NGHIÊN cứu kết QUẢ THAI NGHÉN của các TRƯỜNG hợp THIỂU ối từ 22 đến 37 TUẦN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG PHNG THO

NGHIÊN CứU KếT QUả THAI NGHéN
CủA CáC TRƯờNG HợP THIểU ốI Từ 22 ĐếN 37
TUầN
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh
Mó s

: Sn ph khoa
: 62.72.13.01

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc
PGS. TS TRN DANH CNG

H NI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Sinh lý nước ối........................................................................................3
1.

Nguồn gốc nước ối............................................................................3

1.2

Sự thay đổi của nước ối....................................................................3

1.3

Thể tích nước ối bình thường............................................................7

1.2. Thiểu ối...................................................................................................8
1.2.1. Định nghĩa thiểu ối............................................................................8
1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối.....................................................................................9
1.3. Các nguyên nhân gây thiểu ối...............................................................10
1.3.1. Thiểu ối do mất nước ối..................................................................10
1.3.2. Thai bất thường...............................................................................12
1.3.3. Một số thuốc sử dụng trong quá trình mang thai............................13
1.3.4. Suy thai mạn tính............................................................................13
1.3.5. Thai quá ngày sinh..........................................................................14
1.3.6. Không rõ nguyên nhân....................................................................14
1.4. Chẩn đoán thiểu ối................................................................................14
1.4.1. Lâm sàng.........................................................................................14
1.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................15
1.5. Hậu quả của thiểu ối.............................................................................18
1.5.1. Hậu quả với mẹ...............................................................................18
1.5.2. Hậu quả với thai..............................................................................18
1.5.3. Hậu quả với trẻ sơ sinh...................................................................19
1.6. Xử trí.....................................................................................................21
1.6.1. Truyền ối.........................................................................................21
1.6.2. Bù nước cho mẹ..............................................................................22

1.6.3. Chất keo gắn màng ối.....................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............24
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu............................................25
2.4.1. Cơ mẫu nghiên cứu.........................................................................25
2.4.2. Kỹ thuật chọn mẫu..........................................................................25
2.5. Biến số nghiên cứu................................................................................25
2.6. Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu.........................................26
2.6.1. Thiểu ối...........................................................................................26
2.6.2. Kỹ thuật đo chỉ số nước ối theo Phelan..........................................26
2.6.3. Thai chậm phát triển trong tử cung.................................................27
2.6.4. Thái độ xử trí thiểu ối trong nghiên cứu.........................................27
2.6.5. Kết quả theo dõi thiểu ối.................................................................28
2.6.6. Chỉ số Apgar...................................................................................28
2.7. Cách tiến hành nghiên cứu....................................................................28
2.8. Sai số và biện pháp khống chế sai số....................................................29
2.8.1. Sai số...............................................................................................29
2.8.2. Khống chế sai số.............................................................................29
2.9. Xử lý số liệu..........................................................................................29
2.10.Đạo đức nghiên cứu.............................................................................29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.................................................................................31
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................31
3.1.1. Tuổi mẹ...........................................................................................31

3.1.2. Nghề nghiệp....................................................................................31
3.1.3. Tiền sử sản khoa..............................................................................32
3.1.4. Tuổi thai tại thời điểm phát hiện thiểu ối lần đầu tiên....................32
3.2. Nguyên nhân gây thiểu ối.....................................................................33
3.2.1. Phân bố các nhóm nguyên nhân gây thiểu ối..................................33
3.1.2. Nguyên nhân thai bất thường gây thiểu ối......................................33
3.1.3. Nguyên nhân gây thiểu ối và một số đặc điểm liên quan...............34
3.3. Kết quả thai nghén................................................................................37
3.3.1. Tiến triển thiểu ối trong quá trình theo dõi.....................................37
3.3.2. Tiển triển thai nghén theo từng nhóm nguyên nhân........................38
3.3.3. Tuổi thai kết thúc thai nghén...........................................................39
3.3.4. Phương pháp đẻ...............................................................................41
3.3.6. Trọng lượng của trẻ sơ sinh.............................................................43
3.3.7. Chỉ số Apgar....................................................................................43
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................44
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................44
4.1.1. Tuổi mẹ...........................................................................................44
4.1.2. Nghề nghiệp....................................................................................44
4.1.3. Tiền sử sản khoa..............................................................................44
4.1.4. Tuổi thai tại thời điểm phát hiện thiểu ối lần đầu tiên >28 tuần.....46
4.2. Các nguyên nhân gây thiểu ối...............................................................46
4.2.1. Các nhóm nguyên nhân gây thiểu ối...............................................46
4.2.2. Các bất thường thai liên quan đến thiểu ối quan sát được trên siêu âm49
4.3. Nguyên nhân gây thiểu ối và một số đặc điểm liên quan......................51
4.3.1. Tuổi mẹ...........................................................................................51
4.3.2. Tiền sử sản khoa..............................................................................52
4.3.3. Tuổi thai tại thời điểm phát hiện thiểu ối lần đầu tiên....................53

4.4. Kết quả điều trị......................................................................................54
4.4.1. Tiến triển thiểu ối trong quá trình theo dõi.....................................54
4.4.2. Tuổi thai kết thúc thai nghén...........................................................55
4.4.3. Thời gian kéo dài thai nghén...........................................................57
4.4.4. Phương pháp đẻ...............................................................................58
4.4.5. Trọng lượng của trẻ sơ sinh.............................................................59
4.4.6. Chỉ số Apgar....................................................................................60
KẾT LUẬN.....................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi mẹ...................................31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp............................31
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa......................32
Tuổi thai tại thời điểm phát hiện thiểu ối lần đầu tiên trung bình là: 29 ± 4,7
tuần..........................................................................................................32
Bảng 3.4.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai tại thời điểm phát hiện
thiểu ối lần đầu tiên.................................................................................32
Bảng 3.5. Các nhóm nguyên nhân gây thiểu ối...............................................33
Bảng 3.6. Các bất thường quan sát được ở các trường hợp thiểu ối...............33
Bảng 3.7. Tuổi thai phụ trung bình của các nguyên nhân gây thiểu ối...........34
Bảng 3.8. Tuổi thai trung bình phát hiện thiểu ối lần đầu tiên theo từng nhóm
nguyên nhân............................................................................................36
Bảng 3.9. Nhóm tuổi thai phát hiện thiểu ối lần đầu tiên theo từng nhóm
nguyên nhân............................................................................................36
Bảng 3.10. Tuổi thai kết thúc thai nghén trung bình của các nhóm nguyên
nhân gây thiểu ối.....................................................................................39
Bảng 3.12. Thời gian kéo dài thai nghén trung bình của các nhóm nguyên

nhân gây thiểu ối.....................................................................................41
Bảng 3.13. Trọng lượng sơ sinh trung bình theo các nhóm nguyên nhân gây
thiểu ối.....................................................................................................43
Bảng 3.14. Chỉ số Apgar phút thứ nhất theo các nhóm nguyên nhân gây thiểu
ối..............................................................................................................43
Bảng 4.1. Phân bố tuổi thai tại thời điểm đầu tiên phát hiện thiểu ối trong
nghiên cứu của chúng tôi vàọ một số tác giả..........................................46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố các nhóm tuổi mẹ theo nhóm nguyên nhân thiểu ối.....35
Biểu đồ 3.2. Phân bố tiền sử sản khoa theo nguyên nhân thiểu ối..................35
Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi thai phát hiện thiểu ối lần đầu tiên theo từng nhóm
nguyên nhân..................................................................................37
Biểu đồ 3.4. Tiến triển thai nghén của các trường hợp thiểu ối......................37
Biều đồ 3.5. Tiến triển thai nghén theo từng nhóm nguyên nhân...................38
Biếu đồ 3.6. Các nhóm tuổi thai kết thúc thai nghén ở từng nguyên..............39
Biểu đồ 3.7: Mối tương quan giữa tuổi thai phát hiện thiểu ối và tuổi thai khi
kết thúc thai nghén........................................................................40
Biểu đồ 3.8. Phương pháp đẻ..........................................................................42
Biểu đồ 3.9. Các nguyên nhân mổ lấy thai......................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nước ối là một trong các thành phần phụ phôi – thai, có vai trò quan
trọng đảm nhiệm chức năng dinh dưỡng, che chở và bảo vệ phôi thai [1]. Một số
vai trò của nước ối có thể kể đến như: nước ối có tính chất kháng khuẩn, thúc đẩy
sự trưởng thành của đường hệ tiêu hóa và hệ thống cơ xương; đồng thời nước ối

cũng góp phần điều hòa nhiệt độ thai nhi qua đó duy trì cân bằng nội môi, áp lực
nước ối giúp phổi thai nhi trưởng thành [2], [3]. Những bất thường về số lượng
nước ối, thiểu ối hay đa ối đều có thể gây ra những ảnh hưởng không tốt đến thai
kỳ, trong đó thiểu ối có thể ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của thai cũng như
ảnh hưởng đến tâm lý của thai phụ và gia đình.
Thiểu ối luôn là vấn đề được nhiều nhà sản khoa quan tâm nghiên cứu.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan của thiểu ối và thai
nghén cũng như ảnh hưởng của thiểu ối với thai nghén. Theo Locatelli và
cộng sự (2004), nhân thấy tỷ lệ phải mổ lấy thai ở nhóm thai phụ thiểu ối vì
tim thai không tốt cao hơn 2,1 lần nhóm có chỉ số nước ối bình thường, cũng
theo nghiên cứu này tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung ở nhóm thiểu ối
cao gấp 2,3 lần nhóm có chỉ số nước ối bình thường [4]. Tại Israel, năm 2015
một nghiên cứu phân tích trên gần 36.000 phụ nữ có thai nhận thấy có khoảng
6.7% phụ nữ gặp thiểu ối không rõ nguyên nhân, trong đó tỷ lệ mổ lấy thai
cao hơn 2,07 lần, và tỷ lệ trẻ sơ sinh phải nằm điều trị tại ICU cũng cao hơn
gấp 1,47 lần so với nhóm có chỉ số nước ối bình thường [5]. Về mối liên quan
giữa thiểu ối và thai chậm phát triển trong tử cung, theo nghiên cứu của
Chauhan và cộng sự (2007) nhận thấy ở những trường hợp thai chậm phát
triển trong tử cung kèm theo thiểu ối tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn 2,8 lần, tỷ lệ trẻ
sơ sinh phải nằm tại khoa hồi sức cao hơn 1,5 lần so với nhóm thai chậm phát
triển trong tử cung mà có chỉ số nước ối bình thường [6]. Thiểu ối có liên
quan một số bất thường thai nhi đặc biệt là bất thường hệ tiết niệu.


2

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về thiểu ối, một số nguyên nhân
gây thiểu ối cũng như ảnh hưởng của thiếu ối đến thai nghén như: Triệu Thị
Thúy Hường (2002) nghiên cứu tình hình thiểu ối và các yếu tố liên quan tại
Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 3 năm 1999 - 2001[7], Nguyễn Thu

Hồng (2009) [8] và Nguyễn Thị Huyền (2011) [9] nghiên cứu một số nguy cơ
và xử trí thiểu ối ở tuổi thai từ 38 tuần trở lên. Phạm Minh Giang (2014)
nghiên cứu các trường hợp thiểu ối ở tuổi thai từ 13 đến 37 tuần tại Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương [10]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về các trường hợp
có được chẩn đoán thiểu ối trước đó có ảnh hưởng đến kết quả thai nghén
không và ảnh hưởng khác nhau như thế nào theo từng nhóm nguyên nhân.
Xuất phát từ những nhận xét trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu kết quả thai nghén của những trương hợp thiểu ối ở tuổi thai từ 22
đến 37 tuần tại Bênh viện Phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số bất thường hình thái thai quan sát được liên quan đến
thiểu ối ở tuổi thai từ 22 đến 37 tuần.
2. Mô tả kết quả thai nghén của các trường hợp theo từng nhóm
nguyên nhân.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý nước ối
1.1.1. Nguồn gốc nước ối
Khoang ối là khoang đầu tiên xuất hiện trong phôi, vào khoảng ngày thứ
11 hay 12 sau khi thụ tinh [11]. Khi được hình thành khoang ối chứa đầy dịch
trong mà nguồn gốc có thể từ huyết thanh người mẹ, đó là nước ối. Khi phôi lớn
lên, khoang ối ngày càng phát triển, nước ối được tạo ra ngày càng nhiều.
Nước ối gồm nhiều thành phần: nước, protein, lipid, chất khoáng, các
loại acid amin, hormone, vitamin, kháng thể và các tế bào. Các chất nói trên
xuất phát từ 3 nguồn gốc chính:
Từ huyết thanh người mẹ thẩm thấu qua hệ thống tuần hoàn.
Từ huyết thanh của thai thẩm thấu qua hệ thống tuần hoàn rau thai.

Từ sản phẩm bài tiết của thai như: dịch, tế bào của bộ máy hô hấp, tiêu
hóa và tiết niệu [1].
1.1.2. Sự thay đổi của nước ối
Nước ối luôn luôn có sự thay đổi, tùy theo tuổi thai mà nguồn gốc tạo
ra nước ối là khác nhau. Trong phần lớn thai kỳ, nước ối được tạo ra từ hai
nguồn chính là nước tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một
phần từ da thai nhi. Nước ối tiêu đi theo hai con đường chính là thai nuốt
nước ối và hấp thụ qua màng ối. Nước ối có sự trao đổi với máu người mẹ
qua màng ối ngoài bánh rau, nước ối cũng có sự trao đổi với máu thai nhi, cụ
thể là qua da thai, dây rốn và màng ối phủ phần bánh rau.
Trong quý I
Có hai khoang chứa chất lỏng bao quanh phôi thai trong thời kỳ đầu
mang thai: khoang ối chứa nước ối và khoang ngoài phôi.


4

Khoang ngoài phôi nằm giữa màng đệm và màng ối phát triển bắt đầu
vào khoảng tuần thứ 7 của thai kỳ, đạt khối lượng tối đa khoảng tuần thứ 10,
và sau đó giảm dần cho đến khi nó hoàn toàn biến mất vào khoảng tuần thứ
12 đến 14, sau đó là sự hợp nhất của màng ối và màng đệm. Các thành phần
của khoang ngoài thai tương tự như huyết tương của người mẹ và khác nước
ối. Điều này cho thấy rằng huyết tương mẹ có thể là nguồn gốc của dịch
khoang ngoài phôi. Có khả năng các chất hòa tan và dịch tử khoang ngoài
phôi qua màng ối vào nước ối và nếu vậy thì khoang ngoài phôi là một nguồn
ban đầu của nước ối [12].
Khoang ối: trong giai đoạn sớm của thai kỳ nước ối có khả năng xuất
phát từ 3 nguồn:
Bề mặt của bánh rau.
Trao đổi giữa nước ối và máu người mẹ.

Sự bài tiết từ bề mặt của phôi thai [11].
Trong quý II
Thai bắt đầu bài tiết nước tiểu vào buồng ối bắt đầu khoảng tuần 12,
tuy nhiên lượng dịch này chỉ chiếm một lượng nhỏ cho đến sau 18 tuần.
Ngoài ra, nước ối có thể thay đổi thông qua nhiều con đường khác nhau:
thông qua bề mặt da thai nhi, thai nhi bắt đầu nuốt nước ối, phổi thai nhi bắt
đầu bài tiết dịch vào buồng ối [13].
Trong quý III
Sản xuất nước ối
Trong những tháng cuối thai kỳ, thể tích nước ối được điều hòa nhờ 4
con đường chính: nước tiểu thai nhi, nuốt nước ối của thai, dịch tiết phổi
thai, qua thành các mạch máu trên bề mặt bánh rau. Ngoài ra, còn một
lượng nhỏ nước ối được trao đổi qua bề mặt da thai, các dịch tiết của


5

khoang mũi miệng [13].
Phổi thai
Phổi thai chỉ tạo nước ối từ tuần thứ 20 trở đi, song song với sự hoàn
thiện biểu mô đường thở. Phần nước ối do phổi tạo ra không nhiều. Một công
trình nghiên cứu chứng minh rằng phổi của thai nhi đủ tháng tạo ra khoảng
300ml nước ối trong 24h. Phổi thai nhi tiết ra lượng dịch nhiều gấp 100 lần
lượng cần thiết để phổi giãn nở trong quá trình phát triển của thai. Dịch dư
thừa đi ra khỏi khí quản, chủ yếu thông qua các cử động hô hấp của thai mà
cụ thể là cử động của lồng ngực và cơ hoành. Khoảng 50% lượng dịch này
(170ml/ngày) được thai nuốt vào dạ dày ở ngã ba khí – thực quản, phần còn
lại được bài tiết vào khoang ối.
Thận thai
Từ lâu người ta đã biết thai bài tiết nước tiểu vào buồng ối. Thực tế lâm

sàng cho thấy thai không có thận, thiểu sản thận hay tắc đường tiết niệu bẩm
sinh thường kèm theo thiểu ối. Thành phần các hormone trong nước ối và
nước tiểu của thai là giống nhau. Điều đó chứng tỏ nước tiểu của thai tham
gia hình thành nước ối. Tốc độ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai tăng dần
theo tuổi thai, từ 2-5ml/giờ ở thai 22 tuần, thai 40 tuần là 30-50ml/giờ. Nói
chung lượng nước tiểu hàng ngày thai nhi bài tiết bằng khoảng 30% trọng
lượng cơ thể thai [2], [14]. Lưu lượng nước tiểu thai nhi giảm trong các tình
trạng liên quan đến suy bánh rau ( như tiền sản giật, thai chậm phát triển trong
tử cung) và tăng trong các trường hợp liên quan đến suy tim (như thai thiếu
máu, nhịp tim nhanh trên thất, hội chứng truyền máu) [14].
Da thai
Quá trình sừng hóa ở da thai nhi bắt đầu từ tuần 19 đến tuần 20 và hoàn
thiện vào tuần 25. Trước giai đoạn này cấu trúc da thai nhi hoàn toàn cho
nước, natri, clo, ure và creatinin tự do đi qua. Hiện tượng vẫn chuyển diễn ra


6

rất nhanh qua hàng rào thấm của da thai nhi để đi vào buồng ối. Như vậy da
thai tham gia tạo nước ối nhờ tính thấm đối với nước và các chất sinh học cơ
bản. Sau khi da thai sừng hóa hoàn toàn, tính thấm của da thai nhi hoàn toàn
biến mất. Lúc này tuyến mồ hôi có tham gia vào quá trình hình thành nước ối
với một lượng không đáng kể [15].
Tiêu thụ nước ối
Quá trình tiêu thụ nước ối cũng thay đổi theo tuổi thai. Các con đường
tiêu thụ nước ối bao gồm: cơ quan tiêu hóa của thai, màng ối màng đệm và
dây rốn.
Cơ quan tiêu hóa
Từ năm 1965 Pitchard đã mô tả hiện tượng thai nhi nuốt một lương lớn
nước ối một ngày ở giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén, điều này đã được nhiều

tác giả chứng minh sau đó như Bradley and Mistretta (1973), Abramovich
(1979), Tomoda (1985) [16]. Như vậy, nuốt nước ối của thai nhi đóng góp lớn
trong việc điều tiết số lượng nước ối. Theo nghiên cứu của Abramovich, ở
tuần 18 mỗi tuần thai nhỉ chỉ uống 18 – 50 ml/kg trọng lượng thai. Lượng
nước ối uống vào tăng lên rõ rệt khi thai lớn dần, đến cuối thời kỳ thai nghén
mỗi ngày thai uống lượng nước ối là 68ml/kg trọng lượng thai. Như vậy hàng
ngày thai uống từ 210 – 760 ml nước ối (trung bình là 450 ml) [16]. Năm
1994, theo Brace và cộng sự nghiên cứu thấy rằng mức độ uống nước ối của
thai khác nhau tùy theo từng điều kiện oxy khác nhau [17]:
Thai bình thường uống 264 ± 43 ml/24h/kg trọng lượng thai.
Thai thiếu oxy uống 92 ± 23 ml/24h/kg trọng lượng thai.
Thai thiếu oxy đã hồi phục uống 271 ± 24 ml/24h/kg trọng lượng thai.
Lượng nước ối thai uống cũng thay đổi theo lượng nước ối có trong
buồng ối. Lượng nước ối uống hàng ngày giảm xuống và lượng nước ối một
lần uống cũng giảm xuống khi lượng nước ối còn lại bằng 38% giá trị bình
thường [18]. Cũng thấy rằng ở ở tuần thai cuối lượng nước ối thai uống hàng


7

ngày cũng tăng lên khi lượng nước nước ối tăng lên [19].
Ở giai đoạn đầu và giữa thai kỳ, lượng nước ối tăng dần theo tuổi thai
do thai uống vào ít hơn so với nước tiểu bài tiết ra [20]. Ngược lại, thai tăng
nuốt nước ối khi gần đủ tháng và đặc biệt là thai quá ngày sinh, có thể điều
này góp phần vào việc làm giảm nước ối ở cuối thai kỳ.
Màng ối và màng đệm rau thai
Các nghiên cứu cấu trúc mô học chi thấy rằng dòng nước trao đổi qua
màng ối và màng đệm diễn ra với ưu thể theo chiều từ buống ối về phía người
mẹ, lưu lượng nước ối trao đổi qua các mạch trên bề mặt rau thai khoảng
400ml/ngày, lượng nước ối trao đổi qua màng ối là rất nhỏ [13].

Dây rốn
Cũng như da thai, dây rốn là nơi diễn ra trao đổi nước và một số chất
giữa nước ối và khoảng tế bào của thai. Nghiên cứu siêu cấu trúc của dây rốn
cho thấy, dây rốn được bao phủ bởi một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao ở
cực ngọn, liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc. Đến nửa sau của thời kỳ thai
nghén, số lượng vi nhung mao tăng dần lên, các cầu nối gian bào không đều,
đôi khi không còn. Khoảng gian bào xuất hiện làm cho khoang ối thông với
nhu mô dây rốn. Abramovich chứng minh hiện tượng thấm nước và các chất
sinh học của dây rốn chỉ thực sự bắt đầu diến ra từ tuần thứ 18 [16]. Hiện
tượng trao đổi nước và chất diễn ra ở đoạn dây rốn gần thai nhi hơn là đoạn
dây rốn gần bánh rau.
1.1.3. Thể tích nước ối bình thường
Thể tích nước ối thay đổi theo tuổi thai. Những tuần đầu tiên khi siêu
âm qua đường âm đạo thấy chiều dài đầu mông thai gần tương đương với
đường kính túi ối. Sau đó tỷ số nước ối trên thể tích thai ngày càng tăng dần
lên. Brace và Wolf tổng hợp từ 12 nghiên cứu ở 705 thai phụ khỏe mạnh với
tuổi thai từ 8-43 tuần, nhận thấy có sự thay đổi nước ối theo tuổi thai: ở tuần


8

thứ 8 thể tich nước ối tăng 10ml/tuần, ở tuần 13 tăng 25ml/tuần và tăng nhanh
nhất ở 21 tuần đạt 60ml/tuần. Từ tuần 33 nước ối đạt mức ổn định khoảng 600
– 800ml. Bắt đầu từ tuần 40 thể tích nước ối bắt đầu giảm khoảng 8% / tuần
với thể tích nước ối trung bình khi thai 42 tuần là 400ml [21]. Như vậy,
khoảng 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén là thời gian nước ối tăng nhanh nhất,
lượng nước ối trong thời gian này phù hợp để siêu âm khảo sát hình thái thai
nhi. Các bênh lý của thai cũng như của mẹ gây thay đổi thể tích nước ối cũng
thường được phát hiện trong 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén. Dưới đây là biểu
đồ thể tích nước ối bình thường theo 3 tác giả Moore (1990), Machado (2007)

và Hinh (2005) [13].

Biểu đồ 1.1. Chỉ số nước ối theo tuổi thai.
1.2.

Thiểu ối

1.2.1. Định nghĩa thiểu ối
Hiện nay định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn được thống nhất giữa các
tác giả và giới hạn thiểu ối cũng khác nhau khi thể tích nước ối được đánh giá


9

theo các phương pháp khác nhau. Theo Nguyễn Đức Hinh (2001), thiểu ối là
khi lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính theo tuổi thai
và ở dưới đường percentile thứ 5 trên biểu đồ bách phân vị phân bố thể tích
nước ối [22]. Theo Magann và cộng sự (1992), với kỹ thuật xác định thể tích
nước ối bằng chất pha màu loãng, thiểu ối là khi thể tích nước ối dưới 500ml
[23]. Phương pháp xác định thiểu ối hiện nay dựa chủ yếu theo siêu âm, với
kỹ thuật đo góc sâu nhất, thiểu ối được xác định khi chỉ số này dưới 2 cm
[24]. Với kỹ thuật đo chỉ số nước ối bằng cách cộng tổng 4 góc phần tư của
Phelan, thiểu ối được xác định khi chỉ số dưới 5cm [25]. Trong nghiên cứu
này chúng tôi sử dụng phương pháp xác định chỉ số ối AFI theo phương pháp
cộng tổng bốn góc phần tư của Phelan để xác định thiểu ối.
1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối
Tỷ lệ thiểu ối thay đổi theo từng tác giả, phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn
đoán, đối tượng nghiên cứu và phương pháp xác định. Theo Guy Shrem và
cộng sự (2015), khảo sát trên 35.999 thai phụ thấy tỉ lệ thiểu ối đơn thuần là
6.7% [5]. Theo Golan và cộng sự (2012), có 145 thai phụ được chẩn đoán

thiểu ối ở quý 2 và quý 3 thai kỳ theo siêu âm từ 25000 thai phụ (0.58%) [26].
Theo Divon (1995) khảo sát chỉ số nước ối ở 139 thai phụ trên 41 tuần cũng
nhận thấy tỷ lệ thiểu ối ở nhóm này là 10% [27]. Theo nghiên cứu của
Cristina Rossi và cộng sự (2012), nghiên cứu trên 3873 thai phụ ở tuổi thai từ
37 – 42 tuần nhận thấy có 657 trường hợp thiểu ối đơn thuần chiếm 17% [28].
Nghiên cứu của Byoung Jae và cộng sự (2011) cho thấy tỷ lệ thiểu ối ở nhóm
chuyển dạ đẻ non dưới 35 tuần là 2.6% [29].
Tại Việt Nam, theo Phan Trường Duyệt tỷ lệ thiểu ối thay đổi từ 0.4 –
3.9% [30]. Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hồng (2009) tỷ lệ thiểu ối ở tuổi
thai trên 38 tuần tại Bệnh viện Phụ sản trung ương là 1.82% [8]. Nghiên cứu
của Nguyễn Thị Huyền (2011) tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đưa ra tỷ lệ thiểu
ối là 3.06% [9].


10

1.3.

Các nguyên nhân gây thiểu ối

Một số tình trạng liên quan đến sự giảm thể tích nước ối được liệt kê ở
bảng sau:
Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây thiểu ối [31]

Về phía thai
Về phía phần phụ của thai
Về phia mẹ
Do thuốc

Bất thường nhiễm sắc thể

Bất thường bẩm sinh
Thai chậm phát triển trong tử cung
Thai chết lưu
Thai quá ngày sinh
Vỡ ối
Hội chứng truyền máu song thai
Suy tuần hoàn tử cung – rau
Tăng huyết áp
Tiền sản giật
Nhóm ức chế men chuyển
Nhóm ức chế tổng hợp Prostagalandin

Không rõ nguyên nhân
1.3.1. Thiểu ối do mất nước ối
Mất nước ối là nguyên nhân trực tiếp gây thiểu ối, bao gồm các hình thái:
- Ối vỡ non là trường hợp ối vỡ trước khi có dấu hiệu chuyển dạ.
- Ối vỡ sớm là trường hợp ối vỡ khí đã có chuyển dạ mà cổ tử cung chưa
mở hết.
- Rỉ ối là trường hợp ra nước ối nhưng vẫn còn màng ối, được chẩn đoán
xác định khi soi ối còn nhìn thấy màng ối.
Chẩn đoán ra nước ối dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:
- Lâm sàng:
 Ra nước ối đột ngột, nhiều khi lẫn cả chất gây (trong trường hợp
ối vỡ), ra liên tục ít một khi bệnh nhân thay đổi tư thế hoặc khi


11

gắng sức, cũng có khi ra nhiều như đi tiểu.
 Khám bằng mỏ vịt thấy nhiều nước ối trong âm đạo chảy ra từ lỗ

cổ tử cung, trường hợp không rõ ràng để bệnh nhân ho, rặn thấy
nước chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.
 Khám bằng tay có thể sờ thấy màng ối còn nguyên vẹn hay đã vỡ.
- Cận lâm sàng: Nếu trên lâm sàng khó xác định thì cần làm một số xét
nghiệm như:


Soi ối: Thấy màng ối còn nguyên hoặc không thấy màng ối mà
thấy tóc thai nhi trong trường hợp ối đã vỡ [32].



Chứng nghiệm Nitrazine: Dùng giấy thử đặt vào cùng đồ sau nếu
pH kiềm chứng tỏ ối đã vỡ, chứng nghiệm này có tỷ lệ dương
tính giả cao [32].



Test dương xỉ: Dùng tăm bông phết dịch nước ối lên lam kính để
khô rồi soi dưới kính hiển vi sẽ cho hình ảnh giống cây dương xỉ
do trong nước ối có natriclorua [32].



Tìm các thành phần trong nước ối: soi dưới kính hiển vi tìm thấy
các chất gây, lông tóc thai nhi, hoặc nhuộm để tìm các tế bào
biểu bì của thai nhi [32].



Hiện nay, còn có một số xét nghiệm khác trong chẩn đoán mất
nước ối ra ngoài như: định lượng ure và creatinin trong dịch rửa
âm đạo do ure và creatinin là thành phần quan trọng nhất của
nước ối trong nửa sau thời kỳ thai nghén [33]. Định lượng βhCG
trong dịch rửa âm đạo chẩn đoán xác định nước ối trong âm đọa
với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [34]. Đinh lượng DAO (diamin
oxydase) do rau thai tiết ra.

Trên thực tế lâm sàng ít khi áp dụng các phương pháp này, chẩn đoán
chủ yếu vẫn dựa vào thăm khám lâm sàng và khai thác bênh sử chính xác.


12

1.3.2. Thai bất thường
Nguyên nhân thường gặp nhất gây thiểu ối do bất thường thai nhi là do bất
thường hệ tiết niệu đơn thuần hay kết hợp với các bất thường khác, chiếm 1/3
các trường hợp [30]. Bất thường về thận và hệ tiết niệu chiếm tỷ lệ khoảng 0.3
– 1.6/1000 trẻ ra đời và có thể chia thành các nhóm sau:
- Rối loạn quá trình hình thành nhu mô thận dẫn đến bất thường sự phát
triển của các nephron bao gồm: loạn sản thận, bất sản thận, thiểu sản
ống thận và bệnh thận đa nang.
- Bất thường về vị trí: thận lạc chỗ, thận hình móng ngựa.
- Bất thường về sự phát triển của hệ thống ống dẫn nước tiểu như hội
chứng vùng nối, hội chứng van niệu đạo [35].
Dị tật có thể xảy ra ở một hoặc cả hai bên thận và các dị tật khác nhau
có thể xảy ra đồng thời trên cùng một cá thể. Bất sản thận ở một hoặc cả hai
bên là nguyên nhân phổ biến gây thiểu ối nặng. Bastide và cộng sự (1986)
thấy rằng 4.4% các trường hợp thiểu ối nặng liên quan đến không có thận cả
hai bên [36]. Theo Quetel và cộng sự (1992) thì tỷ lệ này là 38% [37]. Thận

đa nang chiếm 2% và loạn sản thận hai bên chiếm 34% các trường hợp thiểu
ối của Newbould (1990) [38].
Bất thường bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu kèm
theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thường khác về mặt
hình thái của thai nhi, hay gặp Trisomy 13, 18, 21 hoặc hội chứng Turner.
Các bất thường bẩm sinh khác có thể gây ra thiểu ối là:
- Tim mạch: tứ chứng Fallot, dị tật các vách ngăn.
- Hệ thần kinh: não bé, không phân chia não trước, thoát vị não – màng
não,…
- Hội chứng dây chằng buồng ối.
- Thoát vị hoành.


13

- Hệ xương: bất sản xương cùng, mất xương quay,…[39].
1.3.3. Một số thuốc sử dụng trong quá trình mang thai
Hai nhóm thuốc chính được xác định có liên quan đến giảm thể tích
nước ối là nhóm thuốc ức chế men chuyển và nhóm ức chế tổng hợp
prostaglandin.
Indomethacin thuộc nhóm ức chế tổng hợp protagladin, hay được sử dụng
trong điều trị dọa đẻ non, viêm đa khớp, bệnh tự miễn,…làm giảm thể tích dịch
ối dẫn đến thiểu ối. Indomethacin làm giảm lượng nước tiểu thai nhi bài xuất vào
buồng ối nên sử dụng Indomethacin kéo dài có thể gây thiểu ối [40].
Thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp ở ba tháng giữa
và ba tháng cuối thai kỳ gây suy giảm chức năng thận nghiêm trọng, giảm
sinh phổi và là nguyên nhân gây thiểu ối [41].
1.3.4. Suy thai mạn tính
Trong suy thai mạn tính, biểu hiện kèm theo thiểu ối là thai chậm phát
triển trong tử cung, là do:

- Suy tuần hoàn tử cung - rau, trong các trường hợp mẹ bị tăng huyết áp,
tiền sản giật nặng. dị dạng hoặc thiểu sản trong tử cung, u mạch máu
màng đệm rau.
- Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai.
- Nhiễm khuẩn mẹ và thai.
- Hội chứng truyền máu song thai.
Sự phân bố lại tuần hoàn của thai dẫn đến cung cấp bất thường oxy và
các chất dinh dưỡng cho các cơ quan của thai: máu được ưu tiên cung cấp cho
não, do đó duy trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển của đường kính
lưỡng đỉnh, chu vi đầu bình thường, trong khi chu vi bụng phát triển chậm lại.
Tiếp theo sau là giảm dòng máu và làm chậm lại sự phát triển của gan và các


14

cơ quan khác trong ổ bụng. Chiều dài xương đùi ít thay đổi trừ trường hợp
thai chậm phát triển trong tử cung thể nặng [42].
1.3.5. Thai quá ngày sinh
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hiện tượng giảm lượng nước ối ở thai già
tháng liên quan đến hiện tượng giảm sản xuất nước tiểu trong thai kỳ kéo dài.
Nguyên nhân chính do hiện tượng lão hóa nhau thai dẫn đến giảm khả năng
cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai ngày
càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phân
bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho tim và não, giảm cấp máu đến các
cơ quan khác trong đó có thận dẫn đến làm giảm chức năng thận [43]. Hậu
quả của thai quá ngày sinh có nhiều mức độ khác nhau có thể là giảm cân, đặc
biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ, trường hợp nặng thai có thể
chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra với chỉ số
Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [44].
1.3.6. Không rõ nguyên nhân

Thiểu ối không rõ nguyên nhân được định nghĩa là các trường hợp thiểu
ối mà không có bất thường cấu trúc và nhiễm sắc thể thai nhi, suy bánh rau
dẫn đến thai chậm phát triển trong tử cung, tổn thương sớm của màng ối (rỉ
ối, ối vỡ non), các rối loạn của mẹ ( đái tháo đường, tăng huyết áp, tiền sản
giật,…) [45], [5], [46]
1.4. Chẩn đoán thiểu ối
1.4.1. Lâm sàng
- Chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai, vòng bụng nhỏ.
- Nắn đáy tử cung thấy rất rõ các phần thai mà không cảm thấy có nước
ối, không thấy dấu hiệu bật bềnh khi di động đầu thai.


15

- Khi vỡ ối, bấm ối không thấy hoặc có ít nước ối chảy ra.
- Tùy theo nguyên nhân gây ối giảm mà kèm theo các biểu hiện khác
nhau như: ra nước ối âm đạo (rỉ ối, vỡ ối), tăng huyết áp, tiền sản giật,
sử dụng các thuốc gây thiểu ối,…
1.4.2. Cận lâm sàng
Trước khi có siêu âm, các phương pháp cận lâm sàng để đánh giá thể tích
nước ối bao gồm:
- Phương pháp đo trực tiếp thể tích nước ối: là tiến hành đo lượng nước
ối thu thập được. Đây là phương pháp định lượng nước ối kinh điển
nhưng chỉ cho kết quả sau khi kết thúc thai nghén như sau vỡ ối, sau
mổ lấy thai, sau cắt tử cung cả khối hoặc sau sảy thai cả bọc [47].
- Phương pháp dung chất màu pha loãng: thường được chỉ định trong
trường hợp đa ối (có chỉ định rút bớt nước ối), hoặc cần lấy nước ối để
xét nghiệm đánh giá độ trưởng thành phổi của thai hay các bệnh lý của
thai (nghiên cứu nhiễm sắc đồ). Tuy nhiên kỹ thuật này rất hạn chế vì là
thăm dò gây chảy máu, phức tạp và có nhiều biến chứng.

Từ khi ra đời, siêu âm đánh giá thể tích nước ối đã thay thế mọi kỹ thuật
trước đây và mở ra một lĩnh vực thăm dò mới trong sản khoa. Hiện nay, siêu
âm là phương pháp duy nhất đánh giá khối lượng nước ối trên thực hành lâm
sàng. Năm phương pháp siêu âm đã được sử dụng, mỗi phương pháp đều có
những ưu điểm và hạn chế nhất định trong việc phát hiện các bất thường về
thể tích nước ối.
Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối bằng siêu âm ( Single deepest pocket
– SDP)
Phương pháp này do tác giả Manning đề xuất lần đầu tiên năm 1980.
Độ sâu tối đa nước ối là bề dày tối đa của vùng nước ối lớn nhất không chứa
dây rốn hoặc chỉ thai nhi [1]. Kết quả đo SDP được phân loại như sau [24]:


16

- Thiểu ối: 0 cm < SDP < 2 cm
- Bình thường: 2 cm < SDP < 8 cm
- Đa ối: SDP > 8 cm
Phương pháp đo chỉ số nước ối bằng siêu âm (Amniotic fluid index - AFI)
Năm 1987, Phelan và cộng sự đã lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đo chỉ số
nước ối. Đo chỉ số hay còn gọi là kỹ thuật đo 4 góc là đo độ sâu tối đa nước ối
ở 4 góc của tử cung. Chỉ số nước ối là tổng 4 số đo. Chỉ số nước ối có thể chia
thành các ngưỡng sau đây [48]:
- Thiểu ối: 0 < AFI < 5 cm
- Bình thường: 5 cm < AFI < 25 cm
- Đa ối: AFI > 25 cm
Phương pháp đo hai kích thước nước ối bằng siêu âm
Phương pháp này do Magann và cộng sự đề xuất năm 1992 [23]. Hai
kích thước nước ối là tích số đọ sâu tối đa nước ối với chiều ngang tối đa đo ở
vùng nước ối rộng nhất. Kết quả được chia thành các ngưỡng như sau:

- Thiểu ối: 0 cm2 – 15 cm2
- Bình thường: 15.1 cm2 - 50 cm2
- Đa ối: > 50 cm2
Phương pháp đánh giá chủ quan thể tích nước ối
Đánh giá chủ quan thể tích nước ối được Gohari đề xuất lần đầu tiên
năm 1977, là quan sát tổng lượng nước ối bằng mắt thường của người làm
siêu âm ở tất cả các vùng có nước ối bao quanh thai nhi mà không tiến hành
các phép đo kích thước. Nhận định thể tích nước ối ở các mức độ: bình
thường, nhiều hay ít so với tuổi thai.
Phương pháp này đơn giản, nhanh chóng nhưng kết quả không phải là
một con số làm khó so sánh với nhau, khó thống nhất kết quả giữa các lần đo
và giữa các người đo khác nhau.


17

So sánh giữa các phương pháp đánh giá thể tích nước ối bằng siêu âm
Về độ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự tiến hành nghiên
cứu so sánh mức độ chính xác của 3 phương pháp: đo độ sâu túi ối lớn
nhất, chỉ số nước ối (AFI) và hai đường kính túi ối thấy rằng cả ba kỹ thuật
đểu có độ chính xác vừa phải trong trường hợp nước ối bình thường, đa ối
hay thiểu ối [23].
Theo nghiên cứu của Magann và cộng sự (2000) tiến hành nghiên cứu
trên 1400 thai phụ so sánh 3 phương pháp ước lượng nước ối qua siêu âm: chỉ
số nước ối, độ sâu tối đa túi ối sâu nhất và hai đường kính túi ối ở thai kỳ bình
thường đưa ra một số nhận xét sau: có sự khác biệt giữa 3 phương pháp trong
chẩn đoán thiểu ối và đa ối. Sự thay đổi lượng nước ối trong thai kỳ là khác
nhau khi sử dụng các phương pháp khác nhau. Khi sử dụng phương pháp xác
định chỉ số nước ối thấy lượng nước ối tăng dần từ 14 đến 31 tuần tuổi thai sau
đó có xu hướng giảm dần, khi sử dụng phương pháp đo độ sâu túi ối lớn nhất

thấy lượng nước ối có xu hướng tăng dần ở tuổi thai từ 14 đến 20 tuần, sau đó
duy trì ổn định từ tuần 20 đến tuần 37 và từ tuần 41 lượng nước ối sẽ giảm
nhanh. Do đó sự phản ánh thay đổi nước ối qua các tuần tuổi thai dựa trên siêu
âm chỉ mang tính chất tương đối. Cũng theo nghiên cứu này thì phương pháp
ước lượng nước ối bằng đo chỉ số nước ối là thích hợp nhất [49].
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Hinh, phương pháp đo chỉ số nước ối
cũng ưu việt hơn các phương pháp đo độ sâu lớn nhất cảu túi ối vì:
- Sai lệch trong phép đo thấp hơn.
- Trong phát hiện thai già tháng, chỉ số nước ối có độ nhạy 82.7%, độ đặc
hiệu 38.8% và tỷ suất chênh 3.0 cao hơn hẳn so với độ sâu lớn nhất túi ối
có đọ nhạy 71.2%, độ đặc hiệu 48.7% và tỷ suất chênh là 2.3 [50].
Các tác giả khác khi tiến hành nghiên cứu thì phương pháp đánh giá thể


18

tích nước ối theo phương pháp đo chỉ số nước ối ưu việt hơn. Do đó trong
đánh giá thể tích nước ối bằng siêu âm thì kỹ thuật đo chỉ số nước ối được đề
nghị sử dụng rộng rãi. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, chúng tôi cũng sử
dụng kỹ thuật siêu âm đo chỉ số nước ối để chẩn đoán thiểu ối khi chỉ số này
≤ 50 mm.
1.5. Hậu quả của thiểu ối
1.5.1. Hậu quả với mẹ: Tăng tỉ lệ can thiệp sản khoa
Theo nghiên cứu của Cristina Rossi (2013) và cộng sự thấy rằng tỷ lệ
mổ lấy thai và can thiệp khi đẻ đường dưới ở nhóm thiểu ối đơn thuần cao
hơn so với nhóm có chỉ số nước ối bình thường, và nguyên nhân chủ yếu do
suy thai, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [28].
Theo nghiên cứu của Kavitha và cộng sự (2015) thấy tỷ lệ mổ lấy thai
và can thiệp khi đẻ đường âm đạo ở nhóm thiểu ối không rõ nguyên nhân là
56% và 2%, cao hơn so với nhóm có chỉ số nước ối bình thường là 8% và 0%,

sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê [51].
Tại Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ phải can thiệp
sản khoa ở thai thiểu ối cao hơn so với thai có lượng nước ối bình thường.
Theo nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002), tỷ lệ mổ lấy thai của nhóm
thiểu ối (75.7%) cao hơn so với nhóm có chỉ số nước ối bình thường (28.7%)
có ý nghĩa thống kê [7]. Nghiên cứu của Phạm Minh Giang (2014), tỷ lệ mổ
lấy thai của đối tượng nghiên cứu là 42.8% trong đó do thai suy chiếm 31.3%
[10]. Nghiên cứu của Huỳnh Thị Bích Ngọc (2001) trên thai quá ngày sinh
thấy tỷ lệ mổ lấy thai do thiểu ối là 20.6% [52].
1.5.2. Hậu quả với thai
Sảy thai, đẻ non, thai chết lưu
Tiên lượng thai nói chung là xấu khi thiểu ối khởi phát sớm. Theo