu thế, ngoài
ra còn có ít tế bào biểu mô, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan.
Bài tiết dịch màng phổi:
- Khoảng kẽ của phổi, tăng áp lực khoảng kẽ gây tăng dịch màng phổi.
- Mao mạch lá thành màng phổi: dịch từ hệ thống mao mạch lá thành màng
phổi vào khoang màng phổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch của lá tạng.
- Hệ thống bạch huyết trong lồng ngực.
- Khoang bụng.
Hấp thu dịch màng phổi: chủ yếu qua hai con đường
- Hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi.

- Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi.
Trên cơ sở đó, dịch trong khoang màng phổi được hình thành khi sự bài tiết
vượt quá sự hấp thu, bao gồm các nguyên nhân chủ yếu sau:


5

1) Tăng tạo dịch:
- Tăng dịch khoảng kẽ của phổi: viêm phổi,phù phổi, suy tim.
- Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn áp tĩnh
mạch chủ trên.
- Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi.
- Giảm áp lực màng phổi.
- Tăng dịch ổ bung: xơ gan.
- Vỡ ống ngực.
2) Giảm dẫn lưu dịch màng phổi:
- Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch phổi thành.
- Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch đại tuần hoàn: hội chứng chèn ép
tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải.
1.3. Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh trong tràn dịch màng phổi do lao
1.3.1. Sinh lý bệnh lao màng phổi
Tràn dịch màng phổi do lao có thể xảy ra tiên phát hoặc thứ phát do tái hoạt
động của tổn thương cũ. Lao màng phổi nguyên phát gặp nhiều hơn TDMP do
lao thứ phát [54].
Tràn dịch màng phổi do lao nguyên phát được cho là do tổn thương lao
dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi. Phản ứng quá mẫn muộn
đóng vài trò to lớn trong tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao. Khi dịch
màng phổi xuất hiện mà không có tổn thương trên phim X quang có thể là hậu quả
của nhiễm lao từ 6 – 12 tuần trước đó [55]. Bằng chứng của giả thuyết này là:
- Stead và CS đã phẫu thuất 15 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao thấy

12 bệnh nhân có tổn thương tập trung ở vùng phổi tiếp giáp với màng phổi, 3
trường hợp còn lại được phát hiện có tổn thương nhu mô nhưng không có tổn
thương dưới màng phổi [56].


6

- Cấy vi khuẩn lao âm tính trong hầu hết trường hợp.
- Tràn dịch màng phổi xuất hiện sau sinh thiết các tổn thương lao tại phổi.
Các nghiên cứu thực nghiêm đã báo cáo rằng: khi chuột hoặc lợn được tạo
miễn dịch với protein của vi khuẩn lao bằng cách tiêm vi khuẩn lao chết vào gan
bàn chân, 3 đến 5 tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin sẽ gây tràn
dịch màng phổi (trong vòng 12 - 48 giờ). Sự phát triển của dịch màng phổi sẽ bị
ngăn chặn nếu con vật được tiêm huyết tương kháng lymphocyte. Hơn nữa dịch
màng phổi có thể xảy ra ở các con vật chưa được mẫn cảm với vi khuẩn lao
nhưng được nhận các tế bào miễn dịch từ các con vật đã mẫn cảm và tràn dịch
màng phổi không xảy ra ở các con vật đã mẫn cảm nếu được truyền kháng
lymphocyte [57].
Ngược lại, tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất hiện nhiều năm sau
khi khi nhiễm lao được cho là tái hoạt động lại của tổn thương cũ. Tràn dịch
màng phổi thứ phát thường phổi hợp với tổn thương nhu mô phổi. Phản ứng quá
mẫn được tham gia bởi các tế bào Th1, các tế bào này hoạt hóa đại thực bào tiêu
diệu vi khuẩn lao.
Khi các kháng nguyên lao vào khoang màng phổi, chúng tương tác với các
tế bào TCD4 đã mẫn cảm với vi khuẩn lao từ trước (phản ứng quá mẫn muộn),
kết quả là ứ đọng dịch trong khoang màng phổi. Sự ứ đọng dịch trong khoang
màng phổi được gây ra chủ yếu bởi tăng tính thấm mao mạch màng phổi với
protein, do vậy tăng áp lực trong khoang màng phổi. Mặt khác việc dẫn lưu dịch và
protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi thành bị tổn thương
hoặc tắc nghẽn cũng là nguyên nhân tích tụ dịch trong khoang màng phổi [58].

7

Khi màng phổi bị viêm, một lượng fibrin lắng đọng xuống là kết quả của
cân bằng giữa quá trình tiêu fibrin và quá trình tạo fibrin. Hoạt động của
thrombin tạo fibrin, quá trình tạo fibrin xảy ra khi các yếu tố TNF α, TGF β, và
plasminogen activation inhibitor – 1(PAI – 1) chiếm ưu thế. Quá trình tiêu fbrin
xảy ra khi lượng fibrin bị tiêu nhiều hơn fbirn tạo ra. Plasminogen bẽ gãy fibrin
được hoạt hóa bởi tPA [59]. Trong dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng
phổi do lao có nồng độ PAI – 1 cao hơn bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính
và cao hơn gấp 4 lần trong máu, còn tPA trong dịch màng phổi ác tính cao hơn
gấp 3 lần bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao. Điều này giải thích quá trình
lắng đọng fibrin xảy ra ở bệnh nhân lao cao màng phổi cao hơn bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính. Bệnh nhân lao màng phổi có dày màng phổi có nồng độ
TNF α, PAI – 1 cao hơn [60].
Hình 1.1 Chu trình fibrin trong khoang màng phổi [62]
1.3.2. Giải phẫu bệnh
- Các ổ tổn thương nhỏ tản mạn, đôi khi kiểu lao kê
- Các ổ tổn thương lớn kèm theo những thành phần của hoại tử bã đậu
- Phản ứng hoại tử bã đậu một cách toàn cục, xơ hóa màng phổi
- Phản ứng viêm không đặc hiệu [20].
1.4. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao
1.4.1. Đặc điểm bệnh nhân
- Giới: tỉ lệ mắc lao gặp chủ yếu ở nam, theo Richard W Linght, tỉ lệ này là
3/1. Ở Việt Nam, theo Trần Văn Sáu bệnh nhân nam chiếm 63,16%, còn theo
Trần Hoàng Thành thì tỉ lệ là 64,2% [12], [13], [14].
- Tuổi mắc lao màng phổi: tràn dịch màng phổi do lao gặp mọi lứa tuổi, tuy
nhiên, thường gặp người trẻ, tuổi trung bình là 35 [17]. Tại Mỹ thì tuổi trong

8

bình là 49 [2], ở những nước có tỉ lệ mắc lao cao thì tuổi trung bình là 34 [1]. Ở
Việt Nam, nghiên cứu trên 95 bệnh nhân của Trần Hoàng Thành và CS thì tuổi
>40 hay gặp hơn chiếm 56,9% [14].
- Khởi phát: lao màng phổi có thể khởi phát cấp tính, bán cấp hoăc mạn
tính, đại đa số là khới phát cấp tính đặc biệt ở người trẻ, người có hệ thống miễn
dịch còn tốt. Theo Levine H, thời gian từ khi biểu hiện đầu tiên đến khi khởi phát
triệu chứng rầm rộ ít hơn 1 tháng ( 20/71 bệnh nhân). Ít hơn một tuần(25/71 bệnh
nhân) còn theo Trần Văn Sáu (1996) khởi phát cấp tính chiếm 78%, còn Phạm
Thị Mỹ Dung (2008) thì tỉ lệ này là 68,5% [13], [18], [19].
4.2

Triệu chứng lâm sàng

4.2.1

Toàn thân:

Sốt là triệu chứng hay gặp, theo nhiều tác giả thì tỉ lệ xuất hiện sốt là 93,2
%. [21]. Ngoài ra, triệu chứng khác có thể gặp là mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn,
hay ra mồ hôi đêm.
4.2.2

Cơ năng:

- Ho: là triệu chứng thường gặp thường là ho khan [21], [22]. Nguyên nhân
do dịch màng phổi kích thích vào màng phổi và vòm hoành. Nếu tổn thương nhu
mô phổi sẽ có ho ra máu hoặc đờm, theo Phạm Thị Hòa Mỹ bệnh nhân ho khan

chiếm 91%, trong đó ho có đờm chiếm 20% tổng số bệnh nhân TDMP do lao
[23].
- Đau ngực: đau kiểu màng phổi, đau khu trú lồng ngực tương ứng với vị trí
tổn thương. Đau tăng lên khi thực hiện động tác hô hấp. Đau có thể từ vừa đến
dữ dội, theo Richard W Light thì phổi hợp hai triệu chứng ho khan và đau ngực
chiếm khoảng 75% [8], [12].


9

- Khó thở: thường xảy ra khi dịch trong khoang màng phổi mức độ nhiều
gây chèn ép nhu mô phổi. Mức độ khó thở không phụ thuộc vào lượng dịch mà
phụ thuộc vào mức độ phát triển của dịch. Nếu dịch đươc tích tụ nhanh chóng sẽ
gây khó thở cấp, nêu tích lũy từ từ thì sẽ có sự thích nghi nên ít khi xảy ra triệu
chứng khó thở [24].
4.2.3

Thực thể

Hầu hết bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao đều là tràn dịch một bên,
lượng dịch trong khoang màng phổi thường ở mức độ trung bình, nghiên cứu của
Wang Z, Xu LL, Wu YB và CS trên 333 bệnh nhân, tràn dịch bên trái 127 bệnh
nhân (38,1%) bên phải 162 bệnh nhân (48,4%) trong khi cả hai bên là
45(13,5%). Lượng dịch trong khoang màng phổi mức độ ít, trung bình, nhiều lần
lượt là 20,4%, 19,2% và 60,4% trong khi nghiên cứu của Trần Hoàng Thành và
CS thì thường găp tràn dịch màng phổi mức độ không nhiều [14], [25].
Với tràn dịch màng phổi tự do, giai đoạn sớm có thể nghe thấy tiếng cọ
màng phổi, biểu hiện tràn dịch màng phổi với hội chứng ba giảm chưa rõ ràng,
giai đoạn muộn có hội chứng ba giảm rõ, ngoài ra còn có thể thấy lỗ rò thành
ngực điền hình cho tổn thương lao. Còn trong trường hợp tràn mủ màng phổi thì

có thể thấy thành ngực tấy đỏ.
Trong khi tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu dựa vào tổn thương trên
phim x quang, biểu hiện lâm sàng nghèo nàn. Tràn dịch màng phổi thể nách thì
có ba giảm vùng nách, thể trung thất thấy diện đục của tim to ra, thể hoành bên
phải có thể thấy diện đục của gan cao hơn.
4.3

Cận lâm sàng

4.3.1 X quang


10

Thường chỉ phát hiện được tràn dịch khi lượng dịch trên
150 ml. Phân chia làm ba mức độ tràn dịch là ít: mờ góc sườn
hoành, trung bình: tạo đường cong damoiseau, nhiều: mờ toàn
bộ trường phổi. Ngoài ra còn có thể phát hiện tràn dịch màng
phổi khu trú, dày màng phổi và một số tổn thương lao nguyên
phát.
4.3.2 Siêu âm màng phổi
Hiệu quả hơn X quang trong trường hợp dịch màng phổi ít,
đồng thời đánh giá tình trạng vách hóa trong khoang màng phổi.
4.3.3 Chụp CLVT phổi
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong việc phát hiện ra tổn
thương trên phim X quang, đặc biệt với tràn dịch màng phổi khu
trú. Dày màng phổi được định nghĩa là chiều dày màng phổi đo
được trên phim CLVT > 10mm.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như MRI, PET –
CT ít được áp dụng trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

vì hiệu quả không cao hơn mà giá thành tốn kém so với điều
kiện kinh tế của đại đa số bệnh nhân.
4.3.4 Xét nghiệm dịch màng phổi
- Màu sắc: vàng chanh hay gặp nhất, theo nghiên cứu của
Đặng Hùng Minh (96,6%), của Trịnh Thị Hương (86,4%), dịch
máu gặp với số lượng ít Trịnh Thị Hương (12,4%), Trần Hoàng
Thành (8,4%) [14], [39], [46].
- Sinh hóa dịch màng phổi:
+ Protein dịch màng phổi: dịch màng phổi trong TDMP do


11

lao là dịch tiết, lượng protein trong dịch màng phổi trên 25g/l .
Theo Đặng Hùng Minh thì tỉ lệ protein DMP lớn hơn 30 g/l là chiếm 96,6% [14].
+ Glucose DMP: thường thấp, bình thường lượng glucose DMP tương
đương với lượng glucose huyết thanh, khi lượng glucose DMP giảm phải nghĩ
tới TDMP do lao.Trong nghiên cứa của Loddenkemper và CS với những bệnh
nhân nuôi cấy dịch màng phổi dương tính thì nồng độ Glucose <50 mg% chiếm
59% [26].
-Tế bào học DMP:
Tăng bạch cầu trong dịch màng phổi, chủ yếu là bạch cầu lympho, 95% là
lympho T, hiếm khi bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Tăng bạch cầu ái
toan cần đặt ra nhiều chẩn đoán phân biệt khác [27].
-Miễn dịch:
+ Adenosin deaminase(ADA) là một emzym chiếm ưu thế của lympho T.
Enzym này chuyển adenosin thành inosine. Nhiều nghiên cứu chỉ ra lợi ích của
ADA DMP trong chẩn đoán sớm TDMP do lao. Phân tích gộp của Kan Zhai,
Yong Lu, Huan-Zhong Shi cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 92% và
90%. Thông thường nồng độ ADA trong dịch màng phổi < 40 UI/L, tăng trong

trường hợp TDMP do lao, ngoài ra còn tăng trong viêm mủ màng phổi, tuy nhiên
phân biệt trường hợp này không khó chỉ cần dựa vào đặc điểm lâm sàng và bạch
cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi [12].
+ Interferon gamma: Interferon gamma là một lymphokin được tạo ra bởi
lympho T khi đáp ứng với kích thích của kháng nguyên. Độ nhạy và độ đặc hiệu
của interferon gamma cao nhất là 95% cao hơn cả ADA DMP, tuy nhiên thành
công lâu dài của ADA DMP và giá thành thấp hơn nên ADA DMP được ưa thích
hơn [28].


12

- PCR – BK( polymerase Chain Reaction – Bacillus Koch) là kỹ thuật nhận
dạng AND của mycobateria, kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có
thể xác định được AND của trực khuẩn lao với nồng độ thấp và kết quả trong
vòng 2 ngày, tại Việt Nam thì độ nhạy và độ đặc hiệu nghiên cứu trên 30 bệnh
nhân là 73,3% và 100%.
- Nuôi cấy dịch màng phổi: mất nhiều thời gian, tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn
lao trong DMP không cao. Nếu nuôi cấy trong môi trường Lowenstein phải mất
4- 8 tuần, ngày nay, nuôi cấy trong môi trường BATEC thì thời gian ngắn hơn
khoảng 3,5 tuần và tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn lao cao hơn, tuy nhiên vẫn còn thấp
(24%) [20].
4.3.5

Sinh thiết màng phổi:

Tổn thương màng phổi có thể gặp như:
- Có tổn thương dạng hạt tại lá thành màng phổi
- Hiện tượng xuất hiện nhiều tế bào bán liên
- Hoại tử bã đậu

- Phát hiện ra tổn thương u hạt trong mảnh sinh thiết màng phổi gợi ý đến
lao, các trường hợp khác có thể gặp là nấm, sacoidose, viêm màng phổi do thấp,
tuy nhiên trên 95% là lao. Mảnh sinh thiết màng phổi nên được nuôi cấy,làm
AFB. Valdes L, Alvarez D, San Jose E đã nghiên cứu trên 248 bệnh nhân lao
màng phổi thấy tỉ lệ tìm ra u hạt do lao là 80%, AFB mảnh sinh thiết 24,8% còn
nuôi cấy mảnh sinh thiết là 56% [12], [29].
4.3.6

Nội soi màng phổi:

Trong một số trường hợp thất bại với xét nghiệm chọc hút dịch màng phổi
và sinh thiết màng phổi, nội soi màng phổi có thể được chỉ định nếu nghi ngờ.
thủ thuật này khá an toàn, theo Richard W Light, nếu bệnh nhân có lao màng


13

phổi thì tỉ lệ phát hiện gần 100% trường hợp, theo phân tích gộp 333 bệnh nhân
của Wang Z thì tỉ lệ phát hiện là 99,1% [8], [25].
Các hình ảnh trên nội soi màng phổi bao gồm:
- Các hạt xám trắng phân bố đều trên lá thành, vòm hoành và khu trú rất rõ
ở rãnh sườn – cột sống.
- Dây chằng màng phổi
- Dày dính
- Một sốt hình ảnh khác như màng phổi bóng, tăng sinh mạch máu [20].

Hình 1.2: Hình ảnh nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi do lao
Nguồn: Wolfgang Frank
3.

Điều trị tràn dịch màng phổi do lao

Điều trị lao phổi gồm lao gồm ba mục đích: thứ nhất,ngăn chặn vi khuẩn
lao hoạt động. thứ hai, giảm triệu chứng tràn dịch màng phổi do lao. Thứ ba,
tránh dày dính, xơ hóa màng phổi về sau.
5.1

Thuốc chống lao:

Theo WHO, điều trị lao màng phổi cũng được xem giống như điều trị lao
phổi, bệnh nhân lao màng phổi nên được điều trị với rifampin, isoniazid,
pyrazinamid trong vòng 2 tháng, 4 tháng sau với isoniazid và rifampin (phác đồ
2RHZE/4RH), phác đồ này cũng được hội lồng ngực Mỹ khuyến cáo và áp dụng
tại Trung tâm Hô Hâp – Bệnh viện Bạch Mai [1].
Liều dùng thuốc chống lao
Bảng 1.1: Liều dùng thuốc chống lao (WHO – 2008)


14

Recommended dose
Daily
Dose and
Ma
range

Drug

(mg/kg

Isoniazid

ximum
body (mg)

weigh
5 (4–6)

3 times per week
Dose
and
range
(mg/kg

Daily

maximum
body (mg)

30

weight)
10 (8–12)

900

60

10 (8–12)

600

0
Rifampic

10 (8–12)

in

0
Pyrazina

mide

25

(20–

–

35 (30–40)

–

15

(15–

–

30 (25–35)

–

15

(12–

15 (12–18)

1000

30)
Ethambut

ol

20)
Streptom

ycin a
18)
a, patients aged over 60 years may not be able to tolerate more than 500–
750 mg daily, so some guidelines recommend reduction of the dose to 10 mg/kg
per day in patients in this age group (2). patients
weighing less than 50 kg may not tolerate doses above 500–750 mg daily
5.2

Điều trị tại chỗ:

Khoảng 50% bệnh nhân có dày màng phổi tồn dư sau khi bắt đầu điều trị
lao từ 6 -12 tháng [30]. Sự dày lên của màng phổi có thể dẫn đến việc giảm dung
tích sống (VC), Một nghiên cứu năm 2003 của Candela cho thấy dung tích sống
nhỏ hơn 80% so với dự đoán khi kết thúc điều trị lao của họ ở 8 trong số 81 bệnh
nhân (10%), tuy nhiên nghiên cứu có độ tin cậy thấp (r = -0.298) giữa mức độ


15

dày màng phổi và giảm FVC [31]. Tỉ lệ mắc dày dính màng phổi phổ biến ở các
bệnh nhân có giảm nồng độ glucose dịch màng phổi, protein dịch màng phổi,
nồng độ LDH cao và nồng độ cytokine cao, tình trạng dày màng phổi phổ biến
hơn ở những bệnh nhân dịch màng phổi bắt đầu vách hóa [34], [35], [36].
Bơm chất chống dính màng phổi giúp hạn chế dày dính màng phổi ở
những bệnh nhân tràn dịch màng phổi vách hóa, Kwak đã bơm 100.000 IU
urokinase vào khoang màng phổi hàng ngày khi dịch dẫn lưu còn <100 ml/ngày
và kết thúc kkhi dịch dẫn lưu <50ml so với nhóm chứng chỉ dùng thuốc chống
lao đơn thuần độ dày màng phổi trung bình là 0,46cm so với 1,86 cm, năm 2006,
Enrique Cases Viedmaa cũng khẳng định có hiệu quả khi dùng urokinase [9],
[31].
Năm 2008, tại ấn độ C-L. Chung và CS cũng đã nghiên cứu trên 64 bệnh
nhân tràn dịch màng phổi do lao và cũng cho thấy streptokinase có hiệu quả
trong tràn dịch màng phổi vách hóa do lao [16]. Tuy nhiên, khi dùng thuốc chống
dính màng phổi gặp phải tác dụng phụ. Một số báo cáo gần đây cho thấy gặp tràn
máu màng phổi và xuất huyết có tính chất hệ thống khi sự dụng streptokinase,
một số nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ chảy máu cam và chảy máu màng phổi khi
dùng tác nhân tiêu sợi huyết, hơn nữa giá thành của thuốc tiêu sợi huyết còn cao.
Tại thị trường Việt Nam giá một liệu trình dùng thuốc khoảng 10 triệu đồng.
Bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý là một kỹ thuật khá đơn giản, ít tốn
kém phù hợp với điều kiện của đại đa số người dân Việt Nam.

Có ít nhất hai cơ chế giúp bơm rửa nước muối sinh lý cải thiện kết quả lâm
sàng.

Thứ nhất, loại bỏ và làm loãng nồng độ vi khuẩn, cytokin và các tế bào

viêm, tiền fibrinogen đông máu, những thứ là nguồn gốc phát triển dịch màng
phổi. Thứ hai, giảm sự ngưng trệ của hệ thống khoang màng phổi bằng cách tăng


16

lượng dịch dẫn lưu bởi quá trinh bơm rửa, mà theo Wong CF và CS dịch màng
phổi hết chậm là yếu tố nguy cơ dày dính màng phổi trong lao [63].
Tác dụng phụ trong quá trình bơm rửa bằng nước muối sinh lý vào khoang
màng phổi bao gồm rò dịch qua chỗ bơm rửa, bệnh nhân cảm giác không thoải
mái, tuy nhiên thường ở mức độ nhẹ.
Trên thế giới, bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý chưa được thực hiện
nhiều, nghiêu cứu 2003 tại Đài Loan cho thấy, dẫn lưu màng phổi trong TDMP
do lao giúp làm giảm thời gian khó thở của bệnh nhân, tuy nhiên, tỉ lệ dày dính
màng phổi không có sự khác biệt [15].
Năm 2004, nhóm bác sĩ Hàn Quốc đã nghiên cứu trên 70 bệnh nhân
TDMP vách hóa do lao và đưa ra kết luận việc dẫn lưu màng phổi giúp giảm dày
màng phổi trên những bệnh nhân này [33].
Năm 2015, trên tạp chí hô hấp Châu Âu có đăng tải thử nghiệm ngẫu
nhiên có nhóm chứng của việc so sánh bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý
với điều trị chuẩn trong viêm màng phổi. Nhóm tác giả đã chỉ ra việc bơm rửa
màng phổi bằng nước muối bằng 250 ml x 3 lần trong ngày và trong 3 ngày thì
không có sự khác biệt về thời gian nằm viện, tổng lượng dịch dẫn lưu, giảm các
marker viêm, FVC sau 6 tháng tuy nhiên có sự giảm dịch màng phổi trên CT ở
ngày thứ 3, giảm tỉ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật vào màng phổi do dày dính

màng phổi.


17

CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
2.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân vào điều trị tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm
2017 - 2018 với chẩn đoán tràn dịch màng phổi, có yếu tố nguy cơ mắc lao được
chẩn đoán lao màng phổi qua sinh thiết màng phổi, nội soi màng phổi, AFB dịch
màng phổi, PCR – BK dịch màng phổi, MGIT dịch màng phổi.
- Bệnh nhân có tình trạng vách hóa khoang màng phổi trên X quang, siêu
âm, hoặc CLVT.
3.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh nhân có AFB đờm dương tính.
Các bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn trên.
4.

Chọn mẫu:

Thuận tiện, cỡ mẫu 40 bệnh nhân.
5.

Cách thức tiến hành:

5.1.Chẩn đoán lao màng phổi:
Bệnh nhân tràn dịch màng phổi được sinh thiết màng phổi mù, chọc dịch <
50 ml làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, vi sinh nuôi cấy MGIT, PCR – BK, AFB
dịch màng phổi.
5.2. Lúc mới vào viện:
Bệnh nhân được lượng giá triệu chứng sốt, ho, đau ngực, khó thở, các triệu
chứng khác như mệt mỏi, chán ăn, tính theo thang điểm VAS( visual analoge
scale). Bệnh nhân được chụp phim X quang, chọc dịch màng phổi làm xét