Kết quả xa điều trị thoát vị đĩa đệm đoạn cột sống thắt lưng cùng bằng phẫu thuật mở cửa sổ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng dịch chuyển của
nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ, gây
ra các biểu hiện chèn ép rễ thần kinh, hạn chế vận động đoạn
cột sống.
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường
gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Tại Mỹ theo thống kê
có khoảng 85% dân số có ít nhất một đợt đau thắt lưng trong
đời và chi phí điều trị đứng thứ 3 sau bệnh lý ung thư và tim
mạch [1]. Báo cáo của Hội cột sống học Hoa Kỳ cho biết có
khoảng 2 – 3% dân số bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng,
bệnh hay xảy ra ở độ tuổi từ 30 – 50, gặp ở nam nhiều hơn nữ
[2]. Ở Pháp có 23,5% số bệnh nhân khám bệnh hàng năm có
nguyên nhân là đau cột sống thắt lưng [3].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ân, đau thần
kinh tọa chiếm 11,2% số bệnh nhân phải nhập viện điều trị tại
khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai giai đoạn từ 1991 –
2000 [4]. Tác giả Nguyễn Văn Thạch đã thực hiện một khảo
sát dựa trên khám lâm sàng và chụp cộng hưởng từ (MRI) trên
6614 người từ 18 tuổi trở lên tại 3 địa bàn thuộc thành phố Hà
Nội cho thấy tỉ lệ thoát vị đĩa đệm CSTL là 0,63% [5].
Đã có nhiều phương pháp được áp dụng trong điều trị
thoát vị đĩa đệm như điều trị nội khoa, phục hồi chức năng, y
học cổ truyền… Tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật khoảng 10 –
20% được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại, hoặc chèn ép
thần kinh nặng [6], [7]. Trong những năm gần đây, phẫu thuật


2

TVĐĐ ngoài phương pháp mổ mở truyền thống, còn phát triển
những phương pháp phẫu thuật hiện đại như nội soi, vi phẫu,
tạo hình nhân nhầy đĩa đệm bằng sóng cao tần… đây là
những phẫu thuật ít xâm lấn, an toàn, có hiệu quả điều trị
cao, thời gian nằm viện ngắn nhưng đòi hỏi kỹ thuật cao,
phương tiện hiện đại. Do vậy, các phương pháp trên thường
được thực hiện ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn. Tuy
nhiên, trong một số nghiên cứu đánh giá kết quả xa (thời gian
theo dõi từ 2 năm trở lên) chỉ ra rằng: Không có sự khác biệt
đáng kể về kết quả khi khám lại giữa mổ mở, vi phẫu và phẫu
thuật nội soi [8], [9], [10]. Vì thế, hiện nay mổ mở vẫn đang
được áp dụng nhiều, tỷ lệ có thể hơn 50% trên tổng số các
trường hợp được phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng[7], [11], [12], [13] đồng thời cũng là kỹ thuật cơ bản để
các phương pháp phẫu thuật cắt bỏ thoát vị đĩa đệm CSTL
khác so sánh [14].
Phẫu thuật mở cửa sổ gây tổn thương về giải phẫu cân cơ,
dây chằng và xương ít nên không làm thay đổi độ vững của
cột sống, bệnh nhân có thể ngồi dậy và đi lại sớm. Ngoài ra,
yêu cầu phương tiện dụng cụ đơn giản, dễ áp dụng, chi phí rẻ
phù hợp với điều kiện kinh tế của bệnh nhân và trang thiết bị
của nhiều cơ sở y tế nên được áp dụng khá rộng rãi. Đã có 1
số báo cáo trong nước đánh giá kết quả của phương pháp
phẫu thuật này, nhưng thời gian theo dõi bệnh nhân sau mổ
ngắn (< 2 năm) [15], [16], [17], chưa mang đến cái nhìn toàn
diện về kết quả điều trị dài hạn, các biến chứng, di chứng, tỷ lệ
tái phát. Do đó, chúng tôi tiến hành NC đề tài “Kết quả xa


3

điều trị thoát vị đĩa đệm đoạn cột sống thắt lưng cùng
bằng phẫu thuật mở cửa sổ” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của
bệnh nhân thoát vị đĩa đệm đoạn cột sống thắt lưng –
cùng.

2.

Đánh giá kết quả xa điều trị thoát vị đĩa đệm đoạn cột
sống thắt lưng cùng bằng phẫu thuật mở cửa sổ tại Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu cột sống thắt lưng
1.1.1. Cấu tạo đốt sống thắt lưng
- Thân đốt sống: Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi 5 đốt
sống. Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều
trước sau. Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía
trước lớn hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên trông như một
cái chêm.
- Cung đốt sống gồm 2 phần:
• Cuống cung đốt sống là 2 cột xương ở bên phải và trái thân
đốt sống. Cuống có hai bờ (trên và dưới ) đều lõm gọi là
khuyết sống trên và dưới, khuyết trên thì nông hơn khuyết

dưới. Khuyết sống dưới của đốt sống trên cùng khuyết sống
trên của đốt sống dưới liền kề giới hạn nên lỗ gian đốt sống, là
nơi mà các thần kinh sống và các mạch máu đi qua.
• Mảnh cung đốt sống là phần xương nối 2 cuống đến mỏm gai
tạo nên thành sau của lỗ đốt sống.


5

Hình 1.1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống [18]
- Các mỏm đốt sống: Từ cung đốt sống đi ra, mỗi cung đốt sống
•
•
•
-

có:
Hai mỏm ngang dài và hẹp chạy sang 2 bên
Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp
Mỏm gai rộng, thô, dày hình chữ nhật đi thẳng ra sau
Lỗ đốt sống: Nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống
chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sống. Ống
sống của đoạn cột sống thắt lưng cùng chứa đoạn cuối của tủy sống (nón tủy)
và dải đuôi ngựa.
1.1.2. Cấu tạo đĩa đệm
Cấu tạo đĩa đệm gồm 3 phần: Nhân nhầy, vòng sợi và tấm
sụn

- Nhân nhầy: Có hình cầu hoặc bầu dục. Nằm ở khoảng nối 1/3
giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, chứa khoảng 1ml chất đệm

gelatin, cho phép nhân đĩa đệm hoạt động như một cấu trúc
hấp thu lực. Nhân nhầy chứa 80% là nước, chất gian bào chủ
yếu là mucopolysaccarite, có đặc tính hút nước mạnh, nhân
nhầy không có mạch máu và thần kinh.
- Vòng sợi: Là nơi tập trung các lớp sợi collagen, sắp xếp thành
những vòng đồng tâm đan xen chéo nhau kiểu xoắn ốc, chạy


6
xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi tạo thành nhiều lớp, giữa
các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu trúc
này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực
lớn. Tuy nhiên, càng về phía sau các sợi colagen có xu hướng
sắp xếp theo chiều thẳng đứng, nên bề dày của bao xơ ở đây
mỏng hơn vị trí khác. Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi dễ bị
phá hủy gây thoát vị sau bên.

Hình 1.2. Cấu tạo đĩa đệm gian đốt sống [19]
- Tấm sụn: Có hai tấm sụn thành phần là sụn hyaline. Một tấm
dính át vào mặt dưới của đốt sống trên, một tấm dính sát vào
mặt trên đốt sống dưới. Hai tấm sụn ôm chắc lấy nhân nhầy.
- Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm: Mạch máu nuôi dưỡng
đĩa đệm rất nghèo nàn, nên sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng hình
thức khuếch tán và thẩm thấu từ các huyết quản thân đốt
sống, điều này gây nên hiện tượng thoái hóa đĩa đệm sớm.
Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận
cùng của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống được gọi là
nhánh màng tủy.
1.1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng
- Dây chằng dọc trước: là một dây chằng chắc khỏe che phủ

toàn bộ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần trước đĩa
đệm từ đốt sống C1 đến xương cùng. Những sợi dọc dày đặc


7
dính chặt vào các đĩa gian đốt sống và các rìa lồi lên của thân
đốt sống.
- Dây chằng dọc sau: Nằm ở mặt sau thân đốt sống từ C2 đến
xương cùng, hoàn toàn nằm trong ống sống. Các sợi mịn và
bóng của nó gắn chặt với các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn
trong đầu xương và rìa lồi của các thân đốt sống liền kề. Dây
chằng dọc sau chủ yếu che phủ phần giữa thân đốt sống nên
thoát vị hay gặp ở vị trí sau bên
- Dây chằng vàng: Bao phủ phần sau của ống sống và bám từ
cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách
thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ tuỷ sống và các rễ thần
kinh sống.
- Các dây chằng khác: Dây chằng bao khớp, trên gai, liên gai
[20], [21].
1.1.4. Giải phẫu thần kinh vùng thắt lưng cùng liên
quan với đĩa đệm.
Chóp cùng (nón tủy) của tủy sống dừng lại ngang mức
khoảng L1 – L2 nhưng các rễ thần kinh sống vẫn tiếp tục chạy
xuống dưới và rời ống tủy qua các lỗ liên hợp tương ứng nằm
ngang mức với thân đốt sống trên nó. Do đó, rễ L3 thoát ra
khỏi bao màng cứng ở ngang mức của thân đốt sống L2
(tương tự với rễ L4, L5, S1) và tỏa xuống dưới tới S5 để hình
thành dải đuôi ngựa. Chính vì vậy, khi có thoát vị đĩa đệm L4 –
L5 sẽ chèn ép trước hết rễ L5 còn rễ L4 chỉ bị chèn ép khi khối
thoát vị rất lớn và đẩy ra phía bên về rễ L4 qua lỗ liên hợp ở

phía trên ngoài của đĩa đệm này. Tuy nhiên, đối với đĩa đệm
L5 – S1, thì chỉ cần một tổn thương đĩa đệm vị trí bên sau dù
nhỏ thì cả hai rễ L5 và S1 đều đồng thời bị chèn ép như nhau
bởi lẽ rễ S1 thoát ra khỏi bao màng cứng ở mức này, còn rễ L5
đi qua lỗ liên hợp L5 – S1 nằm trực tiếp lên các lá mảnh ngoài


8
phía sau của đĩa đệm L5 – S1. Do rễ L5 là rễ lớn nhất nhưng khoảng
trống hoạt động của rễ L5 ở lỗ liên đốt L5 – S1 lại rất nhỏ, vì vậy rất dễ gây
chèn ép cả rễ L5.

Hình 1.3. Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh [18]
1.1.5. Tam giác an toàn
-

Là một vùng an toàn để tới đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụ
phẫu thuật trong cột sống, được giới hạn bởi: cạnh ngoài ở
phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là bờ trên của đốt sống
dưới, phía sau bởi mỏm khớp trên của đốt sống dưới và cạnh
trong là rễ đi qua [22].
A: Cạnh huyền (rễ thoát
ra)
B: Cạnh trong ( màng
cứng)
C: Rễ đi ngang qua
D: Bờ trên
Hình 1.4. Vùng tam giác an toàn

thân

đốt

sống)
E:

Cuống

sống

ngang
F: Tam giác an toàn

cắt


9
- Việc hiểu biết về tam giác an toàn là rất cần thiết khi
chúng ta can thiệp vào vùng này để phẫu thuật giải ép thần
kinh trong trường hợp thoát vị lỗ liên hợp hoặc ngoài lỗ liên
hợp, ghép xương… sẽ giúp hạn chế tối đa khả năng xảy ra các
biến chứng như tránh tổn thương rễ, rách màng cứng, chảy
máu...
1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
- Quá trình thoái hóa sinh lý diễn ra theo tuổi một cách tự
nhiên và rất sớm do đĩa đệm luôn chịu tải trọng tĩnh và tải
trọng động của cơ thể nên theo thời gian nhân nhầy đĩa đệm
dần bị thoái hóa. Quá trình thoái hóa sinh lý xảy ra trước hết ở
nhân nhầy đĩa đệm, sau đó đến vòng sợi, các dây chằng cột
sống và cuối cùng là các thân đốt sống liền kề [23].

- Thoái hóa bệnh lý: Khi cột sống phải chịu những tác
động thường xuyên, liên tục, kéo dài ở những tư thế không
sinh lý như những người làm việc nặng, lái xe, ngồi lâu, hoặc
những chấn thương cột sống làm tổn thương đĩa đệm…, các
yếu tố này làm cho qua trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra sớm
hơn, đó là quá trình thoái hóa bệnh lý.
- Quá trình thoái hóa đĩa đệm: Nhân nhầy bị giảm thành
phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảm
tính đàn hồi, độ co giãn và giảm tính bền vững của đĩa đệm,
từ đó mất khả năng hấp thụ lực trở nên giòn và dễ bị gãy.
Nhân nhầy thoái hóa dẫn đến thoái hóa vòng sợi. Vòng sợi
mất đàn hồi, mềm nhão ra, trở nên mỏng dễ đứt, rách. Khi
mảnh nhân nhầy vỡ, dưới trọng lượng của cơ thể đè lên đĩa
đệm bị thoái hóa là cho mảnh vỡ nhân nhầy lách vào khe rạn
nứt của vòng sợi ở phía sau đốt sống rồi thúc ép vào dây


10
chằng dọc sau làm cho dây chằng dọc sau suy yếu không có
khả năng giữ nổi nhân nhầy đĩa đệm và dẫn tới nhân nhầy đĩa
đệm lồi vào ống sống gây thoát vị đĩa đệm ( thường gặp là
thoát vị trung tâm).
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng
1.3.1. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL
Giai đoạn đau cấp: Là giai đoạn đau lưng cấp xuất hiện sau
một chấn thương hay gắng sức. Bệnh sẽ tái phát lần sau khi
có sang chấn tương tự.
Giai đoạn chèn ép rễ: Biểu hiện lâm sàng điển hình với hai
hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [24],
[25].

- Hội chứng cột sống
• Đau cột sống thắt lưng: Đau kiểu cơ học, khởi đầu cấp tính
hoặc bán cấp rồi tiến triển thành mạn tính, đau lan theo rễ
thần kinh chi phối. Do đó bệnh nhân bị bệnh thường có tư thế
chống đau.
• Biến dạng cột sống: Mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống
thắt lưng.
• Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: Là điểm xuất phát
của các rễ thần kinh tương ứng.
• Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng


11

A. Nghiêng người sang bên không đau B. Nghiêng người sang bên đau
Hình 1.5: Tư thế chống đau
- Hội chứng rễ thần kinh:
• Dấu hiệu Lassègue: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng,
từ từ nâng gót chân lên khỏi mặt giường, nếu đau thần kinh tọa
(tùy mức độ) chỉ nâng đến một góc nào đó đã xuất hiện đau từ
mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại (Lassègue dương
tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng.
• Dấu hiệu bấm chuông: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt
lưng (cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ
thần kinh tương ứng.
• Dấu hiệu Valleix: Ấn vào các điểm trên đường đi của dây thần
kinh tọa, sẽ xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của
rễ thần kinh chi phối.
- Khám cảm giác: Dựa vào sơ đồ cảm giác, đánh giá tình trạng
tăng/ giảm/ bình thường của vùng cảm giác được chi phối bởi

dây thần kinh thắt lưng cùng (Phụ lục 2).


12
- Khám vận động: Đánh giá cơ lực của từng nhóm cơ chi dưới,
theo thang điểm cơ lực của hội chấn thương chỉnh hình Mỹ (Phụ
lục 2).
1.3.2. Các phương pháp cận lâm sàng
- Chụp X – Quang cột sống thắt lưng
Chụp X - Quang cột sống thẳng - nghiêng: cho phép đánh
giá đường cong sinh lý cột sống, các tổn thương dị dạng cột
sống, thoái hóa cột sống, gai xương, mỏ xương hay tình trạng
vôi hóa dây chằng dọc trước, xác định được tình trạng hẹp
lỗ liên hợp, chiều cao đĩa đệm...X – Quang cột sống cúi ưỡn
đánh giá tình trạng mất vững cột sống. Theo các tác giả
Arseni, Simionescu, Yumashev...thì tam chứng Barr gồm
vẹo cột sống, mất đường cong sinh lý và giảm chiều cao
khoang liên đốt là triệu chứng đáng tin cậy của TVĐĐ, tuy
nhiên tam chứng này chỉ gặp trong 15% các bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm [26].
- Chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng
Đưa 8 – 10ml thuốc cản quang Omnipaque hay Iopamiron
vào ống sống thắt lưng sau đó chụp 4 phim để đánh giá (chụp
thẳng, nghiêng và chếch 3/4 phải và trái). Thoát vị đĩa đệm có
thể cắt cụt một rễ thần kinh, cắt cụt làm gián đoạn 1 – 2 rễ
cùng bên, ấn lõm cột cản quang từ một phía có khi cả hai bên.
Nặng hơn cả là hình ảnh cắt cụt toàn bộ bao rễ. Ngày nay, do
liên quan đến các tai biến và độc tính của chất cản quang,
cùng với sự ra đời của cộng hưởng từ, phương pháp này ít sử
dụng [27], [28], [29].

13
- Chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh gián tiếp khi khối thoát vị đè vào ống sống làm
thay đổi đường viền phía sau và sau bên của đĩa đệm. Các bất
thường thấy rõ: khối thoát vị đè đẩy vào vòng sợi làm biến dạng
màng cứng, xóa hình ảnh mô ngoài màng cứng. Những dấu
hiệu gián tiếp: có 3 thay đổi gây nhiễu ảnh do phần đĩa đệm
gây nên là hình ảnh vôi hóa, vỡ đĩa sụn và hình khí ở mảnh rời
thoát vị.
- Chụp cộng hưởng từ
Đây là phương pháp chẩn đoán không xâm hại và an toàn
cho bệnh nhân cho phép chẩn đoán chính xác từ 95 – 100%
các thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [30], [31]. Ngoài ra,
cộng hưởng từ có thể chẩn đoán sớm thoái hóa đĩa đệm, lồi
và thoát vị đĩa đệm, có khả năng định khu tổn thương với độ
chính xác giúp định hướng cho phẫu thuật.
Trên mặt phẳng cắt đứng dọc cho biết: Mức độ thoái hóa
đĩa đệm, tình trạng đĩa đệm thoát vị (còn hay không nhân
nhầy đĩa đệm), vị trí và các tầng thoát vị (1 tầng hay đa
tầng), mối liên quan giữa nhân nhầy đĩa đệm với dây chằng
dọc sau (thoát vị dưới dây chằng hay thoát vị đã xuyên rách
dây chằng dọc sau), hình ảnh hẹp ống sống, hình ảnh phù
tủy, phì đại dây chằng vàng.
Trên mặt phẳng cắt ngang cho biết: Vị trí thoát vị (thoát
vị trung tâm, thoát vị cạnh bên, thoát vị lỗ liên hợp hay ngoài
lỗ liên hợp), mức độ chèn ép vào tủy và bao rễ thần kinh, tình
trạng lỗ ghép bị hẹp.

14

Hình 1.6. Hình ảnh TVĐĐ trên cộng hưởng từ
1.3.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.3.3.1. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau và vòng sợi
- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên.
- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối
thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống
- Theo Wood, chia TVĐĐ làm bốn loại, theo sự tương quan giữa
khối thoát vị của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc
sau:
• Phình đĩa đệm (Bulge): Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung
quanh nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và
dây chằng dọc sau, thường phình cân đối làm lõm bờ trước
ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy.
• Lồi đĩa đệm (Protrusion): Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui
ra ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc
sau nhưng vẫn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc.
• TVĐĐ thực sự (Extrusion): Là khối thoát vị đã chui qua vòng sợi,
nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng
dọc sau.
• TVĐĐ có mảnh rời (Sequestration): Là có một phần khối thoát
vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc
sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này


15
thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng
cứng gây chèn ép tủy.

Hình 1.7. Phân chia hình thái thoát vị đĩa đệm
1.3.3.2. Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống
Rothman và Marvel [32] đã chia TVĐĐ ra sau thành 4 loại:
- Thoát vị trung tâm (Hình 1.7b): Chủ yếu chèn ép tủy sống,
gây bệnh cảnh lâm sàng của chèn ép tủy.
- Thoát vị cạnh bên (Hình 1.7c): Chèn ép cả tủy sống và rễ thần
kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp.
- Thoát vị lỗ liên hợp (Hình 1.7d)): Chủ yếu chèn ép rễ thần
kinh, gây bệnh cảnh chèn ép rễ.
- Thoát vị ngoài lỗ liên hợp
Cách phân loại này có ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật.

Hình 1.8: Vị trí thoát vị đĩa đệm trên diện cắt ngang
1.3.3.3. Phân theo tầng đĩa đệm và cuống sống


16
Gồm 3 thể: TVĐĐ ngang đĩa; TVĐĐ ngang cuống; TVĐĐ
dưới cuống.
1.3.3.4. Phân loại theo vị trí
Gồm 3 thể: TVĐĐ ra sau; TVĐĐ ra trước; TVĐĐ vào thân đốt
sống
1.3.3.5. Phân loại theo độ thoái hóa
Năm 2001 Pfirrmann dựa vào MRI chia thoái hóa đĩa đệm
thành 5 độ:
Độ 1: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình
thường.
Độ 2: Không đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình

thường.
Độ 3: Không đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít.
Độ 4: Không đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm
nhiều.
Độ 5: Không đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm
[33].

Hình 1.9: Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm
1.3.4. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng
- Lâm sàng: Theo Saporta, Ngô Thanh Hồi [29] về lâm sàng bệnh nhân có từ 4
triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng sau đây có thể chẩn đoán là thoát
TVĐĐ:


17
•
•
•
•
•
•
-

Có yếu tố chấn thương, vi chấn thương
Đau rễ thần kinh hông có tính chất cơ học
Có tư thế chống đau
Có dấu hiệu bấm chuông
Dấu hiệu Lasegue (+)
Có dấu hiệu gẫy góc cột sống

Cận lâm sàng: Dựa trên hình ảnh chụp phim cộng hưởng từ
1.3.5. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.3.5.1. Điều trị nội khoa

- Bất động cột sống
- Điều trị bằng thuốc: Thuốc chống viêm giảm đau không
Steroid, giãn cơ, Vitamin nhóm B
- Phong bế tại chỗ, phong bế ngoài màng cứng
- Vật lý trị liệu: Kéo giãn và nắn chỉnh cột sống, nhiệt trị liệu,
điện trị liệu, siêu âm điều trị, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu…
1.3.5.2. Các phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu
- Phương pháp hóa tiêu nhân nhày đĩa đệm: Các chất được tiêm
vào đĩa đệm có tác dụng tiêu Protein hoặc làm giảm áp lực
căng phồng của đĩa đệm do biến đổi tổ chức tế bào trong đĩa
đệm. Nordby và Javid đã nghiên cứu trong vòng 14 năm trên
3000 ca cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp này từ 82
– 87,2% [34].
- Đốt nhiệt nội đĩa đệm: Đốt nhiệt nội đĩa đệm là phương pháp
nhằm tạo ra nhiệt độ ở phía ngoài vòng sợi đủ để gây chết
các tận cùng thần kinh cảm giác, đốt điện phần mô hạt tạo ra
tác dụng giảm đau và làm co các sợi collagen typ I làm các
sợi collagen dày hơn, khe nứt của vòng sợi nhỏ lại làm tăng
độ vững chắc của đĩa đệm, đồng thời tránh hình thành các
mạch máu tân tạo, các tận cùng thần kinh tiếp tục phát triển
vào sâu thêm, kích thích phản ứng liền các vòng sợi ở phía
ngoài. Chỉ định: đau thắt lưng mãn tính quá mức, điều trị nội


18
khoa trên 6 tháng thất bại, không có phẫu thuật đĩa đệm

trước đó, cột sống không bị hẹp, không mất vững.
- Điều trị giảm áp đĩa đệm qua da: Nguyên lý của phương pháp
này là dùng năng lượng của tia laser để đốt cháy và làm bốc
hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm. Nhờ vậy áp lực nội đĩa đệm
và thể tích đĩa đệm giảm đi, rễ thần kinh đuợc giải phóng khỏi
sự chèn ép. Tuy nhiên phương pháp này không được sử dụng
rộng rãi do thời gian thực hiện kéo dài, phương tiện cồng
kềnh, có thể gây tổn thương các tạng trong ổ bụng.
- Điều trị TVĐĐ cột sống có sử dụng sóng cao tần: Điều trị bằng
sóng cao tần được ứng dụng từ những năm 1995. Phương
pháp này được Singh V và Derby R thực hiện đầu tiên vào
năm 2001 và được hiệp hội thuốc và dược phẩm Hoa kỳ (FDA)
công nhận. Năm 2002, Cesaroni, khi nghiên cứu khoảng 800
bệnh nhân điều trị bằng sóng cao tần, theo dõi 4 – 5 năm
không thấy đau lại là 85 – 91%, hầu như rất ít biến chứng
[35].
1.3.5.3. Điều trị phẫu thuật
 Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu
Năm 1965 Gazi Yazasrgil nghiên cứu, giới thiệu dụng cụ
và kỹ thuật vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm. Tác giả cho rằng
mặc dù kết quả theo dõi sau mổ lâu dài là như nhau nhưng kỹ
thuật vi phẫu hỗ trợ việc lấy bỏ đĩa rộng rãi, giúp giải ép rễ
hiệu quả và giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân sau mổ, đồng
thời đảm bảo tính thẩm mỹ, giảm số lượng máu mất so với
những bệnh nhân mổ mở thông thường. Nghiên cứu trên
nhiều nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ thành công
của phương pháp đạt tới từ 88 – 98,5% [36].


19

 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm
Phương pháp lấy đĩa đệm nội soi qua lỗ liên hợp được
Hijikata mô tả lần đầu tiên vào năm 1972 và được Kambin
phát triển trở thành phương pháp khá phổ biến hiện nay trên
toàn thế giới. Kỹ thuật này bao gồm đường mổ vi phẫu kết
hợp với dụng cụ nội soi khớp, cho phép thấy rõ vòng sợi, rễ
thần kinh và lỗ ghép. Tuy nhiên phẫu thuật chỉ nên áp dụng
cho các trường hợp thoát vị thể lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp,
thể trung tâm lệch bên, không có hẹp ống sống kèm theo,
không mất vững cột sống [37].
 Mổ mở
Đây được coi là phương pháp kinh điển, bất kỳ một
phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm nào khác
cũng phải lấy đó là tiêu chuẩn để so sánh hiệu quả. Mổ mở
được áp dụng rộng rãi ở tất cả các nước trên thế giới, đặc biệt
là ở các nước đang phát triển như nước ta [14], [38]. Các
phương pháp mổ mở gồm:
Mở cung sau (Laminectomy): Chỉ định cho những thoát
vị lớn, thoát vị trung tâm gây đau cả 2 chân với ưu điểm là
đường mổ rộng, ít gây tổn thương mạch máu và thần kinh.
Tuy nhiên đường mổ dài, phải bóc tách nhiều và cắt cung sau
gây mất vững cột sống. Hiện nay phương pháp ít áp dụng đơn
thuần.
Mở nửa cung sau (Hemilaminectomie). Không được áp
dụng rộng rãi do còn một số hạn chế như: Đau sau mổ kéo
dài, dễ hình thành sẹo dính ở ổ khuyết xương, vôi hóa dây
chằng vàng.


20

Mở cửa sổ (Laminotomy): Là kỹ thuật được sử dụng
phổ biến hiện nay, được áp dụng cho các trường hợp những
trường hợp thoát vị lỗ liên hợp, thoát vị cạnh bên, với những
ưu điểm là cắt bỏ xương và dây chằng ít nên không làm thay
đổi độ vững của cột sống, bệnh nhân có thể ngồi dậy và tập
đi lại sớm sau mổ. Tuy nhiên phương pháp này còn những hạn
chế như trường mổ hẹp nên đối với người béo thì vết mổ sâu,
nhìn khó, ánh sáng vào kém, vén rễ thần kinh khó khăn, có
thể gặp rủi ro làm tổn thương rễ thần kinh.
1.3.5.4. Phẫu thuật mở cửa sổ
 Chỉ định phẫu thuật mở cửa sổ
- Bệnh nhân bị TVĐĐ cột sống thắt lưng cùng có hội chứng:
Chèn ép đuôi ngựa; Liệt tiến triển; Rối loạn cơ tròn.
- Điều trị bằng nội khoa từ (4 – 6 tháng) nhưng không cải thiện.
- Các BN bị TVĐĐ cột sống thắt lưng cùng có biểu hiện vận
động yếu tương ứng với rễ thần kinh bị chèn ép.
- Bệnh nhân không bị mất vững cột sống
 Chuẩn bị phẫu thuật
- BN được chuẩn bị trước mổ như trong các phẫu thuật ngoại khoa
khác.
- Giải thích cho BN và người nhà trước mổ về cách thức phẫu
thuật, ưu nhược điểm của phương pháp
- Dụng cụ: Bộ dụng cụ mổ giải ép cột sống thắt lưng thông
thường
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hay tê tủy sống.
 Quy trình phẫu thuật mở cửa sổ
- Tư thế: BN nằm sấp, có đệm kê ở hai cánh chậu và hai vai.
Bụng ngực được tự do giúp cho thông khí tốt hơn, háng gối
gấp 90o giúp cho đỡ chảy máu khi mổ đồng thời dãn rộng
được khoang liên mảnh giúp cho việc quan sát tủy sống tốt

hơn.


21

Hình 1.10: Tư thế bệnh nhân và xác định vị trí trên C – arm
- Rạch da và cân cơ:
• Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 0,5% pha với Adrenalin với tỷ lệ
1/100.000 vào khối cơ cạnh sống, sát gai sau và cung sau, nơi
phẫu thuật để hạn chế chảy máu.
• Rạch da dọc theo đường chính giữa gai sau vùng thắt lưng 3 –
5cm tương ứng với vị trí thoát vị. Bóc tách cân cơ vào đến
mảnh bên đốt sống phía bên có thoát vị. Chèn gạc con để
tránh làm dập nát cơ và hạn chế chảy máu. Mở rộng trường
mổ bằng đặt banh vết mổ tự động, bộc lộ khoang liên mảnh.
- Mở cửa sổ:
• Gặm một phần xương cung sau đốt trên và một phần đốt
dưới, cắt dây chằng vàng liên mảnh.
• Gặm xương đến hết chỗ bám của dây chằng vàng ở phía trên.
• Cắt dây chằng vàng rồi gặm một phần xương cung sau đốt
dưới sao cho đủ rộng để vén rễ thần kinh.


22

Hình 1.11: Rạch da và bộc lộ tổn thương
- Kỹ thuật lấy đĩa đệm.
• Sau khi đã cắt dây chằng vàng, lót bông nhỏ ướt vào trong
che phủ rễ và màng cứng. Dùng đầu máy hút, hút qua bông
làm sạch trường mổ, đồng thời vén màng cứng và rễ thần

kinh nhẹ nhàng.
• Cầm máu bằng chèn bông ướt hoặc bằng đốt điện lưỡng cực.
• Bộc lộ rõ vùng đĩa đệm thoát vị, đánh giá tổn thương của đĩa
đệm
• Nếu vòng sợi còn nguyên vẹn thì dùng dao rạch vòng sợi rồi
dùng kìm lấy đĩa đệm gắp nhân nhầy đĩa đệm.

Hình 1.12: Minh họa quy trình lấy khối thoát vị đĩa đệm
- Đóng vết mổ.


23
•
•
•
•
•

-

Kiểm tra chắc chắn không còn sót mảnh rời đĩa đệm.
Kiểm tra rễ thần kinh không còn bị chèn ép.
Bơm rửa sạch, cầm máu kỹ bằng bông, dao điện lưỡng cực.
Đặt dẫn lưu vết mổ.
Khâu cân cơ theo các lớp giải phẫu và khâu da.
Chăm sóc sau mổ và phục hồi chức năng
Nằm bất động trong vòng 3-4 giờ sau mổ sau đó có thể cho

bệnh nhân trở mình sang bên. Cho ngồi dậy sau 48 giờ.
- Tập đứng và đi sau 72 giờ: Tập đứng, tập đi với mức độ tăng dần

khi bệnh nhân hết đau với sự hướng dẫn của thầy thuốc, sự trợ
giúp của người nhà.
- Từ tuần thứ 2 trở đi người bệnh có thể vận động nhẹ nhàng.
- Từ 3 – 6 tháng sau mổ BN có thể trở lại vận động, sinh hoạt
bình thường.
- Trong vòng 12 tuần đầu sau mổ tránh tất cả các động tác cúi
gập người về phía trước và vặn cột sống sang hai bên.
 Tai biến và biến chứng phẫu thuật
- Tai biến: Rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, tổn
thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng.
- Biến chứng: Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, máu tụ trong ống
sống, rối loạn cơ tròn, chướng bụng, liệt…
1.4. Một vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng cùng
1.4.1. Trên thế giới
Những nghiên cứu về triệu chứng học lâm sàng của đau
lưng đã được hoàn chỉnh bởi các nhà lâm sàng học nổi tiếng
của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20, nhưng cơ chế gây bệnh của
TVĐĐ trong việc chèn ép rễ thần kinh vẫn chưa được làm rõ,
đến năm 1934 tác giả Mixter và Barr [39] đã làm sáng tỏ cơ
chế này. Từ đó xác định TVĐĐ là nguyên nhân hàng đầu của
đau dây thần kinh tọa và cùng với việc lấy bỏ đĩa đệm, giải
phóng chèn ép rễ thành công thông qua phẫu thuật cắt cung


24
sau. Các nghiên cứu về sau được nghiên cứu sâu hơn về triệu
chứng học của De Seze S, Levernieux I (1948), Hirsch C,
Friberg S (1949), Spurling R G (1958), Walk L (1962), Avakian
A V (1980) đã khẳng định và tập hợp các triệu chứng lâm

sàng của thoát vị đĩa đệm thành hai hội chứng chính: hội
chứng CSTL và hội chứng rễ thần kinh [10], [24].
Năm 1939, Semmes và Love trình bày một phương pháp
mới: mổ qua đường cắt bán phần cung sau và vén bao màng
tuỷ để bộc lộ và lấy đĩa đệm bị thoát vị dưới gây tê tại chỗ.
Maroon NC 2500 ca phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm có một vài
nhận xét: đây là phẫu thuật nhanh, thời gian trung bình từ 30
phút đến 1 giờ, khoảng 90% bệnh nhân sau mổ giảm đau từ tốt
đến rất tốt, tỷ lệ phải mổ lại sau 5 – 10 năm là dưới 5%, tỷ lệ
thành công từ 88% đến 98,5% [40].
Phẫu thuật nội soi được Kambin phát triển và trở thành
một phương pháp được nhiều phẫu thuật viên về chấn thương
chỉnh hình ưa chuộng vì hệ thống nội soi trên nguyên lý của nội
soi khớp. Phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm như: thời
gian nằm viện ngắn, phương pháp mổ an toàn, đau ít... [41]
Năm 2002, Cesaroni và CS nghiên cứu khoảng 800 bệnh
nhân điều trị bằng sóng cao tần, theo dõi sau 4 – 5 năm thấy
không thấy đau lại là 70% đối với cột sống thắt lưng và 85 –
91% đối với cột sống cổ, hầu như rất hiếm biến chứng và các
biến chứng đều nhẹ như viêm đĩa đệm [35], [42].
1.4.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu và báo cáo về ứng
dụng các phương pháp trong chẩn đoán và điều trị TVĐĐ cột
sống thắt lưng:


25
Ngô Thanh Hồi khi nghiên cứu 273 bệnh nhân đau dây
thần kinh tọa đã đề xuất 15 dấu hiệu có giá trị chẩn đoán
TVĐĐ cột sống thắt lưng với mức độ tin cậy 95%, có thể áp

dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán trước khi thực
hiện các phương pháp cận lâm sàng [29].
Tác giả Nguyễn Thị Hoa (2011) cho thấy tỉ lệ đau dây
thần kinh tọa do bệnh lý đĩa đệm trong một số khu vực ở Hà
Nội và Hà Nam là 1,05 %, trong đó do thoát vị đĩa đệm thực
sự là 0,7% tương ứng với tỷ lệ trong dân số là 695 người/
100.000 dân và hay gặp ở nhóm bệnh nhân lao động nặng
[43].
Vũ Hùng Liên, Trần Mạnh Trí báo cáo 158 trường hợp phẫu
thuật mổ mở thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cho kết quả
tốt là 64,5%, tỷ lệ thoát vị tái phát là 7/158( 0,04%) sau theo
dõi 2 – 3 năm [44].
Vũ Hùng Liên và Bùi Quang Tuyển báo cáo kết quả điều trị
ngoại khoa thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng tại khoa phẫu
thuật thần kinh BV 103 cho 2303 lượt bệnh nhân bị thoát vị
đĩa đệm với kết quả: 65,28% tốt; 24,15% khá; 9,2% vừa;
1,35% là kém. Tỷ lệ thoát vị tái phát là 1,95% (1996 – 2002)
[45].
Nguyễn Hùng Minh và cộng sự (2008) ở Bệnh viện 103,
nghiên cứu tiến cứu 286 bệnh nhân TVĐĐ lệch bên cột sống
thắt lưng cùng trong 1 năm từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4
năm 2008. Trong đó có 10,14% cắt cung sau; 89,57% mở cửa
sổ xương. Kết quả theo phân loại của Macnab đạt 28,67% rất
tốt; 68,18% tốt; 2,8% trung bình; 0,35% xấu [15].