Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật và điều trị i131 ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn muộn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp nhất của hệ nội
tiết, theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC) UTTG chiếm khoảng
90% tổng số các ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% tổng số các ung thư nói
chung [1], [2]. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa
phương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhóm
tuổi hay gặp nhất là 7 – 20 tuổi và 40 – 65 tuổi. Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTG
biến đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùng địa lý [1],
[2]. Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh là
1,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam 2,6 lần; tại thành phố Hồ
Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 2,8/100.000 dân, và ở nam là 1,5/100.000
dân. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu
cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp...[1],[3], [4].
Về mô bệnh học, UTTG gồm 4 loại chính được sử dụng trong thực hành
lâm sàng và nghiên cứu là ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy
và ung thư không biệt hóa. Trong đó ung thư thể biệt hóa là ung thư thể nhú
và ung thư thể nang có tiên lượng tốt do đáp ứng rất tốt với điều trị I 131. Đặc
biệt ung thư thể nhú là thường gặp nhất với tỷ lệ 80% và có tiên lượng rất tốt.
UTTG giai đoạn sớm đôi khi chỉ thấy có khối u đơn thuần vùng cổ. Giai
đoạn muộn hơn khi khối u xâm lấn tổ chức xung quanh gây nuốt vướng, khàn
tiếng hoặc chỉ có hạch cổ di căn đơn độc. Giai đoạn muộn trong UTTG được
cho là giai đoạn T3, T4a, T4b khi mà khối u có kích thước lớn hoặc bắt đầu
phá vỡ vỏ xâm lấn ra tổ chức xung quanh.
Đối với UTTG thể biệt hóa thì phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn
đầu tiên[5], [3]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư quốc tế thì các bệnh
nhân UTTG thể biệt hóa giai đoạn muộn cần được phẫu thuật cắt toàn bộ
tuyến giáp + có hoặc không nạo vét hạch cổ phối hợp với điều trị bổ xung I 131
sau mổ nhằm loại bỏ mô giáp còn sót lại, diệt những ổ di căn hạch và di căn

2

xa làm giảm tỷ lệ tái phát sau điều trị. Những đánh giá sau phẫu thuật cắt giáp
ở bệnh nhân UTTG gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 20 – 25%[6], [7] .
Câu hỏi thường đặt ra là sau phẫu thuật có đảm bảo lấy hết tổ chức khối u
cũng như nạo vét sạch hạch cổ hay không cũng như theo dõi tái phát bằng
cách nào?
Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG nói chung nhưng
các công trình nghiên cứu về đánh giá kết quả sớm phẫu thuật và điều trị I 131
UTTG thể biệt hóa giai đoạn muộn còn hạn chế. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật và điều trị I131
ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn muộn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTTG thể biệt hóa giai
đoạn muộn.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật và điều trị I 131 UTTG thể biệt
hóa giai đoạn muộn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
UTTG thể biệt hóa đã được nghiên cứu từ rất sớm với số lượng lớn bệnh
nhân, trên các khía cạnh khác nhau trong thời gian dài. D.H.Shah,
A.M.Samuel, R.S.Rao đã nghiên cứu 1904 bệnh nhân trong đó thể nhú – nhú
nang chiếm 55,1%, thể nang chiếm 43,9%; tuổi trung bình 38,4 ± 13,9; tỷ lệ

nữ/nam là 1,3/1; tỷ lệ tái phát 13,9% [8].
Sherman SI (2003) cho thấy khi phẫu thuật cắt TGTB đơn thuần tỷ lệ tái
phát là 51% so với phẫu thuật cắt TGTB kết hợp với vét hạch trung tâm và
hạch cổ bên tỷ lệ tái phát chỉ còn 18% [9].
Simon Grodski và cộng sự (2007) khi nghiên cứu phẫu thuật vét hạch
nhóm VI thường quy cho tất cả các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa nhận thấy
giảm tỷ lệ tái phát và giảm nồng độ Tg [10].
Nghiên cứu của Mazzaferri và cộng sự trên 2 nhóm bệnh nhân UTTG
thể biệt hóa sau phẫu thuật, một nhóm được điều trị tiếp bằng I 131 và một
nhóm chỉ dùng Thyroxine đơn thuần. Tỷ lệ tái phát và tử vong của nhóm
được điều trị bằng I131 là 16% và 3% thấp hơn rõ rệt so với nhóm không được
điều trị I131 là 38% và 8% [11].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Các con số thống kê về UTTG ở nước ta cho thấy tỷ lệ của bệnh tương
đối cao. Theo số liệu của Phạm Hoàng Anh ghi nhận ung thư Hà Nội năm
1991 – 1995, UTTG chiếm ở nam là 0,9% và nữ là 3% trong tổng số các
loại ung thư [1].


4

Về mặt chẩn đoán và điều trị, Nguyễn Quốc Bảo (1999) cho thấy phần
lớn u có kích thước lớn hơn 3cm, nhiều nhân, tỷ lệ di căn hạch cao. Xạ hình
đồ tuyến giáp sau mổ thấy 41,9% còn rải rác mô giáp sót lại ở vùng tuyến
giáp, 65% còn tổ chức tuyến giáp [4].
Bàn về vấn đề tái phát của UTTG, Lê Chính Đại (1996) cho thấy tỷ lệ
tái phát cao (25%) [7]. Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1995) tỷ lệ
tái phát là 20% [12].
Lê Văn Quảng, nghiên cứu 308 bệnh nhân UTTG giai đoạn 1992 – 2000
cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83,6%; tái phát u 12%; tái phát hạch 15,0%

và di căn xa 6,4% [13].
Đinh Xuân Cường (2010) thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ là 85,6%; tái
phát tại u là 13,3% và tại hạch là 14,7% và đều xuất hiện sau 2 năm điều trị [6].
1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.2.1. Hình thể ngoài
Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước
dưới của cổ. Gồm hai thùy phải và trái được nối với nhau bởi eo tuyến giáp, đôi
khi có tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp. Thùy phải tuyến giáp thường to hơn
thùy trái. Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn trung bình từ 25 – 30g [14],[15] .
* Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên và
ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùy xuống tới ngang
mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến cao 5cm, chỗ rộng nhất đo được
khoảng 3cm và dày 2cm. Thùy tuyến giáp có ba mặt, hai bờ và hai cực [15].
+ Các mặt
- Mặt trước ngoài liên quan với cân cơ vùng dưới móng.
- Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến cận giáp.
- Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, với nhánh ngoài của
thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược.


5

Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.
+ Các bờ tuyến giáp
- Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên.
- Bờ sau liên quan với tuyến cận giáp, ở dưới liên quan với động mạch giáp
dưới.
+ Các cực tuyến giáp
- Cực trên liên quan với động mạch giáp trên.

- Cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới, bên trái liên quan đến ống ngực.
* Eo tuyến giáp
Eo tuyến nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, từ bờ trên
eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi là thùy
tháp. Eo dính vào vòng sụn khí quản II – IV nên nó di chuyển theo thành khí
quản khi ta nuốt, đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến giáp
với các khối u khác ở cổ [15].

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)


6

1.2.2. Mạch máu và thần kinh
* Mạch máu
- Động mạch: Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính:
hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới [15], [14] .
+ Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên của
mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau. Động
mạch giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp chia
ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
+ Đôi khi tuyến giáp còn được cấp máu bởi động mạch giáp dưới cùng
tách từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ.
Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch của tuyến giáp là các thân động
mạch nằm trên bề mặt của tuyến.
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên
mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp
trên, giáp dưới và giáp giữa.

7

Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)
* Thần kinh
Gồm những sợi giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của
ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:
- Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng và tận hết ở thanh quản.
- Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn
thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần


8

đầu tiên của động mạch dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của
khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản
ở bờ dưới bó nhẫn – hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường
phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Chỉ có nhánh
vào thanh quản mới là nhánh vận động.
+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ.
1.2.3. Tuyến cận giáp

Hình 1.3. Vị trí của tuyến cận giáp và dây thanh quản
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)
Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng
nâu, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung

bình của tuyến dài 6mm, rộng 3 – 4mm và dày khoảng 1 – 2mm, nặng khoảng
50mg. Có từ 2 – 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một trên và
một dưới. Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới nằm
dọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận
giáp và là mốc để tìm tuyến cận giáp [15], [14].


9

1.2.4. Hệ thống bạch huyết

Hình 1.4. Các chuỗi hạch chính ở cổ
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến, từ
đây tân dịch được đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các ống
góp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:
- Các hạch trước về bên tĩnh mạch cảnh trong.
- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước.
Vì vậy trong UTTG hay gặp di hạch cảnh.
- Cần chú ý sự nối liền chặt chẽ với nhau của các chuỗi hạch cổ: Hạch cổ
ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere
[10]. Do sự nối này, UTTG có thể di căn cả hạch nhóm gai.
- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và của tuyến giáp có


10

sự thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp
UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).
- Động mạch cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung

tâm và khoang bên và đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét
hạch trong UTTG[15], [14].
Vùng đầu cổ có 200 hạch BH, các hạch BH vùng cổ được chia làm 6
vùng từ I - VI theo Hiệp Hội Đầu Cổ Hoa Kỳ [16].
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.

Hình 1.5. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [16] .


11

1.2.5. Vài nét về mô học
* Đại thể
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nang
tuyến) có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyết
nằm trong mô liên kết xen giữa các túi ấy. Lòng túi tuyến chứa một chất dạng
keo gọi là chất keo tuyến giáp do tế bào nang tiết ra [17].
* Cấu tạo vi thể
- Các nang tuyến
Mỗi nang tuyến là một khối hình cầu cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế
bào nang và tế bào cận nang (tế bào C).
- Những mao mạch

Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến và
có quan hệ mật thiết với các túi tuyến [17].
1.2.6. Vài nét về sinh lý tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, trong tuyến có 2 loại tế bào: tế bào C tiết
calcitonine và rất nhiều tế bào tuyến giáp liền nhau tạo thành những nang đường
kính khoảng 100 – 300 micromet. Những tế bào này bắt giữ iod ở máu và tổng
hợp tiền nội tiết tố tích trữ trong các nang. Khi có kích thích bởi TSH các nang sẽ
giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữ dưới dạng triiodothyroxine (T3: 20%) và thyroxine (T4: 80%). Hormon này có các tác dụng:
 Tác dụng lên sự phát triển cơ thể
Thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và cả
những năm đầu sau sinh. Làm tăng tốc độ phát triển [18],[19],[20].
 Tác dụng chuyển hoá
Nội tiết tố tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô


12

trong cơ thể, tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức
ăn [18], [19],[20].
 Tác dụng lên chuyển hóa glucide, lipide và protein
 Tác dụng lên hệ tim mạch, hệ thần kinh cơ, cơ quan sinh dục và các
tuyến nội tiết khác
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP
1.3.1. Dịch tễ học yếu tố nguy cơ
1.3.1.1. Dịch tễ học
Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này cao hơn
ở các nước có bệnh bướu cổ địa phương. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là
3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 – 3 lần, tỷ lệ này ít có sự khác biệt giữa
các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân cư thì tỷ
lệ này cao hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở Philippin di

cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [1].
Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 – 20 tuổi và
40 – 65 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [21].
Theo số liệu nghiên cứu từ 1988 đến 1992 của trung tâm Central Valley
(Mỹ) thì tỷ lệ phân bố ung thư tuyến giáp theo giới 2,2 ở nam và 5,9 ở nữ [22].
Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trường
hợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [23].
Ở Việt Nam theo thống kê của bệnh viện K năm 1994 thì tỷ lệ mắc bệnh
ung thư tuyến giáp là 1,8/100.000 dân [21]. Con số ước tính năm 2000, tỷ lệ
mắc ung thư tuyến giáp là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [19],[1]
1.3.1.2. Yếu tố nguy cơ
Đa số các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhân
bệnh sinh, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ như sau:


13

- Tiền sử chiếu xạ vùng cổ: ở những bệnh nhân có tiền sử chiếu tia phóng
xạ để điều trị các bệnh vùng đầu cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ sẽ có nguy cơ phát
triển thành u tuyến giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này là
ung thư tuyến giáp [21], [2].
- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iod trong thực phẩm khi có u đơn
nhân tuyến giáp dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iod [21], [24].
- UTTG gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hay u đa nhân giáp trạng.
- Vùng bướu giáp dịch tễ thường gặp ung thư tuyến giáp thể nang hay thể
không biệt hóa. Ung thư tuyến giáp thể nhú hay gặp ở vùng đầy đủ iod [21].
- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự
cố nhà máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTTG
[21], [23], [24].
- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow khi

phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của các yếu tố
này còn chưa được sáng tỏ [2], [21].
- Vai trò của gen: khoảng 20 – 25% bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thể
tuỷ có thể là do yếu tố di truyền và do một loại gen bất thường gây ra.
1.3.2. Tiến triển của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tốc độ phát triển rất chậm với thời
gian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm.
- Sự phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh
như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da phụ thuộc vào phân loại giải
phẫu bệnh và thời gian phát hiện bệnh [21], [25],[26],[27],[28].
- Di căn xa:
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng cổ, có thể di căn sớm ngay cả
khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn


14

xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 – 2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán ban đầu [2],[29],[26].
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ hơn thể nhú, thường di căn xa theo
đường máu tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 – 20% và di căn xa
2 – 5% ở thời điểm chẩn đoán [21], [26].
- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở
lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tế bào u.
1.3.3. Phân loại mô bệnh học (MBH)
Dựa vào kết quả sinh thiết người ta có thể phân loại mô bệnh học ung thư
tuyến giáp theo Tổ chức Y tế thế giới (1998) như sau [6]:
U ác tính:
1. Ung thư biểu mô nhú
2. Ung thư biểu mô nang

3. Ung thư biểu mô tủy
4. Ung thư biểu mô không biệt hóa
5. Loại khác
a. Ung thư biểu mô nhầy
b. Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy
c. Ung thư biểu mô vảy.
Trên thực tế UTTG được phân loại thành 4 thể khác nhau nhưng chúng đều
xuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch.
Với mỗi loại cấu trúc mô học, tỷ lệ tiến triển bệnh khác nhau [2] , [21], [30].
- Ung thư thể nhú: Chiếm khoảng 80%, thường là đa ổ (khoảng 60 –
85% ở hai thuỳ).
- Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14%.
- Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 – 5%).
- Ung thư thể không biệt hoá: khoảng 2%.
Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư tế


15

bào Hurthle xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên lượng
giống nhau.
1.3.4. Các yếu tố tiên lượng
Bên cạnh phân loại mô bệnh học, phân loại TNM và giai đoạn bệnh
nhiều tác giả đã đề cập đến các yếu tố liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân
ung thư tuyến giáp [21], [23] ,[30]. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh
bao gồm:
Đặc điểm của khối u: Kích thước u, mức độ xâm lấn của khối u, tình
trạng di căn hạch, di căn xa…
Mô bệnh học: Ung thư thể nhú, thể nang có tiên lượng tốt, theo Hundahl
(1998) tỷ lệ sống thêm 10 năm là 93% với ung thư thể nhú, 85% với ung thư

thể nang.
Các đặc điểm về tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, sự hoàn thiện của phẫu
thuật và điều trị bổ sung sau phẫu thuật có liên quan tới tỷ lệ tái phát hơn là tỷ
lệ sống.
1.3.5. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp
1.3.5.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn đầu: triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Đa
số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u vùng cổ. Điều quan trọng cần ghi
nhận là: hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.
+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ý
những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
+ Ở thể giả viêm của UTTG: Tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng [5], [3],[27].
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện


16

được u giáp. Các di căn xa thường gặp là ở phổi, xương, trung thất, não ...
* Triệu chứng thực thể
- Khối u giáp [5], [3]:
+ U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
+ U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
+ Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
- Hạch cổ [5], [3]:
+ Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).

+ Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau .
+ Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cả khi không sờ thấy u
tuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
- Các biểu hiện của di căn xa như phổi, xương, gan và các di căn khác.
1.3.5.2. Cận lâm sàng
* Chụp X quang
- Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí
quản hay không, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không [27],[28].
- Chụp X quang phổi, xương: Có giá trị đối với những bướu giáp nằm sau
xương ức, tìm tổn thương di căn ở phổi, xương [27],[28].
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn vị trí
của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả năng
phân biệt u lành hay u ác.
* Siêu âm
Siêu âm tuyến giáp là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong
khảo sát các bệnh lý của tuyến giáp. Phương tiện này có ưu điểm là an toàn,


17

không độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để phát hiện bản chất u là đặc, nang hay
hỗn hợp. Siêu âm đánh giá chính xác kích thước, vị trí u tuyến giáp, kể cả
những nhân không sờ thấy trên lâm sàng, phát hiện hạch vùng cổ mà lâm sàng
không thăm khám được. Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi
ngờ ác tính: giới hạn không rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh,
vôi hoá…Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn làm chọc hút
tế bào bằng kim nhỏ [2],[31],[32].

Thể đặc

Thể hỗn hợp

Giảm âm

Thể nang

Hình 1.6. Một số hình ảnh của siêu âm tuyến giáp
(Trích từ “La Thyroide” - NXB L’Expansion scientiphique Francaise – 1992)
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân: thường dùng I131
- Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt I 131 và biểu hiện bằng nhân lạnh.
Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến vì thế xét nghiệm này có ít
giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhỏ.
- Xạ hình toàn thân với I131 rất có ích trong việc phát hiện di căn xa
nhưng xét nghiệm này chỉ có giá trị sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ.
* Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
Tại Việt Nam, Nguyễn Vượng (1972) là người đầu tiên sử dụng phương
pháp chọc hút bằng kim nhỏ chẩn đoán một số bệnh thường gặp sau đó được
áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán ung thư nói chung trong đó có ung thư
tuyến giáp. Kỹ thuật này có thể thực hiện nhanh chóng, chính xác, rẻ tiền và
dễ áp dụng. Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u và hạch,
sau đó phết lên phiến kính sạch, được cố định và nhuộm Giemsa, có thể làm


18

nhiều lần khi nghi ngờ. Nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn là
ung thư tuyến giáp. Hiện nay chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn của
siêu âm làm tăng hiệu quả của phương pháp chẩn đoán này [7], [21].

* Sinh thiết tức thì
Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đoán mô học có ngay trong lúc
mổ trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat). Kết quả mô học
có sau khoảng 30 phút từ khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh. Là chẩn đoán mô
bệnh học có giá trị quyết định nhưng phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm
tại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ do di căn ...
* Sinh thiết khối u, hạch sau mổ
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u.
Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính được hầu hết các
tác giả và đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và
nghiên cứu gồm: [2], [33] .
- Ung thư thể nhú
- Ung thư thể nang.
- Ung thư thể tuỷ.
- Ung thư thể không biệt hoá.
* Chẩn đoán sinh hóa
Định lượng Thyroglobulin: có giá trị cao trong theo dõi sau phẫu thuật
cắt TGTB và điều trị I 131 để tìm tái phát và di căn.
Định lượng T3, T4, TSH để chẩn đoán phân biệt Basedow
1.3.5.3 Phân loại TNM và giai đoạn bệnh
Theo Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư (UICC) và Hiệp hội ung
thư Hoa kỳ (AJCC) – 2010 [5].
* Xếp loại TNM:


19

- T: Khối u nguyên phát
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
+ To: Không có u nguyên phát.

+ T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm, còn giới hạn ở tuyến giáp.
T1a: u ≤ 1cm.
T1b: 1 < u ≤ 2cm.
+ T2: U có đường kính từ 2 – 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp .
+ T3: U có đường kính trên 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp hoặc u xâm
lấn tối thiểu ra bên ngoài tuyến giáp (phần mềm quanh tuyến giáp).
+ T4: U có kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp.
Chú ý: Từ T1 đến T4 có thể phân chia ra: a – u đơn độc, b – u đa ổ (lấy
u có đường kính lớn nhất để đánh giá T).
- N: Hạch vùng:
+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng.
+ No: Không di căn hạch vùng.
+ N1: Di căn hạch vùng.
N1a: Di căn hạch cổ nhóm VI (hạch trước khí quản, cạnh khí
quản và trước thanh quản).
N1b: Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên hoặc hạch cổ đối bên (nhóm I,
II, III, IV, V) hoặc hạch thành sau họng hoặc hạch trung
thất trên.
- M: Di căn xa
+ Mx: Không xác định được di căn xa.
+ Mo: Không có di căn xa.
+ M1: Di căn xa.


20

Giai đoạn muộn của UTTG được cho là từ giai đoạn T3,có hoặc không
di căn hạch

21

* Xếp giai đoạn bệnh (AJCC – 2010) [5] ,[3].
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn
Bệnh nhân < 45 tuổi
Bệnh nhân > 45 tuổi
Giai đoạn I
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo
T1, No, Mo
Giai đoạn II

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Giai đoạn III

T2, T3, No, Mo
T4, No, Mo
T bất kỳ, N1, Mo

Giai đoạn IV

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.3.6. Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Điều trị ung thư tuyến giáp bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điều trị
ức chế TSH, điều trị bằng I131, tia xạ [30].
1.3.6.1. Điều trị phẫu thuật
* Chỉ định phẫu thuật
- Ung thư thể nhú:

+ Cắt toàn bộ thuỳ giáp cùng bên đối với u < 1 cm, bệnh nhân thuộc
nhóm có nguy cơ thấp, khối u không vượt quá vỏ bao tuyến giáp, không thâm
nhiễm mạch máu và di căn [21], [5], [24],[30],[34].
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ (TGTB) hiện nay được nhiều phẫu thuật viên
(PTV) ủng hộ. Chỉ định: ung thư tuyến giáp thể nhú ở cả 2 thùy, khối u vượt
quá vỏ bao tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ hay đã có di căn. Phương pháp phẫu
thuật này còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I 131 sau mổ,
theo dõi sau điều trị bằng định lượng Thyroglobulin [9], [7],[18] .
- UT thể nang và UT tế bào Hurthlre: đa số các khối u thể nang và tế bào
Hurthlre có biểu hiện là những nhân giáp đơn độc, tương đối mềm và có kích
thước khá lớn (2 đến 5cm). Chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ thường cho
kết quả “không xác định” hay nghi ngờ ác tính. Nhiều khi, ngay cả tại thời


22

điểm tiến hành phẫu thuật, người ta không thể phân biệt được adenoma với
carcinoma. Vì vậy, nhiều PTV khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn bộ một thùy
giáp và eo tuyến. Sau phẫu thuật nếu kết quả giải phẫu bệnh lý là u lành tính
hoặc khối u ác tính nhỏ và chỉ xâm lấn tối thiểu thì bệnh nhân không phải
điều trị gì thêm. Nếu tổn thương được xác định là ác tính, có thâm nhiễm, di
căn hạch ... thì bệnh nhân được chỉ định cắt TGTB và điều trị I131 sau mổ.
* Nạo vét hạch cổ
Nạo vét hạch cổ chọn lọc [35]
Nạo vét hạch cổ chọn lọc được thực hiện trên bệnh nhân có nguy cơ di
căn hạch sớm. Phương pháp này bao gồm lấy đi toàn bộ một hay hơn
một nhóm hạch có nguy cơ tiềm ẩn ung thư di căn. Có 4 loại:
+ Nạo vét chọn lọc hạch trên cơ vai-móng.
+ Nạo vét chọn lọc hạch cổ bên.
+ Nạo vét chọn lọc sau ngoài.

+ Nạo vét chọn lọc nhóm trung tâm.
Nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên (nạo vét hạch cổ chức năng) được thực
hiện khi có di căn hạch cổ bên [35]
-

Nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên là cắt bỏ cả khối tổ chức liên kết–mỡ và
mạng lưới hạch vùng cổ từ phía dưới xương hàm dưới đến xương đòn, từ bờ
ngoài cơ dưới móng đến bờ trước cơ thang, bảo tồn một hoặc hơn một cấu trúc
không phải là hạch như: dây thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong và cơ ức đòn
chũm khi các cấu trúc này không bị xâm lấn bởi khối u hay hạch di căn.

-

Nạo vét hạch triệt căn cải biên được phân ra thành 3 type:

 Type I: bảo tồn dây thần kinh XI.
 Type II: bảo tồn dây thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong.
 Type III: bảo tồn dây thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong và cơ ức đòn chũm.
1.3.6.2. Điều trị I131


23

I131 chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hoá: là loại tế
bào ung thư có khả năng hấp thu I131
Mục đích sử dụng I131
- Loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn sót sau phẫu thuật bao gồm cả mô
giáp lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ .
- Tạo điều kiện theo dõi sự tiến triển của bệnh bằng định lượng nồng độ
Thyroglobulin (Tg) – một protein chỉ có nguồn gốc từ mô giáp. Vì vậy, khi

tuyến giáp đã được loại bỏ hoàn toàn Tg được coi là chất chỉ điểm đáng tin
cậy trong theo dõi tiến triển của bệnh.
- Điều trị những ổ di căn ung thư tại các tổ chức hạch, phổi, xương...
- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I 131 một cách thường quy
sau mổ mà chỉ dành cho các loại ung thư thể biệt hoá (nhú, nang), tuổi cao, nhiều
ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa. Dùng I 131 làm giảm tỷ lệ tái phát
tại chỗ nhưng không kéo dài thời gian sống thêm. Đối với ung thư tuyến giáp có
di căn xa (xương, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là loại có bắt iod
phóng xạ. Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỷ lệ sống thêm 5 năm với di căn
xa có bắt iod là 60% so với 30% khối di căn không bắt iod . Kết quả nghiên
cứu của Tubiana và cộng sự (1985) so sánh giữa 2 phương pháp có sử dụng
I131 và không sử dụng I131 thấy tỷ lệ sống thêm không bệnh tương ứng là 80%
và 73% sau 5 năm [3],[30],[36],[37],[38].
Quy trình điều trị huỷ mô giáp bằng I131
*Chuẩn bị bệnh nhân:
- Không dùng hormon giáp ít nhất 2 tuần trước đó, không dùng các thuốc,
chế phẩm có iốt để bảo đảm cho I131 tập trung cao vào tổ chức tuyến còn lại và
tổn thương di căn nếu có.
- Làm các xét nghiệm cơ bản: huyết học, sinh hóa chức năng gan, thận.


24

- Định lượng hormon tuyến giáp, TSH, Tg, TgAb.
- Siêu âm tuyến giáp, hạch, ổ bụng.
- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân sau phẫu thuật:
+ Cho bệnh nhân uống I131 liều 2-5 mCi (xa bữa ăn).
+ Sau 48h: Đo độ tập trung tại vùng cổ, xạ hình toàn thân và vùng cổ.
Lưu ý: trước khi xạ hình phải đảm bảo bệnh nhân đang ở tình trạng nhược
giáp (TSH ≥ 30 µU/ml).

*Xác định liều điều trị I131
- Hủy mô giáp đơn thuần:30 hoặc 50 hoặc 100 mCi.
- Khi có di căn vùng: 100-150 mCi.
- Khi có di căn phổi: 100-150 mCi.
- Khi có di căn: 200-250 mCi.
*Quá trình điều trị
- Sau uống liều điều trị, bệnh nhân nằm nội trú trong buồng bệnh có che
chắn bằng chì và beton. Theo dõi các biến chứng sớm như nhức đầu, ù tai,
viêm tuyến nước bọt, viêm tuyến giáp, viêm phần mềm vùng cổ, viêm thực
quản, dạ dày, bàng quang để xử trí nếu có.
- Sau khi dùng liều I131 huỷ mô giáp 3-5 ngày, bệnh nhân được chỉ định
dùng hormon giáp thay thế T4 liều duy trì 2-4 µg/kg/ngày để bệnh nhân ở
trạng thái bình giáp với TSH < 0,01 µU/l.
- Xạ hình toàn thân sau 7 ngày khi hoạt độ phóng xạ I 131 trong máu đã
thấp để xác định sự tập trung I131 tại vùng tuyến giáp và những ổ tập trung I131
nơi khác của cơ thể mà khi làm xạ hình với liều chẩn đoán chưa thấy.
- Bệnh nhân xuất viện khi: tình trạng chung ổn định, được bù đủ T 4. Đo
suất liều cách vùng cổ bệnh nhân 1m còn < 50 µSv/h.
- Duy trì việc dùng T4 để bệnh nhân ở trạng thái bình giáp sau khi ra viện.


25

*Theo dõi sau điều trị
- Sau 1 tháng tái khám: lâm sàng và xét nghiệm T 3, T4, TSH để điều
chỉnh bổ sung liều T4 nếu cần để duy trì bệnh nhân ở mức bình giáp.
- Bệnh nhân được hẹn đến kiểm tra sau 6 tháng điều trị và yêu cầu phải
ngừng dùng T4 trước khi đến khám lại 1 tháng. Bệnh nhân được khám toàn
thân, làm xét nghiệm T3, T4, TSH, Tg, TgAb và xạ hình toàn thân với I 131 với
liều 5 mCi và một số xét nghiệm khác như X quang, siêu âm.

- Kết luận sau điều trị:
Sạch tổ chức giáp và di căn: Tg (-) và xạ hình (-): không cần điều trị I131 lần 2.
- Tiếp tục cho T4 liều 2-4µg/kg cân nặng/ ngày.
- Khám định kỳ 6 tháng một lần trong 2 năm đầu, sau đó một năm một lần
trong nhiều năm tiếp theo theo cách sau: bệnh nhân không ngừng uống T4, định
lượng Tg nếu Tg (-) tiếp tục theo dõi định kỳ; nếu Tg (+) thì ngừng uống T4
trong1 tháng rồi lại điều trị tiếp I131 lần 2 và tiếp tục theo dõi như trên.
Còn tổ chức giáp, tổ chức ung thư di căn: khi Tg (+) ≥ 13 ng/ml, xạ
hình (+) hoặc 1 trong 2 xét nghiệm trên (+)  cần điều trị tiếp I131 rồi lại theo
dõi như trên [39].
1.3.6.3. Điều trị nội tiết
Sử dụng hormon tuyến giáp hay liệu pháp ức chế TSH nhằm ức chế TSH
huyết thanh. Levothyroxine được sử dụng với liều cao hơn nhu cầu sinh lý
bình thường để ức chế sự sản xuất TSH của tuyến yên.
Levothyroxine được dùng cho bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật cắt
TGTB vào khoảng thời gian giữa các đợt điều trị I 131 và khi bệnh nhân đã
xóa sạch mô giáp sót. Mục đích của liệu pháp hormon là thay thế hoạt động
của tuyến giáp đã cắt bỏ và ức chế TSH, hạn chế sự phát triển của các tế
bào ung thư có nguồn gốc từ tế bào nang tuyến, tác dụng giảm tỷ lệ tái phát