nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, VI KHUẩN gây bệnh và KHáNG SINH đồ trong viêm tai giữa mạn tính thường thủng nhĩ ở trẻ em

Bộ giáo dục đào tạo

Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội

Vũ thị thu thủy

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, VI KHUẩN
gây bệnh
Và KHáNG SINH Đồ trong viêm tai giữa mạn tính
thờng thủng nhĩ ở trẻ em
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 06720155

LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC
Ngời hớng dẫn khoa học:

PGS-TS. Phạm trần anh

Hà Nội 2017

LI CM N


Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng
Trường Đại Học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, các bác sỹ và điều dưỡng khoa khám bệnh, các bác sỹ

và kỹ thuật viên khoa Vi sinh bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:
PGS.TS. Phạm Trần Anh, Bộ môn Tai Mũi Họng trường đại học
Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng giảng dạy, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề
cương và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia
đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2017.

Vũ Thị Thu Thủy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thị Thu Thủy, học viên cao học khóa 24, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Trần Anh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2017
Người viết cam đoan

Vũ Thị Thu Thủy


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CK

Cầu khuẩn

CKĐR

Cầu khuẩn đường ruột

CKMT

Cầu khuẩn môi trường

CLSI

Clinical

and

Laboratory

Standards

Institute
(Viện chuẩn thức xét nghiệm và lâm
sàng)
HI

Hemophilus influenzae

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

TK

Trực khuẩn

TKMX

Trực khuẩn mủ xanh

TKĐR

Trực khuẩn đường ruột

TKMT

Trực khuẩn môi trường

TM

Tĩnh mạch

TMH

Tai mũi họng

VTG

Viêm tai giữa

VTGmt

Viêm tai giữa mạn tính

VK

Vi khuẩn


AMC

Amoxicilin/Clavulanic acid

AMI

Amikacin

AMP

Ampicilin

AZI

Azithromycin

CHL

Cloramphenicol

CIP

Ciprofloxacin

CLI

Clindamycin

CPM

Cefexim

CTX

Cefotaxim

CTZ

Ceftazidim

CLA

Clarithromycin

FUR

Cefuroxim sodium

MEM

Meropenem

OFL

Ofloxacin

LEV

Levofloxacin

OXA

Oxacilin

PEN

Penicilin

PTZ

Piperacilin/Tazobactam

TCC

Ticarcilin/Clavulanic acid

TOB

Tobramycin

VAN

Vancomycin


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................1
Chương 1.................................................................................3
TỔNG QUAN.............................................................................3

1.1. GIẢI PHẪU TAI GIỮA.......................................................3
1.1.1. Các thành của hòm nhĩ....................................................................3
1.1.2. Vòi nhĩ (Eustachian tube)................................................................7
1.1.3. Xương chũm....................................................................................8
1.1.4. Niêm mạc tai giữa...........................................................................9

1.1.5. Chức năng sinh lý của tai giữa......................................................10
1.2. BỆNH HỌC TAI GIỮA.....................................................11
1.2.1. Phân loại viêm tai hiện nay...........................................................11
Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, các thông bào xương
chũm và vòi tai kéo dài trên 3 tháng [20]. Trong VTG cấp, tổn
thương chỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai, còn trong VTGmt bệnh
tích không chỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai mà còn có thể lan tới tổ
chức xương. Hiện nay, trong y văn thế giới người ta đã thống nhất
gộp VTXCmt và VTGmt dưới một tên chung là VTGmt [13].....11
1.2.2. Nguyên nhân.................................................................................14
1.2.3. Bệnh tích.......................................................................................14
1.2.4. Triệu chứng của VTG mạn không nguy hiểm...............................15
1.3. VI KHUẨN HỌC.............................................................17
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu VK gây bệnh trong VTGmt...........................17
1.3.2. Vi hệ bình thường..........................................................................17


Theo Ronald M. Atlas [31] vi hệ bình thường của đường hô hấp trên
trong đó có vùng tai gồm..............................................................17
1.Viridans Streptococci...........................................................................17
2.Streptococcus pyogenes.......................................................................17
3.Streptococcus pneumoniae...................................................................17
4.Neisseria spp........................................................................................17
5.Staphylococus epidermidis...................................................................17
6.Hemophilus influenzae.........................................................................17
Những VK này bình thường luôn có sẵn trên bề mặt niêm mạc đường hô
hấp trên, khi niêm mạc bị tổn thương số lượng của chúng tăng lên
hay cơ thể suy giảm sức đề kháng chúng trở thành tác nhân gây
bệnh gây nên viêm nhiễm đường hô hấp trên nói chung trong đó
có viêm tai giữa nói riêng..............................................................17

1.3.3. Một số VK gây bệnh thường gặp trong VTGmt...........................18
1.3.3. Tình hình VK kháng thuốc hiện nay.............................................21
1.4. ĐẠI CƯƠNG VỀ KS VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KS.....................21
1.4.1. Sơ lược về kháng sinh...................................................................21
1.4.2. Nguyên nhân gia tăng VK kháng kháng sinh................................23
1.4.3. Nguyên tắc sử dụng KS trong điều trị để hạn chế kháng KS........24
1.4.4. Quy trình xét nghiệm vi sinh tìm VK gây bệnh và xác định độ
nhạy cảm của chúng với KS..........................................................25
Chương 2...............................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................26

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................26
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................26
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................27
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.....................................................................27
2.1.4. Cỡ mẫu..........................................................................................27


2.1.5. Tiêu chuẩn lựa chọn BN................................................................27
2.1.6. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:......................................28
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU:.......................................28
2.4. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU:.....................................28
2.4.1. Dịch tễ:..........................................................................................28
2.4.2. Triệu chứng cơ năng:.....................................................................29
2.4.3. Phần khám thực thể:......................................................................29
2.4.4. Nghiên cứu mủ tai giữa:................................................................29
2.4.5. Kết quả phân lập VK và KSĐ:......................................................30
2.5. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU:................................................30
2.6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:................................................31

2.6.1. Lựa chọn BN:................................................................................31
2.6.2. Hỏi bệnh theo bộ câu hỏi: (Bệnh án mẫu).....................................31
2.6.3. Khám thực thể:..............................................................................31
2.6.4. Tư vấn, yêu cầu làm xét nghiệm...................................................31
2.6.5. Phương pháp và kỹ thuật nuôi cấy VK.........................................31
2.6.5.2. Phân lập và nuôi cấy VK............................................................32
Chương 3...............................................................................34
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................34

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM TAI GIỮA...................34
3.1.1. Phân bố của bệnh theo tuổi...........................................................34
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính..................................................34
35
3.1.3. Tai viêm theo tuổi..........................................................................35
3.1.4. Liên quan giữa thời gian và tính chất chảy mủ tai........................35
3.1.5. Tình hình sử dụng KS trước lúc tới viện......................................36
3.1.6. Nghiên cứu mủ tai:........................................................................37


3.1.6.2. Mùi mủ:......................................................................................37
3.1.7. Tính chất lỗ thủng màng nhĩ:........................................................38
3.1.8. Tình trạng đáy nhĩ:........................................................................38
3.1.9. Các viêm nhiễm của cơ quan lân cận:...........................................39
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VI KHUẨN TRONG VTGmt :......39
3.2.1. Kết quả nhuộm soi trực tiếp và nôi cấy VK:.................................39
3.2.2. Tỷ lệ giữa nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy VK:...........................41
3.2.3. Phân bố VK phân lập được:..........................................................41
- Kết quả nuôi cấy phân lập được 68 BN có kết quả dương tính trong đó
có 70 chủng VK (2 BN phân lập được 2 loài VK khác nhau) có 5
loại VK gồm hai loài cầu khuẩn Gram dương và ba loài trực khuẩn

Gram âm........................................................................................42
- Cầu khuản Gram dương gồm Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae chiếm 38,6%. Có 43/70 (61,4%) số chủng VK phân
lập được là trực khuẩn Gram âm gồm 3 loài Hemophilus
influenzae, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa. 42
- VK phân lập được nhiều nhất là Hemophilus influenzae (44,2%), sau
đó là tụ cầu vàng (20%), phế cầu (18,6%) thấp nhất là Klebsiella
pneumoniae (chỉ có 2,9%)............................................................42
3.2.4. Tỷ lệ phân lập được VK theo nhóm tuổi:......................................42
Không có sự khác biệt giữa các loài VK gây bệnh theo nhóm tuổi với
p>0,05...........................................................................................42
3.2.5. Mối liên quan của VK với tính chất mủ tai:..................................42
3.2.6. Các VK phối hợp:..........................................................................45
3.2.7. Độ nhạy cảm với KS của VK dựa trên kết quả kháng sinh đồ:.....45
3.2.7.2. Phế cầu với KS :.........................................................................46
3.2.7.3. Trực khuẩn mủ xanh với KS :....................................................46


Chương 4...............................................................................50
BÀN LUẬN..............................................................................50

4.1. TUỔI VÀ GIỚI :..............................................................50
4.2. THỜI GIAN VÀ TÍNH CHẤT CHẢY MỦ:...........................51
4.3. TẦN XUẤT MẮC 1 BÊN, 2 BÊN:.....................................52
4.4. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:.............................................52
4.5. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ:............................................54
- 80/80 BN trong nghiên cứu của chúng tôi có lỗ thủng
màng căng trong đó đa số là lỗ thủng nhỏ chiếm < 50%, lỗ
thủng trung bình là 50-75% phù hợp với nghiên cứu của
Đinh Thị Thu Hương [12] và Cung Đình Hoàn [8]. Đối với BN

là trẻ em thì tiến triển và thời gian bệnh thường ngắn, khả
năng tân tạo của màng nhĩ tốt nên chúng ta gặp chủ yếu lỗ
thủng nhỏ và trung bình là hợp lý.......................................54
4.6. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH:.............................54
4.7. CÁC VK PHÂN LẬP ĐƯỢC TRONG VTGmt Ở TRẺ EM VÀ
ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KS CỦA CHÚNG:...................................55
4.7.1. Về S.aureus (tụ cầu vàng)..............................................................56
4.7.2. Về Streptococcus pneumoniae (phế cầu):.....................................57
- Phế cầu tồn tại trên niêm mạc hầu họng có thể gây nên bệnh đường hô
hấp, điển hình là viêm phổi. Ngoài ra phế cầu còn gây viêm tai,
viêm xoang, viêm họng, viêm màng não…..................................57
- Phế cầu thường lây qua đường hô hấp nên việc phòng bệnh đặc hiệu
rất khó khăn. Phòng bệnh đặc hiệu đã được sử dụng ở một số nước
tiên tiến bằng văc-xin polysaccharide từ vỏ của phế cầu..............57
- Ở một số nghiên cứu trước cho thấy sự kháng kháng sinh của phế cầu
ngày càng gia tăng đặc biệt với Penicillin G. Trong nghiên cứu của
chúng tôi phân lập được 13/70 (18,6%) chủng phế cầu và kết quả
kháng sinh đồ cho thấy đã kháng với penicilin, clarithromycin,


azithromycin còn nhậy cảm với levofloxacin, ofloxacin,
vancomycin, amoxicillin/clavulanic acid......................................57
- Có kết quả như trên là do thử nghiệm KSĐ đã dùng khoanh giấy PEN
mà không dùng khoanh OXA (1mcg/khoanh) như khuyến cáo nên
đường kính vùng ức chế chưa phản ảnh đúng tính nhạy cảm với
KS của phế cầu (xếp loại S, I, R). Vì thế trong khi phế cầu còn
nhạy cảm 84,6% với AMC mà đề kháng PEN lại là 76,9% (KS
thuộc nhóm A). CLSI khuyến cáo: Cần phải xác định MIC của các
KS lớp β lac tam [35]. Hai KS maccrolid (nhóm A) là AZI và CLA
đã bị đề kháng 76,4% và 69,2%. Ba KS nhóm B là LEV, CTX và

VAN còn nhạy cảm 84,6%, 61,5% và 84,6% theo thứ tự. KS nhóm
fluoroquinolon được biết có tác dụng phụ gây tổn thương ở khớp
của xác vật non vì thế không nên dùng LEV cho điều trị ở trẻ em.
.......................................................................................................57
4.7.3. Về Hemophilus influenzae:...........................................................57
4.7.4. Về P. aeruginosa:...........................................................................58
4.7.5. Về Klebsiella pneumoniae:...........................................................59
4.8. SỰ PHỐI HỢP CỦA CÁC VK GÂY BỆNH TRONG VTGmt
TRẺ EM:...............................................................................60
KẾT LUẬN...............................................................................63
KIẾN NGHỊ..............................................................................65


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi (n=80)........................................34
Bảng 3.2: Tỷ lệ tai viêm theo tuổi...........................................35
Bảng 3.3: Thời gian và tính chất chảy mủ tai (n=80)................35
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa mùi mủ và màu sắc mủ tai (n=80)
.............................................................................................37
Bảng 3.5: Tình trạng bệnh lý kèm theo (n=80)........................39
Bảng 3.6: Kết quả nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn
(n=80)...................................................................................40
Bảng 3.7: Tỷ lệ các loài VK phân lập được...............................41
Bảng 3.8: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn theo tuổi (n=68).................42
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa VK phân lập và màu sắc mủ tai
(n=68)...................................................................................43
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa VK với mùi mủ tai (n=68)..........43
Bảng 3.11: Độ nhạy cảm với KS của S. aureus (n=14)..............45
Bảng 3.12: Độ nhạy cảm với KS của S. pneumoniae (n=13)......46
Bảng 3.13 Độ nhạy cảm với KS của P. aeruginosa (n=10).........46

Bảng 3.14 Độ nhạy cảm với KS của H. influenzae (n=31)..........47
Bảng 3.15 Độ nhạy cảm với KS của K. pneumoniae (n=2).........48


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=80).............35
Biểu đồ 3.2: Tiền sử dùng thuốc KS của đối tượng nghiên cứu
(n=80)...................................................................................36
Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa màu sắc và tính chất mủ tai
(n=80)...................................................................................37
Biểu đồ 3.4: Kích thước lỗ thủng màng nhĩ (n=80)...................38
Biều đồ 3.5: Tình trạng đáy nhĩ (n=80)....................................39
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ giữa nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy...........41


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ mũi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào
chũm.......................................................................................3
Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn bằng nội soi [16].........................5
Hình 1.3: Các xương con của tai [17].........................................6
Hình 1.4: Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn [14],
[12].........................................................................................8
Hình 1.5: Niêm mạc tai.............................................................9
Hình 2.1. Bộ nội soi tai mũi họng............................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính (VTGmt) là bệnh rất thường gặp, chiếm 40%

các bệnh lý tai mũi họng. Tổ chức y tế thế giới ước tính có khoảng 2-5%
dân số mắc bệnh này [1]. Kết quả điều tra của tác giả Trần Thị Tuyết Mai
về tỷ suất mắc bệnh VTGmt ở trẻ em trong hai xã ở miền Nam là 6,86%
[2]. Theo Soontorn Antaresena VTGmt thủng nhĩ chiếm 50% tổng số các
bệnh về tai [3].
VTGmt có nhiều thể lâm sàng khác nhau, diễn biến tùy theo từng loại
tổn thương. Hậu quả của VTGmt là làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởng tới sự
phát triển trí tuệ, học tập và hoạt động của người bệnh nói chung và trẻ em
nói riêng. Mặc dù có rất nhiều hình thái tổn thương khác nhau của VTGmt
nhưng cho đến nay, đa số các tác giả đã thống nhất chia VTGmt làm 2 loại:
VTGmt nguy hiểm và VTGmt không nguy hiểm.
Vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt có thể có nhiều loại khác nhau. Chúng
ta đều biết rằng vi khuẩn luôn thay đổi sự nhạy cảm của chúng với thuốc
kháng sinh cũng như vai trò gây bệnh. Tuy vấn đề vi khuẩn kháng thuốc được
đề cập đến rất nhiều, song từ trước tới nay nó vẫn luôn là vấn đề thời sự đáng
chú ý trong việc điều trị các nhiễm khuẩn của tai mũi họng.
Từ những năm 60 của thế kỷ trước, ở Việt Nam đã có những nghiên cứu
về vi khuẩn gây viêm tai giữa và tác dụng của kháng sinh trong điều trị của
Nguyễn Văn Phan và Ngô Mạnh Sơn [4]. Tiếp đó là những nghiên cứu của
Phạm Kim Loan và Hoàng Thu Thuỷ [5], của Nhan Trừng Sơn và Nguyễn
Hoàng Sơn [6], Nguyễn Hữu Khôi [7] về tình hình vi khuẩn gây bệnh trong
tai mũi họng những năm 80 và 90 của thế kỷ XX.
Gần đây nhất có nghiên cứu lâm sàng và vi khuẩn trong VTGmt ở trẻ em
tại viện tai mũi họng Trung ương của Cung Đình Hoàn vào năm 2010 [8].


2

Với sự lo lắng của các bậc phụ huynh có con bị viêm tai giữa mãn tính
cộng với sự đa dạng của thị trường kháng sinh và việc sử dụng một cách tùy

tiện không đúng của bệnh nhân đã gây nên tình trạng kháng thuốc của nhiều
loại vi khuẩn. Chính vì vậy, việc tìm hiểu vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt là
việc rất quan trọng và cần thiết, cùng với việc xác định được tính nhạy cảm
với kháng sinh của vi khuẩn chúng ta có thể lựa chọn được kháng sinh đúng
và phù hợp để điều trị VTGmt đạt kết quả tốt nhất.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của VTG mạn tính thường thủng nhĩ ở
trẻ em.
2. Tìm hiểu vi khuẩn gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ trong bệnh
VTG mạn tính thường thủng nhĩ ở trẻ em.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TAI GIỮA
Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm. Nó là một
phần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi (hình 1).
Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi [9], [10], [11] vì vậy
bệnh lý của tai, mũi, họng liên quan rất mật thiết với nhau.

Häng
mòi

Mòi

Tai
gi÷a

X¬ng khÈu
c¸i

X¬ng
chòm

Vßi
nhÜ

Hình 1.1: Sơ đồ mũi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm
(Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995) [9]

1.1.1. Các thành của hòm nhĩ
Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành, hòm nhĩ được chia
thành 3 phần: thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ. [9], [12], [13].
1.1.1.1. Thành ngoài hay thành màng
- Thành ngoài: có màng tai ở dưới, tường xương ở trên. Tường xương và

màng tai ngăn cách tai giữa và tai ngoài [12].


4

+ Tường xương: ở trên chính là tường thượng nhĩ và được chia làm hai
phần. Phần dưới là xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và xốp.
+ Phần màng: là màng nhĩ.
Màng nhĩ: Là một màng mỏng màu xám bóng, hơi trong, hình bầu dục,
rộng ở trên hơn ở dưới. Màng nhĩ nằm chếch tạo với thành dưới của ống tai
ngoài một góc 55°. Ở trẻ sơ sinh, kích thước màng nhĩ gần bằng ngưới lớn và
hơi nằm ngang hơn so với màng nhĩ ngưới lớn, màng nhĩ trẻ dần dần chuyển

thành đứng dọc hơn cùng với sự phát triển của ống tai [9], [14].
- Cấu tạo màng nhĩ gồm có 2 phần: Phần trên là màng mỏng Shrapnell
gọi là màng chùng vì không có lớp sợi, chiếm ¼ diện tích màng nhĩ; phần
dưới là màng căng chiếm ¾ diện tích màng nhĩ, gắn vào ống tai bởi một tổ
chức sợi vòng mịn gọi là vòng Gerlach [14].
- Cấu trúc phần màng căng có 3 lớp: Lớp ngoài là biểu mô liên tiếp với
biểu bì ống tai ngoài; lớp giữa là lớp xơ có các sợi hình cung tạo nên một cấu
trúc phức tạp, chính lớp xơ này đảm bảo cho màng nhĩ có độ co giãn cần
thiết, cán búa dính vào lớp này; lớp trong là lớp niêm mạc liên tiếp với niêm
mạc hòm nhĩ.
- Màng tai có 2 chức năng: chức năng quan trọng nhất của màng tai là
tiếp nhận rung động âm học, chuyển thành rung động cơ học và chuyển các
rung động này đến cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường nước của tai trong.
Màng tai còn có chức năng quan trọng thứ hai là chức năng bảo vệ tai giữa,
chức năng này liên quan đến vòi tai và hòm tai [14].
- Sự rung động của màng tai: Màng tai rung động như màng vi âm khi
bị tác động của sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học. Biên độ
dao động thay đổi theo từng vùng: Vùng biên độ lớn nhất là vùng rốn nhĩ và
vùng sau rốn. Sự rung động này được chuyển trực tiếp vào xương búa, vì cán
búa dính trực tiếp vào màng tai. Diện tích rung động của màng tai lớn gấp 20


5

lần so với diện tích của mặt đế xương bàn đạp. Nhờ vậy, tại cửa sổ bầu dục
cường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống [15].
- Chức năng bảo vệ của màng tai: Màng tai giúp bảo vệ âm thanh và
tách biệt tai giữa với môi trường bên ngoài. Một màng tai còn nguyên vẹn sẽ
ngăn chặn được sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ tròn, do đó ngăn chặn
được ảnh hưởng triệt tiêu đối với rung động của ngoại dịch, tức là bảo vệ sự

lệch pha giữa hai cửa sổ. Một màng tai nguyên vẹn cũng sẽ bảo vệ tai giữa
khỏi bị viêm nhiễm từ môi trường bên ngoài vào tai giữa, không bị trào ngược
các chất xuất tiết từ mũi họng lên theo đường vòi tai [15].

Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn bằng nội soi [16]


6

Hình 1.3: Các xương con của tai [17]
1.1.1.2. Thành trong hay thành mê nhĩ
Thành này có liên quan đến tai trong:
- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên.
- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson.
- Cửa sổ tròn: ở phía sau ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ phụ.
- Cửa sổ bầu dục: Ở phía sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp lắp vào.
- Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ, liên
quan đến bóng ống bán khuyên sau.
- Lồi thần kinh mặt: do đoạn hai của ống thần kinh mặt tạo nên.
- Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm ở phía trên ống thần kinh mặt [18].
1.1.1.3. Thành trên hay thành trần hòm tai
Thành trần hòm tai là một mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với
hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành. Ở đó có một đường tiếp gọi
là khớp trai đá, đại bộ phận khi sinh ra khớp này đã được liền kín. Trong một
số ít trường hợp, khớp xương này bị hở và niêm mạc tai giữa liên quan trực
tiếp với màng não. Đó là điều kiện thuận lợi để VTGmt gây biến chứng viêm
màng não, não [15], [17].


7

1.1.1.4. Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh
- Như một cái rãnh sâu 2mm, thành dưới thấp hơn thành dưới ống tai
ngoài khoảng 1mm. Vì vậy trong viêm tai giữa mạn tính mủ thường ứ đọng ở
đây [15], [11].
- Thành dưới là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.1.5. Thành trước hay thành động mạch cảnh trong
- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi một mảnh xương
mỏng.
- Phía trên là lỗ trên của vòi tai.
- Ở trên vòi tai là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa [15].
1.1.1.6. Thành sau hay thành chũm
- Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Ở dưới ngách
thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ xương bàn
đạp.
- Ngay sau hòm tai, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cống
Fallope trong đó có dây thần kinh VII. Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII
hình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài.
Như vậy dây VII chạy xuống dưới và chếch ra ngoài, còn hòm tai lại chếch
vào trong nên dây mặt bắt chéo hòm tai [18], [19].
1.1.2. Vòi nhĩ (Eustachian tube)
Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 45 0 với mặt phẳng ngang. Ở trẻ em
góc này chỉ là 100. Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và người lớn có thể liên
quan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em. Vòi nhĩ ở
người lớn thì dài hơn ở trẻ nhỏ và độ dài này có thay đổi theo chủng tộc từ
31 - 38mm [14], [15].


8

Ngêi lín

TrÎ em

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn [14], [12]
Một phần ba sau của vòi nhĩ là phần xương (Protympanum). Ở người
lớn phần xương dài từ 11-14 mm. Hai phần ba trước là phần sụn và màng dài
từ 20-25 mm. Phần xương vòi Eustache nằm trong phần đá của xương thái
dương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ (phần trên) [14], [12].
Chức năng sinh lý cơ bản của vòi nhĩ:
- Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lực bên ngoài.
- Dẫn lưu và làm sạch những tiết dịch sinh ra trong tai giữa.
- Bảo vệ tai giữa tránh khỏi áp lực âm thanh và dịch tiết từ họng mũi [14].
1.1.3. Xương chũm
Bao gồm các tế bào khí (thông bào) được ngăn cách nhau bởi các vách
xương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất [15], [12] .
Sào bào (hang chũm): thông với hòm tai qua ống thông hang (sào đạo).
- Thành trước: Ở trên có lỗ đổ vào của sào đạo thông hang chũm với
ngách thượng nhĩ của hòm tai ở dưới liên quan đến đoạn III của ống dây VII.


9

Khi phu thut no vo so bo trong viờm xng chm phu thut viờn cn
thn trng khi tn thng dõy thn kinh ny.
- Thnh trờn (mỏi) liờn quan n h nóo sau.
- Thnh di (sn) cú nhiu l nh thụng vi cỏc t bo chm.
- Thnh trong: Liờn quan n ng bỏn khuyờn sau.
- Thnh ngoi c to nờn bi phn sau ng tai ngoi ca mt ngoi
xng thỏi dng. Thnh ngoi dy 12 - 15mm.

- Hỡnh chiu ca hang chm lờn mt ngoi xng chm l 1 hỡnh vuụng
cú din tớch lcm2 theo hỡnh v [14], [15].
Cỏc thụng bo xng chm cú chc nng l khong khụng khớ m ca
tai gia gúp phn m bo cõn bng ỏp lc hũm tai [14], [15].
1.1.4. Niờm mc tai gia
Ton b tai gia c ph bi lp niờm mc vi biu mụ hụ hp bao
gm nhng t bo tr cú lụng chuyn, t bo ch nhy, v t bo khụng bit
hoỏ. Cú s bin i ca lp biu mụ ny t trc ra sau [19].
Tế bào không
chế nhầy
Tế bào chế
Màng
nhầy
đáy

Tế bào
lông

Tế bào
đáy

Tế bào
Mast
Sợi thần
kinh

Đại thực
bào
Bào tơng
Mạch

máu

Hỡnh 1.5: Niờm mc tai

Tế bào
xơ
Mạch bạch
huyết


10

Trong phần trước của tai giữa: hòm nhĩ và vòi nhĩ, lớp biểu mô này là
biểu mô trụ. Ở thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm, lớp biểu mô chỉ bao
gồm một lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất những tế bào chế nhầy.
Những tuyến nhầy nằm rải rác ở lớp dưới niêm mạc, trội lên ở phần trước của
tai giữa và đặc biệt ở phần sụn của vòi nhĩ. Cũng như tất cả biểu mô hô hấp,
niêm mạc tai giữa được phủ bởi một lớp dịch nhầy, dịch này nhờn vào hoạt
động lông chuyển được dẫn thường xuyên xuống vòm họng [19].
1.1.5. Chức năng sinh lý của tai giữa
Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động âm thanh từ bên
ngoài môi trường vào ngoại dịch của tai trong qua hệ thống khuyếch đại của
màng tai và chuỗi xương con. Diện tích của màng tai khoảng 90mm 2 nhưng
chỉ có 2/3 diện tích dưới của màng tai (khoảng 55 mm 2) là đáp ứng với rung
động âm thanh. Đế đạp có diện tích 3,2 mm2 do đó tỷ lệ khuyếch đại là 17 lần
có hiệu quả tương ứng là 25 dB [13], [19].
Mặt khác cán xương búa dài gấp 1,3 lần ngành xuống xương đe
(khoảng 2,5 dB). Do đó tỷ lệ khuyếch đại toàn bộ là 17 x 1,3 = 22 lần (hiệu
quả tương ứng khoảng 27,5 dB) [19]. Tai giữa chứa không khí tạo thành một
lớp đệm, cùng với sự lệch pha của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, giúp bảo vệ

tránh những chấn thương âm học cũng như duy trì sự dẫn truyền âm thanh
bình thường.
Như vậy chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuyếch đại các
rung động âm thanh vào tai trong mà trong đó hòm tai đóng vai trò quan trọng
với 4 điều kiện sau đây:
- Màng tai phải kín và rung động tốt.
- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động
màng tai với dịch của tai trong. Đó là hiệu ứng trục dẫn âm còn gọi là hiệu
ứng Columelle.


11

- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có
thể chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong.
- Không khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi tai để cân bằng
áp lực trong và ngoài hòm tai, để màng tai rung động được tốt.
Trong bệnh học, khi một trong bốn yếu tố này bị tổn thương thì sẽ xuất
hiện điếc dẫn truyền. Hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong bốn
nguyên tắc này không được tôn trọng thì chỉ giải quyết được bệnh tích nhưng
khó tránh khỏi thất bại về phục hồi chức năng cho người bệnh [12].
1.2. BỆNH HỌC TAI GIỮA
1.2.1. Phân loại viêm tai hiện nay
Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, các thông bào
xương chũm và vòi tai kéo dài trên 3 tháng [20]. Trong VTG cấp, tổn thương
chỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai, còn trong VTGmt bệnh tích không chỉ khu
trú ở niêm mạc hòm tai mà còn có thể lan tới tổ chức xương. Hiện nay, trong
y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp VTXCmt và VTGmt dưới một tên
chung là VTGmt [13].
1.2.1.1. Phân loại của Magnan [21]

Viêm tai tiết dịch

- Xơ nhĩ
- Thủng màng nhĩ

Viêm tai giữa
mạn

Viêm tai giữa
mạn không
nguy hiểm

Viêm tai giữa
nguy hiểm

đơn thuần

Di
Chứng

- Thủng màng nhĩ
-

- Tổn thương xương

con
- Di chứng nặng nề
- Biến chứng : áp xe não, viêm
màng não, viêm tĩnh mạch bên,
liệt VII…