nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em dưới 15 tuổi

Bộ giáo dục đào tạo Bé y tế
Trường đại học y Hà Nội
cung đình hoàn
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng
vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn tính
ở trẻ em dưới 15 tuổi
Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG
Mã sè: 60.72.53
luận văn thạc sĩ y học
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM TRẦN ANH
HÀ NỘI - 2010
ĐẶT VẤN ĐỀ
Danh từ VTGmt bao gồm để chỉ cả hai loại bệnh tích ở hòm tai và
xương chũm. Các nhà tai học trên thế giới đều thống nhất sử dụng thuật ngữ
VTGmt ( Chronic Otitis Media ) cho cả hai loại bệnh tích này [24],[35],[37].
VTGmt là một bệnh thường gặp. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới
hiện nay có khoảng 2 – 5% dân số mắc bệnh này [4],[10],[12]. ở Việt Nam
theo tác giả Trần Duy Ninh tỷ lệ VTGmt ở các tỉnh vùng núi phía Bắc là 5%
[18].
VTGmt không những làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởng tới khả năng
lao động và học tập mà còn có thể gây nên những biến chứng nguy hiểm và
có thể dẫn tới tử vong.
Có nhiều cách phân loại VTGmt trên thế giới hiện nay. Tuy nhiên thời
gian gần đây có một số tác giả chia VTGmt có lỗ thủng màng nhĩ thành 2 loại
là: viêm tai nguy hiểm và viêm tai không nguy hiểm [12],[37].
VK gây bệnh trong VTGmt có thể có nhiều loại khác nhau. Chúng ta
đều biết rằng VK luôn thay đổi về sự nhạy cảm của chúng với thuốc KS cũng
như vai trò gây bệnh [12]. Tuy vấn đề VK kháng thuốc được đề cập đến rất
nhiều, song bao giờ nó cũng là vấn đề thời sự đáng chú ý trong việc điều trị
các nhiễm khuẩn của TMH.

Từ những năm 60 của thế kỷ trước, ở Việt Nam đó cú những nghiên cứu
về VK gõy viêm tai giữa và tác dụng của KS trong điều trị của Nguyễn Văn
Phan và Ngô Mạnh Sơn [19]. Tiếp đó là những nghiên cứu của Phạm Kim
Loan và Hoàng Thu Thuỷ [16] của Nhan Trừng Sơn và Nguyễn Hoàng Sơn
[21], Nguyễn Hữu Khôi [14] về tình hình VK trong TMH những năm 80 và
90 của thế kỷ XX.
Gần đây nhất có nghiên cứu lâm sàng, VK trong VTGmt ở trẻ em và vấn
đề KS tại viện TMH Trung ương của Đinh Thị Thu Hương vào năm 2001 [12].
Hiện nay trên thị trường có rất nhiều loại thuốc KS, thêm vào đó việc sử
dụng thuốc KS tuỳ tiện, không đúng, thậm trí tự ý của nhân dân đã gây nên
tình trạng kháng thuốc của nhiều loại VK. Chính vì vậy, việc tìm hiểu VK gây
2
bệnh trong VTGmt là việc rất quan trọng và cần thiết, cùng với việc xác định
được tính nhạy cảm với KS của VK chúng ta có thể lựa chọn được một KS
đúng và phù hợp để điều trị VTGmt đạt kết quả tốt nhất.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VTGmt ở trẻ em dưới 15
tuổi.
2. Định dạng VK và KSĐ trong VTGmt trẻ em dưới 15 tuổi.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TAI GIỮA
Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm. Nó là một
phần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi (hình 1).
Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi [1],[15],[22] vì vậy
bệnh lý của tai, mũi, họng liên quan rất mật thiết với nhau
Hình 1.1: Sơ đồ mũi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm
( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 ) [12],[27]
1.1.1. Các thành của hòm nhĩ:

Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành[1],[6] [12],[24]:
1.1.1.1. Thành ngoài hay thành màng
- Thành ngoài: có màng tai ở dưới, tường xương ở trên. Tường xương
và màng tai ngăn cách tai giữa và tai ngoài [6], [12].
4
Häng mòi
X ¬ng chòm
Tai gi÷a
Mòi
X ¬ng khÈu c¸i
Vßi nhÜ
Hình 1.2: Liên quan của tai giữa với các cơ quan lân cận[13]
+ Tường xương: ở trên chính là tường thượng nhĩ và được chia làm hai
phần. Phần dưới là xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và xốp.
+ Phần màng: Là màng tai, đó là một màng mỏng nhưng dai và cứng,
có màu hơi xám, sáng bóng, trong; có hai dạng cơ bản là hình tròn và hình
bầu dục, lõm ở trung tâm gọi là rốn nhĩ, chính ở vị trí này là nơi màng tai bắt
đầu gắn vào cán xương búa. Bờ chu vi dày lên được gắn vào rãnh nhĩ của
xương nhĩ bởi một vòng sụn sợi hay còn gọi là vòng Gerlach. Độ dày của
màng tai theo Rizer và Franklin là 131 µm, chỗ dày nhất của màng tai là dây
chằng nhĩ búa: 0,8mm, mỏng nhất là rốn nhĩ dầy 0,1mm. Đây là phần rung
động của màng tai, có diện tích rung động khoảng 50- 55 mm
2
[12].
Đường kính dọc màng tai đo dọc theo chiều dài cỏn bỳa ở người Việt
nam là 8,65 ± 0,85 mm [12], theo các tác giả khác là 8,5- 10 mm [6]. Đường
5
kính ngang đo qua rốn màng tai ở người Việt nam là 7,72 ± 0,52 mm [6], các
tác giả khác là 8,5- 9 mm. Màng tai nằm nghiêng hợp với thành trờn hũm tai
một góc 140

0
ở người lớn và trên 45
0
ở trẻ em [12]. Kẻ một đường chếch
xuống dưới dọc theo cán xương búa, đường thứ hai vuông góc với đường trên
ở rốn nhĩ. Hai đường này chia màng tai thành bốn khu không đều nhau. Hai
khu trên đặc biệt là khu sau trên liên quan đến các xương con và thừng nhĩ.
Khu trước dưới có một vệt sáng hình nón, gọi là nún sỏng Politzer mà đỉnh ở
rốn nhĩ, do sự phản chiếu của ánh sáng trên màng tai khi ta soi đèn vào.
Màng tai có 2 chức năng: chức năng quan trọng nhất của màng tai là
tiếp nhận rung động âm học, chuyển thành rung động cơ học và chuyển các
rung động này đến cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường nước của tai trong, tỷ
lệ khuếch đại âm thanh là 17/1 lần [12]. Nhưng nú cũn có chức năng quan
trọng thứ hai là chức năng bảo vệ tai giữa, chức năng này liên quan đến vòi
tai và hòm tai.
Sự rung động của màng tai: Màng tai rung động như màng vi âm khi bị
tác động của sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học. Biên độ dao
động thay đổi theo từng vựng: Vựng biên độ lớn nhất là vùng rốn nhĩ và vùng
sau rốn. Sự rung động này được chuyển trực tiếp vào xương bỳa, vỡ cỏn bỳa
dớnh trực tiếp vào màng tai. Diện tích rung động của màng tai lớn gấp 20 lần
so với diện tích của mặt đế xương bàn đạp, nhờ vậy tại cửa sổ bầu dục cường
độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống [12].
Chức năng bảo vệ của màng tai: Màng tai có hai chức năng bảo vệ
chính là về âm thanh và về môi trường bên ngoài. Một màng tai còn nguyên
vẹn sẽ ngăn chặn được sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ tròn, do đó ngăn
chặn được ảnh hưởng triệt tiêu đối với rung động của ngoại dịch, tức là bảo
vệ sự lệch pha giữa hai cửa sổ. Một màng tai nguyên vẹn cũng sẽ bảo vệ tai
6
giữa khỏi bị viêm nhiễm từ môi trường bên ngoài vào tai giữa, không bị trào
ngược các chất xuất tiết từ mũi họng lên theo đường vòi tai [12].

1.1.1.2. Thành trong hay thành mê nhĩ
Thành này có liên quan đến tai trong:
- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm tai tạo
nên. Trên mặt ụ nhụ cú những rãnh nhỏ gọi là rãnh ụ nhô, cho cỏc nhỏnh của
đám rối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh của thần kinh lưỡi hầu nằm [12],[27].
- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson.
- Sau ụ nhụ cú:
+ Ở phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào. Phía trên
cửa sổ bầu dục có 1 chỗ lõm gọi là ngách mặt ( facial sinus). Cửa sổ bầu dục
có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm [12].
+ Ở phía dưới: là cửa sổ tròn có 1 màng mỏng lắp vào.
+ Giữa 2 cửa sổ có 1 hố lõm, gọi là ngách nhĩ.
- Ở trên và trước ụ nhô cũng có 1 lồi xương, hình đầu 1 cỏi thỡa nờn
gọi là mỏm thỡa, cú gõn cơ bỳa ( gõn cơ căng màng tai) chui ra.
1.1.1.3. Thành trên hay thành trần hòm tai
Là 1 mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với hố não giữa, do xương
trai và xương đá tạo thành, ở đó có một đường tiếp gọi là khớp trai đá, đại bộ
phận khi sinh ra khớp này đã được liền kín. Trong một số ít trường hợp, khớp
xương này bị hở và niêm mạc tai giữa quan hệ trực tiếp với màng não, đó là
điều kiện thuận lợi để VTG mạn gây biến chứng viêm màng não, não [12],
[27].
1.1.1.4. Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh
7
- Như 1 cỏi rónh, sõu 2mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng
1mm, vì vậy trong viêm tai giữa mạn tính mủ thường ứ đọng ở đây [12],[27].
- Thành này là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.1.5. Thành trước hay thành động mạch cảnh trong [12],[27]
- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi 1 mảnh xương mỏng.
- Phía trên là lỗ trên của vòi tai.
- Ở trờn vòi tai là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa.

1.1.1.6. Thành sau hay thành chũm
- Ở trờn có 1 ống thông với sào bào gọi là sào đạo. Ở dưới ngách thượng
nhĩ là mỏm thỏp, cú gõn cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ xương bàn đạp.
- Ngay sau hòm tai, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cống
Fallope trong đó có dây thần kinh VII. Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII
hình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài.
Như vậy dây VII chạy xuống dưới và chếch ra ngoài, cũn hũm tai lại chếch
vào trong nờn dõy mặt bắt chéo hòm tai [12],[27].
1.1.2. Kích thước và các tầng của hòm nhĩ
1.1.2.1. Kích thước
- Chiều trên dưới là 15 mm.
- Chiều trong ngoài: rộng nhất 5-6 mm, hẹp nhất là 1,5-2 mm [12],[27].
1.1.2.2. Các tầng của hòm tai: chia làm 3 tầng
Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ: có hệ thống xương con.
Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm tai.
Trung nhĩ ở giữa tầng trên và tầng dưới [27].
1.1.2.2.1. Thượng nhĩ
- Các thành của thượng nhĩ: thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với
+ Mặt ngoài là tường thượng nhĩ, màng tai.
+ Mặt trong là tiền đình.
8
+ Mặt dưới thông với hạ nhĩ và bị thắt hẹp
+ Mặt trờn có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thuỳ
thái dương, có nhánh của động mạch màng não đi qua, có tĩnh mạch đi đến
tĩnh mạch xoang hang [27].
+ Mặt sau thông với sào đạo và sào bào.
+ Mặt trước là ống cơ búa.
- Cấu trúc của thượng nhĩ
Do sự có mặt của xương búa, xương đe và dây chằng treo xương búa
ngăn thượng nhĩ làm 2 ngăn ngoài và trong. Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ,

liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm tai ở phía trước. Còn
ngăn ngoài thỡ khụng thụng với hạ nhĩ. Thượng là căn nhà của xương con [24],
[27].
- Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn
trên Kretschman, ngăn dưới là Prussach.
+ Ngăn Kretschman:
. Ngoài là tường thượng nhĩ ( xương xốp)
. Trong là vỏch liờn thượng nhĩ.
. Dưới là dây chằng ngang cổ xương búa.
. Sau là sào đạo.
+ Ngăn Prussack:
. Ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ ( xương đặc), phần dưới
là màng Schrapnell.
. Trong là dây chằng cổ xương búa.
. Dưới liên quan ở trên với túi Troltsch.
- Hệ thống xương con dây chằng và mạch máu
Hệ thống xương con nằm trong hòm tai gồm: xương búa, xương đe, và
xương bàn đạp [24],[27].
9
1.1.3. Vòi nhĩ (Eustachian tube)
Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 45
0
với mặt phẳng ngang. Ở trẻ em
góc này chỉ là 10
0
. Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và người lớn có thể liên
quan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em. Vòi nhĩ ở
người lớn thì dài hơn ở trẻ nhỏ và độ dài này có thay đổi theo chủng tộc từ
31 - 38mm [12],[27].
Hình 1.3: Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn[12],[27]

Một phần ba sau của vòi nhĩ là phần xương (Protympanum), Ở
người lớn dài từ 11-14 mm. Hai phần ba trước là phần sụn và màng dài từ
20-25 mm. Phần xương vòi Eustache nằm trong phần đá của xương thái
dương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ ( phần trên ) [12],[27].
* Chức năng sinh lý cơ bản:
- Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lực bên ngoài.
- Dẫn lưu và làm sạch những tiết dịch sinh ra trong tai giữa.
- Bảo vệ tai giữa tránh khỏi áp lực âm thanh và dịch tiết từ họng mũi [27].
10
Ng êi lín
TrÎ em
1.1.4. Xương chũm
Bao gồm các tế bào khớ (thụng bào) được ngăn cách nhau bởi cỏc vỏch
xương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất [3],[11] .
Sào bào (hang chũm): thông với hòm tai qua ống thông hang (sào đạo)
- Thành trước: Ở trên có lỗ đổ vào của sào đạo thông hang chũm với
ngách thượng nhĩ của hòm tai ở dưới liên quan đến đoạn III của ống dây VII.
Nến khi phẫu thuật nạo vào sào bào trong viêm xương chũm cần thận trọng để
khỏi tổn thương dây thần kinh này.
- Thành trờn (mỏi) liên quan đến hố não sau.
- Thành dưới (sàn) có nhiều lỗ nhỏ thông với các tế bào chũm.
- Thành trong: Liên quan đến ống bỏn khuyờn sau.
- Thành ngoài của hang chũm được tạo nên bởi phần sau ống tai ngoài
của mặt ngoài xương thái dương. Thành ngoài trung bình dày 12 - 15mm.
- Hình chiếu của hang chũm lên mặt ngoài xương chũm là 1 hình vuông
có diện tích lcm
2
theo hình vẽ [3],[11].
Cỏc thông bào xương chũm có chức năng là khoảng không khí đệm của
tai giữa góp phần đảm bảo cân bằng áp lực hòm tai[1,59].

1.1.5. Niêm mạc tai giữa:
Toàn bộ tai giữa được phủ bởi lớp niêm mạc với biểu mô hô hấp bao
gồm những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhầy, và tế bào không biệt
hoỏ. Cú sự biến đổi của lớp biểu mô này từ trước ra sau [27].
Trong phần trước của tai giữa: hòm nhĩ và vòi nhĩ, lớp biểu mô này là
biểu mô trụ. Còn ở thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm thì lớp biểu mô chỉ
bao gồm một lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất những tế bào chế
nhầy. Những tuyến nhầy nằm rải rác ở lớp dưới niêm mạc, trội lên ở phần
11
trc ca tai gia v c bit phn sn ca vũi nh. Cng nh tt c biu mụ
hụ hp, niờm mc tai gia c ph bi mt lp dch nhy, dch ny nhn vo
hot ng lụng chuyn c dn thng xuyờn xung vũm hng [27].
Hỡnh 1.4: Niờm mc tai gia[27]
1.1.6. Chc nng sinh lý ca tai gia
Chc nng chớnh ca tai gia l truyn cỏc rung ng õm thanh t bờn
ngoi mụi trng vo ngoi dch ca tai trong qua h thng khuych i ca
mng tai v chui xng con. Din tớch ca mng tai khong 90mm
2
nhng
ch cú 2/3 din tớch di ca mng tai ( khong 55 mm
2
) l ỏp ng vi rung
ng õm thanh. p cú din tớch 3,2 mm
2
do ú t l khuych i l 17 ln
cú hiu qu tng ng l 25 dB [24],[27].
Mt khỏc cỏn xng bỳa di gp 1,3 ln ngnh xung xng e
(khong 2,5 dB) do ú t l khuych i ton b l 17 x 1,3 = 22 ln ( hiu
qu tng ng khong 27,5 dB) [27]. Tai gia cha khụng khớ to thnh mt
12

Tế bào chế nhầy
Tế bào không chế nhầy
Màng đáy
Tế bào lông
Tế bào đáy
Tế bào Mast
Sợi thần kinh
Mạch máu
Bào t ơng
Đại thực
bào
Mạch bạch huyết
Tế bào xơ
lớp đệm, cùng với sự lệch pha của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, giúp bảo vệ
tránh những chấn thương âm học cũng như duy trì sự dẫn truyền âm thanh
bình thường.
Như vậy chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuyếch đại các
rung động âm thanh vào tai trong mà trong đó hòm tai đóng vai trò quan trọng
với 4 điều kiện sau đây:
- Màng tai phải kín và rung động tốt.
- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động
màng tai với dịch của tai trong. Đó là hiệu ứng trục dẫn âm còn gọi là hiệu
ứng Columelle.
- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có
thể chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong.
- Không khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi tai để cân bằng
áp lực trong và ngoài hòm tai, để màng tai rung động được tốt.
Trong bệnh học, khi một trong bốn yếu tố này bị tổn thương thì sẽ xuất
hiện điếc dẫn truyền, hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong bốn
nguyên tắc này không được tôn trọng thì chỉ giải quyết được bệnh tích nhưng

khó tránh khỏi thất bại về phục hồi chức năng cho người bệnh[12],[27].
1.2. BỆNH HỌC TAI GIỮA
1.2.1. Phân loại viêm tai hiện nay:
Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, cỏc thụng bào
xương chũm và vòi tai và kéo dài trên 3 tháng [12]. Trong VTG cấp tổn
thương chỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai, còn trong VTG mạn bệnh tích không
chỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai mà còn có thể lan tới tổ chức xương. Hiện
nay, trong y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp viêm tai xương chũm
mạn và VTG mạn dưới một tên chung là VTGmt [12].
1.2.1.1. Phân loại của Magnan [37]
13
- Di chứng nặng nề
- Biến chứng : áp xe não, viêm
màng não, viêm tĩnh mạch bên,
liệt VII…
Viêm tai giữa mạn
mủ
- Xơ nhĩ
- Thủng màng nhĩ
đơn thuần
-Thủng màng nhĩ
- Tổn thương xương
con


Trong phân loại này tác giả đã chia viêm tai giữa mạn thành 3 loại:
- Viêm tai tiết dịch : trong hòm tai có dịch, màng nhĩ không thủng.
- Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ được chia làm hai loại :
+ Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm : loại này thường chỉ để lại di
chứng mà không gây biến chứng.

+ Viêm tai giữa mạn nguy hiểm ( có Cholesteatoma) : có đặc điểm là
phá huỷ xương rất mạnh, gây suy giảm sức nghe nặng. Có thể gây
những biến chứng nội sọ ( áp xe não, viêm màng não, viêm tắc hoặc
áp xe tĩnh mạch bờn), viờm mờ nhĩ, liệt VII ngoại biên và có thể
dẫn tới tử vong.
- Tuy nhiên trong phân loại này tác giả lại xếp viêm tai dính vào loại
viêm tai nguy hiểm là không phù hợp. Vì viêm tai dớnh khụng gõy cỏc
biến chứng nguy hiểm mà chỉ để lại di chứng là suy giảm sức nghe
nặng nề.
1.2.1.2. Phân loại viêm tai giữa mạn Read version 3.1 của Harkness và
Topham [24], [34]

14
Viêm tai giữa
mạn
Viêm tai tiết dịch
Viêm tai giữa
mạn không
nguy hiểm
Viêm tai giữa
nguy hiểm
Di
Chứng
Viêm tai giữa
mạn
Viêm tai giữa mạn
không chảy mủ
Viêm tai giữa tiết
dịch :
+ Dịch nhầy

+ Thanh dịch
+ Dịch keo
Viêm tai giữa mạn
không chảy mủ không
tiết dịch :
+ Túi co kéo
+ Xẹp nhĩ
+ Viêm tai dính
Viêm tai
giữa -vòi nhĩ
Viêm thượng
nhĩ


- Ưu điểm của phân loại này là chia ra làm hai loại chính :
+ Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ và viêm tai giữa mạn không
có lỗ thủng màng nhĩ.
+ Viờm tai giữa-vũi nhĩ : gồm cả hai loại viêm tai giữa mạn mủ và
viêm tai giữa mạn mủ nhầy. Thực chất chúng ta cũng khó có thể phân biệt
được hai loại viêm tai này rõ ràng.
- Nhược điểm : Trong phân loại này không thấy đề cập tới bệnh lý viêm
tai giữa mạn có Cholesteatoma. Đối với cỏc bỏc sỹ đa khoa và các nhà dịch tễ
học khó có thể phân biệt được đâu là viêm tai giữa- vòi nhĩ, đâu là viêm tai
giữa thượng nhĩ.
1.2.1.3. Phõn loại viêm tai giữa mạn mới [24]
15
VTGmt
16
Viêm
tai

tiết
dị
ch
Viêm
tai
dí
nh
Di chứng :
1.Thủng màng nhĩ
đơn thuần.
2. Xơ nhĩ
3.Thủng màng nhĩ
và tổn thương xương
con
VTGmt
nguy hiểm
( có
Cholesteatoma)
Biến chứng:
1.Xuất ngoại
2.Biến chứng nội sọ
+Viêm màng não
+Apxe não
3.Viêm tĩnh mạch bên
+Viêm tắc
+Viêm quanh TM
4.Biến chứng thần kinh
+Liệt VII
+Viêm mê nhĩ
VTG mạn

không
nguy hiểm
VTGmt không
thủng màng nhĩ
VTGmt thủng
màng nhĩ
1.2.1.4. Phân loại của WHO 2004 [43].
Chia 2 loại
1. VTGmt mủ (Chronic Suppurative Otitis Media- CSOM). Trong loại
này bao gồm cả CSOM có Cholesteatome.
2. VTG mạn không có lỗ thủng màng nhĩ : viêm tai tiết dịch – COME
( Chronic Otitis Media With Effusion ).
1.2.2. Nguyên nhân
VTGmt có thể do viêm tai cấp hoặc bán cấp không được điều trị đúng
chuyển thành [12].
Bệnh cũng có thể trở thành mạn tính ngay. Mức độ độc lực của VK,
tình trạng của thông bào xương chũm và sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò
quan trọng trong thể bệnh này.
VK gây bệnh trong VTGmt có rất nhiều chủng loại khác nhau.
Một số nghiên cứu trước đây cho thấy rằng các VK gây bệnh thường
gặp là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophillus
influenzae, Proteus và một số VK khác[3],[12],[14].
Trong điều kiện bình thường ở tai giữa không có VK gây bệnh. Điều đó
được đảm bảo bằng chức năng bảo vệ của cỏc lụng chuyển của tế bào biểu mô
hô hấp trong hòm nhĩ và vòi nhĩ luôn chuyển động theo hướng từ hòm tai đến
vòm mũi họng. VK xuất hiện ở tai giữa khi có ổ viêm ở vòm mũi họng (viêm
mũi, viêm Amydal, viêm VA, cảm cúm ) qua đường vòi nhĩ. Các can thiệp
vùng mũi họng như cắt polyp, nạo VA, nhét bấc mũi trước và sau cũng tạo
điều kiện thuận lợi cho VK thâm nhập vào tai giữa. VTG thường xuất hiện
trong các đợt viêm nhiễm của đường hô hấp trên, khi đó sức đề kháng của cơ

thể bị suy giảm và chức năng của lớp biểu mụ vũi nhĩ cũng bị tổn thương.
17
Đặc biệt ở trẻ nhỏ do đặc điểm giải phẫu, vòi nhĩ ngắn và rộng, nằm ngang
hơn so với người lớn thì sự xâm nhập của VK càng dễ dàng.
Trong giai đoạn đầu của bệnh thường chỉ có 1 loại VK nhưng trong
trường hợp viêm nhiễm kéo dài có thể có nhiều loại vi khuẩn [3],[16],[19].
1.2.3. Bệnh tích
- Niêm mạc: tổn thương rõ rệt, tổ chức sùi, nụ hạt hoặc thoỏi hoỏ thành
polyp.
- Xương: viêm xương ở vỏch hũm nhĩ hoặc ở tiểu cốt: xương con có
thể bị gián đoạn, xơ cứng; cỏc thụng bào xương chũm viêm đặc ngà.
- Cholesteatoma: là khối trắng mềm giống như bã đậu gồm các tế bào
biểu mô lẫn chất mỡ và cholesterin. Bên ngoài là lớp vỏ gồm có tổ chức biểu
mụ lỏt dính sát vào lớp tổ chức liên kết mỏng có men collagenase có khả năng
tiêu huỷ xương mạnh (màng mái) [12].
1.2.4. Triệu chứng của VTG mạn không nguy hiểm
1.2.4.1. Lâm sàng.
- Chảy tai là triệu chứng chính và thường là lý do đến khám bệnh.
Chảy tai thành đợt, có thể chảy liên tục. Mủ có thể chảy nhiều hoặc ít,
đặc hoặc loãng hoặc nhày đôi khi có những đợt bội nhiễm do nhiễm khuẩn
cấp tính vùng mũi họng làm cho mủ trở nên đặc, hôi [12],[13],[22].
- Trong mủ có thể có 1 hoặc nhiều loại VK, đôi khi có cả VK yếm khí.
- Nghe kém: thể truyền âm, tăng dần, mức độ nghe kém phụ thuộc vào
vị trí của bệnh tích.
- Ù tai từng lúc tiếng trầm.
- Đau tai: ít thấy, có thể có cảm giác nặng hoặc váng đầu.
18
- Soi tai: màng nhĩ thủng ở phần màng căng, kích thước có thể nhỏ ở
phần trung tâm hoặc rộng hết màng căng, bờ lỗ thủng bao giờ cũng gọn,
nhẵn. Qua lỗ thủng có thể quan sát được tổn thương niêm mạc hòm nhĩ với

các mức độ khác nhau như xung huyết, phù nề, sùi, polyp. Đôi khi có thể
thấy lỗ vòi nhĩ [12],[13],[22].
1.2.4.2. Cận lâm sàng
- Phim Schuller có thể có hình ảnh mờ cỏc thụng bào xương chũm.
- Thính lực đồ: đa số là điếc dẫn truyền với mức độ nhẹ và vừa, đôi khi
có điếc hỗn hợp [12].
1.2.4.3. Tiến triển.
Nếu không được điều trị bệnh khó tự khỏi, mức độ chảy tai và nghe
kém tăng dần, lớp biểu bì ở ống tai ngoài có xu thế xâm lấn vào tai giữa. Bệnh
có thể gây những biến chứng nguy hiểm: biến chứng nội sọ [12]
1 .2.4.4. Điều trị:
- Nội khoa: làm thuốc tai, kháng sinh (phải dựa vào kết quả kháng sinh
đồ), kháng viêm.
- Ngoại khoa: Phẫu thuật chức năng (lấy hết bệnh tớch, vỏ nhĩ và tái tạo
chuỗi xương con nếu bị tổn thương)
1.3. VI KHUẨN
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu VK trong VTGmt
VK trong viêm tai giữa mãn lần đầu tiên được nghiên cứu vào năm
1906 [42]. Kể từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Theo một
số tác giả như Nguyễn Văn Phan, Ngô Mạnh Sơn, Aslan, Compos, Indudhara,
19
Obi VK thường gặp trong VTGmt là Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginnosa, Proteus [5],[12],[19],[30],[32],[36],[40].
Theo những nghiên cứu mới nhất về vi khuẩn trong VTGmt ở trẻ em
thì vai trò gây bệnh của các vi khuẩn đã có nhiều thay đổi.
Nếu như trước kia Staphylococcus và Streptococus có vai trò quan
trọng thì ngày nay vị trí của chúng đã được thay bằng Moraxella catarrhalis,
H. influenzae và Streptococcus pneumoniae (Avidano, Karma, Meyrhoff,
Parkinson, Schwartz, Watson. Những VK này cũng chính là tác nhân gây
bệnh chủ yếu trong nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em mà VTGmt ở trẻ em

cũng được xếp vào nhóm bệnh này.
Ngoài ra còn có thể gặp các loại VK khác như E.coli, VK kỵ khí VK
kỵ khí được một số tác giả nhắc đến với tỷ lệ rất cách biệt (0,4-33%).
1.3.2. Đặc điểm của một số VK thường gặp trong VTGmt:
1.3.2.1. Hemophilus influenzae (HI):
Là căn nguyên chớnh gõy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và viêm màng
não ở trẻ nhỏ. Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm [12].
HI là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram õm, không di động, không có
nha bào, có thể có vỏ bọc hoặc không có vỏ. Vỏ có liên quan mật thiết đến
khả năng gây bệnh của VK [8].
HI là VK khó nuôi cấy, chỳng khụng mọc trên môi trường nuôi cấy
thông thường, chỉ mọc khi môi trường sẵn có đồng thời hai yếu tố X và V .
HI là VK cư trú không thường xuyên ở đường hô hấp trên. Khi sức đề
kháng của cơ thể suy yếu, VK không bị ức chế bởi các cơ chế miễn dịch dịch
thể và miễn dịch tế bào, HI xâm nhập được vào mô và trở thành căn nguyên
gây bệnh thực sự, HI lây truyền qua đường hô hấp [8],[12].
20
1.3.2.2. Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) :
- Tụ cầu vàng là những cầu khuẩn đường kính từ 0,8-1àm và đứng
thành từng chùm nhỏ, bắt mầu Gram-dương, không có lông, không nha bào,
thường không có vỏ. Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy [8].
- Tụ cầu vàng cư trú không thường xuyên ở mũi họng và ở da, với
nhiều yếu tố độc lực, chúng có thể gây ra nhiều loại bệnh khác nhau như
nhiễm khuẩn máu (đinh râu, hậu bối, nhiễm khuẩn bệnh viện…). Đặc biệt
trong nhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng tụ cầu vàng có khả năng kháng thuốc
rất mạnh [8].
1.3.2.3. Họ VK đường ruột:
Bao gồm các trực khuẩn Gram-õm, hiếu khí hoặc kỵ khí tuỳ tiện, có thể
di động hoặc không, nếu có di động thì có nhiều lông ở xung quanh thõn,
khụng sinh nha bào [8].

Các thành viên họ VK đường ruột có thể mọc được trờn cỏc môi trường
nuôi cấy thông thường. Vì không có khả năng sinh nha bào nờn cỏc thành
viên của họ VK đường ruột không có sức đề kháng cao với những điều kiện
lý hoá đặc biệt của môi trường. Chúng bị tiêu diệt ở nhiệt độ 100ºC và bởi các
chất sát khuẩn thông thường. Tuy nhiên nhiều loại VK đường ruột có thể sống
nhiều ngày đến nhiều tuần, thậm chí một vài tháng ngoài môi trường. Đây là
yếu tố thuận lợi để cho các VK gây bệnh lan truyền [8].
* Escherichia coli
- Là trực khuẩn Gram-âm, rất ít chủng E.coli có vỏ, nhưng hầu hết có
lông và có khả năng di động [8].
21
- Hiếu kỵ khí tuỳ tiện. Có thể phát triển ở nhiệt độ từ 5-40ºC. Trong
những điều kiện thích hợp E.coli phát triển rất nhanh, thời gian thế hệ chỉ
khoảng 20-30 phút [8].
- Trong đường tiờu hoỏ E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK
hiều khí (khoảng 80%). E.coli cũng là một VK gây bệnh quan trọng [8]. Theo
báo cáo của chương trình quốc gia giám sát tình hình kháng thuốc của các VK
gây bệnh thường gặp (1988-1994) thì E.coli đứng thứ 2 (sau S. aureus) về tỷ
lệ phân lập được từ các loại bệnh phẩm.
- E.coli thuộc vào các VK có tỷ lệ kháng thuốc cao, vì vậy phải làm
kháng sinh đồ để chọn KS thích hợp.
* Klebsiella pneumoniae:
- K.pneumoniae là trực khuẩn Gram-õm hiếu kỵ khí tuỳ tiện, có vỏ,
thường đứng thành đôi. Phát triển dễ dàng trờn cỏc môi trường nuôi cấy thông
thường [8].
- Ở một số người bình thường có thể gặp K.pneumoniae ở trong phân
và đường hô hấp trên. Bệnh quan trọng nhất K.pneumoniae gây ra là viêm
phổi, thường ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị sớm.
Ngoài ra nú cũn có khả năng gây ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm màng
não, viêm tai giữa, viêm xoang [8].

* Proteus mirabilis:
- Proteus được Hauser phân lập lần đầu tiên vào năm 1885, VK này
được gọi là Proteus vỡ chúng rất đa dạng (vật hay thay đổi) [8].
- Là trực khuẩn Gram-õm có lông xung quanh thân và có khả năng di
động. Hiếu khí nhưng có thể phát triển ở điều kiện kỵ khí.
22
- Ở người bình thường, có thể phân lập được Proteus trong phân, đôi
khi gặp ở hốc tự nhiên như ống tai ngoài. Chúng là loại VK gây bệnh cơ hội.
Chúng có thể gây viêm đường tiết niệu, VTG, nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ
vết thương [8].
* Enterobacter aerogenes:
- Là trực khuẩn Gram-õm, có lông và có khả năng di động, hiếu kỵ khí
tuỳ tiện [8].
1.3.2.4. Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa):
- TKMX tồn tại trong đất, nước cả trên cơ thể người và động vật. Ngày
nay, TKMX là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng bệnh
viện. Ngoài ra, chỳng cũn thường xuyên gây ra các nhiễm trùng có hội rất khó
điều trị vỡ chỳng khỏng nhiều loại KS.
- Trực khuẩn Gram-âm, thẳng hoặc hơi cong nhưng không xoắn, có
một lông duy nhất ở 1 cực. Các pili của TKMX dài khoảng 6nm, là nơi tiếp
nhận nhiều loại phage và giúp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ [8].
- Mọc dễ trờn cỏc môi trường nuôi cấy thông thường. Tính chất đặc
trưng của TKMX là sinh sắc tố và chất thơm. Chết nhanh chóng ở nhiệt độ
100ºC [8].
- TKMX là loại gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suy giảm miễn
dịnh, bị mắc những bệnh ác tính hay mạn tính, dùng lâu dài corticoid, KS
hoặc các chất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hay ngoại
sinh do trực khuẩn mủ xanh [8].
- Người ta đã tìm thấy trực khuẩn mủ xanh ở khắp nơi trong bệnh viện,
đầu các ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, thậm chí

23
trong cả một số dung dịch vẫn dùng để rửa vết thương do pha chế và bảo quản
không tốt [8],[12].
1.3.3. Tình hình VK kháng thuốc hiện nay:
Thị trường thuốc KS hiện nay rất đa dạng và phong phú. Khác với
nhiều nước trên thế giới, nơi mà việc mua thuốc KS đòi hỏi nhất thiết phải có
đơn của bác sỹ thì ở nước ta bất cứ ai cũng có thể dễ dàng mua thuốc KS tại
các hiệu thuốc. Việc sử dụng sai thuốc kháng sinh đã góp phần làm giảm tính
nhạy cảm và tăng sự đề kháng thuốc của một số loại VK.
Nguyên nhân gõy khỏng thuốc trong y tế thường là:
- Chỉ định cho KS khi không cần thiết
- Sử dụng KS không đúng qui định (về liều lượng, thời gian)
- Lựa chọn KS không thích hợp
- Không nắm rõ về VK gây bệnh và tình trạng kháng thuốc của nó.
1.4. ĐẠI CƯƠNG VỀ KS VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KS
1.4.1. Sơ lược về kháng sinh
1.4.1.1. Định nghĩa:
Các KS khởi đầu là các chất tự nhiên có nguồn gốc từ nấm,
actynomyces hay các VK. Nhờ có độc tính gần như chọn lọc trờn cỏc VK nờn
chỳng có khả năng phá hủy hay ức chế sự phát triển của VK [12].
KS là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu
diệt VK một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học ở tầm
phân tử (Nồng độ thấp: nồng độ sử dụng để điều trị nhỏ hơn nhiều lần so với
liều độc đối với cơ thể người; đặc hiệu: mỗi KS chỉ có tác dụng trên một loại
VK hay một nhóm VK) [7].
24
1.4.1.2. Phân loại:
* Theo nguồn gốc[7]:
- KS tự nhiên: là KS do vi sinh vật sản xuất ra rồi được tinh khiết
(penicillin, streptomycin, tetracyclin )

- KS bán tổng hợp: có nguồn gốc từ KS tự nhiên nhưng được gắn thêm
một hay một vài gốc hoá học để thay đổi phổ kháng khuẩn hay dược lực -
dược động của thuốc ( ampicillin )
- KS tổng hợp: Là các chất được tổng hợp hoàn toàn trong phòng thí
nghiệm và có hiệu quả của KS ( sulfonamid, quinolon, )
* Theo cấu trúc[7]:
- Nhóm β-lactam: các penicillin, cephalosporin, carbapenem,…
- Aminoglycosid: streptomycin, gentamicin, amikacin, neomycin
- Macrolid: erythromycin, spiramycin, azithromycin, clarithromycin
- Quinolon: nofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin
- Glycopeptid: vancomycin, teicoplanin
* Theo cách tác dụng KS được xếp thành 2 typ: diệt khẩn và chế khuẩn.
1.4.1.3. Cơ chế tác dụng của KS:
- Ức chế tổng hợp vách: beta-lactam, vancomycin
- Gõy rối loạn chức năng màng nguyên tương: polymyxin, colostin.
- Ức chế sinh tổng hợp protein: Streptomycin, Erythromycin,
cloramphenicol
- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: sulfamid, trimethorpim [7].
1.4.2. Nguyên nhân gia tăng VK kháng kháng sinh:
Sự phát hiện ra penicilin là một bước ngoặt vĩ đại đầu tiên trong việc
kiểm soát các bệnh nhiễm khuẩn. Mặc dù Penicilin notatum được tìm thấy từ
năm 1928 bởi Fleming nhưng mãi cho đến thế chiến thứ 2 vì đến năm 1940
25